PNIE 33 Psicopatología de la Mujer I
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PSICOPATOLOGIA DE LA MUJER PARTE I ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO "La gran cuestión que nunca ha podido ser contestada y que yo no he sido capaz de responder, a pesar de mis treinta años de investigación en el interior del alma femenina, es Was will das Weib?, ¿Qué quiere la mujer?" Carta de Sigmund Freud a Marie Bonaparte Ya en las entregas pertinentes de este curso detallamos las características fisiológicas y fisiopatológicas de los ejes femenino y masculino. Ahora realizaremos en tres entregas las principales entidades psicopatológicas de ambos géneros. Esta primera parte recalcaremos algunos puntos sobre la diferenciación sexual y comenzaremos a describir las patologías femeninas. En la segunda terminaremos de describir entidades psiconeuroendócrinas de la mujer y en la tercera abordaremos, de la experta mano de la Dra Daniela Bordalejo, las principales entidades psiconeuroendócrinas del género masculino. DIFERENCIACION SEXUAL Repasaremos lo que tantas veces hemos escrito en trabajos y libros, generalmente en colaboración con la Dra Alejandra Vieitez. Y hemos detallado en una entrega de la primera parte de este curso. Las diferencias morfológicas y funcionales se inician con el establecimiento del género cromosómico, durante la fertilización, seguido por la diferenciación gonadal y, finalmente, la manifestación durante la pubertad del fenotipo masculino o femenino definitivo, resultante de la interacción entre el genoma y el ambiente. Un oocito fecundado por un par de cromosomas X determinan el sexo femenino. En la formación del blastocisto uno de los dos cromosomas X es inactivado de manera global en todas las células somáticas, por acción del gen XIST/Xist. Esta inactivación, posiblemente, permita igualar la cantidad de material genético funcional presente en ambos géneros. La combinación cromosómica del par sexual XX o XY dirige el desarrollo a ovarios o testículos respectivamente. En humanos durante los dos primeros meses de gestación ambos géneros se desarrollan idénticamente. En el varón el gen SRY, ubicado en la porción corta del cromosoma Y, es el responsable de la diferenciación testicular mediante una proteína denominada Factor Determinante Testicular (TDF). Posteriormente ocurre el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios influenciados por los 1 andrógenos. Por otra parte, en el género femenino la ausencia del TDF determina la formación de los ovarios y la expresión ulterior de su fenotipo. En el SNC las secreciones hormonales propias de cada sexo en etapas tempranas del desarrollo embrionario son en gran parte la causa de las diferencias que lo afectan, pudiéndolas situar en tres niveles: diferencias ultraestructurales celulares o sinápticas, diferencias en la organización sináptica o dendrítica, y diferencias en el volumen de grupos definidos de células. Consignaremos algunas de ellas: - desde los dos años de edad hay diferencias en el tamaño relativo del cerebro - la región preóptica del hipotálamo (SDNPOA) tiene el doble de células en hombres, con número intermedio en homosexuales - el volumen del componente posteromedial del núcleo del lecho de la estría terminalis (BNST-dspm), es dos veces y media mayor en hombres que en mujeres, y también intermedio en transexuales - el subnúcleo del núcleo supraquiasmático, (productor de vasopresina) es más esférico en hombres y más largo en mujeres Las principales diferencias cognoscitivas entre hombres y mujeres, al parecer, se manifiestan más en patrones de actividad muy específicos, no demostrándose diferencias significativas en lo que a coeficiente intelectual (CI) se refiere. Está ya muy dicho que los hombres, en promedio, realizan mejor algunas tareas de tipo espacial como pruebas que requieren imaginar la rotación de un objeto o manipularlo de otra manera. También superan a las mujeres en pruebas de razonamiento matemático y en realizar recorridos siguiendo una ruta determinada. Las mujeres, en cambio, tienen mayor velocidad perceptual y mayor fluidez verbal, se desempeñan mejor en tareas de cálculo matemáticos, recuerdan mejor los detalles de una ruta determinada y son más veloces en la realización de algunos trabajos manuales de precisión. También sobrepasan a los hombres en la percepción de detalles visuales finos, en la comprensión del significado de la expresión facial, en el reconocimiento de caras y en la identificación de las implicaciones afectivas del tono de voz. Estas diferencias, se encuentran en todas las culturas estudiadas y son el resultado de exposición a andrógenos durante el desarrollo prenatal, pero también varían con las fluctuaciones estacionales y diurnas de las hormonas sexuales. En la mujer misma se observan diferencias entre la fase folicular con niveles elevados de estrógenos, asociándose con una facilitación de la eficiencia articulatoria y motriz fina y la etapa premenstrual o menstrual, con niveles estrogénicos bajos, en la cual se observa una facilitación de la habilidad espacial. 