40,0 40,0 20,0 20,0 0,0 0,0 FR FR ETET ITIT POR POR SK SK UK UK AU AU EU EU AND AND ESP ESP 1993 1993 94-98 94-98 17,1 17,1 15,8 15,8 15,6 15,6 14,5 14,5 6,2 6,2 10,6 10,6 15,0 15,0 19,4 19,4 16,2 16,2 14,6 14,6 14,8 14,8 14,7 14,7 13,0 13,0 10,4 10,4 19,2 19,2 21,0 21,0 17,1 17,1 22,0 22,0 22,6 22,6 27,6 27,6 99-03 99-03 2004 2004 17,9 17,9 14,4 14,4 16,5 16,5 19,9 19,9 14,1 14,1 12,9 12,9 9,5 9,5 22,0 22,0 31,3 31,3 33,2 33,2 33,5 33,5 34,6 34,6 FR:Francia,ET:Eurotransplant:Alemania+Austria+Bélgica+Holanda+Luxemburgo., IT:Italia, POR: Portugal, SK: Escandinavia, UK: Reino Unido, AU: Australia, EU: Estados Unidos, AND: Andalucía, ESP: España 30 30 20 20 10 10 00 1993 1993 94-98 94-98 FR FR ET ET 11,6 11,6 11,0 11,0 7,7 7,7 9,1 9,1 99-03 13,4 10,6 10,6 99-03 13,4 2004 2004 HU HU 1,5 1,5 2,2 2,2 ITIT POR POR SK SK UK UK AU AU 3,8 3,8 7,6 7,6 2,8 2,8 10,2 10,2 7,5 7,5 7,6 7,6 8,9 8,9 10,9 10,9 77 7,7 7,7 13,8 13,8 17,5 17,5 8,6 8,6 11,3 11,3 7,0 7,0 EU EU AA EE 13,6 13,6 8,1 8,1 12,6 12,6 15,7 15,7 12,1 12,1 18,8 18,8 18,6 18,6 19,5 19,5 24,2 24,2 21,6 21,6 24,1 24,1 200 160 150 149 151 150 101 100 36 36 50 62 57 62 119 166 123 75 78 5 0 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 40 35 30 25 20 39 38 37 33 34 34 30 26 31 29 22 23 16 15 10 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 14 56 12 84 11 64 01 20 00 20 99 19 98 19 97 19 96 19 95 19 19 94 74 3 93 19 92 63 8 69 2 4 972 5 0 9 99 96 8 0 8 700 79 9 4 1 6 6 5 2 468 49 1 4 19 19 91 2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 L. Espera 97 1 10 31 Trasplantes 16 10 17 40 18 03 Trasplante Hepático Trasplantes y Lista de Espera ONT. Memoria 2001 ÉXITUS EN LISTA DE ESPERA HÍGADO % 10 9 8,6 9 8,1 8 7 9,5 7,5 7,6 7,4 7,9 7,6 6,9 6,2 6 5 4,2 4 3 2 1 0 93 94 95 96 97 98 99 2000 2001 2002 2003 2004 Exitus en L.E. Electiva: 8 % Exitus en L.E. Urgente: 5,8 % TRASPLANTE HEPÁTICO 2004 COMUNIDAD AUTÓNOMA DE ORIGEN Indicaciones TX Probabilidades TX 13.1 61% 21.4 CANARIAS 23.3 CAST. Y LEÓN 10.8 47% 16.8 57% 29.3 BALEARES 34.2 CANTABRIA 23.4 68% 43% 34.4 EXTREMADURA 14.9 20.4 55% 37.5 LA RIOJA 38.4 ARAGÓN 25.6 67% 41.1 CAST. LA MANCHA 18.4 45% 52% 42.3 ANDALUCÍA 22 42.5 C. VALENCIANA 24.7 58% 36.3 85% 42.8 ASTURIAS 51 R. MURCIA 32.4 64% 27.4 52% 52.5 CATALUÑA 56.3 PAÍS VASCO 35.9 64% 39% 23.4 60.8 MADRID 63.3 NAVARRA 30.8 49% 79.6 GALICIA 29.1 37% 47.5 - 10 0 - 80 - 60 24.1 TOTAL ESTADO - 40 - 20 0 20 40 51% 60 MEDIANA DE LOS DÍAS EN LISTA DE ESPERA SEGÚN CENTRO DE TRASPLANTE. 