Actualización Médica Periódica

Actualización
Médica Periódica
Número 55
www.ampmd.com
Diciembre 2005
ARTICULO DE REVISION
Dr. Orlando Quesada Vargas
AVANCES EN MEDICINA INTERNA
LOS MEJORES MENSAJES DEL 2005
Parte I
Atención primaria
-
Alcoholismo y tratamiento farmacológico de su
dependencia
Tabaquismo
Colesterol HDL y apo A1 Milano
Clopidogrel y aspirina además de la terapia
fibrinolítica en el tratamiento del infarto del
miocardio con elevación del segmento ST
Endocrinología y metabolismo
-
Diabetes e hipertensión arterial
Diabetes mellitus y el control de las dislipidemias
-
Reflujo gastroesofágico
Enfermedad acidopéptica
Anemia asociada a enfermedad inflamatoria
crónica
Transfusión en pacientes anémicos en cuidado
intensivo
-
Hiperkalemia
Prevención de la nefropatía por medios de
contraste (NMC)
Neurología
-
Demencia
Cáncer de próstata – PSA
Cáncer de mama - Prevención
Respiratorio
-
Hepatitis C
Hígado graso no alcohólico y el síndrome
metabólico
Infectología
-
Nefrología
Oncología
Hepatología
-
Resucitación con volumen
- Paro cardiorrespiratorio (PCR)
- Migraña: Prevención y fisiopatología
Hematología
-
-
-
Gastroenterología
-
pandemia en los humanos
Nuevos antibióticos: Fluoroquinolonas
Telitromicina
Medicina crítica
Cardiología
-
-
Trombosis venosa profunda (TVP) y embolismo
pulmonar: diagnóstico y tratamiento
Reflujo gastroesofágico (RGE) y asma bronquial
Reumatología
-
Artritis reumatoidea y diagnóstico con péptidos
citrulinados cíclicos (CCP)
Gota articular – Tratamiento
Influenza aviaria cepa H5N1 y potencial de
55-12-05-AR
www.ampmd.com
1
Atención primaria
Alcoholismo y tratamiento farmacológico de
su dependencia
El alcoholismo plantea un verdadero reto
para todos los niveles de la atención médica.
El médico ha podido contar con un
armamentario muy reducido para el
tratamiento de la dependencia al alcohol,
incluyendo el disulfiram y más recientemente
el naltrexone con el cual se consiguieron
resultados sumamente modestos a expensas
de un precio muy significativo. Este año la
FDA aprobó el acamprosato, fármaco con
experiencia importante en Europa y el cual
en un ensayo reciente (1) llevado a cabo en
pacientes
alcohólicos
en
abstinencia
demostró ser útil siempre y cuando el
paciente recibiese tratamiento coadyuvante
con importante grado de soporte psicosocial.
En ausencia de este tipo de ayuda, no se
observaron beneficios y hay algunos reportes
de ideación suicida aparecieron con el uso
de este fármaco (2).
En un estudio muy interesante el topiramato
se comparó contra placebo en el tratamiento
de la dependencia alcohólica. La hipótesis
era que a través de este fármaco se
consiguiese una inhibición de la liberación de
la dopamina en el mesencéfalo. Este fármaco
ha sido aprobado para tratamiento de
convulsiones, la profilaxis de migraña y se
estudia como agente efectivo para conseguir
una reducción de peso. El ensayo a doble
ciego involucró a más de 150 tomadores
crónicos, que después de una prueba de
escrutinio negativa toxicológica, fueron
incluidos una vez que se descartaron otros
trastornos
psiquiátricos
importantes,
síntomas
de
abstinencia
alcohólica
significativos, historia de enfermedad renal,
convulsiones o hipertensión arterial inestable
(3). Los pacientes fueron sometidos durante
dos semanas a dosis progresivas de 25 a
400 mg diarios. El fármaco demostró con un
significado estadístico muy significativo
disminuir el número de bebidas diarias, el
número de días en que los pacientes ingerían
alcohol de manera importante e incrementó
el número de días de abstinencia. Los
55-12-05-AR
efectos
secundarios
más
frecuentes
reportados incluyeron mareos, retardo
psicomotor y pérdida de peso. Este fármaco
podrá una vez convalidado este estudio,
representar una alternativa útil en el campo
de la atención primaria y en el cuido de los
alcohólicos.
Referencias bibliográficas
1. Overman GP, Teter CJ, Guthrie SK. Acamprosate for the
adjunctive
treatment
of
alcohol
dependence.
Ann
Pharmacother. 2003;37:1090-9.
2. Acamprosate campral for alcoholism. Med Lett Drugs Ther.
2005;47:1-3.
3. Johnson BA, Ait-Daoud N, Bowden CL, et al. Oral
topiramate for treatment of alcohol dependence: a randomised
controlled trial. Lancet. 2003;361:1677-85.
Tabaquismo
El tabaquismo representa la causa de muerte
prevenible más importante en el mundo.
Prescribir productos a base de nicotina
(parches y/o goma de mascar) así como
bupropión, han contribuido a que muchos
pacientes dejen de fumar representando lo
anterior un aporte significativo de los logros
en la atención primaria, con el fin de prevenir
toda la gama de complicaciones que éste
hábito conlleva. Muchos pacientes han
mostrado su interés en obtener información
con respecto a los efectos del bupropión,
como tratamiento coadyuvante a largo plazo
en relación con la prevención de
sus
recaídas con respecto al tabaquismo.
En ese sentido, un estudio multicéntrico se
llevó a cabo en adultos interesados en dejar
de fumar (1), a los cuales se les suministró
durante siete semanas tratamiento con
bupropión. Al cabo de ese tiempo aquellos
individuos que estaban en abstinencia fueron
aleatorizados a recibir el fármaco en forma
de liberación prolongada vs placebo durante
un año. Al cabo de ese tiempo,
los
participantes en el estudio fueron seguidos
durante un año adicional. Al finalizar el primer
año, el
grado de
abstinencia
fue
significativamente mayor en aquellos sujetos
que recibieron el fármaco (55 vs 42% con un
valor de P de 0.008). Un año después de
www.ampmd.com
2
haber
suspendido
el
bupropión,
la
abstinencia fue similar en los dos grupos. Es
de interés notar, que la droga contribuyó a
atenuar la ganancia de peso asociada con la
suspensión del tabaco y que este efecto
persistió hasta un año después de haber
suspendido el fármaco. Es importante
señalar, que los grados de abstinencia fueron
independientes de la presencia o no de
depresión mayor en el pasado (2).
Bupropión está contraindicado en pacientes
con historia de anorexia nervosa, bulimia o
convulsiones.
El comentario editorial de la Edición 13 de
esta página web, se dedicó al tabaquismo
(3).
Referencias bibliográficas
1. Hays JT, Hurt RD, Rigotti NA, et al. Sustained-release
bupropion for pharmacologic relapse prevention after smoking
cessation. a randomized, controlled trial. Ann Intern Med.
2001;135:423-33.
2. Cox LS, Patten CA, Niaura RS, et al. Efficacy of bupropion
for relapse prevention in smokers with and without a past
history of major depression. J Gen Intern Med. 2004;19:82834.
3. Quesada O. El tabaquismo causa Nº 1 de muerte
prevenible
en
el
mundo.
Comentario
Editorial,
www.ampmd.com, 2002.
Cardiología
Colesterol HDL y apo A1 Milano
Diversas evidencias epidemiológicas han
demostrado una correlación inversa entre los
niveles de HDL colesterol y el riesgo
cardiovascular, especialmente relacionado
con ateroesclerosis coronaria. Por cada
mg/dL de incremento del HDL el riesgo de
eventos
cardiovasculares,
se
estima,
disminuyen por un 2 a 3%; recordemos, que
la relación de LDL colesterol y el riesgo
cardiovascular, es de 1:1.
El HDL colesterol parece estar involucrado
con el transporte en reversa del colesterol
hacia el hígado, poseer importantes
propiedades antioxidantes, favorece la
55-12-05-AR
producción de óxido nítrico en la pared
arterial y posee efectos antiinflamatorios y
antitrombóticos (1). Un estudio reciente se
enfocó al estudio de una variación genética,
de apo A1 Milano (la apo proteína que
transporta el HDL), encontrando evidencia de
regresión de las placas después de cinco
semanas de tratamiento con esta variante
(2). La apo A1 Milano, parece poseer
propiedades intrínsecas importantes para
favorecer el transporte de colesterol en
reversa. Aproximadamente 40 personas en
Italia fueron encontradas como portadoras de
esta variante genética, la mayor parte de las
cuales cursaba con HDL relativamente
disminuido, a pesar de lo cual no
presentaban evidencias de ateroesclerosis y
cursaban con importante longevidad.
Se han estudiado diversos compuestos
orales llamados CETP por sus siglas en
inglés que implican proteínas que transfieren
éteres de colesterol en ensayos fase III.
Estudios previos sugieren que estos
inhibidores pueden incrementar los niveles
de HDL hasta un 50 a 70% concomitante con
un descenso de los niveles de LDL.
Combinaciones de estatinas e inhibidores
tipo CETP, pueden reducir la relación
LDL:HDL a una cifra cercana a 1. Los
ensayos en fase III están evaluando el grosor
de la íntima y la media de las carótidas para
determinar la utilidad de estos compuestos
dentro de la progresión natural de la
ateroesclerosis. Elevar los niveles de HDL al
mismo tiempo que se disminuye los de LDL,
podría aportar un beneficio significativo al
que se obtiene únicamente por el descenso
de LDL. Recordermos, que la niacina es el
fármaco que consigue los máximos
incrementos de HDL con el armamentario
terapéutico disponible.