2 Copiamos de la entrega de diferencias de género de la parte I de estas entregas la diferenciación del cerebro femenino y masculino resumida de los trabajos de Jorge Forero, eximio psiquiatra y amigo colombiano. Diferencias anatómicas del cerebro de la mujer (basado en Jorge Forero) Como dijimos el cuerpo calloso de las mujeres es comparativamente más grande que el de los hombres y es el canal de información que conecta las áreas corticales de los dos hemisferios. La corteza cerebral es donde tienen asiento las funciones cognitivas superiores. El hemisferio cerebral derecho es más sensible emocionalmente, y a través del rico pool de neuronas interhemisféricas localizadas en el cuerpo calloso, le puede pasar información al hemisferio cerebral izquierdo que es más analítico y donde reside el lenguaje. Parece ser que el cuerpo calloso permite que las emociones sean incorporadas a los procesos de habla y de pensamiento. La comisura anterior resulta ser más voluminosa, esto podría explicar porque las mujeres parecen ser más conscientes de sus propias emociones y de las de los demás. La masa intermedia que conecta las dos mitades del tálamo, también es más voluminosa en la mujer. Cuando se pide a mujeres que piensen en algo triste generan más actividad en el hemisferio emocional que los hombres. La perdida de neuronas funcionalmente activas de los lóbulos frontales y parietales en las mujeres, puede producir irritabilidad y otros cambios de personalidad. Las mujeres tienden a perder más neuronas del hipocampo y de las áreas parietales que tienen que ver con la memoria y habilidades visoespaciales, de manera que es posible que tengan más dificultad para recordar cosas y para orientarse a medida que envejecen. Diferencias funcionales en el cerebro femenino Las mujeres superan a los hombres en algunas tareas de lenguaje, muestran un ritmo más rápido de desarrollo del mismo, tienen menos riesgo de disfasia durante el desarrollo, superan a los hombres en algunas pruebas de empatía, juicio social y cooperación, son mejores en pruebas que implican generación de ideas y más hábiles encajando objetos. Las niñas tienen una mayor aptitud para los aprendizajes verbales y de tipo lingüístico. El porcentaje de niñas con dificultad en el aprendizaje de la lecto-escritura es menor y aprenden a leer con mayor facilidad. Las mujeres tienen mayor habilidad en tareas de lenguaje comprensivo, expresivo y en creatividad verbal. Las tasas de maduración cerebral son más rápidas en las mujeres, por ello poseen una mayor eficiencia en el lenguaje. Obtienen mejores resultados en las pruebas de fluidez verbal, menor incidencia de dislexia y de retraso en la adquisición del lenguaje. 3 Cuando se trata de realizar tareas mentales, incluyendo situaciones de peligro, la mujer posee una condición innata que le permite utilizar ambos hemisferios cerebrales simultáneamente configurando un patrón de funcionamiento que hace que pueda involucrar en sus raciocinios una mayor área de pensamiento, lo cual se puede interpretar como amplitud de visión de la vida. Esta ancestral habilidad, venida desde tiempos en los cuales la humanidad pudo ser sedentaria, hizo que la mujer, teniendo en cuenta su condición física, optara por ser básicamente agricultora y recolectora, trabajo que le valió transgeneracionalmente la adquisición y desarrollo de una visión amplia para seleccionar y recoger los frutos maduros con eficiencia. Las mujeres consideran mayor cantidad de variables de análisis a la hora de comparar dos ideas para conocer y determinar sus relaciones. Tienen en cuenta un mayor número de aspectos en la toma de decisiones. Sus procesos de pensamiento siguen en general el patrón de funcionamiento circular lo cual le permite que "enganchen" dentro de sus reflexiones un sinnúmero de variables que hacen que sus juicios sean cuidadosos, prolijos en detalles y garantizan una revisión minuciosa de posibilidades. Esta capacidad es aprovechada para añadir en pleno ejercicio de sus inferencias detalles contenidos en múltiples archivos de memoria de ambos hemisferios cerebrales para nutrir su discurso de pormenores. La mujer puede acceder a un sinnúmero de archivos que contienen información formateada por la experiencia individual, los cuales están distribuidos por toda la corteza cerebral. Esta capacidad le facilita leer con inusitada agilidad el contenido de las carpetas cerebrales contenidas en sus archivos y reclutar una inmensa cantidad de información para la elaboración de las ideas y por ende para la emisión de sus conceptos. La forma como concibe está sujeta por condicionantes biológicos y por la experiencia acumulada. El entendimiento que le da a sus vivencias está necesariamente dado por el ejercicio de contrastar la experiencia presente con la información guardada en los archivos previamente formateados y su pensamiento expresado con palabras, es el producto de un complejo proceso en el cual intervino toda su corteza cerebral. Sus opiniones y juicios involucran acciones neuronales que comprometen amplias áreas de la corteza. Consulta un mayor número de archivos para tomar una decisión e involucra en ella, todas sus funciones cognoscitivas superiores. Examinadas las circunstancias, la mujer pone en marcha una infinita red de circuitos cerebrales que trasmiten la más diversa información, mediada por el exquisito funcionamiento de la sinapsis neuronal, con su componente de neurotrasmisores, neuroreceptores y mediadores bioquímicos para llegar a los archivos cerebrales contenidos en la corteza cerebral de ambos hemisferios. Allí, consulta la información contenida en las carpetas para producir una respuesta, desde la más simple hasta la más compleja. La agudeza de sus sentencias está precedida de este complejo funcionamiento. 