Capítulo 1
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TESIS DOCTORAL
ESTUDIO DESCRIPTIVO E
INTERVENCIONISTA SOBRE
ALERGIA A PROTEÍNAS DE
LECHE
DE
VACA
IGE
MEDIADA EN NIÑOS DEL
ÁREA DE SALUD DE MÉRIDA
AMPARO MONTERO SALAS
DEPARTAMENTO DE CIENCIAS BIOMÉDICAS
AÑO 2015
ESTUDIO DESCRIPTIVO E INTERVENCIONISTA SOBRE ALERGIA A PROTEÍNAS DE
LECHE DE VACA IGE MEDIADA EN NIÑOS DEL ÁREA DE SALUD DE MÉRIDA.
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TESIS DOCTORAL
ESTUDIO DESCRIPTIVO E INTERVENCIONISTA
SOBRE ALERGIA A PROTEÍNAS DE LECHE DE
VACA IGE MEDIADA EN NIÑOS DEL ÁREA DE
SALUD DE MÉRIDA.
AMPARO MONTERO SALAS
DEPARTAMENTO DE CIENCIAS BIOMÉDICAS
Facultad de Medicina
Doctorado en Avances en Pediatría y Cirugía Pediátrica
Conformidad de los directores:
Pedro Bobadilla González
Enrique Galán Gómez
2015
3
ESTUDIO DESCRIPTIVO E INTERVENCIONISTA SOBRE ALERGIA A PROTEÍNAS DE
LECHE DE VACA IGE MEDIADA EN NIÑOS DEL ÁREA DE SALUD DE MÉRIDA.
Agradecimientos
4
Agradecimientos
Muchas han sido las personas que, de una forma u otra, han colaborado en la realización
de este proyecto, reciban todas ellas mi más sincero agradecimiento. Seguramente habrá
olvidos, para ellos también va mi agradecimiento.
A mis directores de tesis, los doctores Pedro Bobadilla González y Enrique Galán
Gómez por la confianza depositada en mí, así como por la supervisión y dirección de
este trabajo. Por el exhaustivo análisis con el que han avalado la calidad del mismo.
Gracias a Sergio Barroso Hernández porque sin él este trabajo no lo podría haber
llevado a cabo. Le estaré eternamente agradecida por el tiempo robado a su mujer
(Elena) y sus hijas (Carmen y María) durante estos años. Por su asesoramiento desde el
inicio de este proyecto, por ayudarme con todo el análisis estadístico de los datos y su
diseño gráfico, por sus críticas constructivas en la mejora de mi trabajo y por ser mi
guía en este proyecto.
A Francisco Espejo López, por facilitarme todos los datos de analíticas y referentes de
laboratorio y apoyarme en esta tarea. A Alejandro Romero Albillos por ayudarme en
mis inicios.
Al Servicio de Pediatría y Neonatología del Hospital de Mérida (Esther Piñán, Isabel
Sáez, Antonio Vilela, Santiago Roldán, Manolo Portillo, Juan Mesa, Luis Ortiz, Elena
Del Castillo, Raquel Real, Mercedes García, Manolo Pérez, Jose Luis Paz, Mayte
Fábrega y Elena Gil) por ser mis maestros. Ellos me criaron y me enseñaron a ser la
pediatra que hoy soy. Gracias por ser mi apoyo, mi referente y mi familia emeritense.
Al Equipo de Pediatría de Atención Primaria del Centro de Salud Urbano II (María,
Alexandra, Pedro, Aurora y Ana) por su apoyo en el día a día en el campo de batalla.
Por el tiempo robado para aprovechar al máximo cada ratito libre para la realización de
este proyecto. Por sus muestras de cariño.
A mi jefa y amiga Esther Piñán López, por facilitarme los datos e iniciarme con su
sabiduría en este proyecto. Por ayudarme siempre en todo lo que le he pedido y por la
confianza depositada en mí desde que me inicié en este mundo laboral.
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Agradecimientos
A mi compañera y amiga Sheila, mi hermana extremeña, por estar siempre ahí cuando
la he necesitado. Por sus tardes de paseos y largas charlas. Por su apoyo incondicional
en este trabajo y en el de mi vida diaria.
A la familia Ortíz-Prósper y en especial a mi “prima” Ana, por demostrarme que para
ser familia no hace falta nacer en ella.
A mis padres (Daniel y Amparo), por haberme dado la oportunidad de estudiar lo que
siempre soñé. Por enseñarme a ser una persona trabajadora y constante y a no rendirme
nunca ante las adversidades de la vida. Por su confianza en mí y en todo lo que siempre
me he propuesto. En especial a mi madre, por aguantar mis malos momentos cuando me
superaba la tensión de los estudios y por saber decirme siempre unas palabras de
tranquilidad cuando más lo necesitaba.
A mi familia, mis hermanos (Daniel y Gema), mis cuñados y sobrinas (Lucía, Ana y
Gema) por el tiempo robado por estar lejos para hacer lo que siempre soñé, ser pediatra.
Por su cariño y por ser un pilar fundamental en mi caminar.
A mis amigas de la infancia (María y Lucía), mis hermanas, mi todo. Por su apoyo
incondicional durante estos años de estudio y trabajo. Porque en los buenos y malos
momentos siempre están y consiguen sacarme una sonrisa. Porque tras momentos de
agobio consiguen que todo lo que era cuesta arriba, se olvide. Porque mi vida sin ellas
no tendría sentido.
A mi marido Diego, quien el destino quiso que se cruzara en mi camino haciendo de mí
una extremeña con corazón andaluz y con el que espero compartir mi vida para siempre.
Gracias por ser como eres, por saber entender mi trabajo y respetar las largas
temporadas delante del ordenador.
A mi futuro hijo, por aguantar que su madre en lugar de pasear se siente a trabajar.
Porque sin haberte conocido siento que ya eres mi ilusión por vivir.
Gracias a todos y cada uno de vosotros.
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ESTUDIO DESCRIPTIVO E INTERVENCIONISTA SOBRE ALERGIA A PROTEÍNAS DE
LECHE DE VACA IGE MEDIADA EN NIÑOS DEL ÁREA DE SALUD DE MÉRIDA.
Abreviaturas
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Abreviaturas
AA: alergia alimentaria.
AIA: autoinyectores de adrenalina.
APLV: alergia a proteína de leche de vaca.
CPA: célula presentadora de antígeno.
Da: Dalton.
DRACMA: Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy.
EAACI: Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica.
EGF: factor de crecimiento epidérmico.
ESPACI: Sociedad Europea de Alergia Pediátrica e Inmunología Clínica.
ESPGHAN: Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica.
EPIT: inmunoterapia epicutánea.
FAO: Organización de las Naciones Unidas para la alimentación y la agricultura.
HA: hipersensibilidad alimentaria.
IA: intolerancia alimentaria.
IL: interleucina.
ITOE: inducción de tolerancia oral específica.
kDa: kilodalton.
LGG: Lactobacillus rhamnosus GG.
LV: leche de vaca.
MCT: triglicéridos de cadena media.
MDI: metered dosis inhalator.
OIT: inmunoterapia oral.
OMS: Organización Mundial de la Salud.
PPC: prueba de punción cutánea.
PPO: prueba de provocación oral.
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Abreviaturas
RAA: reacción adversa a alimentos.
RAST: Radio Allergo Sorbent Test (test radioinmunoabsorbente).
SEICAP: Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica.
SLIT: inmunoterapia sublingual.
TA: tensión arterial.
TAS: tensión arterial sistólica.
TGF: factor de crecimiento transformador.
VPN: valor predictivo negativo.
VPP: valor predictivo positivo.
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ESTUDIO DESCRIPTIVO E INTERVENCIONISTA SOBRE ALERGIA A PROTEÍNAS DE
LECHE DE VACA IGE MEDIADA EN NIÑOS DEL ÁREA DE SALUD DE MÉRIDA.
Indices
10
Indices de contenidos
CAPÍTULO 1: GENERALIDADES.
1.1. INTRODUCCIÓN
Pág. 20
1.2. CONCEPTO
Pág. 24
1.3. PATOGENIA
Pág. 26
1.4. CLINICA
Pág. 31
1.5. DIAGNÓSTICO
Pág. 42
1.6. TRATAMIENTO
Pág. 48
1.7. SEGUIMIENTO, PRONÓSTICO Y PREVENCIÓN
Pág. 80
CAPÍTULO 2: OBJETIVOS
Pág. 89
CAPÍTULO 3: POBLACIÓN A ESTUDIO
Pág. 93
CAPÍTULO 4: MATERIAL Y MÉTODOS
Pág. 97
CAPÍTULO 5: RESULTADOS
Pág. 103
CAPÍTULO 6: DISCUSIÓN
Pág. 133
CAPÍTULO 7: CONCLUSIÓN
Pág. 153
BIBLIOGRAFÍA
Pág. 157
11
Indices de tablas, gráficas y figuras
12
Indices de tablas, gráficas y figuras
INDICE DE TABLAS
Tabla 1.1: Homología de la secuencia entre proteínas de la leche de vaca en porcentajes
(Fuente: Pediatr Allergy Immunol. 2010; 21: 1-125)…………………………….. Pág.29
Tabla 1.2: Criterios de gravedad (Fuente: protoc diagn ter pediatr. 2013; 1:6380)………………………………………………………………………………… Pág.37
Tabla 1.3: Valores se sensibilidad y especificidad en el estudio de APLV en función del
punto de corte del RAST (Fuente: Pediatr Integral 2013; XVII(8): 554563)………………………………………………………………………………...Pág.44
Tabla 1.4: Fórmulas para el tratamiento de APLV disponibles en el mercado español
(Bol pediatr 2009; 49:3-15)………………………………………………………. Pág.54
Tabla 1.5: Principales nutrientes de las fórmulas hidrolizadas (Bol pediatr 2009; 49:315)………………………………………………………………………………… Pág.55
Tabla 1.6: Principales nutrientes de las fórmulas elementales (Bol pediatr 2009; 49:315)………………………………………………………………………………… Pág.56
Tabla 1.7: Principales nutrientes de las fórmulas derivadas de proteínas vegetales (Bol
pediatr 2009; 49:3-15)……………………………………………………………. Pág.56
Tabla 1.8: Principales nutrientes de las fórmulas hidrolizadas mixtas soja + colágeno
animal (Bol pediatr 2009; 49:3-15)………………………………………………. Pág.57
Tabla 4.1: Datos recogidos en nuestro estudio…………………………………..Pág. 100
Tabla 4.2: Criterios de inclusión y exclusión del estudio………………………..Pág.101
Tabla 5.1: Tabla de contingencia de pacientes alérgicos antes y después de
2005……………………………………………………………………………... Pág.107
Tabla 5.2: Tabla de contingencia de pacientes según valores de IgE antes y después de
2005……………………………………………………………………………... Pág.107
Tabla 5.3: Tabla de contingencia de pacientes según valores de IgE antes y después de
2005 (2ª Fase)…..……………………………………………………………….. Pág.119
13
Indices de tablas, gráficas y figuras
INDICE DE GRÁFICAS
Gráfica 5.1: porcentaje de analíticas realizadas y resultados obtenidos………... Pág. 105
Gráfica 5.2: porcentaje de analíticas IgE positivas según fecha de nacimiento niños
(antes y después del 2005)………………………………………………………. Pág.106
Gráfica 5.3: Incidencia de IgE específica por clases (mayor o igual I y mayor o igual III)
y por año de nacimiento (antes y después 2005)………………………………. Pág. 107
Gráfica 5.4: Clasificación por sexo……………………………………………... Pág.108
Gráfica 5.5: Clasificación numérica y en porcentaje en función de la edad al
diagnóstico………………………………………………………………………. Pág.108
Gráfica 5.6: Clasificación en función del tipo de alimentación
recibida…………………………………………………………………………. Pág. 109
Gráfica
5.7:
Clasificación
en
función
de
la
duración
de
la
lactancia
materna………………………………………………………………………….. Pág.109
Gráfica 5.8: Desarrollo o no de APLV entre los que tomaron biberón de apoyo
clasificados según nacidos antes y después del 2005…………………………... Pág. 110
Gráfica 5.9: Desarrollo o no de otras alergias alimentarias entre los que tomaron biberón
de apoyo………………………………………………………………………… Pág.111
Gráfica 5.10: Persistencia de APLV a los 5 años entre los que tomaron biberón de
apoyo……………………………………………………………………………. Pág.112
Gráfica
5.11:
Clasificación
en
función
de
la
curación
o
no
y
el
sexo……………………………………………………………………………… Pág.113
Gráfica 5.12: Clasificación en función de la curación o no y la edad a la que se
consigue…………………………………………………………………………. Pág.113
14
Indices de tablas, gráficas y figuras
Gráfica 5.13: Clasificación en función de los antecedentes familiares de atopia y/o
alergia alimentaria………………………………………………………………. Pág.114
Gráfica 5.14: Clasificación de solicitud de analíticas en las dos fases del estudio y sus
resultados numéricos…………………………………………………………… Pág. 115
Gráfica 5.15: Clasificación numérica en función de los resultados de analíticas en las
dos fases del estudio……………………………………………………………. Pág.115
Gráfica 5.16: Clasificación en porcentaje de los resultados del total de analíticas
solicitadas……………………………………………………………………….. Pág.116
Gráfica 5.17: Total de positivos clasificados por año de nacimiento (antes o después
2005)…………………………………………………………………………….. Pág.117
Gráfica 5.18: Total de positivos mayor o igual a clase III clasificados por año de
nacimiento (antes o después 2005)……………………………………………… Pág.117
Gráfica 5.19: Total de positivos mayor o igual a clase III con criterios de inclusión
clasificados por año de nacimiento (antes o después 2005)…………………….. Pág.118
Gráfica 5.20: Incidencia acumulada de niños con analíticas positivas por 1000 nacidos
clasificada por clases……………………………………………………………. Pág.118
Gráfica 5.21: Clasificación porcentual por sexo………………………………... Pág.120
Gráfica 5.22: Clasificación porcentual por edad gestacional…………………… Pág.120
Gráfica 5.23: Clasificación porcentual por tipo de parto………………………... Pág.121
Gráfica 5.24: Clasificación porcentual en función de la toma o no de biberón de apoyo o
pirata…………………………………………………………………………….. Pág.121
Gráfica 5.25: Clasificación porcentual en función si recibió o no lactancia
materna………………………………………………………………………….. Pág.122
Gráfica
5.26:
Clasificación
porcentual
de
la
duración
de
la
lactancia
materna………………………………………………………………………….. Pág.122
15
Indices de tablas, gráficas y figuras
Gráfica
5.27:
Clasificación
porcentual
de
la
edad
al
diagnóstico………………………………………………………………………. Pág.123
Gráfica 5.28: Clasificación porcentual de la asociación con alergia alimentaria al
huevo……………………………………………………………………………. Pág.123
Gráfica 5.29: Clasificación porcentual de la asociación con otras alergias alimentarias
excepto huevo…………………………………………………………………... Pág. 124
Gráfica 5.30: Clasificación porcentual de la asociación con hipersensibilidad a
neumoalergenos…………………………………………………………………. Pág.124
Gráfica
5.31:
Clasificación
porcentual
de
la
asociación
con
dermatitis
atópica…………………………………………………………………………… Pág.125
Gráfica 5.32: Clasificación porcentual de la asociación con antecedentes familiares de
atopia y/o alergia alimentaria…………………………………………………… Pág.125
Gráfica 5.33: Clasificación porcentual de la persistencia de APLV a los 5 años de
vida……………………………………………………………………………… Pág.126
Gráfica 5.34: Clasificación porcentual de la persistencia de APLV al finalizar el
estudio…………………………………………………………………………… Pág.126
Gráfica 5.35: Clasificación porcentual en función de la curación o no y la edad al
alta………………………………………………………………………………. Pág.127
Gráfica 5.36: Clasificación en función del porcentaje de APLV antes y después del
2005……………………………………………………………………………... Pág.129
Gráfica 5.37: Relación entre ingesta de biberón de apoyo o pirata y desarrollo o no de
APLV
clasificados
por
fecha
de
nacimiento
(antes
y
después
del
2005)…………………………………………………………………………….. Pág.131
16
Indices de tablas, gráficas y figuras
INDICE DE FIGURAS
Fig.1.1: Clasificación de la hipersensibilidad alimentaria (Fuente: Pediatr Integral 2013;
XVII(8): 554-563)………………………………………………………………... Pág.25
Fig.1.2: Proteínas de la leche de vaca (Fuente: IUIS ALLERGEN NOMENCLATURE SUBCOMMITTEE;http://www.allergen.org/search.php?Species=Bos%20domesticus)...Pág.28
Fig.1.3: Algoritmo terapéutico en alergias a proteínas de leche de vaca (APLV).
LACTANCIA MATERNA. Dieta de exclusión en la madre (Fuente: adapatado de
Martín Plaza AM. Acta Pediátrica Española 2003; 5:249-254)………………….. Pág 53
Fig.1.4: Algoritmo diagnóstico-terapéutico ante lactante menor de 1 año son síntomas
leves o moderados de alergia a proteínas de leche de vaca (Fuente: Pediatr Integral
2013; XVII(8): 554-563)…………………………………………………………. Pág.53
Fig.1.5: Algoritmo de actuación en anafilaxia (Fuente: protoc diagn ter pediatr. 2013;
1:63-80)…………………………………………………………………………... Pág.68
Fig.1.6: Fármacos utilizados en el tratamiento de la anafilaxia (Fuente: protoc diagn ter
pediatr. 2013; 1:63-80)…………………………………………………………… Pág.72
Fig.1.7: Indicaciones de los autoinyectores de adrenalina (Fuente: protoc diagn ter
pediatr. 2013; 1:63-80)…………………………………………………………… Pág.73
Fig.1.8: Forma de administrar adrenalina con autoinyector de adrenalina (Fuente:
Pediatr Integral 2013; XVII(8): 554-563)………………………………………... Pág.75
Fig.1.9: Protocolo de actuación ante una reacción alérgica en la escuela (Fuente:
Documento consenso sobre recomendaciones para una escolarización segura del
alumnado alérgico a alimentos y/o látex. 2013. Gobierno de España. Ministerio de
Educación Cultura y Deporte. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
Igualdad)………………………………………………………………………….. Pág.77
Fig.1.10: Protocolo de actuación ante una reacción alérgica en la escuela (Fuente:
Documento consenso sobre recomendaciones para una escolarización segura del
17
Indices de tablas, gráficas y figuras
alumnado alérgico a alimentos y/o látex. 2013. Gobierno de España. Ministerio de
Educación Cultura y Deporte. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
Igualdad)………………………………………………………………………….. Pág.78
Fig.1.11:
Normas
dietéticas
para
alérgicos
a
PLV
(Fuente:
SEICAP
2005)……………………………………………………………………………… Pág.79
18
ESTUDIO DESCRIPTIVO E INTERVENCIONISTA SOBRE ALERGIA A PROTEÍNAS DE
LECHE DE VACA IGE MEDIADA EN NIÑOS DEL ÁREA DE SALUD DE MÉRIDA.
CAPÍTULO 1:
GENERALIDADES
19
Capítulo 1: Generalidades
Introducción
20
Capítulo 1: Generalidades
1.1.
Introducción
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades alérgicas en general han aumentado su prevalencia en los últimos
años, considerándose una de las epidemias no infecciosas del siglo XXI en sus
diferentes formas de expresion clínica, como la dermatitis atópica, el asma bronquial, la
rinitis alérgica y, especialmente, aquellas derivadas de la alergia alimentaria. Ésta última
supone un problema de salud pública en los países occidentales, afectando de forma
muy importante la calidad de vida de los pacientes y sus familiares, y suponiendo un
enorme gasto para los sistemas sanitarios de dichos países.
Las proteínas de leche de vaca se encuentran entre los primeros antígenos con los que el
niño tiene contacto, habitualmente es el primer antígeno no homólogo que el niño
recibe en cantidades importantes (el consumo actual en Europa occidental se sitúa en
torno a los 300 kg/persona/año según FAO, Organización de las Naciones Unidas para
la Alimentación y la Agricultura, cifra que incluye la leche utilizada en las fórmulas
infantiles). Al aumentar el consumo de leche, especialmente en los lactantes, hay
mayores posibilidades de reacciones. Por este motivo, la alergia a proteínas de leche de
vaca (APLV) suele ser la primera alergia alimentaria que se diagnostica. En el niño la
alergia alimentaria es más frecuente que en el adulto y se considera que existe un pico
máximo en los menores de tres años, estimándose en Europa una prevalencia media de
entre el 6 y el 8% en niños y del 2% en adultos (Sojo y Silva, 2008).
Cada alimento tiene un considerable número de proteínas que potencialmente pueden
ser alergénicas. La reactividad alergénica de una proteína se refiere a su capacidad de
unirse específicamente a lugares de unión funcionales del anticuerpo IgE. La capacidad
sensibilizante de una proteína está en relación con su peso molecular, a mayor peso
molecular más capacidad alergizante. Numerosas proteínas alimentarias pueden
provocar reacciones anómalas, y en los niños se van desarrollando a medida que se van
introduciendo los alimentos en su dieta. Dado que con la leche de vaca se introducen las
primeras proteínas exógenas (las más significativas son la fracción caseínica y las
proteínas séricas), no es de extrañar que ésta sea el alimento que produce mayor número
de reacciones en la primera infancia, constituyendo además uno de los mejores modelos
para el estudio de otros tipos de respuestas anómalas.
21
Capítulo 1: Generalidades
Introducción
Las publicaciones que existen hasta la actualidad mezclan los conceptos de alergia IgE
mediada y alergia no IgE mediada frente a proteínas de leche de vaca, por lo que resulta
difícil valorar con cierta precisión la incidencia de esta patología. Por tanto, conocer la
incidencia de APLV en la población es difícil, ya que los diferentes estudios
epidemiológicos que se iniciaron en la década de los años cincuenta presentaban
diferencias metodológicas importantes, lo cual conlleva variabilidad en las cifras de
incidencia de reacciones adversas frente a PLV en el primer año de vida, que oscilan
entre el 0,3 y el 7,5%. Ante la escasez de datos epidemiológicos de APLV en el ámbito
mundial y la ausencia de estudios en nuestro país, se constituyó el “Grupo para el
estudio de la alergia alimentaria” con la finalidad de estudiar la incidencia española de
APLV (Sanz et al., 2001) donde se cita una incidencia del 0,36%, aunque la mayoría de
autores parecen coincidir en una incidencia comprendida entre el 2% y el 3% (Plaza,
2003). Entre los diferentes estudios epidemiológicos internacionales realizados hasta el
2001, el único donde se estudia la hipersensibilidad mediada por IgE frente a PLV
dentro del grupo de reacciones adversas es el realizado por Host y Halken que
encuentran una incidencia del 1,2% (Host y Halken, 1990). En Europa existe un estudio
de cohortes, estudio EuroPrevall (McBride et al., 2012) realizado desde 2005 a 2010, en
9 países, incluyendo a más de 12.000 neonatos, donde se constatan cifras de prevalencia
de alergia alimentaria muy variables según los países: 32% (Polonia), 26% (Holanda),
14-17% (Islandia, Inglaterra, Alemania), 9-11% (Italia, España, Lituania) y 5% (Grecia)
(Lapeña y Naranjo, 2013).
En un metaanálisis que revisa 51 estudios publicados (Rona et al., 2007), refieren
alergia a alimentos el 3-35% de los pacientes, pero sólo 6 trabajos confirman el
diagnóstico por prueba de provocación oral (GOLD ESTÁNDAR para el diagnóstico de
alergia alimentaria), con una frecuencia de 1-10,8%. Los alimentos que con más
frecuencia están implicados en este tipo de reacción son leche, huevo, y el tercero está
más en relación con la dieta local: pescado en España, cacahuete en Estados Unidos o
Inglaterra (Lapeña y Naranjo, 2013). Sin embargo, la percepción paternal de problemas
con la leche de vaca es mucho mayor (hasta el cuádruple).
En estudios efectuados en nuestro país la alergia a proteínas de leche de vaca
corresponde a la cuarta parte de los niños afectos de alguna alergia alimentaria y ocupa
22
Capítulo 1: Generalidades
Introducción
el segundo lugar como causa de alergia alimentaria después del huevo, siendo en
menores de dos años la primera (Fernández Rivas M, 2009).
La alergia a las proteínas de la leche de vaca (APLV) es una patología prevalente en
nuestro medio. Hay acuerdo prácticamente unánime con respecto a su tratamiento, pero
no con respecto a su prevención. En los últimos años numerosos datos experimentales y
epidemiológicos han mostrado que esta última es posible en cierta medida y que,
probablemente, en un futuro próximo podrá conseguirse con mayor eficacia en función
de los nuevos conocimientos acerca de su patogenia y de los mecanismos responsables
de la inducción de la tolerancia oral a los antígenos alimentarios, especialmente de la
leche de vaca. Asimismo, ya hay datos que confirman que la inducción de la tolerancia
oral es posible también en niños ya sensibilizados.
