ESSALUD CONCURSO PREMIO KAELIN “EFECTO DE TALLERES DE PREVENCION Y AUTOCUIDADO SOBRE LOS NIVELES DE CONOCIMIENTOS Y PRACTICAS EN PERSONAS CON DIABETES MELLITUS TIPO 2. HOSPITAL I LUIS ALBRECHT RED ASISTENCIAL LA LIBERTAD ESSALUD 2012” AUTORES: “LOS QUEQUES” Trujillo, Julio 2014 Red Asistencial La Libertad ii INDICE Pág. INTRODUCCIÓN .......................................................................................................................................................iii RESUMEN ................................................................................................................................................................. v ABSTRACT ............................................................................................................................................................... vi CAPÍTULO I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .................................................................................................................... 7 A. PROBLEMÁTICA ............................................................................................................................................... 7 B. DELIMITACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN .................................................................................................... 14 C. JUSTIFICACIÓN ............................................................................................................................................. 15 D. LIMITACIONES ............................................................................................................................................... 15 E. OBJETIVOS...................................................................................................................................................... 16 CAPÍTULO II FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA ........................................................................................................................... 17 CAPÍTULO III A. HIPÓTESIS Y VARIABLES ............................................................................................................................. 25 B. DIAGRAMA DE VARIABLES ......................................................................................................................... 25 C. DEFINICIÓN OPERACIONAL DE VARIABLES ............................................................................................ 26 D. INDICADORES DE LAS VARIABLES ............................................................................................................ 26 CAPÍTULO IV A. METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................................................... 27 B. TIPO DE INVESTIGACION ............................................................................................................................. 27 C. POBLACION Y MUESTRA .............................................................................................................................. 27 D. MATERIALES Y METODOS ........................................................................................................................... 29 E. TECNICAS APLICADAS EN LA RECOLECCION DE LA INFORMACION E INSTRUMENTOS DE MEDICIÓN. ....................................................................................................................................................... 30 F. RESULTADOS ................................................................................................................................................. 32 G. DISCUSION DE RESULTADOS ..................................................................................................................... 40 H. CONCLUSIONES............................................................................................................................................. 44 I. RECOMENDACIONES .................................................................................................................................... 45 BIBLIOGRAFÍA ....................................................................................................................................................... 46 ANEXOS ................................................................................................................................................................ 59 iii INTRODUCCIÓN La Diabetes Mellitus es una enfermedad crónica que aparece cuando el páncreas no produce insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce. La insulina es una hormona que regula el azúcar de la sangre. El efecto de la diabetes no controlada es la hiperglucemia. (Aumento de la azúcar en la sangre), que con el tiempo daña gravemente muchos órganos y sistemas, especialmente los nervios y los vasos sanguíneos. La Organización Mundial de la Salud reconoce tres formas de Diabetes Mellitus: Tipo 1, Tipo 2 y Diabetes Gestacional (ocurre durante el embarazo), cada una con diferentes causas y con distinta incidencia. Varios procesos patológicos están involucrados en el desarrollo de la diabetes, le confieren un carácter autoinmune, característico de la DM Tipo 1, hereditario y resistencia del cuerpo a la acción de la insulina, como ocurre en la DM Tipo 2. Para el 2000, se estimó que alrededor de 171 millones de personas eran diabéticos en el mundo y que llegarán a 370 millones en 2030. En las Américas el estimado de personas con Diabetes ascendió a 13,3 millones en el 2000 y para el 2030 ha sido proyectado en 32,9 millones (1). La prevalencia de diabetes en las Américas varía entre 10 y 15 %, en el Perú esta se estima en 5,5 %. La magnitud de la misma está en aumento, debido al incremento de factores como la obesidad, el sobrepeso, el sedentarismo y los hábitos inadecuados de alimentación. (2) El tratamiento mediante fármacos y dietéticos de la Diabetes mellitus 2 no ha conseguido reducir los efectos y las complicaciones de esta condición que está aumentando exponencialmente a la par de la Obesidad en los países no desarrollados ,por lo que nuevas orientaciones relacionadas en especial con estrategias educativas sobre el autocuidado podrían ser cruciales en disminuir la morbimortalidad asociada a esta patología. El presente estudio titulado “Efecto de Talleres de Prevención y Autocuidado sobre los niveles de conocimientos y prácticas en personas con Diabetes Mellitus Tipo 2 - Hospital I Luis Albrecht Red Asistencial La Libertad EsSalud 2012”, tiene como objetivo determinar el cambio en los niveles de conocimientos y prácticas en personas del grupo taller y grupo control con Diabetes Mellitus Tipo 2 - Hospital I Luís Albrecht Red Asistencial La Libertad - 2012. iv El estudio plantea la problemática del estudio, el enunciado del problema, los antecedentes del estudio donde están comprendidos los estudios realizados anteriormente y que tienen relación con la presente tesis, de igual manera se presenta las bases teóricas en la que se sustenta la investigación. Mediante el diseño metodológico experimental con las consideraciones éticas indispensables se desarrolló la intervención y los resultados se presentan en cuadros y gráficos. Posteriormente el análisis estadístico y la discusión permitirá llegar a conclusiones y recomendaciones, que podrían ser válidas para aportar en el manejo de la diabetes mellitus 2. v RESUMEN El objetivo de este estudio fue determinar el efecto de Talleres de Prevención y Autocuidado sobre los niveles de conocimientos y prácticas en personas, grupo taller y grupo control con Diabetes Mellitus Tipo 2. La Metodología empleada fue cuantitativa de diseño experimental. Como instrumento el cuestionario. Se evaluaron 80 pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2 integrantes de La Cartera del Adulto Mayor del Hospital I Luis Albrecht- Red Asistencial La Libertad EsSalud durante el año 2012; un grupo (n=40); participó en Talleres sobre Prevención y Autocuidado y un grupo control. (n=40), a ambos grupos se aplicó el cuestionario, los resultados fueron que los niveles de conocimientos en el grupo taller antes del taller fue deficiente en 80% y regular 20%, después del taller fue bueno 22.5% y regular 77.5%. Los niveles de conocimientos en el grupo control antes del taller fue deficiente en 72.5% y regular 27.5%, después del taller fue deficiente 67.5% y regular 32.5%. Los niveles de prácticas en el grupo taller antes del taller fue deficiente en el 100%; después del taller fue bueno 62.5% y regular en 37.5%. Los niveles de prácticas en el grupo control antes del taller fue deficiente en el 95% y después del taller queda deficiente en el 90% y regular 10% .El incremento de los niveles de conocimientos y niveles de prácticas después del Taller sobre Prevención y Autocuidado fue estadísticamente significativo mediante ANOVA (test de la F; p=0.000). Se concluye que la participación de los pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2 en talleres incrementó significativamente los niveles de conocimientos y prácticas sobre el autocuidado de su enfermedad. Palabras Clave: Diabetes Mellitus, talleres prevención y autocuidado, educación conocimientos y prácticas. vi ABSTRACT The objective of this study was to determine the effect of prevention and self-care workshops on the level of knowledge / practice and adult workshop group and control group with Type 2 Diabetes Mellitus. The quantitative methodology used was an experimental design. As the questionnaire instrument. Group (n = 40), participated in the Workshop on Prevention and Self-Care 80 patients with Type 2 Diabetes Mellitus members of Portfolio of Elderly of Luis Albrecht I Hospital - Red Assistance EsSalud La Libertad during 2012 were evaluated and a control group . (n = 40) , were found in the questionnaire , the level of knowledge in the workshop before the workshop group was poor , 80% regular and 20%, after the workshop was good 22.5 % and 77.5% regularly . The level of knowledge in the control group before the workshop was poor in 72.5% and 27.5 % regularly after the workshop was poor 67.5% and 32.5 % regularly. The level of practice in the workshop before the workshop group was deficient in 100%, then the workshop was good in 62.5% and 37.5% regularly. The level of practice in the control group before the workshop was poor in 95% and after the workshop is deficient in 90% and 10% regularly. Increasing the level of knowledge and practice after the workshop on prevention and self-care was statistically significant by ANOVA (F test, P = 0.000). It is concluded that the participation of adult patients with Type 2 Diabetes Mellitus in the workshop significantly increased the level of self-care knowledge and practices of their disease, compared with the control group. Keywords: Diabetes Mellitus, prevention and self-care workshops, education and practical knowledge. 