4 Diferencias anatómicas del cerebro del hombre (siguiendo a Jorge Forero) El hombre como dijimos posee el núcleo preóptico del hipotálamo 2,5 veces más grande, núcleo que es responsable del comportamiento sexual masculino típico, el cual contiene células sensibles a los andrógenos. El hombre es más propenso a perder neuronas de los lóbulos frontales y temporales en su natural proceso de envejecimiento, estos lóbulos, están comprometidos con el pensamiento y los sentimientos. Diferencias funcionales del cerebro del hombre (siguiendo a Jorge Forero) Los hombres resultan ser mejores en cuestiones de razonamiento matemático, especialmente en geometría y lenguaje matemático, así mismo en pruebas que implican distinguir entre figura y fondo, tienen más facilidad para hacer girar objetos mentalmente, son más eficaces en interpretación de mapas y en percepción espacial. Enfocan con mayor facilidad una tarea, detectan mejor una forma concreta inmersa dentro de un patrón complejo y tienen más aciertos en el tiro al blanco. Sus ancestros masculinos, cazadores por excelencia, tuvieron que aprender a enfocar un punto en el espacio para acertar con la lanza, la flecha o la piedra y poder matar al animal obviando el entorno. Permaneció generaciones entrenándose para lograr desarrollar y mantener una visión tubular. El pensamiento masculino tiende a ser unihemisférico y dependiendo la dominancia, sus procesos de pensamiento estarán marcados por la función del hemisferio dominante. Teniendo en cuenta que el 93% de los hombres son diestros, el hemisferio dominante es el izquierdo a través del cual maneja procesos lógicos, realiza inferencias analíticas y las deducciones siguen el modelo de pensamiento lineal por flujograma, ciñéndose así al clásico patrón de estímulo-respuesta. La cantidad de archivos consultados, donde se encuentran las carpetas con la información formateada, resulta ser inferior en cantidad y sus respuestas se atienen a la información acumulada en el hemisferio dominante. En términos generales, involucra en sus procesos de pensamiento un menor número de vías cerebrales por las cuales transmite la información recogida. Utiliza los archivos de memoria como referentes para dar una respuesta frente a la experiencia presente. Si la experiencia actual tiene características similares a la ya formateada, emite una respuesta que guarda similitudes con la obtenida para las experiencias previas. El número limitado de archivos consultados, los cuales utiliza como referentes, hace que el hombre sea especialmente predecible, la variedad de respuestas frente a eventos de la misma naturaleza es menor. Recordar detalles resulta ser para el cerebro masculino un ejercicio dispendioso, sus archivos de memoria, no contienen los detalles menores de los sucesos previamente formateados, lo cual se refleja a la hora de 5 emitir sus ideas y ante esta limitación opta por respuestas más agresivas, dando claras señas del impacto que tiene la influencia hormonal, especialmente a expensas de testosterona. El hombre, en general, tiene discursos de contenidos más concretos, sus creaciones lingüísticas contienen menos número de palabras y expresan sus ideas de manera más rápida. Busca discursos de resultados prácticos. La particularidad de su pensamiento lógico y ordenado secuencialmente, hace que le cueste más trabajo ampliar su perspectiva. La habilidad para consultar mayor número de archivos por toda la corteza cerebral le está limitada. Fácilmente el hombre se ve atrapado en una sin salida ante la dificultad para valerse de nuevos argumentos que se articulen eficientemente con sus disciplinados procesos de pensamiento. Hemos transcripto en forma textual lo consignado en la entrega de la primera parte de este curso pero aconsejamos leer exhaustivamente las reflexiones de Forero al particular, que pueden buscarse entre la bibliografía sugerida. EL SIGNIFICADO PALEOHISTORICO DE LA DIFERENCIACION Estas diferencias biológicas y conductuales que fueron detalladas en ambos sexos se observan desde los seres humanos primitivos. Allan y Barbara Pease las describen maravillosamente en su libro de alto contenido tanto científico como humorístico. Según su teoría, hombres y mujeres son diferentes y lo único que tienen, en común, es pertenecer a la misma especie. Viven en mundos diferentes, con diferentes valores que corresponden a normas divergentes. Refieren que "las mujeres critican a los hombres por ser insensibles y descuidados, por no escuchar, por no ser afectuosos o compasivos, por no comunicarse, por no expresarles todo el amor que ellas necesitan, por no comprometerse en las relaciones, por preferir el sexo a hacer el amor y por dejar la tapa del inodoro levantada" y agregan que "los hombres critican a las mujeres por su forma de conducir, por no entender las guías, por mirar los mapas al revés, por su falta de sentido de orientación, por hablar demasiado sin ir al grano, por no tomar la iniciativa en el sexo y por dejar baja la tapa del inodoro". Refutan que "los hombres se creen el sexo más sensato y las mujeres saben que lo son". Postulan que estas diferencias conductuales entre ambos géneros son porque ambos han evolucionado de manera diferente desde el inicio de su vida en común. Los hombres, al principio de la historia, eran cazadores y las mujeres recolectaban frutos. Los hombres protegían a la familia mientras las mujeres criaban a los niños. Sus cuerpos y sus mentes se fueron adaptando a esas funciones. Así, el hombre ganó altura, fuerza, capacidad de enfrentar riesgos, aprendió a aventurarse en un mundo hostil arriesgando su vida cazando para traer alimentos, tuvo que desarrollar buena orientación para detectar peligros para 6 defender a su familia de los animales y los enemigos. Las mujeres, por su parte, también tenían un papel definido ya que aseguraban la especie portando bebés. Para ello la mujer tuvo que aprender a controlar los peligros cerca de la cueva, a ser capaz de percibir peligros cercanos con buena orientación para el corto espacio, a percibir mínimos cambios gestuales en la cría y a comunicarse con las otras mujeres para compartir la comida o los cuidados. El hombre, en cambio, cazaba solo y no necesitaba comunicarse con su mismo género salvo para competir. La supervivencia debió haber sido difícil pero los roles estaban claros. Desde entonces, las diferencias se acentúan y perduran en nuestros días por más esfuerzos que hagamos en creernos con las mismas capacidades. La mujer tiene órganos sensoriales más organizados y agudos, por el hecho de tener que escuchar, olfatear, mirar o lamer a su cría cercana (los autores refieren que lo que llamamos "intuición femenina" es la fina apreciación de los detalles y cambios en la apariencia o en la conducta de los demás). Detallemos algunas diferencias sensoriales: la mujer distingue más colores por mayor presencia de fotorreceptores en los conos retinianos, también tiene más visión periférica por tener más esclerótica que le otorga mayor movimiento ocular, lo que le permitiría observar más detalles en las comunicaciones cercanas. Los hombres tienen más visión tubular, es decir aprecian mejor objetos a distancia anulando la interferencia del campo periférico (esto era indispensable para focalizar correctamente una presa lejana). La mujer escucha sonidos más agudos (llanto de bebé) y gracias a la mayor conexión interhemisférica es más hábil para descifrar e integrar señales verbales y visuales. El hombre, sin embargo tiene mayor capacidad espacial para orientar de dónde viene un ruido grave (movimientos de una presa). Las mujeres son más sensibles al tacto ya que tienen piel más fina con más sensores a dolor, temperatura y peso. El hombre (para poder aventurarse entre espinas y maleza) desarrolló una piel cinco veces más gruesa en la espalda y desarrolló menos sensores distribuidos a lo largo de ella. La ocitocina, exclusivamente femenina, hace a los sensores de pequeños estímulos (caricias) diez veces más sensibles para contactar e interpretar mejor las necesidades de calor de la cría en brazos. Las mujeres perciben mas fácilmente el gusto dulce (frutos que cosechaban, leche) que los salados o agrios (carne animal). El olfato parece ser igual en ambos sexos salvo que se detecta una exacerbación olfatoria, sobre todo para ferohormonas en la ovulación femenina. El cerebro de cazadores y recolectoras se desarrolló de modo totalmente diferente. El cazador desarrolló más sentido de orientación, más sentido de cálculo, más habilidad para la agresión y la defensa contra grandes peligros, más capacidad de abstracción para pensar sin comunicarse, mayor capacidad matemática para calcular distancias, mayor capacidad espacial para presentar en la mente formas y movimientos. La recolectora, por su parte, desarrolló más capacidad para comunicar información y emociones a su cría y a sus congéneres, mayor capacidad para el desarrollo de dos actividades en simultáneo, menor poder de abstracción, menor capacidad de razonamiento matemático, mayor capacidad 7 intuitiva y por consecuencia mayor capacidad para expresarse en arte y menor capacidad espacial. Respecto a esto último bromea Barbara Pease: "es normal que las mujeres no tengan demasiadas habilidades espaciales porque, aparte de hombres, nunca han cazado nada más". Todo esta historia responde al hecho de que se fueran gestando organizaciones cerebrales diferentes, como vimos al principio del capítulo. Hoy en día podemos considerar al deporte como el sustituto de la caza y a los tés con amigas como sustitutos de la recolección de frutos. En relación con el comportamiento sexual también se objetivaban diferencias. El hombre debía fecundar rápido para continuar alerta y en defensa. La mujer debía ser convencida de tener conductas de apareamiento, ya que no tiene estro como el resto de los primates que la induzca a buscar intercambio sexual. Este punto es el que más ha cambiado en los últimos años. Hoy hombres y mujeres tenemos, en la mayoría de nuestras organizaciones culturales y religiosas, los mismos derechos sexuales. Los padres han aprendido a reconocerse como padres y ambos sexos interpretan al acto sexual como un intercambio de ternura además de hormonas. Pero se suscita en este tema un nuevo problema para la especie humana moderna. El hombre nace, vive y muere con un tenor hormonal parecido. La mujer, en cambio está sometida a cambios hormonales vitales durante toda su vida reproductiva. Y a depleciones hormonales importantes en su vida no reproductiva, que ha pasado a ser casi dos tercios de su expectativa de vida. Estudios muy recientes con estudios de neuroimagen muestran asombrosas diferencias en las percepciones visuales, auditivas, táctiles y olfatorias. Representan la objetivación de lo consignado en la primera parte de esta entrega. ENTIDADES PSICOPATOLOGICAS FEMENINAS La prevalencia de los desórdenes depresivos y de ansiedad en la mujer supera ampliamente a la del hombre, desde la adolescencia hasta el comienzo del climaterio. Recientemente se ha comprobado que lo mismo sucede en el trastorno bipolar especialmente el II, que se inicia antes, tendiendo a ciclos rápidos, estados mixtos y mayor número de fases depresivas (que sabemos son los principales retos terapéuticos en bipolaridad). Presenta, además, mayor comorbilidad con los trastornos de ansiedad y de la alimentación. Igual predominio se comprueba en el heterogéneo grupo de trastornos somatomorfos o pacientes que se inclinan a la somatización, verdaderas “doctor shoppers” Como vimos, los trastornos de la conducta alimentaria se han transfigurado en una epidemia Las adicciones crecen rápidamente en el universo femenino, que es de por sí más vulnerable y más expuesto a peligros para sí y para su cría. 8 Hay descripciones de entidades psicológicas nuevas como las etapas del duelo de la condición de infertilidad como sucesión de pérdidas invisibles (paralización, desorganización, desesperación, reorganización). La mayor parte de estas patologías psiquiátricas ya han sido abordadas en otras entregas , por lo cual ahora detallaremos las enfermedades vinculadas a las etapas fértil, reproductiva y no reproductiva del género. TRASTORNO DISFORICO DE LA FASE LUTEINICA Ya consignamos en la entrega de eje gonadal en la primera parte de este curso que la mujer esta expuesta, durante su etapa reproductiva, a una labilidad hormonal particular, que explica que hay variaciones normales en la conducta, humor, peso, apetito, libido, temperatura corporal y