Esta alta prevalencia de la APLV hace que gran número de lactantes y niños pequeños
reciban fórmulas alimentarias especiales y dietas restrictivas, ya sea para su prevención
o para su tratamiento, las cuales en numerosas ocasiones no están supervisadas por
pediatras. Por ello, se están describiendo problemas nutricionales cada vez con mayor
frecuencia (Dalmau Serra et al., 2008). Es, por tanto, necesaria una evaluación
nutricional de todos los lactantes y niños pequeños que reciben este tipo de alimentación
especial, tanto al inicio de la misma como durante el tiempo en que la están recibiendo.
Está demostrado sin lugar a dudas que la presencia de una alergia alimentaria tiene una
importante repercusión sobre la calidad de vida, no sólo de los niños, sino de toda la
familia. Todo resulta más difícil con una alergia alimentaria, compras, viajes,
acontecimientos sociales, colegio, etc. Asimismo existen múltiples problemas relativos
a la suficiencia alimentaria (particularmente en caso de alergia a la leche), la mayor
prevalencia de comportamientos alimentarios difíciles y, en la alergia mediada por IgE,
el miedo constante a la anafilaxia.
Las reacciones alérgicas en general han aumentado su frecuencia los últimos años, tanto
la alergia alimentaria como la dermatitis atópica, el asma y la rinitis alérgica.
23
Capítulo 1: Generalidades
1.2.
Concepto
CONCEPTO
Los conceptos alergia alimentaria (AA), intolerancia alimentaria (IA), hipersensibilidad
(HA) y reacción adversa a alimentos (RAA), son términos que en los últimos años han
dado lugar a confusión. Se trata de unas entidades clínicas poco definidas,
desconociéndose en muchos casos los mecanismos patogénicos responsables de la
sintomatología asociada.
La RAA se consideraba como cualquier respuesta clínica anormal provocada por la
ingestión de un alimento o aditivo alimentario y hasta la publicación del documento
elaborado por el Comité de Alergia Alimentaria de la Academia Europea de Alergia e
Inmunología Clínica (EAACI) en 1995, se consideraba IA a toda RAA no IgE mediada,
terminología considerada errónea en la actualidad. En el año 2001, la EAACI elabora un
nuevo documento de consenso en el que recomienda no utilizar el término de
intolerancia; ya que, hasta ese momento, se utilizaba para designar tanto reacciones
alérgicas no mediadas por IgE como reacciones adversas (RA) en las que no existía un
mecanismo inmunológico (Coronel et al., 2009).
En ese documento se distinguen:
1. RAA de mecanismo inmunológico, que pueden estar mediadas por IgE o no. En
las mediadas por IgE (tipo I de Gell y Coombs o de tipo inmediato) el anticuerpo
responsable de la reacción alérgica sería la IgE y el alérgeno es un alimento con
el que contactamos generalmente por ingestión (aunque también puede provocar
síntomas por contacto e inhalación). Las no mediadas por IgE, lo están por otro
mecanismo inmunológico diferente, como las de tipo III (formación de
inmunocomplejos) o tipo IV (de tipo tardía o mediada por linfocitos). En lo que
antes se conocía como intolerancia alimentaria, ahora se recomienda emplear el
término alergia alimentaria no mediada por IgE.
2.
Por otro lado, tenemos las RAA de mecanismo no inmunológico, que se pueden
clasificar en: reacciones enzimáticas (por ejemplo, la intolerancia a la lactosa
por déficit de la lactasa del borde en cepillo intestinal); reacciones
farmacológicas (producidas por sustancias presentes en los alimentos con
propiedades farmacológicas, como, por ejemplo: aminas vasoactivas, tiraminas,
24
Capítulo 1: Generalidades
Concepto
histaminas, etc.) y reacciones indeterminadas, donde se incluirían las RA
provocadas por los aditivos, conservantes, etc.
Entre estas últimas, se ha
descrito que el zumo de manzana se ha asociado a la diarrea crónica inespecífica
y saborizantes del tipo de la vainilla, fresa, etc., que pueden originar reacciones
urticariales, trastornos respiratorios, digestivos e incluso se han asociado a niños
hipercinéticos (Coronel et al., 2009).
Es importante la distinción entre ambos procesos ya que su diferente patogenia es la
base de una sintomatología y evolución propia de cada una de ellas y por lo tanto de la
posibilidad de actuación con medidas terapéuticas y preventivas distintas en cada caso.
Fig.1.1: Clasificación de la hipersensibilidad alimentaria (Fuente: Pediatr Integral 2013; XVII(8):554563).
25
Capítulo 1: Generalidades
1.3.
Patogenia
PATOGENIA
La alergia a alimentos ocurre en sujetos predispuestos genéticamente en los que la
tolerancia oral no se desarrolla correctamente o se altera una vez establecida.
Para el desarrollo de cualquier proceso alérgico, es necesaria la interacción de una serie
de factores: predisposición genética, contacto con el alérgeno y factores ambientales
(Coronel et al., 2009). El peso de los factores patogénicos en el desarrollo de la alergia
no es el mismo en todas las RAA. Sabemos que es muy importante la predisposición o
carga genética en los casos de RAA IgE mediadas, pero en cambio su influencia es
menor en la RAA no IgE mediadas, en donde el factor a considerar principalmente es la
permeabilidad intestinal.
El tracto gastrointestinal posee barreras no inmunológicas e inmunológicas para
implantar la tolerancia oral y disminuir la exposición a antígenos. Entre las barreras no
inmunológicas, se distinguen: la superficie mucosa, los jugos gástricos, la peristalsis, las
enzimas, etc. Entre las barreras inmunológicas, destaca la IgA secretora y la presencia
de tejido linfoide en el intestino. En el desarrollo de una RAA de mecanismo
inmunológico, influyen varios factores, siendo indispensable la alteración de esas
barreras, así como una sensibilización previa del individuo. Posiblemente, es más
frecuente en niños por la inmadurez de su sistema inmunológico, así como de las
funciones fisiológicas del aparato digestivo (Coronel et al., 2009). Las barreras
epiteliales deberían impedir que las proteínas ajenas entren en el cuerpo y lleguen a las
células inmunitarias. Sin embargo, los alérgenos logran penetrar en el epitelio, quizá por
una reducción de la función de barrera, ya sea por defectos genéticos primarios o por la
inflamación del epitelio, por ejemplo, durante las infecciones. Alternativamente,
algunos alérgenos también pueden penetrar activamente en el epitelio sano gracias a las
enzimas proteolíticas. Una vez que el alérgeno ha atravesado la barrera epitelial es
captado y presentado por las denominadas “células presentadoras del antígeno” (CPA),
con lo que se activan los linfocitos T específicos del alérgeno, lo cual, a su vez, favorece
la producción de anticuerpos IgE específicos del alérgeno por los linfocitos B (reacción
inflamatoria celular predominantemente mediada por Th2). Los anticuerpos IgE
específicos del alérgeno se distribuyen por todo el organismo y existen numerosas
células con receptores específicos para el mismo, entre ellos los mastocitos. Cuando el
alérgeno entra en el cuerpo a través de las superficies epiteliales es reconocido por los
26
Capítulo 1: Generalidades
Patogenia
anticuerpos IgE unidos a los mastocitos. La unión de varias moléculas de anticuerpos
IgE de este tipo al alérgeno se denomina enlace y activa la liberación de los mediadores
de los mastocitos, incluida la histamina. La histamina liberada provoca los síntomas
típicos de las reacciones alérgicas inmediatas, como picor, urticaria, broncoespasmo,
tumefacción de la pared intestinal y dolor abdominal, y en el peor de los casos,
hipotensión arterial y anafilaxia (Asher et al., 2000; Benhamou et al., 2009).
En la alergia de tipo diferido no mediada por IgE, la fase efectora consiste en la
presentación del alérgeno por las células presentadoras del antígeno, activación de
linfocitos T y secreción de mediadores inmunitarios que provocan el reclutamiento de
células inflamatorias como los eosinófilos, todo lo cual desencadena la inflamación
alérgica. Las reacciones no mediadas por IgE son reacciones retardadas que se expresan
principalmente a través de manifestaciones digestivas. La unión a la IgE requiere
fragmentos de proteínas compuestos de más de 12 aminoácidos mientras que el
reconocimiento de los linfocitos T exige fragmentos de proteínas de 6 a 12 aminoácidos
(Herz, 2008). Las reacciones inmunitarias no mediadas por la IgE no están tan bien
definidas y son más difíciles de reconocer.
Los alérgenos alimentarios suelen ser proteínas con un peso molecular entre 5 y 100 kD,
resistentes al pH ácido y a las enzimas del aparato digestivo. Cada alimento puede tener
diversas fracciones antigénicas (Coronel et al., 2009). Por convención, los alérgenos en
la literatura internacional son designados mediante una abreviatura formada por los
nombres del género (en mayúscula; abreviado a las tres primeras letras) y las especies
(reducida a una letra) del sistema taxonómico de Linneo en letra cursiva, seguido por un
número arábigo que refleja el orden cronológico en el cual el alérgeno fue identificado y
caracterizado (Fiocchi et al., 2010). La leche de vaca contiene más de 40 proteínas con
capacidad antigénica en la especie humana, siendo las más frecuentes (80%) las
caseínas: alfaS1, alfaS2, beta y kappa caseínas y seroproteínas (20%): alfa
lactoalbúmina, beta lactoglobulina, lactoferrina bovina, seroalbúmina bovina e
inmunoglobulinas bovinas (Plaza, 2013). La beta lactoglobulina es una proteína que no
existe en la especie humana y se encuentra en la leche materna en cantidades de
microgramos debido a los lácteos ingeridos por la madre, estas mínimas cantidades son
las causantes de que sea la proteína a la cual se encuentran mayor número de
27
Capítulo 1: Generalidades
Patogenia
sensibilizaciones en el primer momento (13-76%). Para el resto de proteínas la
sensibilización es del 90-100% para caseína (los pacientes casi siempre son sensibles a
las caseínas alfa 100% y kappa 91,7%) y 0-80% para lactoalbúmina (Fiocchi et al.,
2010). La proporción de caseínas/seroproteínas es aproximadamente 80/20 en la leche
de vaca, proporción que se modifica artificialmente para conseguir las fórmulas
adaptadas para la alimentación del lactante asemejándola a la leche materna 40/60
(Plaza, 2013).
Fig.1.2: Proteínas de la leche de vaca (Fuente: IUIS ALLERGEN NOMENCLATURE SUBCOMMITTEE;http://www.allergen.org/search.php?Species=Bos%20domesticus).
La cocción modifica la alergenicidad de las seroproteínas especialmente de la beta
lactoglobulina, lo que puede explicar la mejor tolerancia de la leche extensamente
calentada (por ejemplo, leche en productos horneados); el yogurt también se tolera
mejor por los individuos sensibilizados únicamente a seroproteínas, debido al
fermentado y acidificado de la leche, que disminuye la cantidad de seroproteína intacta
(Plaza, 2013).
28
Capítulo 1: Generalidades
Patogenia
También hay que destacar la existencia de reactividad cruzada entre alimentos que
contienen estas proteínas; por ello, es frecuente que la sensibilización a un alimento se
acompañe de alergia a otros del mismo grupo. La reactividad cruzada tiene lugar cuando
dos proteínas comparten parte de su secuencia de aminoácidos (al menos la secuencia
que contiene el dominio epitópico) o cuando la conformación tridimensional produce
dos moléculas similares en la capacidad de unión a anticuerpos específicos (Fiocchi et
al., 2010). Se deben conocer estas familias de alimentos con potencialidad alergénica
cruzada, entre los más frecuentes, destacar que los niños alérgicos a la proteína de soja
pueden tener problemas con otras legumbres (lentejas, judías blancas, garbanzos), los
alérgicos a la leche de vaca pueden no tolerar la leche de otras especies (cabra u oveja
en el 75% de los casos, dado que bos-bueyes-, ovis-ovejas- y capra-cabra-, son géneros
que pertenecen a la familia de rumiantes Bovidae) o la carne de ternera o vaca (20% son
alérgicos también) (Coronel et al., 2009; Fiocchi et al., 2010). Las proteínas presentes
en sus leches poseen menor similitud estructural que las provenientes de las familias de
Suidae (cerdo), Equidae (caballo y burro) y Camelidae (camello y dromedario) y que las
de los seres humanos. Es notable que las leches de camellos y dromedarios y las
humanas, no contienen betalactoglobulina (Fiocchi et al., 2010).
Tabla 1.1: Homología de la secuencia entre proteínas de la leche de vaca en porcentajes (Fuente: Pediatr
Allergy Immunol. 2010; 21: 1-125).
El ambiente externo también parece influir en la patogenia de la enfermedad y
actualmente se está estudiando mucho sobre este tema para intentar conocer mejor las
causas e intentar prevenirlas. Así, se piensa que hay una serie de factores externos que
son “proalergénicos” como la exposición intermitente de pequeña cantidad de alérgeno
conocido como biberón de apoyo o pirata (base de nuestro estudio), el nacimiento por
cesárea (modifica la flora intestinal con respecto al parto vaginal), ser el primer hijo,
29
Capítulo 1: Generalidades
Patogenia
mutaciones en el gen de la filagrina, flora microbiana (la flora intestinal del lactante
alérgico tiene más bacterias, anaerobios y menos levaduras que la del niño sano),
dietéticos (bajos niveles de vitamina D, consumo reducido de ácidos grasos
poliinsaturados), exposición a alérgenos (intraútero, alimentación de la madre durante la
lactancia materna), la supresión del ácido gástrico… (Lapeña y Naranjo, 2013; SánchezValverde et al., 2008). Y otros factores externos que son “protolerancia” como son: el
recibir lactancia materna, modificar flora intestinal, someter a exposiciones al alérgeno
frecuentes y continuadas (Chan y Cummings, 2013; Fleischer et al., 2013; De Silva et
al., 2014).
La herencia y la condición atópica de cada individuo también parecen influir en el
desarrollo de la enfermedad. Se define como condición atópica el padecimiento de
dermatitis atópica, asma, rinitis alérgica y/o alergia alimentaria y, el presentar alguno de
estos síntomas podría conducir a desarrollar alergia a proteínas de leche de vaca.
También el tener antecedentes familiares de primer grado alérgicos (padres o hermanos)
parece que influye en la predisposición de desarrollar alergia en el niño. Así, si no tiene
ningún familiar de primer grado afecto el riesgo es del 5-15% mientras que si tiene uno
o dos progenitores afectos el riesgo sube al 20-40% y si además se acompaña en el
último caso de un hermano afecto el riesgo se eleva al 75% (Argüelles et al., 2011;
Halken, 2004).
30
Capítulo 1: Generalidades
1.4.
Clínica
CLINICA
La clínica debida a APLV aparece habitualmente durante el primer año de vida al iniciar
la lactancia artificial en la mayoría de los niños, siendo excepcional que se inicie
durante el segundo año de vida, generalmente después de un periodo más o menos
prolongado de lactancia materna (Plaza, 2013; Sanz et al. 2011). Los niños afectos de
APLV pueden presentar un amplio abanico de reacciones tanto mediadas como no
mediadas por IgE.
Por lo general, el momento de aparición de la alergia alimentaria se relaciona
estrechamente con el calendario de introducción de la alimentación complementaria y
puede afectar a múltiples aparatos. Desde el punto de vista patogénico, las
manifestaciones clínicas de la alergia alimentaria las podemos clasificar en tres grupos
que, además, de su interés didáctico, van a tener gran utilidad práctica, pues nos van a
orientar en la solicitud de las pruebas diagnósticas y la actitud terapéutica a seguir:
1. Reacción IgE mediada:
Habitualmente los síntomas se pueden iniciar tras la primera toma de lactancia artificial
o tras un corto periodo de lactancia artificial o mixta. Este corto intervalo entre el
comienzo de la lactancia artificial y el comienzo de los síntomas hace que la edad de
aparición esté en relación con la edad de comienzo de la lactancia artificial, con un
máximo de incidencia entre los 3 y 4 meses de edad (Plaza, 2003).
Los síntomas suelen aparecer a los pocos minutos de la ingesta de leche de vaca, casi
siempre antes de transcurrida una hora; las reacciones que se inician varias horas o
incluso días después de la ingesta de proteínas de leche de vaca no suelen estar
mediadas por IgE (Plaza, 2013; Lapeña y Naranjo, 2013; Coronel et al., 2009).
En otras ocasiones, los síntomas pueden comenzar incluso durante el periodo de
lactancia materna exclusiva. En estos casos, las reacciones contra las proteínas de leche
de vaca existentes en la leche materna suelen ocurrir después de varias horas de la
ingesta materna de leche de vaca. La sintomatología es similar a la que aparece en otros
niños con alergia a proteínas de leche de vaca aunque la dermatitis atópica parece ser el
síntoma predominante (Plaza, 2003).
31
Capítulo 1: Generalidades
Clínica
En algunos lactantes muy pequeños pueden presentarse reacciones de tipo inmediato sin
evidencia de presencia de anticuerpos tipo IgE en el momento del diagnóstico (Plaza,
2003).
La intensidad de las reacciones varía desde leve a reacciones que pueden comprometer
la vida del niño como la anafilaxia. Los síntomas clínicos pueden afectar a piel,
orofaringe, tracto respiratorio superior e inferior, sistema gastrointestinal y síntomas
cardiovasculares. Con cierta frecuencia, hallamos lactantes con APLV cuya primera e
incluso única manifestación es el rechazo intenso a las tomas de biberón de leche de
vaca. La gran mayoría de niños (75-92%) con alergia a proteínas de leche de vaca
presentan más de un síntoma (Plaza, 2013; Lapeña y Naranjo, 2013; Coronel et al.,
2009).
Sintomatología cutánea:
La sintomatología dermatológica aguda (eritema, urticaria, angioedema) constituye el
cuadro clínico más frecuente. Habitualmente se inicia con eritema o urticaria
peribucales, pudiendo generalizarse posteriormente (Plaza 2003, 2013). La intensidad
puede ser variable y pueden presentarse como síntoma único o acompañar a otra
sintomatología no cutánea (Coronel et al., 2009). La alergia a proteínas de leche de vaca
se encuentra con frecuencia en relación con cuadros de dermatitis atópica la
sensibilización dependiente de IgE se observa en el 30-40% de los niños con eccema
(Sojo y Silva, 2008; Fiocchi et al., 2010). Dadas las características patogénicas y
clínicas de la dermatitis atópica se podría realizar una prueba de provocación controlada
para asegurar la responsabilidad etiológica de la leche de vaca en casos moderados o
severos que no mejoran con tratamientos habituales. En estos casos la leche de vaca es
el segundo alérgeno implicado, ya que es más frecuente el huevo (Plaza, 2013).
Sintomatología digestiva:
Las manifestaciones gastrointestinales agudas, vómitos y diarrea pueden presentarse
solas, pero en el 30% de los casos se asocian a otras manifestaciones clínicas. Los
vómitos constituyen una manifestación frecuente de alergia IgE mediada, pero es
excepcional que una sensibilización de tipo inmediato llegue a causar cuadros de diarrea
32
Capítulo 1: Generalidades
Clínica
prolongada. En algún caso la alergia de tipo inmediato puede seguir a un cuadro de
diarrea aguda (Plaza 2003, 2013).
Sintomatología respiratoria:
Consiste en sibilancias recurrentes, estridor, tos y rinoconjuntivitis. Son excepcionales
como síntomas aislados en la etapa de lactante, sin embargo, los síntomas en las vías
respiratorias superiores, por ejemplo, prurito nasal y congestión, rinorrea y estornudos,
aparecen en aproximadamente 70% de los niños que se someten a provocaciones orales
con leche. Suelen asociarse a otras manifestaciones sistémicas. (Lapeña y Naranjo,
2013; Plaza 2003, 2013).
Anafilaxia:
La anafilaxia es una reacción alérgica de comienzo agudo, potencialmente fatal, que
afecta a más de dos órganos o sistemas. Es más frecuente en período lactante que a otras
edades. No hay datos de incidencia real y prevalencia por APLV, aunque sí se conoce
que la leche de vaca es uno de los alimentos más frecuentes con reacciones
anafilácticas fatales o casi fatales. Los cuadros clínicos de anafilaxia pueden clasificarse
en cuadros graves de compromiso vital, edema de glotis o shok anafiláctico y cuadros
generalizados con compromiso de más de un órgano. El edema de glotis se inicia a los
pocos minutos de la ingesta y suele acompañarse de urticaria o angioedema facial. El
shock anafiláctico se inicia en la primera hora tras la ingesta, con una disminución
progresiva de la tensión arterial; puede acompañarse o no de otros síntomas de los
descritos. Los cuadros generalizados suelen tener un predominio de sintomatología
cutánea, con eritema, prurito, urticaria y angioedema, acompañado de vómitos, dolor
abdominal agudo o dificultad respiratoria (Lapeña y Naranjo, 2013; Plaza 2003, 2013;
Coronel et al., 2009).
Al no existir hasta hace unos años acuerdo en su definición, se hacía difícil su
reconocimiento y su rápido tratamiento. Recientemente, se han consensuado un
conjunto de criterios diagnósticos con el fin de conseguir una definición clínicamente
útil y que han sido ampliamente aceptados, con los que se consigue diagnosticar el 95%
de los casos de anafilaxia (Echeverría et al., 2013):
33
Capítulo 1: Generalidades
Clínica
1. CRITERIO Nº 1:
Inicio súbito de la enfermedad con afectación de piel y/o mucosas y al menos
uno de los siguientes:
-
Compromiso respiratorio (disnea, sibilancias, estridor, hipoxemia).
-
Disminución de la TAS o síntomas asociados de hipoperfusión (síncope,
hipotonía, incontinencia).
2. CRITERIO Nº 2:
Dos o más de los siguientes signos que ocurren rápidamente tras la exposición a
un alérgeno:
-
Afectación de piel y mucosas.
-
Compromiso respiratorio.
-
Disminución de la TA o síntomas asociados de hipoperfusión.
-
Síntomas gastrointestinales persistentes.
3. CRITERIO Nº 3:
Disminución de la TA tras la exposición a un alérgeno conocido:
-
Lactantes (1-12 meses): TAS <70 mmHg.
-
Niños 1-10 años: TAS <70 mmHg + (edad años x 2).
-
Niños >11 años: TAS <90 mmHg o descenso del 30% de su basal.
Su prevalencia está subestimada, dado que los casos leves y moderados a veces no se
diagnostican como anafilaxia. La prevalencia en la población infantil es desconocida,
estimándose en la población general una prevalencia del 0,05 al 2%, que parece estar
incrementándose en los últimos años, con un aumento en los ingresos hospitalarios por
anafilaxia, sobre todo en niños menores de 3-4 años, adolescentes y adultos jóvenes
(Echeverría et al., 2013). La mortalidad por anafilaxia es poco frecuente, aunque dadas
las dificultades en su reconocimiento es posible que no esté correctamente evaluada. El
mayor número de muertes por anafilaxia se produce en adolescentes y jóvenes adultos,
sobre todo cuando la causa es alimentaria. La anafilaxia ocurre más frecuentemente
fuera del hospital, siendo el domicilio habitual, los restaurantes, las casas de los amigos
y el colegio los lugares en los que tiene lugar (Echeverría et al., 2013).
34
Capítulo 1: Generalidades
Clínica
Las manifestaciones clínicas de la anafilaxia se originan por la liberación rápida de
histamina, triptasa, leucotrienos, prostaglandinas, factor activador de plaquetas y otros
mediadores en la circulación sistémica desde los mastocitos y basófilos, que al actuar
sobre los órganos diana van a ser los responsables de las manifestaciones clínicas. Los
agentes desencadenantes intervienen por medio de uno o varios de los siguientes
mecanismos patogénicos (Echeverría et al., 2013):
1. Inmunológico IgE dependiente.
2. Inmunológico no IgE dependiente.
3. No inmunológico.
4. Idiopático.
Existen una serie de factores de riesgo que hacen que la anafilaxia sea más frecuente y
en ocasiones más grave (Echeverría et al., 2013), como son:
-
Edad: en los niños, y en especial en los lactantes, puede ser difícil reconocer la
anafilaxia, porque frecuentemente se trata del primer episodio y además el niño
no puede describir sus síntomas. Los adolescentes son el mayor grupo de riesgo
en la edad pediátrica, por las frecuentes trasgresiones dietéticas y su escasa
disposición a llevar los autoinyectores de adrenalina.
-
Enfermedades concomitantes: el asma y la mastocitosis sistémica están
asociadas a mayor frecuencia y gravedad de la anafilaxia. En la mayoría de los
casos de muerte por anafilaxia el paciente era asmático. En pacientes con
enfermedades cardiológicas y malformaciones vasculares que se tratan con βbloqueantes, pueden presentar anafilaxias más graves, ya que no responden
adecuadamente a la adrenalina.
La anafilaxia puede afectar a cualquier órgano o sistema, por lo que las manifestaciones
clínicas son tan amplias que pueden dificultar su diagnóstico. Comienzan generalmente
antes de los 30 minutos tras la ingesta de un alimento, e incluso de forma más precoz si
la causa es una picadura de himenópteros o un fármaco administrado por vía parenteral.
Los síntomas pueden ocurrir en cualquier orden, siendo los síntomas cutáneos los más
habituales y los que primero se manifiestan, seguidos por los síntomas respiratorios y
cardiovasculares. El prurito palmoplantar, del cuero cabelludo y de los pabellones
auriculares puede ser signo incipiente de anafilaxia. Algunos pacientes refieren tener la
sensación de “muerte inminente”. En ocasiones, si la progresión es muy rápida, los
35
Capítulo 1: Generalidades
Clínica
síntomas cutáneos pueden no estar presentes en el comienzo de la anafilaxia, ser muy
leves y transitorios y en un 18% de los casos están ausentes (Echeverría et al., 2013).