7 CAPÍTULO I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: A. PROBLEMÁTICA: La Diabetes Mellitus Tipo 2 abordando el Cuidado Preventivo de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Diabetes Mellitus (DM) es el tercer problema de salud pública más importante en el mundo. Globalmente en 1995 la población de diabéticos adultos en el mundo era de 135 millones y se incrementará a 300 millones en el año 2025 con un aumento del 120%, del cual los países desarrollados aportaran el 40% y los países en vías de desarrollo el 170%, de manera que el 80% de los diabéticos del mundo vivirán en países en vías de desarrollo en el primer cuarto del siglo veintiuno. (3) De acuerdo con el último documento publicado por la International Diabetes Federation (IDF), "Diabetes Around The World" la prevalencia de diabetes en Latinoamérica oscila entre 1.18% en Paraguay a 5.62 % en Puerto Rico. La Asociación Colombiana de Diabetes ha estimado que el 7% de la población colombiana mayor de 30 años tiene Diabetes Mellitus Tipo 2 y alrededor de un 30 a 40% de los afectados desconocen su enfermedad. (3) En el Perú en el año 2010, se presentaron 18,245 casos nuevos de Diabetes Mellitus, significando un riesgo de enfermar de 211 casos por cada 100,000 asegurados. El riesgo se incrementa a medida que aumenta la edad, de un riesgo de 208 por cada 100,000 asegurados de 40 a 49 años, hasta 932 por cada 100.000 asegurados en el grupo de 70 a 79 años. Asimismo ocasionó una pérdida de 44,213 años de Vida Saludables en la población asegurada, afectando en mayor proporción a los grupos de 45 a 59 años. Se comporta como un daño predominantemente discapacitante (4). Con el tiempo la diabetes puede dañar el corazón, los vasos sanguíneos, ojos, riñones y nervios; por ellos las complicaciones frecuentes como aumentar el riesgo de cardiopatía y accidente cerebrovascular cerebral (ACV), la retinopatía diabética es una causa importante de ceguera, y es la consecuencia del daño de los pequeños vasos sanguíneos de la retina que se va acumulando a lo largo del tiempo. Y la diabetes se encuentra entre las principales causas de insuficiencia renal; la neuropatía diabética se debe a la lesión de los nervios consecuencia de la diabetes, y puede llegar a afectar a un 50% de los 8 pacientes. Aunque puede ocasionar problemas muy diversos, los síntomas frecuentes consisten en hormigueos, dolor, entumecimiento, o debilidad en los pies, por lo cual el cuidado de los pies, es uno de los mayores retos en la atención a personas con diabetes, y como no se enfoca adecuadamente en las consultas de rutina por lo cual se pierde la función preventiva de las complicaciones en miembros inferiores y su máxima manifestación es la amputación. En los pacientes con diabetes el riesgo de muerte es al menos dos veces mayor que en las personas sin diabetes. (1) Asimismo, esta enfermedad es el riesgo principal para otras patologías entre ellas la Enfermedad Renal Crónica (ERC) causante de mayores costos institucionales. Incrementan susceptibilidad al daño renal edad mayor de 55 años, historia familiar de ERC, reducción de la masa renal, bajo peso al nacer, minorías étnicas o raciales, bajos ingresos económicos, bajo nivel de educación, lo que señala sobre la importancia de abordar los determinantes sociales para el control, así como promover los estilos de vida saludables. (3) Porras.; et. al. (5); en su investigación sobre intervención de terapia ocupacional en prevención y tratamiento de obesidad y diabetes mellitus Tipo 2: Se muestra la experiencia de intervención de Terapia Ocupacional con personas Obesas y Pre Diabéticas, realizado en un Centro de Salud Familiar de la Comuna El Bosque enmarcado dentro de un Programa de Intervención Integral, para personas con Obesidad y Pre Diabetes, financiado por el Fondo Nacional de la Salud FONASA y desarrollado como una prueba piloto en cinco establecimientos de salud durante el año 2004 Y 2005, sus resultados fueron favorables por lo que está siendo implementada a lo largo de todo Chile. La intervención, que considera el abordaje integral de las patologías antes señaladas, es llevada a cabo por un equipo multiprofesional compuesto por: Nutricionista, Médico, Terapeuta Ocupacional, Kinesiólogo y Auxiliar Paramédico. La experiencia en la práctica fue desarrollada por una Terapeuta Ocupacional, miembro del equipo del Centro de Salud Familiar y docente de la Universidad Andrés Bello, y cuatro alumnas en práctica de la Carrera de Terapia Ocupacional, de la misma casa de estudios, quienes realizaron intervenciones individuales y grupales por espacio de 10 meses, entre Julio de 2004 y Abril de 2005. Rocha, R; et. al. (6); investigaron el Comportamiento y conocimiento: fundamentos para la prevención del pié diabético; con el propósito de identificar el conocimiento y comportamiento de personas 9 diabéticas en relación a los cuidados de los pies. Su estudio fue descriptivo y transversal realizado en un centro de investigación y extensión universitaria del interior paulista, en el 2005. Se entrevistaron 55 pacientes con diabetes. Para la obtención de los datos utilizaron un formulario, dos cuestionarios y examen físico de los pies. Los resultados más importantes señalan que las personas diabéticas no reconocen la dimensión del riesgo real en relación a los pies. El conocimiento referido no siempre se traduce en la adopción de acciones de autocuidado para la prevención de problemas relacionados a los pies. Esta realidad apunta hacia la necesidad de considerar las particularidades de cada sujeto y su interacción con el ambiente, para el delineamiento de las intervenciones educativas. Delgado; et. al. (7). Se realizó un estudio cuasi experimental para valorar la influencia de una intervención educativa en el desarrollo de conocimientos, habilidades y destrezas en pacientes con diabetes mellitus 2, en Cárdenas, ingresados en el Centro de Atención a Pacientes Diabéticos, durante el segundo semestre de 2007 y el primero de 2008. La muestra estuvo conformada por 90 pacientes que asistieron al centro durante los meses de julio a diciembre del año 2007 (grupo de intervención) y 90 pacientes diabéticos de la Atención Primaria (grupo control). La intervención educativa constó de 2 etapas. Para ambos grupos al finalizar la primera etapa se aplicó un cuestionario, mientras que la segunda etapa consistió en actividades de profundización de conocimientos e integración del grupo de intervención, y al mismo tiempo se buscó igual información en el grupo control. Al final de la intervención los participantes en el Curso de Información Básica aumentaron sus conocimientos sobre diabetes mellitus, y mostraron diferencias significativas en cuanto a conocimientos sobre la enfermedad con relación al control. El Curso de Información Básica resulta efectivo para el desarrollo de conocimientos sobre diabetes mellitus. Los pacientes del grupo de intervención mostraron un adecuado control metabólico a los 6 meses de la intervención. Los resultados de la segunda etapa de la intervención nos permitieron comparar la evolución y control de los pacientes en ambos grupos en la adquisición de destrezas y habilidades para un mejor tratamiento de la diabetes. Los resultados obtenidos después de explorar la variable peso corporal y distribuirlos según las categorías para el IMC, nos permiten observar que en el GI al inicio el 27,6 % de los pacientes tenían un IMC>27 (sobrepeso y obeso), y el 59,9 % de los pacientes del GC también se ubicaban en esta 10 categoría, mientras que al finalizar la intervención fueron el 23 % de los pacientes para el GI y el 36,6 % en el caso del GC los que se mantuvieron con un IMC>27 (sobrepeso y obeso), con diferencias estadísticas altamente significativas en un mismo grupo, y entre grupos en los distintos momentos de la medición. El análisis del control metabólico se realizó a través de las cifras media de glicemia en ayunas, lo cual mostró un valor de 6,8 al inicio para el GI y de 7,3 para el GC, en ese momento las diferencias estadísticas no fueron significativas con un valor (p>0,05). Esta variable fue evaluada a los 6 meses, y se encontró una cifra media de glicemia en ayunas de 5,8 y 6,6 para el GI y GC respectivamente, con una diferencia de medias que resultó ser altamente significativa para un valor de p=0,00. También se midió el control metabólico teniendo en cuenta las categorías que para dicha variable propone la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) en su XIII Congreso. Calderón, et al (8) En su trabajo sobre Autocuidado; de Diabetes y Educación en Salud así como la educación del paciente con diabetes: evaluación de un programa de salud integral. Se revisaron las historias clínicas de 11 pacientes que asistían regularmente al capítulo de diabetes del Programa de Salud Integral del Adulto, del Hospital II de Tarapoto (Perú), recopilando los resultados de sus glicemias post-prandiales. Se encontró que en los pacientes que asistían regularmente al Programa (charlas, talleres, etc.), el promedio de glicemia fue de 171.58 mg; en cambio, cuando dejaron de asistir a estas actividades el promedio fue de 259.94 por ciento. El presente reporte indica que la educación periódica de los diabéticos les incentiva a mantener un mejor control de su anormalidad metabólica. Delgado, et. al. (9); Investigaron respecto al diseño de un programa dirigido al Personal de Enfermería para incentivar al personal y pacientes con diabetes a lograr un cambio de conductas. A través de la modalidad de investigación proyecto factible y de campo descriptivo, se desarrolló este estudio en cuatro fases: diagnóstica, factibilidad diseño y validación. La población la conformaron el Personal de Enfermería que labora en el Hospital "Padre Justo Arias" de la cuidad de Rubio, Estado Táchira y los pacientes que asisten a la consulta. El programa estuvo conformado por cuatro talleres que presentan objetivos, contenido, estrategias, recursos y tiempo; el cual tiene como finalidad, ayudar al personal de Enfermería a mejorar las conductas no operativas de los pacientes con diabetes que acuden al centro hospitalario, motivándolos a aceptar las sugerencias y recomendaciones del personal de Enfermería. 11 Morales; et. al. (10); Elaboraron un programa de educación diabetológica centrado en el aprendiz y en principios andragógicos dirigido al desarrollo de habilidades de autocontrol de la Diabetes Mellitus. El objetivo fue diseñar, aplicar y evaluar un programa de educación diabetológica, constó, metodológicamente, de dos fases: la primera fue el diseño del programa, el cual quedó constituido por 10 unidades programáticas fundamentadas en: a) necesidades del aprendiz, b) principios andragógicos de horizontalidad y participación y c) objetivos educacionales dirigidos al desarrollo de habilidades de autocontrol. La segunda fase de aplicación y evaluación, se realizó en dos ambulatorios de Barquisimeto. El 75 por ciento eran mujeres, el 91.66 por ciento tenían una instrucción básica incompleta. El 62.5 por ciento de los pacientes aumentó su nivel de comprensión; con esto el porcentaje de pacientes con elevado nivel de comprensión aumentó de 33.33 por ciento a 91.66 por ciento. El nivel de motivación para auto controlar la diabetes aumentó en el 75 por ciento de los pacientes. El porcentaje de pacientes en fase de acción, aumentó de 4,17 por ciento a 66,67 por ciento. El 95,83 por ciento alcanzó un nivel elevado de habilidad para automedir la glicemia capilar y 100 por ciento alcanzó igual nivel de habilidad para auto cuidar sus pies. Se demostró que el programa fue eficaz para alcanzar los objetivos propuestos. Salinas, et. al. (11), En un programa piloto de actividad física en 40 consultorios. El objetivo fue desarrollar conductas de vida activa y mejorar calidad de vida de adultos y adultos mayores con patologías crónicas en control en la atención primaria. La intervención consistió en talleres de actividad física grupal, con 3 sesiones semanales durante 8 meses. La evaluación incluyó mediciones seriadas de parámetros nutricionales, actividad física, presión arterial y glicemia. También incluyó cuestionarios sobre satisfacción usuaria, metodología y gestión al término del programa. Se analizaron los datos en 821 participantes los que reunieron un 75% de asistencia y todas las mediciones completas. Se observaron mejorías significativas en la mayoría de los parámetros evaluados y en la condición física. En promedio, los obesos disminuyeron el IMC en 1,14, los hipertensos la PAS en 4,38 mmHg y la PAD en 2,99 mmHg, y los diabéticos la glicemia en 6,75 mg/dl. Al término, un 95,3% se sintieron más ágiles y un 93,1% con mejor salud. 