HIPOBARISMO-HIPERBARISMO

HIPOBARISMO-HIPERBARISMO
MICROGRAVEDAD
MARGARITA ARRIAGA PALACIOS
RESIDENTE 3 AÑO
MEDICINA DE LA ACTIVIDAD FISICA Y DEL DEPORTE
AMBIENTES HIPOBARICOS
•Presión ejercida por el aire de la atmósfera
sobre la superficie terrestre en un punto
dado
•Esta presión es debida a las fuerzas de
atracción entre las masa de la Tierra y la
masa de aire
Hipobaria es la disminución
de la presión barométrica con
respecto al nivel del mar
Altitud: Es la distancia
vertical entre un punto
situado sobre la
superficie terrestre y
el nivel del mar.
Altitud baja, hasta los 1000 m sobre el nivel del mar los
individuos sanos no sufren ninguna modificación fisiológica ni en
reposo ni en ejercicio
 Altitud media, entre los 1000 m hasta los 2000 m, donde se
experimentan algunos efectos sobre el rendimiento físico
Altitud elevada, de los 2000 m hasta los 5500 m, donde se
observan modificaciones fisiológicas en reposo o ejercicio
Altitud muy elevada, por encima de los 5500 m, con un marcada
influencia sobre las funciones fisiológicas.
Muscular adaptations at extreme altitude: metabolic implications during exercise. Int
J Sports Med 2000
CAMBIOS PRESION
24 Km por encima del nivel del mar
A cualquier altura aire tiene:
Composición química de la atmosfera uniforme
• 78% nitrógeno
Mov. Corrientes atmosféricas contrarresta la
• 21% oxigeno
tendencia de los gases mas pesados a
• 0,9% argón
permanecer por debajo de los mas ligeros.
• 0,03% CO2
• Vapor de H2O
La presión disminuye mas o menos a la mitad por cada
• Trazas hidrogeno
5.6Km de altura.
• Ozono
En la atmosfera, el peso cada vez menor de la columna de
• Metano
aire a medida que aumenta la altitud hace que disminuye la
• CO
presión atmosférica local.
• Helio
• Neón
• Kriptón
• Xenón
La menor presión atmosférica
Una menor presión de oxigeno
Limita difusión pulmonar
Limita transporte de oxigeno a los tejidos
Reduce liberación O2 a los tejidos (hipoxia)
EJERCICIO EN ALTITUD
•
•
•
•
Las investigaciones coinciden qué las altitudes más óptimas se encuentran
entre 2.000 a 2.600 Mt.
La alturas en montañas bajas (1.500 a 2.200 mt.) sirven para procesos de
recuperación y descanso activo de un deportista, y el mantenimiento de
un estado de preparación deportiva de un atleta.
En alturas superiores, en montañas de 2.500-3.000 mt., se puede
perfeccionar los sistemas aeróbicos-anaeróbicos puede afectar
negativamente las cualidades técnicas y tácticas.
La influencia del clima montañoso sobre el organismo humano está
generado por disminución de la presión atmosférica y de la presión parcial
de oxígeno, de cambios bruscos de temperatura y humedad, mayor
radiación solar y alta ionización del aire.
Tópicos a tener en cuenta durante el ejercicio
en condiciones hipóxicas / hipobáricas
Respuestas funcionales
del organismo a las
condiciones de
esfuerzos en la altitud.
Procesos de adaptación
y de aclimatación de los
sujetos ante el “stress”
de la altura.
Diferenciación de los efectos
agudos (en aquellos
deportistas que llegan a la
altura) y crónicos (en aquellos
sujetos que viven en la altura,
o se mantienen en la altura
durante un periodo
prolongado).
Temperatura
•
•
La temperatura ambiente está afectada por los cambios en la altitud.
Normalmente, la temperatura desciende 1 grado C. cada 150 mt. de
ascenso.
Frías T° a grandes alturas la humedad es
baja=deshidratación
Aire frio contiene poca agua
La presión parcial de agua a 20°C=17mmHg
-20°C =1mmHg
Cuerpo pierde gran volumen de agua por evaporación
respiratoria-aire seco+mayor respiracion+sudor
Radiación solar y Altitud
•
•
•
•
Las ondas cortas y ultravioletas de la radiación solar son absorbidos habitualmente en las
capas inferiores de la atmósfera, por la saturación del vapor del agua en el aire.
