NEFROPATIA DIABETICA Elementos clinicos actuales
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Dr. Rodrigo Orozco B. Nefrólogo Clínica Las Condes Sano. Dolor torácico agudo, se le administra Ketoprofeno en urgencia y se le indica Celecoxib para el domicilio. El paciente ingiere Naproxeno por persistencia del dolor. Al 3° día se siente decaído y reconsulta. Se realiza Rx de tórax que muestra fracturas costales izquierdas. Se toman exámenes de sangre. Paciente portador de hipertensión arterial, cardiopatía hipertensiva, EPOC, DM-2, dislipidemia y enfermedad renal crónica etapa 3: Creatinina basal de 1,8 mg/dl VFGe: 45 ml/min Presenta cuadro de infección respiratoria alta y se le indica Levofloxacino 500 mg por 7 días. Al 5° día el paciente se siente decaído y consulta con su médico tratante. Se controlan exámenes generales: Creatinina: 4.5 mg/dl 6.5 mg/dl a las 48 horas Hospitalizado de urgencia: Biopsia renal Hemodiálisis de urgencia Paciente con antecedentes de enfermedad de Parkinson e HTA en tratamiento. Se opera hace algunos meses de un quiste en columna lumbar (L5), evolucionando posteriormente con dolor crónico. En relación a la cirugía y al dolor post-operatorio ha utilizado por varias semanas distintos AINES, en dosis altas. Los suspendió hace 10 días. Nota desde hace varios días atrás CEG, artralgias, dolor lumbar leve bilateral, orinas hematúricas y disuria leve. En exámenes de ingreso destaca creatinina de 1.8 mg/dl (previamente 0.7 mg/dl en mayo 2013). Refiere en el pasado un episodio de compromiso renal en relación a uso de AINES cuando se operó de un hombro. Glomerulares Vasculares Parénquima: A. Túbulos B. Intersticio 1. Compartimentos 2. Células Nefritis intersticial Enfermedad túbulo-intersticial Nefropatías túbulo-intersticiales Nefritis túbulo-intersticial Grupo de enfermedades que gatillan una inflamación intersticial asociada a daño de la célula tubular renal. El proceso respeta, al inicio, los glomérulos y los vasos sanguíneos. La nefritis intersticial aguda se presenta como una IRA. La nefritis intersticial crónica se presenta como una enfermedad renal crónica. Se clasifica según clínica y morfología en aguda y crónica. Síndromes clínico-patológicos Presencia de infiltrados inflamatorios y edema en el intersticio renal, asociado a deterioro de función renal. Puede causar un 15-27% de las injurias renales agudas (IRA). Su diagnóstico es subestimado porque no se realiza biopsia renal a todos los pacientes sospechosos o por ser un cuadro leve, autolimitado o atribuido a otras causas. El mecanismo de daño de la célula tubular es inmunológico. Se expresan antígenos endógenos o exógenos en las células tubulares. Drogas 70% Antibióticos AINEs Diuréticos Infecciones 15% Del riñón Infección sistémica Enf. Inmunológicas Idiopática LES Sd. Sjögren Sarcoidosis Rechazo agudo Inmunidad celular Inmunidad humoral Síntomas Asintomático Constitucionales (fiebre, calofríos, malestar general, anorexia) Artralgia, artritis Mialgias, miositis Dolor lumbar Signos Examen físico normal Fiebre Rash cutáneo (morbiliforme, maculopapular, eritrodermia difusa, NET) Adenopatías Sensibilidad a la palpación lumbar Sangre Elevación BUN y creatinina Eosinofilia Alteraciones electrolíticas y acido-base Alteración pruebas hepáticas Elevación PCR y VHS Anemia Elevación IgE Orina Cinta reactiva: Sangre (+) Leucocitos (+) Proteinuria (+ o ++) Sedimento: GR, GB y células tubulares Cilindros leucocitarios, granulares y tubulares Eosinofiluria IRA Pre-Renal RENAL NTA (80-85%) GN aguda (5%) Post-Renal NIA (10-15%) Fiebre Rash cutáneo Eosinofilia Artralgias IRA con diálisis Micro hematuria Macro hematuria Leucocituria Proteinuria Sd. nefrótico 36% 22% 35% 45% 40% 67% 5% 82% 93% 0.8% Nefritis intersticial aguda Rash máculo papular Nefritis intersticial aguda Rash máculo papular Hematuria macro Micro-hematuria Proteinuria Piuria Eosinofiluria ( > 5% leucocitos ) FENa 20 – 30% 