ánimo tanto en la fase folicular como en la luteínica del ciclo. Así, como siempre decimos puede comportarse como hada, geisha o bruja según el día del ciclo menstrual. Cuando estos cambios se manifiestan de forma exacerbada, son considerados como una forma patológica llamada Desorden Disfórico Premenstrual (DDPM) o Desorden de la Fase Luteínica (DFL) o Premenstrual Disphoric Disorder (PMDD). Los cambios existentes durante la fase luteínica, también llamada progestacional o de la menstruación, han sido tema de controversias según los diferentes contextos socio-culturales e históricos. Sólo a modo de ejemplo mencionemos que en la Biblia, la mujer menstruante es considerada un ser impuro que no debe ser tocado por un hombre; y las palabras de un docente de ginecología que referían que la menstruación es el llanto del útero no fecundado o el día femenino de algunos códigos laborales. Las primeras descripciones de esta patología las realiza Hipócrates, pero el nombre de tensión premenstrual aparece recién en 1930; y es reconocido por la psiquiatría, recién en el DSM en 1980. El ICD todavía no lo contempla. Es padecido por aproximadamente el 8 % de las mujeres, mientras que la tensión premenstrual, que es el fenómeno normal, lo es por casi el 80%. Hay síntomas somáticos como mastalgia y edemas, ausencia de desequilibrio emocional y ninguna discapacidad. En el primero, se observa acentuación de los síntomas de mastodinia y edemas, con hiperorexia y compulsión a hidratos de carbono. Se manifiesta irritabilidad, labilidad, síntomas depresivos o ansiosos, con insomnio o hipersomnia, disminución del rendimiento intelectual y discapacidad temporaria significativa. El 30% de los casos es moderado y el 5% es invalidante. Varios de estos síntomas tienen necesariamente que encontrarse presentes en la mayoría de los ciclos durante un año y deben producir mal desempeño de las tareas habituales cotidianas con incapacidad social y laboral. Se inicia en la década de los 20 años, después de varios años de ciclación y permanece hasta la 9 menopausia. Puede parecer una banalidad y muchos colegas pueden decir que se puede "soportar esto" algunos pocos días al mes Pero la realidad es muy distinta. Digamos, a modo de ejemplo, que una mujer que desarrolle el síndrome a los 20-25 años, puede pasar 1.500 a 3.000 días de sufrimiento y discapacidad hasta que llegue a su menopausia. Este cuadro debe diferenciarse clínicamente de la exacerbación sintomática premenstrual de otras enfermedades psiquiátricas, que se nos presentan habitualmente en la consulta. Así puede haber agravamiento catamenial en los desórdenes depresivos, los desórdenes por ansiedad, las psicosis, las crisis epilépticas, la bulimia, los trastornos de personalidad, la migraña, el asma y las alergias. La fisiopatología abarca complejos y varias causalidades: factores genéticos, disminución de la actividad de la MAO por acción de la progesterona, aumento de la actividad NA, disminución del tono 5-HT por acción de los esteroides sexuales, disminución de la actividad GABA-inhibitoria de la progesterona. Por otro lado se postulan factores netamente hormonales como deficiencia de progesterona, alteración de la relación estrógenos/progesterona, alteración de la secreción de testosterona, anomalías de secreción de Prolactina, GH o adrenal, melatonina o prostaglandinas. Como vemos, la variabilidad es enorme ya que ninguna explica por si sola la aparición del síndrome en algunas mujeres y en otras no. Las investigaciones que más interés han sucitado en los últimos tiempos están relacionadas con cambios en los niveles de serotonina presentes a lo largo del ciclo menstrual en pacientes con DDPM. Desde hace ya algunas décadas, se demostró la interrelación entre la serotonina y los cambios menstruales. Los trabajos pioneros de Wirst en 1975, evidenciaron que los niveles libres de triptofano muestran cambios durante el ciclo menstrual, correlacionables con las concentraciones plasmáticas de estrógenos. Otros estudios también correlacionaron los niveles séricos de 5-HT con la fase lútea demostrando que son más bajos en mujeres con DDPM, sin modificarse en mujeres normales. Ya en esta década se demostró la disminución de la recaptación plaquetaria de serotonina y la menor concentración plaquetaria de serotonina en pacientes con DDPM. Estos hallazgos avalan en tratamiento de este desorden con IRSS. Hay varios ensayos terapéuticos fundamentados respecto a ésto. El clásico estudio de 1995 de Steiner mostró la mejoría tanto de la sintomatología psíquica como física, lo cual fue corroborado con casi todo el resto de los IRSS y algunos duales en dosis completas o parciales y en forma permanente o intermitente. Por el efecto colateral indeseable sobre la sexualidad de estas drogas, en casos leves se proponen terapias con medidas higiénico-dietéticas como reducir la ingesta de carnes rojas, los alimentos con metilxantinas (café, té, chocolate, bebidas colas) y los azúcares refinados, restricción de sal, alcohol y tabaco y ejercicio físico adecuado; vitamina B6, A y E o espironolactona. En casos graves se postula la anulación de la función ovárica por métodos químicos (agonistas GnRH en 10 administración continua) o quirúrgicos. Todos los tratamientos buscan restaurar el equilibrio de los niveles hormonales centrales. A este respecto es importante la comprensión de que hasta los IRSS tienen acción hormonal central. Ya Erikson, basándose en la rápida respuesta terapéutica (acción benéfica desde el primer ciclo, con menor tiempo de latencia que para la acción antidepresiva) propuso una acción hipotalámica y cortical específica con probable acción sobre 5-HT 1A y hormonal central. En realidad, estas moléculas (principalmente fluoxetina) tienen acción específica sobre la producción de esteroides sedativos, tanto en cerebro como en