ULACIT Universidad Latinoamericana de Ciencia y Tecnología
Anuncio
ULACIT Universidad Latinoamericana de Ciencia y Tecnología Facultad de Odontología Caso clínico: “Rehabilitación de un paciente con pérdida de dimensión vertical por medio de una restauración prostodóntica integral”. Autor: Eugenia Ramírez Matamoros Profesor: Dr. Agustín Sáenz Costa Rica 2008 Tabla de contenidos I. Resumen ..................................................................................................... 3 II. Abstract .................................................................................................... 3 III. Introducción .............................................................................................. 4 IV. Antecedentes............................................................................................ 4 V. Marco teórico para la praxis ..................................................................... 5 VI. Objetivos del caso clínico ....................................................................... 19 VII. Presentación de caso ............................................................................. 19 VIII. Discusión de resultados ...................................................................... 25 IX. Conclusiones .......................................................................................... 26 X. Recomendaciones.................................................................................. 26 XI. Referencias bibliográficas ...................................................................... 26 2 I. Resumen Este caso clínico odontológico consiste en la rehabilitación de un paciente con pérdida de dimensión vertical y como consecuencia desgaste en los dientes anteriores inferiores. Las molares y premolares son las principales piezas dentales que mantienen la línea oclusal; la ausencia de dichas piezas provoca la disminución de la distancia en sentido vertical y por lo tanto, se pierde la armonía del plano guía de oclusión armonioso. Como solución se opta según la necesidad del caso, por la utilización de prostodoncia parcial removible, para devolver el plano oclusal siempre, y cuando se ajusten los músculos y articulaciones. Al restablecer la dimensión vertical, se reconstruye con resina las piezas anteriores en altura y ancho, con el fin de devolverles su morfología y protección ante el desgaste que habían sufrido anteriormente. Al haber ausencia de una sola pieza, en este caso en el cuadrante superior derecho se aprovechan las ventajas de la prostodoncia fija ya que además de cumplir funcionalmente, da estética y muy importante en casos como donde falta un diente anterior. Es ideal que en la cavidad oral haya una armonía tanto funcional como estética para confort del paciente, lo cual se logra eliminando coronas en mal estado. En relación con la rehabilitación se preparan los dientes anteriores superiores por medio de endodoncia y endoposte dando resistencia y soporte a los dientes remanentes; y además se escoge el material de porcelana con metal que proporciona resistencia y estética. El paciente debe quedar con una cavidad oral sana al máximo. II. Abstract This case involves dental rehabilitation of a patient with loss of vertical dimension and as a result wears in the lower front teeth. The molars and premolars are the primary teeth that hold the oclusal line, the absence of such parts causing the decline in the distance vertically and therefore lost the harmony of the plane guide harmonious occlusion. As a solution is chosen as the necessity of the case by the use of Prosthetic partial removable, to return the occlusal plane ever, and that they comply muscles and joints. Resetting the vertical dimensio, is being rebuilt with resin pieces earlier in height and width, in order to restore its morphology and protection against wear who had experienced before. Having no one piece, in this case in the upper right quadrant exploit the advantages of fixed Prosthetic because in addition to complying functionally gives aesthetic and very important in cases such as where a tooth missing earlier. It is ideal that in the oral cavity has a harmony both functional and aesthetic comfort for the patient, which is accomplished by removing crowns in poor condition. In connection with the rehabilitation front teeth are prepared by senior endodontics and endoposte giving strength and support to the teeth remaining, and also choose the metal with porcelain material that provides strength and aesthetics. The patient must be healthy with an oral cavity as much as possible. 3 III. Introducción La pérdida de piezas dentales ya sea por etiología de caries o problemas periodontales, trae consigo muchas consecuencias tanto a nivel dental como de músculos y tejidos adyacentes. Las molares y premolares tienen un gran papel en el plano de oclusión en donde al estar ausentes la dimensión vertical baja y a su vez el plano oclusal. No solo por la estética es importante remplazar los dientes ausentes, sino porque el paciente cambia su forma de masticar de manera que se afecta su dieta y se disminuye su armonía oral. La prótesis removible a pesar de que el paciente tiene que quitársela, es un tratamiento que devuelve la función de la masticación para que el paciente utilice todas las piezas dentales y además, el diseño se puede hacer estético hasta donde se pueda. Cuando hay ausencia de varias piezas, la prótesis logrará que el paciente recupere su dimensión vertical y que los músculos se adapten y tenga una postura más adecuada. Los puentes fijos tienen gran éxito cuando hay ausencia de una pieza anterior en donde se necesita proporcionar una mayor apariencia y comodidad para el paciente; siempre y cuando el paciente sea educado con su higiene oral y colabore a mantenerla. Todas las ramas de la Odontología están estrechamente relacionadas. Un tratamiento de endodoncia no solo se indica cuando hay patología de la pulpa o periapical, sino también se recomienda para prostodoncia. Las resinas como material restaurativo cuando se eliminan caries, también nos ayuda a restaurar piezas que han perdido tejido dental por desgastes grandes pero para las que no es necesario realizar corona. IV. Antecedentes La ausencia de soporte molar se considera como un factor condicionante para la alteración temporomandibular, donde la posición de descanso postural presenta un rango considerable de adaptabilidad en cuanto a los aumentos en la dimensión vertical en oclusión. Al respecto, el Dr. Guillermo Schinini y Dr. Dr. Saul Elisei trabajaron un caso clínico sobre el tratamiento interdisciplinario para la rehabilitación oral de una paciente de 67 años que presentaba un desgaste dental excesivo, pérdida de la dimensión vertical, presencia de diastemas y alteración del plano oclusal. Se le realizó tratamiento de endodoncia a sus piezas dentarias, terapia periodontal y, paralelamente, se inició el tratamiento ortodóntico. Después de terminar con la ortodoncia se planificó el tratamiento protésico; se le colocó un puente y coronas anteriores y posteriores e implantes. Además se le modificó la dimensión vertical y finalmente, se obtuvo un nuevo registro en una posición estable músculo esquelética. Durante mucho tiempo muchas investigaciones hechas sobre postes y muñones estéticos se han orientado hacia sistemas que sean más fuertes y resistentes a la corrosión, biocompatibles con los tejidos dentarios y la cavidad bucal. Postes endodónticos permiten adhesión tanto a los tejidos dentarios como a materiales de resina donde proveen la creación de la unión de muñón y poste como unidad. Otros investigadores han reportado que los postes y muñones estéticos resguardan la integridad dentaria porque, en efecto, son menos invasivos. 