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INFORME CLÍNICO OSTOS, A. UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA JUNIO,2007 DATOS DE IDENTIFICACIÓN Nombre: H.H Edad: 48 Sexo: Femenino Lugar de Nacimiento:Caracas Lugar de Residencia: Los Teques Religión: No posee Nivel de Instrucción: Universitario completo Fecha de ingreso: 20 de mayo 2007 MOTIVO DE CONSULTA: Motivo manifiesto: Vbpcte: “ me dio una depresión fuerte, empecé a gritar y pedir perdón” Motivo latente: Conducta desorganizada, Agitación psicomotora, Ideación delirante, primaria,verosímil, sistemática, displacentera de culpa. BOSQUEJO DE ENFERMEDAD Enfermedad Actual: Paciente femenina de 48 años de edad, procedente de Los Teques, con antecedentes de enfermedad mental desde temprana edad Vbpcte: “ a los 13 años me dio una depresión muy fuerte, que no me querían, y no quería ni ir al colegio” Inicia crisis actual aproximadamente hace 15 días, es traída por sus hijo, e ingresada a la unidad psiquiátrica Victorino Santaella, por presentar hipertimia displacentera Vbpcte…”Me dio una depresión horrible” y conducta desorganizada Vbpcte “ empecé a gritar y a pedir perdón”, no reporta ningún otro síntoma pero se infiere ideación delirante, primaria,verosímil, sistemática, displacentera de culpa. La cual pudo haber originado la agitación psicomotora y la evidente conducta desorganizada. ANTECEDENTES MÉDICOS Y PSIQUIÁTRICOS No reporta tener antecedentes psiquiátricos familiares, ni hospitalizaciones previas. Menciona que a los 13 años tuvo un episodio con síntomas depresivos, los cuales son evaluados por H.H. como de la misma intensidad a el episodio actual Vbpcte: “… a los 13 años me dio una depresión muy fuerte, sentía que no me querían”. Respecto a a los antecedentes médicos, no reportó haber padecido de ninguna enfermedad organica significativa, ni la presencia de enfermedades médicas en su familia. BIOGRAFÍA E.H. Nace en Caracas , tiene 48 años de edad, reporta ser la mayor de 3 hermanos. En cuanto a la vida laboral a trabajado como secretaria en Gonzáles y Bolívar como secretaria, y posteriormente trabajó como almacenista en otra empresa y dejó de trabajar en esta por que se traslado la compañía. Actualmente vive con sus 3 hijos y su madre, vivió temporalmente con el padre de su último hijo y éste la abandono al enterarse de su embarazo. Estudia 3er semestre de Administración Empresarial en La misión Rivas. Reporta que va a misa aunque dice no pertenecer a ninguna religión. EXAMEN MENTAL Paciente vigíl y abordable , con impregnación medicamentosa, impresiona mayor a la edad cronológica, apariencia a acorde a sexo y contexto con vestimenta desaliñada. Hipoproséxico, orientado globalmente, hipoamnésicas Vbpcte ..."no recuerdo por qué pedía perdón..." , afecto contenido por medicación, lenguaje bradilalico, Dislálica, con tono y timbre bajo intensidad disminuida, perdida de objeto, presencia de pensamiento delirante, secundario, verosímil y sistemático displacentero de culpa, Vbpcte..."empece a gritar y a pedir perdón a mis hijos...", Juicio de realidad alterado, retardo de la percepción, inhibición psicomotora, inteligencia impresiona promedio, ausencia de consciencia de enfermedad. EVALUACIÓN MULTIAXIAL Eje l. F31.6 Trastorno Bipolar I, episodio más reciente mixto, grave con síntomas psicóticos [296.6] Cumple con los siguientes pautas para el diagnostico del episodio mixto: Criterio A: Se cumplen los criterios tanto para un episodio maníaco como para un episodio depresivo mayor en cuanto a síntomas y con duración de al menos 1 semana. Criterio 8: La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave para provocar un importante deterioro en este caso académico, familiar .requiere hospitalización y hay síntomas psicóticos. Criterio C: Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia Cumple con los criterios A, B y C, para el diagnostico del trastorno bipolar I, episodio más reciente maniaco: Criterio A: el más reciente en un episodio mixto. Criterio B: Previamente se ha presentado al menos un episodio depresivo Mayor Criterio C: Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. Eje II. Z03.2 Ningún diagnóstico [V71.09] Eje III. No Explorado Eje IV. Problemas relativos al grupo primario de apoyo: perturbación familiar por separación, o abandono del conyugue Eje V. EE.GA: 30‐21, DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Se diagnosticó el trastorno Bipolar I, con episodio mixto reciente grave y con síntomas psicoticos puesto que sus síntomas más predominantes obedecieron a los incluidos dentro de este trastorno en el manual diagnóstico , siguiendo las siguientes características diferenciales: Los síntomas del trastorno se diferencia de a un episodio distímico o depresivo mayor, ya que la paciente ha experimentado al menos un episodio maniaco en toda su vida. Se diferencia del trastorno bipolar II ya que el paciente no presenta síntomas de Hipomanía, sino de un episodio mixto tan significativo que requirió hospitalización. Se diferencia del trastorno esquizoafectivo, el trastorno delirante, la esquizofrenia, ya que en este trastorno los síntomas psicóticos evidenciados se presentan acompañando a síntomas afectivos importantes. Se diferencia de un episodio depresivo mayor o un episodio maniaco con estado de ánimo con predominio del humor irritable, ya que la paciente no mostraba síntomas de irritabilidad, sino una ideación delirante de culpa que permutó de un episodio con síntomas depresivos a un episodio maniaco con tal desestructuración que requirió hospitalización. Se descarta también un trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias ya que los estados afectivos por los que fue hospitalizada la paciente, no son consecuencia de alguna droga, un medicamento o la exposición a un tóxico, aunque actualmente si presente una impregnación medicamentosa, en el momento del ingreso el estado de ánimo el característico del trastorno bipolar I. Los episodios afectivos dentro del trastorno bipolar I se diferencian del trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica, ya que no se consideran una consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica especifica.