ovario. Aumentan la pregnenolona por actividad sobre la enzima de la 3 deshidrogenasa de los hidroxiesteroides (3 HSD) tipo II y III que incrementan progesterona (sin interferir en la síntesis de testosterona como hace el tipo I). A modo de corolario, recordemos que el estado de ánimo es cíclico en la mujer por la gran influencia de los sistemas hormonales sobre los sistemas de neurotransmisión y neuropeptídicos diencefálicos y corticales. El 75% de las mujeres en etapa reproductiva presentan variaciones de humor que no precisan conductas terapéutica específica. Pero aquéllas cuyos síntomas les producen discapacidad en el funcionamiento psicosocial, requieren diagnóstico y tratamiento temprano ya que esta patología puede invalidarlas en forma intermitente durante un tercio de su vida. PSICOPATOLOGIA DEL EMBARAZO Muchas mujeres pueden iniciar una enfermedad en el transcurso de un embarazo o bien pueden embarazarse en el contexto de una enfermedad preexistente. Estas situaciones requieren de un cuidado especial, dado que se puede incurrir en iatrogenia tanto por medicar como por no hacerlo. Como recalca Silvana Vicente en una de nuestras obras, como regla general se debe saber que casi todos los medicamentos administrados durante el embarazo son para la madre, y el feto es receptor por casualidad. Por lo tanto, es importante equilibrar el riesgo de los efectos medicamentosos para el feto con los riesgos de la falta de tratamiento de la enfermedad de la madre para ambos. No hay una barrera placentaria específica para el paso de medicamentos, de manera que el feto queda expuesto inevitablemente y, si bien un agente puede ser beneficioso o al menos inocuo para la madre, puede ser nocivo y aún mortal para el embrión o el feto. Los efectos teratógenos suelen depender de la dosis; los agentes pueden actuar en forma sinérgica; y el momento de la administración después de la concepción reviste importancia crítica para determinar los efectos para el feto. Los riesgos también pueden variar de una persona a otra como resultado de variación genética en el metabolismo de los medicamentos o de otros factores. El tratamiento medicamentoso debe administrarse sólo si es realmente necesario. 11 Pero, siempre recalcamos que la iatrogenia puede ser también no medicar a una embarazada ya que se pueden producir graves consecuencias por no paliar un trastorno psiquiátrico que puede ocasionar anomalías en el normal desarrollo del embarazo, como parto prematuro, bajo peso al nacer y riesgo de enfermedad puerperal. Valga de ejemplo que se observó que hijos de madres que cursaron depresión durante el embarazo presentan niveles elevados de NA, patrones de sueño diferentes en comparación con niños controles y asimetrías en el EEG, que pueden persistir hasta, por lo menos, los tres años de edad. Respecto de los rasgos conductuales particulares: son más difíciles de consolar, son más inquietos, presentan un menor tono motor, menor fortaleza, mayor irritabilidad y una cierta dificultad para la localización auditiva de los sonidos. Consignemos que se debe considerar imprescindible medicar cuando se detecta riesgo de suicidio, si la enfermedad lleva al abuso de alcohol, tabaco o drogas ilícitas, si por la disminución del apetito el aporte nutricional se vuelve insuficiente, si hay falta de interés en los cuidados prenatales o si la evolución de la enfermedad resiente el vínculo madre-hijo Los factores a considerar ante la decisión de implementar una terapia psicofarmacológica varían según la etapa gestacional. Tengamos en cuenta que: • La circulación fetoplacentaria se establece entre los días 18 y 21 posteriores a la ovulación por lo que recién a partir de ese momento se puede hablar de la acción del psicofármaco en el feto. • La administración de un psicofármaco en las primeras dos semanas causa un efecto del todo o nada. O bien el defecto se soluciona completamente por reemplazo celular, o el producto de la concepción no resulta viable y no ocurre la nidación. • Si la droga es administrada en el primer trimestre del embarazo ocurre lo que se denomina teratogenia, ya que afecta el periodo de organogénesis. (SNC, días del 10-25; desarrollo de miembros, días del 24 al 26; sistema cardiovascular, días 20-40). El riesgo de teratogenia en la población general es del 3 al 4 %. • La administración en el segundo o tercer trimestre determina alteraciones funcionales, bioquímicas o histológicas que se traducen en alteraciones conductuales a largo plazo. • Las particularidades farmacocinéticas del feto (barrera hematoencefálica más permeable, menor tasa de metabolismo hepático, menor disponibilidad de proteínas transportadoras) lo exponen más al efecto de las drogas. • El recién nacido puede mostrar síntomas vinculados a eventos adversos, cuadros de discontinuación y abstinencia por la administración hasta el momento del parto. A menudo se desconocen los efectos gestacionales de un medicamento determinado y, en la mayoría de los casos, éste lleva una advertencia que desaconseja su uso durante el embarazo, a menos que los 12 beneficios potenciales sean superiores a los riesgos (por lo general, no definidos) o que esté contraindicado. Esta situación se debe a que por razones de seguridad fetal las embarazadas son sistemáticamente excluidas de los ensayos clínicos, al igual que cuando quedan embarazadas en el transcurso del mismo. Del otro lado del espejo las alteraciones psiquiátricas de la madre pueden repercutir en el recién nacido. Así. la depresión produce daño biológico en el feto como ser huellas que afecten al recién nacido de por vida. Ya consignamos en varios trabajos que: - el aumento del stress oxidativo puede ocasionar retrasos o defectos de la maduración de las membranas. - la hiperprolactinemia, por su parte, será responsable de la competencia metabólica con la función de la