No debemos olvidar que el shock cardiovascular puede ser la manifestación inicial de
una anafilaxia. La congestión nasal, la rinorrrea, los estornudos y la hiperemia ocular
son signos habituales. En la edad pediátrica, los síntomas respiratorios se observan más
frecuentemente que en adultos, lo cual puede deberse a que los alimentos, que son la
causa principal de anafilaxia en niños, tienden a producir síntomas respiratorios, a
diferencia de las picaduras de himenópteros y los fármacos, causas habituales de
anafilaxia en adultos, que producen más manifestaciones cardiovasculares. Los
problemas respiratorios, sobre todo el broncoespasmo y la disnea, son frecuentes en la
infancia y suelen ser la causa de muerte por anafilaxia más que la patología
cardiovascular. Síntomas como el estridor y la afonía o disfonía deben alertarnos de un
cuadro grave. El dolor abdominal intenso de tipo cólico frecuentemente acompañado de
vómitos y diarrea debe hacernos sospechar una anafilaxia grave. Síntomas y signos
cardiovasculares incluyen dolor torácico, hipotensión, arritmias cardiacas y, muy
raramente en niños, cuadro de shock con un gran descenso del tono venoso y marcada
extravasación de fluidos con disminución del retorno venoso y depresión de la función
miocárdica. Las manifestaciones neurológicas son mucho menos frecuentes. Hasta un
20% de los casos pueden presentar reacciones bifásicas con recurrencia de la anafilaxia
a las 8-72 horas del episodio inicial (Echeverría et al., 2013). Cuando ocurren, afectan
generalmente a los mismos órganos y sistemas que la reacción inicial.
La gravedad puede ser igual o mayor que en la reacción inicial y no existe ningún dato
que nos oriente sobre la posibilidad de su aparición, aunque son más frecuentes cuando
la administración de adrenalina ha sido tardía. La gravedad de la reacción anafiláctica
según los síntomas que se presenten la podemos ver en la siguiente tabla:
36
Capítulo 1: Generalidades
Clínica
Tabla 1.2: Criterios de gravedad (Fuente: protoc diagn ter pediatr. 2013; 1:63-80).
El diagnóstico es fundamentalmente clínico y debe realizarse de manera precoz porque
nos encontramos ante una reacción alérgica generalizada potencialmente fatal que
requiere un tratamiento inmediato. La dificultad en el diagnóstico se debe a que no hay
ningún signo o síntoma patognomónico, lo característico es la progresión rápida de la
intensidad de la sintomatología y de la gravedad. La historia clínica debe ser meticulosa,
pero breve, dirigida fundamentalmente a los antecedentes de alergia, porque si la
reacción se presenta en un niño alérgico, lo habitual es que el desencadenante sea la
misma sustancia a la que es alérgico. Se debe preguntar por la ingesta de alimentos,
toma de medicamentos o picaduras de insectos, averiguar si ha habido otros episodios
similares previamente y, además, valorar síntomas de asma. Hay que anotar todos los
eventos ocurridos durante las horas previas, porque nos va a ayudar al diagnóstico
etiológico. La ausencia de antecedentes alérgicos no descarta el diagnóstico; en los
niños, muchas veces la primera manifestación de una alergia alimentaria es una reacción
anafiláctica (Echeverría et al., 2013).
37
Capítulo 1: Generalidades
Clínica
Se realizará una exploración clínica inicial para ver los órganos afectados e instaurar
cuanto antes el tratamiento más adecuado, valorando de manera especial la piel, el
aparato respiratorio y los síntomas y signos que sugieran un shock.
Se debe diferenciar una reacción anafiláctica de un shock anafiláctico, hipotensión y
shock no son necesarios para diagnosticar anafilaxia. La anafilaxia puede manifestarse
de forma diferente en cada paciente y en el mismo paciente en distintos episodios. En
niños pequeños que no pueden describir sus síntomas el diagnóstico tiene mayor
dificultad, en estos casos muchas veces lo más evidente es la irritabilidad y el llanto
inconsolable.
La triptasa sérica es un mediador preformado que se encuentra principalmente en los
mastocitos y en menor cantidad en los basófilos. Aumenta a los 15 minutos de la
reacción, alcanzando su máximo valor a los 60-90 minutos, y permanece elevada hasta
cinco horas después. Se considera que hay elevación de triptasa si la cifra es superior a
11,4 μg/l. El valor aumenta si se hacen varias determinaciones seriadas: en el momento
del diagnóstico, a la hora o a las dos horas y a las 24 horas después del inicio de los
síntomas y siempre fuera del episodio agudo, como mínimo una semana, para conocer
la cifra basal del niño. Un valor normal de triptasa no descarta la anafilaxia, en la
desencadenada por alergia a alimentos, que es lo más frecuente en niños, las principales
células implicadas son los basófilos, que tienen menor cantidad de triptasa que los
mastocitos, por lo cual puede ocurrir que no esté elevada. La determinación de
histamina tiene menor utilidad en el diagnóstico, su máximo nivel se alcanza a los 5-10
minutos de iniciado el cuadro y a los 60 minutos su valor vuelve a cifras basales,
inferior a 1μg/l, además la conservación de la muestra requiere mucho cuidado. Hay que
tener en cuenta la posibilidad de que se presenten reacciones bifásicas, que ocurren en el
11% de los casos en los niños y en el 23% en adultos. Comienzan entre una y 72 horas
después de la reacción inicial y son más probables si los síntomas iniciales son graves.
No existen predictores clínicos, aunque se han asociado en algunos casos con el uso de
mayores dosis de adrenalina o retraso en su administración, afectan generalmente al
mismo órgano o sistema que la reacción inicial, por lo que siempre que se diagnostica
una anafilaxia como mínimo se debe realizar una observación hospitalaria durante seis
horas, prolongándose según las circunstancias personales del niño (reacciones bifásicas
38
Capítulo 1: Generalidades
Clínica
en otras ocasiones, asmático mal controlado, domicilio lejano de un centro de
urgencias). Ante una reacción anafiláctica siempre debemos intentar realizar un
diagnóstico etiológico que nos ayude tanto en el tratamiento como a realizar una
prevención más adecuada (Echeverría et al., 2013).
2. Reacciones no IgE mediadas:
Se caracterizan por presentar un curso subagudo o crónico. El período de latencia desde
la ingesta a la aparición de los síntomas es variable (desde varias horas a días tras la
ingestión). Los síntomas suelen ser más inespecíficos y diversos en su extensión y
gravedad. Los test cutáneos (prick) y estudios inmunológicos (IgE específica en sangre)
son negativos, por lo que el diagnóstico es más difícil. El hecho de que la IgE específica
sea negativa no excluye su base alérgica como ya se ha comentado en la patogenia.
Suelen predominar los síntomas digestivos con diarrea prolongada fundamentalmente o
con la dermatitis atópica como entidad acompañante. Suelen tener su inicio en los
primeros meses de vida, con carácter progresivo, y en la mayoría de los casos curso
autolimitado, con tendencia a la remisión espontánea en torno a los 2 años.
Recientemente, se han descrito casos de estreñimiento, cólicos. Otras veces, se ha
diagnosticado en el transcurso del estudio de un reflujo gastroesofágico (Coronel et al.,
2009).
Debido a que con frecuencia ocasionan una lesión en la mucosa gastrointestinal, se
asocian a menudo con el desarrollo de una sensibilización a la soja y a una intolerancia
a la lactosa, por lo que también suele requerirse su eliminación de la dieta durante un
tiempo (Coronel et al., 2009).
En este grupo, de las no IgE mediadas, se engloban la proctocolitis alérgica,
enterocolitis alérgica y enteropatía inducida por proteínas. El diagnóstico de sospecha es
clínico (presencia de deposiciones mucosas y con sangre evidente, en el caso de las
proctitis acompañadas de un excelente estado general sin fallo de medro asociado y en
el de la enteropatía por un proceso malabsortivo de aparición lenta e insidiosa). Se
confirma con la buena respuesta a la dieta de eliminación (Plaza 2003, 2013; Coronel et
al., 2009; Sojo y Silva, 2008).
En casos dudosos, es necesario para el diagnóstico definitivo la realización de
endoscopia con toma de biopsias. Es importante el diagnóstico diferencial con la
39
Capítulo 1: Generalidades
Clínica
celiaquía en lactantes pequeños, sobre todo en las primeras fases, en las que las lesiones
intestinales son muy evidentes (Coronel et al., 2009).
3. Reacciones mixtas IgE / no IgE:
Incluye entidades en las que con frecuencia se desarrollan reacciones tanto IgE
mediadas como no IgE mediadas; esto es, la dermatitis atópica y los trastornos
gastrointestinales eosinofílicos primarios. Este último grupo lo forman la esofagitis
eosinofílica, la gastroenteritis eosinofílica y la colitis eosinofílica. Precisan para su
diagnóstico la presencia de tres criterios: síntomas gastrointestinales (impactación
alimentaria, disfagia a sólidos, vómitos, epigastralgia, hiporexia, etc.), infiltrado
eosinofílico en una o más zonas del tracto gastrointestinal y ausencia de otras causas de
eosinofilia tisular (Plaza 2003, 2013; Coronel et al., 2009; Sojo y Silva, 2008).
4. No clasificadas:
Manifestaciones gastrointestinales menos definidas que han sido relacionadas, en
ocasiones, con la alergia alimentaria, fundamentalmente con la alergia a proteínas de
leche de vaca. Entre ellas se encuentran (Sojo y Silva, 2008):
a)
Estreñimiento: estudiando niños con estreñimiento crónico idiopático y
sometiéndolos a una dieta exenta de proteínas de leche de vaca se observó que
un alto porcentaje mejoraba con ello, con recaída tras su reintroducción.
Actualmente se admite un tratamiento de prueba con una fórmula especial en
lactantes estreñidos que no responden a las medidas habituales.
b)
Reflujo gastroesofágico: se asocia con frecuencia a APLV, admitiéndose que
más del 30% de los casos de RGE en niños (16-42%), sobre todo en caso de
enfermedad por reflujo, sea debido a ella. Ambas entidades comparten algunos
síntomas y la edad de presentación, lo que sugiere una interrelación entre ellas.
c)
Cólicos del lactante: en estudios realizados se han seleccionado niños con
cólicos graves sin causa orgánica y que eran alimentados con fórmula, siendo
sometidos a una dieta exenta de proteínas vacunas con respuesta favorable y
empeoramiento de nuevo tras la prueba de provocación. Se estima que
aproximadamente un 15-25% de pacientes mejoran tras la eliminación de
40
Capítulo 1: Generalidades
Clínica
dichas proteínas. Los lactantes que presentan APLV tienen una elevada
incidencia de cólicos y las fórmulas hipoalergénicas resultan eficaces.
d)
Otros síntomas: hemorragia digestiva, anemia inducida por la leche de vaca
(producida como consecuencia de las pérdidas ocultas de sangre), ombligo
rojo, o aftas recurrentes, se han relacionado con la alergia alimentaria. Aún
cuando estos cuadros sean reversibles tras las dietas de eliminación, es difícil
demostrar que el mecanismo subyacente sea una reacción inmune a un
alimento.
El síndrome de Heiner es una forma muy rara de hemosiderosis pulmonar,
secundaria a la APLV. Los niños de corta edad típicamente presentan
infiltrados pulmonares recurrentes asociados con tos crónica, taquipnea,
sibilancia, estertores, fiebre recurrente y retraso en el crecimiento. Los
anticuerpos precipitantes contra la leche se encuentran en el suero, y los
síntomas generalmente se superan con la eliminación de la leche y otros
productos lácteos (Lapeña y Naranjo, 2013).
41
Capítulo 1: Generalidades
1.5.
Diagnóstico
DIAGNÓSTICO
En los últimos años, se están publicando numerosas guías basadas en artículos y en
opiniones de expertos, tanto nacionales como internacionales, sobre el diagnóstico y el
manejo de la alergia a proteínas de leche de vaca (APLV). Así, en 2008, la
Organización Mundial de Alergia declaró la APLV como un área que necesita una
revisión basada en la racionalidad según los conocimientos de las últimas décadas,
publicando posteriormente una guía: DRACMA (Diagnosis and Rationale for Action
against Cow’s Milk Allergy) para establecer unas recomendaciones basadas en las
evidencias disponibles. Pero también, hay guías realizadas en países, como Estados
Unidos, Australia o por sociedades científicas como, además de la Sociedad Mundial de
Alergia, la Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica (ESPGHAN).
El diagnóstico de la alergia a proteínas de leche de vaca incluye la realización de una
buena historia clínica. Por otra parte, es necesario comprobar el mecanismo
inmunológico mediante la demostración de la existencia de IgE específica frente a
proteínas de leche de vaca. Por último, la comprobación de la relación entre los
síntomas y la ingesta de leche de vaca o prueba de provocación.
1. Historia clínica.
Para el diagnóstico clínico es esencial elaborar una anamnesis detallada con referencia a
la presencia de antecedentes familiares y/o personales de atopia; tipo de alimentación
(materna, artificial, presencia de biberones esporádicos); edad al comienzo de los
síntomas; tiempo transcurrido entre la ingesta de leche y la aparición de los síntomas;
tipo de síntomas, y si hay factores precipitantes (prematuridad, enterocolitis
necrotizante, cirugía abdominal y gastroenteritis agudas repetidas). La anamnesis debe
completarse con una exploración física detallada y, si existen síntomas digestivos,
búsqueda de signos de malabsorción y/o malnutrición.
2. Pruebas complementarias.
- Prueba cutánea:
Útil para detectar reacciones Ig E mediadas. Prácticamente está generalizado su uso a
nivel de atención especializada en todos los casos que se derivan para estudio. Se
realiza colocando gotas de los extractos a estudiar (alérgenos glicerinados y
42
Capítulo 1: Generalidades
Diagnóstico
estandarizados) sobre la superficie anterior del antebrazo y se hace una punción en la
piel a través de la gota. Después de 20 minutos se mide el diámetro máximo de la
tumefacción localizada en el lugar de la prueba. Se considera positivo un diámetro de
pápula de más de 3 mm y eritema (Coronel et al., 2009). En esta prueba no se tiene
en cuenta el picor o el enrojecimiento solos sin inflamación. Se utiliza un control
positivo (histamina) para detectar la falta de respuesta debida a antihistamínicos y un
control negativo (suero salino fisiológico) para excluir el dermografismo
inespecífico. El tamaño del habón predice la probabilidad de reacción (≥ a 6 mm en
niños de 0-2 años y ≥ a 8 mm en mayores de 2 años tienen un elevado VPP,
Jarvinen-Seppo et al., 2013) pero su tamaño no predice la intensidad de las
reacciones. Tiene una sensibilidad que varía del 41-100% (Plaza, 2013) y una
especificidad en torno al 50% (Coronel el al., 2009), así como un alto valor
predictivo negativo (97%) si se utiliza leche entera (Plaza 2003, 2013), por ello, son
especialmente útiles para excluir la sensibilización alérgica. Se aconseja efectuar
pruebas cutáneas con los alimentos más habitualmente sensibilizantes en la infancia,
dado que un gran porcentaje de niños con alergia a proteínas de leche de vaca pueden
estar sensibilizados a otros alimentos (Plaza, 2003) como carne de vaca (presente en
20% de pacientes con APLV) y estudiar otros alimentos no introducidos como huevo
y pescado. En niños afectos de dermatitis atópica, algunos autores recomiendan
realizar además de la prueba de prick, la IgE específica, aumentando así
significativamente la fiabilidad diagnóstica.
IgE específica sérica:
Técnica cuantitativa (mediante RAST o test radioinmunoabsorbente, CAP system®,
Phadiatop®). Permiten confirmar, igual que el PRICK TEST la sospecha por la
historia clínica. Adquieren especial importancia cuando las pruebas cutáneas están
contraindicadas, como en el caso de dermatitis atópica severa o antecedentes de
anafilaxia. La rentabilidad clínica de la determinación de IgE específica sérica en el
diagnóstico de la alergia inmediata a proteínas de leche de vaca es similar a la de las
pruebas cutáneas. Valores de IgE específica superiores a 5 kU/l en menores de 2
años y superiores a 15 kU/l en mayores de 2 años tienen un valor predictivo positivo
43
Capítulo 1: Generalidades
Diagnóstico
de un 95% (Jarvinen-Seppo et al., 2013), por lo que puede obviarse la prueba de
provocación. También el valor de la IgE específica puede ser un parámetro útil para
el seguimiento de niños diagnosticados de alergia inmediata a proteínas de leche de
vaca, ya que su descenso se ha asociado al desarrollo de tolerancia. Su positividad
indica sensibilización pero no necesariamente alergia, siendo imprescindible para el
diagnóstico de esta última el demostrar la existencia de sintomatología en relación
con el contacto con el alimento en cuestión. La IgE específica no tiene valor en el
diagnóstico de las reacciones tardías ya que, en general, no están mediadas por IgE
(Plaza, 2013).
El diagnóstico de alergia puede resultar complicado porque no todos los autores
consideran el mismo punto de corte para la IgE y además, inicialmente pueden dar
negativo. Es importante conocer los valores normales del laboratorio que realiza las
pruebas pero, aún así, los valores de corte varían notablemente entre los distintos
autores (32 kU/l y 15 kU/l Sampson et al; 50 kU/l Roehr et al; 5 kU/l García-Ara et
al; 3.5 kU/l Saarinen et al; 88.8 kU/l Celik-Bilgili et al).
Dependiendo del punto de corte que se establezca, va a cambiar la sensibilidad y la
especificidad de esta prueba; a medida que aumenta el punto de corte disminuye la
sensibilidad (aumentan los falsos negativos) y aumenta la especificidad (disminuyen
los falsos positivos). Se suele emplear como punto de corte un valor de IgE
específica =0,35 kU/L (Lapeña y Naranjo, 2013).
Tabla 1.3: Valores se sensibilidad y especificidad en el estudio de APLV en función del punto de
corte del RAST (Fuente: Pediatr Integral 2013; XVII(8): 554-563).
44
Capítulo 1: Generalidades
Diagnóstico
En función de la cuantificación de IgE específica por el método CAP system®, a
proteínas de leche de vaca en sangre, según nuestro laboratorio de referencia del
Hospital de Mérida, podemos clasificarla en diferentes clases o grados:
1. CLASE 0: <0.36 kU/l.
2. CLASE I: 0.36-0.71 kU/l.
3. CLASE II: 0.72-3.59 kU/l.
4. CLASE III: 3.60-17.99 kU/l.
5. CLASE IV: 18.0-49.99 kU/l.
6. CLASE V: 50.0-99.99 kU/l.
7. CLASE VI: >100 kU/l.
Dieta de eliminación-reintroducción:
Las dietas de eliminación se pueden utilizar en pacientes con síntomas crónicos y
prueba cutánea o IgE específica positiva. Si el paciente no ha mejorado después de
2-4 semanas de dieta estricta de exclusión de proteínas de leche de vaca es poco
probable que la alergia a proteínas de leche de vaca sea la causa de sus síntomas. Si
tras la dieta de exclusión mejora claramente, se debe realizar una prueba de
provocación. Las dietas de exclusión son bastante complicadas en niños mayores
de un año ya que muchos alimentos pueden tener cantidades de proteínas vacunas
no especificadas en las etiquetas (Plaza, 2013). Las dietas de eliminación son sólo
para diagnósticos confirmados. Nunca deben recomendarse en los casos
asintomáticos de niños mayores de 1 año que den positivo pero toleren la leche,
pues existe el riesgo de perder la tolerancia, desarrollando una verdadera alergia
secundaria.
Prueba de provocación:
Es la prueba gold estándar y nos permite realizar el diagnóstico de confirmación.
Consiste en comprobar si existe o no respuesta clínica, mediante la eliminación del
alimento sospechoso de la dieta y la reintroducción controlada posterior. Esta prueba
45
Capítulo 1: Generalidades
Diagnóstico
se puede realizar mediante provocación oral abierta (sobre todo, en reacciones de
tipo inmediato), ciego simple o doble ciego controlado con placebo (es la prueba oro
pero es más lenta, difícil y costosa, aunque de resultado más fiable, se suele utilizar
solo en trabajos de investigación o en casos de discordancia clínica y analítica o
pruebas cutáneas).
Se ofrece pequeñas cantidades del alimento sospechoso, de forma progresiva y se
valora la respuesta. Siempre debe realizarse en un centro hospitalario que disponga
de personal especializado, con equipo de reanimación y bajo la supervisión de un
especialista. Incluso en caso de sintomatología leve, no debe hacerse nunca la
provocación domiciliaria (sólo observada por los familiares) por el riesgo que ésta
conlleva y por poder interpretarse erróneamente los resultados. Se practicará la
prueba de provocación con LV entera o fórmula adaptada según edad, pero bajo
vigilancia médica. El Comité de Alergia a Alimentos de la Sociedad Española de
Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica (SEICAP) propone también otra pauta
segura, con la administración de leche cada 60 minutos: 2 ml, 5 ml, 10 ml, 25 ml, 50
cc y 100 ml (total: 192 ml), con supervisión durante 3 horas después de la última
dosis y que se puede realizar en 1, 2 o 3 días empezando con 1 ml. Una vez
alcanzada la tolerancia ya no presentará más cuadros clínicos debidos a alergia a
proteínas de leche de vaca.
La positividad de la prueba de provocación puede no ser inmediata, sobre todo si el
paciente lleva algún tiempo con dieta estricta exenta de proteínas de leche de vaca,
por lo que antes de considerarla negativa debe efectuarse un control tras unos días
de estar ingiriendo proteínas de leche de vaca (Plaza, 2003, 2013). En el caso de los
niños alimentados al pecho de forma exclusiva, la prueba de provocación se realiza
con introducción de los alimentos a la madre (Coronel et al., 2009). La prueba de
provocación está contraindicada en el caso de que la clínica haya sido grave y exista
riesgo de reproducirse, existiendo una historia clínica clara que relacione la ingesta
con los síntomas y siendo la prueba cutánea e IgE específica positivas. En niños con
sintomatología crónica (dermatitis atópica, urticaria crónica) con posible
implicación de uno o varios alimentos, deben excluirse estos de la dieta durante una
o dos semanas, antes de su reintroducción de forma controlada, individual y
46
Capítulo 1: Generalidades
Diagnóstico
escalonada (Coronel et al., 2009). Si la provocación produce síntomas, debemos retirar
la leche hasta el año de vida o un mínimo de seis meses (Sojo y Silva, 2008).
En ocasiones todas las pruebas de laboratorio son negativas. Si la clínica es sugestiva,
no se puede descartar el diagnóstico de alergia a la proteína de la leche de vaca. Desde
el punto de vista dietético, se debe excluir cualquier alimento con proteína de leche de
vaca y considerar al niño alérgico, incluso en ausencia de pruebas de laboratorio que lo
apoyen. En ocasiones, el niño no es alérgico a la proteína nativa a partir de la cual se ha
elaborado el kit de laboratorio con el que se ha practicado el prick y el RAST, sino más
bien al oligopéptido parcial subproducto de la digestión en su intestino de la proteína
nativa (Tormo y Martín de Carpi, 2010).
47
Capítulo 1: Generalidades
1.6.
Tratamiento
TRATAMIENTO
El único tratamiento eficaz de la alergia alimentaria es la dieta de eliminación, que debe
ser lo más estricta posible. La mejor forma de cumplir con esta dieta de exclusión es
mediante el conocimiento de todos aquellos alimentos que pudieran contener proteínas
de leche de vaca, aunque sea en mínimas cantidades (Plaza 2003, 2013; Coronel et al.,
2009). Se debe proporcionar en nuestras consultas un documento resumen con
recomendaciones y consejos orientativos generales, que nos impidan el olvido de algún
detalle importante. También debemos poner en contacto a estas familias con
asociaciones de afectos de esta patología e indicar las páginas de Internet que le
pudieran
ampliar
la
información
que
nosotros
le
proporcionamos
(www.alergiainfantillafe.org, www.aepnaa.org, www.epipen.com...).
Actualmente, en los lactantes más pequeños afectos de APLV, si la madre continúa con
lactancia materna, se debe intentar mantener ésta el mayor tiempo posible. Aunque en
muchos artículos revisados recomiendan eliminar de la dieta materna la leche y todos
sus derivados, en artículos más actuales se está recomendando que tome lácteos para
hacer una desensibilización a través de la leche materna (por extrapolación a los
resultados obtenidos con la introducción del gluten antes de los 7 meses). Como aún no
existe mucha evidencia clínica que avale estas recomendaciones, en la actualidad y con
los conocimientos que tenemos, debemos seguir recomendando la dieta de exclusión a
la madre. El test de provocación sería la introducción de lácteos en la dieta materna de
forma controlada (Coronel et al., 2009).
