Información y Educación Médicas: la Transformación del Texto a las

Información y Educación Médicas: la Transformación del Texto a las
Platafomas Multimedia y Telemática
OSCAR L. CASTON
En los últimos veinte años se han incorporado a la vida cotidiana de la mayoría de los habitantes de
los países modernos cuatro electrodomésticos que se han hecho prácticamente imprescindibles: la
grabadora-reproductora de video, el reproductor de discos compactos, el fax y la computadora
personal.
De éstos, sólo el fax implicaba una interconexión con terceros usuarios remotos; este
"electrodoméstico", tan común como los otros tres, es prácticamente imprescindible en la vida
moderna.
Últimamente la computadora personal (PC) se ha incorporado como un nuevo equipo de uso
frecuente en los domicilios. Hasta hace muy poco el binomio PC-usuario era una asociación
autónoma y aislada; con el desarrollo de los módems y la popularización de la red Internet nació la
telemática rompiendo este aislamiento.
Una telemática no sólo para iniciados o empresas: la nueva "telemática doméstica", donde uno de
los motores son los niños y adolescentes (generación nintendo y posnintendo ), son los que se
interesan, los que presionan a sus padres enterándolos de la utilidad práctica -no sólo de juegos- de
la nueva tecnología PC + módem + red.
La discusión en este punto son los contenidos, ya que dentro de la libertad absoluta que goza la
telemática e Internet en especial, éstos pueden variar de muy interesantes y útiles (generadores de
usuarios genuinos) a pornográficos e incluso peor, sadismo, terrorismo y otros "ismos" más
complejos aun, por desarrollar (usuarios extraños al espíritu de la red).
Sin embargo, a título personal defiendo que se continúe en la línea de la libertad absoluta de la red
o redes telemáticas; la base filosófica de una estructura de comunicación totalmente libre permite el
desarrollo de la mente humana, hace desaparecer las fronteras e integra (sólo con intercomunicarnos) al ser humano en un universo común sin distinciones.
No olvidemos que la principal consecuencia del ancestro de Internet, Arpanet, desarrollada para
aplicaciones de inteligencia militar, saltaba un principio fundamental propio de este ámbito: la
jerarquía, el grado, la estratificación por poderes o cargos, el mando circunstancial de Arpanet lo
tomaba cualquier oficial presente.
En la red todos somos iguales, desde el más mísero y precario PC hasta el más potente y complejo
centro proveedor de información (CPI); ésta es la base de toda de la filosofía que debemos
defender.
Nuestro esfuerzo debe estar orientado a generar contenido útil, actual, en permanente dinámica
usuario-proveedor, y lo más importante: llenar el vacío del idioma español en ellos. Se observa la
paradoja de que nuestros hosts, originalmente en idioma español, incluyen el esfuerzo de hacerlos
bilingües (nada malo en ello) para ampliar el universo de usuarios.
1. Medicina
Estos avances no dejaron de lado la medicina, muy por el contrario, pocas profesiones asimilan con
tanta rapidez las nuevas aplicaciones informáticas y telemáticas como la medicina, incorporando,
prácticamente desde su aparición, las nuevas tecnologías.
La programación médica específica se inicia con los primeros programas de bioestadística,
posteriormente los programas de cálculos médicos frecuentes (cinética, superficie corporal, dietas,
etc. ), luego programas de enseñanza y control de calidad del acto médico, en los cuales ya se están
dando aplicaciones "autodidactas".
El control del acto médico, agenda, secuencia de actos (estudios auxiliares, ruta de los informes,
confirmación de su evaluación, presunción y confirmación de diagnóstico, tratamientofarmacológico, quirúrgico, fisioterapéutico, etc.-, evolución y pronóstico ), es un objetivo de las
organizaciones sanitarias, para cuyo alcance la informática médica tiene un papel fundamental.
La secuencia de actos médicos debe finalizar en la confirmación del diagnóstico por métodos
objetivos (instrumentales y analíticos). La interrupción de la secuencia antes de llegar a este punto
final, que permite el tratamiento e informar del pronóstico, produce una doble pérdida: una es la
frustración del paciente y su familia por la no solución del problema y la otra es económica, ya que
todos los gastos generados por la secuencia interrumpida son improductivos.