2004 12 R .SO F IA IN F 21 21 22 D OC E O C T I N F C .OV IED O R IO HO R T EG A 23 35 41 V .HEB R ON IN F C A N D ELA R IA LA F E IN F 47 49,5 C .Z A R A G OZ A C .U .N 52 53 60 M .V A LD EC ILLA LA PA Z IN F V .HEB R ÓN 66,5 73 77,5 J.C A N A LEJO V .N IEV ES LA F E 87,5 88,5 92,5 R .M A LA G A V .R OC IO G.M A R A Ñ ÓN 93 V .A R R IX A C A 164 169 C R U C ES B ELLV IT GE 179 202 R .SOF IA C LIN IC 258 D OC E. OC T 303 RY C 473 C .P.H. 536 C .U .SA N T IA G O 105 T OT A L 0 100 200 300 400 500 600 Trasplante Hepático Variabilidad en la práctica clínica • Elección del momento de trasplante (criterios mínimos) • Gestión de la lista de espera • Aceptación de donantes • Protocolo de inmunosupresión Paciente de 66 con cirrosis hepática por VHC, en grado B-7 de Child-Pugh con ascitis de grado 2 y función renal conservada 1. 2. 3. 4. 5. Exclusión definitiva por edad avanzada Tratº conservador con diuréticos Inclusión en lista de espera en el orden cronológico correspondiente Inclusión en lista de espera con prioridad adecuada a grado de disfunción hepática. Inclusión en lista de espera condicionada a disponibilidad de donante vivo Trasplante hepático Códigos Lista Espera (ONT) • Código 0 (FHF, NFP, TAH) • Código 1 (Preferente) • Código 2 (Electivo) Elección de un receptor Elementos de decisión • Lugar de residencia • Evolución de los Tx recientes • Dificultad técnica estimada • Presión psicológica del paciente, su familia, hospitales de procedencia Lista de espera de TH Razones para priorizar ¾Desequilibrio creciente entre receptores y donantes ¾Riesgo desigual en el momento de acceso a la lista de espera ¾Mortalidad en lista de espera y exclusión por gravedad extrema o progresión de CHC Modelo de Gestión Lista Espera Objetivos ¾Reducción en variabilidad de la práctica clínica y profundizar en la equidad en el acceso al trasplante ¾Reducción mortalidad en lista de espera ¾Ganancia en cantidad y calidad de vida postrasplante Trasplante de hígado Sistemas de priorización • Gravedad clínica/Riesgo de muerte – Justicia frente a eficacia • Tiempo en lista de espera – Simplicidad frente a compromiso • Sistemas intermedios – Variabilidad frente a subjetividad Gestión Lista Espera Principios ¾Priorizar la gravedad de la insuficiencia hepática del paciente cirrótico ¾Priorizar los pacientes con hepatocarcinoma Proceso asistencial Trasplante hepático • Expectativas del paciente: “Transparencia en la gestión de la lista de espera” Plan de Calidad, SAS Gestión por Procesos Octubre 2002 Cirrosis hepática Función hepática • Child-Pugh – – – – – Ascitis Encefalopatía Albúmina Protrombina Bilirrubina • MELD – Bilirrubina – INR – Creatinina Clase Puntos Sobrevida 1 año Sobrevida 2 años A 5-6 100 85 B 7-9 80 60 C 10-15 45 35 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Mortalidad 3m 7 22 24 26 29 31 33 35 37 38 41 Lista de espera preferente Criterios de inclusión 2002 • Cirrosis hepática: Insuficiencia hepatocelular (MELD=>24) • Hepatocarcinoma: – Uninodular (<2cms) (MELD 24) – Uninodular (> 2cms) ó Multinodular (MELD 29) Gestión Lista Espera Primeras conclusiones ¾Nivel MELD de gravedad muy elevado ¾Hepatocarcinomas favorecidos en exceso Lista de espera preferente Criterios