4 Se considera que la unión del poste endodóntico al muñón y a la dentina podría ayudar a la distribución de las fuerzas de la masticación a lo largo del diente, contribuyendo así al reforzamiento y durabilidad de la restauración. Varios estudios han mostrado la diferencia en el soporte de la prótesis removible apoyada por los dientes y la apoyada en hueso residuo y la mucosa. En una investigación que se realizó con 748 pacientes que usan dentaduras parciales el porcentaje de fracaso basado en el reemplazo de prótesis o que no usan sus parciales fue de un 25% en 5 años y de un 50% en 10 años. Los problemas encontrados con mayor frecuencia fueron fracasos de restauraciones en abultamientos, remodelaciones de los bordes edéntulos y fracturas en los ganchos de metal. 60% de los abultamientos en dientes requirieron de nuevos tratamientos en 5 años y 80% en 10 años. El porcentaje de fracasos en ganchos fue de 15-19.5% en 5 años y de 35% en 10 años. El conjunto de estudios realizados han demostrado que cumplen los objetivos deseados ya que permiten reconstruir piezas y rehabilitar un paciente con materiales resistentes sin dañar tejidos y un porcentaje muy bajo de fracaso. • Problema Disminución de la dimensión vertical, dificultad masticatoria y pérdida de la estética del paciente. • Justificación del problema Debido a que el paciente presenta una apariencia visiblemente desmejorada, comúnmente llamada antiestética y antifuncional es necesario intervenirlo odontológicamente para reponer las piezas posteriores inferiores tanto derecha como izquierda, para restablecer su función masticatoria y restaurar su dimensión vertical disminuida. Para reforzar la buena apariencia y al haber ausencia de la pieza 1.2, se quiere reponer con un puente fijo para devolverle además de la función, también la estética; asimismo con las coronas anteriores en mal estado tanto funcionalmente como estéticamente para que el paciente tenga su armonía dental de nuevo. V. Marco teórico para la praxis • Dimensión Vertical Para comprender cuando un paciente ha perdido o disminuido la dimensión vertical, se debe saber en qué consiste; ésta es la distancia entre dos puntos que se coloca uno en la punta de la nariz del paciente y otro en la parte central del mentón, puede ser mediante el trazo de una línea, un punto, o una cruz. Se hace con una regla flexible (en milímetros) o un calibrador. Es una vista desde el plano frontal, de la altura facial anterior del paciente medida entre dos puntos que coincidan con la línea media tanto de la parte media como la parte inferior de la cara. Según Kratochvil (1990) menciona que: “La valoración de la dimensión vertical del oclusión correcta es el primer requisito cuando se establecen las relaciones maxilomandibulares”. (p.139) 5 La dimensión vertical se puede dividir en varias según la posición de la mandíbula, ya sea dimensión vertical de oclusión, postural o de reposo. Existe la dimensión vertical óptima, que es la distancia de la altura de la parte inferior de la cara con un espacio como de 15 milímetros cuando se produce la mayor fuerza masticatoria. Para la rehabilitación protésica es indispensable medir tanto la dimensión postural como la dimensión en oclusión para definir el momento en el que el paciente recupere la dimensión que perdió. La dimensión vertical de oclusión es la distancia que se mide ente las referencias marcadas, nariz y mentón, cuando todos los dientes están en contacto máximo y no existe ningún espacio intermaxilar. También llamada dimensión vertical activa, se da una contracción de los músculos elevadores de la mandíbula durante esa posición y hacen que los dientes del paciente se mantengan en contacto. Se le llama dimensión de reposo a la dimensión que comprende la distancia que se mide desde los mismos puntos de referencia a la de dimensión oclusal, pero con la diferencia de que se pide al paciente que vaya cerrando y que cuando hagan contacto los labios se le pide al paciente que se quede así y ahí se mide esa distancia; aquí el paciente está en posición fisiológica de descanso con los músculos en equilibrio de tono muscular. Cuando está esta dimensión normalmente hay de 2 a 4 milímetros de espacio intercuspídeo en la cavidad oral. Winkler se refirió a la posición del paciente en la toma de medida de la dimensión en los siguientes términos: Se debe comprobar que el paciente esté relajado, ya que un paciente nervioso y tenso proporciona medidas dudosas. El paciente debe estar de pie o sentado derecho con los ojos mirando directamente hacia delante. Antes de tomar la medida, se le puede pedir al paciente que humedezca sus labios con la lengua, para después deglutir y mantener su mandíbula relajada. (p.242) La dimensión vertical tiene una relación estrecha con los músculos, donde estos pueden trabajar y desarrollar todas sus funciones en incrementos de la altura facial inferior, también necesarios para restaurar la oclusión perdida por la prótesis sin causarle daño a músculos y ATM (articulación temporomandibular). La pérdida o disminución de la dimensión vertical puede ser varias causas, las más comunes por ausencia de dientes o desgaste de piezas por bruxismo. El mantenimiento de la dimensión vertical en oclusión está relacionada a muchos factores tanto ambientales como la función neuromuscular a través del tiempo. Para aumentar la dimensión vertical en oclusión es necesario mantener dos principios: los cóndilos en relación céntrica y el restablecimiento ambos deben estar en el punto adecuado para que pueda haber una adaptación neuromuscular; donde hay que hacer un registro, lo más exacto posible, de la relación céntrica del paciente. Por eso, es muy importante, cuando se hace el examen clínico, no solo detallar el ámbito dental sino también lo relacionado con el área muscular y cóndilos, ATM. El sobrecierre o disminución de la dimensión es un problema frecuente, que se puede dar debido a inclinación, desgates, destrucción o al extraerse dientes. 6 Es por esa razón ideal reconocer dicho problema y darle un tratamiento oportuno, como una prótesis metálica para restauración de la altura de la oclusión perdida en el paciente. Mientras se elabora la prótesis removible metálica se puede dar una provisional para ir valorando la dimensión necesaria. Aunque en la pérdida de dimensión el signo de diagnóstico más significativo es el cierre excesivo, otros como el desequilibrio facial similar a un “envejecimiento” que se distingue por la presencia de una distancia muy corta entre la nariz y la barbilla de la persona. Además de que el paciente pueda sentir molestia articular, al haber pérdida de los dientes posteriores, esto hace que los incisivos inferiores hagan contacto en palatino cuando la mandíbula cierra; por eso, el paciente refiere morder mejor o con más alivio cuando se eleva el nivel de mordida. Puede que se complique restaurar la dimensión vertical en casos cuando el paciente tiene la relación maxilomandibular anormal, y no tiene en relación céntrica. Cuando se montan los modelos de la boca en el articulador en relación céntrica va haber un contacto oclusal que desvía donde van a separar maxila y mandíbula lejos de una dimensión vertical adecuada o aceptable. Siempre y cuando se vaya a establecer el plano oclusal adecuado, en un paciente primero se debe restaurar la dimensión vertical oclusal. Prostodoncia Es rama de la odontología que devuelve la función y estética que el paciente pierde al no tener una o varias piezas dentales o también cuando algún diente presenta algún defecto de estructura, tamaño, fractura, etc. Se puede clasificar en prostodoncia fija y removible, así como prostodoncia total y removible, esto dependerá de la condición de las piezas y estructuras adyacentes así como lo que desee el paciente para su cavidad oral. Fases preliminares para el tratamiento de una prótesis removible