Referencias bibliográficas
1. Young CE, Karas RH, Kuvin JT. High-density lipoprotein
cholesterol and coronary heart disease. Cardiol Rev.
2004;12:107-19.
2. Nissen SE, Tsunoda T, Tuzcu EM, Schoenhagen P,
Cooper CJ, Yasin M, et al. Effect of recombinant ApoA-I Milano
on coronary atherosclerosis in patients with acute coronary
www.ampmd.com
3
syndromes:
a
randomized
2003;290:2292-300.
controlled
trial.
JAMA.
Clopidogrel y aspirina además de la terapia
fibrinolítica en el tratamiento del infarto del
miocardio con elevación del segmento ST
Una proporción significativa de los pacientes
que reciben tratamiento con terapia
fibrinolítica, para el infarto de miocardio con
elevación del segmento ST, no consiguen
una reperfusión adecuada y la arteria
involucrada permanece ocluida de manera
total o casi total. Lo último conlleva a un
aumento significativo del riesgo para
complicaciones y para incrementar la
mortalidad.
Un estudio multicéntrico reciente (1) reportó
que en más de 3,400 pacientes que se
presentaron en las primeras doce horas
después de un infarto agudo del miocardio,
con elevación en el segmento ST, fueron
aleatorizados para recibir clopidogrel 300 mg
en dosis de carga seguidos por 75 mg diarios
vs placebo. Los pacientes habían recibido
tratamiento fibrinolítico, aspirina y la mayoría
heparina administrada de acuerdo a su peso
corporal con el fin de evitar al máximo las
complicaciones de sangrado, especialmente
en el sistema nervioso central. El punto
primario de análisis lo constituía la
persistencia o no de oclusión en la arteria
afectada definida por un flujo grado 0 a 1, por
angiografía, la muerte o la recurrencia del
infarto
previo
a
las
angiografías
correspondientes.
Los resultados en relación al punto de
análisis primario indicaron una reducción del
riesgo absoluto del 6.7% a favor del grupo
que recibió clopidogrel. Al mes, la terapia con
clopidogrel redujo el punto de análisis que
incluyó
muerte
por
enfermedad
cardiovascular, recurrencia del infarto del
miocardio o de isquemia recurrente, la cual
conllevaba
a
la
necesidad
de
revascularización urgente por un margen de
hasta un 20%.
55-12-05-AR
Como se comenta en un comentario editorial
aparecido en ese mismo número (2), el
aspecto más llamativo se circunscribía al
hecho de que el clopidogrel es más sencillo
de administrar y mucho menos costoso que
los inhibidores de glicoproteína IIb-IIIa,
pudiendo por lo tanto, representar un enorme
atractivo para aquellos pacientes que reciban
tratamiento fibrinolítico para esta variante de
síndrome coronario agudo. Llamó la
atención, sin embargo, de que la mortalidad
en ambos grupos fue sumamente baja y
probablemente representaron pacientes de
riesgo significativamente menor que los que
habitualmente se tratan en la práctica diaria.
Es más, se ignora si el clopidogrel sería
beneficioso cuando se tengan contempladas
estrategias
invasivas
agresivas
(angioplastías primarias) para la mayoría de
los pacientes (1).
Referencias bibliográficas
1. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson M, et al. Addition of
clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial
infarction with ST-segment elevation. N Engl J Med. 2005;
352:1179-89.
2. Lange RA, Hillis LD. Concurrent antiplatelet and fibrinolytic
therapy. N Engl J Med 2005; 352:1248-50.
Endocrinología y metabolismo
Diabetes e hipertensión arterial
La estrategia que conlleve a un tratamiento
óptimo antihipertensivo en los pacientes
diabéticos permanece como un tema
controversial. Tres estudios recientes son
dignos de destacarse por la importancia que
los mismos conllevan para facilitar las
decisiones que se involucran con este
importante tema. En el estudio BERGAMO
(1) se analizaron a más de 1,200 diabéticos
normoalbuminúricos para comparar el
tratamiento con un inhibidor de la ECA vs
verapamil o terapia combinada. El punto
primario de análisis fue el desarrollo de
microalbuminuria. Después de los ajustes
correspondientes, trandolapril que fue el
inhibidor de la ECA empleado, por sí solo o
www.ampmd.com
4
como parte de la terapia combinada retardó
la aparición de la microalbuminuria por un
margen de 2.1 a 2.6 veces menos
respectivamente.
En otro estudio por Barnett y colaboradores
(2), un ARA-2 (telmisartán) y un inhibidor de
la ECA (enalapril) fueron comparados en 250
pacientes diabéticos tipo 2 con hipertensión
arterial leve a moderada y cuya filtración
glomerular de base era mayor de 70
mL/min/1.7m² de superficie corporal. El punto
primario de análisis fue el cambio en la
filtración glomerular. No hubo diferencias
estadísticamente significativas y por lo tanto,
el ARA-2 no es inferior a los inhibidores de la
ECA en este escenario clínico.
Por último y dentro de las normas de la
Asociación de Diabetes Americana, Arauz y
colaboradores publican con respecto al
manejo de la hipertensión en los diabéticos,
que para aquellos individuos con nefropatía
clínica incluyendo microalbuminuria, tanto los
inhibidores de la ECA (para diabetes tipo I y
2) como los ARA-2 (para diabéticos tipo 2)
deben considerarse como los agentes de
primera línea para la progresión de la
nefropatía. Otras estrategias adicionales
incluyeron la adición de diuréticos y/o βbloqueadores,
dejando
a
los
calcio
antagonistas como drogas de segunda línea
(3).
Referencias bibliográficas
1. Ruggenenti P, Fassi A, Ilieva AP, et al. Preventing
microalbuminuria in type 2 diabetes. N Engl J Med.
2004;351:1941-51.
2. Barnett AH, Bain SC, Bouter P, et al. Angiotensin-receptor
blockade versus converting-enzyme inhibition in type 2
diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2004;351:1952-61.
3. Arauz-Pacheco C, Parrott MA, Raskin P. Hypertension
management in adults with diabetes. Diabetes Care. 2004
Jan;27 Suppl 1:S65-7.
Diabetes mellitus
dislipidemias
y
el
control
de
las
El significado que dentro de la enfermedad
cardiovascular ateroesclerosa ha alcanzado
55-12-05-AR
la diabetes ha hecho que se enfoque una
atención creciente en los factores de riesgo
que cursan concomitante con esta importante
entidad. De manera importante destaca el
control estricto que sobre los lípidos debe
tenerse en los pacientes diabéticos, al ser
considerados éstos como equivalentes de
haber tenido un evento cardiovascular previo.
En el estudio CARDS (1) los autores
concluyeron de que un umbral específico
para alcanzar un colesterol LDL e iniciar el
tratamiento con estatinas es innecesario en
los diabéticos y que, por lo tanto, el
cuestionamiento debe ser más bien, cuáles
diabéticos tendrían un riesgo tan bajo como
para no ameritar tratamientos con estatinas,
lo cual podría por lo tanto ser la rutina.
Por otro lado, bien conocemos la
trascendencia alcanzada por el estudio de
protección del corazón (2), en la que se
concluyó que la terapia con estatinas fue
extraordinariamente
beneficiosa
para
pacientes diabéticos, aún sin enfermedad
coronaria conocida y exhibiendo niveles
normales de colesterol; el beneficio se obtuvo
sin importar el nivel base de colesterol y por
lo tanto, la terapia con estatinas debe
considerada de rutina para todos los
diabéticos que exhiban un riesgo importante
a moderado de eventos cardiovasculares.
Basados en estos estudios la Asociación de
Diabetes Americana ha actualizado las guías
de manejo de lípidos para los pacientes
diabéticos. De acuerdo a las mismas,
aquellos sujetos mayores de 40 años de
edad que tienen un colesterol total mayor de
135 y que no presentan enfermedad
cardiovascular obvia, deben recibir estatinas
hasta conseguir una meta de LDL de un 30 a
40% de reducción, sin importar el nivel base
de LDL colesterol. La meta principal
permanece manteniendo un LDL colesterol
de menos de 100 mg/dL. Para aquellos
individuos diabéticos jóvenes menores de 40
años de edad que exhiben un riesgo
importante de enfermedad cardiovascular, ya
sea por la presencia de otros factores de
riesgo o por la longevidad de la diabetes y
que no consigan las metas de lípidos
www.ampmd.com
5
mediante cambios en los estilos de vida,
debe agregarse tratamiento farmacológico
hasta alcanzar un LDL colesterol menor de
100 mg/dL. Por último, todos los pacientes
diabéticos con enfermedad cardiovascular
presente, deben ser tratados con una
estatina; además, la meta debe ser un
colesterol LDL menor de 70 mg/dL.
Referencias bibliográficas
1. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Primary
prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2
diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study
(CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial.
Lancet. 2004;364:685-96.
2. Collins R, Armitage J, Parish S. MRC/BHF Heart
Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in
5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled
trial. Lancet. 2003;361:2005-16.
3. American Diabetes Association.Standards of Medical Care
in Diabetes. Diabetes Care. 2005;28:S4-S36.
Gastroenterología
Reflujo gastroesofágico
La relación entre infección con Helicobacter
pylori y reflujo gastroesofágico (RGE) se ha
tornado controversial. Algunos estudios han
mostrado mejoría y otros empeoramiento de
los síntomas debidos al reflujo una vez
tratada la infección. Sin embargo, un ensayo
retrospectivo reciente demostró que la
erradicación de esta bacteria condujo a una
mejoría endoscópica en cuanto a la magnitud
de la esofagitis en pacientes con úlcera
duodenal concomitante (1).