En caso de no continuar con lactancia materna o si el lactante recibía lactancia artificial,
se debe emplear una fórmula de sustitución especial. Unas son fórmulas con otra fuente
proteica (fórmulas vegetales) o bien con proteínas de leche de vaca cuyas propiedades
fisicoquímicas han sido alteradas mediante un proceso de calentamiento, hidrólisis
enzimática y ultrafiltrado, hasta conseguir un componente proteico con un peso
molecular casi en su totalidad por debajo de 5.000 Da, encaminado a disminuir su
capacidad alergénica (fórmulas extensamente hidrolizadas). Como fuente vegetal, la
mayoría de los fabricantes emplean la soja (con o sin colágeno de cerdo, con o sin
hidrolizar), habiéndose comercializado recientemente una fórmula cuyo componente
48
Capítulo 1: Generalidades
Tratamiento
proteico es un hidrolizado de proteínas de arroz (Coronel et al., 2009). Las fórmulas
extensamente hidrolizadas son, sin embargo las más empleadas, pudiendo establecerse
diferencias en función de (Coronel et al., 2009):
•Tipo de proteína empleada: caseína, proteínas séricas o ambas.
•Aporte graso: con o sin MCT añadidos.
•Aporte hidrocarbonado: con o sin lactosa.
•Presencia de probióticos relacionados, fundamentalmente, con el tratamiento de la
dermatitis atópica (LGG y B lactis).
Entre los parámetros a valorar a la hora de elegir la fórmula empleada en el tratamiento
de exclusión en los niños afectos de APLV destacan (Coronel et al., 2009):
• Edad: en menores de 6 meses es preferible el uso de fórmulas extensamente
hidrolizadas.
• Manifestaciones clínicas: la existencia de síntomas digestivos con frecuencia se
acompaña de un aumento de la permeabilidad intestinal que favorece la sensibilización
a otras proteínas tales como la soja. Asimismo, en los casos de enteropatía con
desarrollo de un síndrome de malabsorción, el uso de fórmulas con lactosa podría
empeorar la sintomatología, quedando relegado su uso a aquellas situaciones en las que
pensemos que no existe alteración de la actividad lactásica del borde en cepillo.
• Estado nutricional del niño: las fórmulas de soja no deben emplearse como primera
opción en casos de desnutrición.
• Grado de sensibilización: los niños altamente sensibilizados pueden tener reacción
con los oligopéptidos presentes en algunas fórmulas extensamente hidrolizadas.
• Otras alergias asociadas: en los niños alérgicos a las legumbres, debemos tener
cuidado al emplear la soja, debido a la existencia de reacción cruzada entre ambas.
• Precio: las fórmulas de soja son más caras que las fórmulas de inicio, pero más baratas
que los hidrolizados.
• Otros: por ejemplo, la palatabilidad suele ser mala y provoca rechazo del lactante y
menor ingesta.
49
Capítulo 1: Generalidades
Tratamiento
En los casos rebeldes, que no mejoran con estas medidas como los casos de alergias
múltiples, diarreas intratables, alergia a la soja o a su hidrolizado, se debe recurrir al
empleo de una fórmula elemental, basada en las mezclas de aminoácidos libres
(Coronel et al., 2009).
Algunas fórmulas se siguen comercializando como hipoalergénicas o se denominan HA,
que implica hipoalergenicidad. Sin embargo, es bien sabido que las leches parcialmente
hidrolizadas no se consideran hipoalergénicas por su contenido de alérgenos residuales
y, en consecuencia, no son adecuadas para el tratamiento nutricional de los niños ya
alérgicos a la proteína de leche de vaca (Plaza 2003, 2013; Coronel et al., 2009;
Goicoechea et al., 2009).
No deben utilizarse la leche de otros mamíferos, cabra, oveja, por su similitud proteica
con la leche de vaca (Plaza 2003, 2013).
No suele ser necesario suprimir la carne de vacuno de la dieta, salvo que se demuestre
que existe una sensibilización que venga acompañada de manifestaciones clínicas en
relación con su ingesta (Plaza 2003, 2013).
Fórmulas de soja.
Las fórmulas basadas en proteína de soja entera presentan un alto potencial antigénico,
aunque un estudio italiano multicéntrico demuestra que la sensibilización a soja solo
ocurre en un 6% de los niños alérgicos a alimentos, y solo una quinta parte de estos
presentaron provocación positiva con soja. Estas fórmulas no deben utilizarse cuando
existan enteropatía y malabsorción y, aunque para algunos autores son de elección en el
tratamiento de la APLV, se cuestiona su utilización en lactantes menores de seis meses.
La soja pertenece a la familia de las leguminosas, sus proteínas no tienen reactividad
cruzada con las proteínas de leche de vaca. No se dispone de estudios a largo plazo y en
estudios a corto plazo se ha comprobado que desde el punto de vista nutritivo son
adecuadas para niños y adultos, pero no para recién nacidos, en los que necesitan ser
suplementadas con aminoácidos azufrados (metionina). La proteína aislada de soja
contiene un 1,5% de ácido fítico, estos son termoestables y son difíciles de eliminar, los
fitatos formados pueden unirse al zinc y hacerlo inutilizable, además, impiden la
50
Capítulo 1: Generalidades
Tratamiento
absorción de hierro. Las fórmulas de soja para lactantes están generosamente
enriquecidas con zinc y proporcionan cantidades relativamente importantes de hierro.
La demostración de un crecimiento normal sugiere que la utilización de zinc es
adecuada y el estado nutricional del hierro es similar en estos lactantes y en los que
reciben otras fórmulas a base de leche enriquecida con hierro. Como en la soja existe un
glucopéptido que puede disminuir la captación tiroidea de yodo, también precisan
adición de este mineral. Las fórmulas de soja tienen una cantidad muy elevada de
aluminio, manganeso y fitoestrógenos. El primero causa disminución de la
mineralización esquelética en recién nacidos prematuros o con alteraciones renales, lo
que contraindica su uso en estos niños, no ocasionando alteraciones en el recién nacido
a término. Las cantidades elevadas de manganeso y su absorción, sobre todo, en
situaciones de deficiencia de hierro y el contenido en fitoestrógenos (isoflavonas)
podrían ocasionar efectos nutricionales adversos con su administración a largo plazo
que hasta el momento no se han descrito. Aunque las fórmulas de soja son seguras, en la
actualidad parece no existir indicaciones concluyentes para su uso prioritario durante los
primeros meses de vida. Las fórmulas de soja son más baratas y tienen mejor sabor que
las fórmulas de proteínas lácteas hidrolizadas (Plaza 2013).
Fórmulas hidrolizadas.
Otra alternativa la constituyen las fórmulas a base de proteínas de leche de vaca
extensamente hidrolizadas. Las proteínas extensamente hidrolizadas derivan de la leche
de vaca, en la que la mayor parte del nitrógeno está en forma de aminoácidos libres y
péptidos <1500 kDa y prácticamente ninguno >5000 kDa. Estas fórmulas han sido
sometidas a distintos ensayos clínicos donde se comprueba su hipoalergenicidad. Las
fórmulas de proteínas de leche de vaca extensamente hidrolizadas pueden producir
excepcionalmente reacciones alérgicas en lactantes; sin embargo, dado que los lactantes
muy sensibilizados pueden presentar reacciones adversas a estos hidrolizados, debemos
evaluarlos previamente. Antes de la administración de una fórmula a base de estos
hidrolizados, debe probarse su tolerancia mediante prueba de provocación abierta, bajo
la supervisión del especialista. En los documentos de posición de la Sociedad Europea
de Alergia Pediátrica e Inmunología Clínica (ESPACI) y de la Sociedad Española de
51
Capítulo 1: Generalidades
Tratamiento
Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica (SEICAP) se recomiendan estas fórmulas para
el tratamiento de la APLV. Los hidrolizados de proteínas se obtienen mediante tres
tecnologías principales: tratamiento por calor, hidrólisis enzimática y una combinación
de ambas. La hidrólisis enzimática a menudo produce péptidos amargos, en función de
la enzima utilizada, el substrato proteico y la extensión de la hidrólisis; la hidrólisis
enzimática se utiliza en las fórmulas a base de caseína. Las fórmulas extensamente
hidrolizadas de leche de vaca pueden contener seroproteínas, caseína o ambas, no se han
descrito diferencias en la evolución de la clínica alérgica con el uso de uno u otro tipo
de fórmula extensamente hidrolizada, aunque parece que se obtienen péptidos de menor
tamaño cuando se utiliza el método enzimático. Se han descrito anomalías de algunos
parámetros nutricionales con estas fórmulas hidrolizadas extensivas (por ejemplo,
aminograma, nitrógeno ureico en sangre, retención y absorción del calcio y fósforo),
pero en la mayoría de los lactantes se han mostrado seguras y eficaces. El precio es
mayor que el de las fórmulas a base de proteínas de soja entera (Plaza 2013).
Fórmulas elementales.
La última opción terapéutica de que disponemos son las fórmulas elementales a base de
aminoácidos sintéticos, contienen L-aminoácidos, polímeros de glucosa y aceites
vegetales; con estas fórmulas no existe riesgo alguno de reacción adversa, y su principal
inconveniente está en el precio, que es más elevado que el de las fórmulas de proteínas
hidrolizadas. Su única fuente nitrogenada está constituida por aminoácidos sintéticos,
mezcla de aminoácidos esenciales y no esenciales, con un perfil basado en la leche
humana, con grasas vegetales, sin lactosa y suplementado con oligoelementos y
vitaminas. Algunos trabajos muestran resultados satisfactorios en cuanto al estímulo y
mantenimiento del crecimiento, incluso superior a los hidrolizados, aunque otros
muestran una absorción nitrogenada peor que las fórmulas de hidrolizados. En la
actualidad tienen una indicación incuestionable en los casos de APLV y de APLV no
mediada por IgE, que no toleran las fórmulas de hidrolizados y de soja. También se
utilizan como primera opción en los casos de alergia alimentaria múltiple.En base a
estas consideraciones proponemos un algoritmo terapéutico para la alimentación de los
lactantes afectos de APLV (Plaza 2013).
52
Capítulo 1: Generalidades
Tratamiento
Fig.1.3: Algoritmo terapéutico en alergias a proteínas de leche de vaca (APLV). LACTANCIA
MATERNA. Dieta de exclusión en la madre (Fuente: adapatado de Martín Plaza AM. Acta Pediátrica
Española 2003; 5:249-254).
Fig.1.4: Algoritmo diagnóstico-terapéutico ante lactante menor de 1 año son síntomas leves o moderados
de alergia a proteínas de leche de vaca (Fuente: Pediatr Integral 2013; XVII(8): 554-563).
53
Capítulo 1: Generalidades
Tratamiento
Tabla 1.4: Fórmulas para el tratamiento de APLV disponibles en el mercado español (Bol pediatr 2009;
49:3-15).
54
Capítulo 1: Generalidades
Tratamiento
Tabla 1.5: Principales nutrientes de las fórmulas hidrolizadas (Bol pediatr 2009; 49:3-15).
55
Capítulo 1: Generalidades
Tratamiento
Tabla 1.6: Principales nutrientes de las fórmulas elementales (Bol pediatr 2009; 49:3-15).
Tabla 1.7: Principales nutrientes de las fórmulas derivadas de proteínas vegetales (Bol pediatr 2009; 49:315).
56
Capítulo 1: Generalidades
Tratamiento
Tabla 1.8: Principales nutrientes de las fórmulas hidrolizadas mixtas soja + colágeno animal (Bol pediatr
2009; 49:3-15).
57
Capítulo 1: Generalidades
Tratamiento
NUEVAS OPCIONES TERAPÉUTICAS.
A) INMUNOTERAPIA CON LECHE DE VACA.
La tolerancia se define como la falta de respuesta activa del sistema inmunitario a un
antígeno administrado por via oral. El fracaso de la inducción o del mantenimiento de
este proceso durante la infancia puede dar lugar a una alergia alimentaria específica.
Debemos diferenciar entre tolerancia y desensibilización. Durante la desensibilización
el alérgeno se ingiere sin síntomas durante el tratamiento, pero debe ser ingerido
diariamente. Por otro lado, una vez lograda la tolerancia, el alimento puede ser ingerido
sin síntomas de alergia a pesar de que existan períodos de abstinencia. Por tanto, los
resultados de estos tratamientos van desde la protección contra la exposición accidental,
que se conoce como desensibilización, a la plena tolerancia, sin restricciones, del
alimento que contiene el alérgeno.
La inducción de la tolerancia consiste en la exposición oral controlada a dosis crecientes
de un alimento. Tiene dos objetivos posibles: alcanzar la completa tolerancia o
aumentar el umbral de tolerancia para evitar accidentes graves en caso de ingesta.
INDUCCIÓN DE LA TOLERANCIA MEDIANTE LA LACTANCIA MATERNA.
Es posible la influencia materna en la inducción de tolerancia neonatal a través de la
lactancia. Antes de llegar a la leche, los antígenos ingeridos por el aire y la dieta son
controlados por el sistema digestivo materno, lo que podría contribuir a la generación de
péptidos tolerógenos. Dependiendo de la exposición materna al antígeno y de la
permeabilidad de la glándula mamaria, diversas cantidades de antígeno pasan a la leche
materna. La sensibilización materna a los alérgenos ingeridos determinará si los
antígenos transferidos se encuentran en la leche en forma libre o formando complejos
con la IgA e IgG específicas del antígeno. La presencia de IgA capturará los antígenos y
evitará su transferencia al niño, mientras que el antígeno unido a la IgG será transferido
con gran eficacia a través de la barrera intestinal del lactante mediante el receptor Fc
neonatal. La maduración del epitelio intestinal se verá acelerada por la presencia de
factores de crecimiento tales como el factor de crecimiento epidérmico (EGF) y el
58
Capítulo 1: Generalidades
Tratamiento
factor de crecimiento transformador (TGF ß) en la leche materna. La presencia de
factores inmunomoduladores en la leche, tales como TGF-ß e IL-10, favorecerá la
inducción de la tolerancia a los antígenos transferidos. Finalmente, los prebióticos
presentes en la leche materna, tales como los oligosacáridos, darán lugar al desarrollo de
una flora microbiana que promueve la inducción de la tolerancia inmunitaria. El tubo
digestivo es el mayor órgano inmunitario de nuestro organismo. A lo largo del intestino
se encuentran elementos del sistema inmunitario tanto innato como adaptativo. El
intestino es, como la piel, la mayor superficie corporal que entra en contacto con el
entorno externo. Al nacer, el intestino es estéril, si bien es rápidamente colonizado por
bacterias comensales. El intestino debe diferenciar entre los antígenos inocuos, como
los alimentos que deben ser absorbidos y las bacterias comensales, y los agentes
patógenos, con el fin de desencadenar una respuesta inmunoprotectora adecuada.
La respuesta inmunitaria depende de dos señales:
-Primera señal: es el antígeno que desencadena la respuesta inmunitaria.
-Segunda señal: es la señal que determina la acción del linfocito T ante la respuesta
inmunitaria, es decir, alergia o tolerancia oral.
Los antígenos son reconocidos en la luz intestinal por las células presentadoras de
antígeno (CPA). Estas células rodean el tubo intestinal y evalúan la presencia de
materiales extraños (como los alérgenos) en la luz intestinal. El antígeno que está
presente en la luz intestinal representa la primera señal necesaria para la respuesta
inmunitaria. Las CPA presentan el antígeno a los linfocitos T vírgenes. En función de las
condiciones en las que se lleve a cabo la presentación de antígenos, los linfocitos T se
diferencian para dar una respuesta TH-1 (infección, autoinmunidad), TH-2 (alergia) o
Treg (tolerancia). En el caso de que se den unas condiciones que favorezcan la alergia,
la respuesta inmunitaria activará la diferenciación de los linfocitos T hacia TH-2. La
segunda señal es, por ejemplo, interleucina 4 o interleucina 5 que promueven la alergia.
La segunda señal se ve influenciada por la predisposición genética y por factores
ambientales como el tabaquismo.
TH-1=linfocito T cooperador de tipo 1
Treg = linfocito T regulador
59
Capítulo 1: Generalidades
Tratamiento
TH-2 = linfocito T cooperador de tipo 2
Tras la digestión, los antígenos alimentarios son evaluados por las células dendríticas
del tubo digestivo. Estas células son células presentadoras de antígeno. Las células
dendríticas se desplazan hacia los tejidos linfoides asociados al intestino e interactúan
con los linfocitos T vírgenes. Este proceso puede dar lugar a dos posibles resultados:
una respuesta TH-1 inducida por Treg que conduce a la inducción de la tolerancia al
antígeno alimentario, o una respuesta TH-2 con producción de IgE, como ocurre en la
alergia.
En el intestino se encuentran diferentes células presentadoras de antígeno (CPA): las
células con micropliegues (células M), las células dendríticas y las células epiteliales
propiamente dichas (enterocitos). Estos diferentes tipos de CPA presentan los antígenos
a los tejidos linfoides asociados al intestino (células dendríticas), a las CPA
subepiteliales (células M) o a los linfocitos T activados (células intraepiteliales),
respectivamente. Las células dendríticas del intestino pueden conducir a la
diferenciación Treg. Los Treg son un tipo especial de linfocitos que suprimen la
respuesta inmunitaria mediante la inhibición de la generación de linfocitos T efectores
en los tejidos linfoides y mediante la producción de citocinas (IL-10, TGF-ß) en los
órganos diana. La interleucina 10 (IL-10) y el factor de crecimiento transformador beta
(TGF-ß) son dos de las principales citocinas antiinflamatorias. Los Treg secretores de
IL-10 pueden participar en la tolerancia oral a dosis bajas. La combinación de bacterias
comensales, células dendríticas y linfocitos T configura un entorno tolerógeno en el
intestino, con la participación de la IL-10, el ácido retinoico y el TGF-ß, que es un
factor de cambio hacia IgA, la inmunoglobulina predominante en el intestino. En
general, la tolerancia puede lograrse con altas dosis de antígeno, que favorecen la
inducción de anergia o eliminación, o bajas dosis de antígeno, que favorecen la
inducción de Treg. El TGF-ß es una citocina clave en la inducción de linfocitos Treg
Foxp3 + y otros subconjuntos de linfocitos T (Weiner HL, et al., 2011).
60
Capítulo 1: Generalidades
Tratamiento
Factores que influyen en la inducción de la tolerancia (Land MH, 2011):
• Edad: la introducción temprana del alérgeno puede ser importante de cara a
prevenir el desarrollo de las alergias alimentarias en los lactantes.
• Dosis: las dosis altas de antígeno favorecen la anergia o eliminación, mientras
que las dosis bajas favorecen la tolerancia impulsada por los Treg.
• Vía: tras la ingestión, un alérgeno alimentario se ve expuesto a la acidez gástrica
y a las proteasas intestinales. Así, se ha demostrado que la exposición epicutánea
a las proteínas de los cacahuetes, en lugar de inducir la tolerancia, aumenta la
sensibilización alérgica
• Flora comensal del huésped: se ha observado que los ratones criados en un
ambiente libre de gérmenes no desarrollan tolerancia.
• Probióticos: existen datos que indican que los probióticos interactúan con el
sistema inmunitario de las mucosas a través de las mismas vías que la flora
intestinal del huésped. Los probióticos inducen la producción de IL-10, la
secreción de IgA y el desarrollo de Treg. Existen pruebas que indican que los
efectos de los probióticos son específicos para cada cepa. Por lo que, los efectos
demostrados en estudios clínicos para una cepa (ejemplo LGG) no se pueden
generalizar al resto de los probióticos, ni siquiera a otras especies de
Lactobacillus.
• Composición del antígeno: los principales alérgenos alimentarios son
glucoproteínas hidrosolubles, con un tamaño comprendido entre 10 y 70 kD y
relativamente estable al calor, los ácidos y las proteasas. La solubilidad de las
proteínas alimentarias puede verse condicionada por la forma de preparación del
alimento. Por ejemplo el consumo de cacahuetes es similar en China y EE. UU.,
si bien se observan mayores tasas de alergia a los cacahuetes en el último. En
EE. UU. los cacahuetes se tuestan, mientras que en China se comen hervidos o
fritos. La alta temperatura del tostado (180 ºC) de los cacahuetes conduce a una
reacción de Maillard, que parece aumentar la estabilidad y la alergenicidad, al
potenciar la unión de la IgE específica del cacahuete.
61
Capítulo 1: Generalidades
Tratamiento
INDUCCIÓN DE LA TOLERANCIA CON LECHE DE VACA.
En la actualidad hay numerosas publicaciones en las que se utiliza el tratamiento de
inmunoterapia oral, pero todas concluyen que aún se trata de una terapéutica
experimental que debe efectuarse únicamente en centros especializados y que dispongan
de medidas de reanimación. Actualmente se aplica en niños mayores de 5 años.
No hay criterios comunes en cuanto a las pautas a utilizar y más recientemente están
empezando a aparecer estudios sobre seguridad y efectos adversos de este tratamiento.
El principal inconveniente radica en el hecho de que no se conoce con certeza la
duración del efecto y, por tanto, hasta qué punto y durante cuánto tiempo los pacientes
pueden dejar de tomar el alimento sin riesgo.
El grupo de trabajo AAAAI (American Academy of Allergy, Asthma & Immunology)
reevaluó las indicaciones para efectuar una provocación oral alimentaria en forma
reciente, agregando algunos contenidos faltantes en declaraciones previas, incluyendo la
declaración Europea. En forma específica para la leche de vaca las siguientes deben ser
indicaciones de una provocación diagnóstica:
•
Diagnóstico inicial de APLV después de reacciones agudas.
•
Evaluación del umbral de tolerancia a proteínas de la LV.
•
Seguimiento periódico de la afección y monitoreo de la resolución de la APLV.
•
Evaluación de la tolerancia en lactantes SPT positivos alimentados a pecho que
no ingirieron aún proteínas de la LV en forma directa.
•
Exclusión de posibles reacciones inmediatas a la leche en afecciones crónicas tal
como dermatitis atópica o esofagitis eosinofílica alérgica.
•
Evaluación de reactividad a la LV en personas con múltiples restricciones
alimentarias, habitualmente debido a dolencias subjetivas.
•
Evaluación de la tolerancia cruzada de alimentos (carne, leche equina, etc.)
•
Evaluación del efecto del procesamiento de alimentos sobre la tolerancia a los
mismos, por ejemplo, carne tolerada en su forma cocida.
62
Capítulo 1: Generalidades
Tratamiento
Hay dos tipos de estrategias (Niggemann B et al., 2006):
1. Convencional: se inicia con dosis muy bajas de proteínas y se incrementa cada
24 horas, aumentando a menos del doble la dosis administrada, durante un
período de 2-3 meses.
2. Acelerada: también se inicia con una dosis de proteínas muy baja, pero
incrementándola aproximadamente cada 2 horas, duplicando cada vez la dosis,
durante un período de una semana.
Y tres formas de inducir la tolerancia:
1. Oral.
2. Sublingual.
3. Epicutánea.
Una vez desaconsejada la inmunoterapia subcutánea, debido a efectos secundarios
graves, tanto la inmunoterapia oral (OIT) como la inmunoterapia sublingual (SLIT) se
presentan como las terapias más prometedoras para la alergia a los alimentos (Narisety
y Keet, 2012). Teóricamente, la SLIT podría ser más segura que la OIT, y
suficientemente eficaz, porque la boca tiene una alta densidad de células presentadoras
de antígeno (Allam JP, et al., 2008) y porque se evita que epítopos alergénicos
terapéuticamente importantes sean expuestos al ser digeridos en el estómago. Por otro
lado, en la OIT se pueden administrar dosis mucho más altas, ya que no necesitan ser
mantenidas en la boca, lo que podría aumentar el riesgo, pero asegura la máxima
eficacia. Las tasas de éxito para la OIT varían entre el 70-80%, pero aún hay pocos
ensayos controlados y aleatorizados (Sicherer y Sampson, 2009). Por otro lado, también
se está investigando el potencial terapéutico para la OIT con proteínas intensamente
calentadas, pues acelera la inducción de tolerancia (Kim JS, et al, 2011). Sin embargo,
los efectos del calor sobre la alergenicidad dependen mucho del alimento y esta forma
de OIT no sería aplicable a todos los alérgenos alimentarios (Wang and Sampson,
2012). Para el completo éxito de la OIT es importante definir mejor los riesgos que
conlleva, correlacionar los regímenes de dosificación con los resultados obtenidos,
identificar a los pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse de la
63
Capítulo 1: Generalidades
Tratamiento
inmunoterapia oral, y desarrollar estrategias que promuevan postdesensibilización a
largo plazo (Burks et al., 2012). Ambos métodos se han ensayado con cierto éxito: la
SLIT para alergia a leche, cacahuete y melocotón y la OIT para alergia a cacahuete,
huevo, y leche (López-Expósito et al., 2013).
Los niños afectos de APLV se pueden clasificar en dos fenotipos distintos, transitorios y
persistentes. Es posible que cada uno de ellos sea el resultado de diferentes mecanismos
inmunológicos y requieran distintas estrategias terapéuticas. Parece que los niños con
APLV transitoria tienen una respuesta más favorable al tratamiento con inmunoterapia
oral. Los niños con APLV persistente necesitan un tiempo más prolongado de
tratamiento, muchos no consiguen la desensibilización y la mayoría presentan efectos
adversos más graves durante el tratamiento aunque, por otra parte, son los más
beneficiados por dicho tratamiento. Las alimentaciones que contienen leche
extensamente calentada parecen ser una alternativa a la inmunoterapia oral con leche
entera y están cambiando el paradigma de dieta estricta exenta de leche de vaca para
estos niños (Plaza, 2013).