hormona lactógeno placentaria (recordemos que pertenecen a la misma familia de hormonas) produciendo exceso de requerimientos metabólicos del feto con posibilidad de envejecimiento placentario y parto prematuro. - los trastornos tiroideos pueden inducir retraso madurativo del SNC. - la alteración del ritmo sueño-vigilia con el insomnio de la depresión conlleva a menor secreción de hormona de crecimiento con la consecuente disminución de secreción de factores de crecimiento con acción sobre todos los tejidos fetales. - la hipercortisolemia será inductora de defectos inmunológicos tempranos, de virilización y de producir un fenotipo vulnerable con poca capacidad de defensa ante el stress y las infecciones. PSICOPATOLOGIA DEL PUERPERIO El riesgo de enfermedad mental se incrementa 15 veces en dicho período, ya que los meses que siguen al parto resultan de una especial vulnerabilidad para desarrollar patología psiquiátrica La presencia de depresiones puerperales cubre un rango importante que va desde la disforia postparto hasta las depresiones psicóticas puerperales, incluyendo la depresión puerperal y el más recientemente incorporado trastorno por stress post traumático postparto. Maternity Blues La disforia postparto es el menos severo de los trastornos postparto y afecta a la mayoría de las mujeres, presentando una prevalencia entre el 50-80%. Se inicia hacia el tercer día del puerperio, y se resuelve completamente hacia el día doce. Los síntomas incluyen: llanto, humor depresivo, insomnio, fatiga, ansiedad, cefalea, falta de concentración y en ocasiones, cuadros de confusión mental. Ha sido atribuida a los grandes cambios hormonales posteriores al alumbramiento placentario, ya que con la eliminación de 13 la placenta cae abruptamente la producción de varias hormonas, entre ellas estrógeno y progesterona – aunque esta teoría por sí sola no lo explica, ya que si así fuera debiera manifestarse en el 100% de las mujeres puérperas, o en todos los puerperios de una misma mujer. La madre generalmente se sobrepone a este cuadro depresivo con reposo y contención emocional. Al ser considerado común, benigno y transitorio, no ha merecido mucho estudio serio por parte de la investigación médica. Si bien la evolución resulta favorable en la mayoría de los casos, con remisión espontánea y completa, un 20% de las mujeres afectadas pueden desarrollar cuadros de depresión postparto y en algunos casos hasta psicosis postparto. La evolución, la intensidad y las características de los síntomas permiten precisar el diagnóstico clínico. Depresión posparto La prevalencia es del 10 – 15% . Comienza insidiosamente después de la segunda o tercera semana del parto (después de la etapa en que se estaría resolviendo solo un maternity blue), y su desarrollo es lento por semanas o meses. Consignemos que cuanto más precoz, hay sintomatología más severa La misma es compatible con el cuadro clínico del trastorno depresivo mayor que se de moderado a severo. El pensamiento está invadido por ideas sobrevoladas referidas al bebé (culpa, sentimientos de incapacidad para atenderlo, tendencia a presentar ideas obsesivas acerca de la salud) Las ideas de suicidio no son raras y pueden alcanzar a conformar un plan suicida. El ánimo es melancólico con o sin irritabilidad. Se presentan grandes alteraciones del apetito y hasta aversión a la comida o a su olor; franca disminución de la libido; ideación deliroide de culpa y perdida de control. Puede haber deterioro cognitivo temporario que aumenta la sensación de inutilidad ante la dificultad de la toma de decisiones. Es frecuente la retracción social, con distanciamiento de amistades, familia, esposo y hasta de su hijo. La neurobiología detrás de este síndrome parece corresponderse con las drásticas variaciones en las concentraciones hormonales. Los estrógenos aumentan progresivamente durante el embarazo, llegando a valores de estrona (E1) y estradiol (E2) 100 veces los valores normales en la mujer no embarazada, y el estriol (E3) aumenta 1000 veces. En promedio, los niveles de estrógenos y progesterona caen respectivamente de 2100 ng/100 ml y 160 ng/100 ml en las dos semanas preparto a 14 ng/100 ml y 3 ng/100 ml en el 5º día postparto. Recordemos los efectos neuroprotectores de los esteroides sexuales que pueden ser consultados en el apartado de las entregas de la primer parte. La caída de la progesterona se inicia al tercer día post-parto desde su aumento en 10 veces en el embarazo sintetizada por la unidad feto-placentaria. Una vez que la placenta es expulsada, la progesterona cae bruscamente a niveles basales, o inferiores aún, a niveles compatibles con “falla gonadal”. Cuanto 14 mayor es la caída de los niveles de progesterona (diferencia entre los niveles pre- y post-parto), mayor es la probabilidad de depresión dentro de los primeros diez días post-parto. Respecto a otras hormonas sexuales, la testosterona y la androstenediona también aumentan en embarazo con valor máximo en el tercer trimestre. Hasta la semana 28 de gestación, pese al aumento de la testosterona total, no se observa un aumento de la testosterona libre, gracias al aumento de la globulina transportadora de hormonas sexuales. Después de la semana 28 sí se observa tanto un aumento de la testosterona total como la testosterona libre. Lo contrario ocurre con la DHEA y DHEA-S, cuyas concentraciones disminuyen durante el embarazo, pese al aumento de su producción materna. Este descenso probablemente sea consecuencia de la utilización por parte de la placenta de la DHEA-S para sintetizar estrógenos (ya que por carecer la placenta de actividad 16- y 17-hidroxilasa, no podría sintetizar los estrógenos sin este precursor. Es prematuro suponer que son los cambios androgénicos los responsables de la depresión posparto También hay que destacar los cambios prolactínicos que son no sólo