La evaluación del acto médico, desde este punto de vista, está orientado a la optimización de la
secuencia diagnóstica; sin pérdida de tiempo entre actos para llegar a la solución del problema lo
más rápido posible, evitando el cansancio del paciente con acciones dilatadas, largas esperas, etc.
Estos programas permiten, además, una administración más eficiente de recursos hospitalarios,
ocupación de camas innecesarias, desaprovechamiento de equipos, etc.
También pueden ser utilizados en forma perjudicial contra la libertad del acto médico. Si el análisis
de costo diagnóstico se aplicara en forma comparativa (entre médicos), podrían establecerse
sistemas de premio-castigo, lo que atentaría contra el criterio médico.
En Europa las más ambiciosas proyecciones. de futuro están en las bases de datos de pacientes con
uso de claves alfanuméricas y entornos multilingües, las tendencias actuales a la Historia Clínica
Computarizada Europea (HCCE) y la Codificación Multilingüe de los Términos Médicos y su
consecuencia práctica, la Tarjeta Sanitaria Europea, son todos desarrollos que son sólo el comienzo
del futuro que es ya presente.
La HCCE debe ser precedida por la implementación de historias clínicas nacionales, basadas en
aplicaciones ya programadas por la proyección futura. Las dificultades nacionales actuales para la
aplicación de la HCC son mucho más importantes que las dificultades informáticas para ponerla en
marcha.
2. Imagen médica
Con la aparición y mejora de los programas periféricos y métodos de almacenamiento, la Imagen
Médica Digitalizada y su manipulación se incorporaron en forma inmediata a la práctica médica.
Las primeras experiencias fueron una novedad, posteriormente se transformaron en necesidad y en
la actualidad se almacenan, transmiten a distancia y son utilizadas para analizar la evolución de los
enfermos, realizar consultas entre centros o entre un médico y un centro de referencia, etcétera.
La Imagen Médica es, además, desde el punto de vista operativo, la consecuencia de la suma de
otros diversos factores: el output digital de los nuevos aparatos así como la necesidad de abaratar y
hacer mas ecológicos los procesos de salida de la imagen, evitando el uso de sustancias químicas y
soportes contaminantes (placas radiográficas y su revelado ).
Estas características hicieron que la Imagen Médica Digitalizada sea uno de los elementos más
"telemáticos" de la medicina, que ha permitido la creación de bases de datos de imágenes,
almacenarlos y permitir su posterior manipulación, orientada a mejorar el diagnóstico, observar
evoluciones históricas o a la enseñanza.
Con el desarrollo de aplicaciones relacionadas con la imagen médica, en especial con las
aplicaciones de diagnóstico telemático en tiempo real, surgió, entre los colegas radiólogos, una
discusión. Ésta se basó en la diferencia de la mejor resolución de la placa radiográfica y la
capacidad de la imagen en los monitores; y tienen razón, la resolución del mejor monitor actual no
supera los microscópicos depósitos de sales de plata de la emulsión radiográfica. Si este problema
se hubiera presentado hace unos veinte años, no tendría discusión, pero en la actualidad ésta se
transforma en un tema académico o en conflicto de intereses. La razón de que sea una discusión
académica está en que en la actualidad ya no se plantea el tema de la resolución de la imagen radio
gráfica como un elemento imprescindible del diagnóstico o pronóstico, porque ¿qué actitud se toma
frente a una imagen dudosa o "borderline"?, ¿se toma una decisión sobre la imagen radiográfica
informando al paciente el diagnóstico? ¿acaso no se aplican las nuevas tecnologías auxiliares de
diagnóstico (ecografía, tomografía, IRM, etc.), para confirmarlo? Recordemos que todos estos
sistemas tienen salida digital e imagen por monitor.
El conflicto de intereses tampoco es despreciable y debe ser mencionado. En la actualidad existen
en España servicios de radiología que analizan imágenes transmitidas en forma telemática desde
equipos remotos; este sistema permite que personal de menor calificación obtenga las imágenes sin
requerir in situ profesionales de gran experiencia, con lo cual se logra una optimización de
resultados.