de inclusión 2003 • Cirrosis hepática: Insuficiencia hepatocelular (MELD=>18) • Hepatocarcinoma: – Uninodular (> 3 cms) ó Multinodular (MELD 18) Criterios Preferencia IH 3m CHC 6m Lista común Andalucia 2003 Gestión por procesos Control Criterios mínimos Inclusión Lista Espera Lista Espera Trasplante Hepático Soporte Acceso Lista Preferente Conclusiones ¾La priorización de la lista de espera basada en criterios de gravedad, elimina la disparidad que existe actualmente en el momento de la historia natural de la cirrosis en que cada paciente es identificado como potencial candidato a trasplante. Conclusiones ¾La transparencia en la gestión de la lista de espera y el acceso equitativo al trasplante son demandas de los enfermos, de su familia y de la sociedad de legitimidad incuestionable. ANDALUCÍA Y ESPAÑA ADULTOS 2004 V. ROCÍO R.SOFÍA Ad R. MÁLAGA V. NIEVES ANDALUCÍA Ad ESPAÑA Ad. 70 60 50 40 30 20 10 0 Indicación p.m.p. THO p.m.p. Probab. Tx (%) Mortal L.E. (%) EVOLUCIÓN DE LA LISTA DE ESPERA DE ADULTOS ANTES Y DESPUÉS DE PONER EN MARCHA EL SISTEMA DE PRIORIZACIÓN 1 SEPTIEMBRE 1999 – 31 ENERO 2002: 509 CASOS EN LISTA DE ESPERA (Evolución a 31 enero 2002) 1 FEBRERO 2002 – 30 JUNIO 2004: 558 CASOS EN LISTA DE ESPERA (Evolución a 30 junio 2004) (497 donantes adultos eficaces) (574 donantes adultos eficaces) 15,9% 16,7% 10,0% 9,2% 64,8% Permanecen activos Muertos Excluidos Trasplantes 10,0% 8,2% 65,1% Permanecen activos Muertos Excluidos Trasplantes EVOLUCIÓN DE LA L.E. Antes de 01/02/2002 Desde el 01/02/2002 N % N % 81 15,9 93 16,7 330 64,8 364 65,2 Exclusión por mejoría 9 1,8 22 3,9 Exclusión voluntaria 7 1,4 1 0,2 Exclusión sin causa 3 0,6 4 0,7 Exclusión por C.I.Médica 25 4,9 14 2,5 Exclusión por empeoramiento 2 0,4 10 1,8 Exclusión por sit.clín.sobrepasada 5 1,0 5 0,9 47 9,2 45 8,1 509 100% 558 100% Permanece en L.E. Trasplantes Muerto en L.E. TOTAL 15,5% 13,3% n.s. SUPERVIVENCIA DEL PACIENTE POSTRASPLANTE RECEPTORES ADULTOS 1 SEPTIEMBRE 1999 – 31 ENERO 2002: 330 TX 1 FEBRERO 2002 – 30 JUNIO 2004: 364 TX 100 90 80 70 60 50 p = 0,57 40 30 Periodo Trasplante 20 10 Tras Priorizac (364) 0 Pre Priorizac (330) 0 3 6 9 12 15 18 21 24 Meses CÓDIGO EN QUE SE REALIZAN LOS TX (ADULTOS) ANTES Y DESPUÉS DE PONER EN MARCHA EL SISTEMA DE PRIORIZACIÓN 1 SEPTIEMBRE 1999 – 31 ENERO 2002: 330 TX 1 FEBRERO 2002 – 30 JUNIO 2004: 364 TX 4% 5% 2% 15 4% 1% 15 16 3 5 38% 139 191 310 53% 93% Urgencia 0 Preferente 1* Electivo Urgencia 0 Pref. Local Preferente 1* Pref. Común Electivo SUPERVIVENCIA DEL INJERTO POSTRASPLANTE TX REALIZADOS DESPUÉS DEL SISTEMA DE PRIORIZACIÓN 100 90 80 70 60 50 p = 0,65 40 30 Priorización 20 Preferente L+C (154) 10 0 Electivo (191) 0 3 6 9 12 15 18 21 24 Meses 1 SEPTIEMBRE 1999 1 DICIEMBRE 1 FEBRERO 2000 2002 14 meses 1 ABRIL 2003 14 meses 31 MAYO 2004 14 meses 30 JUNIO 2004 CAUSA DE PRIORIZACIÓN DE