12 Cabrera, et al (12), investigó, el Nivel de Conocimiento sobre Autocuidado y las Prácticas en la Prevención de Complicaciones en la Diabetes Mellitus que constituye un importante problema de salud pública. De entre las complicaciones tardías de esta enfermedad, una de las más graves es la neuropática que ataca los miembros inferiores, con el propósito de identificar el perfil de los pacientes portadores de Diabetes atendidos en una unidad básica de salud y evaluar el grado del conocimiento de la clientela portadora de Diabetes sobre las prácticas del autocuidado de los pies, para la prevención de complicaciones. El estudio de tipo descriptivo, con enfoque cuantitativo, fue realizado con 197 pacientes atendidos en la consulta de enfermería en una Unidad Básica de Salud. Los resultados mostraron que la mayoría de los pacientes investigados eran del sexo femenino, tenían más de 40 años, presentaban Hipertensión Arterial y tenían un tiempo medio de diagnóstico de Diabetes de 8 años. Los pacientes presentaban glicemia elevada, problemas en los pies, como callos, y fisuras, referían tener conocimiento sobre prácticas de autocuidado, y se concluye que el conocimiento de las características presentadas por los portadores de Diabetes atendidos en los servicios básicos de salud, es de gran importancia para subvencionar las acciones de los enfermeros dirigidas al manejo y control de esta enfermedad en la población. Gack ; et. al. (13) investigó, el conocimiento, habilidades y destrezas del cuidado de los pies ante un grupo de pacientes con diabetes amputados; con el objetivo de evaluar la información y las orientaciones prácticas que tenía un grupo de pacientes con diabetes que sufrían una amputación en el momento del estudio. Se entrevistaron 105 con diabetes hospitalizados en las salas de Angiología de 2 hospitales generales. La entrevista se dirigió a recoger información que permitiera caracterizar el actual proceso de amputación y determinar la información y las orientaciones prácticas que sobre el cuidado de los pies en general y su proceso particular de amputación, habían recibido estas personas. Se encontró que el 62,5 % del grupo no revisaba periódicamente sus pies y el 42,4 % no identificó como peligrosas algunas prácticas caseras ante callosidades, cortado de uñas, etc.; solamente el 29,5 % pudo identificar 1 ó 2 cuidados prácticos de los pies. Se comprobó que no habían recibido información práctica al respecto y que en el 52,4 %, el inicio de la presente complicación fue por descuido, errores de conducta o 13 ignorancia de cómo proceder. Se concluyó que una intervención educativa podría haber contribuido sustancialmente a reducir las amputaciones. Lombraña; et al (14). En una investigación con el propósito de medir la calidad de atención en pacientes diabéticos bajo tratamiento farmacológico en una institución universitaria privada, realizó un estudio retrospectivo en pacientes adultos que compraron insulina o hipoglucemiantes orales durante un período de 3 meses; la información clínico demográfica fue obtenida durante un lapso de 12 meses consecutivos posteriores al período de compra. Se incluyeron 305 pacientes, en su mayoría hombres (60%), con Diabetes Mellitus Tipo 2 (95%) y con predominio de uso de hipoglucemiantes orales (86%). Se documentaron controles de presión arterial en el 80%, examen del pie en el 5%, oftalmológico en el 27%, HbA1C en el 85%, perfil lipídico completo en el 82%, microalbuminuria en el 27% y clearance de creatinina en el 22% de los pacientes, respectivamente. Los valores medios obtenidos fueron HbA1C 7.1 (± 1.6)%, y en el 66% fue ≤ 7%, LDL 113 (± 33.6) mg/dl y en el 30% <100 mg/dl, PA 136-79 mm Hg y en un 46% de los pacientes < 130-80 mm Hg. Este estudio enfatiza la necesidad de realizar controles de calidad con indicadores validados y resalta los aspectos que deben ser mejorados dentro de un sistema de salud. Miyar; et. al. (15) En un estudio cuasi - experimental que tuvo como objetivo medir el impacto de un programa de promoción de la salud sobre el conocimiento acerca de la Diabetes Mellitus en la población con Diabetes Tipo 2 de Querétaro, México, realizó una intervención de enfermería en 40 pacientes que aceptaron participar en el estudio mediante la firma del consentimiento informado. Se aplicó un cuestionario, antes y después de la intervención para medir el conocimiento alcanzado sobre la enfermedad. Para el análisis de los datos se utilizó la prueba de significación χ2 siendo α=0.05. Después de la intervención, el porcentaje de pacientes con conocimientos sobre la enfermedad se elevó de 10% a 72.5%. Con el programa implementado se logró elevar el nivel de conocimiento sobre Diabetes Mellitus. Steinsbekk; et. al. (16); Efectuó un meta-análisis para comparar grupos de tratamiento convencional y con programas educacionales encontró en favor de estos últimos que la hemoglobina glicosilada disminuía entre 4 a 6 meses en un 0.44%; , al año 0.8% y 1.0%; reduciendo la glucosa en ayunas a los 12 meses en 1.2 mg/dl; el peso corporal a los 12–14 meses 1.6 Kg; mejorando conocimientos sobre 14 diabetes a los 12–14 meses y bajando la presión sistólica a los 4 a 6 meses en 5 mmHg: Hubo también reducción de dosis de medicación para diabetes. B. DELIMITACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN: La Diabetes Mellitus por su naturaleza crónica, la severidad de las complicaciones y los medios que se requieren para su control se constituye en el momento en una enfermedad altamente costosa. Evidencia acumulada en años recientes demuestra que el diagnóstico temprano y el buen control de la diabetes reduce la progresión de complicaciones crónicas de la enfermedad como la retinopatía, la nefropatía y la neuropatía, las cuales influyen en la morbilidad y mortalidad prematuras que presentan estos pacientes. Por esta razón se establece una Guía de Atención Integral para la Diabetes Mellitus Tipo 2 que define los procedimientos y condiciones requeridos para garantizar la calidad y oportunidad del diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los casos. En conclusión; este programa fue exitoso por los resultados obtenidos de acuerdo a la reducción de parámetros y el aumento de la actividad física. A su vez, el modelo de intervención empleado fue adecuado y bien evaluado por los diferentes involucrados, permitiendo la recomendación de su replicabilidad a futuro para así contribuir a un país más activo y saludable. (3). Cuando el paciente toma conocimiento de la enfermedad tendrá que enfrentarla durante todo el resto de su vida probablemente mermando sus aptitudes y sus condiciones físico sicológicas, de modo que puede arriesgar a tener menos oportunidad de desarrollarse en su trabajo y como persona porque ve disminuidas sus condiciones físicas. En el Hospital I Albrecht Red Asistencial La Libertad en el año 2012 en La Cartera del Adulto Mayor se atienden 4,026 personas con Enfermedades Crónicas No Transmisibles de las cuales 1,206 tienen diagnóstico de Diabetes Mellitus Tipo 2 y se están desarrollando Talleres sobre Prevención y Autocuidado en pacientes con esta enfermedad. Por todo esto, nos planteamos el siguiente problema: ¿Cuál es el efecto de los Talleres de Prevención y Autocuidado sobre los niveles de conocimientos y prácticas de personas con Diabetes Mellitus Tipo 2, - Hospital I Luis Albrecht Red Asistencial La Libertad – 2012? 15 C. JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN La realización del estudio es importante porque la Diabetes Mellitus Tipo 2 es una patología frecuente en los asegurados, el que a su vez incrementa las complicaciones como Enfermedad Renal Crónica (ERC), Neuropatías Diabética, Retinopatía Diabética, Accidente Cerebro Vascular (ACV), Catarata, Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC), Pie Diabético, Disfunción Sexual y otros, y en el Hospital I Luis Albrecht se están realizando talleres preventivos promocionales a las personas con diagnóstico de Diabetes Mellitus Tipo 2, y algunos solo reciben las consultas individualizada ambulatoria por profesionales de salud en el control de enfermedades crónicas no transmisibles. La presente investigación en el campo teórico aportaría generando nuevos diseños conceptuales, para la aplicación del cuidado preventivo y el autocuidado de personas con diabetes y otras Enfermedades Crónicas Degenerativas. Los resultados de la presente investigación en el campo práctico van a servir para aplicar las medidas correctivas que permitan mejorar el cuidado preventivo y autocuidado así como disminuir las estadísticas de complicaciones agudas y crónicas. Por lo tanto, en el campo de la investigación sus resultados mostrarán la efectividad de los talleres sobre prevención y autocuidado en personas con Diabetes Mellitus Tipo 2, como instrumento educativo para las personas con diabetes. El presente estudio será útil para las autoridades, el equipo multiprofesional de EsSalud, y otras entidades prestadoras de salud, en la aplicación de nuevas estrategias en los diferentes sectores de salud y la comunidad repercutiendo positivamente en La Salud Pública. D. LIMITACIONES El presente estudio tiene las limitaciones de que las poblaciones de estudio son de personas que tienen diferencias con la población general por cuanto son aseguradas lo que hace que tengan una mayor edad y capacidad socioeconómica, también la mayoría tienen pensión de jubilación. También resultado limitante el no haber controlado los efectos sobre la enfermedad con puntos finales como el control glicémico y la incidencia de complicaciones. 16 E. OBJETIVOS: 1. Objetivo General Determinar el efecto de Talleres sobre Prevención y Autocuidado en los niveles de conocimientos y prácticas en personas con Diabetes Mellitus Tipo 2 - Hospital I Luis Albrecht Red Asistencial La Libertad -2012. 2. Objetivos Específicos Estimar los niveles de conocimientos en personas con Diabetes después de recibir Talleres de Prevención y Mellitus Tipo 2 antes y Autocuidado en el grupo taller y grupo control. Estimar los niveles de prácticas en personas con Diabetes Mellitus Tipo 2 antes y después de recibir Talleres de Prevención y Autocuidado en el grupo taller y grupo de control. 17 CAPÍTULO II FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA La Diabetes Mellitus, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), es una enfermedad crónica que aparece cuando el páncreas no produce insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce. La insulina es una hormona que regula el azúcar de la sangre. El efecto de la diabetes no controlada es la hiperglucemia, que con el tiempo daña gravemente muchos órganos y sistemas, especialmente los nervios y los vasos sanguíneos. La Organización Mundial de la Salud reconoce tres formas de diabetes mellitus: Tipo 1, Tipo 2 y Diabetes Gestacional (ocurre durante el embarazo), cada una con diferentes causas y con distinta incidencia. Varios procesos patológicos están involucrados en el desarrollo de la diabetes, siendo la autoinmunidad, característica de la DM Tipo 1, hereditaria y resistencia a la acción de la insulina, como ocurre en la DM Tipo 2.(1) El autocuidado según Dorotea Orem (17) es el conjunto de actividades que realizan los individuos a favor de la manutención de la propia vida, la salud, el bienestar. Normalmente los adultos se cuidan voluntariamente, mientras que los niños, los enfermos y los discapacitados, necesitan asistencia en las actividades de autocuidado que pueden clasificarse en 3 tipos: Autocuidado de carácter universal orientados hacia la satisfacción del consumo del aire, agua y alimentos, la eliminación, la actividad y el descanso. Autocuidado referidos al desarrollo y maduración del ser humano. Autocuidado para compensar defectos constitucionales, genéticos, de la estructura y funciones del organismo. Por lo anterior se considera muy importante que el individuo que padece este tipo de problema esté capacitado y orientado para cuidarse así mismo para evitar llegar a complicaciones innecesarios y morir prematuramente. (18) Por todo esto debemos definir a que dirigir más esfuerzo a la Atención Primaria o a la Atención Especializada en la diabetes que es una enfermedad crónica cada vez más frecuente. Se estima que un 6 por ciento de la población padece diabetes, cifra que va en aumento, pensándose que para el año 2010 se habrá duplicado la 18 cantidad de pacientes con diabetes en el mundo. De ellos más del 90 por ciento tienen Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2). La misma que es causa de morbilidad elevada y mortalidad prematura. Afecta a muchos sistemas del organismo repercutiendo no solo en la duración sino también en la calidad de vida de los pacientes. Hoy conocemos que es posible prevenir las complicaciones con un control óptimo de la glucemia y factores de riesgo cardiovascular asociados (hipertensión arterial, dislipidemia). (19) Sin embargo, muchos pacientes con diabetes tienen mal control glucémico, así como factores de riesgo cardiovascular no reconocidos o tratados, y frecuentemente no están recibiendo cuidados estructurados en Atención Primaria. Hasta las décadas de los 80 y 90 el tratamiento y seguimiento de los pacientes con diabetes era realizado casi exclusivamente en los niveles secundario y terciario, pero diversos factores han contribuido a que se asuma mayor responsabilidad en Atención Primaria en el