85 – 90% 70 – 85% 70 - 80% ? > 1% Referencia Pacientes (n) Sensibilidad Especificidad Otros diagnósticos Corwin et al 1985 65 8/9 (88%) 29/56 (52%) ITU (12/25) Contraste (2/3) ERC (2/5) Nolan et al. 1986 92 10/11 (91%) 69/81 (85%) NTA (0/30) PNA (0/10) Prostatitis (6/10) Corwin et al. 1989 183 5/8 (63%) 160/175 (93%) NTA (1/29) ITU (3/35) DM (4/16) Ruffing et al. 1994 199 6/15 (63%) 174/184 (94%) GN (4/6) ERC (2/5) PNA (1/2) Total 539 29/43 (67%) 432/496 (87%) Grupo de drogas no relacionadas No depende de la dosis administrada Ocurre en un % pequeño de los expuestos Recurre en forma severa ante una nueva exposición Manifestaciones sistémicas Antibióticos AINES Meticilinas Cefalosporinas Cotrimoxasol Ibuprofeno Naproxeno Diuréticos Tiazidas Furosemide IBP Misceláneos Omerazol y otros Alopurinol Bacterianas Virales CMV, VEB Poliomavirus Micóticas Otras Streptococos Legionella Difteria TBC Candidiasis Histoplasmosis Leptospirosis Micoplasma Sospecha clínica Droga involucrada Cuadro clínico de IRA atípica o subaguda Hallazgos de laboratorio Biopsia renal Estudio Rx tórax AP-Lat. o TAC de tórax ECA PPD ANCA ANA y anti-DNA C3,C4 Anti-Ro y Anti-La Electroforesis proteínas Estudios para descartar infecciones según clínica Patología estudiada • Descartar sarcoidosis, TBC, otras infecciones • Descartar sarcoidosis • Descartar TBC • Descartar vasculitis ANCA • Descartar LES • Evaluar LES o IgG4 • Estudio Sd. Sjögren Ecografía o TAC renal: Riñones de mayor tamaño y corteza renal hiperecogénica Cintigrama con Galio67: Sensibilidad y especificidad bajas Sirve para diferenciar de una NTA PET-CT ? ¿Alternativa al cintigrama? Biopsia renal: Diagnóstico de certeza Paciente LFSC: PET-CT con glucosa* Paciente con un examen de orina acorde, pero sin causa en la historia. Pacientes tratados con un droga causante de NIA, pero con un examen de orina no característico. Pacientes candidatos a recibir terapia esteroidal. Pacientes que reciben esteroides en forme empírica y que no mejoran luego de una semana. Pacientes con un cuadro típico que no mejoran luego de suspender la droga causal. Pacientes con una falla renal avanzada, de inicio reciente. Pacientes con características clínicas atípicas. Eosinófilos Eliminar o remover el agente causal Corticoides: prednisona 1 mg/kg/día Pacientes que no mejoren luego de una semana de suspendida la droga Pacientes que requieren diálisis Falla renal que dure > 2-3 semanas Biopsia renal con signos de mala evolución Paciente LFSC: curva de creatinina Paciente MSC: curva creatinina Se estima que los efectos adversos renales se producen entre el 1 al 5% de los pacientes que usan AINES: En USA se prescriben 70 millones de recetas y se venden 30 billones sin receta de AINES al año. Con esto se estima que existen 2.5 millones de pacientes con efectos nefrotóxicos por año. Causan el 12% de las hospitalizaciones por efectos adversos a medicamentos. Al envejecer la población, su uso se incrementará así como la tasa de efectos adversos. Insuficiencia renal aguda vasomotora Nefritis tubulointersticial aguda: Con o sin síndrome nefrótico Enfermedad renal crónica Retención de sodio Hiponatremia Hiperkalemia Efecto de las prostaglandinas Posible complicación de los AINES Mantención del FSR y la VFG por vasodilatación arteriola aferente IRA en condiciones dónde existe liberación de vasoconstrictores renales Antagonizar la vasoconstricción sistémica Elevar la PA en hipertensos y reducir el GC en insuficiencia cardiaca por alza de la post carga Incrementar la secreción de renina Hiperkalemia por hipoaldosteronismo hiporeninémico (paciente con ERC de base) Antagonizar la acción de la ADH Promueven el desarrollo de hiponatremia al potenciar el efecto de la ADH Promueve la excreción de sodio en estados de volemia arterial efectiva reducida Aumentan la retención de sodio en estados edematosos y causan resistencia al efecto de los diuréticos ↓ Volemia arterial efectiva ↑ Angiotensina II ↑ Tono simpático ↑ Norepinefrina ↑ AVP Riñón Vasoconstricción sistémica ↑ PGI2 ↑ PGE2 Reduce efecto ↓ Flujo sanguíneo renal ↓ VFG ↑ Resistencia vascular renal ↑ Reabsorción Na+ ↑ Reabsorción H2O Mantención de la presión arterial Mantención de la función renal Menor volemia arterial efectiva Volemia arterial efectiva normal Insuficiencia cardiaca congestiva Cirrosis Síndrome nefrótico Sepsis Hemorragia Uso de diuréticos 3° espacio Hipotensión Enfermedad renal crónica Glomerulonefritis Adulto mayor Nefropatía por medio de contraste Uropatía obstructiva Trasplantados ↑ PGI2 y PGE2 ↑ Flujo sanguíneo renal Vasodilatación arteriola eferente ↑ carga filtrada ↓ fracción filtración ↑ Flujo sanguíneo medular “Lavado” medular ↓ Presión oncótica peritubular ↓ Reabsorción pasiva de NaCl en asa ascendente ↓ Reabsorción proximal Na+ ↓ Reabsorción distal Na+ Natriuresis ↓ Reabsorción NaCl en asa Henle y túbulo colector ↓ PGE2 inducida por AINES ↓ Flujo sanguíneo medular ↓ Reabsorción NaCl en asa ascendente Henle ↑ Acción AVP en túbulo colector ↑ Tonicidad medular ↓ Excreción de H20 Presentación clínica Inicio Examen orina Resolución Daño permanente Menos frecuente Mecanismo IRA ± Sindrome Nefrótico 2 sem – 18 meses Hematuria, piuria 1 mes a > 1 año ? pero > 15% Eos., Fiebre, Rash ↑ T8, ↑ productos de lipooxigenasa AGUDA CRONICA Lesión histológica caracterizada por una destrucción progresiva del compartimento túbulo-intersticial. Se observa atrofia tubular, infiltración por mononucleares y fibrosis intersticial. Cualquier nefropatía crónica puede llevar a la fibrosis túbulo-intersticial. El daño intersticial se correlaciona al nivel de insuficiencia renal y al pronóstico renal del paciente. Inflamación Fibrosis Primarias Nefropatía por analgésicos Inmunológicas (Sjögren, Sarcoidosis, IgG4) Obstrucción crónica Reflujo vesicoureteral Radiación Rechazo crónico Metales pesados Secundarias Glomérulonefritis crónica Diabetes HTA Edad Obesidad Nefropatías crónicas de cualquier etiología Riñones normales Radiación Litio Plomo Hierbas Chinas De los Balkanes Acido úrico Enfermedades sistémicas Riñones anormales Nefropatía por analgésicos Reflujo vesicoureteral Uropatía obstructiva Infecciones crónicas Deterioro insidioso de la función renal Proteinuria tubular (< 1 gr/día) Sedimento orina “normal” Anemia precoz Defecto en la concentración de orina: poliuria y polidipsia Acidosis tubulares renales Trastornos electrolíticos: K+ ... HTA sal sensible Fibrosis intersticial Atrofia tubular Esclerosis glomérular Cílindros tubulares Infiltrado célular intersticial Eliminar el agente causal, si lo hubiera. Medidas contra la progresión del daño renal crónico: Control HTA Inhibidores de la ECA Restricción proteínas en la dieta Control hiperlipidemia Vigilar el desarrollo de tumores uroepiteliales Daño renal crónico que resulta del uso por años de varios tipos de analgésicos combinados: Paracetamol o Fenacetina + Aspirina Estas combinaciones de analgésicos se les adicionaba codeína o cafeína para producir una dependencia psicológica y su sobreuso. El riesgo de ERC aumenta 20 veces luego de una dosis acumulada de 1 kg de fenacetina. Estas substancias causan un daño isquémico y oxidante de la médula renal. Causan una NIC y necrosis papilar. “Las plantas no pueden dañar, solo curan” “Natural es mejor que sintético …” “Las plantas están diseñadas para curar enfermedades …” Especies de Aristoloquia La NIA es una de las causas más comunes de IRA. La triada diagnóstica de fiebre, rash y eosinofilia se observa solo en una minoría de pacientes. La presencia de eosinofiluria apoya el diagnóstico en casos sospechosos. La NIA por medicamentos no es dosis dependiente. Una nueva exposición a la misma droga causará una recurrencia de la NIA. En la mayoría de los casos de NIA la función renal se recupera completamente. El uso de esteroides en casos sin demostración histológica es discutible.