El problema surge por dos puntos diferentes, por un lado la disminución de puestos de trabajo con
ahorro por parte de la administración sanitaria -que debería verse como algo positivo- pero por el
otro lado, esta disminución deteriora la secuencia de aprendizaje de nuevos radiólogos, obliga a un
entrenamiento que deja de lado la radiología tradicional y reduce la necesidad de estos especialistas
en el futuro, lo que aumenta el número de observaciones por hora de trabajo.
Es evidente el ahorro en sistemas de revelado y almacenaje, el sistema es perfectamente integrable
con un programa de historia clínica electrónica y con pro- gramas de comparación de imágenes
(estudio de evolución del paciente). La eliminación del revelado trae como consecuencia no sólo
ahorro de tiempo y dinero, sino que suprime el problema de la eliminación de líquidos
contaminantes.
Por su parte, el almacenado de las imágenes en medios ópticos disminuye los requerimientos de
edificios, los riesgos de incendio e incluso el problema de la estructura de edificios, ya que el peso
específico por imagen almacenada es infinitamente menor (los archivos de placas radiográficas
están en los sótanos de los hospitales por esta razón). La transferencia por sistemas de coaxil
intrahospital de la imagen almacenada al lugar donde se requiere su estudio también ahorra tiempo
y personal, ya que el almacenamiento centralizado permite la consulta desde múltiples consultas.
3. Textos de consulta y estudio
Con respecto a la migración de los textos impresos, con los temas médicos sucede lo mismo que
con cualquier libro técnico; su índice de contenido y el temático son mejor presentados y
encontrados en un entorno hipertexto, incluyendo en el área médica el agregado de la animación y
el sonido.
En la actualidad, un CD-ROM de cardiología, por ejemplo, puede incluir imágenes móviles
simultáneas de electrocardiograma, ecocardiograma y fonocardiograma; incluso permite escuchar
los ruidos cardíacos, integrando todos los fenómenos del movimiento cardíaco con todos los
elementos de examen disponibles al mismo tiempo.
Las nuevas generaciones de estudiantes de medicina y los médicos que quieran mantenerse
actualizados podrán observar fenómenos que eran muy difíciles de integrar y justificaban un viejo
precepto didáctico "lo que se ve no se olvida" , que se podría completar en la actualidad con
algunos agregados como "se escucha y se ve moviéndose; se puede repetir y manipular en
simulación, etc."
El CD-ROM, con sus aplicaciones basadas en hipertexto, multimedia e incluso hoy en realidad
virtual complementan y alimentan la información obtenida por medios telemáticos; ambas
tecnologías confluyen para beneficio del usuario.
La única diferencia entre información local o telemática radica, por ahora, en la velocidad necesaria
y los costos de consulta. La evolución de las redes, así como la aparición del A TM y del CATV,
serán seguramente un gran avance en el uso de la telemática como medio de difusión, la cual en su
momento podrá compararse con los medios ópticos modernos, también en evolución.
No olvidemos los programas de simulación de pacientes, fenómenos fisiológicos, aplicaciones
terapéuticas e incluso de actos quirúrgicos. La realidad virtual de imágenes de anatomía,
digitalizadas de cadáveres, en cortes e integraciones tridimensionales de órganos, aparatos y
sistemas, permitirán un aprendizaje más intenso y útil.
4. Literatura médica en español.
En Espana, así como en Iberoamérica, se ha producido gran cantidad de información en español de
diversos temas, en especial en CD-ROM o en disquetes, incluso en medicina ya se han producido
lanzamientos de libros, como el Tratado de Medicina Interna Farreras-Rozman (Mosby-Doyma).
La edición del Farreras-Rozman en español y en CD-ROM corresponde a la última edición impresa
del libro, de septiembre de 1995 (decimotercera edici6n). Además del contenido del libro, incluye
todos los índices en hipertexto, tablas e ilustraciones; un formulario de autoevaluación en múltiple
choice con 4.500 preguntas y un programa de ayuda para la navegaci6n electrónica.