Por otro lado, recordemos que un 40 a 90%
de los pacientes con RGE no complicado,
responden a la terapia empírica con
bloqueadores de bomba de protones. A
pesar de lo anterior, algunos de estos sujetos
pueden a su vez beneficiarse por un efecto
placebo o pueden ser a su vez portadores de
otros desórdenes ácido-pépticos incluyendo
la misma úlcera péptica o la dispepsia no
ulcerosa.
Una revisión reciente comparó la eficacia,
prevención de las complicaciones, perfil de
55-12-05-AR
seguridad, conveniencias así como costos en
relación con la terapia médica vs la quirúrgica
en pacientes con RGE sugiriendo que la
cirugía no ofrecía claras ventajas al
compararlas con la terapia médica y que ésta
última era más segura y menos costosa (2).
El tratamiento endoscópico del RGE es
promisorio, aunque publicaciones recientes
en
relación
con
la
modalidad
de
radiofrecuencia, no son suficientes para
establecer un patrón definitivo de eficacia,
seguridad y análisis de costo-beneficio (3).
Aproximadamente un 50% de los pacientes
que presentan signos laringoscópicos, que
sugieran ser secundarios a RGE, no
responden a la terapia agresiva con
bloqueadores de bomba de protones como
tampoco presentan anomalías en el
monitoreo continuo del pH esofágico (4). Sin
embargo, debe tenerse presente que una
terapia intensa con una dosis cada 12 horas
puede ser necesaria durante cuatro meses
para demostrar mejoría laringoscópica en
pacientes con patología laríngea debida a
RGE.
Referencias bibliográficas
1. Ishiki K, Mizuno Mizuno M, Take S, et al. Helicobacter
pylori eradication improves pre-existing reflux esophagitis in
patients with duodenal ulcer disease. Clin Gastroenterol
Hepatol. 2004;2:474-9.
2. Spechler SJ. Medical or invasive therapy for GERD: an
acidulous analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2003;1:81-8.
3. Galmiche JP, Bruley des Varannes S. Endoluminal
therapies for gastro-oesophageal reflux disease. Lancet.
2003;361:1119-21.
4. Vaezi MF, Hicks DM, Abelson TI, et al. Laryngeal signs
and symptoms and gastroesophageal reflux disease (GERD):
a critical assessment of cause and effect association. Clin
Gastroenterol Hepatol. 2003;1:333-44.
Enfermedad acidopéptica
Cepas de Helicobacter pylori resistentes a
múltiples antibióticos están en crescendo
alrededor del mundo, representando una
barrera significativa para la erradicación
exitosa de esta bacteria como causa primaria
de la enfermedad acidopéptica. A pesar de la
aparición de nuevas estrategias para la
www.ampmd.com
6
detección y el tratamiento del H. pylori,
nuevas
estrategias
están
siendo
desarrolladas. Para aquellos pacientes que
no se han beneficiado de uno o más
regímenes
de
erradicación,
se
ha
demostrado una mayor eficacia (70%) con un
régimen triple consiste en levofloxacina,
amoxicilina y un inhibidor de la bomba de
protones en comparación con el régimen
tradicional, consistente en tetraciclina,
metronidazol, subcitrato de bismuto y el
inhibidor de la bomba de protón (1).
Un artículo reciente llamó la atención, en
relación a que el uso previo de cualquier
macrólido por cualquier indicación o del
metronidazol en el pasado, predice para
ambos, resistencia in vitro y fallas al
tratamiento cuando se intente erradicar H.
pylori, especialmente aquellos regímenes en
los cuales se prescriba claritromicina (2).
Si contaramos con pruebas de sensibilidad,
se ha demostrado que las mismas serían
más eficaces y más costo-efectivas al
compararlas con la terapia estándar triple
diseñada al azar para erradicar esta bacteria
(3).
Referencias bibliográficas
1. Bilardi C, Dulbecco P, Zentilin P, et al. A 10-day
levofloxacin-based therapy in patients with resistant
Helicobacter pylori infection: a controlled trial. Clin
Gastroenterol Hepatol. 2004;2:997-1002.
2. McMahon BJ, Hennessy TW, Bensler JM, et al. The
relationship among previous antimicrobial use, antimicrobial
resistance, and treatment outcomes for Helicobacter pylori
infections. Ann Intern Med. 2003;139:463-9.
3. Romano M, Marmo R, Cuomo A, et al. Pretreatment
antimicrobial susceptibility testing is cost saving in the
eradication of Helicobacter pylori. Clin Gastroenterol Hepatol.
2003;1:273-8.
En un estudio reciente, en voluntarios sanos
a los cuales se les administró interleucina-6,
se logró demostrar que se incrementaba
significativamente los niveles urinarios de
hepcidina. A la vez, esta interleucina actúa
directamente en los hepatocitos estimulando
la producción del aminoácido regulador (1).
Ha llamado la atención que otras citocinas
proinflamatorias no parecen poseer estos
mismos atributos, ya que no estimulan la
síntesis de hepcidina y algunas como el
factor de necrosis tumoral, de hecho la
inhiben. Es más, los niveles de hepcidina no
parecen estar sujetos a la magnitud de las
reservas de hierro. En sujetos sanos en
quienes se les administró hierro oral, ocurre
un rápido incremento en los niveles de
hepcidina urinario mucho antes de que el
hierro es almacenado. Para un futuro, los
niveles urinarios de éste aminoácido podrían
ser útiles para dilucidar el diagnóstico de
anemia asociada a enfermedad inflamatoria
crónica y distinguirla especialmente de
aquellos casos de anemias microcíticas
hipocrómicas secundarias a carencia de
hierro o a otras etiologías.
Referencia bibliográfica
1. Nemeth E, Rivera S, Gabayan V, et al. IL-6 mediates
hypoferremia of inflammation by inducing the synthesis of the
iron regulatory hormone hepcidin. J Clin Invest.
2004;113:1271-6.
Transfusión en pacientes
cuidado intensivo
Hematología
Anemia asociada a enfermedad inflamatoria
crónica
La hepcidina es un péptido de 25
aminoácidos,
recientemente
identificado
como responsable y/o mediador de la anemia
55-12-05-AR
asociada a los procesos inflamatorios
crónicos. Hepcidina es una pequeña
molécula que se filtra libremente en los
glomérulos renales e inhibe la absorción de
hierro en la porción superior del intestino
delgado y disminuye la liberación del mismo
en los macrófagos.
anémicos
en
La anemia es un hallazgo común en
pacientes críticamente enfermos como
resultados de su enfermedad de fondo y
consecuencia de las flebotomías a que estos
sujetos se ven expuestos. La validez de la
www.ampmd.com
7
transfusión sanguínea en esta población en
específico se desconoce. A pesar de haber
sido publicado hace casi tres años, los
estudios de Vincent y colaboradores siguen
conmoviendo a la literatura, al representar un
ensayo prospectivo que cuestionó la utilidad
de la transfusión rutinaria en pacientes
críticamente enfermos. Ellos encontraron que
el número de admisiones y la mortalidad
global, fue 50% superior en pacientes que
recibieron transfusiones al compararlo con
pacientes que no lo fueron, 29% vs 14.9%. El
incremento en la mortalidad ocurrió
independiente de la magnitud de disfunción
de daño en los diversos órganos vitales. El
criterio empleado para transfundir a los
pacientes en éste estudio fue un promedio de
hemoglobina cercano a 8 g/dL. Este estudio,
llamó por lo tanto la atención a los clínicos,
en relación a la práctica de transfusión
rutinaria en éste escenario clínico haciendo
necesario la elaboración de ensayos
prospectivos aleatorizados para definir el rol
exacto de la transfusión en esta población.
Referencia bibliográfica
1. Vincent JL, Baron JF, Reinhart K, et al. Anemia and blood
transfusion in critically ill patients. JAMA. 2002;288:1499-507.
Hepatología
Hepatitis C
La infección por el virus de la hepatitis C
(HCV) representa una de las pocas
infecciones virales crónicas a las cuales el
médico puede aspirar a una supresión de la
replicación viral y a una erradicación de la
infección.
El
avance
reciente
más
significativo en relación con la terapia del
HCV, fue el desarrollo de la interferón
pegilado. Este agente posee la capacidad de
conseguir una respuesta virológica sostenida
en un porcentaje que oscila de 50 al 80% de
los pacientes tratados, dependiendo del
fenotipo y cuando se combina con ribavirina,
actualmente representan el régimen de
elección para el tratamiento de la HCV (1).
La historia natural de esta infección puede
55-12-05-AR
ser muy larga y relativamente benigna. Por lo
tanto, el decidir cuando iniciar un tratamiento
incluye un análisis cuidadoso de los riesgosbeneficios, tomando en cuenta no solo una
historia clínica cuidadosa sino a la vez la
condición socio-económica del paciente, sus
condiciones comórbidas y los hallazgos de la
biopsia de hígado, especialmente el grado de
fibrosis hepática. Aquellos pacientes con
evidencia de fibrosis progresiva, en ausencia
de contraindicaciones absolutas, no se les
debe negar la terapia. Por el contrario,
aquellos casos con hallazgos histológicos
leves, la motivación global del paciente y el
tipo de genotipo jugarán un rol fundamental
para decidir la modalidad de tratamiento.
Recordemos que los genotipos II y III son los
que mejor responden a la terapia combinada
al compararlos con el genotipo I.