El incremento de la altura disminuye la densidad atmosférica, y disminuye la concentración
del vapor de agua.
El aumento de la radiación solar se incrementa un 10% cada 1.000 mt. de ascenso.
Dentro del aumento fraccional del tipo de ondas, el mayor incremento se produce por
aumento de los rayos ultravioletas.
RESPUESTAS FISIOLOGICAS A LA ALTITUD
Respuestas
respiratorias
Respuestas
metabólicas
Respuestas
cardiovasculares
Respuestas respiratorias
• La ventilación pulmonar aumenta en altitud tanto en
reposo como esfuerzo
• Moléculas O2 en un determinado volumen de aire
son menores
• Inspirar mas aire para suministrar la misma cantidad
de O2
• Entrar mayor volumen de aire > ventilación
CO2 en alveolos se reduce
Incremento en la eliminación CO2
pH sangre aumenta
Alcalosis respiratoria
Excretar mas HCO3
Disminuye la pO2 en alveolos y
capilares
Sat Hemoglobina disminuye (92%)
Ascender PO2 arterial 60mmHg
PO2 tejidos: 40mmHg
Gradiente presión se reduce desde
64 hasta 20 mmHg
l
l
PO2 ARTERIAL NIVEL DEL MAR:104mmHg
PO2 tejidos:40mmHg
Gradiente presion:64mmHg
• La hipoxia y la hiperventilación subsecuente
produce el “lavado” de CO2 y reducción de
ácido carbónico, lo que afecta la curva de
disociación de la Hemoglobina, la que se
desplaza a la izquierda.
• Dificultad de transferencia de O2 de la
Hemoglobina a los tejidos, aunque haya O2
suficiente.
VO2 se reduce al crecer la altitud
PO2 atmosférica cae 125mmHg
VO2 max disminuye ritmo exponencial
•Las personas con menos de 50
ml/min/kg no pueden escalar por
sobre los 6.000 mt., sin asistencia de
Oxígeno supletorio.
•Deportistas de > 60 ml/min/kg
pueden escalar sin O2.
Respuestas cardiovasculares
VOLUMEN SANGUINEO
• Se reduce
• Incremento GR x
unidad sangre
• Mas O2 a los
músculos
• HTO mas elevado
• Compensar la menor
PO2
HIPERTENSION
PULMONAR
• Tension arterial en las
art. pulmonares
aumenta
• Cambios
estructurales en las
ART. pulmonares
• Vasoconstricción
hipoxica
GASTO CARDIACO
• GC:vs x Fc
• Esfuerzo submáximo en
primeras horas altitud
incrementa la Fc y reduce
Vs(menor volumen plasma)
• Unos días después músculos
extraen mas O2 de la sangre
(incrementando dif a-vO2)
• Reduce la demanda de una
mayor GC
• SNS disminución receptores
β
• A 2.000-2.500 mt. la FC se
incrementa de 4-6 lat/min
sobre valores basales
• A 3.000-4.000 mt. se
incrementa 8-10 lat/min
Vm
• A 2.000-2.500 mt. el
volumen minuto se
incrementa de 0,3-0,4 lt/min
sobre valores basales.
• A 3.000-4.000 mt. se
incrementa 0,6-0,8 lt/min
fc
Aumento RVP
Respuestas metabólicas
• Hipóxicas, el metabolismo anaeróbico aumenta para
satisfacer las demandas de energía del cuerpo ya que la
oxidación seria limitada
• Reducción en la acumulación de acido láctico (esfuerzo
máximo) no se sobrecargan sist. Energéticos
• Reduce la concentración HCO3, limita al musculo para la
acumulación H+
• Producción de energía y acido láctico por vía glicolisis es
limitada
RENDIMIENTO EN APTITUD
ACTIVIDADES
DE
RESISTENCIA
.El transporte de O2 y el
sist energía aeróbica son
lo mas afectados
.VO2 max se reduce
.Individuos con mayor
capacidad aeróbica
pueden realizar esfuerzo
con un menor esfuerzo
percibido y una menor
tension c/v (vo2 max a
nivel del mar)
ACTIVIDADES
ANAEROBICAS
DE VELOCIDAD
.Energía del ATP-PC y
glucolítico
.Actividades
anaeróbicas de
velocidad duran
menos de 1 minuto
imponen demandas
mínimas de O2 y del
metabolismo aeróbico
ACTIVIDAD
AGOTADORA
.Ejercicio agotador
en altitud produce
menor lactato(<
act. Enzimática)
.Capacidad
amortiguación de
los músculos
aumenta
Adaptaciones
musculares
Adaptaciones
sanguíneas
Adaptaciones
cardiorrespiratoria
ACLIMATACION
Adaptaciones sanguíneas
•
•
•
•
•
•
•
Aumento eritrocitos
Falta O2 liberación eritropoyetina (24-48
horas)
Contenido Hb aumenta
Volumen plasma se reduce por
desplazamiento de fluidos y perdida de
agua respiratoria
Aire seco-deshidratación que reduce
volumen del plasma
Concentra eritrocitos aumentando
transporte de O2
Hb a la derecha, disminuye la unión del
O2 con la Hb, con una parte facilitada a
los tejidos; aunque hay menos gradiente
de O2, ello mantiene un buen aporte de
O2 a los tejidos.