B) INMUNOTERAPIA CON PROTEINAS RECOMBINANTES MODIFICADAS.
El uso de proteínas recombinantes también se ha revelado de interés para su uso en
inmunoterapia sobre todo para reducir el número de reacciones adversas. Estas proteínas
retienen la capacidad de estimular respuestas de células T, pero poseen menor capacidad
de unión a IgE que la proteína original. Muy recientemente se ha terminado un ensayo
abierto con proteínas recombinantes modificadas de Ara h 1, Ara h 2 y Ara h 3,
administradas encapsuladas, en dosis crecientes, por vía rectal. De los diez pacientes
alérgicos al cacahuete tratados, 5 abandonaron el protocolo por reacciones adversas, 1
tuvo síntomas rectales leves y 4 toleraron sin reacciones adversas (López-Expósito et al.,
2013).
C) TRATAMIENTO CON ANTI-IGE
El tratamiento con anticuerpos monoclonales humanizados anti-IgE produce un
descenso en los niveles de IgE libre y una regulación de los receptores de alta afinidad
para la IgE (FcDRI), que provoca una inhibición de la síntesis de IgE específica. La
64
Capítulo 1: Generalidades
Tratamiento
combinación de tratamiento con anti-IgE e inmunoterapia específica se está
investigando en la actualidad para aeroalérgenos y para alimentos (Plaza, 2013).
Desde el 2011 se está llevando a cabo un ensayo clínico donde se investiga si el
tratamiento con omalizumab combinado con la desensibilización oral en niños con
APLV permite que la tolerancia se alcance más precozmente y con más dosis de
tolerancia de leche de vaca (Nadeau et al., 2011).
Este tratamiento, aunque prometedor, posee la desventaja de la desaparición de su
efecto una vez se suspende, además de un elevado coste.
D) MEDICINA TRADICIONAL CHINA.
Una fórmula herbal, basada en la medicina tradicional china (FAHF2) y compuesta por
9 hierbas diferentes, ha demostrado prevenir de las reacciones anafilácticas en ratones
tras la provocación con cacahuete, incluso tras un tiempo prolongado después, tras
haber terminado la terapia. Esta fórmula ha demostrado ser segura y bien tolerada en la
fase I de los ensayos clínicos pertinentes. Células polimorfonucleadas de pacientes
alérgicos y tratadas con FAHF2 demostraron una disminución significativa en la
producción de interleuquinas relacionadas con la respuesta alérgica como IL-5 y un aumento en la producción de citoquinas IFN-g e IL-10. Un estudio de fase II, que evalúa
seguridad y eficacia con pacientes de entre 12 y 45 años con alergias a diferentes
alimentos, está siendo llevado a cabo actualmente (López-Expósito et al., 2013).
.
65
Capítulo 1: Generalidades
Tratamiento
ANAFILAXIA Y SU TRATAMIENTO.
El tratamiento de la anafilaxia tiene diferentes objetivos: controlar y revertir la reacción
anafiláctica en curso, frenar las reacciones ante los primeros síntomas en aquellos
pacientes de riesgo y prevenir la aparición de nuevos episodios. La anafilaxia es una
urgencia médica y en el resultado de su tratamiento van a influir la preparación del
personal que atiende al paciente, los medios disponibles, la precocidad en el diagnóstico
y la rápida puesta en marcha de las medidas terapéuticas oportunas, entre las que
destaca la administración de adrenalina de forma precoz. En los centros sanitarios, es
recomendable disponer de un protocolo de valoración y tratamiento de anafilaxia, así
como de programas de entrenamiento del cuadro médico. En numerosas ocasiones es
posible que el diagnóstico de anafilaxia no sea evidente, por lo que es preciso mantener
un alto índice de sospecha que permita identificar rápidamente el cuadro de anafilaxia.
Si un paciente cumple criterios diagnósticos de anafilaxia debe recibir de forma
inmediata adrenalina por vía intramuscular. Este tratamiento está indicado igualmente
en pacientes de alto riesgo por historia de reacciones previas, aunque no se cumplan
estrictamente los criterios diagnósticos. Los tratamientos posteriores se aplicarán sobre
la base de la respuesta a la adrenalina (Echeverría-Zudaire et al., 2013).
Tratamiento inicial:
Los instantes iniciales tras una reacción de anafilaxia son críticos, y si no son
aprovechados convenientemente, el manejo y el pronóstico del paciente van a resultar
mucho más complicados. Por este motivo es necesario insistir en la importancia de la
precocidad en el tratamiento de la anafilaxia (Echeverría-Zudaire et al., 2013).
Abordaje inicial:
Rápida evaluación del paciente, con mantenimiento de la vía aérea, y las funciones
respiratoria y circulatoria (maniobras ABC). Dependiendo de la dotación inicial
personal o material puede ser preciso solicitar ayuda (Echeverría-Zudaire et al., 2013).
Riesgo de parada cardiorrespiratoria:
El paciente con anafilaxia puede progresar hacia parada cardiorrespiratoria. Son signos
de alarma el empeoramiento progresivo, distrés respiratorio (estridor, sibilancias,
66
Capítulo 1: Generalidades
Tratamiento
taquipnea, dificultad respiratoria o cianosis), vómitos persistentes, hipotensión,
arritmias, síncope y disminución del nivel de conciencia. Ante esta situación se iniciarán
las maniobras de resucitación pertinentes, resucitación cardiopulmonar básica y
avanzada (Echeverría-Zudaire et al., 2013).
Monitorización:
Conocer o estimar el peso del niño, monitorizar la tensión arterial y realizar registro de
pulsioximetría y electrocardiográfico. Esto no debe suponer una demora para otras
medidas, como la administración de adrenalina, que será prioritaria (Echeverría-Zudaire
et al., 2013).
Posición del paciente:
El niño debe ser colocado en una posición cómoda, tumbado en decúbito supino con las
extremidades inferiores elevadas para favorecer la redistribución favorable de la
volemia, salvo en caso de vómitos o dificultad respiratoria, en que se colocará en
decúbito lateral o semiincorporado. Deben evitarse los cambios posturales innecesarios.
Si el paciente está inconsciente y con respiración espontánea, la posición idónea será en
decúbito lateral (Echeverría-Zudaire et al., 2013).
Interrupción de la exposición al alérgeno:
Siempre que sea posible, y sin que suponga demora para otras medidas terapéuticas, se
debe interrumpir la exposición al desencadenante de la reacción. Si este es un fármaco
endovenoso, suspender inmediatamente la infusión. Si ha sido un fármaco ingerido o un
alimento, no provocar el vómito, pero si hay restos en la boca o en la piel deben ser
retirados. En caso de picadura de abeja, retirar cuidadosamente el aguijón con el saco
del veneno (Echeverría-Zudaire et al., 2013).
67
Capítulo 1: Generalidades
Tratamiento
Fig.1.5: Algoritmo de actuación en anafilaxia (Fuente: protoc diagn ter pediatr. 2013; 1:63-80).
Administración de adrenalina:
Es el fármaco de elección en el tratamiento de la anafilaxia y debe administrarse lo más
precozmente posible. El retraso en su administración ensombrece el pronóstico, pues
puede conducir a un grave compromiso respiratorio, shock y muerte. Cualquier otro
tratamiento en estos momentos debe considerarse secundario. No hay que esperar a que
aparezcan signos de shock o fallo cardiovascular para administrar adrenalina. Tiene un
inicio de acción rápido, un estrecho margen terapéutico y una vida media corta. Su
efecto α-adrenérgico aumenta las resistencias periféricas, mejorando la hipotensión,
aumentando el flujo coronario y reduciendo la urticaria y el angioedema. El efecto βadrenérgico produce broncodilatación, efecto cronotrópico e inotrópico positivo sobre el
miocardio, e inhibición de la liberación de mediadores celulares desde mastocitos y
basófilos. En dosis terapéuticas, la adrenalina puede producir efectos colaterales como
68
Capítulo 1: Generalidades
Tratamiento
ansiedad, mareo, cefalea, palpitaciones, palidez y temblor. En caso de anafilaxia no se
debe temer la utilización de adrenalina por sus posibles efectos adversos, que son
infrecuentes y más aún administrada por vía intramuscular. No existe ninguna
contraindicación absoluta para el uso de adrenalina en un niño con anafilaxia.
La vía intramuscular es la vía de elección, dado que consigue concentraciones
plasmáticas más rápidas y elevadas que la vía subcutánea, con un mayor margen de
seguridad que la vía intravenosa. El lugar idóneo es la zona anterolateral del músculo
vasto externo. La dosis recomendada es de 0,01 mg/kg de la ampolla de concentración
1/1000, hasta un máximo de 0,3 mg. Esta dosis puede repetirse a los 5-10 minutos si
fuera preciso. La vía intravenosa estaría indicada en pacientes que no responden a la
inyección intramuscular repetida de adrenalina y a la reposición de volumen, o bien en
caso de hipotensión grave refractaria o shock. Puede administrarse en forma de bolos de
0,01 mg/kg (0,1 ml/kg) hasta un máximo de 0,3 mg de la dilución 1/10 000 o en
perfusión continua a dosis de 0,1-3 μg/kg/minuto. Es aconsejable su administración en
medio hospitalario, bajo monitorización y vigilancia, preferentemente en la Unidad de
Cuidados Intensivos Pediátricos, dado el riesgo de efectos secundarios, aunque la
mayoría de los efectos adversos descritos han sido debidos a errores en la dosificación o
infusiones demasiado rápidas. Si no es posible conseguir una vía venosa, puede
administrase la adrenalina por vía intraósea a las mismas dosis que por vía intravenosa:
con la dilución 1/10 000, se inyectará 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg). Si el paciente presenta
importante estridor laríngeo, además de por vía parenteral puede administrarse
adrenalina nebulizada en dosis de 0,5 ml/kg (máximo 5 ml) de la solución 1/1000
(Echeverría-Zudaire et al., 2013).
Otros fármacos:
•Broncodilatadores: si el paciente presenta broncoespasmo, además de la adrenalina
debe administrarse un broncodilatador beta-2 agonista de acción corta como el
salbutamol nebulizado. La dosis es de 0,15 mg/kg, hasta un máximo de 5 mg, diluidos
en 3 ml de suero salino fisiológico. Puede administrarse también salbutamol inhalado en
cámara, cuatro pulsaciones del dispositivo MDI. Si es preciso, pueden repetirse las dosis
de salbutamol cada 10-20 minutos. La vía subcutánea se reserva para casos en los que
no sea posible la vía inhalada. Puede asociarse bromuro de ipratropio nebulizado, sobre
69
Capítulo 1: Generalidades
Tratamiento
todo en pacientes con crisis asmática moderada o grave, en dosis de 250 μg en niños
hasta de 40 kg de peso, y 500 μg para pesos superiores (Echeverría-Zudaire et al.,
2013).
•Oxígeno: en todo paciente con anafilaxia debe administrase oxígeno de forma precoz,
sobre todo si presenta síntomas respiratorios o hipotensión. Se utilizarán mascarillas de
alto flujo (10-15 l/min) con fracción inspiratoria de oxígeno en el aire inspirado (FiO2)
del 50-100% con el objetivo de mantener saturación de oxígeno >95%. Si existe
compromiso grave de la vía aérea o fallo ventilatorio, se procederá a intubación y
ventilación con presión positiva. En ocasiones, la intubación orotraqueal puede resultar
sumamente dificultosa por presentar edema de glotis, por lo que se recurrirá a la
cricotirotomía (Echeverría-Zudaire et al., 2013).
•Glucagón: los pacientes en tratamiento con β-bloqueantes pueden no responder al
tratamiento con adrenalina, presentando hipotensión refractaria y bradicardia
prolongada. En estos casos estaría indicado el glucagón, pues tiene efecto inotrópico y
cronotrópico independiente del receptor beta. Se administra por vía intravenosa o
intramuscular a una dosis de 20-30 μg/kg, hasta un máximo de 1 mg, repetible a los
cinco minutos, o seguido de perfusión continua a 5-15 μg/minuto. Precisa protección de
la vía aérea, pues puede producir vómitos (Echeverría-Zudaire et al., 2013).
•Atropina: el uso de atropina puede estar indicado en caso de bradicardia prolongada, en
dosis de 0,02 mg/kg (Echeverría-Zudaire et al., 2013).
•Fluidos: en los primeros instantes de una reacción anafiláctica, debido al incremento de
la permeabilidad vascular y a la importante extravasación de plasma al espacio
extravascular, debe canalizarse una vía venosa para poder infundir cantidades
importantes de fluidos. Si tras la administración de adrenalina se objetiva hipotensión,
se procederá a administrar un bolo de cristaloides, como suero salino fisiológico en
dosis de 20 ml/kg a pasar en 10-20 minutos, que puede repetirse, si fuera preciso, hasta
un máximo de 60 ml/kg. Si la tensión no remonta a pesar de estas medidas de
expansión, se debe administrar una nueva dosis de adrenalina y soporte inotrópico con
dopamina o noradrenalina (Echeverría-Zudaire et al., 2013).
•Fármacos vasopresores: en pacientes con hipotensión que no responden al tratamiento
con adrenalina y reposición de volemia, se utilizará dopamina en perfusión continua en
dosis de 5-20 μg/kg/minuto en función de la respuesta tensional obtenida. La dopamina
70
Capítulo 1: Generalidades
Tratamiento
en ese rango produce efecto crono e inotrópico, a la vez que mantiene el flujo
mesentérico y renal. Si no hay repuesta favorable se recurrirá a otros fármacos como
dobutamina, noradrenalina, o vasopresina (Echeverría-Zudaire et al., 2013).
•Antihistamínicos: son fármacos de segunda línea en el tratamiento de la anafilaxia, y su
uso aislado resulta totalmente insuficiente. Tienen escaso efecto sobre la tensión arterial
y un lento comienzo de acción. Resultan útiles para controlar el prurito, la urticaria y el
angioedema. Tradicionalmente se ha venido utilizando como antihistamínico anti-H1
por vía parenteral la dexclorfeniramina en dosis de 0,15-0,30 mg/kg y dosis, hasta un
máximo de 5 mg por dosis. Puede administrarse por vía subcutánea, intramuscular o
intravenosa. La asociación de anti-H1 con anti-H2 resulta más efectiva en el control de
los síntomas cutáneos que los anti-H1 solos. Se ha utilizado a tal fin la ranitidina por vía
intravenosa en dosis de 1 mg/kg hasta un máximo de 50 mg cada seis horas (EcheverríaZudaire et al., 2013).
•Corticoides: no son fármacos de primera línea y su uso se plantea tras la fase inicial.
Tienen un comienzo de acción lento (4-6 horas). Utilidad en caso de pacientes con asma
asociada, para prevenir o acortar reacciones prolongadas, o para prevenir las reacciones
bifásicas. Puede utilizarse o bien hidrocortisona que presenta un inicio de acción más
rápido, por vía intramuscular o intravenosa lenta en dosis de 10-15 mg/kg cada seis
horas (máximo 500 mg), o bien metilprednisolona en dosis de 1-2 mg/kg cada seis horas
(máximo 50-100 mg) (Echeverría-Zudaire et al., 2013).
71
Capítulo 1: Generalidades
Tratamiento
Fig.1.6: Fármacos utilizados en el tratamiento de la anafilaxia (Fuente: protoc diagn ter pediatr. 2013;
1:63-80).
72
Capítulo 1: Generalidades
Tratamiento
Autoinyectores de adrenalina:
Todo paciente que ha sufrido una anafilaxia debe estar provisto de adrenalina
autoinyectable, para que padres, cuidadores o incluso el propio paciente puedan
administrar de forma inmediata la adrenalina. Además, hay otras situaciones en las que,
aun sin anafilaxia previa, deben prescribirse autoinyectores de adrenalina (AIA):
Fig.1.7: Indicaciones de los autoinyectores de adrenalina (Fuente: protoc diagn ter pediatr. 2013; 1:6380).
Entre el 18 y el 35% de las reacciones de anafilaxia han precisado más de una dosis de
adrenalina (Echeverría-Zudaire et al., 2013), por lo que se recomienda prescribir al
menos dos dispositivos autoinyectores. Se prefiere el uso de AIA al de ampolla de
adrenalina, jeringa y aguja para cargar y administrar la adrenalina, pues esta segunda
opción resulta más compleja, lenta y dificultosa, y la posibilidad de errores es más
elevada. No basta con tener los autoinyectores, es necesario que estén disponibles
siempre en el entorno del niño. Deben darse instrucciones claras sobre por qué, cuándo
y cómo utilizar el dispositivo, recalcando la importancia de su uso de forma precoz para
poder controlar la reacción anafiláctica. Es conveniente explicar el cuidado,
conservación y reposición de los autoinyectores: deben permanecer en un lugar
protegido, a una temperatura entre 15 y 5°C, y es preciso vigilar la caducidad y el
estado de conservación (si aparecen precipitados o se oscurece el contenido líquido del
autoinyector, debe ser sustituido).
En el momento actual, en España hay comercializados dos modelos de AIA. Cada uno
de ellos dispone de dos presentaciones de dosis fijas de adrenalina de 0,15 mg para
niños y de 0,30 mg para adultos o niños a partir de 25 kg.
Hay que tener en cuenta que hasta que no se disponga de autoinyectores que permitan
ajustar la dosis de adrenalina al peso del niño, la dosis a administrar en muchos casos no
73
Capítulo 1: Generalidades
Tratamiento
podrá adecuarse de forma precisa a la recomendada (0,01 mg/kg). Se administrará por
vía intramuscular en la zona anterolateral del músculo vasto externo, en la zona
equidistante entre la rótula y la cresta iliaca. En pacientes con obesidad, la longitud de la
aguja puede ser insuficiente para llegar hasta el músculo, por lo que habrá que buscar
una zona con menor panículo adiposo.
Tratamiento en entorno no sanitario:
Es habitual que la reacción anafiláctica ocurra fuera de centros sanitarios. En este caso,
se recomienda el siguiente procedimiento:
1. Llamada al teléfono de emergencias solicitando ayuda. Si se menciona la palabra
anafilaxia la activación será inmediata, sobre todo en zonas que disponen de sistemas de
alarma específicos.
2. Administración de adrenalina autoinyectable. Los pacientes (sobre todo los
adolescentes), los padres, los profesores o los cuidadores deben estar familiarizados con
el reconocimiento de la reacción anafiláctica, así como con la importancia de
administrar de forma inmediata adrenalina intramuscular mediante los autoinyectores,
que deberán llevar consigo.
3. Si es posible, interrumpir la exposición al alérgeno. Si el desencadenante ha sido una
picadura de himenóptero o una inyección de vacuna antialérgica, se colocará un
torniquete venoso intermitente por encima del lugar de punción y se administrará
adrenalina localmente para retrasar la absorción del alérgeno.
Todos los pacientes que presentan un episodio de anafilaxia, incluso si han respondido
favorablemente deberían ser enviados a un centro hospitalario, por la posibilidad de
recurrencia de los síntomas y para garantizar un periodo de observación.
Prevención y reducción del riesgo de anafilaxia:
Una vez tratada la anafilaxia, hay que adoptar una serie de medidas encaminadas a la
prevención y reducción del riesgo de la anafilaxia, como son:
•Formación en el manejo de los AIA tanto al paciente como a su entorno (familia,
profesores): debe reforzarse frecuentemente con demostraciones prácticas con los
simuladores. La educación continuada y el entrenamiento de los padres y del niño con
riesgo de anafilaxia en el uso de los autoinyectores son importantes y hacen que estos
74
Capítulo 1: Generalidades
Tratamiento
afronten con más confianza y resolución el uso de uno de estos dispositivos en una
situación de emergencia. Hay que comprobar que los dispositivos no estén caducados e
insistir en que estén accesibles. Recordad la necesidad de disponer de dos AIA. En el
lactante con peso menor de 10 kg, deberemos prescribir una adrenalina precargada e
instruir cuidadosa y repetidamente a los padres sobre la dosis y la técnica de la
administración. Indicar adrenalina no precargada puede llevar a frecuentes errores en su
dosificación. Tras la administración de adrenalina, el niño deber ser trasladado de
manera inmediata a un centro hospitalario con Urgencias pediátricas.
Fig.1.8: Forma de administrar adrenalina con autoinyector de adrenalina (Fuente:
Pediatr Integral 2013; XVII(8): 554-563).
•Identificación: proporcionar al paciente distintivos tipo chapas o pulseras, que señalen
su condición de riesgo de padecer anafilaxia, sus causas y enfermedades o tratamientos
concomitantes relevantes.
75
Capítulo 1: Generalidades
Tratamiento
•Plan de acción individualizado por escrito del tratamiento: en el que conste de forma
gráfica la sintomatología clínica posible, así como el tratamiento adecuado para cada
situación. Es fundamental que se aporte al colegio esta información, así como la
medicación necesaria para el tratamiento de las reacciones.
•Derivar al niño a la consulta de Alergia Pediátrica: donde se tratará de identificar los
factores desencadenantes mediante pruebas cutáneas y serológicas, buscando
sensibilización IgE. Hay que hacerlo siempre y de manera preferente. Con las pruebas
cutáneas y/o IgE específica, podremos objetivar sensibilización que, valorando el
contexto clínico, podrá confirmar la sospecha etiológica inicial. Aunque es frecuente
que los pacientes con anafilaxia tengan valores muy elevados de IgE específica a los
alérgenos implicados, no hay una cifra de corte que permita identificar a pacientes con
respuesta clínica de anafilaxia. Recientemente, el uso del diagnóstico alergológico por
componentes alergénicos podrá ayudar a identificar pacientes con un perfil de
sensibilización que implique reacciones graves.
•Identificación y control de los factores de riesgo que hacen que la reacción anafiláctica
sea más grave, como es el uso concomitante de fármacos β-bloqueantes. En caso de
asma, se tomarán las medidas terapéuticas oportunas para conseguir que esta esté
controlada.
•En el caso de haber identificado el alérgeno responsable, en la infancia generalmente
un alimento, se debe proporcionar información sobre cómo identificarlo y evitarlo,
junto con otros con los que puede tener reacción cruzada. Inducir el contacto con
asociaciones de enfermos alérgicos que proporcionan información sobre alérgenos
ocultos, composición de alimentos, normas para evitación de picaduras, etc.
•Inmunomodulación: en los casos de alergia a las picaduras de himenópteros, indicar
inmunoterapia específica y, en la alergia a alimentos habituales como leche y huevo,
realizar una inducción de tolerancia oral o desensibilización, con lo que evitaremos
anafilaxia por transgresiones en la dieta o por errores al ingerir el alimento como
alérgeno oculto.
76
Capítulo 1: Generalidades
Tratamiento
La adolescencia es la época de mayor riesgo de anafilaxia, por lo que todas las medidas
preventivas antes mencionadas deben reforzarse en estas edades.
Fig.1.9: Protocolo de actuación ante una reacción alérgica en la escuela (Fuente: Documento consenso
sobre recomendaciones para una escolarización segura del alumnado alérgico a alimentos y/o látex. 2013.
Gobierno de España. Ministerio de Educación Cultura y Deporte. Ministerio de Sanidad, Servicios
Sociales e Igualdad).
77
Capítulo 1: Generalidades
Tratamiento
Fig.1.10: Protocolo de actuación ante una reacción alérgica en la escuela (Fuente: Documento consenso
sobre recomendaciones para una escolarización segura del alumnado alérgico a alimentos y/o látex. 2013.
Gobierno de España. Ministerio de Educación Cultura y Deporte. Ministerio de Sanidad, Servicios
Sociales e Igualdad).
78
Capítulo 1: Generalidades
Tratamiento
Fig.1.11: Normas dietéticas para alérgicos a PLV (Fuente: SEICAP 2005).
79
Capítulo 1:
1.7.
Seguimiento, pronóstico y prevención
SEGUIMIENTO, PRONÓSTICO Y PREVENCIÓN
Se administrará la fórmula especial elegida hasta la edad de un año, en los niños
diagnosticados antes de los 6 meses, o durante 6 meses de tratamiento en los mayores
de esa edad. A partir de ese momento, se probará tolerancia a los 12, 18, 24 meses y,
posteriormente, cada año (Coronel et al., 2009).
Se aconseja, en aquellos casos en los que las pruebas cutáneas e IgE específica
estuviesen alteradas previamente, repetirlas antes de llevar a cabo la prueba de
provocación. Cuando la IgE específica es superior a 5 kU/l, existe una alta probabilidad,
en torno al 95%, de que persista la alergia, sin embargo, cuando es < 2 kU/l se garantiza
un 50% de éxito en la provocación (Coronel et al., 2009; Lapeña y Naranjo, 2013). Por
el contrario, no se llevará a cabo la provocación en aquellos casos en los que las pruebas
alérgicas continúen siendo positivas (por encima de valores referidos previamente) y/o
el paciente haya realizado en el último mes transgresiones en la dieta que se
acompañaran de clínica (Coronel et al., 2009).
PRONÓSTICO.
El pronóstico en cuanto a tolerancia clínica es favorable en la mayoría de lactantes y
niños pequeños con hipersensibilidad inmediata a proteínas de leche de vaca,
consiguiendo la tolerancia clínica de las proteínas de leche de vaca del 28-56% al año
de edad, del 60-77% a los 2 años y del 71-87% a los 3 años y el 90% a los 6 años
(Plaza, 2013), siendo el 10% de los niños con APLV mediada por IgE todavía alérgicos
después de los 8 años.