Dentro de los nuevos agentes adyuvantes a
la terapia combinada que se están probando,
se incluyen a la amantadina y a la
timalfasina, un análogo sintético de la
timocina. Esta última ha sido aprobada en
varios países pero no aún en los Estados
Unidos de Norteamérica. Dentro de las
terapias en investigación, se encuentran los
ensayos
con
anticuerpos
humanos
monoclonales, el uso de fragmentos de
anticuerpos humanos dirigidos contra la
helicase
del
HCV,
el
empleo
de
oligonucleótidos y el uso de ribosimas
nucleasa resistentes dirigidos contra el ARN
del HCV (2).
Referencias bibliográficas
1. Ferenci P. Treatment of Chronic Viral Hepatitis. Best Prac
Res Clin Gastro. 2004;18:113-120.
2. Foster GR. Past, present and future of hepatitis C
treatments. Sem Liver Dis 2004; 24 Suppl 2:97-104.
Hígado graso no alcohólico y el síndrome
metabólico
El hígado graso no alcohólico (NAFLD)
representa actualmente la hepatopatía más
frecuente en muchos países desarrollados y
se considera que su prevalencia se
incrementará a la luz de que en algunos
países hasta un 65% de la población
www.ampmd.com
8
presenta un índice de masa corporal superior
a 25. Este síndrome abarca un espectro de
lesión que va desde la esteatosis simple,
para evolucionar hacia la esteatohepatitis,
fibrosis y culminar en la cirrosis hepática. Un
estudio reciente examina personas con
elevación de las aminotransferasas en los
Estados Unidos; 69% de los cuales tenían
incrementos inexplicados (en ausencia de
hepatopatía alcohólica, infección viral o
hemocromatosis) (1). La mayoría de estos
casos se asociaban con adiposidad central y
muchos de los rasgos del síndrome
metabólico, sugiriendo un ligamen entre
ambas entidades sindromáticas. Es más, en
un 10 a 17% de las personas con elevación
inexplicada
de
las
transaminasas,
presentaban cirrosis no diagnosticada o
grados significativos de fibrosis y la
incidencia de estos hallazgos histológicos va
directamente relacionada con la magnitud de
la obesidad concomitante.
Existen pocas modalidades de tratamiento
que hayan sido empleadas para modificar la
historia natural de éste síndrome y aunque
muchos agentes han mejorado el nivel de
aminotransferasas, las mejorías histológicas
han sido la excepción (2). Un estudio reciente
comparó la administración de vitamina E en
un brazo vs la administración de éste agente
junto con pioglitazone, mostrando mejoría los
hallazgos histológicos en los pacientes con
NAFLD que fueron sujetos a la terapia
combinada (3). Estos hallazgos deben ser
confirmados por ensayos aleatorizados con
muestras de población mucho más
significativas. En el interim, estos pacientes
deben recibir las vacunas correspondientes
disponibles contra la hepatitis A y B, evitar el
alcohol, los fármacos y/o sustancias
hepatotóxicas e intentar una reducción
importante de peso. Una atención cuidadosa
debe darse en la búsqueda y control de todos
los elementos que componen el síndrome
metabólico cardiovascular (4,5).
Referencias bibliográficas
1. Clark JM, Brancati FL, Diehl AM. The prevalence and
etiology of elevated aminotransferase levels in the United
States. Am J Gastroenterol. 2003;98:960-7.
55-12-05-AR
2. Harrison SA, Neuschwander-Tetri BA. Pharmacologic
management of nonalcoholic fatty liver disease. Clin Liver Dis.
2004;8:715-28, xii.
3. Sanyal AJ, Mofrad PS, Contos MJ, et al. A pilot study of
vitamin E versus vitamin E and pioglitazone for the treatment
of nonalcoholic steatohepatitis. Clin Gastroenterol Hepatol.
2004;2:1107-15.
4. Quesada O. Hígado graso no alcohólico. Parte I Artículo
de Revisión, Edición 5, www.ampmd.com, 2002.
5. Quesada O. Hígado graso no alcohólico. Parte II. Artículo
de Revisión, Edición 5, www.ampmd.com, 2002.
Infectología
Influenza aviaria cepa H5N1 y potencial de
pandemia en los humanos
Un brote de influenza aviaria debida a la
cepa H5N1 ha afectado a millones de aves
en el continente asiático y se ha
transformado en un tópico de interés
universal, ya que la misma puede representar
una virtual pandemia que afecte a los
humanos y la cual no se vería influenciada
con las vacunas disponibles ni con los
antiguos
antivirales,
incluyendo
la
amantadina o la rimantadina.
Ya se han llevado a cabo embargos en
relación con los diferentes productos de las
regiones afectadas y se ha documentado
transmisión letal del virus a un número
relativamente bajo de personas. A pesar del
reducido número de pacientes afectados a la
fecha, ha llamado la atención la alta
mortalidad (hasta un 72%). Algunos detalles
interesantes que no habían sido previamente
puestos en evidencia, incluyen la inversión
del importante de los linfocitos CD4-CD8 y la
profunda linfocitopenia que apareció en
algunos de estos pacientes previo
al
desarrollo del síndrome de “distréss”
respiratorio agudo, frecuentemente asociado
con hemorragia pulmonar. Es de hacer notar,
que a pesar de que estos pacientes
fallecieron, muchos de ellos fueron tratados
con oseltamivir relativamente en forma tardía
(1).
La primera transmisión directa de la cepa
H5N1 de las aves a los humanos, se
documentó en la epidemia de Hong Kong en
www.ampmd.com
9
1999. El número de pacientes afectados fue
muy escaso, pero la mortalidad muy alta. Es
de llamar la atención, que la transmisión
secundaria entre humanos no fue observada.
Los virus de la influenza aviaria típicamente
afectan las aves y los cerdos, más que a los
humanos. Sin embargo, ha sido notorio en
las diferentes pandemias de influenza aviaria,
de que estos virus pueden virar en cuanto a
su
patogenicidad
de
manera
extraordinariamente rápida hasta adquirir una
enorme virulencia habiendo matado a
millones de animales.
La cepa actual H5N1, se ha reportado de
preferencia en los patos salvajes, los cuales
excretan el virus en las heces en grandes
cantidades,
contaminando
grandes
reservorios de agua y transformando a estas
aves en los reservorios más importantes de
esta infección.
A pesar de que los virus de la influenza
aviaria se transmiten de manera ineficiente a
los humanos, el hecho de infectar a los
cerdos y a otros huéspedes intermediarios,
harían que los humanos podrían coinfectarse
con cepas de tipo humano y aviario, un
“reassortment” podría ocurrir y la cepa aviaria
tornarse transmisible de humano a humano,
reteniendo sus antígenos, los cuales serían
diferentes a las cepas conocidas por los
humanos. A través de la determinación de la
secuencia de nucleótidos, la pandemia en los
humanos más importante ocurrida en los
años 1918 y 1919, que se estima mató a más
de 40 millones de personas alrededor del
mundo, ocurrió por este mecanismo de
“rearreglo” entre estas cepas virales y fue
introducido de los cerdos a los humanos.
Por este motivo, es que se recomienda,
especialmente
a
las
personas
más
susceptibles, la vacuna anual contra
influenza tipo A y la quimioprofilaxis
correspondiente cuando la misma esté
indicada. Es de hacer notar, que la influenza
humana afecta a miles de millones de
personas anualmente durante los meses del
invierno en ambos hemisferios, acarreando
55-12-05-AR
una morbimortalidad significativa.
En los pocos casos reportados en los
humanos no existió transmisión hacia el
personal médico que trató a estos pacientes
(2). Si el virus llega a adquirir la capacidad de
poderse transmitir entre los humanos, la
vacuna actual no conferiría ninguna
protección significativa y a través de la
secuencia de nucleótidos, se estimaría que la
cepa sería resistente a la amantadina y a la
rimantadina
pero
probablemente
el
tratamiento con el inhibidor de la
neuraamidasa oseltamivir o el zanamivir
podrían ser efectivos (3).
Referencias bibliográficas
1. Chotpitayasunondh T, Ungchusak K, Hanshaoworakul W,
et al. Human disease from influenza A (H5N1), Thailand, 2004.
Emerg Infect Dis. 2005;11:201-9.
2. Liem NT, Lim W; World Health Organization International
Avian Influenza Investigation Team, Vietnam. Lack of H5N1
avian influenza transmission to hospital employees, Hanoi,
2004. Emerg Infect Dis. 2005;11:210-5.
3. Centers
for
Disease
Control
and
Prevention.www.cdc.gov/flu/avian/outbreaks/asia.htm
(last
accessed July 28, 2005).
Nuevos antibióticos: Fluoroquinolonas
Las
fluoroquinolonas
con
actividad
predominante en el árbol respiratorio más
recientemente
introducidas
al
armamentarium terapéutico, han sido la
gemifloxacina, la moxifloxacina y la
gatifloxacina, todas mostrando una actividad
in vitro superior contra Pneumococcus
resistente a la penicilina en relación con las
fluoroquinolonas previas. Todos estos
productos han sido aprobados para pacientes
externos u hospitalizados con neumonía
adquirida en la comunidad de intensidad leve
a moderada o para pacientes con
exacerbaciones
agudas
de
bronquitis
crónica. Todas pueden administrarse por vía
oral y gatifloxacina y moxifloxacina están
disponibles para uso intravenoso (1)
Gatifloxacina
se
le
ha
asociado
recientemente con hipoglicemia severa en
pacientes
con
diabetes
tipo
2,
www.ampmd.com
10
supuestamente a través de un incremento en
la secreción de insulina (2,3). En otros
reportes por el contrario, este fármaco se ha
asociado con hiperglicemia cuyo mecanismo
fisiopatológico se desconoce (4).