y fija: 1) Historia clínica y examen oral La información completa es indispensable, se reflejará en el plan de tratamiento, considerando no solo el estado dental y oral sino también el nivel sistémico para dar lo mejor según las necesidades de cada paciente. Se deben anotar todos los antecedentes patológicos del paciente e incluso familiares; también hay que preguntar por la presencia de alergias o antecedentes quirúrgicos. Es muy recomendable conocer experiencias dentales anteriores de la persona así como expectativas para el futuro tratamiento. Se debe valorar el estado periodontal, revisar si hay enfermedad, caries en todas las piezas dentales, restauraciones en mal estado desajustadas. Además, observar si hay mala posición dental ya sea giroversión, migración dental o extrusión; una mordida cruzada anterior o posterior, mordida profunda o mordida borde a borde. Debe darse pronóstico de dientes con recesión gingival, fracturas, contactos interproximales inadecuados y contactos dentales e interferencias. La calidad de higiene es un factor básico para la elección del diseño que tendrá la prótesis. Se debe hacer control de placa, además preguntar al paciente la causa de la ausencia dental. 7 La cantidad y localización de las caries en combinación con la capacidad de retener placa pueden dar una idea del pronóstico y del rendimiento probable de nuevas restauraciones. (Shillingburg, Hobo, Whitsett, Krenn, 1990) La anatomía de los tejidos adyacentes orales tienen un papel muy importante, tanto el tipo de paladar, estado de los reborde y forma, tuberosidades, presencia de exostosis; el grosor y altura de los frenillos. Así como la posición de los labios, línea media facial y dental, la coincidencia de ambas. No hay que pasar por alto la saliva, tanto la cantidad como la calidad. Se tiene que hacer el análisis de la ATM (articulación temporomandibular) que es la articulación entre los huesos temporales y la mandíbula. Entre sus funciones están la profusión, retrusión y lateralidad las tres en relación con la apertura y cierre en la masticación. Durante el diagnóstico hay que analizar el cierre y apertura, si hay existencia de alguna crepitación ya sea un “clic”, dolor, desviaciones o alguna lesión. Los modelos de estudio y las radiografías completas van a ser una gran herramienta de evaluación y diagnóstico. Al tomar las impresiones, éstas deben ser una fiel reproducción de los dientes y tejidos, deben estar libres de burbujas. Deben montarse en un articulador, guiándose por un patrón de mordida para colocarlos de forma más exacta. Shillingburg, et al. (1990) menciona: “que permiten una visión sin estorbos de las zonas edéntulas y una valoración precisa de la longitud de dicha zona, así como de la altura ocluso-gingival de las piezas.” (p.15) Otra herramienta muy necesaria es tomar fotos antes, durante y después del tratamiento; va a ayudar a dar una guía, un respaldo, y mostrar al paciente como se ha avanzado y de motivación. 2) Plan de tratamiento Después de un análisis minucioso y de hacer un diagnóstico, se debe tomar la decisión de qué es lo más adecuado. Para determinar qué tipo de restauración es más favorable hay varios factores que considerar: según el grado de destrucción de las piezas, el número de dientes ausentes, la estética, el control de placa y la higiene bucal del paciente. 3) Fases del tratamiento Cuando ya se tiene establecido el tratamiento, ya sea una prótesis removible o fija, se debe ir paso a paso, siguiendo un orden de protocolario. a) Fase higiénica: se debe eliminar todo foco de infección, remover el cálculo presente, descartar placa haciendo una profilaxis detallada. Motivar al paciente a mejorar y enseñarle su situación; fortalecer técnica de cepillado, hilo dental y enjuague bucal. Es necesario explicar al paciente qué es la enfermedad periodontal, las consecuencias de la mala higiene y hábitos. b) Fase quirúrgica y tratamiento de tejidos blandos anormales: se elimina tejidos hiperplásicos, inserciones inadecuadas de frenillos. Si hay presencia de pólipos, hemangiomas de gran tamaño y papilomas se extraen. Deben curarse hiperqueratosis, eritroplasias y ulceraciones presentes. 8 Si fuera el caso, se devuelve también la normalidad al periodonto cuando haya problemas. Además, se extraerán defectos óseos, dientes retenidos, restos radiculares y/o dientes con mal pronóstico indicados para extracción, ya sea por destrucción muy avanzada o movilidad. c) Fase operatoria y dental: se tratarán los dientes que necesiten endodoncia, se eliminarán restauraciones desajustadas y presencia de caries. Además, se harán ajustes en contactos inadecuados de ser necesario. También, de ser necesario se colocarán endopostes o incrustaciones en dientes que han perdido su estructura dental por medio de un tratamiento de endodoncia. d) Fase de preparación y modificación dental: ya sea para una corona, puente fijo o prótesis removible, después de haber pasado las fases anteriores, se comenzará con la preparación de los lechos para apoyos y planos guías en caso de prótesis removible; o desgaste de los dientes preparando el hombro en caso de corona o puente fijo. e) Fase de inserción: una vez preparadas las piezas y realizado los pasos adecuados para la preparación en la boca del paciente y el trabajo en el laboratorio, viene la parte de colocar al paciente la prostodoncia que se planeó, fija o removible. Se dan recomendaciones y cuidados al paciente acerca del nuevo tratamiento practicado en su boca. d) Fase de mantenimiento: es el control permanente del caso terminado; se debe revisar la salud de los tejidos, encías, estado de las restauraciones o caries, buen ajuste del puente o prótesis. Control de placa, oclusión, ATM, estado periodontal y si fuese necesario, tomar radiografías. • Prótesis Parcial Removible Es el tratamiento para pacientes parcialmente edéntulos. Tiene como finalidad remplazar los dientes perdidos y tejidos que los rodean mediante una prótesis con un determinado diseño. Es un aparato removible para el paciente. La prótesis removible parcial removible es una estructura rígida, donde se trata de dar mejor estabilidad dental y oclusión posible. Entre los objetivos de colocar la prótesis además de reponer las piezas faltantes, está eliminar o prevenir enfermedades bucales, mantener las relaciones interdentales y tejidos saludables; traer de vuelta la función y apariencia adecuada al paciente. Cuando hay ausencia de varios dientes se ve comprometida la masticación normal hasta provocando problemas de nutrición y digestión. Además, cuando el paciente tiene disminución o pérdida de la dimensión vertical y plano oclusal por motivos de que ya no tiene ciertas piezas dentales en la boca, la prótesis ayuda a aumentar la dimensión que el paciente había perdido y a darle un plano frontal vertical estético donde hasta le cambia la cara del paciente. 