La migración de textos impresos a medios digitales y telemáticos en medicina, en español y
abiertos al mundo es ya un hecho. La obra Medicina Interna de Farreras-Rozman tiene una
trayectoria de más de sesenta años, que se ven ahora renovados y reforzados con su edición en CDROM y muy próximamente estará presente en un Web, junto con otras publicaciones en español.
La popularización de la telemática en España tiene como principal estímulo el desarrollo del
WWW y el abaratamiento de los accesos a la red Internet. En cuanto a contenidos específicamente
orientados a médicos, el precursor de to- dos ellos fue el Host "Meditex" (1990), que en entorno
Videotex cumple ampliamente su cometido con, unos 12.000 usuarios y 7 gigabites de información.
La Organización Médica Colegial de España -formada por los cincuenta y dos Colegios Oficiales
de Médicos- implementó en entorno Internet su "Plan Telemático", antiguamente un Host por la red
X25 de uso local en España que ya está disponible en Internet en la dirección:
http://www.telprof.es/omc.
Desde España los médicos pueden consultar este Web a través de la red local llamada InfoVía de la
Compañía Telefónica, que permite conexiones de costo mínimo (del orden de u$s 1 por hora) sin
importar el lugar geográfico nacional de la llamada. Su contenido totalmente en español (contiene
alguna información en inglés) cuenta con la que probablemente sea la primera base bibliográfica de
las publicaciones mundiales en este idioma del área biomédica. En el Web se ofrece al usuario que
se suscriba, acceso a la información del Instituto de Formación Médica Colegial (IFMC). dirigida
por la catedrática Profesora Margarita Baron.
El Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España creó el IFMC, cuya misión es
facilitar y mejorar la formación de los profesionales de la Medicina en todas sus fases, para
situarles en un nivel de competencia óptimo y, por lo tanto, de práctica profesional de excelencia.
Las aplicaciones de la telemática a la Enseñanza Médica continua es una especial dedicación del
IFMC; por ejemplo, dentro del Web de la OMC cuenta con todas la preguntas del MIR (exámenes
de selección para médicos internos, futuros especialistas), indexadas por especialidad y año desde
su creación. Los médicos y estudiantes podrán realizar, con esta base, actividades de
autoevaluación y enseñanza, y en el futuro podrán ser incorporadas como evaluaciones telemáticas
voluntarias con créditos de estímulo.
La necesidad de la enseñanza médica continua se deduce fácilmente por la corta vida media de los
conocimientos establecidos, invadidos y desplazados por nuevos hallazgos científicos, por la
aparición de técnicas más eficaces para el estudio de la fisiopatología de las enfermedades,
mantener la salud así como prevenir y curar enfermedades. Al mismo tiempo, el médico rural o de
ciudades aisladas de las áreas académicas, que tiene dos factores negativos en la distancia y el
tiempo para mantenerse actualizado, encuentra en los planes de la OMC y del IFMC una
fundamental orientación, usando las técnicas de la telemática moderna, de llegar a ellos y romper
su aislamiento.
El Web Neuronet (http:/ /www.tst.hnet.es/pareras/neuronet.html) y un libro específico "Internet y
Medicina" (Mason) en español, se deben al esfuerzo del Dr. Luis G. Pareras, neurocirujano que ha
demostrado ser uno de los pioneros de las aplicaciones informáticas a la medicina. El Dr. Pareras
fue premiado por una publicación de simulación informática y ha escrito numerosos trabajos sobre
esta nueva especialidad.
Un centro de diagnóstico anatomopatológico telemático ha sido desarrollado por la profesora Olga
Ferrer-Roca de Tenerife, Islas Canarias, el cual combina la robótica y la telemática, operando
microscopios (macrométrico, micrométrico y platina) en forma remota. Así este centro posibilita
que en las islas del archipiélago canario puedan realizar diagnósticos de microscopia por congelaci6n sin la presencia física del anatomopatólogo. La profesora Ferrer-Roca y su equipo también han
desarrollado un Web que permite obtener información sobre imágenes de microscopia, que incluye
la posibilidad de realizar consultas a un panel de expertos (http://www.servicom.es /Catai/ ).