Referencias bibliográficas
1. Ball P, Mandell L, Patou G, et al. A new respiratory
fluoroquinolone, oral gemifloxacin: a safety profile in context.
Int J Antimicrob Agents. 2004;23:421-9.
2. Khovidhunkit W, Sunthornyothin S. Hypoglycemia,
hyperglycemia,
and
gatifloxacin.
Ann
Intern
Med.
2004;141:969.
3. LeBlanc M, Belanger C, Cossette P. Severe and resistant
hypoglycemia associated with concomitant gatifloxacin and
glyburide therapy. Pharmacotherapy. 2004;24:926-31.
4. Donaldson AR, Vandiver JR, Finch CK. Possible
gatifloxacin-induced hyperglycemia. Ann Pharmacother.
2004;38:602-5.
Telitromicina
El incremento en Pneumococcus resistentes
a la penicilina en muchos países se ha
acompañado de una resistencia a otros
fármacos incluyendo a los macrólidos
(eritromicina, azitromicina, claritromicina y
clindamicina) e incluso al trimetoprim
sulfametoxazole (1). La telitromicina es el
primer quetólido en el mercado que se
semeja en mucho a los macrólidos. Este
fármaco no es afectado por algunos de los
mecanismos que determinan la resistencia a
los Pneumococcus y por lo tanto, podría ser
útil para las mismas indicaciones que se
consignaron para la gatifloxacina en el
capítulo anterior. La droga está disponible
por vía oral para ser administrada en una
dosis diaria, siendo su efecto colateral más
frecuente la diarrea. Algunos pacientes
reportan mareos, cefalea, náuseas, vómitos y
dificultad visual para los mecanismos de
refracción (2).
Referencias bibliográficas
1. Karchmer AW. Increased antibiotic resistance in
respiratory tract pathogens: PROTEKT US--an update. Clin
Infect Dis. 2004;39 Suppl 3:S142-50.
K,
Noble
S.
Telithromycin.
Drugs.
2. Wellington
2004;64:1683-94.
55-12-05-AR
Medicina crítica
Resucitación con volumen
El empleo de cristaloides o coloides durante
la resucitación de volumen en el paciente
críticamente enfermo, ha sido un tema
extensamente controversial durante los
últimos años. El análisis de estudios a través
de metaanálisis, incluyendo aquellos con
pequeñas muestras de pacientes, sugerían
que no existían diferencias entre estas
modalidades
de
tratamiento,
aunque
sugerían un pronóstico más sombrío en los
pacientes con sepsis tratados con albúmina.
El mayor estudio publicado, involucró a más
de 7,000 pacientes en un diseño aleatorizado
para comparar albúmina al 4% con solución
salina en unidades de cuidado intensivo de
centros académicos de referencia terciaria
(1).
Se incluyeron enfermos con diversos
diagnósticos, incluyendo un 17% de los
pacientes con politrauma y un porcentaje
similar con sepsis severa. El punto primario
de análisis, la mortalidad a 28 días fue
idéntica, de un 21% en los dos brazos del
estudio. No existieron diferencias en los
puntos secundarios de análisis incluyendo el
tiempo que permanecieron los pacientes en
ventilación mecánica y el número de días de
estancia hospitalaria o en las unidades de
cuidado intensivo. Los pacientes en el grupo
con solución salina requirieron un incremento
significativo en la magnitud de los líquidos
comparados con el grupo de albúmina
cuando se analizaron los primeros dos días
de tratamiento. El riesgo relativo de muerte
para pacientes politraumatizados fue de 1.36
para el grupo de albúmina, especialmente
aquellos
pacientes
que
presentaban
traumatismo craneoencefálico asociado. Para
pacientes con sepsis severa, el riesgo
relativo de muerte en el grupo tratado con
solución salina fue de 1.15 comparado con el
grupo
tratado
con
albúmina.
Estas
diferencias
no
alcanzaron
significado
estadístico pero necesitan convalidarse con
estudios futuros.
www.ampmd.com
11
Referencias bibliográficas
1. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, et al. A comparison of
albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care
unit. N Engl J Med. 2004;350:2247-56.
Paro cardiorrespiratorio (PCR)
La muerte súbita de origen cardiaca
generalmente
involucra
pacientes
coronariópatas
en
quienes
desafortunadamente un paro cardiaco es la
primera manifestación de su enfermedad de
fondo en el 50% de los casos. Un 80% de los
casos de muerte súbita de origen cardiaco
ocurren en la comunidad (fuera del hospital).
A pesar de que la sobrevida de estos
pacientes es precaria, los mejores resultados
se han conseguido en relación con tres
hechos fundamentales: acceso pronto a una
unidad de cuido médico, resucitación
cardiopulmonar inmediata y defibrilación
temprana. De estos factores, el más
importante para conseguir una resucitación
exitosa lo constituye el tiempo que transcurre
entre el evento y la desfibrilación. Por cada
minuto que la defibrilación se retarda, se
reduce un 8 a 10% la posibilidad de un
egreso
hospitalario
(1).
Un
estudio
canadiense evalúa el impacto de los
paramédicos con el soporte avanzado
incluyendo además de las medidas
anteriores, la intubación endotraqueal y la
administración intravenosa de fármacos. Este
tipo de medida no incrementó la sobrevida de
pacientes admitidos al hospital o aquellos
que fueron dados de alta (2).
Otro de los estudios que ha llamado la
atención
en
relación
con
el
paro
cardiorrespiratorio, se diseñó para tratar de
dilucidar el rol de la vasopresina como
medicamento alternativo a la epinefrina en el
tratamiento de esta emergencia.
En un estudio de Wenzel y colaboradores,
más de 1,000 pacientes con PCR fueron
aleatorizados a recibir dos dosis de 40 U de
vasopresina o 1 mg de epinefrina. No hubo
diferencias significativas en cuanto a la tasa
55-12-05-AR
de admisiones hospitalarias entre los dos
grupos de pacientes con fibrilación ventricular
o con actividad eléctrica en ausencia de
pulsos periféricos. Sin embargo, para
aquellos pacientes con asistolia, el uso de
vasopresina se asoció con una mejoría en
cuanto al porcentaje de pacientes admitidos
al hospital y aquellos que fueron
eventualmente dados de alta. Por lo tanto, la
vasopresina seguida por epinefrina es una
método más efectivo en el tratamiento del
PCR refractario con asistolia (3).
La calidad de vida en pacientes que fueron
resucitados en la comunidad fue analizada
en un estudio reciente en el cual 200
pacientes que sufrieron esta emergencia,
72% lograron llegar al hospital vivos y 40%
fueron dados de alta con una condición
neurológica estable. Para este grupo de
pacientes la expectativa de vida fue idéntica
que para controles de su misma edad y
género, con la misma enfermedad de fondo
pero un tanto inferior que para la población
general. De los 200 pacientes con PCR con
fibrilación ventricular, la expectativa de vida a
cinco años fue la misma que para individuos
del mismo género, edad y coronariópatas.
Referencias bibliográficas
1. Callans DJ. Out of hospital cardiac arrest. The solution is
shocking. N Engl J Med 2004; 351:632-34.
2. Stiel IG, Wells GA, Field B, et al. Advanced cardiac life
support in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 2004;
351:647-56.
3. Wenzel V, Krismer AC, Arntz HR, et al. A comparison of
vasopressin
and
epinephrine
ofr
out-of-hospital
cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med. 2004; 350:10513.
4. Bunch TJ, White RD, Gersh BJ, et al Long-term outcomes
of out-of-hospital cardiac arrest after successful early
defibrillation. N Engl J Med. 2003; 348:2626-33.
Nefrología
Hiperkalemia
El uso cada vez mayor de inhibidores de la
enzima de conversión de angiotensina I
(inhibidores de la ECA), bloqueadores del
receptor de angiotensina II (ARA-2),
www.ampmd.com
12
espironolactona y eplerenone se ha asociado
con resultados sumamente favorables en
cuanto a la historia natural de la insuficiencia
cardiaca crónica y la insuficiencia renal. En la
mayoría de estos estudios, aleatorizados y
bajo un control muy estricto, la incidencia de
hiperkalemia ha sido muy baja en el rango de
0.4 al 1.5%. Incluso en algunos estudios en
que se han usado en conjunto los ARA-2 con
los inhibidores de la ECA, la incidencia de
hiperkalemia no superó la cifra del 8% (1,2).
2. Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB, et al. Effects of
candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic
heart failure: the CHARM-Overall programme. Lancet.
2003;362:759-66.
3. Svensson M, Gustafsson F, Galatius S, et al.
Hyperkalaemia and impaired renal function in patients taking
spironolactone for congestive heart failure: retrospective study.
BMJ. 2003;327:1141-2.
4. Palmer BF. Managing hyperkalemia caused by inhibitors of
the renin-angiotensin-aldosterone system. N Engl J Med.
2004;351:585-92.
5. Quesada O. El sistema renina-angiontensina-aldosterona
(SRAA) y el riñón. Comentario Editorial, Edición 40,
www.ampmd.com, 2004.
Lo anterior, contrasta con reportes en la vida
real en donde un número importante de
clínicos reportan que el uso de los inhibidores
de la ECA o los ARA-2 se asocian con una
incidencia significativa de hiperkalemia. Así
por ejemplo, en un reporte reciente de
pacientes con insuficiencia cardiaca crónica,
empleando
espironolactona,
un
17%
presentaron un potasio superior a 5.5 mEq/L
(3).