9 Partes de la prótesis parcial removible: a) Apoyo Es la parte de la prótesis que está sobre el diente contactándolo; es una proyección del gancho de la prótesis, éste se apoyará sobre el lecho que se prepara en los dientes que se seleccionaron como pilares. Debe dirigir las fuerzas hacia el eje longitudinal del diente; controla la posición de la prótesis con relación a los dientes y su ubicación en relación con los tejidos y periodonto, logrando dar el soporte necesario. El apoyo al ser hacia el eje longitudinal del pilar se evita las laterales contra el diente que provocarían comprimir el ligamento periodontal y hueso produciendo destrucción ósea. El apoyo va a dirigir las fuerzas a los pilares evitando que no haya hundimiento de alguna forma de la prótesis. McGivney, Castleberry (1992) mencionan: “En una prótesis parcial removible que tenga una o más bases de extensión distal, la dentadura se hace más mucosoportada a medida que aumenta la distancia desde los pilares. En cambio, más cerca de los pilares la carga oclusal es trasmitida a los dientes pilares por medio de apoyos.” Debe tenerse una vía de inserción predeterminada cuando se va preparar el lecho, por lo que se hacen siempre antes, los planos guías y desgaste proximal de los pilares y ya luego, se hacen los apoyos determinados. Características básicas: -Debe ser triangular con ángulos redondeados con vértice en dirección al centro de oclusal de la pieza. -El apoyo debe abarcar la mitad de la distancia entre las cúspides vestibular y lingual-palatino en premolares; en molares un poco menos. -La base del triangulo del descanso debe ser mínimo de 2.5mm -El piso debe ser cóncavo, como en forma de “cuchara” -En los rebordes proximales dentales es necesaria la reducción por lo menos de 1.5mm. -No deben haber socavados en la preparación dental. -Los apoyos pueden hacerse tanto en esmalte sano, como en restauraciones existentes, coronas e incrustaciones. Apoyos Linguales sobre los dientes caninos Cuando se utiliza prótesis parcial con extensión distal, el piso del nicho debe tener forma semilunar de mesial a distal para permitir un ligero movimiento del gancho dentro del lecho al moverse la base. Características: -Se preparan en forma de una “V” invertida por lingual -Debe ser redondeado, se puede usar una broca de diamante ya sea en forma de cono invertido o una troncocónica pequeña con extremo redondeado. -Debe quedar de forma que cuando la armazón de la prótesis se coloque quedar de modo que rellene y dé continuidad a la superficie lingual. b) Conector mayor Es el componente rígido que conecta todas las partes de un lado a otro de la prótesis. 10 Las fuerzas que se apliquen en cualquier lugar de la estructura deben ser efectivamente distribuidas, donde la rigidez del conector mayor debe resistir la flexión y el torque ya que si no lo provee, se trasmitirá fuerza de palanca a los dientes pilares. El conector mayor debe estar: -libre de tejidos móviles -no estar sobre áreas de prominencias, espículas o exostosis. -no invadir tejidos de la encía El criterio de selección del tipo de conector mayor ya sea superior o inferior, se basa en la existencia de exostosis, retención indirecta necesaria, reposición de dientes, así también las características fonéticas, como actitud del paciente hacia la higiene dental. Tipos de conectores mayores mandibulares -Placa lingual -Barra lingual con retenedor continuo -Barra vestibular -Barra lingual: la más utilizada, no hace contacto con los dientes y no hay acumulación de alimento. Su ubicación no debe interferir ni con la lengua ni con el frenillo lingual, y debe de estar lejos de la cresta gingival. Sin embargo no está indicada cuando haya enfermedad periodontal en los dientes presentes. c) Conector Menor Unidad rígida que va a unir los brazos, retenedor indirecto, las placas proximales, y los apoyos con el conector mayor. Transfiere el estrés funcional a los pilares, traduce el efecto de los apoyos, retenedores y otras partes estabilizadoras al resto de la prótesis. d) Retenedor Consiste en un brazo retentivo y uno recíproco. Es la parte de la prótesis que ayuda a los retenedores directos a evitar el desplazamiento de las bases protésicas mediante su funcionamiento por acción de palanca sobre el lado opuesto de la línea de fulcro. Existen 2 tipos de retenedores directos: los extracoronarios que pueden ser prefabricados o tipo gancho, y los intracoronarios, que se van ajustar a las paredes verticales en el pilar. Los brazos retenedores en prótesis con extensión distal, en los pilares adyacentes de la extensión deben diseñarse de forma que se evite la transmisión directa de fuerzas de rotación y de inclinación al diente que sirve como pilar. El brazo recíproco hace que la prótesis se estabilice contra los movimientos horizontales, que responda con reciprocidad cuando el brazo retentivo efectúe su acción y por último, puede actuar como un retenedor indirecto. El Sistema API (apoyo, placa proximal barra en I): Consiste en un apoyo mesial-oclusal para el conector menor y un plano de guía distal. La placa proximal en conjunto con el conector menor que soporta el apoyo, proporcionan estabilidad y acción recíproca al conjunto retenedor. La barra en “I” debe ser ubicada en el tercio gingival de la superficie vestibular del diente. 11 Según McGivney, et al. (1992): Las tres ideologías básicas de la aplicación del sistema API son la ubicación del apoyo, el diseño del conector menor que es la placa proximal que va en distal, en cuanto se relaciona con el plano guía y la ubicación del brazo retentivo son factores que influyen sobre la forma de funcionamiento de este sistema retenedor. La ubicación del brazo retentivo por lo general es en un área retentiva en la prominencia mesio-distal mayor de la pieza o adyacente al área de la base de extensión. (p. 109-110) e) Base protésica Parte de la prótesis que descansa sobre la mucosa, más que todo en el reborde residual donde se remplazaran las piezas perdidas. Soporta los dientes artificiales y transfiere las fuerzas oclusales a las estructuras orales de soporte. • Prótesis parcial con extensión distal No tiene beneficios de soporte dentario total, depende del reborde. Además debe lograr alguna retención por medio de la base. El paciente debe ser advertido por los movimientos que podrá tener dicha prótesis. El soporte por el reborde residual se hace mayor a medida que aumenta la distancia desde el último pilar; depende de varios factores como la calidad de reborde que presente el paciente, la extensión de la base en cuanto al recubrimiento del reborde, entre otros. Pasos para la preparación de la prótesis removible: -Toma de impresión preliminar con alginato -El diseño final de la armazón de la prótesis debe delinearse con lápices de colores sobre el modelo principal incluyendo la ubicación de los brazos retenedores; la ubicación de estos será determinada por el máximo contorno de los dientes pilares y existente sólo para una determinada vía de inserción. -Para modificaciones en los pilares, anterior a la preparación de los dientes el paralelizador de modelos es imprescindible. Las superficies proximales deben ser paralelizadas para los planos guías que se utilizan en la inserción y remoción de la prótesis. -Hacer planos guías en la boca, luego los lechos para los apoyos en los pilares. -Se toma otra impresión con alguinato después de haber realizado los planos guía y apoyos y se chorrea en yeso para luego que se elabore la base metálica. -Realización de la prueba de base metálica para verificar el ajuste y la retención en boca. -En la prótesis con extensión distal ya sea unilateral o bilateral, se debe hacer el modelo modificado; donde se confecciona una cubeta individual y el recorte muscular para luego tomar la impresión. -Se elaboran los rodetes y se hace la prueba de rodetes; se selecciona el color y el tamaño de los dientes. Se hacen mediciones al paciente de la dimensión vertical que se va a restaurar. -Se realiza la prueba estética, con la cual el paciente este de acuerdo con el tamaño y color de los dientes colocados. 