Otra posible influencia en la evolución es la genética. Los niños que comienzan pronto
con síntomas respiratorios, con sensibilización a múltiples alimentos y, posteriormente,
a neumoalérgenos, suelen tener una APLV más prolongada. Estos datos justifican que el
modelo de la marcha alérgica puede aparecer en determinados fenotipos y no en todos
los individuos atópicos. La alergia a proteínas de leche de vaca es, en muchos casos, la
evidencia de una predisposición genética que se va a expresar en el futuro con nuevas
enfermedades alérgicas. Se ha observado que aproximadamente la mitad de los niños
con alergia a proteínas de leche de vaca desarrollan alergia a otros alimentos y hasta un
28% presentan alergia a inhalantes antes de los 3 años de edad (Plaza, 2013).
80
Capítulo 1:
Seguimiento, pronóstico y prevención
En los polisensibilizados a LV, huevo, soja y trigo, desaparece sobre la juventud; en
cambio, los alérgicos al pescado y frutos secos suelen permanecer toda la vida (Coronel
et al., 2009).
Se consideran factores de mal pronóstico: antecedentes familiares positivos de
enfermedad atópica (asma, rinitis, dermatitis atópica), síntomas respiratorios, síntomas
intensos en el momento del diagnóstico, persistencia de alergia a los 5 años, alta
sensibilización a caseína, existencia de sensibilizaciones concomitantes a otros
alimentos, niveles altos de IgE al diagnóstico y descenso lento o ausente de IgE. Más
recientemente se han implicado más factores como: exposición sintomática con dosis
menores de 10 ml de leche, inicio de los síntomas antes del mes, prick-prick test a leche
fresca superior a 10 mm y gravedad en la dermatitis atópica (Coronel et al., 2009;
Lapeña y Naranjo, 2013).
PREVENCIÓN DE LA ALERGIA
La prevención de la alergia no es fácil debido a varios factores. En primer lugar, porque
estamos tratando diferentes fenotipos y eso hace que la población sea extremadamente
heterogénea. En segundo lugar, los objetivos de la prevención tienen que estar muy
claros. ¿Queremos una prevención primaria, secundaria o terciaria? El alérgeno incluido
también es importante, ya que algunos son más fáciles de evitar que otros y la evolución
natural de la reacción a un alérgeno específico puede ser distinta que la relativa a otro.
La alergia a la leche de vaca en general mejora con la edad, mientras que la reacción a
otros alérgenos, no. Es bien sabido que los antecedentes familiares también intervienen,
y lo examinaremos después. Por último, el estado atópico de la madre, es decir, si la
madre es alérgica o no, también tiene importancia.
La prevención primaria es la más completa, lo que significa que el objetivo es evitar que
el niño se sensibilice; en consecuencia, no tendrá ningún signo inmunológico de
sensibilización y, desde luego, no tendrá síntomas. Para ello, si es posible, hay que
intervenir en las primeras etapas de la vida, evidentemente ANTES de que el lactante se
sensibilice.
La prevención secundaria intenta prevenir la aparición de síntomas en una persona que
ya se ha sensibilizado. Este objetivo se puede alcanzar mediante la evitación de
alérgenos y es más fácil cuando los alérgenos pueden identificarse claramente, la
81
Capítulo 1:
Seguimiento, pronóstico y prevención
persona se ha sensibilizado a sólo uno o unos pocos alérgenos y éstos pueden evitarse
con facilidad.
Por último, la prevención terciaria es lo que la mayoría de los médicos tienen que
abordar y se ocupe de evitar la progresión de los síntomas de la alergia en las personas
alérgicas ya conocidas.
La prevención primaria se está reconsiderando a raíz de las nuevas investigaciones, pero
todavía no está muy claro. A efectos prácticos, los Comités de Nutrición de la Academia
Americana de Pediatría, ESPGHAN y de la Asociación Española de Pediatría, han
hecho unas recomendaciones basadas en estudios clínicos y que han sido revisadas por
la Sección de Pediatría de la Academia Europea de Alergia. Las investigaciones
actuales tienen lugar a distintos niveles:
• No
restringir
la dieta
materna
durante el
embarazo
o
la
lactancia.
No hay evidencia de que evitar la leche, huevo, cacahuete u otros alérgenos potenciales
durante el embarazo ayuda a prevenir alergia, mientras que los riesgos de la
desnutrición materna y el potencial daño al bebé puede ser significativo (Chan and
Cummings, 2013). (Evidencia II-2B). Existen pruebas de que la ingesta de probióticos
por la madre puede reducir los síntomas de la alergia en los lactantes (Goicoechea et al.,
2009).
• Lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida.
La lactancia materna previene la alergia, así como proporciona la nutrición infantil
óptima y otros beneficios. Sin embargo, la duración total de la lactancia materna (al
menos seis meses), pueden ser más protectora que la lactancia materna exclusiva
durante seis meses (Chan and Cummings, 2013; Grimshaw et al., 2012; Coronel et al.,
2009). (Evidencia II-2B).
• Elegir la fórmula a base de leche de vaca hidrolizada, si es necesario.
Para las madres que no pueden o deciden no amamantar, existe evidencia limitada de
82
Capítulo 1:
Seguimiento, pronóstico y prevención
que la fórmula de leche de vaca hidrolizada tiene un efecto preventivo contra la
dermatitis atópica en comparación con una fórmula de leche de vaca intacta. La
fórmula hidrolizada de caseína es probable que sea más eficaz que la de suero
parcialmente hidrolizada en la prevención de la dermatitis atópica. Fórmulas a base de
aminoácidos no se han estudiado para la prevención de alergias, y no hay ningún papel
para la fórmula de soja en la prevención de la alergia. No está claro si estas fórmulas
tienen un efecto protector para las condiciones alérgicas distintas de la dermatitis
atópica (Chan and Cummings, 2013). (Evidencia IB).
Para los lactantes con alto riesgo de alergia (con al menos uno de los padres o un
hermano con enfermedad alérgica documentada): si necesitan un suplemento para la
lactancia materna, se recomienda utilizar una fórmula extensamente hidrolizada hasta
los 4 meses de edad. A partir de los 4 meses, el niño de alto riesgo puede ser alimentado
como el que no tiene riesgo de alergia (Lapeña y Naranjo, 2013).
La leche que no sea de vaca como la soja, cabra, oveja…no debe darse como medida de
prevención de la alergia (ESPGHAN).
• No demorar la introducción de alimentos sólidos más allá de 6 meses de edad.
Retrasar la introducción del cacahuete, pescado o huevos no impide, y pueden incluso
aumentar el riesgo de desarrollar alergia a los alimentos (Chan and Cummings, 2013;
Fleischer et al., 2013). (Evidencia II-2B).
• Se necesita más investigación sobre la introducción temprana de alimentos concretos
para prevenir la alergia.
La inducción de tolerancia mediante la introducción de alimentos sólidos a los cuatro o
seis meses de edad está actualmente bajo investigación y no se puede recomendar de
momento. Los beneficios de este enfoque deben ser confirmados en un ensayo
prospectivo riguroso (Chan and Cummings, 2013; De Silva et al., 2013). (Evidencia II2B).
• La investigación actual en las respuestas inmunológicas parece que sugieren que la
ingestión regular de un alimento recién introducido (por ejemplo, varias veces por
semana y con un puré suave coherencia para evitar la asfixia) es importante para
83
Capítulo 1:
Seguimiento, pronóstico y prevención
mantener la tolerancia. Sin embargo, el hacer de rutina el prick o la IgE específica en
sangre antes de la primera ingestión es desaconsejado debido al alto riesgo de resultados
falsos positivos potencialmente confusos (Chan and Cummings, 2013). (Evidencia II2B).
Junto con estas medidas se deben realizar otras no dietéticas; la más importante es evitar
la exposición al humo del tabaco desde el embarazo (Lapeña y Naranjo, 2013;
Goicoechea et al., 2009; Grimshaw et al., 2012).
USO DE PROBIÓTICOS.
En una consulta de expertos, la FAO y la OMS definen los probióticos como
"microorganismos vivos que, administrados en cantidades adecuadas, ejercen un efecto
beneficioso para la salud del huésped". En los dos últimos decenios, los probióticos han
surgido como una importante estrategia terapéutica que actúa modulando la flora
microbiana intestinal, con eficacia demostrada en diversas enfermedades. Se han
estudiado muchos microorganismos diferentes en lo que respecta a su utilidad potencial
como probióticos en una amplia variedad de patologías. La mayor parte de los
estudiados están presentes de forma natural en el aparato digestivo humano. Se utilizan
cepas de diferentes especies bacterianas, habitualmente miembros de las especies
grampositivas. Lactobacillus y Bifidobacterium son los usados más habitualmente como
probióticos. También se han atribuido efectos beneficiosos para la salud del huésped a
ciertas cepas pertenecientes a otros géneros como Saccharomyces, Streptococcus,
Escherichia o a mezclas probióticas que contienen varias cepas microbianas
(FAO/WHO. Health and Nutritional Properties of Probiotics in Food including Powder
Milk with Live Lactic Acid Bacteria. 2001).
Existen varias características generalmente aceptadas que definen a las bacterias
probióticas:
- Son microorganismos.
- Se mantienen viables y estables en el cultivo, manipulación y conservación antes
de su utilización.
- Sobreviven a la digestión gástrica, biliar y pancreática.
84
Capítulo 1:
Seguimiento, pronóstico y prevención
- Son capaces de provocar una respuesta del huésped una vez que entran en el
ecosistema microbiano intestinal.
- Proporcionan un beneficio funcional o clínico al huésped cuando se consumen.
Para resumir brevemente su historia, podríamos describir tres generaciones de
probióticos:
A. Primera generación: probióticos donde las células bacterianas no son sometidas
a ningún tratamiento.
B. Segunda generación: probióticos entéricos, protegidos del pH gástrico ácido.
C. Tercera generación: probióticos encapsulados, con potenciación de sus
características.
D. Está en fase de desarrollo la 4ª generación que incluye compuestos
inmovilizados sobre probióticos absorbidos o biopelículas formadas por
probióticos.
Las bifidobacterias absorbidas colonizan eficazmente la mucosa intestinal y ejercen un
efecto protector más fuerte que los análogos no absorbentes. Aunque los probióticos se
están desarrollando siguiendo este esquema, todavía están por descubrir las propiedades
y mecanismos de las bien conocidas cepas Bb12 y LGG, y la investigación está centrada
en el conocimiento del modo en que estas cepas actúan sobre diferentes grupos de
destino y diferentes enfermedades.
Los efectos saludables de las bacterias probióticas condujeron a su aplicación en
diferentes patologías humanas. La mayor parte de los datos de eficacia se refieren a la
diarrea. Además, se observó que los probióticos alivian los síntomas debidos a
intolerancia a la lactosa o a infecciones vaginales y se han estudiado en la prevención de
enfermedades atópicas. El interés por los probióticos en los trastornos alérgicos surgió
al haber demostrado que reducen las citocinas inflamatorias y mejoran la permeabilidad
intestinal in vitro. Estos efectos serían deseables en el tratamiento de los trastornos
alérgicos. Por tanto, se han diseñado diversos estudios para examinar la eficacia de los
85
Capítulo 1:
Seguimiento, pronóstico y prevención
probióticos en muchas enfermedades alérgicas, como eccema, rinitis alérgica, asma y
alergias alimentarias.
Sus mecanismos de acción se pueden clasificar en tres grados de actividad:
1. Pueden interactuar con los otros microorganismos del aparato digestivo, por
ejemplo, evitando el crecimiento de bacterias patógenas.
2. Pueden interactuar directamente con la capa de moco intestinal y el epitelio e
influir así potenciando la función de barrera (induciendo la secreción de mucina,
péptidos antibacterianos, sustancias citoprotectoras como las proteínas de
choque térmico (hsps); potenciando el funcionamiento de las uniones estrechas,
inhibiendo procesos apoptóticos, induciendo la secreción de quimiocinas
epiteliales…).
3. Intervienen en la modulación de los sistemas inmunitarios tanto de la mucosa
como sistémicos, facilitando así la maduración (aumentando
citocinas
antiinflamatorias y suprimiendo citocinas proinflamatorias; modulando la
respuesta Th1-Th2 hacia la tolerancia al antígeno; aumentando la concentración
de células productoras de IgA en la lámina propia y favoreciendo la secreción de
IgA secretora en la capa mucosa de la luz).
Es importante señalar que cada cepa de probiótico tiene propiedades específicas.
Aunque existen mecanismos de acción compartidos, los efectos beneficiosos para la
salud de una cepa no se pueden extrapolar a otras; incluso cepas estrechamente
relacionadas pueden tener efectos fisiológicos diferentes. Por tanto, para una indicación
determinada es preciso seleccionar el probiótico más eficaz. El efecto clínico
beneficioso del tratamiento probiótico por tanto, depende de numerosos factores, como
tipo de bacteria, pauta de administración, método de administración y otros factores
subyacentes del huésped, como la edad y la dieta. Todavía es necesario determinar la
selección de la cepa probiótica, la dosis y la cronología de administración más
beneficiosas. La mayor parte de los estudios realizados con probióticos utilizan cepas
aisladas o en ocasiones combinadas con los normales del yogur, como Streptococcus
thermophilus y Lactobacillus delbrueckii subespecie bulgaricus. Se ha descrito que los
86
Capítulo 1:
Seguimiento, pronóstico y prevención
efectos probióticos dependen de la cepa y, por esta razón, se ha planteado la hipótesis de
que, a más probióticos, más efectos beneficiosos; pero se sabe menos sobre la eficacia
de las mezclas de cepas de probióticos, en particular sobre si la combinación de cepas
diferentes da lugar a efectos aditivos o incluso sinérgicos. Las mezclas de probióticos
parecen ser eficaces en una amplia gama de criterios de valoración. Entonces, la
cuestión es si las combinaciones son buenas o malas. Según un número escaso de
estudios, los probióticos multicepa parecen demostrar mayor eficacia que las cepas
aisladas, incluidas las cepas que son componentes de las propias mezclas. Sin embargo,
no está claro si ello se debe a interacciones sinérgicas entre cepas o es una consecuencia
de la mayor dosis de probiótico utilizada en algunos estudios. Se necesitan más estudios
(http://www.alerni.es/curso-online/alergias-alimentarias-en-la-infancia/modulo2/modt02slide46).
Los probióticos pueden ayudar a disminuir la gravedad de la dermatitis atópica y de la
alergia alimentaria. La mayor parte de los estudios clínicos se han centrado en pacientes
pediátricos. Tomados en conjunto, algunos de estos estudios muestran un ligero efecto
beneficioso sobre el placebo para el tratamiento de la dermatitis atópica. Sin embargo,
algunos de los estudios no demuestran beneficio alguno. Hay gran cantidad de datos
contradictorios sobre los efectos preventivos y terapéuticos de los probióticos en las
enfermedades atópicas. Los resultados de los metaanálisis y de las revisiones
sistemáticas que combinan los resultados de estudios de diferentes tipos de probióticos
para examinar sus efectos en cualquier enfermedad deben interpretarse con precaución.
También debemos aceptar las dificultades de diagnosticar la alergia y las enfermedades
alérgicas que tienen muchos fenotipos, como el asma y el eccema atópico y no atópico.
(http://www.alerni.es/curso-online/alergias-alimentarias-en-la-infancia/modulo2/modt02slide42).
Lactobacillus rhamnosus GG (LGG):
Entre todos los probióticos, Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) es una de las cepas
más estudiadas y mejor caracterizadas que tienen un efecto beneficioso en la salud
humana. Su taxonomía fue identificada por Goldin y Gorbach, de ahí su nombre LGG.
Entre sus efectos beneficiosos se encuentran:
87
Capítulo 1:
Seguimiento, pronóstico y prevención
- Menor incidencia y menor duración de la diarrea (Szajewska et al., 2007; Johnston
et al., 2011).
- Menor incidencia de infecciones respiratorias (Hojsak et al., 2010).
- Mayor producción de anticuerpos después de una infección viral (Szajewska et al.,
2001).
- Potenciación de la concentración de anticuerpos específicos de la vacuna (Isolauri
et al., 1995).
- Puede disminuir el riesgo y alivio de los síntomas de eccema atópico si se
administra en el momento del nacimiento y a madres embarazadas (Kalliomaki et
al., 2001).
- Se ha descrito como tratamiento de la alergia (Majamaa et al., 1997) cuando se
administra a madres lactantes de niños con eccema/dermatitis atópica debida a la
alergia a la leche de vaca.
- Puede equilibrar la generación de citocinas posiblemente implicadas en la alergia a
leche de vaca mediada y no mediada por IgE, lo que puede contribuir a la
regulación a la baja de los procesos inflamatorios (Pohjavouri et al., 2004; Ghadimi
et al., 2008; Donato et al., 2010).
En los últimos 15 años se han llevado a cabo más de 10 estudios aleatorizados
controlados con placebo. Tomados en conjunto, los resultados indican que LGG
produce mejorías significativas de los síntomas intestinales y cutáneos, buena función
de la barrera intestinal y una adquisición acelerada de tolerancia a las proteínas de la
leche de vaca (Majamaa et al., 1997; Viljanen et al., 2005; Brouwer et al., 2006;
Baldassarre et al., 2010; Nermes et al., 2011; Berni-Canani et al., 2012). Según el
estudio llevado a cabo por Berni-Canani el al., el número de lactantes que adquirieron
tolerancia a las proteínas de la leche de vaca fue significativamente mayor en el grupo
de LGG en comparación con el grupo de control. Otros estudios demostraron que LGG
solo tiene efecto en los lactantes cuyo eccema se debe a una alergia a las proteínas de
leche de vaca.
Conclusión: se necesitan más estudios centrados en la dosis, la vía de administración y
el grupo de población específicos para aclarar los potenciales efectos beneficiosos de
LGG.
88
ESTUDIO DESCRIPTIVO E INTERVENCIONISTA SOBRE ALERGIA A PROTEÍNAS DE
LECHE DE VACA IGE MEDIADA EN NIÑOS DEL ÁREA DE SALUD DE MÉRIDA.
CAPÍTULO 2:
OBJETIVOS
89
ESTUDIO DESCRIPTIVO E INTERVENCIONISTA SOBRE ALERGIA A PROTEÍNAS DE
LECHE DE VACA IGE MEDIADA EN NIÑOS DEL ÁREA DE SALUD DE MÉRIDA.
90
Capítulo 2:
Objetivos
OBJETIVOS
Estudiar la incidencia de alergia IgE mediada frente a proteínas de leche de vaca en los
últimos 14 años (desde el 1 de enero del 2000 al 31 de diciembre 2013) en el Área de
Salud de Mérida.
Conocer la incidencia y prevalencia de niños con APLV IgE mediada con título superior
a 3.6 KU/l o clase III (frente a proteínas de leche de vaca y/o sus fracciones proteicas:
L-lactoalbúmina, B-lactoglobulina o caseína) y con clínica compatible en nuestra Área
de Salud y observar si existe relación con algunos factores de riesgo asociados.
Comprobar la influencia del hidrolizado de alto grado de caseína (Nutramigen)
administrado en biberón de apoyo, durante los primeros días de vida en recién nacidos,
en el desarrollo posterior de APLV IgE mediada.
91
ESTUDIO DESCRIPTIVO E INTERVENCIONISTA SOBRE ALERGIA A PROTEÍNAS DE
LECHE DE VACA IGE MEDIADA EN NIÑOS DEL ÁREA DE SALUD DE MÉRIDA.
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ESTUDIO DESCRIPTIVO E INTERVENCIONISTA SOBRE ALERGIA A PROTEÍNAS DE
LECHE DE VACA IGE MEDIADA EN NIÑOS DEL ÁREA DE SALUD DE MÉRIDA.
CAPÍTULO 3:
POBLACIÓN DE ESTUDIO
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ESTUDIO DESCRIPTIVO E INTERVENCIONISTA SOBRE ALERGIA A PROTEÍNAS DE
LECHE DE VACA IGE MEDIADA EN NIÑOS DEL ÁREA DE SALUD DE MÉRIDA.
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Capítulo 3:
Población de estudio
POBLACIÓN DE ESTUDIO
En nuestro estudio se incluyeron todos los niños nacidos en la Maternidad del Hospital
de Mérida (Área de Salud de Mérida) desde el 1 de enero del 2000 al 31 de diciembre
del 2013, ambos incluidos.
Todos aquellos que no nacieron en dicho hospital o aquellos que nacieron fuera de la
fecha del estudio, aunque pertenecieran al Área de Salud de Mérida, fueron excluidos.
Los datos fueron obtenidos del registro de incidencias de partos del Hospital de Mérida
durante esos 14 años, recogiéndose una muestra total (n) de 22134 niños.
Estos datos fueron recogidos en dos fases:
1ª) Del 01 enero del 2000 al 31 de diciembre del 2009, con un total de 15743 niños.
2ª) Del 01 enero del 2000 al 31 de diciembre del 2013, con un total de 22134 niños.
95
ESTUDIO DESCRIPTIVO E INTERVENCIONISTA SOBRE ALERGIA A PROTEÍNAS DE
LECHE DE VACA IGE MEDIADA EN NIÑOS DEL ÁREA DE SALUD DE MÉRIDA.
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ESTUDIO DESCRIPTIVO E INTERVENCIONISTA SOBRE ALERGIA A PROTEÍNAS DE
LECHE DE VACA IGE MEDIADA EN NIÑOS DEL ÁREA DE SALUD DE MÉRIDA.
CAPÍTULO 4:
MATERIAL Y MÉTODOS
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ESTUDIO DESCRIPTIVO E INTERVENCIONISTA SOBRE ALERGIA A PROTEÍNAS DE
LECHE DE VACA IGE MEDIADA EN NIÑOS DEL ÁREA DE SALUD DE MÉRIDA.
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Capítulo 4:
Material y métodos
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional retrospectivo de los últimos 14 años (desde el 1 de
enero del 2000 al 31 de diciembre del 2013, ambos incluidos).
El estudio estuvo dividido en dos fases:
1ª) Del 01 de enero del 2000 al 31 de diciembre del 2009.
2ª) Del 01 de enero del 2000 al 31 de diciembre del 2013.
Se obtuvo un tamaño muestral total (n) de 22134 (1ª Fase: 15743; 2ºFase: 22134).
En ambas fases se estudió la incidencia de niños a los que por sospecha de APLV se les
realizó IgE específica a proteínas de leche de vaca y/o sus fracciones proteicas (Llactoalbúmina, B-lactoglobulina o caseína) y cuyos resultados fueron iguales o
superiores a 0.36 kU/l o clase I.
Se compararon resultados (incidencia de IgE específica por clases: mayor o igual I y
mayor o igual III) antes y después de la introducción del hidrolizado de alto grado de
caseína Nutramigen (más del 95% de los péptidos con peso molecular inferior a 1000
dalton) usado en nuestro Servicio de Neonatología para la preparación de biberones de
apoyo o pirata desde el año 2004 (fecha de corte el 31 de diciembre del 2004).
Posteriormente, en ambas fases se seleccionó a un subgrupo de niños que cumplían
criterios diagnósticos de APLV o sus fracciones proteicas (1ª Fase: n=60 y 2ª Fase:
n=82). A todos ellos se les estudió de manera individual, a través de la historia clínica
(en papel o informatizada a través del sistema informático JARA a nivel de Atención
Primaria y/o Especializada) o por contacto directo y/o vía telefónica (hablando
directamente con sus padres y/o con su pediatra de Atención Primaria). Se recogieron
los siguientes datos: sexo, fecha de nacimiento, ingreso en el Servicio de Neonatología
en los primeros días de vida por cualquier motivo, tipo de parto (eutócico o cesárea),
lactancia materna, duración de la lactancia materna, ingesta de biberón de apoyo o
pirata, alergias alimentarias asociadas (huevo u otros alimentos), hipersensibilidad a
neumoalérgenos, dermatitis atópica y antecedentes familiares de primer grado con
atopia (asma, rinitis o dermatitis atópica) y/o alergias alimentarias.
99
Capítulo 4:
Material y métodos
1ª FASE (n=60)
2ª FASE (n=82)
SEXO
FECHA NACIMIENTO
INGRESO NEONATOLOGÍA
TIPO DE PARTO
LACTANCIA MATERNA
DURACIÓN LACTANCIA
MATERNA (MESES)
BIBERÓN PIRATA O
APOYO
ALERGIA HUEVO
ALERGIA OTROS
ALIMENTOS
HIPERSENSIBILIDAD
NEUMOALÉRGENOS
DERMATITIS ATÓPICA
ANTECEDENTES
FAMILIARES (ATOPIA Y/O
ALERGIA ALIMENTOS)
Tabla 4.1: Datos recogidos en nuestro estudio.
Los criterios diagnósticos de inclusión consistieron en:
I.
Haber nacido en el Hospital de Mérida durante las fechas del estudio (1ª Fase:
Del 01 de enero del 2000 al 31 de diciembre del 2009, ambos incluidos y 2ª
Fase: Del 01 de enero del 2000 al 31 de diciembre del 2013, ambos incluidos).
II.