Prevención de la nefropatía por medios de
contraste (NMC)
La conclusión es que los pacientes en la vida
diaria no están bajo una estrategia tan
controlada en relación con la dieta ni el
empleo
de
otros
fármacos
que
potencialmente
pueden
alterar
los
mecanismos normales de eliminación del
potasio a nivel renal. Por lo tanto, el uso
cotidiano de estos fármacos requerirá una
atención con el contenido de potasio de la
dieta, pudiendo agregar diuréticos tiazídicos
o de asa en los pacientes que cursen con
insuficiencia renal o en cuyo monitoreo se
note una tendencia a la hiperkalemia. Lo que
tiene quedar claro, es que el beneficio de los
IECAs, los ARA-2 y los otros agentes arriba
mencionados para reducir la progresión de la
nefropatía crónica y de la insuficiencia
cardiaca, amerita que los clínicos hagan todo
tipo de esfuerzo para que los pacientes se
mantengan recibiendo estos agentes o que
los puedan reiniciar una vez que haya sido
eliminadas las causas que hayan elevado el
potasio (deshidratación, empleo de AINEs,
etc.) (4,5).
Referencias bibliográficas
1. Gross P, Pistrosch F. Hyperkalaemia: again [Editorial].
Nephrol Dial Transplant. 2004;19:2163-6.
55-12-05-AR
Este
síndrome
es
responsable
de
aproximadamente
un
10%
de
las
insuficiencias renales agudas adquiridas
intrahospitalariamente. El síndrome es muy
raro en pacientes sanos, apareciendo
fundamentalmente en individuos portadores
de nefropatías crónicas, especialmente
diabéticos o en aquellos con disminución de
volumen intravascular circulante abarcando
pacientes
en
insuficiencia
cardiaca
congestiva, deshidratados severos en quien
el riesgo llega en ocasiones hasta un 40 a
50%
(especialmente
en
nefrópatas
diabéticos). El riesgo se ha asociado de
manera directa con la dosis total del medio
de contraste administrado y con la utilización
de la vía intra-arterial. Otros factores de
riesgo identificado han sido el empleo de
antiinflamatorios no esteroideos o diuréticos
en las 72 horas previas al procedimiento
diagnóstico.
La NMC es una de las pocas formas
prevenibles de insuficiencia renal aguda y si
bien la mayoría de los episodios son leves y
transitorios, los mismos se han identificado
como marcadores importantes de mortalidad
intrahospitalaria.
Numerosas medidas se han tratado de
implementar con el fin de prevenir el daño
renal que ocurre en este síndrome pero
únicamente la siguientes han probado ser de
utilidad:
a- Administración intravascular de volumen
www.ampmd.com
13
con solución salina antes y después de la
administración del medio de contraste;
ésta permanece como la intervención
mayormente validada por estudios en la
literatura. Un reporte reciente, sugiere
que la administración intravenosa de
solución de bicarbonato de sodio
isotónico provee una protección mayor
que aquella que se obtiene con la
solución salina isotónica. El protocolo
incluye la administración de 3 mL/Kg de
peso de la solución de bicarbonato una
hora antes de la administración del medio
de contraste, seguido por una infusión de
3 mL/Kg durante seis horas posterior al
procedimiento, reduciendo la incidencia
de NMC de un 13.6 a 1.7% (1).
b- La otra medida que ha probado ser
beneficiosa ha sido sin duda alguna el
empleo de agentes con baja osmolaridad
(600 a 800 mosm/Kg) especialmente para
pacientes diabéticos (2).
c- El uso de N-acetilcisteína que a pesar de
la enorme controversia de los resultados,
y
del
beneficio
limítrofe
que
probablemente la misma aporta, mantiene
la ventaja de ser un agente barato y
carente de toxicidad (3). Los datos
actuales no brindan soporte para el uso de
otros modulantes que se han intentado
como el fenoldopan, la teofilina o los
procedimientos de terapia renal de
reemplazo
profiláctica
incluyendo
hemodiálisis o hemofiltración.
Referencias bibliográficas
1. Merten GJ, Burgess WP, Gray LV, et al. Prevention of
contrast-induced nephropathy with sodium bicarbonate: a
randomized controlled trial. JAMA. 2004;291:2328-34.
2. Aspelin P, Aubry P, Fransson SG, et al. Nephrotoxic
effects in high-risk patients undergoing angiography. N Engl J
Med. 2003;348:491-9.
3. Pannu N, Manns B, Lee H, et al. Systematic review of the
impact of N-acetylcysteine on contrast nephropathy. Kidney
Int. 2004;65:1366-74.
Neurología
Demencia
La demencia vascular es la causa número 2
55-12-05-AR
de este síndrome después de la enfermedad
de Alzheimer, afectando entre 1 al 4% de la
población arriba de los 65 años de edad. Una
neurotransmisión
colinérgica
deficiente,
rasgo característico de la enfermedad de
Alzheimer, se piensa que contribuye a los
trastornos cognitivos de la demencia
vascular. Dos ensayos aleatorizados y
controlados compararon donepezil (5 a 10
mg diarios) vs placebo en más de 1,200
pacientes con probable demencia de origen
vascular. Los resultados demostraron un
beneficio significativo con el uso de donepezil
(1,2).
La demencia es un trastorno frecuente en los
pacientes con enfermedad de Parkinson,
alcanzando una prevalencia acumulativa que
alcanza el 80% de los pacientes.
A semejanza de la enfermedad de Alzheimer,
aquí también ocurre un déficit en la
neurotransmisión colinérgica asociado a
trastornos anatomopatológicos similares. En
un estudio a doble ciego vs placebo,
rivastigmina (a la dosis de 3 a 12 mg diarios)
demostró un alivio moderado en los síntomas
asociados con demencia en los pacientes
con enfermedad de Parkinson (3).
Referencias bibliográficas
1. Pratt RD, Perdomo CA. Donepezil-treated patients with
probable vascular dementia demonstrate cognitive benefits.
Ann N Y Acad Sci. 2002;977:513-22.
2. Wilkinson D, Doody R, Helme R, Taubman K, Mintzer J,
Kertesz A, Pratt RD. Donepezil 308 study. Donepezil in
vascular dementia: a randomized, placebo-controlled study.
Neurology. 2003;61:479-86.
3. Emre M, Aarsland D, Albanese A, et al. Rivastigmine for
dementia associated with Parkinson’s disease. N Engl J Med
2004; 351:2509-18.
Migraña: Prevención y fisiopatología
La migraña es un trastorno común afectando
el 17% de las mujeres, 6% de los hombres y
4% de los niños cada año. Las medidas
preventivas estarían indicadas en este
síndrome cuando el mismo interfiere con las
actividades diarias de la vida de un sujeto, o
cuando
los
tratamientos
estarían
www.ampmd.com
14
contraindicados, porque los mismos no sean
efectivos, o produzcan efectos adversos
significativos. Igualmente la prevención sería
recomendable para aquellos pacientes con
crisis muy frecuentes y severas, incluyendo
las variedades con déficit neurológico. Las
drogas antiepilépticas han probado ser
efectivas para la prevención de la migraña en
ensayos vs placebo a doble ciego. En dos de
estos estudios, topiramato a la dosis de 50 a
200 mg fue más efectiva que placebo; la
dosis de 100 a 200 mg condujo a una
reducción significativa de la frecuencia,
duración y necesidad para medicación
adicional. El beneficio observado con la dosis
de 50 mg fue menor y únicamente redujo la
frecuencia de las crisis. El fármaco ha sido
aprobado para este propósito (1,2).
iniciada la crisis migrañosa).
En relación a la fisiopatología, muchos
pacientes reconocen que si los tratamientos
son administrados de manera precoz durante
el inicio de una crisis, los mismos son más
efectivos; la alodinia cutánea, el dolor que
aparece en la piel normal después de la
aplicación de un estímulo inofensivo, se
desarrolla gradualmente durante una crisis
migrañosa en más del 70% de los pacientes.
Por
otro
lado,
estos
pacientes
frecuentemente reportan hipersensibilidad del
cuello cabelludo, fenómeno clínico asociado
a una sensibilización de las neuronas
centrales en el núcleo caudado del nervio
trigémino.
Dos
reportes
recientes
demostraron que la eficacia de la terapia con
triptanos se relacionaba directamente a la
presencia o no de alodinia cutánea (3,4). En
el curso de las dos horas después del
tratamiento, los pacientes estaban libres de
dolor en únicamente el 15% si los ataques ya
coincidían con alodinia cutánea, mientras que
el 93% de los mismos eran abortados cuando
el síntoma cutáneo estaba ausente. Por lo
tanto, los triptanos pueden prevenir el inicio
de la sensibilización central pero no pueden
detenerla una vez la misma haya
comenzado, y se cree que los beneficios de
esta terapia se limita por lo tanto a las fases
prematuras de una crisis migrañosa en
pacientes alodínicos (idealmente administrar
el fármaco menos de 30 minutos después de
Cáncer de próstata – PSA
55-12-05-AR
Referencias bibliográficas
1. Silberstein SD, Neto W, Schmitt J, et al. Topiramate in
migraine prevention: results of a large controlled trial. Arch
Neurol. 2004;61:490-5.
2. Brandes JL, Saper JR, Diamond M, et al. Topiramate for
migraine prevention: a randomized controlled trial. JAMA.
2004;291:965-73.