12 -Instalación de la prótesis, se verifica ajuste, oclusión, puntos de contacto; se explica al paciente el cuidado de la prótesis y todas sus indicaciones. -Las citas de control, consisten en los seguimientos del tratamiento para el cual se cita a la persona a los quince días, luego al mes y luego cada cuatro meses. Instrucciones para la prótesis parcial removible -Colocación: se debe poner la prótesis usando los dedos, no mordiéndola. Practicar la vía específica de inserción frente a un espejo. -Retiro: se debe sacar durante la noche, a menos que se haya indicado lo contrario. Guardarla en un recipiente con agua. -Limpieza: después de cada comida limpiar tanto la prótesis como lavarse lo dientes remanentes en la boca. Se puede lavar con jabón para manos, no utilizar pasta de dientes. Se aconseja un cepillo cónico para poder limpiar las superficies guías y región de la base protésica. -Información: explicar al paciente que pasan de 7 a 10 días como período de adaptación y que puede presentar problemas de fonética, lo cual, se debe remediar leyendo en voz alta para practicar la pronunciación adecuada. También al principio de la colocación no podrá masticar con tanta sencillez y eficacia, deberá empezar con comidas blandas. -Revisión: es adecuado que el paciente cuando se quite la prótesis se explore frente a un espejo los tejidos orales para asegurarse de que no haya alguna lesión o irritación. • Prostodoncia Fija: coronas y puentes Comprende la restauración de un diente, o la rehabilitación de más dientes; repone la ausencia de piezas y repone estructura en una pieza que ha perdido tejido dental. La prostodoncia fija es sólo dentosoportada, donde su objetivo es restablecer la función y estética. Existe varios tipos: corona, puente, incrustación, entre otros. Las contraindicaciones para cualquier tipo de prótesis fija son: dientes con necrosis pulpar sin tratamiento de endodoncia, lesiones periapicales, mala higiene bucal del paciente, enfermedad periodontal, retención inadecuada, problemas de oclusión y aspectos socioeconómicos. Impresión en prostodoncia fija El material de impresión que más se usa en prostodoncia fija es el material elástico; debe ser lo más exacta posible ya que se trabaja de forma indirecta la elaboración de las restauraciones. La impresión debe estar libre de burbujas, con excelente copiado de dientes y tejidos adyacentes orales. Para lograr el buen copiado de la línea de terminación se debe ensanchar el surco gingival, el cual debe estar seco, se retraerá con el hilo retractor que se moja con sustancias como es el sulfato férrico, la epinefrina al 8% que tiene acción de vasoconstrictor lo que permitirá la retracción. El hilo se debe colocar todo alrededor del diente dentro del surco. Muchas veces se debe usar la electrocirugía para controlar el sangrado y que se logre tomar la impresión libre de fluidos. Retirar los cordones después de 5 minutos. Se mezcla el material mediano (putty) se coloca en la cubeta, y por último, se coloca encima el plástico para dejar espacio al material liviano. 13 Se introduce en la boca se esperan unos 5 minutos a que se endurezca aproximadamente. Luego se seca bien la preparación, se inyecta el material liviano en la cubeta y la preparación dental, se introduce en la cavidad oral y se deja endurecer aproximadamente 4 minutos. 1) Corona Es una restauración que se cementa, que va reconstruir y establecer de nuevo la morfología, contorno y función del tejido afectado. Pueden ser parciales, ya casi no se utilizan, o coronas completas. Las coronas pueden ser de oro, de metal-porcelana o todas de porcelana o cerómero. Para la preparación del tallado del diente que va a ser restaurado con una corona debe contarse con dicha preparación cuyas cualidades deben ser capacidad de retención, solidez, márgenes adecuados, estabilidad y la posibilidad de preservar la estructura del diente. Indicaciones para realizar una corona: -Defectos de morfología: hipoplasias de esmalte, dientes cónicos, diastemas, geminación, entre otros. -Caries muy extensas -Problemas de color: decoloración por medicamentos, coloraciones que no puedan ser solucionado con blanqueamientos. -Por trauma: cuando haya afección a la pulpa y requiera endodoncia. -En anomalías de posición: cuando no puede ser corregido por ortodoncia -Para anclaje de puente -En correcciones verticales: como la alteración de la oclusión por causa de pérdida de dientes donde se necesita aumento de la dimensión vertical. -Las abrasiones: se definen como los desgastes en esmalte y puede llegar a la dentina por malos hábitos, se indica cuando son amplias y esté en peligro de fractura. -Erosiones: son alteraciones del esmalte por sustancias químicas. a) Corona de metal-porcelana Compuesta por una capa de porcelana fundida sobre un colado de metal; el metal le da resistencia y se da una estrecha fusión de ambas. La preparación en vestibular se debe desgastar bastante con el fin de dejarle campo al metal así como buen campo a la porcelana para obtener una buena estética. A diferencia del caso en lingual o palatino que se reduce menos tejido dental; mismo caso de proximal. Shillingburg et al. (1990) mencionan que en todo vestibular se ocupa reducir uniformemente 1.2 mm, para no invadir la pulpa y se debe desgastar en dos planos. Esos planos son de la misma anatomía como es la pieza, si se tallara en un solo plano desde el nivel gingival, el borde incisal sobresale y si se desgasta más para que no sobresalga incisal la preparación de la cónica quedaría cónica la cual no es como debería. (p.104) Brocas necesarias para el desgaste de la preparación de la corona: diamante cónico delgada, cónico de punta redonda, cónico de punta plana y diamante en forma de llama Pasos para la preparación: -Con broca de punta plana se realizan surcos como guía en vestibular y en incisal; en vestibular siguiendo los planos donde unos surcos van a ir paralelos a la mitad gingival y los otros en mitad del tercio cervical. 14 La profundidad de las guías son aproximadamente de 1.2 mm a 1.5 mm y en el borde incisal se cortan a lo ancho abarcando 2 mm. -Se extiende el desgaste dental más allá de la borde vestíbulo-proximal hasta un punto situado a 1 mm más hacia lingual/palatino del punto de contacto. La terminación queda con hombro recto. -Lingual o palatino se prepara con broca de diamante de punta redonda, no debe desgastarse la unión entre la pared lingual y el cíngulo; con un espacio por lo menos de 0.7 mm. En las superficies proximales se prepara con broca de diamante cónica delgada. La línea de terminación será de chamfer. -Con la broca de llama, al hombro preparado se le hace un bisel muy fino como de 0.2-0.3 mm. Después de preparar y tomar la impresión se debe tomar el registro de mordida del paciente para montar los modelos en articulador. b) Provisional El provisional va a proteger la estructura dental remanente. Además, de darle función y estética temporalmente, debe proteger la pulpa y dar estabilidad posicional. Se elaboran con acrílico con ayuda de fundas o, si es un diente anterior, se pueden utilizar los prefabricados de policarbonato. 2) Puente fijo Va a remplazar uno o más dientes ausentes de forma fija. Va a estar compuesto por pilares, que son los dientes remanentes que servirán de soporte y el póntico que es el diente artificial que se desea reponer. Éste va unido a los retenedores que son las restauraciones que van cementadas a los pilares preparados. Las piezas que van a ser pilares se preparan igual que el tallado para una corona. Entre las ventajas del puente se encuentran: menor retención de placa bacteriana, menor problema periodontal; mayor estética y la pertinencia de la restauración conservando el contorno biológico. Funcionalmente da soporta durante el esfuerzo masticatorio distribuyendo las fuerzas por vía dentaria al hueso; además previene migración y extrusión dental. El fracaso de un puente puede deberse a varios factores como los fracasos por enfermedad periodontal recidiva, abscesos, lesión en los pilares por una preparación muy traumática o lesiones periapicales en los pilarse por causa de un mal tratamiento de endodoncia. La falla de retención, puede darse por la acumulación de placa entre el muñón y la corona en donde el muñón se irá destruyendo o por un tallado inadecuado. La fractura de un pilar o del puente, se da por motivos de que no se escogieron de forma adecuada los pilares para distribuir las fuerzas, o si el pilar estaba mal periodontalmente, otro factor puede ser que al tener tratamiento de nervio no se fortaleció con una espiga, pin o endoposte. Partes del puente a) Pónticos El diseño del póntico puede tener mucha relación con el fracaso del puente; el diseño depende de factores como función, estética, facilidad para la higiene oral y mantenimiento de la salud de los tejidos bucales. 