LOS TRASPLANTES ANTES Y DESPUÉS DE MODIFICAR LOS CRITERIOS DE PRIORIZACIÓN 1 FEBRERO 2002 – 31 MARZO 2003: 1 ABRIL 2003 – 31 MAYO 2004: 65 TX 78 TX 22% 18% 1% 47% 11% 20% MELD > 24 HCCA Uninod < 2cm Otros HCCA > 2cm o Multinod 81% MELD > 18 Otros HCCA EVOLUCIÓN DE LA LISTA DE ESPERA ANTES Y DESPUÉS DE MODIFICAR LOS CRITERIOS DE PRIORIZACIÓN 1 FEBRERO 2002 – 31 MARZO 2003: 310 CASOS EN LISTA DE ESPERA (Evolución a 31 marzo 2003) 1 ABRIL 2003 – 31 MAYO 2004: 308 CASOS EN LISTA DE ESPERA (Evolución a 31 mayo 2004) (281 donantes eficaces) (267 donantes eficaces) 24,8% 58,4% 8,4% 30,8% 53,2% 8,4% Permanecen activos Muertos Excluidos Trasplantes 6,5% Permanecen activos Muertos 9,4% Excluidos Trasplantes 14 meses 1ª Fase PostPriorización EVOLUCIÓN DE LA L.E. Entre 1/02/2002 y 31/3/2003 er 1 CRITERIO DE PRIORIZACIÓN 14 meses 2ª Fase PostPriorización Entre 1/04/2003 y 31/5/2004 2º CRITERIO DE PRIORIZACIÓN N % N % Permanece en L.E. 77 24,8 95 30,8 Trasplantes 181 58,4 165 53,6 Exclusión por mejoría 10 3,2 12 3,9 Exclusión voluntaria 0 - 1 0,3 Exclusión por causa desconocida 2 0,6 2 0,6 Exclusión por C.I.Médica 7 2,2 7 2,3 Exclusión por empeoramiento 7 2,2 3 Exclusión por sit. clín. sobrepasada 0 - 4 1,3 Muerto en L.E. 26 8,4 19 6,2 TOTAL 310 100 308 100 12,9% 1,0 10,7% n.s. SUPERVIVENCIA DEL INJERTO POSTRASPLANTE TX REALIZADOS DESPUÉS DEL SISTEMA DE PRIORIZACIÓN 1 FEBRERO 2002 – 31 MARZO 2003: 1 ABRIL 2003 – 31 MAYO 2004: 181 TX 165 TX Primer criterio Priorización Segundo criterio Priorización 100 100 90 90 80 80 70 70 60 60 p = 0,10 50 40 40 30 30 Priorización 20 Preferente (65) 10 0 Electivo (108) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Meses p = 0,18 50 Priorización 20 Preferente (78) 10 0 Electivo (77) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Meses SUPERVIVENCIA DE LOS CASOS QUE ENTRAN EN L.E. Evento terminal: muerte 100 90 80 70 Todas las comparaciones 60 p > 0,05 50 40 30 Grupo de Estudio 20 Grupo 3º (230) 10 Grupo 2º (226) 0 Grupo 1º (219) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Meses SUPERVIVENCIA DE LOS CASOS QUE ENTRAN EN L.E. Evento: muerte, Retx y exclusión por empeoramiento, situación clínica sobrepasada o CI Méd. 100 90 80 70 Todas las comparaciones 60 p > 0,05 50 40 30 Grupo de Estudio 20 Grupo 3º (230) 10 Grupo 2º (226) 0 Grupo 1º (219) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Meses SUPERVIVENCIA DE LOS CASOS INCLUIDOS EN LISTA DE ESPERA POR PERIODOS, TENIENDO EN CUENTA LA EVOLUCIÓN SÓLO HASTA FINAL DE CADA PERIODO. INCLUYE MORTALIDAD PRE Y POSTRASPLANTE Y EXCLUSIONES NEGATIVAS p=0,12 Nuevas Inclusiones 1/12/2000-31/1/2002 (n=219). GRUPO 1 Nuevas Inclusiones 1/2/2002-31/3/2003 (n=226). GRUPO 2 Nuevas Inclusiones 1/4/2003-31/5/2004 (n=230). GRUPO 3 * * 1 mes 3 meses 6 meses 1 año 91,9% 80,9% 71,9% 65,8% 91,8% 83,8% 74,9% 63,4% 92,4% 84,6% 81,5% 76,9%