revisiones bibliográficas

Revista Cúpula 2015; 29 (1): 23-31
DEPRESIÓN POST-INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO: IMPLICACIONES EN EL
MANEJO Y LA MORTALIDAD
POST- ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION DEPRESSION: IMPLICATIONS IN
MANAGEMENT AND MORTALITY
María Rebeca Esquivel Zúñiga 1
Andrés Francisco Garzona Navas 2
Alejandro José Sauma Webb 3
REVISIÓN
BIBLIOGRÁFICA
RESUMEN
ABSTRACT
La depresión es una patología frecuente entre
los pacientes que se recuperan de un infarto
agudo del miocardio. Aproximadamente uno
de cada seis pacientes con este antecedente
experimentaran síntomas depresivos. La
depresión post-infarto es un factor de riesgo
independiente de aumento en la mortalidad.
Aunque aún el mecanismo responsable
para esta asociación no está completamente
definido, la depresión en estos pacientes está
asociada con anormalidades en el sistema
nervioso autónomo lo cual provoca más
susceptibilidad a arritmias ventriculares y
un incremento en la activación plaquetaria.
Actualmente existe controversia sobre si
el cribaje y tratamiento de esta patología
podrían reducir eventos cardiovasculares o la
mortalidad en estos pacientes. El tratamiento
de la depresión debe ser individualizada
valorando los factores psicosociales, la
eficacia y seguridad del tratamiento.
Depression is common disease among
patients who are recovering from a myocardial
infarction. Approximately one in six patients
with myocardial infarction will experience
depressive
symptoms.
Post-myocardial
infarction depression is an independent risk
factor for increased mortality. Even though the
mechanism responsible for this association has
not yet been completely defined, depression
is associated with abnormalities in autonomic
tone that may make patients more susceptible
to ventricular arrhythmias and with increased
platelet activation. Currently, there are some
doubts if the screening and treatment could
reduce cardiovascular events and mortality.
Therefore the treatment of depression should
be individualized according to psychosocial
factors and antidepressant therapy’s efficacy
and safety.
Keywords: Depression, Myocardial Infarction,
Post-myocardial
infarction,
Psychosocial
factors, Serotonin reuptake inhibitors.
Palabras Clave: Depresión, Infarto agudo del
miocardio, post-infarto, Factores psicosociales,
Inhibidores de recaptura de serotonina.
1. Médico General. Universidad de Costa Rica, [email protected]
2. Médico General. Universidad de Costa Rica, [email protected]
3. Médico General. Universidad de Costa Rica, [email protected]
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Revista Cúpula 2015; 29 (1): 23-31
INTRODUCCIÓN
síntomas de depresión sin catalogarse como
un trastorno depresivo mayor se ha reportado
hasta en un 33% y depresión propiamente
dicha en más de 20% de los pacientes (7). Los
índices de suicidio también están aumentados
en esta población (14).
Tanto la enfermedad coronaria, los infartos
del miocardio y la depresión son patologías
de manejo complejo y crónico que deben
ser abordadas de manera multidisciplinaria.
Desde ya hace algunas décadas se ha hecho
una clara asociación epidemiológica entre
estas enfermedades y frecuentemente son
encontradas en conjunto en la práctica clínica,
con un impacto importante en la calidad de vida
y la mortalidad del paciente (3). En el año 2008
la Asociación Americana del Corazón (AHA)
lanzó una recomendación de tamizar a los
pacientes por depresión, posterior a un infarto
agudo del miocardio. La presente revisión
pretende recopilar la principal evidencia
sobre el impacto del diagnóstico, tamizaje y
tratamiento de la depresión en los pacientes
posterior a un infarto agudo del miocardio (18).
La preocupación más importante con respecto
a este conjunto de pacientes particulares
donde ambas patologías se encuentran de
manera comórbida es que se ha identificado
que aumenta la incidencia de nuevos eventos
coronarios (14) y la mortalidad de estos
pacientes (3).
Fisiopatología:
Es una constante en múltiples estudios
encontrar una alta prevalencia de depresión en
pacientes posterior a sufrir un infarto agudo del
miocardio. La depresión es una enfermedad
crónica con una prevalencia mundial que
oscila entre el 15-20%. Es dos veces más
frecuente en mujeres (Blumenthal, 2010). Es
una patología en el cual el paciente requiere
seguimiento cercano, debido a que solo en los
primeros seis meses, la tasa de recurrencia es
de hasta 22-50% en algunos estudios (3).