Mostrar clínica compatible con APLV IgE mediada a través de signos o
síntomas digestivos, cutáneos o respiratorios en relación con la ingesta de leche
de fórmula adaptada directamente o a través de lactancia materna.
III.
Demostración de sensibilización con IgE sérica específica a proteínas de leche
de vaca y/o sus fracciones proteicas (alfalactoalbúmina, betalactoglobulina y/o
caseína) mediante técnica de Inmuno cap (hasta el 23/04/2004 de Pharmacia
Diagnostics Spain, que pasó a Sweden Diagnostics Spain hasta el 15/05/2008 y a
Phadia Spain hasta el 26/10/2012 pasando a formar parte de Thermofisher hasta
la actualidad) con valores iguales o superiores a 3.6 kU/l o clase III. De esta
manera aumentamos nuestra especificidad (alcanzamos más del 98%).
100
Capítulo 4:
Material y métodos
Los criterios diagnósticos de exclusión consistieron en:
I.
Haber nacido en un Hospital distinto al Hospital de Mérida (Hospitales privados,
de otras Áreas de Salud, otra Comunidad…) aunque fuera dentro de las fechas
del estudio.
II.
No cumplir el requisito de tener clínica compatible con APLV IgE mediada
(citados en los criterios de inclusión) a pesar de tener Inmuno cap con valores
iguales o superiores a 3.6 kU/l o clase III.
III.
Imposibilidad de confirmar los datos por: falta de respuesta telefónica, haber
sido dado de baja en nuestro sistema informático por cambio de Comunidad o
Área, ausencia de datos en historia clínica a nivel de Atención Primaria o
Especializada…
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Haber nacido en el Hospital de Haber nacido en otro hospital
Mérida (01/01/2000 al 31/12/2013)
distinto al de Mérida
Mostrar clínica (digestiva, cutánea o No mostrar clínica compatible
respiratoria) compatible con APLV
tras ingesta de leche de fórmula o
materna
Sensibilización
con
IgE
sérica Imposibilidad de confirmación de
específica a proteínas de leche de datos (falta respuesta telefónica, baja
vaca y/o sus fracciones proteicas en JARA, ausencia datos en historia
(alfalactoalbúmina,
clínica…)
betalactoglobulina y caseína) con
valores ≥ 3.6 kU/I o clase III
Tabla 4.2: Criterios de inclusión y exclusión del estudio.
Se partió de un tamaño muestral inicial de 76 pacientes en la 1ª Fase y 102 pacientes en
la 2ª Fase pero, tras someterlos a cribado, teniendo en cuenta los criterios de inclusión y
exclusión anteriormente descritos, se obtuvo un tamaño muestral (n) en la 1ª Fase de 60
pacientes (el 21% fueron excluidos) y en la 2ª Fase de 82 pacientes (excluyéndose el
20.6%).
101
Capítulo 4:
Material y métodos
Análisis estadístico
Los datos se expresan mediante media y desviación estándar (± SD) o mediante la
mediana y rango intercuartil (RI) para las variables cuantitativas según su distribución,
y mediante número de casos (n) y porcentajes (%) para las variables categóricas. La
representación gráfica de las variables categóricas se realiza mediante diagrama de
barras y diagrama de sectores.
La normalidad en la distribución de los valores para las variables cuantitativas se
analizó mediante el estadístico de Saphiro-Wilk, considerándose que las variables
siguen una distribución Normal para valores de p>0.05.
La diferencia entre grupos para variables cuantitativas se realiza mediante el estadístico
t-student para datos independientes o mediante la U de Mann-Whitney según si siguen o
no una distribución Normal; se utilizó el estadístico Chi-Cuadrado para variables
categóricas.
La incidencia acumulada (IA) se calcula mediante la relación entre el número de casos
aparecidos durante el periodo de estudio y el total de pacientes en riesgo durante ese
periodo. El Riesgo Relativo (RR) se calcula mediante la fracción de riesgo entre los
casos aparecidos entre los pacientes expuestos y no expuestos, entendiéndose como
paciente expuesto a los correspondientes al periodo anterior al 2005 en el que no se
administraba leche hidrolizada, y pacientes no expuestos a los posteriores a este periodo
tras la introducción de leche hidrolizada en el hospital.
El intervalo de confianza al 95% (IC 95%) para la diferencia de riesgos entre ambos
grupos se obtiene mediante al prueba de Wald. La significación estadística del Riesgo
Relativo se obtiene aplicando el método Chi-Cuadrado de Mantel-Haenszel.
Se considera estadísticamente significativo una p≤0.05.
Los datos se analizan mediante el programa estadístico SPSS Statistics versión 18 para
Windows. El cálculo del Riesgo, Diferencias de Riesgos y Riesgo Relativo, así como
sus intervalos de confianza al 95% y su significación estadística se obtienen mediante la
macro! COR para SPSS Statistics versión 18 y superiores1.
1. Domenech JM. Macro! COR for SPSS Statistics. Cohort Study (Risk):
Association Measures [computer program]. V2009.07.03. Bellaterra: Universitat
Autònoma
de
Barcelona;
2009.
Available
from:
http://www.metodo.uab.cat/macros.htm.
102
ESTUDIO DESCRIPTIVO E INTERVENCIONISTA SOBRE ALERGIA A PROTEÍNAS DE
LECHE DE VACA IGE MEDIADA EN NIÑOS DEL ÁREA DE SALUD DE MÉRIDA.
CAPÍTULO 5:
RESULTADOS
103
Capítulo 5:
Resultados
104
Capítulo 5:
Resultados
RESULTADOS DE LA PRIMERA FASE DEL ESTUDIO:
De los 15743 niños nacidos entre el 01 de enero del 2000 y el 31 de diciembre del 2009
(ambos incluidos), se llevó a cabo la determinación de IgE específica a PLV en algún
momento del estudio a un total de 970 niños. Sólo en 189 de ellos se comprobó la
existencia de IgE específica mayor o igual a 0.36 kU/l o clase 1, lo que supone un
19,4% del total.
En 60 de ellos, el 6,18%, la IgE específica fue mayor o igual a 3.6 kU/l o clase ≥ a III.
De ello se deduce que es muy importante llevar a cabo un diagnóstico preciso de dicha
enfermedad puesto que, en nuestro caso, en un 80,6% de los niños no se comprobó la
elevación de la IgE específica a PLV. Sin embargo, lo que no podemos descartar es que
estemos ante una alergia a PLV no IgE mediada.
% analíticas realizadas
90
80
70
%
60
50
80,6
40
30
20
10
6,18
13,22
0
IgE>0.36
IgE <0.36
Gráfica 5.1: porcentaje de analíticas realizadas y resultados obtenidos.
105
Capítulo 5:
Resultados
De estos 189 niños con IgE específica frente a PLV igual o superior a 0.36 kU/l en la
analítica de sangre, 114 (60,3%) nacieron antes del 01 de enero del 2005 (previo
introducción de biberón de apoyo con HA en nuestro servicio de neonatología) y 75 de
ellos (39,7%) nacieron a partir del 01 de enero del 2005 (posterior a la introducción del
biberón de apoyo con HA en nuestro Servicio de Neonatología).
70
60,3
60
50
39,7
%
40
30
20
10
0
Antes 2005
Después 2005
Gráfica 5.2: porcentaje de analíticas IgE positivas según fecha de nacimiento niños (antes y después del
2005).
La incidencia de IgE específica a PLV con clase igual o superior a 0.36 kU/l antes del
2005 fue de 1,57% con descenso posterior a ese año al 0,88%.
La incidencia de IgE específica a PLV con clase igual o superior a 3.6 kU/l antes del
2005 fue del 0,6% con descenso posterior a ese año al 0,18 %.
Tras someter los datos obtenidos a análisis con Chi cuadrado se observa que existe
diferencia estadísticamente significativa (p<0.001) para ambos grupos antes y después
del 2005 en la reducción de la incidencia.
106
Capítulo 5:
Resultados
INCIDENCIA %
1,6
1,4
1,2
1
IgE > o igual clase 1
IgE > o igual clase 3
0,8
0,6
0,4
0,2
0
ANTES 2005
DESPUÉS 2005
Gráfica 5.3: Incidencia de IgE específica por clases (mayor o igual I y mayor o igual III) y por año de
nacimiento (antes y después 2005).
IgE
<0.36
>0.36
Total
Periodo
Antes 2005
7114
114
7228
Después 2005
8440
75
8515
Total
15554
189
15743
P <0.001 Chi cuadrado
Tabla 5.1: Tabla de contingencia de pacientes alérgicos antes y después de 2005.
Alérgico
Total
No
Sí
Periodo
Antes 2005
7184
44
7228
Después 2005
8499
16
8515
Total
15683
60
15743
P <0.001 Chi cuadrado
Tabla 5.2: Tabla de contingencia de pacientes según valores de IgE antes y después de 2005.
107
Capítulo 5:
Resultados
De los 60 niños seleccionados con los criterios diagnósticos de inclusión (tabla 4.2.)
establecidos para APLV IgE mediada en nuestro estudio (mostrar clínica compatible
con APLV IgE mediada a través de signos o síntomas digestivos, cutáneos o
respiratorios en relación con la ingesta de leche de fórmula adaptada y demostración de
sensibilización con IgE sérica específica a proteínas de leche de vaca o sus fracciones
proteicas, caseina, lactoalbúmina y betaglobulina, con valores iguales o superiores a 3.6
kU/l o clase III) etc. se concluyó lo siguiente:
40 eran de sexo masculino (66,67%) frente a 20 que eran de sexo femenino
(33,33%).
Gráfica 5.4: Clasificación por sexo.
La edad al diagnóstico fue menor o igual a 12 meses en 53 de ellos (88,3%)
siendo superior al año en 7 (11,67%).
Edad al diagnóstico
60
50
40
30
53
20
10
7
0
Menos 12 meses
Más 12 meses
Gráfica 5.5: Clasificación numérica y en porcentaje en función de la edad al diagnóstico.
108
Capítulo 5:
Resultados
El 95% de ellos habían sido alimentados con lactancia materna en los primeros
meses de la vida (el 60 % la mantuvo ≤ 6 meses, el 28,3% la tomó de 6 -12 meses y el
11,78% más de 12 meses) frente al 5% que inició su alimentación con lactancia
artificial. Del total, se comprobó que el 75% de ellos recibieron biberón de apoyo en
los primeros días de su vida frente al 25% que no lo hicieron.
Gráfica 5. 6: Clasificación en función del tipo de alimentación recibida.
Gráfica 5.7: Clasificación en función de la duración de la lactancia materna.
109
Capítulo 5:
Resultados
La incidencia de APLV IgE mediada en el primer año de vida en los 10 años del
estudio de este subgrupo fue de 0,33% (excluyéndose a los 7 pacientes que no se
diagnosticaron en el primer año de vida) y del 0,38% incluyéndose a los mismos,
siendo en los primeros 5 años del 0,6% y en los segundos 5 años del 0,18% (total de
nacimiento en los primeros 5 años de 7228 y en los segundos 8515). Este descenso de
incidencia coincide con la administración de leche hidrolizada en nuestro Servicio de
Neonatología en los biberones de apoyo (punto de corte 01 enero del 2005).
Recibieron biberón de apoyo en algún momento del estudio y por causas
diversas 45 de los 60 niños (75%), mientras que 15 no lo hicieron (25%).
Las frecuencias relativas y absolutas de APLV IgE mediada son claramente
superiores en el período de tiempo sin el uso del hidrolizado de proteínas. El descenso
se consigue principalmente en el grupo de niños que reciben biberón de apoyo (37
niños frente a 8) mientras que el grupo de niños enfermos que no reciben biberón de
apoyo permanece casi igual (7 antes del 2005 frente a 8 después del 2005).
Alergia antes y después 2005/ biberón
de apoyo
50
40
8
30
20
37
8
10
7
0
Sí
No
Biberón apoyo
Gráfica 5.8: Desarrollo o no de APLV entre los que tomaron biberón de apoyo clasificados según
nacidos antes y después del 2005.
110
Capítulo 5:
Resultados
Observamos que la presencia de antecedentes familiares de primer grado de
atopia (dermatitis atópica, rinitis, asma o hipersensibilidad a neumoalérgenos) y/o
alergia alimentaria en el grupo que no recibe biberón de apoyo es algo más alta que en
el grupo con biberón de apoyo (26,6% frente al 15,6%).
No se aprecian diferencias sustanciales en cuanto a la presencia de alergia al
huevo u otros alimentos o hipersensibilidad a inhalantes en los niños estudiados entre
el grupo que recibió biberón de apoyo y el que no lo recibió (33% y 37%
respectivamente).
Alergia a otros alimentos
Alergia a otros alimentos/Biberón de
apoyo
38
37
36
35
34
37
33
32
33
31
No
Sí
Biberón de apoyo
Gráfica 5.9: Desarrollo o no de otras alergias alimentarias entre los que tomaron biberón de apoyo.
No vemos que la ingesta de biberón de apoyo suponga mayor incidencia de
alergia a otros alimentos o inhalantes pero sí mayor persistencia de la enfermedad
(APLV) a los 5 años de seguimiento.
111
Capítulo 5:
Resultados
Persistencia enfermedad 5
años
Persistencia/Biberón apoyo
35
30
25
20
32
15
10
5
9
0
No
Sí
Biberón apoyo
Gráfica 5.10: Persistencia de APLV a los 5 años entre los que tomaron biberón de apoyo.
En la mayoría de los casos, la clínica se ponía de manifiesto tras las primeras
horas o días (normalmente menos de 7 días) tras la introducción de leche de fórmula
o vaca en su dieta.
Se comprobó una curación espontánea de la patología mediante prueba de
provocación abierta acompañada de análisis previo de los niveles de IgE específica
con valores en descenso o inferiores a 0.36 KU/l en 38 de ellos (63,3%), de los cuales,
25 eran varones (65,7%) y 13 eran mujeres (34,3%).
En 22 de ellos (36,7%) persiste la clínica a fecha del 31 de diciembre del 2009,
momento en el que se finaliza el estudio, siendo 15 varones (68,2%) y 7 mujeres
(31,8%).
112
Capítulo 5:
Resultados
40
35
30
13
25
20
7
15
10
25
15
5
0
Curación
Persistencia
Gráfica 5.11: Clasificación en función de la curación o no y el sexo.
La edad al alta fue menor o igual a 12 meses en 4 (10,5%), de 12 a 24 meses en
15 (39,5%), de 24 a 36 meses en 5 (13,2%), de 36 a 48 meses en 6 (15,8%), de 48 a 60
meses en 6 (15,8%) y mayor a 60 meses en 2 (5,2%).
Gráfica 5.12: Clasificación en función de la curación o no y la edad a la que se consigue.
113
Capítulo 5:
Resultados
Entre los antecedentes personales que se tuvieron en cuenta en 13 de ellos existía
hipersensibilidad a neumoalérgenos (21,6%) y en 41 dermatitis atópica (68,4%).
Con respecto a otras alergias alimentarias en 19 de ellos se asociaba IgE elevada
a otros alimentos, siendo exclusiva para el huevo en 5 (26,3%), huevos y otros
alimentos en 9 (47,4%) y otros alimentos excluidos el huevo en 5 (26,3%).
La persistencia de APLV mayor de 5 años se asocia con mayor frecuencia a
otras alergias alimentarias o hipersensibilidad a neumoalérgenos.
En cuanto a los antecedentes familiares, en 49 de ellos no existía familiar de
primer grado con atopia o alergia alimentaria (81,6%) frente a 11 que sí lo
presentaban (18,4%).
Gráfica 5.13: Clasificación en función de los antecedentes familiares de atopia y/o alergia alimentaria.
114
Capítulo 5:
Resultados
RESULTADOS DE LA SEGUNDA FASE DEL ESTUDIO:
De los 6391 niños nacidos entre el 01 de enero del 2010 y el 31 de diciembre del 2013
(ambos incluidos), se llevó a cabo la determinación de IgE específica a PLV y sus
fracciones proteicas en algún momento de su vida a un total de 620 niños. Sólo en 113
de ellos se comprobó la existencia de IgE específica mayor o igual a 0.36 kU/l o clase 1,
lo que supone un 18.2% del total, siendo 507 negativas, el 81.8%.
Comparando los datos de estos últimos 4 años (2010-1013) con nuestro estudio previo
(2000-2009) tenemos que, en estos últimos 4 años, se han solicitado por año más
analíticas ante la sospecha de APLV con resultados prácticamente similares (positivas
18.2% vs 19.4% y negativas 81.8% vs 80.6%).
Gráfica5.14: Clasificación numérica de solicitud de analíticas en las dos fases del estudio y sus resultados.
Gráfica5.15: Clasificación numérica en función de los resultados de analíticas en las dos fases del estudio
115
Capítulo 5:
Resultados
Si comparamos los datos del global del estudio (2000-2013) tenemos que de los 22134
niños nacidos en este período se les practicó la determinación de IgE específica a PLV y
sus fracciones proteicas en algún momento de su vida a un total de 1590 siendo
positivas sólo 302 de ellas (19%) y negativas 1288 (81%). De nuevo se deduce que, es
muy importante llevar a cabo un diagnóstico preciso de dicha enfermedad.
Gráfica 5.16: Clasificación en porcentaje de los resultados del total de analíticas solicitadas.
Los niños que dieron positivos en las determinaciones de IgE específica se clasificaron
en dos grupos en función de sus niveles o clases:
1. Mayores o iguales a clase I (0.36 kU/l): 302 (de estos, 124 habían nacido antes
del 2005 y 178 después del 2005).
116
Capítulo 5:
Resultados
Gráfica 5.17: Total de positivos clasificados por año de nacimiento (antes o después 2005)
2. Mayores o iguales a clase III (3.6 kU/l): 102 (de estos, 61 habían nacido antes
del 2005 y 41 después del 2005).
Gráfica 5.18: Total de positivos mayor o igual a clase III clasificados por año de nacimiento
(antes o después 2005).
117
Capítulo 5:
Resultados
En este segundo grupo, es donde se lleva a cabo todo nuestro estudio tras cumplir los
criterios de inclusión descritos previamente (Tabla 4.2.), obteniéndose un tamaño
muestral total de 82 niños de los cuales, 56 fueron nacidos antes del 2005 y 26 después
del 2005.
Gráfica 5.19: Total de positivos mayor o igual a clase III con criterios de inclusión clasificados por año de
nacimiento (antes o después 2005).
En esta gráfica se muestra la incidencia acumulada de niños con analíticas positivas ante
la sospecha de APLV por mil, desglosado en función de la clase (mayor o igual a I y
mayor o igual a III) y en último lugar la incidencia de enfermos de APLV confirmados
con los criterios de inclusión de nuestro estudio previamente descritos.
Gráfica 5.20: Incidencia acumulada de niños con analíticas positivas por 1000 nacidos clasificada por
clases.
118
Capítulo 5:
Resultados
Cuando se estudian independientemente los dos grupos de niños nacidos del 2000-2005
frente a los nacidos del 2005-2013 se obtiene una incidencia de alergia IgE mediada de
clase ≥ I del 1.7% frente a la clase ≥ III confirmados del 0.7% y su descenso a partir del
01 de enero del 2005 a 1,19% en el grupo de clase ≥ I y 0,17% en el los de clase ≥ III.
Es importante destacar que la disminución de la misma en los últimos años ha
coincidido con la introducción de hidrolizado de proteínas de alto grado en los
biberones de apoyo en Nuestra Unidad de Neonatología.
SUBGRUPO DE ESTUDIO.
De los 82 niños seleccionados con los criterios diagnósticos establecidos para APLV
IgE mediada en nuestro estudio recogidos en la tabla 4.2 (mostrar clínica compatible
con APLV IgE mediada a través de signos o síntomas digestivos, cutáneos o
respiratorios en relación con la ingesta de leche de fórmula adaptada y demostración de
sensibilización con IgE sérica específica a proteínas de leche de vaca o sus fracciones
proteicas, caseina, lactoalbúmina o betaglobulina, con valores iguales o superiores a 3,6
KU/l o clase III) se concluyó lo siguiente:
Antes del 2005 hubo 56 niños diagnosticados de APLV mayor o igual a clase III de un
total de 7228 y después del 2005 solo 26 de un total de 14906. El riesgo antes del 2005
es de 7.6 casos por cada 1000 nacidos mientras que después del 2005 es de 1.7 casos
por cada 1000 nacidos. Lo que supone una diferencia de riesgo de 0.6 (IC 95% 0.38 a
0.81). Por tanto, tomar leche no hidrolizada en biberón pirata podría aumentar más de 4
veces el riesgo de desarrollar de APLV mayor o igual a grado III, 4.4 (IC 95% 2.79 a
7.07).
Alergia
Total
No
Sí
Periodo del estudio
Antes 2005
Después 2005
7172
14880
56
26
7228
14906
Total
22052
82
22134
Tabla 5.3: Tabla de contingencia de pacientes según valores de IgE antes y después del 2005 (2ª Fase).
119
Capítulo 5:
Resultados
SEXO: 55 eran de sexo masculino (67,1%) frente a 27 que eran de sexo
femenino (32,9%).
Gráfica 5.21: Clasificación porcentual por sexo.
EDAD GESTACIONAL: 4 de ellos (4,9%) fueron pretérminos (<37 semanas de
gestación) y 78 (95,1%) fueron nacidos a término (>37 semanas de gestación).
Gráfica 5.22: Clasificación porcentual por edad gestacional
120
Capítulo 5:
Resultados
NACIDOS POR CESÁREA: 34 de ellos (41,5%) fueron nacidos por cesárea
frente a 48 (58,5%) que nacieron por parto vaginal.
Gráfica 5.23: Clasificación porcentual por tipo de parto.
BIBERÓN DE APOYO O PIRATA: 57 de estos niños (69,5%) precisaron
ayuda con biberón en los primeros días de vida por motivos varios (ingreso en la
Unidad de Neonatología, insuficiente producción materna…) mientras que 25
de ellos (30,5%) no lo precisaron.
Gráfica 5.24: Clasificación porcentual en función de la toma o no de biberón de apoyo o pirata.
121
Capítulo 5:
Resultados
LACTANCIA MATERNA: 74 de los niños (90,2%) recibieron lactancia
materna en los primeros días o meses de vida frente a 8 (9,8%) que recibieron
alimentación con leche de fórmula exclusivamente.
Gráfica 5.25: Clasificación porcentual en función si recibió o no lactancia materna.
DURACIÓN DE LA LACTANCIA MATERNA: 60% de los niños recibieron
lactancia materna menos de 6 meses, el 27% lo hizo de 6 a 12 meses y el 13%
más de 12 meses.
Gráfica 5.26: Clasificación porcentual de la duración de la lactancia materna.
122
Capítulo 5:
Resultados
EDAD AL DIAGNÓSTICO: 63 (76,8%) se diagnosticaron en los primeros 12
meses de vida mientras que en 19 (23,2%) se hizo a partir de los 12 meses de
vida.
Gráfica 5.27: Clasificación porcentual de la edad al diagnóstico.
ALERGIA ALIMENTARIA AL HUEVO: 23 niños (28%) resultaron ser
alérgicos al huevo frente a 59 (72%) que no lo fueron a fecha de fin del estudio.
Gráfica 5.28: Clasificación porcentual de la asociación con alergia alimentaria al huevo.
123
Capítulo 5:
Resultados
OTRAS ALERGIAS ALIMENTARIAS (EXCEPTO EL HUEVO): 25 niños
(30,5%) debutaron con otras alergias alimentarias diferentes del huevo en algún
momento del estudio frente a 57 (69,5%) que no lo hicieron.
Gráfica 5.29: Clasificación porcentual de asociación a otras alergias alimentarias excepto huevo.
HIPERSENSIBILIDAD A NEUMOALÉRGENOS: 22 de los niños (26,8%)
mostraron clínica o analítica compatible con hipersensibilidad a neumoalérgenos
mientras que 60 (73,2%) no lo hicieron.
Gráfica 5.30: Clasificación porcentual de la asociación con hipersensibilidad a neumoalergenos.
124
Capítulo 5:
Resultados
DERMATITIS ATÓPICA: 30 niños (36,6%) tenían dermatitis atópica frente a
52 (63,4%) que no la desarrollaron.
Gráfica 5.31: Clasificación porcentual de la asociación con dermatitis atópica.
ANTECEDENTES FAMILIARES: 23 de ellos (28%) presentaban antecedentes
familiares de primer grado compatible con atopia (asma, rinitis o dermatitis
atópica) y/o alergias alimentarias frente a 59 (72%) que no los tenían.
Gráfica 5.32: Clasificación porcentual de la asociación con antecedentes familiares de atopia y/o
alergia alimentaria.
125
Capítulo 5:
Resultados
PERSISTENCIA A LOS 5 AÑOS DE VIDA: en 25 de ellos (30,5%) la
patología persistía a los 5 años de vida mientras que 57 (69,5%) se curaban antes
de esa edad.
Gráfica 5.33: Clasificación porcentual de la persistencia de APLV a los 5 años de vida.
PERSISTENCIA DE LA PATOLOGÍA AL FINALIZAR EL ESTUDIO: a
fecha de fin del estudio (31 de diciembre del 2013) 19 de los niños (23,2%)
seguían siendo enfermos mientras que 63 de ellos (76,8%) se curaban.