Adaptaciones musculares
Reducción masa
Reducción generar ATP
Aumenta la capilarización arteriolar muscular.
Se incrementa el tamaño y el número de
mitocondrias, a nivel de células musculares.
Aumenta la concentración de enzimas
oxidativas en las mismas células.
Aumenta el transporte y la absorción de
Oxígeno en los tejidos
Perdida ejecutar fosforilacion oxidativa
Perdida realizar ejercicio aeróbico y anaeróbico
Adaptaciones cardiorrespiratoria
Incremento ventilación pulmonar en reposo y ejercicio
Estimula por menor contenido de O2 del aire inspirado
Hiperventilación favorece descarga CO2 y alcalinización
sangre
Reduce la cantidad HCO3 en sangre y su excreción renal
• Mejora el control ventilatorio de la excreción de CO2.




•
•
•
•
Incremento de la diferencia A-V de O2 y de la captación celular de O2.
Efectos: Disminuye la FC, el VS y VM, a valores de nivel del mar, ante
esfuerzos sub-máximos.
Estos efectos se comienzan a percibir a partir de 10-12 días de
permanencia en la altura.
Ante esfuerzos máximos, la FC y el VM se reducen, por lo cual hay menor
VO2 máx.
•
•
•
•
Aumenta la presión arterial sistólica.
Aumenta la presión sanguínea pulmonar.
Se incrementa la vascularidad pulmonar.
Efectos: Se incrementa la perfusión tisular. Aumenta la
perfusión pulmonar.
•Disminuye la secreción de catecolaminas.
•Efectos: Disminuye reduce la resistencia vascular
periférica.
Altura
elevada/Baja
PO2
Semanas
Inmediato
Días
Cuerpos carotideos
Hiperventilación
aire
fresco
alveolos
PCO2
sangre
arterial
Alcalosis
respiratoria
Afinidad
hemoglobina por
O2
Mayor carga de oxigeno en
pulmones
Riñones
2,3-DPG en
los eritrocitos
Afinidad de la
hemoglobina
por el O2
Descarga de
oxígeno en
los tejidos
Eritropoyetina
Médula ósea
Recuento de
eritrocitos y
hemoglobina
Contenido de
oxigeno en
sangre
PROBLEMAS CLINICOS
Enfermedad de las alturas (mal de montaña)
Falta de adaptación del organismo a la hipoxia de la altitud.
1. Varia con la altitud
2. Velocidad ascenso
3. Susceptibilidad del individuo
• Los síntomas varían desde 2.500-3500mt(incidencia
6,5% hombros, mujeres 22,2%)
• Menor ventilacion-acumulacion CO2 tejidos
Efecto secundario: incapacidad para
dormir
Respiración Cheyne-Stokes (rápidalenta-poco profunda)
Incidencia 24% a los 2,440m
40% a los 4,270m
100% a los 6,300m
6-10horas
Edema pulmonar
•
•
•
•
•
•
Ascienden rápidamente a altitudes superiores 2,700m
Fatiga excesiva
Dificultad oxigenación sangre
Confusión mental
Perdida de conciencia
TTO: Suplemento oxigeno
Altitud inferior
2 síntomas: disnea en reposo, disminución de la tolerancia
al ejercicio, dolor torácico o congestión
2 signos :crépitos, estertores, cianosis , taquipnea o
taquicardia
Revista colombiana de neumología 2011
Factores riesgo
Comportamiento:
• Tasa de ascenso, altitud máxima
alcanzada, altitud en la que se
duerme, la duración en la altitud
máxima, ejercicio, aclimatización
Ambiente:
• temperatura, presión barométrica
Intrínsecos:
• Historia previa de edema
pulmonar inducido por las alturas,
infección del tracto respiratorio
superior, anormalidades de la
circulación cardiopulmonar y
predisposición genética .