cuidado de las personas con diabetes: la creciente prevalencia de la diabetes, la saturación de los hospitales, la mejor preparación de los médicos, enfermeras y otros profesionales de la salud en Atención Primaria, las implicaciones socio- sanitarias de la diabetes debe ser considerado como una oportunidad para mejorar los servicios ofrecidos de La Salud Publica. (19) El autocuidado, constituye un enfoque particular hacia la práctica clínica que pone énfasis primordialmente en la capacidad del usuario de lograr y mantener su salud. El autocuidado aun cuando está íntimamente vinculado con los conocimientos aprendidos, es una conducta que aparece súbitamente en situaciones concretas de la vida y que el individuo dirige hacia sí mismo o hacia el entorno, para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y actividades en beneficio de su vida, salud y bienestar. (13) El componente educativo como talleres en el tratamiento del paciente con Diabetes Mellitus no es el único elemento con el que se puede prevenir la aparición de complicaciones como por ejemplo el pie diabético, pero es un aspecto fundamental para el control de la enfermedad y para crear habilidades en el paciente que le permita lograr altos niveles de salud. Nuevos estudios han demostrado que con el plan de prevención sumado a una correcta educación del paciente se puede disminuir el alto porcentaje de complicaciones entre ellas las lesiones sufridas en los pies de los pacientes con Diabetes Mellitus, pues no existe tratamiento eficaz de la diabetes sin educación y 19 entrenamiento de sus portadores. Por ejemplo una prevención adecuada y un correcto tratamiento puede disminuir las amputaciones en un 85 %. Educar al paciente con Diabetes Mellitus es habilitarlo con conocimientos y destrezas necesarias para afrontar las exigencias del tratamiento así como promover en el las motivaciones y sentimientos de responsabilidad para cuidar diariamente de su control sin afectar la autoestima y bienestar general. En la educación del paciente con diabetes y familiares se establece que la tarea educativa se inicia en el momento del diagnóstico y durará – al igual que la diabetes – toda la vida; de ahí que los pacientes necesitan recibir información práctica y realista sobre el cuidado de las complicaciones como por ejemplo el cuidado de los pies, la salud renal, ocular, etc. Y conocer las razones del porque los cuidados y las prácticas saludables es importante y cuál es el propósito de las recomendaciones. (13) La Diabetes Mellitus es una de las enfermedades crónicas no transmisibles de mayor prevalencia en la población adulta y que genera múltiples complicaciones de carácter invalidante. Se expresa como un trastorno metabólico de etiología múltiple caracterizado por hiperglicemia debida a alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y proteínas, a consecuencia de defectos en la secreción o acción de la insulina. La insulina es una hormona producida por el páncreas, que regula la cantidad de azúcar (glucosa) en la sangre. En la Diabetes Mellitus Tipo 1, el páncreas no produce insulina y en la Diabetes Mellitus Tipo 2 la insulina se produce de manera insuficiente o defectuosa. En cuanto al grado de control metabólico (glicemia), tenemos que investigar tendencia a la híper o hipoglicemia (hemoglobina glicosilada A1c y Automonitoreo glicémico). Evaluar factores de riesgo para inestabilidad metabólica. El control estricto de la glicemia en etapa temprana en ausencia de microalbuminuria y también en presencia de ella es la principal medida de prevención y tratamiento de la nefropatía diabética. Se ha demostrado que la mantención de una hemoglobina glicosilada <7% se relaciona con una reducción del riesgo de microalbuminuria de 39% y el riesgo de albuminuria (>300 mg/d) en 54%. El efecto de esta intervención se mantiene por varios años después de suspender el control de la glicemia, lo que recibe el nombre de “memoria metabólica”. La meta de una hemoglobina glicosilada <7% debe buscarse lo más tempranamente posible. Recordar que el control demasiado estricto de la glicemia (Hb A1c <6 %) también se traduce en aumento de los episodios de hipoglicemia y en definitiva en una mayor mortalidad en 20 personas de edad avanzada con diabetes de larga data y complicaciones asociadas. Es importante tener presente que la mayoría de los antidiabéticos orales se acumulan en insuficiencia renal y pueden causar hipoglicemia, la mayoría de las sulfonilureas, acidosis láctica, la metformina y la insulinoterapia deben ser ajustadas a esta condición, al bajar los requerimientos de insulina . (12) La persona con Diabetes Mellitus y su prescripción clínica sabemos que en cualquier momento del desarrollo de la historia natural de la Diabetes Mellitus Tipo 2 es posible realizar el diagnóstico, bien sea en una etapa temprana o tardía de la enfermedad. Las formas de presentación más comunes cuando se realiza este diagnóstico son: Las personas con Diabetes Mellitus Tipo 2 en su gran mayoría son diagnosticados mediante la realización de una glucemia en ayunas solicitada durante una evaluación general o durante la preparación de un procedimiento quirúrgico, estos pacientes usualmente se encuentran asintomáticos con respecto a la enfermedad y en un 80% tienen sobrepeso u obesidad. Otro grupo de personas a quienes se les diagnostica la enfermedad son aquellos a quienes se les realiza una glucemia en ayunas o una curva de tolerancia a la glucosa indicada por presentar factores de riesgo positivos para el desarrollo de diabetes, como historia familiar de diabetes, sobrepeso, obesidad, historia de diabetes gestacional, historia previa de IHC (Intolerancia a los hidratos de carbono) o de HA (hiperglicemia de ayuno), antecedentes de neonatos de más de 9 libras, hipertensión arterial, colesterol HDL menor de 35 y triglicéridos mayores de 250 mg % y pertenecer a grupos étnicos de alta prevalencia de la enfermedad. (3) A quienes que se diagnostican por síntomas de poliuria, polidipsia, debilidad, pérdida de peso, alteraciones visuales y la presencia de infecciones son comunes y posiblemente sufren la enfermedad con anterioridad, por tiempo prolongado y su diagnóstico había pasado desapercibido. El estado hiperosmolar no cetósico y el estado cetoacidótico pueden ser una forma de presentación inicial de una Diabetes Mellitus Tipo 2 pero poco usual con respecto a las anteriores. FACTORES DE RIESGO Se definen como factores de riesgo para la Diabetes Mellitus Tipo 2 Personas mayores de 40 años Obesidad 21 Antecedentes de Diabetes Mellitus en familiares de primer grado de consanguinidad Mujeres con antecedentes de hijos macrosómico (más de 4 Kg ó 9 libras) Menores de 50 años portadores de enfermedad coronaria Dislipidémicos Pacientes con hipertensión arterial (3) Autocuidado del Régimen Terapéutico: Autocontrol de La Glicemia: La toma de la glucemia es el método utilizado para la detección temprana de la Diabetes en los diferentes grupos de población. La glucemia debe ser realizada por bacterióloga, en laboratorio que cumpla los requisitos esenciales exigidos por el Ministerio de Salud. El reporte de la Glicemia debe ser entregado en miligramos por decilitro mg/dl, con valor de referencia teniendo en cuenta la técnica usada. (3) Los criterios para el diagnóstico de la Diabetes Mellitus Tipo 2 son los siguientes: Glucemia plasmática en ayunas igual o mayor de 126mg/dl en más de dos ocasiones. Ayuno se define como un periodo sin ingesta calórica por lo menos de 8 horas y máximo de 12 horas. Glucemia 2 horas postprandial igual o mayor de 200mg/dl durante una prueba de tolerancia a la glucosa oral. La prueba deberá practicarse según los criterios de la OMS usando una carga de glucosa equivalente a 75gr o 1.75 gramos x kg de peso de glucosa anhidra disuelta en agua. Glucemia > de 200 mg/dl a cualquier hora del día con presencia o ausencia de síntomas clásicos de la enfermedad como poliuria, polidipsia, pérdida de peso. e define como cualquier hora del día la glucemia realizada sin tener en cuenta el tiempo transcurrido desde la última comida. (3) Adhesión al Tratamiento Farmacológico: El tratamiento inicial de todo paciente con diabetes está dirigido a la obtención de un óptimo nivel educativo que le permita tener los conocimientos necesarios para poder llevar a cabo un buen control metabólico de la enfermedad dirigido a la prevención de las complicaciones agudas y crónicas dentro de los mejores parámetros de calidad de vida posibles. (3) Por una parte, la adquisición de hábitos alimentarios adecuados que le permita disminuir peso, cuando haya sobrepeso u obesidad, o mantenerlo, cuando este sea normal, y por otra, el incremento de la actividad física 22 con los beneficios que esto conlleva, son dos de los pilares fundamentales en que se basa el tratamiento de la diabetes. En la actualidad el tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 tiene unas metas de control metabólico muy claras y estrictas, tendientes a evitar el desarrollo de complicaciones micro y macroangiopáticas. Dentro de las características de la Atención de las Complicaciones Clínicas de la Diabetes Mellitus Tipo 2, tenemos que; durante la progresión de la enfermedad la hiperglucemia juega un papel fundamental en el desarrollo de las complicaciones crónicas como se ha comprobado en investigaciones donde se relaciona el grado de elevación de la glucemia y la presencia de estas complicaciones. Por otra parte trabajos en personas con Diabetes Tipo 1 y Tipo 2 respectivamente demuestran como un excelente control de la glucemia previene o retarda las complicaciones tanto micro como macrovasculares así como las metabólicas. Las principales complicaciones de la Diabetes Mellitus son: A nivel oftalmológico la retinopatía diabética, a nivel renal la nefropatía diabética, a nivel neurológico la neuropatía diabética con sus múltiples manifestaciones, la enfermedad macrovascular con todas sus manifestaciones como enfermedad cerebro vascular, enfermedad coronaria, enfermedad vascular periférica; las alteraciones metabólicas asociadas como las dislipidemias, complicaciones de etiología mixta como el pie diabético y estados de descompensación aguda como la cetoacidosis diabética, el estado hiperosmolar no cetósico y la hipoglicemia. Es importante recalcar que no existe sistema u órgano del cuerpo que no se afecte por el estado persistente de hiperglucemia pero los mencionados anteriormente por sus repercusiones clínicas son los de mayor importancia. (3) En el Hospital I Luis Albrecht en la atención de usuarios con Enfermedades Crónicas no Transmisible se están desarrollando la metodología interactiva de los talleres y que plantea el aprendizaje haciendo en pequeños grupos; el contacto se dirige a identificar necesidades particulares y ejercicios de demostración para aportar las exigencias terapéuticas. El proceso se centra en la persona no en la enfermedad y pone énfasis en lo formativo más que en lo informativo, desarrollando habilidades para identificar dificultades y necesidades, busca posibles soluciones basados en experiencias de los participantes. Los componentes en los talleres a realizar lo integran los pacientes, familiares. Equipo multiprofesional de salud (médico, enfermera, nutricionista, psicólogo, fisioterapista, odontólogo). 23 Se podría decir que la educación es parte fundamental del autocuidado en enfermería, ya que mediante ella informamos, motivamos y fortalecemos los conocimientos obtenidos por los usuarios y la familia en cada consulta. Esto origina la efectividad de sus intervenciones, mediante la aceptación de su enfermedad y cumplimiento de su autocuidado para mantener en equilibrio su salud. (12) Por déficit de autocuidado, Orem entiende la diferencia que se presenta entre la capacidad del individuo para atender sus propias necesidades y los requerimientos de cuidado terapéutico. (17) En cuanto a los talleres tenemos que los grupos de ayuda mutua surgen como una estrategia por medio de la cual se estimula la adopción de estilos de vida saludables, al considerar la educación, la actividad física y la alimentación del paciente como parte fundamental e indispensable del tratamiento.