Los principios fisiopatológicos por los cuales
se ha asociado un deterioro en el pronóstico
de estos pacientes se pueden dividir en
dos grupos. En primer lugar, se encuentran
los factores asociados al comportamiento.
Los pacientes que padecen de trastornos
depresivos son más propensos al tabaquismo,
al alcoholismo y al uso de drogas ilícitas que
empeoran la situación cardiovascular del
paciente (21). Se ha visto además que el
paciente que sufre de un trastorno depresivo
es más propenso a fallar en cuanto a la
adherencia al tratamiento y tienen un estilo de
vida más sedentario (3). Se ha documentado
además que el estrés psíquico puede producir
deterioro en la función ventricular izquierda
(21).
En pacientes que han sufrido de un infarto
agudo del miocardio (IAM), la prevalencia de
la depresión es tres veces más frecuente (18).
Se conoce que la presencia de depresión está
relacionada con estresores psicosociales entre
ellas enfermedades crónicas y en especial
en IAM. Entre este grupo de pacientes, los
En segundo lugar, hay factores orgánicos que
se han planteado de manera teórica como
posibles contribuyentes. Se ha visto que
los pacientes portadores de depresión son
más propensos a presentar un desbalance
autonómico que produce un aumento en la
actividad simpática que se ha asociado de
Epidemiología:
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manera teórica a la presencia de arritmias
ventriculares. En los pacientes portadores
de trastornos depresivos se ha documentado
también aumento de la función plaquetaria y
de factores activadores de plaquetas como el
Factor Plaquetario IV. Esto contribuye con el
daño vascular y aumenta la predisposición a
la trombosis. Más aún el estudio SADHART
demostró que con el uso de sertalina esta
alteración plaquetaria puede mejorar (21).
Cuadro 1: Criterios diagnósticos de TDM
A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas
durante un período de 2 semanas, que representan un cambio
respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser
1 estado de ánimo depresivo o 2 pérdida de interés o de la
capacidad para el placer.
Nota: No se incluyen los síntomas que son claramente debidos
a enfermedad médica o las ideas delirantes o alucinaciones
no congruentes con el estado de ánimo.
1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi
cada día según lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste
o vacío) o la observación realizada por otros (p. ej., llanto).
2. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el
placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del
día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan
los demás)
Se ha mencionado también que existe una
activación más perenne del eje hipotálamohipófisis –suprarrenal el cual genera niveles
aumentados de cortisol con consecuente
deterioro en la presión arterial, la aterosclerosis
y la resistencia a la insulina (21).
3. Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento
de peso (p. ej., un cambio de más del 5 % del peso corporal
en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi a diario.
4. Insomnio o hipersomnia casi a diario.
5. Agitación o enlentecimiento psicomotores casi a diario.
(observable por los demás, no meras sensaciones de
inquietud o de estar enlentecido)
Diagnóstico
El diagnóstico de los trastornos depresivos
se basa generalmente en la clínica. El Manual
Estadístico y Diagnóstico de Desordenes
Mentales en su quinta edición abreviado
DSM-V por su nombre en inglés (Diagnostic
and Statistical Manual Disorder) identifica
dos trastornos depresivos principalmente:
el trastorno depresivo mayor (TDM) y el
desorden depresivo persistente (distimia). La
característica esencial del TDM es un curso
clínico que presenta uno o más episodios
depresivos sin historia de episodios maniacos,
hipomaniacos o mezclas de ellos. El
diagnóstico requiere la presencia de al menos
5 síntomas (cuadro 1) en un período de por lo
menos dos semanas, en donde se debe incluir
un ánimo depresivo o la pérdida de interés. La
distimia se caracteriza por presenta síntomas
depresivos leves pero manera crónica, al
menos por 2 años (1).
6. Fatiga o pérdida de energía casi a diario.
7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o
inapropiados (que pueden ser delirantes) casi a diario. (no los
simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar
enfermo)
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse,
o indecisión, casi a diario. (ya sea una atribución subjetiva o
una observación ajena)
9. Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la
muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o
una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse
B. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo
o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la
actividad del individuo.
C. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos
directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento)
o una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).
D. Los síntomas no son explicados de mejor manera por otro
trastorno incluyendo los múltiples subtipos del espectro de
esquizofrenia, u otro desorden psicótico.
E. El paciente nunca ha presentado un episodio hipomaníaco
o maníaco.