PULMONAR
PO2 disminuida
• Lesión al endotelio en la pared capilar
• Salida de proteínas del plasma.
• Alteraciones hemodinámicas
• Exceso de líquido del intersticio se evacua por
los linfáticos y retorna al sistema venoso
• Eleva la presión capilar pulmonar sobrepasa
drenaje linfático
• Edema
Edema cerebral
•
•
•
•
•
Confusión mental
Coma
Muerte
Altitudes superiores 4,300m
TTO: O2 suplementario
Descender
AMBIENTES HIPERBARICOS
• Buceo con escafandra
autónoma y buceo libre
• La presión es mayor que a nivel
del mar
• Aumenta la presión de los
gases en los senos paranasales,
tracto respiratorio,
gastrointestinal y disueltos en
fluidos corporales
• Gases respirados bajo estas
condiciones deben estar
presurizados para igualar la
fuerza del agua contra la pared
del tórax
INMERSION Y PRESION GASES
• Volumen y presión
inversamente
proporcionales (presión
aumenta el volumen se
reduce)
• Aire respirado superficie se
comprimirá a la mitad de su
volumen si descendemos a
10m
• A 30m volumen se ha
reducido a 25% de su
volumen en la superficie
PRESION
RELATIVA
• La presión que experimenta
el cuerpo bajo el agua se
incrementa en 1 atmosfera
cada 10m
PRESION
ABSOLUTA
• A esa presión se añade la
atmosférica para obtener la
absoluta a una profundidad
determinada
• A la inversa aire
introducido a una
profundidad 10m se
expande hasta el
doble de su volumen
original al llegar a la
superficie
• Antes superficie pulmones se expanden mucho
romper alveolos=hemorragia y colapso pulmonar
• Entran burbujas aire al S. circulatorio=embolia
Disueltos fluidos corporales
RESPUESTAS CARDIOVASCULARES
La inmersión en el
agua reduce el estrés
sobre sist. C/V
FC reduce 5/8
latidos/min
(inmersión parcial)
Inmersión hasta el cuello
aplica presión a la parte
inferior del cuerpo, minimiza
la acumulación de sangre y
facilita retorno sanguíneo
hacia el corazón
Disminución Hb y Hto
Reduciendo el
esfuerzo del sistema
C/V
Volumen de plasma
tiende incrementar
BUCEO A PULMON LIBRE
• Fines recreativos y de trabajo
• Tiempo de contener la respiración viene determinado
por el punto de ruptura en el que el estimulo para
respirar se hace demasiado fuerte como para resistirlo.
• 1-2 mt por debajo de la superficie puede presurizar
estos compartimientos
APNEA
 La apnea se basa en un reflejo que se da cuando se sumerge
en agua, conocido como reflejo de inmersión mamífero.
 Tras la inmersión, el ritmo cardíaco disminuye, se ralentizan
las funciones vitales y se consume menos oxígeno.
 Entre los beneficios de la apnea, podemos citar
el autocontrol y relajación mental , mejorar el sistema
respiratorio.
La apnea libre es una modalidad del buceo en
apnea que consiste en realizar una inmersión sin
aletas, impulsándose únicamente con una
cuerda que se utiliza para descender y ascender.
La apnea estática es una modalidad del buceo
en apnea que consiste en medir el tiempo que el
buceador puede permanecer bajo el agua
después de haber inhalado aire.
La apnea dinámica es una modalidad del buceo
en apnea que consiste en recorrer la máxima
distancia bajo el agua.
• Hiperventilación no incrementa el contenido de O2 de la sangre
• Los niveles de O2 arterial pueden bajar hasta niveles críticos (perder
conciencia) antes de que se acumule CO2 que fuerce subir a la
superficie para respirar.