(20) Prevención en Salud “Medidas destinadas no solamente a prevenir la aparición de la enfermedad, tales como la reducción de factores de riesgo, sino también a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez establecida” (OMS, 1998). (21) Prevención en Salud de un factor de riesgo; Son aquellas condiciones sociales, económicas o biológicas, conductas o ambientes que están asociados o causan un incremento de la susceptibilidad para una enfermedad específica, una salud deficiente o lesiones. (OMS) por ejemplo, para las cardiopatías son factores de riesgo: el tabaquismo, la obesidad, el sedentarismo y la hipercolesterolemia. Prevención en Salud; implica promover la salud, así como diagnosticar y tratar oportunamente a un enfermo, también rehabilitarlo y evitar complicaciones o secuelas de su padecimiento, mediante sus diferentes niveles de intervención. (21) Puesto en otras palabras, si una persona toma prevenciones para evitar enfermedades, minimizará las probabilidades de tener problemas de salud. Por lo tanto, es mejor invertir en prevención que en un tratamiento paliativo. La base de un Taller de Prevención es conseguir que el grupo participante comprenda el mensaje y cambie los hábitos necesarios para mejorar su calidad de vida y la de aquellos que lo rodean. Por esa razón, es primordial utilizar un lenguaje accesible a todos, evitando los tecnicismos siempre que sea posible e intentando hacer hincapié en las consecuencias de no adoptar las propuestas. (20) 24 Conocimientos de los pacientes; Se entiende por conocimiento el mantener en la memoria datos concretos sobre lo que ha aprendido una persona para deducir lo que se debe hacer ante una situación. (22) Educación para la Salud; Se define como un conjunto de oportunidades, conscientes y planificadas, para propiciar el aprendizaje aplicando diversas formas de comunicación dirigidas a mejorar los conocimientos y el desarrollo de destrezas de vida para la salud individual y comunitaria. (23) Educación en los pacientes diabéticos: La educación es la medida terapéutica con mayor impacto en la reducción de la incidencia del coma diabético (70-80%), de amputaciones (50-75%) y de días/año de hospitalización (los días/año de hospitalización pasan de 5,6 en diabéticos no educados a 1-4 en pacientes instruidos, valor próximo al de la población no diabética). El objetivo de la educación al paciente con diabetes es proporcionarle la información y el adiestramiento necesarios que lo capaciten para auto responsabilizarse del tratamiento y control de su enfermedad y de esta forma, acceder a una vida autónoma y satisfactoria. Los programas y la enseñanza deben adaptarse a la edad, el nivel cultural y el tipo de diabetes, tener en cuenta evitar las barreras (lingüísticas, de terminología médica) y promover la participación activa del individuo. (24) En EsSalud el control de pacientes con enfermedad crónica, la consulta individualizada ambulatoria por profesionales de salud (medico, enfermera, nutricionista etc.), es la información, educación, comunicación, autocuidado y tratamiento que se brinda al asegurado que padece de enfermedades como hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma y otras, sujeta al programa o cartera de servicio. Además de la consulta médica, se aborda temas de capacitación en el autocuidado del paciente crónico, se trabaja en la comprensión de su enfermedad crónica, factores de riesgos, aspectos psicológicos entorno social que lo complica, signos de alarmas y cuidados, para el uso de los medicamentos prescritos e información sobre efectos colaterales y secundarios. La prestación incluye revisión de anamnesis, examen físico (incluye toma de funciones vitales) y en caso lo amerite prueba rápida bioquímica con reactivos ambulatorios. (25) 25 CAPÍTULO III A. HIPÓTESIS Y VARIABLES: Ho.: No existe diferencia en los niveles de conocimientos y prácticas sobre autocuidado de pacientes con diabetes mellitus antes y después de la participación de un taller educativo. Ha.: Existen mayores niveles de conocimientos y prácticas sobre autocuidado de pacientes con diabetes mellitus después de la participación de un taller educativo que antes. - VARIABLES: 1. Variable Independiente: Taller sobre prevención y autocuidado en Diabetes mellitus. 2. Variable Dependiente: Conocimientos y prácticas de autocuidado en Diabetes mellitus. B. DIAGRAMA DE VARIABLES: G1 G2 O1 _________X1_________O2 O1’ ___________________O2’ G1 = Grupo de estudio personas con Diabetes Mellitus Tipo 2 que participan en Taller sobre Prevención y Autocuidado. G2 = Grupo control personas con Diabetes Mellitus Tipo 2 que no participan del Taller sobre Prevención y Autocuidado. O1 y O1’ = Nivel de conocimientos y prácticas al inicio del estudio. X1 = Taller sobre Prevención y Autocuidado. O2 y O2’ = Nivel de conocimientos y prácticas al final del estudio. 26 C. DEFINICION OPERACIONAL DE LAS VARIABLES - VARIABLE DEPENDIENTE 1 NIVEL DE CONOCIMIENTOS: Conjunto de conocimientos que tiene la persona con DM2 sobre su enfermedad. Operacionalmente en nuestro trabajo se mide mediante los puntajes obtenidos por cada participante del taller al responder el cuestionario al inicio y al final del taller, estableciendo los niveles de conocimientos sobre prevención y autocuidado en pacientes con DM2 en el grupo estudio y en el grupo control. - VARIABLE DEPENDIENTE 2 : NIVEL DE PRÁCTICAS Son las actividades que realiza el individuo siguiendo un patrón y una secuencia con la finalidad de preservar la salud, el bienestar según sus necesidades por su libre decisión y responsabilidad. Esta variable también se midió a través de un cuestionario al inicio y final del estudio junto a la observación, al grupo taller y grupo control. - VARIABLE INDEPENDIENTE: TALLER PREVENCIÓN Y AUTOCUIDADO EN DIABETES MELLITUS 2 Actividades educativas que consisten en sesiones teóricas y prácticas con la participación de profesionales de la salud y pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2. Escala : Nominal. D. INDICADORES DE LAS VARIABLES: Para las variables dependientes el indicador es el Puntaje obtenido en el cuestionario, respondido al inicio y al final del taller ;que considera como Puntos de corte 6-10 bueno,3-5 regular y 0-2 deficiente. Escala Ordinal. Para la variable independiente se considera a las personas que participaron o no del taller; grupo1: SI y grupo2: NO. Escala Nominal. 27 CAPÍTULO IV A. METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN: Cuantitativa , y experimental B. TIPO DE INVESTIGACION: Estudio prospectivo, Experimental, de dos grupos pretest- postest con asignación aleatoria C. POBLACION Y MUESTRA - POBLACION UNIVERSO: La población estuvo constituido por las personas con Diabetes Mellitus Tipo 2 que son atendidos en la Cartera del Adulto Mayor del Hospital I Luis Albrecht- EsSalud durante el año 2012, en total fueron 1,206 pacientes. - POBLACIÓN DE ESTUDIO: Estuvo integrado por los pacientes de la población universo, que cumplen con los criterios de selección Criterios de Inclusión: Persona de 40 años a más con diagnóstico de Diabetes Mellitus Tipo 2. Integrante de la Cartera del adulto Mayor del Hospital I Albrecht. Trujillo. Personas que brinden su Consentimiento Informado. No padecer alteraciones mentales o físicas que interfieran con el aprendizaje y desarrollo de las actividades. Encontrarse en el rango 0 de la Clasificación de Wagner de las Ulceras del Pie diabético. (26) Pacientes que tiene Estadiaje de Enfermedad Renal según la clasificación MDRD (Modificación de la Dieta en Enfermedad Renal) del 0 al 2. (27) Pacientes que reciben consulta individualizada ambulatoria por profesionales de salud en La Cartera del Adulto Mayor, como grupo control. Pacientes que participan en sesiones de Talleres en La Cartera del Adulto Mayor, como grupo experimental o grupo taller. 28 Criterios de Exclusión: Personas con Diabetes Mellitus Tipo 2 que presenten complicaciones agudas. Personas que expresan voluntad de no continuar en el estudio. Personas con problemas moderados o severos auditivos y visuales y/o mentales. Personas analfabetas. Pacientes que ya presenten lesiones o se encuentren en el rango de 2 a 5 de la clasificación de Wagner.(26) Pacientes con estadiaje de Enfermedad Renal según la clasificación MDRD del 3 al 5. (27) - MUESTRA: Desde los integrantes atendidos en la Cartera del Adulto Mayor del Hospital I Luis Albrecht durante el año 2012, se aplicó la fórmula para dos poblaciones siendo el tamaño 40 para el grupo taller y 40 para el grupo control, (Anexo N° 1) se seleccionó en forma aleatorizada a los pacientes hasta completar el tamaño de la muestra. TAMAÑO DE LA MUESTRA: (Anexo N° 1) Para obtener el tamaño de las poblaciones muestrales del grupo taller y grupo control, se emplea la fórmula para dos poblaciones: n= ( Z Z ) 2 (p1q1 p 2 q2 ) (p 2 p1 ) 2 Donde: n = Tamaño de la población para cada grupo. Z = Valor del puntaje zeta para un error alfa de 5%=1.96 Zβ = Valor del puntaje zeta para un error beta del 20%=0.84. p1 = Porcentaje de conocimientos pre taller según MIYAR (15) = 0.1 = 10% p2 = Porcentaje de conocimientos post taller según MIYAR (15) = 0.72 = 72% q1 = 1-p1=0.90 q2 = 1-p2=0.28 Reemplazando: 29 n = (1.96+0.84)2(0.1 x 0.9)+(0.72 x0.28) / (0.62)2 n= (15.680)(0.29) (0.3844) n = 39.7 Redondeando = 40 pacientes para cada grupo D. MATERIALES Y MÉTODOS: - TALLER: Técnica que permite educar al paciente con Diabetes Mellitus habilitándolo con conocimientos y destrezas necesarias para afrontar las exigencias del tratamiento así como promover en él las motivaciones y sentimientos de responsabilidad para cuidar diariamente de su control sin afectar su autoestima y bienestar general. Esta metodología interactiva plantea que se aprende haciendo en pequeños grupos; el contacto se dirige a identificar necesidades particulares y a ejercicios de demostración para afrontar las exigencias terapéuticas. El proceso se centra en poner énfasis en lo formativo más que en lo informativo, busca posibles soluciones y toma decisiones basada en experiencias de los participantes. (29) El presente taller pretende orientar de manera práctica el desarrollo del proceso educativo por parte de los profesionales de salud previamente capacitado para afrontar la educación de los pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus y sus familiares; para lo cual se hicieron sesiones de educación para el autocuidado y prevención de complicaciones de las personas con Diabetes Mellitus Tipo 2, aplicando la metodología interactiva y la técnica participativa. Se ejecutó el Taller de Prevención y Autocuidado con la participación de 40 pacientes con DM2 y de profesionales de la salud: Enfermera, Nutricionista, Psicólogo, Fisioterapista, Odontólogo. Se aplicó esta estrategia educativa en 2 sesiones de 3 horas con el grupo taller. Los 40 pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2 del grupo control se seleccionaron aleatoriamente cuando asistían a la consulta individualizada ambulatoria en La Cartera del Adulto Mayor 30 - ENTREVISTA: Para aplicar el cuestionario al inicio y final del Taller (cuantitativo), realizándose en ambos grupos. - ANALISIS DOCUMENTAL: Las historias clínicas, donde se obtuvo la confirmación del diagnóstico. E. TÉCNICAS APLICADAS EN LA RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN E INSTRUMENTOS DE MEDICIÓN : - INSTRUMENTO: Es el cuestionario que mide los niveles de conocimientos y prácticas de prevención y autocuidado en pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2. (Anexo Nº 3). Esta diseñado por la autora e incluyen 20 preguntas, 10 preguntas corresponden al área de conocimiento (del 1 al 10) y 10 corresponden al área de prácticas (del 11 al 20) con un puntaje 1 punto por cada respuesta correcta y 0 por respuesta errónea. Los resultados fueron evaluados según las siguientes categorías de cuerdo a los puntajes alcanzados: Nivel Puntaje Bueno 6 – 10 Regular 3–5 Deficiente 0–2 Validez del instrumento; Se validó el cuestionario por cuatro expertos profesionales de la salud, para obtener la información de los niveles de conocimientos y prácticas de prevención y autocuidado, se tomó en cuenta las sugerencias para el reajuste respectivo. Confiabilidad del instrumento; Para obtener esto se aplicó la prueba piloto a 10 personas con Diabetes Mellitus Tipo 2, determinándose el coeficiente 1 de cronbach; encontrándose un valor de 0.8 en los 20 ítems de la prueba, lo que indica que el instrumento es confiable. - PROCEDIMIENTOS: 1. Se solicitó autorización a responsable del Servicio. 