cuantitativo, sino también cualitativos, ya que va variando predominantemente de prolactina-glicosilada en el primer trimestre, hacia prolactina-no-glicosilada, biológicamente más activa hacia el tercer trimestre. Durante el puerperio los niveles variarán según se amamante o no. Los niveles altos de prolactina parecen tener efecto protector. La lactancia debe ser considerada como un estado hiperprolactinémico fisiológico con lo cual se pueden extrapolar los distintos hallazgos en la esfera afectiva relacionados a estos estados. En lo referente al eje adrenal, clásicamente alterado en las depresiones, es necesario revisar sus oscilaciones en embarazo y parto ya que son mucho menos conocidas que las de las hormonas sexuales. La ACTH también aumenta durante el embarazo de 10 pg/ml a 50 pg/ml y aún más durante el trabajo de parto, llegando a valores de hasta 300 pg/ml. Se cree que el aumento en su concentración plasmática está dado principalmente por la ACTH producida por la hipófisis materna, estimulada por el factor liberador de corticotrofina (CRF) placentario (que también aumenta la liberación de β-endorfina). Los valores normales de CRF en la mujer no embarazada son de 10-100 pg/ml y aumenta a 500-3000 pg/ml en el tercer trimestre del embarazo – para caer abruptamente después del parto. Además, hacia el final del embarazo, se observa una rápida disminución de la proteína ligadora de CRF (CRF-BP), aumentando así el CRF libre. Este aumento de CRF y ACTH producen un aumento en el cortisol libre plasmático, como en el cortisol libre en saliva y el cortisol libre urinario. Es interesante notar que el cortisol además ejerce un feedback positivo sobre la secreción de CRF placentaria. El cortisol sérico se eleva durante el último trimestre del embarazo; un aumento superior de estos niveles se ha relacionado con la presentación de la disforia y los cuadros depresivos severos. Por lo cual, los niveles de cortisol sérico en el límite superior han sido invocados como posibles factores etiológicos. No hay estudios concluyentes respecto de si la concentración plasmática de esta hormona pueda ser considerada como predictor de enfermedad. 15 Durante el episodio depresivo se presentan las mismas alteraciones psiconeuroinmunoendócrinas de cualquier otra depresión endógena. Pueden detectarse alteraciones tiroideas, con hipotiroidismos maternos y del recién nacido, asociados a depresión. En el 10% de las pacientes con depresión postparto se han encontrado anticuerpos antitiroideos en el postparto inmediato. También cae abruptamente con el alumbramiento la feniletilamina de producción placentaria y se necesita un tiempo para lograr la recomposición del pool. Recordemos que todos los animales (salvo la hembra humana) comen su propia placenta evitando estas alteraciones. Una nueva teoría vincula a la depresión post-parto con la depleción de ácidos grasos omega-3 (de cadena larga como el Acido Eicosapentanoico (EPA) y Acido Docosahexanoico (DHA), con función en la fluidez de las membranas celulares, ya que como el feto en desarrollo y el bebé recién nacido requieren de altas cantidades de omega-3, pueden deplecionar el pool materno. Para más información sobre el particular recomendamos la lectura de la publicación de la Dra. Silvana Valente sobre el particular. Psicosis posparto Es una severa enfermedad que ocurre actualmente en 1-2 mujeres por mil, en un período variable que comprende el primer año postparto. Hay un pico para la iniciación de los síntomas clínicos entre la segunda y tercera semana después del alumbramiento. Se manifiesta por labilidad acusada del humor, desorganización del pensamiento, despersonalización, confusión, desorientación, agitación, comportamiento bizarro, delirios, alucinaciones y trastornos del sueño. Presenta mucha variabilidad sintomática aún durante el mismo día, lo que lleva a confusión diagnostica. La psicosis puerperal tiene un riesgo muy alto de manifestación de conductas autodestructivas, impulsivas y violentas, que ocasionan intentos de suicidio y filicidio. El 4% de las pacientes cometen infanticidio. Se ha calculado que el riesgo de recurrencia de una enfermedad afectiva para una mujer que presentó un episodio psicótico es de hasta un 60%. La neurobiología es similar a la de los cuadros depresivos bipolares tipo mixto que fueron descriptos en el apartado correspondiente. También se ha sugerido que los niveles estrogénicos disminuidos podría precipitar el cuadro psicótico al hipersensibilizar los receptores dopaminérgicos. Esta hipótesis es apoyada por un aumento en la respuesta de la hormona del crecimiento en la prueba de apomorfina que se ha encontrado en las mujeres con trastorno bipolar o esquizofrenia que desarrollaron este tipo de psicosis. 16 Algunas investigaciones han encontrado correlación entre esta psicosis y los niveles elevados de opioides en líquido cefalorraquídeo. Obviamente, ante la presentación de síntomas psicóticos en el postparto se debe descartar: etiología orgánica (tirotoxicosis, hipotiroidismo, enfermedad de Sheehan, infección por VIH, intoxicación o abstinencia a drogas, cuadros sépticos). Trastorno por Stress Postraumático Se relaciona con partos dificultosos o sus complicaciones. Puede superponerse a una depresión postparto, confundirse con la depresión post-parto, o evolucionar a una depresión post-parto. Las secuelas son comparables a las del PTSD de cualquier etiología, con pesadillas, episodios de flashback, conductas evitativas y distrés psicológico extremo. Hay evidencia que eventos traumáticos previos predisponen a la mujer a desarrollar stress post-traumático post-parto. La fisiopatología debiera coincidir con la del PTSD clásico. Dejamos para la próxima entrega la descripciones de las alteraciones psiconeuroinmunoendócrinas del climaterio y para la última las del género masculino. 17