Fuente: DSM-V (1)
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prevalente en esta población y que los síntomas
depresivos están asociados a resultados
adversos cardiovasculares. Por lo tanto, se
estableció que se debía aplicar una prueba
de cribaje para evaluar síntomas depresivos
en pacientes con cardiopatía isquémica
para identificar pacientes que necesitaban
tratamiento (18). No obstante, posteriormente
algunos
autores
realizaron
revisiones
sistemáticas para valorar si el screening o el
tratamiento tenían algún beneficio o mejoría
en la enfermedad cardiovascular o depresión
en pacientes con esta patología. Se concluyó
que la evidencia era limitada con respecto el
posible beneficio del screenning de síntomas
depresivos en pacientes con enfermedad
cardiovascular.
Además
los
estudios
aleatorizados y controlados relacionados con
el tratamiento para TDM brindaron evidencia
de una leve mejoría de los síntomas depresivos
sin que esto se traduzca en mejoría a nivel
cardiovascular (23).
La principal diferencia entre la edición actual
del DSM y la anterior (DSM-IV) ha despertado
gran controversia y se basa precisamente la
eliminación del criterio de exclusión del duelo.
Previamente en el DSM-IV se incluía un
criterio de exclusión donde se establecía que
paciente con un período de duelo menor a 2
meses no entrarían en el diagnóstico de TDM.
No obstante, en la edición más reciente este
criterio de exclusión fue eliminado ya que se
ha observado que el período de duelo puede
ser un factor psicosocial que puede precipitar
el TDM (20).
La herramienta más eficiente para el diagnóstico de TDM en la subpoblación de cardiopatía
isquémica aún no se ha logrado determinar.
En la población general, el estándar de oro
para diagnosticar el TDM es la entrevista
clínica. Existen múltiples instrumentos para
evaluar los síntomas depresivos como la
Escala de Depresión de Hamilton (Hamilton
Rating Scale for Depression, HAM-D) o
el inventario de Depresión de Beck (Beck
Depression Inventory), por mencionar algunos
de los más usados. Sin embargo no existen
estudios comparativos que muestren que uno
sea superior al otro, por lo que por el momento
no existe recomendación que apoye un
instrumento sobre otro (15).
Actualmente algunos autores defienden el
uso de instrumentos de cribaje ya que se ha
establecido que son costo-efectivos y tiene
un impacto positivo en síntomas depresivos,
aunque no en el riesgo cardiovascular. Se
establece que la depresión al igual que con
la edad, marca un aumento en el riesgo
cardiovascular y por lo tanto se recomienda
que los médicos ataquen en cuanto sea posible
este tipo factores modificables (6). Además se
ha observado una fuerte asociación entre el
TDM y mala adherencia al tratamiento. Por lo
que se concluye que es de gran importancia
tener presente la alta prevalencia de trastornos
depresivos en esta población, siendo relevante
indagar sobre ideación suicida y reforzar la
importancia de apego al tratamiento en cada
Cribaje
El tema de cribaje o screnning de síntomas
depresivos en pacientes con cardiopatía
isquémica en particular en el contexto de IAM
ha sido tema de gran polémica. La controversia
inició en 2008 cuando la Asociación
Americana del Corazón emitió una alerta y
recomendaciones debido a la gran cantidad
de evidencia que afirma que el TDM es muy
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Revista Cúpula 2015; 29 (1): 23-31
consulta (13). No obstante, los expertos afirman
que necesitan más estudios poblacionales
para establecer si realizar pruebas de cribaje
o tamizaje en la población con cardiopatía
isquémica es costo-efectivo. Actualmente
la recomendación se basa en individualizar
cada caso particular para valorar el riesgo de
desarrollar un TDM (23).
contribuyeron al abandono de su uso cotidiano
en pacientes portadores de patologías
cardíacas (11, 21).
Entre los medicamentos más estudiados se
destacan algunos de los inhibidores selectivos
de la recaptura de serotonina (ISRS). Los
fármacos de este grupo de antidepresivos, son
los que posen mayor evidencia en la depresión
post infarto (DPI) así como en insuficiencia
cardíaca en estudios aleatorizados controlados
(21,23).
Tratamiento
En la depresión posterior a un evento coronario,
existen factores que podrían explicar el
aumento en la mortalidad ya demostrada
en esta población. Entre estos, se pueden
mencionar algunos como: poca adherencia al
tratamiento médico, sedentarismo, ausencia a
controles posteriores, fumado entre otros (3,
5, 16, 21).