• Buceador contienen la respiración desciende, la pared del tórax es
apretada y el volumen de aire en los pulmones se reduce debido a la
creciente presión del agua que rodea al buceador
• Al final el volumen pulmonar queda reducido al volumen residual de
los pulmones pero no menos
• VOLUMEN RESIDUAL: cantidad de aire que queda en los
pulmones después de una espiración máxima, es la cantidad
que no se puede respirar.
• Si el buceador intenta descender a una profundidad mayor los
vs de los pulmones y del tracto respiratorio pueden
romperse? La tension arterial en los vasos supera la presión
de aire
• La profundidad limite para el buceo a pulmón libre esta
determinada por la relación entre volumen pulmonar total
(VPT) y el volumen residual(VR) del buceador.
• VPT/VR: 4/1 o 5/1
BUCEO CON ESCAFANDRA
• Llevar aire a los pulmones cuando el pecho esta
sumergido bajo unos pocos metros de agua
requiere que los gases que se están respirando
estén presurizados con la misma presión que el
agua
1. una o mas botellas de aire
comprimido(5,74 y 8,61 N/m2)
2. Válvula reguladora de la primera
fase para reducir la presión desde
la botella hasta una presión menor
que se a respirable (0,40 N/m2)
3. Válvula reguladora de la segunda
fase que libera aire al ritmo que se
pida a una presión igual a la del
agua
4. válvula de respiración en un solo
sentido que permite que el aire
presurizado sea llevado hacia los
pulmones y que sea expulsado
hacia el agua al espirar.
El aire espirado no vuelve a
las botellas esta escafandra
autónoma se llama circuito
abierto a la demanda.
RIESGOS PARA LA SALUD
INTOXICACION POR O2
•
•
•
•
•
•
Exposición entre 318 y 1500mmHg
CO2 no se combina tan bien con la Hb
que esta saturada de O2
Se dificulta la eliminación de CO2 a
través de la Hb
Estrechez vs cerebrales disminuyendo
circulación al SNC
Distorsión visual, taquicardias,
convulsiones
Neumonía
ACCIDENTES DESCOMPRESION
•
•
•
•
•
•
Alta presión de nitrógeno, fuerza entrada
de mas nitrógeno en sangre y tejidos.
Si asciende con rapidez el nitrógeno no se
libera de los pulmones con rapidez
Forma burbujas sist. Circulatorio y en los
tejidos
Dolor en codos, hombros y rodillas
Embolia en sangre
TTO: cámara de recompres ion
NEUMOTORAX ESPONTANEO
•
•
•
•
Respirar gas presurizado a una profundidad
superior a 1 o 2m por debajo de la superficie
puede crear un problema si el gas non es
expulsado durante el ascenso
Entra gas en el espacio pleural, colapsando el
pulmonar
Burbujas sangre pulmonar-embolias aéreas,
bloquea la circulación hacia los tejidos
TTO: boca abierta y exhalando y escapa el aire
durante el ascenso
ROTURA MEMBRANA
TIMPANICA
•
•
•
No igualación de la presión del aire
en los senos y oído medio durante
el ascenso y el descenso puede
romper los pequeños vasos y
membranas de estas cavidades.
A la presión del oído medio se
iguala por la trompa de Eustaquio.
Incapacidad crea una fuerza
residual contra la MT. (ruptura)
NARCOSIS NITROGENO
•
Presión superior a 4 atmósferas
absolutas (ATA), equivalentes a
inmersiones a 30 mt
Narcosis de los gases inertes y síndrome neurológico de alta presión. Medicina subacuática 2010
la teoría de Meyer-Overton,
que relaciona el poder
narcótico de los gases
inertes con su capacidad de
solubilidad en los lípidos
la teoría del peso molecular, no
demostrada, según la cual a
mayor peso molecular mayor
poder narcótico debido a que el
aumento de densidad de los
gases provocaría retención tisular
de CO2 e hipoxia histotóxica.
la teoría del volumen crítico,
que causaría expansiones
neuronales tras absorber
gases inertes
la teoría bioquímica, alteraciones
en la liberación de
neurotransmisores, del O2
mitocondrial y de la bomba de
sodio, produciendo depresión del
sistema nervioso central (SNC)
la teoría física, según la
cual los gases inertes
actuarían en las zonas
hidrofóbicas de las
células y sus enzimas
la teoría de los hidratos, que
estos cuadros se deben a
estructuras complejas entre
las moléculas de agua y los
gases inertes
la denominada teoría
neurofisiológica, que
explicaría la narcosis como
una alteración de la
conducción axonal y las
transmisiones sinápticas
MEDICINA HIPERBARICA
• Oxigenoterapia
Hiperbárica (OHB)
• Uso médico
del oxígeno a presiones
por encima de
la presión atmosférica,
concretamente por
encima de 1,4 ATA
(Atmósferas Absolutas).