2. Se seleccionó la población de estudio. 3. Se asignación mediante sorteo sin reemplazamiento a cada uno de los grupos. 31 4. Se aplicó el cuestionario a los dos grupos al inicio del estudio. 5. Se ejecutó el Taller sobre Prevención y Autocuidado en personas con Diabetes. Mellitus Tipo 2 en el grupo Taller; se realizaron reuniones en grupos de 18 integrantes en la primera sesión (conocimiento) y se divide en 9 integrantes durante la segunda sesión (práctica).Al mismo tiempo se realizó la ejecución de consulta individualizada ambulatoria por profesionales de salud de La Cartera del Adulto Mayor al grupo control. 6. Se aplicó el cuestionario al finalizar el taller al G1 o grupo taller.También al G2 se aplicó el cuestionario al finalizar la consulta ambulatoria. - ANALISIS DE DATOS: El análisis estadístico se realizó describiendo cada variable de estudio determinando su frecuencia; presentándose en tablas y gráficos posteriormente se realizó el análisis inferencal y se determinó la relación de variables utilizando la t de student con una significancia cuando el valor de p es < 0.05. - CONSIDERACIONES ETICAS: La información que se recolectó a través de los cuestionarios fue de carácter confidencial, porque el estudio está diseñado dentro de los parámetros deontológicos que rigen nuestra profesión, sin afectar la integridad física, ni moral de los pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2 de la Cartera del Adulto Mayor del Hospital I Luis Albrecht- RALL-EsSalud- participantes de la presente investigación, manteniendo en estricta reserva los datos registrados en las encuestas, así como su identidad. Dentro de las consideraciones éticas se tomaron en cuenta los siguientes. Así mismo se obtuvo el Consentimiento Informado de los pacientes del presente estudio con información adecuada y sencilla sobre la investigación, asegurando la comprensión y tener el poder de la libertad de elegir de manera voluntaria a participar o no en la investigación. (Anexo N° 2). 32 F. RESULTADOS: TABLA N° I: NIVELES DE CONOCIMIENTOS SOBRE PREVENCIÓN Y AUTOCUIDADO EN EL GRUPO TALLER Y GRUPO CONTROL DE LOS PERSONAS CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 ANTES Y DESPUES DEL ESTUDIO. HOSPITAL I LUIS ALBRECHT ESSALUD- RED ASISTENCIAL LA LIBERTAD 2012. GRUPO TALLER NIVELES DE ANTES GRUPO CONTROL DESPUES ANTES DESPUES CONOCIMIENTOS N° % N° % N° % N° % 32 80 0 0 29 72.5 27 67.5 Regular 8 20 31 77.5 11 27.5 13 32.5 Bueno 0 0 9 22.5 0 0 0 0 TOTAL 40 100 40 100 40 100 40 100 Deficiente Fuente: Encuesta sobre los niveles de conocimientos y prácticas en personas con Diabetes Mellitus Tipo 2. 33 GRÁFICO N° 01: NIVELES DE CONOCIMIENTOS SOBRE PREVENCIÓN Y AUTOCUIDADO EN EL GRUPO TALLER Y GRUPO CONTROL DE LOS PERSONAS CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 ANTES Y DESPUES DEL ESTUDIO. HOSPITAL I LUIS ALBRECHT ESSALUD-RED ASISTENCIAL LA LIBERTAD 2012. 100 90 80 80 77.5 72.5 67.5 70 60 50 40 30 20 22.5 20 10 0 0 32.5 27.5 0 0 0 % % % % ANTES DESPUÉS ANTES DESPUÉS GRUPO TALLER Deficiente GRUPO CONTROL Regular Bueno Fuente: Encuesta sobre los niveles de conocimientos y prácticas en personas con Diabetes Mellitus Tipo 2. 34 TABLA N° II: NIVELES DE PRÁCTICAS SOBRE PREVENCIÓN Y AUTOCUIDADO EN EL GRUPO TALLER Y GRUPO CONTROL DE LOS PERSONAS CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 ANTES Y DESPUES DEL ESTUDIO. HOSPITAL I LUIS ALBRECHT. ESSALUD RED ASISTENCIAL LA LIBERTAD 2012. GRUPO TALLER GRUPO CONTROL NIVELES DE ANTES PRÁCTICAS DESPUES ANTES DESPUES N° % N° % N° % N° % Deficiente 40 100 0 0 38 95 36 90 Regular 0 0 25 62.5 2 5 4 10 Bueno 0 0 15 37.5 0 0 0 0 TOTAL 40 100 40 100 40 100 40 100 Fuente: Encuesta sobre los niveles de conocimientos y prácticas en personas con Diabetes Mellitus Tipo 2. 35 GRÁFICO N° 02: NIVELES DE PRÁCTICAS SOBRE PREVENCIÓN Y AUTOCUIDADO EN EL GRUPO TALLER Y GRUPO CONTROL DE LOS PERSONAS CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 ANTES Y DESPUES DEL ESTUDIO. HOSPITAL I LUIS ALBRECHT. ESSALUD- RED ASISTENCIAL LA LIBERTAD 2012. 100 100 95 90 90 80 70 62.5 60 50 37.5 40 30 20 10 0 0 0 10 5 0 0 0 % % % % ANTES DESPUÉS ANTES DESPUÉS GRUPO TALLER Deficiente GRUPO CONTROL Regular Bueno Fuente: Encuesta sobre los niveles de conocimientos y prácticas en personas con Diabetes Mellitus Tipo 2. 36 TABLA N° III: MEDIA DE LOS NIVELES DE CONOCIMIENTOS Y PRÁCTICAS DE GRUPOS TALLER COMPARADO CON GRUPO CONTROL ANTES Y DESPUES DEL TALLER DE PREVENCION Y AUTOCUIDADO EN PERSONAS CON DIABETES MELLITUS TIPO 2. HOSPITAL I LUIS ALBRECHT ESSALUD- RED ASISTENCIAL LA LIBERTAD 2012. TALLER GRUPO MEDIA N CONTROL DESVIACIÓN MEDIA N ESTÁNDAR DESVIACIÓN ESTÁNDAR NIVEL DE ANTES 2.175 40 0.63599 1.425 40 1.43021 CONOCIMIENTO DESPUES 5.125 40 1.52227 1.55 40 1.44914 NIVEL DE ANTES 1.475 40 0.55412 1.2 40 0.93918 PRÁCTICAS DESPUES 5.65 40 1.02657 1.325 40 1.07148 Fuente: Encuesta sobre los niveles de conocimientos y prácticas en personas con Diabetes Mellitus Tipo 2. 37 GRAFICO N° 03: MEDIA DE LOS NIVELES DE CONOCIMIENTOS Y PRÁCTICAS ENTRE GRUPOS TALLER Y CONTROL EN PERSONAS CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 ANTES Y DESPUES DEL ESTUDIO HOSPITAL I LUIS ALBRECHT ESSALUD- RED ASISTENCIAL LA LIBERTAD 2012. 6.000 5.650 5.125 5.000 4.000 3.000 2.175 2.000 1.425 1.550 1.475 1.325 1.200 1.000 0.000 ANTES DESPUES ANTES NIVEL DE CONOCIMIENTO DESPUES NIVEL DE PRÁCTICAS Taller Control Fuente: Encuesta sobre los niveles de conocimientos y prácticas en personas con Diabetes Mellitus Tipo 2. 38 TABLA N° IV: INCREMENTO DE LOS NIVELES DE CONOCIMIENTOS Y PRÁCTICAS ENTRE GRUPO TALLER Y GRUPO CONTROL DESPUES DEL TALLER SOBRE PREVENCION Y AUTOCUIDADO EN PERSONAS CON DIABETES MELLITUS TIPO 2. HOSPITAL I LUIS ALBRECHT ESSALUD- RED ASISTENCIAL LA LIBERTAD 2012. TALLER GRUPO Media N CONTROL Desviación Media N Estándar Desviación Estándar NIVEL DE CONONOCIMIENTOS INCREMENTO 2.95 40 1.2999 0.125 40 0.4043 4.175 40 1.17424 0.125 40 0.4043 DESPUES DE TALLER NIVEL DE PRACTICAS DESPUÉS DEL TALLER ANOVA intergrupos: Conocimientos t= 172.25 p=0.000 Prácticas t=425.41 p=0.000 Fuente: Encuesta sobre los niveles de conocimientos y prácticas en personas con Diabetes Mellitus Tipo 2. 39 GRAFICO N° 04: MEDIA ARITMÉTICA INCREMENTO DE LOS NIVELES DE CONOCIMIENTOS Y PRÁCTICAS ENTRE GRUPO TALLER Y GRUPO CONTROL DESPUES DEL TALLER SOBRE PREVENCION Y AUTOCUIDADO EN PERSONAS CON DIABETES MELLITUS TIPO 2. HOSPITAL I LUIS ALBRECHT ESSALUD- RED ASISTENCIAL LA LIBERTAD 2012. 4.5 4.175 4 3.5 3 2.95 2.5 2 1.5 1 0.5 0.125 0.125 0 NIVEL DE CONONOCIMIENTO DESPUES DE TALLER NIVEL DE PRÁCTICA DESPUES DE TALLER INCREMENTO Taller Control Fuente: Encuesta sobre los niveles de conocimientos y prácticas en personas con Diabetes Mellitus Tipo 2. 40 G. DISCUSIÓN DE RESULTADOS: Se estudiaron 80 pacientes adultos con Diabetes Mellitus Tipo 2; del Programa del Adulto Mayor del Hospital I Albrecht ESSALUD, distribuidos en 2 grupos: el grupo TALLER de 40 pacientes que realizaron los talleres educativos y 40 pacientes del grupo CONTROL que no realizaron talleres. El promedio de edad de la población total fue de 64.38 años (DE=9.86). En la Tabla N° 1 Niveles de Conocimientos sobre prevención y autocuidado en el grupo taller y grupo control de las personas con Diabetes Mellitus Tipo 2, antes y después del estudio. Hospital I Luis Albrecht EsSalud- Red Asistencial La Libertad 2012, se observa que en el grupo de TALLER antes del estudio fue DEFICIENTE en un 80% y regular en 20%, después del taller el nivel REGULAR alcanzó el 77.5% y el nivel de conocimientos BUENO el 22.5% .En el grupo CONTROL antes del estudio el nivel de conocimiento fue DEFICIENTE en un 72.5% y REGULAR en 27.75%, después de la consulta fue DEFICIENTE 67.5% y solo 32.5% REGULAR. Estos datos se asemejan con los resultados de Morales et. al. (10) en su estudio sobre Programa de Educación Diabetológica centrado en el aprendiz y en principios andrológicos dirigido al desarrollo de habilidades de autocontrol de la Diabetes Mellitus, el 62.5 por ciento de los pacientes aumentó su nivel de comprensión; con esto el porcentaje de pacientes con elevado nivel de comprensión aumentó de 33.33 por ciento a 91.66 por ciento. Así mismo también son similares con la investigación de Calderón, J. (8), sobre Autocuidado; de Diabetes y Educación en Salud, se encontró que en los pacientes que asistían regularmente al Programa (charlas, talleres, etc.), el promedio de glicemia fue de 171.58 mg; en cambio, cuando dejaron de asistir a estas actividades el promedio fue de 259.94 por ciento. El presente reporte indica que la educación periódica de los diabéticos les incentiva a mantener un mejor control de su anormalidad metabólica. También tenemos que, Miyar, L; et. al. (15) en un estudio cuasi - experimental que tuvo como objetivo Medir el Impacto de un Programa de Promoción de la Salud sobre el Conocimiento acerca de la Diabetes Mellitus en la población con Diabetes Tipo 2 de Querétaro, México, Con el programa implementado se logró elevar en los pacientes el porcentaje del nivel de conocimiento sobre la enfermedad de 10% a 72.5%. 41 Los servicios de cuidado primario de la persona con Diabetes Mellitus Tipo 2 en nuestro país son en su gran mayoría liderados por enfermeras apoyadas por médicos. Otros trabajadores de salud como nutricionistas y sicólogos intervienen en el manejo del paciente con diabetes, sin embargo no siempre se cuenta con el recurso humano. Las relaciones entre el proveedor del cuidado y el paciente se reconocen como una influencia muy importante en la comprensión del paciente de su enfermedad y de su adherencia al tratamiento. Dentro de las intervenciones, las que han demostrado mayor eficacia han sido las de grupos interactuando o talleres. (16) En la Tabla N° 2 Niveles de Prácticas Sobre Prevención y Autocuidado en el grupo taller grupo control de los personas con Diabetes Mellitus Tipo 2 antes y después del estudio. Hospital I Luis Albrecht. EsSalud Red Asistencial La Libertad 2012, se observa que en el grupo TALLER antes del estudio fue de DEFICIENTE en un 100% avanzando a BUENO 37.5% y REGULAR en 62.5% después del taller. En el grupo CONTROL antes del estudio fue DEFICIENTE en 95% y REGULAR 5%, después de la consulta en el grupo control continuo siendo DEFICIENTE 90% y REGULAR 10%. Los datos superan a los encontrados por MORALES, A; et. al. (10); en su trabajo el nivel de motivación para auto controlar la diabetes aumentó en el 75 por ciento de los pacientes. El porcentaje de pacientes en fase de acción, aumentó de 4,17 por ciento a 66,67 por ciento. El 95,83 por ciento alcanzó un nivel elevado de habilidad para automedir la glicemia capilar y 100 por ciento alcanzó igual nivel de habilidad para auto cuidar sus pies. Se demostró que el programa fue eficaz para alcanzar los objetivos propuestos. También tenemos que nuestra investigación guarda relación con; Steinsbekk, A; et. al. (16); cuando efectuó un meta-análisis para comparar grupos de tratamiento convencional y con programas educacionales encontrando en favor de estos últimos que la hemoglobina glicosilada disminuía entre 4 a 6 meses en un 0.44%, al año 0.8% y 1.0%; reduciendo la glucosa en ayunas a los 12 meses en 1.2 mg/dl; el peso corporal a los 12–14 meses 1.6 Kg; y bajando la presión sistólica a los 4 a 6 meses en 5 mmHg: Hubo también reducción de dosis de medicación para diabetes. En la Tabla N° 3: La Media De Los Niveles De Conocimientos en el grupo taller fue de 2.1750 (DE=0.635) antes y 5.1250 (DE=1.52) después del taller; comparado con 1.425 (DE=1.43) - 1.55 42 (DE=1.44) al inicio y final en el grupo control. La Media De Los Niveles De Prácticas en el grupo taller fue de 1.4750 (DE=0.55) antes y 5.650(DE=1.02) después del taller; comparado con 1.20 (DE=0.93) 1.3250 (DE=1.07) al inicio y final en el grupo control. En la Tabla N° 4 La Media Del Incremento En Los Niveles De Conocimientos en el grupo taller fue de 2.95 (DE=1.29) comparado con 0.125 (DE=0.40) del grupo control. La media del incremento de los niveles de prácticas en el grupo taller fue de 4.17 (DE=1.17) comparado con 0.125 (DE=0.40) del grupo control. La diferencia de medias del incremento entre grupos taller y control fueron estadísticamente significativas ANOVA: t