La sertralina es uno de los fármacos más
estudiados en DPI. Los principales estudios
donde se utilizó este medicamento fue
en SADHART (por su nombre en inglés
the Sertraline Antidepressant Heart Attack
Randomized Trial) y en SADHART-HF donde
se evaluó su seguridad en el DPI y en pacientes
con depresión e insuficiencia cardíaca
concomitante respectivamente. En ambas
investigaciones el medicamento demostró ser
seguro (3, 10, 19).
Actualmente se cuenta evidencia de mejoría
de síntomas de depresión y calidad de vida
con los tratamientos farmacológicos y no
farmacológicos en pacientes que presentan
depresión post infarto. No obstante, los estudios
aleatorizados controlados más importantes
en este tema, aún no han demostrado una
reducción significativa en puntos clínicos
duros, como lo son la mortalidad o los
eventos cardiovasculares (3). A continuación
se discutirán los aspectos más relevantes a
considerar con estas terapias.
En el estudio SADHART de 369 individuos
que habían sido hospitalizados posterior a un
síndrome coronario agudo se les prescribió
sertralina de 50-200mg/día o placebo por
un período de 24 semanas. Se observó una
tendencia de aproximadamente un 20%
en disminución de la incidencia de eventos
cardiovasculares serios, sin embargo la
diferencia contra grupos placebo no fue
significativa (3,10).
Terapia Farmacológica
Previo a la llegada de los ISRS, los
medicamentos más utilizados eran los
antidepresivos tricíclicos, sin embargo
estos no cuentan con un perfil de seguridad
adecuado para pacientes cardiópatas. Efectos
secundarios como predisposición para
arritmias, aumento en intervalo QT, entre otros
No obstante, este estudio no tenía un poder
estadístico suficiente para detectar diferencias
entre puntos clínicos como mortalidad y
eventos cardiovasculares. En un análisis de
subgrupos subsecuentes de este estudio
se postuló que los pacientes que más se
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Revista Cúpula 2015; 29 (1): 23-31
con un estudio aleatorizado, sin embargo este
no demostró ser efectivo en el tratamiento de
DPI (21).
beneficiaban de la sertralina eran aquellos
que presentaban depresiones más severas en
comparación a placebo, lo cual podría tener
una importancia práctica en el contexto clínico
(3,10).
Por tanto, es importante recordar que no
todos los ISRS se han estudiado en este
contexto y a pesar que estos medicamentos
poseen un mecanismo farmacodinámico en
común, dependiendo del tipo ISRS especifico,
dosis o potencia se producirá un incremento
en la neurotransmisión serotoninérgica,
noradrenérgica o ambas. Por lo que no
todos los diferentes ISRS necesariamente
comparten perfiles de seguridad idénticos y
no hay evidencia de que su efectividad sea
atribuible a un efecto de clase (4, 23).
Asimismo este medicamento fue utilizado
en otros estudios como en el ENRICHD
(Enhancing Recovery in Coronary Heart
Disease), donde pacientes que no respondían
a terapia cognitivo conductual (TCC) o
presentaban depresión severa post infarto
recibieron sertralina u otros antidepresivos. En
el cual el medicamento demostró ser seguro en
DPI acorde con los resultados del SADHART
(2,21).
Terapia No Farmacológica
Entre los efectos adversos de la sertralina,
se destaca que este medicamento al igual
que otros ISRS, se asocia a prolongación en
tiempos de coagulación. Por lo que puede ser
un aspecto a considerar en algunos pacientes
cardiópatas (21, 24).
Al igual que el tratamiento farmacológico
se ha visto que la psicoterapia y algunas
otras intervenciones no farmacológicas han
demostrado ser efectivas en el tratamiento
de la depresión, pero en los resultados de
estudios aleatorizados no se ha observado
una disminución en la mortalidad. Las
intervenciones han sido múltiples y una
modalidad de intervención definitiva aún no
está establecida, entre las más importantes se
discuten a continuación (3, 21).
El citalopram es otro ISRS que se ha estudiado
en este contexto. El principal estudio que
utilizó el medicamento fue CREATE (Cardiac
Randomized Evaluation of Antidepressant and
Psychotherapy Efficacy) de 284 pacientes
con enfermedad coronaria donde se evaluó la
efectividad en el tratamiento de DPI. En este
estudio citalopram fue superior a placebo en
(3, 17, 21).
Uno de los más importantes estudios que
evaluó la eficacia de la terapia no farmacológica fue el estudio ENRICHD con el uso de la
terapia cognitivo conductual (TCC). En este
se analizó a más 2400 pacientes post-infartados que presentaban depresión o tenían pobre apoyo social. En el mismo se pretendía
averiguar si la TCC con una intervención
media de 29 meses era capaz de reducir la
mortalidad por cualquier causa o eventos
cardíacos no fatales, contra un grupo control
Sin embargo en el 2012 la FDA (Food and Drug
Administration) se pronunció sobre el riesgo
dosis dependiente de citalopram asociado
a prolongación del intervalo QT y arritmias.