15 Las características para hacer un adecuado póntico: -Debe brindar tanto función como estética y comodidad al paciente. -El material no debe irritar la encía ni tejidos adyacentes. -La parte inferior debe ser convexa para poder permitir la limpieza. -Para permitir el paso de un cepillo interdental, la tronera gingival debe ser abierta. -Debe evitar la migración de las piezas vecinas. -Tanto los pilares como el póntico deben estar en la misma línea recta de unión ya que es para que no se ejerzan fuerzas de torsión sobre los dientes pilares. -El grosor ocluso-gingival no debe ser menor de 3 mm. Tipo de póntico: -Pico de flauta: tiene la superficie convexa lo cual permite una mejor higiene, se parece al diente natural; tiene ligera concavidad en sentido vestíbulo-lingual/palatino pero es bien tolerado por los tejidos. Con un frente de porcelana se puede elegir para un área visible ya sea inferior o superior. Pasos durante el tratamiento de prostodoncia fija: -Desgaste para la preparación de los pilares o corona. El provisional se coloca con cemento temporal. -Toma de impresión de las preparaciones y del modelo antagonista, toma de registro de mordida; se monta en articulador. -Prueba del armazón, se coloca el metal sobre los muñones preparados. Se revisa ajuste marginal, retención y oclusión. Se mide el metal para asegurarse que haya espacio para la porcelana. Se coloca un material dentro del metal y se pone en la preparación para ver en donde está pegando y no está permitiendo la adecuada entrada y ajuste. Como complemento, se toma una radiografía. -Elección de color, se busca el más parecido al los dientes vecinos mostrando varios tonos. -Prueba de bizcocho: esta prueba representa la última posibilidad para corregir oclusión, configuración de pónticos, estética, función y contornos. La restauración viene ya con la porcelana pero sin el glaseado. -Cementado de la corona o puente; antes se coloca y se revisa ajuste y adaptación. Se limpian bien las preparaciones, se colocan con cemento fijo; se chequea la oclusión. 3) Dispositivos intraradiculares Cuando a un diente se le realizó endodoncia y ha sufrido perdida de tejido dental por caries o por el acceso que se efectuó al hacer la endodoncia, queda poca corona clínica para retener la restauración final. Además, un diente despulpado queda más débil. Se debe buscar la retención para la corona que normalmente se tendría con las paredes axiales supragingivales. Se pueden usar dos técnicas o maneras para reforzar la pieza tratada endodónticamente, de modo que pueda retener la restauración: ya sea un pilar para un futuro puente o la colocación de una corona u otra restauración. En piezas donde queda poco o ninguna corona clínica pero que tengan raíces de longitud apropiada, gruesas y resistentes se puede hace un muñón artificial con espiga, en donde se toma impresión del conducto. 16 En piezas menos destruidas en la corona, se puede hacer un muñón con resina, amalgama o vidrio ionómero para muñón y colocar un endoposte, que es prefabricado. Los aditamentos son de un material rígido de restauración que se introduce en la porción radicular de un diente no vital. Los tipos más utilizados son fundidos o prefabricados El éxito de los postes es una longitud del larga, con paredes paralelas donde la dimensión del poste es lo más próximo a la del diente. Es necesario que el aditamento tenga función de férula para evitar fracturas verticales durante las fuerzas oclusales. Indicaciones para anclaje radicular de dientes tratados endodónticamente: -En dientes anteriores cuando faltan las paredes proximales o/y la pared vestibular falta o está muy débil. -En los posteriores cuando faltan dos o más paredes adyacentes. -En los dientes uniradiculares, donde los conductos sean rectos y de adecuada longitud. -En las piezas multiradiculares, se coloca el aditamento intraradicular en la raíz de mayor volumen, puede que se indique colocar en más de una raíz el aditamento. Postes de titanio: son postes biocompatibles, de forma troncocónica como la raíz.; con longitud de 7 mm y 9 mm y con dos diámetros 0.9 y 1.2 mm. Da bastante resistencia y evita fracturas. Desobturación Para iniciar se debe aislar la pieza con dique. Se debe desobturar la gutapercha, ya sea con limas, con brocas que trae el endoposte o con las brocas que aumenta de grosor y con ayuda de xilol. Se desobtura 2/3, dejando un selle de 5 mm de gutapercha; al ir desobturando y probando el endoposte, este debe quedar lo más firme posible con retención, se va tomando radiografías como guía. El cemento para el poste debe ayudar en la retención permitiendo el sellado a lo largo del conducto y dando una capa amortiguadora que contribuye a distribuir uniformemente el estrés entre el poste y la pared del conducto. Los cementos más empleados son de fosfato de Zinc, de ionómero de vidrio y los resinosos. • Endodoncia Rama de la odontología que consiste en la extirpación del paquete vasculonervioso que se encuentra en el interior del diente tanto a nivel de la cámara pulpar como a nivel radicular. El objetivo principal de la endodoncia es la conservación del diente. El tratamiento de conducto puede estar indicado por varias razones como: pulpitis agudas y crónicas irreversibles, periodontitis apical, abscesos, restauraciones muy profundas con caries recidiva, traumas, fracturas y por fines prostodónticos. Pueden presentarse complicaciones en el tratamiento que puedan hacer fracasar la endodoncia como la fractura de una lima o instrumento, perforación lateral del diente, perforación apical, fractura vertical, subobturación o sobreobturación. El material que se utiliza para obturar los conductos es la gutapercha. Está compuesta por matriz, óxido de zinc, sulfatos metálicos, para la radiopacidad, y ceras, para la estabilidad. 17 En sus presentaciones vienen conos estandarizados, con conicidad del 2%. Para la técnica con limas manual con un 4-6% para uso en instrumentos rotatorios; conos no estandarizados o puntas accesorias que tienen mayor conicidad y son más puntiagudas. Las ventajas de la gutapercha consisten en que presenta compatibilidad con los tejidos, radioopaco, plastificado, soluble con solventes como cloroformo, xilol, entre otros. Tipos de Instrumentos -limas -instrumentos rotatorios -tiranervios -ensanchadores Técnica de obturación lateral modificada: Se utilizan espaciadores y condensadores donde se va empacando y adaptando la gutapercha y creando espacio para las puntas accesorias. -Se anestesia localmente en el área de la pieza dental. -Aislamiento de la pieza dental con dique -Acceso, debe cumplir con los objetivos principales como conservar la estructura del diente, eliminar techo de la cámara, no dejar retenciones. En incisivos se hace de forma triangular con el vértice hacia cervical, en caninos y premolares en forma ovalada; y en molares en forma de triangulo pero con el vértice hacia el centro de oclusal. -Se utiliza una broca de tipo fresa de fisuras troncocónica con pieza de la alta velocidad. -Se localiza con el explorador endodóntico la entrada de los conductos. Se utiliza broca redonda para eliminar tejido del techo o cámara restante. -Longitud de trabajo: con una lima número 15 o 10 se introduce y se toma una radiografía para determinar la longitud de trabajo que se deja a 1 o 1.5 mm del final del ápice. Si estuviera la pulpa necrosada se haría primero la limpieza invertida, que es limpiar primero a nivel coronal y luego ya encontrar la longitud de trabajo a 1 mm esto es para no llevar las bacterias al ápice. -Se instrumenta con 3 limas cada vez una más grande y luego se hace el retroceso disminuyendo un milímetro de donde era la longitud de trabajo, recapitulando con la última que se ensanchó a nivel de la longitud de trabajo. Entre lima y lima se debe irrigar con hipoclorito. -Se seca el conducto con puntas de papel. -Prueba del cono principal, se coloca el que tenga mejor retención, se usa el número más grande al que se llego hasta la longitud de trabajo. Se toma una radiografía. -Se mezcla el cemento, al cono principal no se le pone xilol, con el empacador se abre espacio para las accesorias, a éstas sí se les colaca un poco de xilol. -Toma de radiografía del penacho. -Se calienta un instrumento y se corta el penacho a nivel amelocementario. -Radiografía final. 