intergrupos p=0.000 que es menor que 0.05. Estos resultados demuestran que después de un nivel deficiente de conocimientos y de prácticas, los integrantes del grupo que realizó el taller mejoran significativamente sus promedios de conocimientos y en especial de prácticas saludables acerca de su enfermedad. Los test de la t en el grupo taller y el de ANOVA entre grupos sugieren que el aumento se debe a la intervención efectuada y no al azar. La Diabetes Mellitus es una enfermedad crónica de prevalencia creciente. El tratamiento adecuado de la enfermedad y la prevención de complicaciones crónicas reducen la morbimortalidad de manera costoefectiva. Dichas acciones deben ser medidas a través de indicadores validados de calidad de atención. (13) Por este motivo desarrollamos este trabajo de intervención, realizando talleres para mejorar los niveles de conocimientos y prácticas en la prevención y autocuidado del paciente con diabetes. Y como Orem, D; (17) explica el concepto de autocuidado como una contribución constante del individuo a su propia existencia “el autocuidado es una actividad aprendida por los individuos, orientada hacia un objetivo”. Es un conducta que existe en situaciones concretas de la vida, dirigida por las personas sobre si mismas, hacia los demás o hacia el entorno, para regular los factores que afectan su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida, salud o bienestar”. Hay 3 categorías: Universales-DesarrolloDesviación de la salud. A si mismo esto guarda relación con DELGADO, A; et. al. (7). Que realizó un estudio cuasi experimental para valorar la influencia de una intervención educativa en el desarrollo de conocimientos, habilidades y destrezas en pacientes con diabetes mellitus 2, en Cárdenas, Cuba, ingresados en el Centro de Atención a Pacientes Diabéticos, durante el segundo semestre de 2007 y el primero de 2008. Al final de la 43 intervención los participantes en el Curso de Información Básica aumentaron sus conocimientos sobre diabetes mellitus, y mostraron diferencias significativas en cuanto a conocimientos sobre la enfermedad con relación al control, resultando efectivo para el desarrollo de conocimientos sobre diabetes mellitus. Como se menciona anteriormente, hasta las décadas de los 80 y 90 el tratamiento y seguimiento de los pacientes con diabetes era realizado casi exclusivamente en los niveles secundario y terciario, pero diversos factores han contribuido a que se asuma mayor responsabilidad en Atención Primaria en el cuidado de las personas con diabetes: la creciente prevalencia de la diabetes, la saturación de los hospitales, la mejor preparación de los médicos, enfermeras y otros profesionales de la salud en Atención Primaria, las implicaciones socio- sanitarias de la diabetes debe ser considerado como una oportunidad para mejorar los servicios ofrecidos de La Salud Publica. 44 H. CONCLUSIONES: 1. Los niveles de conocimientos de los pacientes con Diabetes mellitus 2 que participaron del taller aumentaron significativamente más que en el grupo que no reciben el taller. 2. Los niveles de prácticas de los pacientes con DM2 que participaron del taller aumentaron significativamente más que en el grupo que no reciben el taller. 45 I. RECOMENDACIONES: De los resultados obtenidos se propone las siguientes recomendaciones: Que todos los pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2 participen en programas educativos utilizando como metodología los talleres para aumentar los niveles de conocimientos y mejora de prácticas respecto de su enfermedad previniendo complicaciones. Dar énfasis en la Programación Asistencial de Profesionales de Salud como médicos, nutricionistas, sicólogos, odontólogos, podólogos, fisioterapistas y trabajadoras sociales dirigida a talleres como método educativo para la prevención de complicaciones agudas y crónicas por su efectividad en mantener la estabilidad y equilibrio del paciente con Diabetes. Incentivar a dar un viraje en la programación de atención a los pacientes con diabetes, por el gran costo beneficio que otorgaría determinar la efectividad del taller como método educativo para la prevención de complicaciones agudas y crónicas, manteniendo la estabilidad del paciente. Propiciar futuras investigaciones con variables que profundicen el estudio para mayor control de las personas con diabetes. 46 BIBILIOGRAFÍA 1) OMS - Organización Mundial de la Salud. Diabetes. Centro de Prensa. Setiembre, 2012. 2) Revilla L. Situación de la vigilancia de diabetes en el Perú, al I semestre de 2013; Bol. Epidemiológico. (Lima) 22 (39): 825 3) Médicos Generales Colombianos. Guía de Atención de la Diabetes Tipo II. 2010. Disponible en: http://medicosgeneralescolombianos-com/ Diabetes. 4) Seguro Social del Perú. Plan Nacional de Prevención de Salud. EsSalud. Lima – Perú. 2012. 5) Porras A., Ximena; Cáceres N., Miluska; Garcés M., Alejandra ; Riveros G., María Francisca; Seguel V., Alejandra. Intervención de terapia ocupacional en prevención y tratamiento de Obesidad y Diabetes Mellitus Tipo 2. Chile.2006. 6) Rocha, R; Zanetti, M; Santos M. Comportamiento y Conocimiento: Fundamentos para la Prevención del Pie Diabético. Acta Paul. Enferm. Vol. 22. 2009. 7) Delgado, A; Carbonell, A; García, A; Garrote, I; Gonzales, S; Morales, J; Intervención educativas en diabéticos Tipo 2.Revista Cubana de Medicina General Integral. 25(4)17‐29; Cadenas, Cuba. 2009. 8) Calderón Moncloa, José; Autocuidado; Diabetes; Educación en Salud. La educación del paciente diabético: evaluación de un programa de salud integral: Bol. Sociedad. Perú. Medicina. Interna; 10(2): 71-3, 1997. 9) Delgado, Tereza; Guerrero, Rosa. Educación de Pacientes con Diabetes Mellitus: Plan de orientación dirigido al personal de enfermería para incentivar conductas operativas en personas diabéticas/ Col. med. estado Táchira; Venezela.11 (1): 30-40, ene.-jun. 2002. 10) Morales, Adaucio; De La Cruz, Angélica; Perdomo, Marco; Rodríguez, Rafael; Valdez, Liliana; Acuña, Yurelis; Archicoque, Sara; Bondarenko, Pablo; Carvallo, Nery; Castañeda, Belinda; Chuello, Hender; Montes, Humberto; Ortiz, Zairet; Perozo, Heyner; Roa, Wenza. Un programa de educación diabetológica centrado en el aprendiz y en principios andragógicos dirigido al desarrollo de habilidades de autocontrol de la diabetes Mellitus; Med. interna (Caracas); 19(2/3): 96-101, 2003. 47 11) Salinas, C; Judith, Bello S. Magdalena, Flores C. Álvaro, Carbullanca L. Leandro, Mónica Torres; Actividad Física Integral con Adultos y Adultos Mayores en Chile: Resultados de un Programa Piloto Departamento Promoción de la Salud, Ministerio de Salud. Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, 2005. 12) Cabrera, R; Motta, I; Nivel de conocimiento sobre autocuidado en la prevención de complicaciones diabéticas en usuarios del Policlínico Chincha-Perú, EsSalud, 2009. 13) Gack Ghelman, L; Conocimiento de las prácticas de autocuidado en los pies de los individuos con Diabetes Mellitus atendidos en una Unidad Básica de Salud: Departamento de Enfermedades de Salud Pública. Brasil, 2009 14) Lombraña, M; Cappetta, M; Calidad de Atención en Pacientes Diabéticos bajo tratamiento farmacológico. Buenos Aires. Argentina, 2007. 15) Miyar, Lo; Impacto de un programa de promoción de la salud aplicado por enfermería a pacientes diabéticos tipo 2 en la comunidad. Querétaro. México. 2003. 16) Steinsbekk, A; Rygg Lo, Lisulo M, Rise MB, Fretheim; Diabetes Educación para el Autocuidado Grupal en comparación con el tratamiento habitual para las personas con Diabetes Mellitus Tipo 2. Una revisión sistemática con meta análisis, Oslo, Noruega, 2012 Julio. 17) Orem Dorotea; Modelo de Orem, Teoría del Autocuidado, 4° Ed. Masson Salvat, Barcelona, España, 1993. 18) Zapata, Emilio; Smeltzer S. c., Bare B.G. Participación de Enfermería en el Programa “Diabetes Mellitus”. en el Centro de Salud. HERMOSILLO, Sonora. México, 1998. 19) Fernández, Isabel “Abordaje de la Diabetes Mellitus en Atención Primaria”. El Médico Anuario 2000. Sevilla. España. 20) Gerencia Central de Prestaciones de Salud – EsSalud. Guía para el Desarrollo de Charlas y Talleres. Lima – Perú. 2009. 21) OMS; Informe sobre la salud en el mundo 1998 - La vida en el siglo XXI 48 22) Morales Vallecillo, Jacqueline. Conocimientos, actitudes y prácticas de los pacientes diabéticos, Programa dispensarios en los 6 centro de salud del SILAIS Estelí- Nicaragua, Mayo a Junio del 2007. 23) Nutbeam, Don. Promoción de la Salud Glosario Promoción de Salud. Oxford, 1998. 24) Segall, Maryouri, Boris, El Pie Diabético, una propuesta metodológica, terapéutica destinada a prevenir su incapacidad, pág. 33 OPS/OMS Washington DC, 1989. 25) Texto Único Ordenado (TUO) de la DGG N°002-GG-ESSALUD-2009, “Normas para elaborar la Programación Asistencial de los Trabajadores de Salud, Profesionales y o no Profesionales, en los CAS-ESSALUD”, Lima, 2009. 26) Castro, Alfredo; Gonzales, Martín; Salud Comunitaria: Desarrollo de un Plan de Cuidados Estandarizado para el paciente afectado de Pie Diabético. Clasificación Modificada de Wagner. Rev. Paraninfo Digital, 18; Málaga, España, 2013. 27) Plan Nacional de Salud Renal de EsSalud N° 2008-2013 RGCPS N°48-Peru.2008. 28) Brunner, J.: Acción, pensamiento y lenguaje. Alianza, Madrid, 1984. 29) Gavidea, José; Guía Clínica del Taller de Autocuidado del Pie Diabético, Perú.2011. 30) Sgreccia, Elio. Manual de Bioética: Fundamentos y Ética Biomédica. Vol. 1. Madrid: BAC, 2009. 968 p. 31) Gutiérrez, J. M. Eustrés: un modelo de superación del estrés. PsicoPediaHoy, Bilbao, España, 20 de julio, 1999. 59 ANEXO N° 01 CARACTERÌSTICAS DE LA POBLACIÓN 80 pacientes Diabetes mellitus 2 Edad: 42-82 años Media: 64.38 (DE = 9.86298) GRUPO TALLER: Total 40 pacientes 21 masculino-19 femenino GRUPO CONTROL Total 40 pacientes 17 masculino-23 femenino 60 ANEXO N° 02 CONSENTIMIENTO INFORMADO Se le comunica que se está realizando la investigación sobre la EFECTIVIDAD DE TALLERES SOBRE PREVENCION Y AUTOCUIDADO EN LOS NIVELES DE CONOCIMIENTOS Y PRACTICAS EN PERSONAS CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 - HOSPITAL I ALBRECHT-ESSALUD- LA LIBERTAD 2012, Con el Propósito de determinar los conocimientos y prácticas de autocuidado en personas con Diabetes Mellitus Tipo 2 del Programa de Adulto Mayor en Hospital I Luis Albrecht – Red Asistencial La Libertad EsSalud – 2012, por lo que se solicita su participación voluntaria: Yo………………………………………………….…………… de……. años de edad, identificado con DNI……………..declaro haber sido correctamente informado de los propósitos del presente estudio, por el cual me comprometo a responder con total veracidad y voluntariedad a cada una de las interrogantes planteadas, por lo tanto solicitó que todos mis datos brindados por mi persona, se mantengan en total confidencialidad con la investigadora. Por lo cual se firma en señal de aceptación voluntaria y agradecimiento por su total disponibilidad para contestar el cuestionario, aclarando que no está obligada a participar, ya que tiene derecho a abandonar el estudio cuando lo crea necesario. Se agradece por su comprensión. Firma: DNI: 61 ANEXO Nº 03 UNIVERSIDAD CATOLICA LOS ANGELES. CHIMBOTE ENCUESTA SOBRE LOS NIVELES DE CONOCIMIENTOS Y PRÁCTICAS EN PREVENCION Y AUTOCUIDADO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUSTIPO 2. A continuación se les realizara unas preguntas, las cuales usted responderá marcando con aspa (X) la respuesta según crea conveniente. Edad….Sexo:(F) (M) Grado de Instrucción: Primaria ( ) Secundaria ( ) Superior ( ) 1. La Diabetes Mellitus es: ( a ) Enfermedad crónica originada por mal funcionamiento del páncreas. ( b ) Enfermedad puramente emotiva. ( c ) Enfermedad aguda por insuficiente insulina. ( d ) Enfermedad que se caracteriza por aumento de glucosa. 2. Factores que aumentan los casos de Diabetes Mellitus 2 son: ( a ) Padres con antecedentes de diabetes. ( b ) La Obesidad. ( c ) Problemas en páncreas. ( d ) Todas las anteriores. 3. ¿Qué signos y síntomas son más frecuentes cuando la glucosa en sangre esta elevada? ( a ) Aumento de sed. ( b ) Aumento de apetito. 62 ( c ) Aumento de la frecuencia y volumen de orina. ( d ) Todas las anteriores. 4. ¿Qué complicaciones conoce usted cuando la diabetes no está controlada? a..………………………………………. b..………………………………………. c..………………………………………. d..………………………………………. 