3. Burstein R, Jakubowski M. Analgesic triptan action in an
animal model of intracranial pain: a race against the
development of central sensitization. Ann Neurol. 2004;55:2736.
4. Burstein R, Collins B, Jakubowski M. Defeating migraine
pain with triptans: a race against the development of
cutaneous allodynia. Ann Neurol. 2004;55:19-26.
Oncología
El antígeno prostático específico (PSA) es
frecuentemente empleado como escrutinio en
la práctica diaria, aunque su utilidad para
éste fin se ha cuestionado. En un ensayo
para la prevención del cáncer de próstata, a
todos los participantes se les practicó una
biopsia de próstata al final del estudio, para
verificar la eficacia de la prueba de PSA en la
detección del cáncer prostático. Cerca de
3,000 hombres, en quienes el nivel de PSA
fue de 4 ng/mL (cifra arbitraria considerada
en el límite superior normal) o menor durante
el estudio, 15% desarrollaron cáncer
prostático. En otras palabras, la sensibilidad
del PSA es de cerca de un 85% en este
estudio o presenta un 15% de falsas
negativas. Por lo tanto, un PSA “normal” no
excluye el diagnóstico de cáncer prostático y
hará necesario en un futuro el uso otros
marcadores o factores de discriminación (1).
En relación a la magnitud de la elevación del
PSA, como factor de predicción de sobrevida
de cáncer prostático, un estudio (2) demostró
que aquellos hombres con cáncer prostático
cuyo PSA se había incrementado en más de
2 ng/mL durante el año que precedió al
diagnóstico histopatológico tuvieron una
sobrevida más corta y frecuentemente
tuvieron una mayor incidencia de muerte
www.ampmd.com
15
como consecuencia de cáncer de próstata.
Por lo tanto, este dato puede servir para
estratificación de mortalidad a largo plazo
junto con otros índices ya establecidos,
incluyendo el grado de diferenciación de
tumor así como su estadío anatómico.
Recordemos que a pesar de que el cáncer de
próstata tiene una alta prevalencia, no todos
los pacientes mueren del mismo, dos
terceras partes fallecen de otras condiciones
comórbidas.
Un estudio poblacional, llevado a cabo en
casi 3,000 mujeres, que usaban aspirina u
otras AINEs por al menos una vez a la
semana durante más de seis meses, se notó
una menor incidencia de carcinoma de mama
(3). Aquellas que ingirieron más de siete
tabletas por semana tuvieron un 28% de
disminución
del
riesgo,
hecho
que
fundamentalmente se observó en relación
con tumores positivos para receptores de
estrógenos.
Referencias bibliográficas
Referencia bibliográfica
1. Thompson IM, Pauler DK, Goodman PJ, et al. Prevalence
of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen
level of less than or equal to 4 ng per milliliter. N Engl J Med.
2004;350:2239-46.
2. D’Amico AV, Chen MH, Roehl KA, et al. Preoperative PSA
velocity and the risk of death from prostate cancer after radical
prostatectomy. N Engl J Med. 2004;351:125-35.
1. Beral V, Bull D, Doll R, et al; Collaborative Group on
Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and
abortion: collaborative reanalysis of data from 53
epidemiological studies including 83,000 women with breast
cancer from 16 countries. Lancet. 2004;363:1007-16.
2. Michels KB, Ekbom A. Caloric restriction and incidence of
breast cancer. JAMA 2004, 291:1226-30.
3. Terry MB, Bammon MD, Zhang FF, et al. Association of
frequency and duration of aspirin use and hormone receptor
status with breast cancer. JAMA 2004; 291:2433-40.
Cáncer de mama - Prevención
Un embarazo a término se considera como
una factor de protección para el desarrollo
posterior de carcinoma de mama. El rol que
puede desempeñar la historia de abortos en
una mujer permanece controversial. En un
estudio colaborativo para el análisis de
factores hormonales en relación con cáncer
de mama (1), el mismo se llevó a cabo en
varios países con el fin de investigar el riesgo
que sobre el cáncer de mama representaba
la historia de uno o más abortos espontáneos
o inducidos. Los resultados mostraron que
estos antecedentes no incrementaban el
riesgo de cáncer en estas mujeres. Por otro
lado, a la obesidad se le ha considerado un
factor de riesgo relativamente débil como
inductor potencial de cáncer de mama,
asociado a una tasa de producción
estrogénica mayor y durante más años
(estrona). En relación con lo anterior, en un
estudio reciente llevado a cabo en más de
7,000 mujeres suecas y que habían sido
hospitalizadas por anorexia nervosa antes de
los 40 años de edad, las mismas mostraron
años después una incidencia de 53% menos
de cáncer de mama comparadas con la
población general (2).
55-12-05-AR
Respiratorio
Trombosis
embolismo
tratamiento
venosa profunda (TVP)
pulmonar:
diagnóstico
y
y
El embolismo pulmonar debe verse como
una complicación del proceso que involucra a
la trombosis del sistema venoso profundo.
Existe tratamiento sumamente efectivo para
el tratamiento de ambos síndromes y la
principal dificultad en la práctica es la de
establecer un diagnóstico correcto. El dímero
D, es un examen que evalúa la presencia de
productos de la cascada fibrinolítica y que ha
recibido atención en la literatura como
herramienta de escrutinio en el diagnóstico
de la trombosis venosa profunda. Una prueba
negativa en un paciente con una gamagrafía
de ventilación-perfusión no diagnóstica y con
un ultrasonido negativo de sus miembros
inferiores,
descarta
tromboembolismo
pulmonar. La interrogante ha nacido en si la
prueba podría ser útil por sí misma en el
escrutinio diagnóstico de estas entidades, sin
www.ampmd.com
16
la necesidad de recurrir a la gamagrafía o a
los exámenes con dupplex y ultrasonido. En
ese sentido, una publicación reciente por
Wells y colaboradores (1), se estudiaron a
más de 1,000 pacientes con sospecha de
trombosis venosa profunda. Los pacientes
fueron clasificados en alto o bajo riesgo,
dependiendo de la presencia de factores de
riesgo reconocidos incluyendo cáncer activo,
inmovilización, estatus poscirugía o signos
locales que hiciesen sospechar TVP a saber:
dolor local, edema unilateral, incremento en
la circunferencia de una pantorrilla con
respecto a la otra o historia previa de TVP.
En estos pacientes, el diagnóstico se
estableció a través de ultrasonido y en casos
positivos todos los pacientes fueron tratados
con anticoagulantes. La prevalencia global de
TVP fue de 15.7 (de 5 a 29%) y la conclusión
principal que se extrae es que en pacientes
con poca probabilidad clínica de ser
portadores de TVP, otros procedimientos
diagnósticos pueden ser evitados si la prueba
de dímero D es negativa. En el mismo
sentido que el estudio anterior, Stein y
colaboradores (2), hacen una revisión de la
literatura en relación a la validez diagnóstica
de esta prueba, llegándose a la conclusión
de que un resultado negativo es tan útil
diagnósticamente como un ultrasonido
normal o una gamagrafía negativa para
excluir el diagnóstico de trombosis venosa o
embolismo pulmonar. Se hace énfasis, en
que el resultado positivo es de poco valor ya
que existe un número significativo de falsospositivos; sin embargo, la sensibilidad (las
falsas-negativas) son pocas y por lo tanto, el
dímero D adquiere su principal valor cuando
la
prueba
es
negativa
reduciendo
significativamente la posibilidad de que la
enfermedad esté presente.
En la relación a la terapéutica, un
metaanálisis reciente comparó a la heparina
de bajo peso molecular en dosis fijas con
aquella
no
fraccionada
administrada
intravenosa,
probándose
que
ambos
regímenes son igualmente efectivos en el
tratamiento del embolismo no masivo (3).
Llamó la atención que la recurrencia de
fenómenos tromboembólicos al cabo de tres
55-12-05-AR
meses fue menor en el grupo tratado con
heparina de bajo peso molecular. Sin
embargo, esta cifra 3 vs 4.4% no alcanzó
significado
estadístico.
No
existen
recomendaciones en relación con esta
variedad de terapia en pacientes con
embolismo masivo.
En relación con la prevención del síndrome
postromboflebítico,
que
frecuentemente
aparecen después de un episodio de
trombosis venosa, un estudio reciente
demostró que la prevalencia a dos años de
éste síndrome fue mucho mayor en el grupo
control cuando se comparó con un grupo
similar de pacientes que usaron medias
elásticas. Los autores no pueden determinar
si la validez de esta medida sería útil en un
lapso mayor de dos años (4).
Referencias bibliográficas
1. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Evaluation of ddimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N
Engl J Med. 2003;349:1227-35.
2. Stein PD, Hull RD, Patel KC, et al. d-dimer for the
exclusion of acute venous thrombosis and pulmonary
embolism: a systematic review. Ann Intern Med. 2004;140:589602.
3. Quinlan DJ, McQuillan A, Eikelboom JW. Low-molecularweight heparin compared with intravenous unfractionated
heparin for treatment of pulmonary embolism: a meta-analysis
of randomized, controlled trials. Ann Intern Med.
2004;140:175-83.
4. Prandoni P, Lensing AW, Prins MH, et al. Below-knee
elastic compression stockings to prevent the post-thrombotic
syndrome: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med.
2004;141:249-56.
Reflujo gastroesofágico
bronquial
(RGE)
y
asma
La presencia de reflujo gastroesofágico es
muy alta en pacientes portadores de asma
bronquial.