• Incremento de la
presión parcial del
oxígeno en los tejidos.
INDICACIONES
• Aeroembolismo o embolia
gaseosa
• Intoxicación por monóxido
de carbono
• Infección de pared, y otras
isquemias agudas
traumáticas
• Enfermedad descompresiva
• pie diabético con problemas
de cicatrización
• Infecciones necrotizantes de
tejidos blandos (fascitis
necrotizante)
Efectos
• Hiperoxia
• Vasoconstricción
• Disminución Ac, láctico
piruvico y amonio
• Disminución formación de
radícale libres
• Mantiene niveles de ATP
• Disminuye inflamación y
edema
• Aumenta
fibroblastos/osteoclastos
• Mayor síntesis de colágeno
• Mayor tejido granulación
• Mayor mineralización ósea
• Favorece neovascularización
y cicatrización
• Estimula R/ autoinmune
Lesiones deportivas
• 1. fase inflamatoria
• 2. Fase proliferativa
• 3. Fase reconstructiva (oxigenodependiente)
Zonas de pobre perfusión
• Unión musculotendinosa
• Músculos
• huesos
Lesión muscular
• Menor [O2] en área lesionada
• Por afección vasos , efecto
inflamación y alteración
permeabilidad vascular
• Disminuye inflamación, dolor,
tamaño de la lesión
• Acelera desaparición de
hematomas
• Acelera recuperación fuerza
muscular
Lesión ligamentaria
• Mayor grado movilidad
• Máxima flexión mayor
fuerza de tension de carga
Contraindicación
•
•
•
•
•
•
Neumotórax
Bronconeumopatias obstructivas
Estados febriles
Ant. Episodios convulsivos
Arritmias
Embarazo
MICROGRAVEDAD
•
•
La gravedad de la tierra produce una fuerza estándar de aceleración de 1G
Gravedad reducida, fuerza de gravedad inferior a la existente en la
superficie de la tierra (o gravedad)
ALTERACIONES FISIOLOGICAS A LA
MICROGRAVEDAD
•
•
•
•
Peso del cuerpo que refleja la fuerza de atracción de la gravedad sobre el
mismo , se reduce cuando el objeto se aleja de la superficie de la tierra
Distancia 12,872Km el peso corporal es del 25% de su valor sobre la tierra
Distancia 337,890Km el cuerpo no pesa. Huesos sostienen peso y
músculos mantienen la postura. Están descargados
Deterior y disminución capacidad de funcionamiento
MUSCULOS
HUESOS
FUNCION C/V
PESO Y COMPOSICION
CORPORAL
MUSCULO
• Atrofia muscular
• Disminución síntesis de
proteínas (35% primeras horas
y 50% primeros días)
• Inmovilización músculos
experimentan poca o ninguna
activación
• Microgravedad los músculos
son activados pero se cargan
con una intensidad menor por
perdida de los efectos de la
gravedad
HUESOS
•
•
•
La mayor parte de los grandes
huesos del cuerpo dependen de
la carga diaria de las fuerzas
gravitatorias
Reabsorción ósea
Perdida mineral óseo 4%
FUNCION CARDIOVASCULAR
•
•
•
•
•
•
•
Reducción volumen del plasma
Menor presión hidrostática
Aumento pasajero del GC y TA
Riñones excretan volumen
excedente
Diuresis mayor controlo, sobre el
volumen sanguíneo
Hipotensión postural- desmayos
(1G)
Volumen insuficiente para
satisfacer necesidades circulatorias
PESO Y COMPOSICION CORPORAL
•
•
•
12 DIAS: 50% DE DISMINUCION PESO
PERDIDA DE GRASAS Y PROTEINAS
Disminución fuerza
Hipotensión postural
Incremento temporal del volumen
del plasma
Mayor sensibilidad de receptores
arteriales(TA, VO2 max)