5. ¿Dónde cree Usted que se debe tratar la hipoglucemia o “glucosa muy baja”? ( a ) En el Hospital. ( b ) En donde sienta los síntomas o signos de alarma. 6. ¿Consumir alimentación adecuada es importante porque? ( a ) Evita elevar el azúcar en sangre. ( b ) Aumenta el nivel de insulina en la sangre. ( c ) Disminuye el nivel de insulina en sangre 7. ¿Los medicamentos que le indican son importante porque? ( a ) Curan la diabetes. ( b ) Controlan o regulan la glucosa en sangre. ( c ) Evitan las complicaciones. 8. Es recomendable: ( a ) El ejercicio. ó ( b ) El reposo. 63 9. Influye en el control de la Diabetes las emociones, el estrés, la depresión? ( a ) Si ( b ) No 10. ¿Considera que la higiene de los pies en el paciente con Diabetes debe ser diferente a otras personas? ( a ) Si ( b ) No 11. ¿Cuál es la hora en que compra zapatos? ( a ) La mañana ( b ) Al finalizar la tarde ( c ) De noche 12. ¿En el último año recibió control o examen odontológico? ( a ) Si ( b ) No 13. ¿Ordene según la importancia el análisis para el paciente con diabetes? ( a ) Glucosa ( b ) Urea, creatinina ( c ) Hemoglobina glicosilada ( d ) Tolerancia de la glucosa. ( e ) Hemoglobina ( f ) Parásitos en heces 14. Los medicamentos orales indicados para su enfermedad los toma acompañado de: ( a ) Pueden tomarse con cualquier liquido o alimento con tal de cumplir el horario indicado. ( b ) Deben ingerirse con agua o líquidos claros. 64 15. ¿En el cuidado de sus pies para el tratamiento de los callos, los hongos, los calambres, los juanetes, pequeñas heridas en los pies a donde acude? ( a ) A la pedicurista. ( b ) A un familiar. ( c ) A una farmacia. ( d ) A un Centro Hospitalario. ( e ) Se atiende solo 16. ¿Hace cuánto tiempo se realizó un Electrocardiograma? a. En el último año b. Hace más de un año c. Nunca 17. ¿Hace cuando acudió a una Nutricionista para que le oriente sobre su plan de alimentación? a. En los últimos 03 meses b. Hace más de un año c. Nunca 18. ¿En el último año se realizó un examen de ojos? ( a ) Si ( b ) No 19. ¿Hace cuánto le tomaron análisis completos (aparte de glucosa)? a. En el último año b. Hace más de un año c. Nunca 20. ¿Hace cuánto tiempo le realizaron examen físico de los pies? a. En el último año b. Nunca 65 21. ¿Ha recibido Talleres de Prevención y Prácticas de Autocuidado en pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2 en el programa del Adulto y Adulto Mayor? ( a ) Si ( b ) No Gracias por su atención. 66 VALORACIÓN DEL CUESTIONARIO CONOCIMIENTO: Pregunta Respuesta Valor 1. a 1 2. d 1 3. d 1 4. Neuropatía, Nefropatía, Retinopatía, Pie 1 diabético, Catarata, ACV, ICC, Coma, Disfunción sexual 5. b 1 6. a 1 7. d 1 8. a 1 9. a 1 10. a 1 11. b 1 12. a 1 13. c, a, b, e 1 14. b 1 15. d 1 16. a 1 17. a 1 18. a 1 19. a 1 20. a 1 PRÁCTICA: 67 ANEXO N° 04 TALLERES SOBRE PREVENCION Y AUTOCUIDADO EN PERSONAS CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 - HOSPITAL I ALBRECHT-ESSALUD- LA LIBERTAD 1. INTRODUCCION: En la educación del paciente con diabetes y familiares se establece que la tarea educativa se inicia en el momento del diagnóstico, y durará - al igual que la diabetes – toda la vida; de ahí que los pacientes necesitan recibir información práctica y realista (29) sobre el control de la enfermedad y prevención de complicaciones conociendo la importancia del autocuidado, y el propósito de las recomendaciones. La metodología interactiva plantea que se aprende haciendo en pequeños grupos; el educador se dirige a identificar necesidades particulares y ha ejercicios de demostración para afrontar las exigencias terapéuticas. El proceso se centra en la persona no en la enfermedad y pone énfasis en lo formativo más que en lo informativo, desarrollando habilidades para identificar dificultades y necesidades, busca posibles soluciones y toma decisiones basadas en experiencias de los participantes. La presente guía pretende orientar de manera práctica el desarrollo del proceso educativo por parte de la enfermera como líder de un equipo de profesionales de salud previamente capacitados; para afrontar la educación de los pacientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus Tipo 2 y sus familiares; para lo cual ejecutará talleres de educación para el autocuidado y prevención de complicaciones de la diabetes aplicando la metodología interactiva y la técnica participativa. 2. Finalidad. Promover cambios de conducta a través de prácticas de auto cuidado con el fin de contribuir a mejorar la calidad de vida y prevenir y complicaciones en las personas con diagnóstico de diabetes Mellitus Tipo 2 68 3. Objetivo general. a. Orientar la ejecución de talleres de autocuidado y prevención de complicaciones en las personas con Diabetes Mellitus Tipo 2 que permitan desarrollar y fortalecer competencias personales y familiares. 4. Objetivos Específicos. a. Dotar a los profesionales de salud de las herramientas necesarias para el desarrollo adecuado de talleres de autocuidado y prevención de complicaciones en las personas con Diabetes Mellitus Tipo 2. b. Uniformizar criterios y procedimientos profesionales para el desarrollo de talleres de autocuidado y prevención de complicaciones en las personas con Diabetes Mellitus Tipo 2. c. Desarrollar habilidades y destrezas en la identificación de riesgos y daños en las personas con diagnóstico de Diabetes Mellitus Tipo 2 y sus familiares. 5. Ámbito de influencia. Centros Asistenciales de Primer Nivel de Atención y Hospitales I, II y III. 6. Factores que debe considerar antes del taller de Auto Cuidado. a. Motivación. Se debe procurar que los participantes se involucren en el desarrollo de las actividades fomentando el entusiasmo, la comunicación de vivencias y experiencias. b. Características de la etapa del desarrollo de los participantes, edad, grado de instrucción. c. Identificación de saberes que trae el paciente: Mitos, creencias, costumbres respecto a la Diabetes Mellitus Tipo 2. d. Aspecto Cognitivo –SABER: Son los conocimientos, conceptos que el paciente trae sobre su enfermedad. e. Aspecto Procedimental- SABER HACER. Son las habilidades y destrezas que tiene el paciente para su autocuidado. 69 f. Aspecto Actitudinal SABER SER: Actitudes frente a la enfermedad. g. Preparación: Seguridad de equipos e instalaciones antes de realizar la sesión del taller educativo, el área debe contar con ambiente iluminado, sillas para todos los participantes. Tener preparado y dispuesto el equipo o elementos audios visuales, el material, instrumental estéril e insumos a utilizar en el taller. 70 1° SESION: Rotafolios paso a paso. Equipo multimedia, pizarra. Solapín de identificación. Maquetas de dental. Dípticos, trípticos. Glucómetro, alcohol, lancetas, algodón, tiras reactivas, guantes descartables limpios, espejos con aumento. 2° SESION: Insumos para preparar plan alimentario saludable para personas con Diabetes Mellitus Tipo 2. (Víveres que representen los tres grupos de alimentos, licuadora, fuentes y vajilla descartable). Insumos para el autocuidado de pies en personas con Diabetes. (Algodón, lima de cartón para uñas, lima de madera para planta de pies, toalla de pies por cada paciente, jabón líquido, bateas pequeñas, calentador de agua, papel toalla, vaselina liquida, etc.) 7. Consideraciones específicas. Recordemos que los talleres tienen por objetivo entrenar e interactuar, a diferencia de las Charlas que son predominantemente informativas. META: Se ejecutarán 4 talleres por mes, con 18 participantes como máximo (18 personas con diagnóstico de diabetes mellitus y familiares.) SESIONES: Cada taller consta de 2 sesiones. La segunda sesión tiene como máximo 9 personas además de familiares. Duración: 2.30 horas por sesión. La dinámica de las sesiones del Taller de Autocuidado y Prevención de complicaciones en las personas con Diabetes Mellitus Tipo 2, llevará la secuencia del Rotafolios PASO A PASO, además de equipo multimedia y pizarra resumen. Metodología: Educación Interactiva. 71 Técnica: juego de roles. Evitamos que los usuarios que intervinieron en el taller asistan a los siguientes talleres durante el año para dar oportunidad a que nuevos participantes se beneficien. 8. Esquema del desarrollo del Taller 1° Sesión: ACTIVIDADES TIEMPOS Instalación: Ubicación de las personas con diagnóstico de Diabetes Mellitus y sus 10 minutos familiares en sus respectivas sillas en forma de media luna. Colocación de solapines de identificación a los participantes. Pre test: Aplicación de cuestionario de Preguntas. Entrega de Trípticos. Toma de glucometria post prandial (después del desayuno) colocar 15 minutos 15 minutos resultado visible en los solapines con nombre . Exploración de saberes Definición, Tipos de Diabetes, fisiología de glucemia alta, hipoglucemia, significado de Hb1c, complicaciones, signos 20 minutos de alarma en personas con Diabetes. Los cuatro pilares para el autocuidado y prevención de complicaciones: 1. Adhesión al tratamiento y automonitoreo 2. Plan alimentario 3. Actividad 30 minutos física. 4. Cultura del Eustrés. (31) Responsable: Enfermera y Psicólogo. Los tres grupos de alimentos y el plan alimentario para las personas con Diabetes y su familia. Responsable Nutrición. Higiene dental y cavidad oral demostración a cargo de Servicio de odontología (con maqueta). Relajación durante la 1° sesión por Fisioterapia con masajes, en posición sentada. 20 minutos 10 minutos 72 Ejercicio aeróbico y baile a cargo de Fisioterapia 10minutos Entrega de cita segunda sesión de taller, cita para fondo de ojos, dental, y cita evaluación neurológica y vascular de pies por médico. 10 minutos Agradecimiento. Entrega tríptico resumen. 2 hora, 20’. 73 2° Sesión: ACTIVIDADES TIEMPOS Instalación: Ubicación de las personas y sus familiares frente a la mesa de demostración y preparación de alimentos. Se realiza refrescamiento de la 15 minutos sesión anterior sobre los tres grupos de alimentos y modelo de un plato de alimentos. Participantes con la guía de nutricionista preparan diversas ensaladas con aliños saludables y ensayan opciones de tipos de menús para desayuno, almuerzo y cena. 35 minutos Degustación. Ubicación de pacientes en sillas en forma de media luna, Exploración de saberes aprendidos del auto examen de los Pies- signos de alarma. 15 minutos Cada paciente debidamente sentado, frente a lavatorio con agua templada 15 minutos e insumo personal de lima de cartón, lima de madera y toalla para pies Demostración práctica de la higiene de pies, cuidado de uñas de los pies, exfoliación y limado de helomas, secado adecuado e hidratación de los 45 minutos pies. Se evalúa e identifica zonas de riesgo en cada pie, se refuerza adecuado 20 minutos tipo de zapato, uso de medias, etc. Entrega de metas de la persona con diabetes, agradecimiento. Registro en SGH e HC realización de sesiones. 2 h 25’ a + 74 IDENTIFICACION Y TOMA DE GLUCOMETRIA POST-PRANDIAL ROTAFOLIO PASO A PASO 75 INTERACCION, APORTE DE SABERES Y EXPERIENCIAS DE PERSONAS CO DIABETES, 4 PASOS PARA CONTROLAR LA DIABETES, TIPS Y CONSEJOS PARA AYUDARLO. DEMOSTRACION Y REDEMOSTRACION DE CUIDADOS ODONTOLOGICO 76 ESQUEMA DE PLAN DE COMIDAS, PRÁCTICAS, DEMOSTRACION, REDEMOSTRACION, DEGUSTACION, PARTICIPACION DE USUARIOS 77 ACTIVIDAD FISICA RELAJACION 78 CULTURA DEL EUSTRES 79 EVALUACION, EXAMEN Y AUTOCUIDADOS DE LOS PIES. 80 DEMOSTRACION DE HIGIENE Y CUIDADOS DE PIES Y UÑAS, CALLOSIDADES, ENGROSAMIENTO DE PLANTA Y BORDES DE PIES CON LIMA, LIMA Y SOLO LIMA. (EVITANDO EL USO DE CORTA UÑAS, TIJERAS, NAVAJAS ETC. ANTES Y DESPUES). 81 82 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA A. PROBLEMÁTICA (Relativa al tema de estudio) B. DELIMITACION DE LA INVESTIGACION C. JUSTIFICACION D. LIMITACIONES E. OBJETIVOS CAPITULO II FUNDAMENTACION TEORICA CAPITULO III A. HIPOTESIS Y VARIABLES B. DIAGRAMA DE VARIABLES C. DEFINICION OPERACIONAL DE VARIABLES D. INDICADORES DE LAS VARIABLES CAPITULO IV A. METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION B. TIPO DE INVESTIGACION C. POBLACION Y MUESTRA D. MATERIALES Y METODOS E. TECNICAS APLICADAS EN LA RECOLECCION DE LA INFORMACION. INSTRUMENTOS DE MEDICION. F. RESULTADOS G. DISCUSION DE RESULTADOS H. CONCLUSIONES I. RECOMENDACIONES ANEXOS BIBLIOGRAFIA LIBROS CITAS AL PIE DE PÁGINA: Para clarificar aún más el trabajo, pueden agregarse cuestionarios, encuestas o Test que hayan servido para llevar a cabo