Dentro
de
los
factores
predisponentes se encuentran un incremento
del gradiente de la presión toracoabdominal,
la estimulación de la secreción ácida en el
estómago y/o la relajación del esfínter
esofágico inferior, secundaria al empleo de
medicación antiasmática. A su vez, los
pacientes asmáticos tienen una mayor
prevalencia de hernia hiatal comparados con
la población general (1). A pesar de lo
www.ampmd.com
17
anterior, la presencia de síntomas no es
específica
para
identificar
el
RGE.
Unicamente un 51% de los pacientes con
asma y síntomas típicos, tenían un reflujo
anormal cuando el mismo se evalúo a través
de un monitoreo de pH en el tercio inferior del
esófago, y no existió una asociación
significativa con la caída del volumen
expirado del primer segundo y los resultados
del monitoreo de la acidez esofágica. Por el
contrario, una cuarta parte de pacientes
seleccionados y portadores de asma que si
tuvieron reflujo ácido significativo evaluado a
través de la medición directa, no presentaban
síntomas típicos que acompañan el RGE (2).
Una revisión de doce ensayos clínicos
aleatorizados para evaluar el efecto de
tratamiento del RGE en relación a la
evolución del asma, no encontraron un
beneficio en los síntomas ni en la función
pulmonar (3). Si bien algunos subgrupos
podrían beneficiarse, es difícil poder predecir
la respuesta definitiva. De esta manera, la
medición rutinaria del pH o el tratamiento
empírico asumiendo RGE, no se recomienda
para individuos asmáticos. Sin embargo, si la
sospecha clínica es muy alta en base a la
severidad de los síntomas, el despertar
nocturno agravando el asma bronquial, la
presencia de una hernia hiatal significativa o
de un índice de masa corporal muy
aumentado, un ensayo de tres meses con
terapia a base de inhibidor de bomba de
protones podría estar justificado.
Referencias bibliográficas
1. Harding SM. Gastroesophageal reflux as an asthma
trigger: acid stress. Chest. 2004;126:1398-9.
2. Kiljander TO, Laitinen JO. The prevalence of
gastroesophageal reflux disease in adult asthmatics. Chest.
2004;126:1490-4.
3. Gibson PG, Henry RC, Coughlan JL. Gastro-esophageal
reflux treatment for asthma in adults and children. Cochrane
Database Syst Rev. 2003;2:CD001496.
Reumatología
Artritis reumatoidea y diagnóstico
péptidos citrulinados cíclicos (CCP)
55-12-05-AR
con
El diagnóstico de la artritis reumatoidea y su
manejo son trascendentales con el fin de
cambiar el curso natural que esta
enfermedad
conlleva.
Actualmente
el
diagnóstico se sustenta en una constelación
de síntomas, signos y de algunos hallazgos
serológicos especialmente el llamado factor
reumatoideo. Este examen, ha probado a
través del tiempo tener una baja sensibilidad
(54 a 88%), es decir un porcentaje
significativo de falsos negativos, y a la vez
una especificidad muy variable que va de un
48 a un 92%, en otras palabras, un número
muy significativo de falsos positivos. El factor
reumatoideo
puede
estar
ausente
especialmente en fases tempranas de la
enfermedad, y aparece en muchas otras
condiciones y su incidencia se incrementa
directamente con la longevidad. En vista de
éstas y otras limitaciones, la investigación se
ha dirigido hacia encontrar otros anticuerpos
que sirvan desde el punto de vista
diagnóstico especialmente en las fases
precoces de este síndrome.
Los
estudios
se
han
dirigido
fundamentalmente a la identificación de
autoanticuerpos contra diversos antígenos,
especialmente enfocándose a los anticuerpos
tipo antiqueratina y factor antiperinuclear. A
los mismos se les ha reconocido que la
mayor reactividad antigénica presente en
ellos se dirige contra residuos citrolinados,
una modificación del aminoácido esencial
arginina. Esto ha permitido el desarrollo de
ensayos llamados péptidos citrulinados
cíclicos (CCP) para medir autoanticuerpos
que reconozcan estos antígenos en
pacientes con artritis reumatoidea. Estos
péptidos
tienen
una
mucho
mejor
especificidad (hasta un 98%) para el
diagnóstico de artritis reumatoidea y a los
mismos se les ha encontrado valor para
predecir enfermedad persistente contra
aquella autolimitada, y comportamiento
erosivo vs uno no erosivo (1).
En otro estudio estos péptidos han mostrado
una mejoría importante en la sensibilidad, al
estar presentes hasta en un 34% de los
pacientes
que
cursaban
con
factor
reumatoideo negativo. Anti CCP a su vez, se
www.ampmd.com
18
le ha identificado con un factor de predicción
de progresión de artritis indefinido hacia
artritis reumatoidea franca (2).
Referencias bibliográficas
1. Vallbracht I, Rieber J, Oppermann M, et al. Diagnostic and
clinical value of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies
compared with rheumatoid factor isotypes in rheumatoid
arthritis. Ann Rheum Dis. 2004;63:1079-84.
2. van Gaalen FA, Linn-Rasker SP, van Venrooij WJ, et al.
Autoantibodies to cyclic citrullinated peptides predict
progression to rheumatoid arthritis in patients with
undifferentiated arthritis: A prospective cohort study. Arthritis
Rheum. 2004;50:709-15.
Gota articular – Tratamiento
Al ser la gota un desorden reumatológico
relativamente frecuente, todos los médicos
deben estar al tanto de los avances en su
tratamiento, especialmente aquellos basados
en evidencias (1).
Hiperuricemia,
como
eje
fundamental
fisiopatológico de la gota no ocasiona esta
enfermedad en un número significativo de
pacientes. Se ha identificado a través de los
años de que la elevación de ácido úrico debe
acompañarse de otros factores que
incrementen el riesgo de inducir gota, como
son la obesidad, la ingesta de bebidas
alcohólicas y el uso de diuréticos
especialmente en mujeres posmenopáusicas.
El manejo adecuado de la gota no implica
únicamente el alivio de la artritis aguda, sino
las medidas apropiadas que conlleven a la
prevención de los eventos recurrentes, así
como la aparición de nefrolitiasis. Las
evidencias sugieren de que hay un
considerable número de errores en el cuido
médico de estos pacientes, especialmente en
individuos de la tercera edad (2).
Dentro de los estigmas que la enfermedad
conlleva, es importante reconocer que
aunque lo clásico es el ataque monoarticular,
en un pequeño porcentaje el patrón es
poliarticular y difícil de distinguir de otras
artritis crónica. Con el fin de prevenir las
crisis de gota, o la progresión metabólica con
nefrolitiasis, es necesario que la cifra de
ácido úrico se mantengan por debajo de 4 a
4.5 mg/dL. Debemos recordar que de el
tratamiento definitivo requiere la identificación
de cristales de ácido úrico en una articulación
comprometida y la exclusión de otros
factores agudos, especialmente infección.
Evaluar la calidad del manejo de un gotoso,
ha
sido
recientemente
revisada
y
esquematizada en la Tabla 1.
Referencias bibliográficas
1. Terkeltaub RA. Clinical practice. Gout. N Engl J Med.
2003;349:1647-55.
Mikuls TR, MacLean CH, Olivieri J, et al. Quality of care
indicators for gout management. Arthritis Rheum. 2004:50:93743.
Tabla 1
HIPERURICEMIA – GOTA – TERAPIA
Si un paciente gotoso cursa con insuficiencia renal y es tratado con alopurinol, la dosis inicial debe
reducirse a menos de 300 mg/día en vista del riesgo incrementado de toxicidad con dosis mayores.
Si un paciente gotoso recibe alopurinol concomitante con 6-mercaptopurina o azatioprina, la dosis de
estos últimos agentes debe reducirse en un 50% ya que los niveles séricos se van a incrementar y los
mismos podrían inducir grados importantes de mielosupresión.
Si a un paciente gotoso se le da una prescripción inicial de un agente para disminuir su hiperuricemia
y el mismo no cursa con insuficiencia renal, es prudente administrarle un antiinflamatorio no
esteroideo para reducir el riesgo de inducir una exacerbación gotosa.
55-12-05-AR
www.ampmd.com
19
Tabla 1 Continuación
HIPERURICEMIA – GOTA – TERAPIA
Todo paciente hiperuricémico asintomático sin historia de gota, nefrolitiasis o en tratamiento con
quimioterapia, el tratamiento con agentes para descender su ácido úrico no está indicado.
Todo individuo gotoso con historia de nefrolitiasis o insuficiencia renal, el fármaco de elección para
disminuir la hiperuricemia debe ser alopurinol y no un agente uricosúrico.
Si un paciente gotoso tiene más de dos crisis por año o presenta cambios erosivos en las radiografías,
el tratamiento para bajar su hiperuricemia está indicado.
Todo gotoso que se inicia con alopurinol debe recibir un control de su ácido úrico aproximadamente
seis meses después para ajustar la dosis correspondiente.
Aquellos individuos gotosos que cursan con obesidad o que consuman más de una bebida alcohólica
por día, deben recibir el consejo correspondiente para enfatizar la importancia de estos factores de
riesgo.
Para aquellos individuos con una crisis de gota aguda y que no cursen con insuficiencia renal ni con
historia de enfermedad acidopéptica, los mismos pueden recibir AINEs, colchicina o glucocorticoides
por vía oral o parenteral.
Aquellos pacientes gotosos que reciben colchicina y que cursen con insuficiencia renal deben recibir
un monitoreo minucioso en relación a la posibilidad de inmunosupresión y especialmente por el riesgo
de neuromiopatía inducida por colchicina, cuando la misma es empleada crónicamente.
55-12-05-AR
www.ampmd.com
20