18 • Operatoria Es la rama de la odontología que tiene como fin prevenir, diagnosticar, tratar enfermedades; también restaura lesiones, alteraciones y defectos que puede padecer un diente. Así le devuelve a las piezas dentales tanto su anatomía para su adecuada función y estética; para una salud general con el aparato masticatorio, músculos y tejidos adyacentes. Comprende las técnicas, materiales e instrumentos para reparar, restaurar o evitar patologías en las piezas dentales. Resinas CIV -Limpieza del diente. -Aislamiento con dique de la pieza dental. -Bisel, redondear ángulos dentales. -Grabado ácido por 15 segundos sobre el tejido dental. -Enjuagar bastante con agua. -Secar el diente con aire. -Colocar el adhesivo en toda la preparación dental. -Fotocurar el adhesivo por 20 segundos. -Colocar la resina con técnica incremental, ir fotocurando. -Dar anatomía, ángulos. -Eliminar excesos de material. -Pasar una lija interproximal. -Pulir con brocas y discos. VI. Objetivos del caso clínico -Aumentar la dimensión vertical del paciente. -Restaurar la función masticatoria. -Establecer estética tanto superior como inferior. VII. Presentación de caso Descripción del paciente: • APP (Antecedentes Patológicos Personales): paciente refiere no padecer ninguna enfermedad. Presenta un hemangioma en el carrillo derecho. • APNP (Antecedentes Personales No Patológicos): el paciente no presenta ninguno. • APF (Antecedentes Patológicos Familiares): la madre y el padre fallecieron, madre de vejez y padre de una caída; el hermano padece de hipertensión arterial. • AA (Antecedentes Alérgicos): paciente refiere no ser alérgico a ningún medicamento ni anestesia. • AQ (Antecedentes Quirúrgicos): hace como 3 años se le hizo una cirugía de un quiste localizado por la zona de los dientes anteriores superiores Paciente masculino de 55 años de edad acude a la Clínica de Especialidades ULACIT con el motivo de consulta para “reparar los dientes”. 19 El paciente se presentó con restauraciones en mal estado, caries 1.4 y 1.5; ausencia del 1.2, 2.6, 1.8, 3.4, 3.5, 3.6, 3.7, 3.8, 4.8, 4.7, 4.6 ,4.5, 4.4. Presenta coronas de metal porcelana en mal estado en 2.1, 2.2 que además son demasiado cortas en sentido incisal-cervical; desgaste en 1.3 y 1.1. Paciente presenta pérdida de la dimensión vertical por motivas de ausencia dental. Consecuentemente presenta desgaste en las piezas 4.3, 4.2, 4.1, 3.1, 3.2, 3.3. El paciente se encuentra bien peridontalmente. El paciente anda con una prótesis provisional que le remplaza el 1.2. Foto 1: hemangioma carrillo derecho; Foto 3: desgaste dental por pérdida de la dimensión vertical Foto 2: estado inicial del paciente Foto 4: ausencia 1.2, coronas y restauraciones en mal estado Diagnostico presuntivo: desequilibrio oclusal; bruxismo. Diagnóstico Definitivo: pérdida de la dimensión vertical como consecuencia de la ausencia de dientes inferiores posteriores, y tamaño inadecuado de coronas anteriores superiores. Pérdida de la función masticatoria adecuada y de estética. Pronóstico: Bueno para todas las piezas Plan de tratamiento: -Fase higiénica: raspado general y profilaxis -Fase de operatoria • Reconstrucción con resina CIV en mesial y distal en las piezas dentales: 4.1, 4.2, 4.3, 3.1, 3.2 y 3.3. -Prótesis parcial removible metálica inferior -Endodoncia: • 1.1, 2.1 y 2.2 20 -Endoposte: • 1.1, 2.1, 2.2 y 1.3 -Puente anterior superior y coronas individuales: • Póntico en la pieza dental: 1.2 • Coronas de metal porcelana (no precioso) con hombro de porcelana en las piezas dentales: 1.1, 1.3, 2.1 y 2.2. Evolución 1) Prótesis parcial inferior Cita 1: se realizan apoyos en forma de “V” invertida en 3.3 y 4.3 y planos guía para la inserción. Se toma impresión de mandíbula y maxila con alguinato para chorrearlo con yeso amarillo. Cita 2: se realiza prueba de la base metálica de la prótesis en boca, se verifica que ajuste bien. Se elabora cubeta individual por ser extensión distal bilateral Foto 5: Base metálica con extensión distal bilateral inferior en boca. Cita 3: Se realiza el recorte muscular de ambos rebordes, se toma impresión con el material médium. Se elabora el modelo modificado, se chorrea en yeso rosado. Se elaboran rodetes. Foto 6: Rodetes posteriores sobre la base protésica. Cita 4 y 5: Se colocan rodetes en boca se ajustan a la altura tratando de devolver al paciente la dimensión vertical adecuada, en donde cierre bien, con adecuada tonicidad que los labios contacten adecuadamente. Se eliminan excesos de cera, lisos y paralelos. Se toma de referencia la distancia entre el mentón hasta la punta de la nariz. Se deja en 74 mm dejando un buen perfil. Se escoge el color B3 con Biodent para los dientes de la prótesis, en acuerdo con el paciente. Fotos 7: Puntos de referencia en el paciente para ajuste de dimensiones verticales. Cita 5: Prueba Estética: se chequea oclusión con papel articular con los movimientos de lateralidad, protrusión, retrusión, apertura y cierre; todos los 21 contactos adecuados. El color y forma de los dientes es el adecuado con base en los dientes remanentes naturales del paciente. El paciente queda satisfecho. Foto 8: Dientes articulados en cera; prueba de oclusión de la prótesis en boca. Cita 6: Se coloca prótesis con extensión distal bilateral en la boca ya procesada, se verifica oclusión y se dan instrucciones al paciente. Se realizan resina CIV tanto mesial como distal para devolverle la altura los dientes 4.1, 4.2, 4.3, 3.1 3.2 y 3.3 con la resina color A3. Se controla tercio incisal con la prótesis colocada en la boca para dar altura adecuada ya que al colocar la prótesis, queda un espacio intermaxilar bastante notorio consecuencia de la pérdida de tejido dental en sus piezas dentales inferiores a su vez, causado por la pérdida de dimensión vertical. Quedo el paciente satisfecho. Foto 9: Prótesis removible colocada en boca del paciente. Cita 6: Control de prótesis, se revisa los tejidos adyacentes, no hay ninguna lesión ni molestia. 2) Endodoncia Cita 1: endodoncia en 1.1, se anestesia por vestibular y palatino 1carpul al 2%; se colocó dique, se hizo el acceso por palatino en forma triangular, se lleva longitud de trabajo a 15 mm con referencia de incisal, se tomó radiografía con lima 15, se instrumenta hasta la lima número 45; el retroceso con las limas 50, 55 y 60 recapitulando con la 45 e irrigando. Se hizo prueba de cono con el número 45 a 15 mm, se obturó con accesorias “médium fine” y “fine fine”. Se coloco IRM. Radiografía de 1.1 con tratamiento endodóntico finalizado. Cita 2: endodoncia en 2.1, anestesia por vestibular y palatino 1 carpul al 2%; se retiró la corona y se hizo el acceso. La longitud de trabajo se llegó a 15.5 mm con referencia en borde palatino. 