Razón por la cual esta entidad regulatoria
no recomienda utilizarlo en pacientes
recién infartados (8). La mirtazapina, es un
medicamento tipo ISRS que también cuenta
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Revista Cúpula 2015; 29 (1): 23-31
que recibía una atención estándar. Al finalizar
el estudio, esta intervención demostró ser favorable para los pacientes con depresión, con
una disminución en la puntuación en la escala
de depresión de Hamilton (Hamilton Depression Rating Scale) de 2 puntos. Sin embargo
no hubo diferencias significativas en cuanto
los objetivos primarios clínicos (mortalidad y
eventos coronarios) (2,3).
participaron 183 personas con depresión y
ansiedad que hubiesen sido hospitalizadas y
egresadas por enfermedad cardíaca aguda
(síndrome coronario agudo, insuficiencia
cardíaca o arritmias). Por un período de 24
semanas un trabajador social por vía telefónica
les brindaba recomendaciones del tratamiento
a los pacientes de manera escalonada con
asesoría de médicos generales y psiquiatrías.
En este caso el grupo de intervención obtuvo
mejoría en los síntomas de depresión así
como en la calidad de vida (12).
Por
contraparte,
otras
intervenciones
psicoterapéuticas ya estudiadas no han sido
tan exitosas. En el caso del estudio CREATE
en su rama de tratamiento no farmacológico,
se observó que 50 minutos de sesiones
interpersonales de psicoterapia no se tradujeron
en un beneficio superior a un manejo clínico
de menor duración con objetivos específicos,
como lo eran por ejemplo, 20 minutos de
sesiones enfocadas fomentar la adherencia
a tratamiento, educación al paciente sobre el
tratamiento y la depresión (3,17, 21).
Finalmente, se ha considerado el ejercicio
como una terapia futura para tratar la depresión
en pacientes con depresión post-infarto de
miocardio (DPI). Esta idea se fundamenta
en parte en hallazgos del estudio SMILE
(Standard Medical Intervention and Long Term
Exercise) donde en una pequeña cantidad
de pacientes que presentaban depresión el
ejercicio fue tan efectivo como el tratamiento
farmacológico.
No obstante en el 2001
un metanálisis en donde se analizaron 11
estudios aleatorizados en los cuales se utilizó
el ejercicio como terapia para la depresión, se
concluyó que la efectividad del ejercicio en la
reducción de síntomas depresivos no podía
ser determinada, debido a la falta de evidencia
de buena calidad y adecuado seguimiento. Por
lo que, a pesar de que el ejercicio en el pasado
ha demostrado ser seguro en pacientes post
infartados y ser parte de la rehabilitación
cardíaca, aún se necesita más investigación
de calidad que demuestre su efectividad como
tratamiento en pacientes con DPI (3, 21).
Asimismo en el estudio MHART (Montreal
Heart Attack Readjustment Trial) presentó
una estrategia distinta que utilizaba el uso de
llamadas telefónicas y visitas por personal de
enfermería hasta un año después del evento.
No obstante, esta intervención tampoco resultó
ser beneficiosa y de manera interesante
en el estudio se mostró una tendencia (no
estadísticamente significativa) al aumento en
la mortalidad en el grupo de la intervención
(8,21).
Sin embargo el uso de vía telefónica no es
algo del todo obsoleto en el tratamiento de DPI
ya que esta práctica se retomó en el estudio
MOSAIC en el 2014. En MOSAIC (Management
of Sadness and Anxiety in Cardiology)
29
Revista Cúpula 2015; 29 (1): 23-31
CONCLUSIONES
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El trastorno depresivo mayor se presenta en
aproximadamente el 20% de los paciente
se sufren un IAM. Además estos pacientes
poseen un riesgo aumentado de suicido
principalmente un mes después del IAM. Se
ha descrito que la mitad de los pacientes
presentan una remisión espontánea de los
síntomas depresivos. La otra mitad persisten
o sufren de recaídas constantes. Por esta
razón es de gran importancia tener presente
el potencial riesgo al abordar estos pacientes
aunque aún no existe evidencia contundente
que afirme que el cribaje generalizado o el
tratamiento muestren mejoras en la mortalidad
cardiovascular.
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