22 Se tomó radiografía con lima 15 y se instrumentó hasta la lima 50. El retroceso se llegó a la lima 60 e irrigado con hipoclorito, se recapituló a 15.5 mm con la lima número 50. La prueba de cono se probó con el numero 50, se tomó radiografía. Se obturó con accesorias “médium fine” y “fine fine”. Se coloco IRM y se cementó la corona. Prueba de cono radiograficamente en 2.1 Cita 3: endodoncia en 2.2, anestesió por vestibular y palatino 1 carpul al 2%; se retiró la corona y se hizo el acceso. Se llegó la longitud de trabajo a 18 mm referencia borde incisal, se toma radiografía con lima 15. Se instrumentó a 18 mm hasta la lima número 40; retroceso con las limas números 45, 50 y 55 y recapitulación con la lima número 40 a 18 mm. La prueba de cono con el número 40 a 18 mm, se tomó radiografía; se obturó con accesorias “médium fine” y “fine fine”. Se coloco IRM y se cementó la corona. 3) Endopostes Cita 1: Se anestesió en la pieza 2.1 y 1.1 al 2% por vestibular y palatino con 1 carpul; se colocó dique en 1.1 y 2.1. Se eliminó el IRM, posteriormente se desobturó con las brocas “Peeso” en la pieza de baja 10 mm de gutapercha tanto en 1.1 como 2.1. Se tomó una radiografía con el endoposte de titanio negro en ambas. Se limpió bien en diente los restos de gutapercha y se cementó con vidrio ionómero. Foto 10: Desobturando con broca de baja velocidad Foto 11: Endoposte de titanio en 1.1 y 2.1 Cita 2: Se anestesió la pieza 2.2 al 2% 1 carpul; se coloca dique. Se eliminó el IRM, posteriormente se desobturó con las brocas “Peeso” en la pieza de baja 12 mm de gutapercha, se coloca endoposte de titanio negro y se tomó una radiografía. Se limpió bien en el diente los restos de gutapercha, se cementó con vidrio ionómero. Se tomó una radiografía final. Foto 12:Pieza 2.2 con endoposte cementado Radiografía del 2.2 con endoposte 4) Prostodoncia Fija 23 Cita 1: se reconstruyeron muñones con resina para las piezas 2.1, 2.2 y 1.1. Se prepararon los pilares del puente anterior (1.1, 1.3 y 2.1) y las coronas 2.1 y 2.2. Se realizó hombro recto por vestibular y chamfer por palatino para todas las piezas dentales. Cita 2: Se finalizo el detalle de la línea de terminación; se tomó impresión a 2 tiempos. Se secó bien, se colocaron los hilos retractores número 7 alrededor de todas las piezas. Se colocó el putty sobre la cubeta con un plástico encima del putty para dejar espacio y se dejó en la boca del paciente por 5 minutos. Al haber sido sacada de la boca la cubeta con la impresión de putty, se quitaron los hilos; luego se seca bien todos los dientes preparados, se colocó con la pistola de material light sobre los dientes luego se colocó material en la cubeta sobre el putty y se lleva a la boca. Se retira la impresión después de 4 minutos. Y finalmente se verifica en la impresión el copiado del hombro lo más exacto posible, es decir, libre de burbujas. Foto 13: Colocación de hilos retractores en las preparaciones. Foto 14: Impresión con material light sobre los pilares y sobre el material putty. Foto 15: impresión en boca: copiado de las preparaciones Cita 3: Prueba de metal del puente y de las coronas 2.1 y 2.2. Se colocó “Oclude” para comprobar algún contacto que evitase que el metal bajase correctamente y se ajustase. Después de ver ajuste clínicamente sin ninguna separación entre el hombro y metal, se tomó radiografía. Se escogió con el paciente el color B3 para la porcelana. Foto 16: vista desde vestibular y palatino del metal del puente y coronas. Cita 4: Prueba de biscocho, del puente de 1.1, 1.2, 1.3; además de las coronas 2.1 y 2.2. Se colocó en la boca para confirmar ajuste con el hombro, además la 24 oclusión. Se desgastaron contactos inapropiados. El paciente observó el color y forma de los dientes y está muy de acuerdo. Foto 17: puente y coronas colocadas sin el glaseado en boca. Cita 5: Proceso de cementado del puente y coronas ya con el glaseado, se chequeó la correcta adaptación. Se cementa con vidrio ionómero, se pasó hilo dental para eliminar excesos interproximales de cemento. Se controló oclusión. El paciente quedó muy satisfecho. Foto 18: Puente y coronas ya cementadas en boca en oclusión. Cita 6: Cita de control, se revisó oclusión y los tejidos y mucosa. Se observa sano, paciente muy contento sin molestia alguna. Foto 19: foto una semana después de haber cementado la prostodoncia fija; oclusión y tejidos sanos. VIII. Discusión de resultados Los materiales y técnicas permitieron brindar al paciente un tratamiento exacto de acuerdo con sus necesidades odontológicas y confortables para su persona. La reposición de piezas posteriores inferiores permitió restablecer la oclusión devolviendo la dimensión vertical perdida en gran proporción, dicha prótesis, además, permite al paciente volver a una función masticatoria favorable. A pesar de que una prótesis removible a extensión distal bilateral siempre tendrá cierto movimiento, fue una buena opción para rehabilitar funcionalmente. El puente y coronas de metal porcelana con hombro de porcelana en bucal favorecieron una excelente estética. Los endopostes lograron resistencia y buena unión con los muñones para un bueno soporte de las coronas y puente. 25 IX. Conclusiones Al haber finalizado los tratamientos estipulados se logró ver el éxito en los objetivos propuestos, ya que se observó recuperación en la dimensión vertical con la reposición protésica removible inferior y a su vez, el paciente refiere que ya puede masticar con gran eficiencia. El puente y coronas lograron dar un equilibro oclusal y además estético a la cavidad oral del paciente devolviendo armonía y seguridad. El paciente recuperó dicha función para su confort y seguridad personal, en el área dental. X. Recomendaciones Se recomienda al paciente ir a control cada seis meses, mantener excelente higiene bucal especialmente, en el cuidado de la prostodoncia fija. XI. Referencias bibliográficas Libros: • Kratochvil, J. (1990). Prótesis parcial removible. México: Editorial Interamericana. • Lang N. y Siegrist B. (1995). Atlas de prótesis de coronas y puentes planificación sinóptica de tratamiento. España; editorial Masson • Miller, E. (1975). Prótesis parcial removible. Editorial Interamericana • Walton E y Torabinejad R. (1991).Endodoncia principios y practica clínica. México: editorial Interamericana Mcgraw Hill • Barrancos J. (1999). Operatoria dental. España: editorial Panamericana Internet: • http://www.ecuaodontologos.com/revistaaorybg/vol3num1/tip3.html (20 de octubre 07) • http://www.odontol0ogia-online.com/php/phpBB2E/about1162.html (7 noviembre 07) • http://www.odontologia-online.com/estudiantes/trabajos/jmlt/jmlt04.html (11 noviembre 07) • http://www.monografias.com/trabajos22/preparacionpreprotetica/preparacion-preprotetica.shtml (11de noviembre) • http://controlclinico.com/drmontero/ganchos.html (7 noviembre 07) • http://www.docshop.com/spanish/education/dental/generaldentistry/crowns/ (10 de noviembre 07) • http://www.monografias.com/trabajos16/puente-dental/puentedental.shtml (30 de octubre 07) • http://www.imbiomed.com/1/1/articulos.php?method=showDetail&id_artic ulo=36363&id_seccion=123&id_ejemplar=3757&id_revista=6 (26 octubre 07) • http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibVirtual/Tesis/Salud/Chavez_V_N/marco_t eorico.htm (29 de octubre 07) 26 • • • • • http://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odont oinvitado_9.htm. Restauración de Dientes Tratados Endodónticamente con Muñones de Resina Reforzada con Fibras de Vidrio. http://www.corsario.org.ar/subcomisiones/revista/Tratam_interd_rehab_o ral.htm - 50k (10 de noviembre 07). TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO DE REHABILITACIÓN ORAL http://www.sveo.org/2001_03/23.asp (12 diciembre 07) Sociedad Venezolana de Equilibrio Oclusal (SVEO) http://www.sergiohiskin.com.ar/ac17.htm (12 diciembre 07) Dr. Sergio Hiskin Prótesis flexibles http://www.javeriana.edu.co/academiapgendodoncia/art_revision/revision _2006/i_a_revision23.html (10 de febrero 08) Fracturas verticales por tratamiento endodóntico 27