Gráfica 5.34: Clasificación porcentual de la persistencia de APLV al finalizar el estudio.
126
Capítulo 5:
Resultados
EDAD DE CURACIÓN O ALTA: con menos de 12 meses se curaban 5 de
nuestros pacientes (6,1%), entre 12-24 meses se curaban 20 (24,4%), entre 24-36
meses se curaban 9 (11%), entre 36 y 48 meses se curaban 8 (9,8%), entre 48 y
60 meses se curaban 7 (8,5%), con más de 60 meses 14 (17,1%) y no se curaron
19 (23,2%).
Gráfica 5.35: Clasificación porcentual en función de la curación o no y la edad al alta.
127
Capítulo 5:
Resultados
128
Capítulo 5:
Resultados
COMPARACIÓN DE DATOS ANTES Y DESPUÉS DEL AÑO 2005.
Ahora analizaremos los datos comparándolos en dos grupos:
a) 1 enero del 2000 al 31 de diciembre del 2004 (5 años).
b) 1 enero del 2005 al 31 de diciembre del 2013 (9 años).
El primer grupo corresponde a aquellos niños nacidos antes de la introducción de
nuestra medida preventiva en las Unidades de Neonatología del Hospital de Mérida y el
segundo grupo incluye a los nacidos después de la introducción de nuestra medida
preventiva. Consideramos dicha medida preventiva a la aplicación de biberón de apoyo
con hidrolizado de alto grado de caseína en los primeros días de vida.
El primer grupo estaba constituido por 56 de los niños (68,3%) mientras que el
segundo grupo lo constituían solo 26 (31,7%).
Gráfica 5.36: Clasificación en función del porcentaje de APLV antes y después del 2005.
129
Capítulo 5:
Resultados
Para la comparación entre ambos grupos en cuanto al tiempo de duración de
lactancia materna, edad al diagnóstico y edad al alta, se utilizó la U de MannWhitney tras comprobar la distribución asimétrica de los subgrupos y se
concluyó lo siguiente:
•
No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la
duración de la lactancia materna: 6.0 (3.0 a 9.0) vs 5.0 (0.8 a 7.8);
p=0,312.
•
Tampoco hubo diferencia significativa con respecto a la edad al
diagnóstico: 6.0 (4.0 a 8.5) vs 6.0 (2.8 a 12.8); p=0,972.
•
La edad al alta tampoco presentó diferencia significativa entre ambos
grupos: 48.0 (18.5 a 60.0) vs 29.0 (15.0 a 50.8); p=0,145.
Para la comparación del resto de variables se utilizó Chi-cuadrado obteniéndose
los siguientes resultados:
•
No hubo diferencias en cuanto al sexo antes y después del 2005 (sexo
masculino antes del 2005 fue de 66,1% y después del 2005 de 69,2%;
sexo femenino antes 2005 de 33,9% y después del 2005 de 30,08%;
p=0,777) ni la edad al diagnóstico (menos de 12 meses antes 2005 82,1%
vs 65,4% después del 2005; más de 12 meses antes del 2005 17,9% vs
34,6% después del 2005; p=0,094).
•
Tampoco la hubo con respecto a la edad gestacional (3,6% de
pretérminos antes del 2005 vs 7,7% después del 2005; a término 96,4%
antes del 2005 vs 92,3% después del 2005; p=0,420) ni al nacimiento por
cesárea (nacidos de parto vaginal antes del 2005 fue el 57,1% vs el
61,5% después del 2005 y nacidos por cesárea antes del 2005 fue 42,9%
vs 38,5% después del 2005; p=0,707).
•
No se hallaron diferencias significativas en cuanto a alergia alimentaria
al huevo (32,1% antes del 2005 vs 19,2% después del 2005; p=0,226),
hipersensibilidad a neumoalérgenos (32,1% antes del 2005 vs 15,4%
después del 2005; p=0,111), dermatitis atópica (42,9% antes del 2005 vs
a 23,1% después del 2005; p=0,084), presentar antecedentes familiares
130
Capítulo 5:
Resultados
de primer grado de atopia y/o alergia alimentaria (26,8% antes del 2005
vs 30,8% después del 2005; p=0,709).
•
Sin embargo, se encontraron diferencias estadísticamente significativas
en las siguientes variables: haber recibido lactancia materna (73% antes
del 2005 vs 27% después del 2005; p=0,006), haber tomado biberón de
apoyo o pirata (80,7% antes del 2005 vs 19,3% después del 2005;
p<0,001) y el padecer otras alergias alimentarias excluidas el huevo
(84% antes del 2005 vs 16% después del 2005; p=0,043).
Antes del 2005 se diagnosticaron muchos más enfermos (56 APLV mayor o igual a
grado III) durante un período de tiempo de sólo 5 años, frente a después del 2005 (26
APLV mayor o igual a grado III) cuyo período de tiempo abarcó 9 años.
Antes del 2005 recibieron biberón de apoyo o pirata el 82,14% de los enfermos frente al
42,3% de los enfermos que lo hicieron después del 2005. El haber recibido biberón de
apoyo o pirata en esos primeros años (2000-2005) podría asociarse con mayor riesgo de
enfermedad (46 de los niños enfermos lo tomaron frente a 10 que no lo hicieron). Sin
embargo, en el segundo grupo de estudio (2005-2009) hubo más enfermos
diagnosticados que no tomaron dicho biberón con respecto a los enfermos que sí lo
hicieron (15 frente a 11). Esto significa, que además del biberón de apoyo o pirata como
factor de riesgo, deben de existir otros factores que aún desconocemos.
Gráfica 5.37: Relación entre ingesta de biberón de apoyo o pirata y desarrollo o no de APLV clasificados
por fecha de nacimiento (antes y después del 2005).
131
ESTUDIO DESCRIPTIVO E INTERVENCIONISTA SOBRE ALERGIA A PROTEÍNAS DE
LECHE DE VACA IGE MEDIADA EN NIÑOS DEL ÁREA DE SALUD DE MÉRIDA.
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ESTUDIO DESCRIPTIVO E INTERVENCIONISTA SOBRE ALERGIA A PROTEÍNAS DE
LECHE DE VACA IGE MEDIADA EN NIÑOS DEL ÁREA DE SALUD DE MÉRIDA.
CAPÍTULO 6:
DISCUSIÓN.
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ESTUDIO DESCRIPTIVO E INTERVENCIONISTA SOBRE ALERGIA A PROTEÍNAS DE
LECHE DE VACA IGE MEDIADA EN NIÑOS DEL ÁREA DE SALUD DE MÉRIDA.
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Capítulo 6:
Discusión
INCIDENCIA. SOBREDIAGNÓSTICO.
La APLV es la segunda causa de alergia alimentaria en España en la infancia después
de la alergia al huevo, aunque en menores de dos años es la primera (Fernández Rivas
M, 2009). Conocer su incidencia es muy difícil porque los estudios epidemiológicos a
nivel mundial realizados tienen diferencias metodológicas importantes con una
variabilidad de cifras de incidencia de APLV en el primer año de vida que oscila desde
0,3 a 7,5%.
Hay pocos datos epidemiológicos sobre la APLV a nivel mundial y en nuestro país,
siendo el estudio de Fernández Rivas (Alergológica-2005) de los pocos encontrados. En
concreto, en la Comunidad de Extremadura no tenemos ningún estudio al respecto hasta
le fecha (sólo se menciona en Alergológica-2005), por lo tanto, no disponemos de datos
para compararlo con el presente trabajo.
Tampoco tenemos conocimiento de que en otros hospitales españoles se realice la toma
de biberón de apoyo con hidrolizado de alto grado para poder comparar los datos con
este trabajo de investigación. Sería importante también poder hacerlo con niños de otras
zonas próximas geográficamente, donde no se usa dicho hidrolizado en biberones de
apoyo.
Entre los diferentes estudios epidemiológicos internacionales en el realizado por Host y
Holken, 1990, se encuentra una incidencia de APLV IgE mediada del 1,2% en el primer
año de vida.
Según el metaanálisis realizado por Rona et al., 2007, se afirma que un número
relativamente pequeño de alimentos son los responsables de la mayoría de los episodios
de alergia alimentaria. Los alimentos incluidos en su informe son los que cuentan con el
máximo de informes publicados: leche de vaca, huevos de gallina, cacahuetes, pescado,
marisco y “cualquier alimento”. Por tanto, excluyeron del informe la fruta, la verdura,
las semillas, los frutos secos, los cereales y la carne. Pudieron observar que: existe una
gran variabilidad entre los distintos estudios; la variabilidad de los estudios es mayor
entre los pacientes más jóvenes que entre los más mayores y la prevalencia global de
alergia referida por los sujetos es de aproximadamente el 12%. En comparación con la
prevalencia de las personas de la población sintomática y sensibilizada (PPC o IgE)
frente a cualquier alimento, podemos ver que el valor es mucho menor, de alrededor del
3%. La prevalencia de las alergias alimentarias comunicadas por los propios sujetos
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Capítulo 6:
Discusión
fueron muy superiores a las calculadas basándose en cualquiera de las evaluaciones
objetivas, como la PPC, la IgE y las provocaciones alimentarias.
La frecuencia de reacciones adversas frente a proteínas de leche de vaca oscila entre 117,5% en los preescolares, 1-13,5% entre 5 y 16 años y 1-4% en adultos; tras la
realización de pruebas de provocación oral con leche, los valores bajan a 0,5-2%, 0,5%
y menos del 0,5%, respectivamente. En un estudio de cohortes realizado en España
(Sanz et al., 2001), con seguimiento de 1.633 neonatos durante 1 año, se constató una
incidencia de reacciones adversas a leche de vaca en 56 lactantes (3,3%), confirmándose
APLV mediante provocación, sólo en 6 casos (0,36%). Se realizó otro estudio en
nuestro país, por García Ara et al., en la Maternidad del Hospital de La Paz (2000-2001)
donde se recogieron 5356 niños de los cuales, 185 fueron enviados al Servicio de
Alergia de dicho hospital por sospecha de APLV, diagnosticándose como tal a 101
(54,6%). Siendo la incidencia para ese área de salud de 1.9%, de los cuales, 59 eran
varones (58,4%) y 41 mujeres (40,6%).
En nuestro estudio, también se pone de manifiesto que el índice de sospecha de APLV
es mucho mayor de lo que luego es confirmado por clínica más prick-test y/o analítica,
o prueba de provocación. Así, del total de sueros analizados con IgE específica a
proteínas de leche de vaca o sus fracciones sólo el 18,2% fueron positivas (mayor o
igual a 0.36 kU/l). De ello se deduce que es muy importante llevar a cabo un
diagnóstico preciso de dicha enfermedad puesto que en nuestro caso, en un 81% de los
niños sospechosos de APLV no se comprobó la elevación de la IgE específica a PLV.
Sin embargo, lo que no podemos descartar es que estemos ante una alergia a PLV no
IgE mediada, habría por tanto que, estudiar cada niño en particular y su clínica.
Otro dato interesante es que cada año se tiende a solicitar en nuestra Área de Salud más
analíticas por sospecha APLV siendo los resultados similares. Por tanto, es muy
importante confirmar el diagnóstico, ya que de un total de 1590 niños con sospecha de
APLV, solo por analítica se redujo a 302 (19%). De éstos, si estudiáramos cada caso en
particular con historia y provocación, probablemente el porcentaje se reduciría hasta
más del 50%, siendo mayor el descenso a medida que la clase de alergia disminuye (en
la clase mayor o igual a III se produjo una reducción del 20% cuando se estudió cada
caso y en la clase mayor o igual a II hasta el 2008 se produjo una reducción del 46% de
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Capítulo 6:
Discusión
los supuestos enfermos). Por tanto, cuanto menor sean los niveles de IgE específica,
mayor es el riesgo de que estemos ante una sensibilización subclínica y no ante una
verdadera alergia alimentaria. Algunos autores han encontrado buena correlación entre
niveles de IgE específica y resultados de la prueba de provocación. En APLV se ha
observado que un nivel de IgE específica para leche ≥ 3.5kUI/L tiene una especificidad
del 98% (Lapeña y Naranjo, 2013; García et al., 2003). En nuestro estudio hemos
considerado el punto de corte en 3.6 kUI/L por su buena especificidad (>98%).
Si consideramos enfermo a todo aquel niño con sospecha clínica y analítica positiva en
nuestro estudio, tendríamos una incidencia acumulada de APLV mayor o igual a clase I
del 13,6%; para clase mayor o igual a III del 4,6%. Sin embargo, como he explicado
anteriormente, dado el alto índice de sospecha no confirmado mediante prueba de
provocación, estos datos no serían reales. En el caso del grupo mayor o igual a clase III
sí pudo confirmarse y la incidencia final fue del 3,7% (dentro de la media de los
estudios publicados en la literatura, aunque en éstos se incluyen a todos los niveles de
IgE). Nuestra incidencia de alergia IgE mediada en el primer año de vida tiene unos
valores intermedios-bajos (1,3% APLV mayor o igual a clase I y 0,3% clase mayor o
igual a III) con respecto a otros estudios previos (incidencia oscila del 0,3 al 7,5%).
Tenemos que distinguir en nuestro estudio la incidencia de alergia IgE mediada antes
del 1 enero 2005 de clase mayor o igual a 1 (1,7%) frente a la clase mayor o igual a 3
confirmados (0,7%) y su descenso a partir del 1 de enero del 2005 hasta finalizar
nuestro estudio (1,19%; 0,17% respectivamente).
Cuando diferenciamos entre nacidos antes y después del 2005 (2000-2005 y 2005-2013)
en nuestro subgrupo de estudio, se obtiene un riesgo de APLV mayor o igual a clase III
en el primer grupo de 7,6/1000 nacidos y en el segundo de 1,7/1000 nacidos. Se obtiene,
por tanto, una diferencia de riesgo de 0,6 siendo estadísticamente significativa. De aquí
podría deducirse que el uso de biberón pirata de hidrolizado de caseína como medida
preventiva es eficaz. El hecho de no tomar hidrolizado de alto grado de caseína en
biberón de apoyo como se hacía en el primer grupo (2000-2005) podría suponer un
incremento del riesgo, en más de 4 veces, de desarrollar APLV mayor o igual a clase III
en este grupo con respecto al otro (2005-2013, donde los biberones de apoyo se
realizaban con hidrolizado de alto grado de caseína).
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Capítulo 6:
Discusión
SEXO.
Al igual que en la mayoría de los estudios de la literatura (incluido el estudio español
realizado en el Hospital de La Paz, García-Ara et al., 2003), el sexo masculino es el que
predomina en nuestro estudio (67,1%).
EDAD GESTACIONAL Y TIPO DE PARTO.
En nuestro caso, la mayoría de nuestros pacientes fueron nacidos a término, no
encontrándose diferencias significativas con respecto a la edad gestacional.
Se comprueba alta incidencia de alergia en los niños nacidos por cesárea, al igual que en
el estudio realizado en Pamplona entre los años 1998-2002 (Sánchez-Valverde et al.,
2009). También hay más incidencia en los ingresados en las primeras horas de vida por
cualquier otro motivo diferente a la cesárea. En estos niños, existe más riesgo de
exposición durante período corto de tiempo a proteína de leche de vaca (sobre todo en
los que en un futuro sólo tomarán lactancia materna) y ello parece ser factor
predisponente a desarrollar la enfermedad.
El 41,5% de los enfermos de nuestro estudio nacieron por cesárea no encontrándose
diferencia significativa con respecto a los nacidos por parto vaginal. El nacimiento por
cesárea algunos autores lo relacionan con un aumento de la incidencia de alergia a PLV
porque puede modificar la flora intestinal de estos niños, al no colonizarse por el canal
del parto. Al mismo tiempo, al separase de su madre durante unas horas, corren el riesgo
de tomar biberón pirata y estar sometidos a PLV en pequeñas cantidades de forma
esporádica, aumentando así también el riesgo de desarrollo de la patología. Son
necesarios más estudios para confirmar estos datos.
BIBERÓN DE APOYO O BIBERÓN PIRATA.
En un estudio prospectivo realizado en Italia, desde junio de 1997 hasta diciembre de
1999 (Cantani y Micera, 2005) en 143 niños se observó que el 93% habían recibido
biberón de apoyo en maternidad, siendo 14,3% alimentados desde el nacimiento con
fórmula de inicio. El 100% presentaron sintomatología en los primeros momentos del
contacto con la leche de fórmula.
En el Hospital Virgen de Camino en Pamplona el estudio realizado por F. SánchezValverde et al. (1998 y 2002) incluyó a 225 niños. El 73,9% de estos niños habían sido
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Capítulo 6:
Discusión
expuestos de forma esporádica a la proteína de la leche de vaca durante sus primeros
días de vida. En los nacidos por cesárea habían estado expuestos el 92,5% frente al 50%
de los niños nacidos por parto vaginal. Se concluyó que el parto por cesárea constituía
un factor de riesgo para la APLV mediada por IgE, pero no aumentaba el riesgo de
marcha alérgica en estos niños. Desde el punto de vista nutricional, y con respecto a una
posible marcha alérgica, una dieta de fórmula altamente hidrolizada parece ser la mejor
opción para evitar el estímulo antigénico. Esto podría deberse a que, en los nacidos por
cesárea, la madre se separaba del niño en las primeras horas y tenían más posibilidades
de recibir leche de fórmula en estos primeros momentos para posteriormente no volver a
exponerse hasta la edad media de 4 meses, momento en el que desarrollaban la APLV.
Algunos autores han razonado que es mucho más perjudicial exponer al lactante de
forma esporádica a la proteína de leche de vaca en los primeros días de vida que
empezar con la fórmula alimentaria y continuar con ella, lo que parece que induce a
tolerancia.
En nuestro estudio, las frecuencias relativas y absolutas de APLV IgE mediada son
claramente superiores en el período de tiempo sin el uso del hidrolizado de proteínas.
Antes del 2005 se diagnosticaron más pacientes (56 APLV con niveles de IgE mayor o
igual a clase III) durante un período de tiempo de sólo 5 años, frente a después del 2005
(26 APLV con niveles de IgE mayor o igual a clase III) cuyo período de tiempo abarcó
9 años. El descenso se consigue principalmente en el grupo de niños que reciben
biberón de apoyo. Antes del 2005 recibieron biberón de apoyo o pirata el 82,14% de los
enfermos frente al 42,3% de los enfermos que lo hicieron después del 2005. El haber
recibido biberón de apoyo o pirata en esos primeros años (2000-2005) podría asociarse
con mayor riesgo de enfermedad (46 de los niños enfermos lo tomaron frente a 10 que
no lo hicieron). Sin embargo, en el segundo grupo de estudio (2005-2009) hubo más
enfermos diagnosticados que no tomaron dicho biberón con respecto a los enfermos que
sí lo hicieron (15 frente a 11). Esto significa, que además del biberón de apoyo o pirata
como factor de riesgo, deben de existir otros factores que aún desconocemos.
LACTANCIA MATERNA.
Según la literatura, la lactancia materna es un factor preventivo de APLV cuando se
toma de forma exclusiva en los primeros meses de la vida. Sin embargo, cuando se
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Capítulo 6:
Discusión
administra de forma intermitente y ocasional leche de fórmula en niños alimentados con
lactancia materna exclusiva, podría ser factor de riesgo para desarrollar APLV. Esto no
ocurriría en los niños alimentados con fórmula desde el nacimiento porque estarían
sometidos a la ingesta continua y prolongada de proteínas de leche de vaca.
La mayoría de nuestros enfermos (90,2%) recibieron alimentación con lactancia
materna en los primeros meses de la vida. La duración de la misma fue: 60% menos de
6 meses, 27% 6-12 meses y 13% más de un año.
EDAD AL DIAGNÓSTICO:
En la mayoría de los estudios consultados, la edad al diagnóstico es más frecuente en el
primer año de vida, al igual que en nuestro estudio (76,8%) coincidiendo con la ingesta
por primera vez de proteínas de leche de vaca (biberón apoyo o introducción de leche
con cereales).
ANTECEDENTES FAMILIARES.
En el estudio prospectivo realizado en Italia por Cantani y Micera (2005), de 143 niños,
existían antecedentes familiares en el 82,8% de los diagnosticados de APLV.
Sin embargo, en el estudio multicéntrico realizado en España (Sanz Ortega el al., 2001)
también se estudió la existencia de antecedentes familiares de primer grado de
enfermedad atópica como factor de riesgo para desarrollo posterior de APLV y se
observó probabilidad muy baja según fueran uno o dos familiares afectos, siendo de 1,8
y 3,6% respectivamente, lo cual planteaba ciertas dudas sobre la rentabilidad de las
medidas preventivas en este grupo de riesgo.
En nuestro caso, solo el 28% de los enfermos tenía antecedentes familiares de primer
grado de atopia (asma, rinitis, dermatitis atópica) y/o alergias alimentarias asociadas.
TOLERANCIA.
En el estudio de Moneret-Vautrin (2004), se observa que la mayoría de los niños
alérgicos a huevo y/o leche, tratados con inmunoterapia, consiguen una recuperación
real, llegando a consumir las cantidades habituales de leche y huevo de una dieta
equilibrada. Sin embargo, no ocurre lo mismo con los alérgenos que no son de consumo
diario, como el cacahuete, donde aún queda mucho por avanzar. También hay que
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Capítulo 6:
Discusión
considerar la inmunoterapia epicutánea (EPIT), que se perfila cada vez más como una
estrategia muy segura y eficaz para tratar la alergia en animales y humanos, evitando el
riesgo de reacciones alérgicas sistémicas. Aplicando EPIT, Dupont y Boissieu (2002)
observaron una tendencia hacia la mejoría, con umbrales que aumentaron de 1,77 a 23
ml de leche (p = 0,18) en sujetos tratados en comparación con el grupo placebo. Se
pudo observar que, para los 3 alérgenos (leche, huevo y cacahuete) a mayor dosis de
exposición mayor es la frecuencia de respuestas. También parece que se necesita una
mayor cantidad de proteínas de leche de vaca que de huevos o cacahuetes para provocar
una respuesta.
El objetivo del estudio de Bindslev et al., (2002) fue investigar si podía desarrollarse un
modelo estadístico para calcular la ‘dosis umbral’ de alimento capaz de provocar
reacciones alérgicas en los pacientes sensibles. Se define la dosis umbral como aquella
que produce reacciones alérgicas en una proporción dada (pequeña) de pacientes
sensibles utilizando los datos de estudios publicados. Los resultados demostraron que
las dosis a las que el 1% de las personas alérgicas reaccionarían serían de 0,28 mg para
la leche de vaca.
La mayoría de los niños superan la alergia a la leche, aunque los cálculos previos de que
la edad promedio de tolerancia se situaba en los 4 años de edad estaban basados en
estudios muy pequeños. Los mejores datos proceden de un extenso estudio americano
realizado en más de 800 niños que fueron sometidos a seguimiento para comprender
mejor la evolución natural de la alergia a la leche mediada por IgE (Skripak et al.,
2007). La mediana de edad para superar la alergia a la leche estaba en torno a los 10
años de edad, significativamente más tardía de lo que habían sugerido los estudios
previos. Además, aunque muchos creían poco posible la tolerancia si no se había
alcanzado en la edad de la enseñanza secundaria, este estudio demostró que la mitad de
los niños todavía alérgicos a los 12 años superaron la alergia a los 16 años, lo que
destaca la importancia del seguimiento y de la reevaluación para el desarrollo de
tolerancia. Una limitación de este estudio es que la población procedía en parte de un
centro especializado, lo que puede haber sesgado los datos hacia casos más graves.
Aunque no es posible establecer una relación entre los resultados de las pruebas y la
intensidad de los síntomas, la concentración sérica de IgE específica puede tener valor
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Capítulo 6:
Discusión
pronóstico. En el estudio de Sicherer and Sampson (1999) vemos que los niños con
valores más bajos de IgE específica en suero tenían más probabilidades de vencer la
alergia con la edad que quienes tenían valores más altos. El estudio se llevó a cabo en
niños que en el momento del diagnóstico de la APLV tenían como media 1,8 años de
edad y todos eran menores de 2 años. El diagnóstico se confirmó mediante una prueba
de provocación alimentaria oral en doble ciego. En el momento de la presentación se
extrajo sangre para determinar los niveles de IgE sérica específica frente a la LV. Estos
pacientes fueron objeto de seguimiento hasta alcanzar como media 11,8 años de edad,
momento en que se observó que el 80% de los que tenían valores relativamente bajos
(<14.3 kU/l; p=0.02) de IgE específica en el momento del diagnóstico toleraban la
provocación alimentaria oral con LV. La mayoría (75%) de los que habían tenido
niveles elevados (>20.2 kU/l; p=0.04) seguían siendo alérgicos a la LV. Saber esto es
importante para poder aportar a los padres cierta información sobre el pronóstico.
En España, un estudio realizado en el Hospital Infantil Gregorio Marañón (Alonso et al.,
2010), muestra resultados muy optimistas con un porcentaje de éxito de tolerancia del
88% en general y en pacientes con alta sensibilización del 81%. Los porcentajes de
éxito con huevo son similares.
La evolución natural de la alergia no mediada por IgE está mucho menos estudiada que
la mediada por IgE. En lo que respecta al grupo específico de niños con FPIES (proteininduced enterocolitis síndrome) causado por la leche, un extenso estudio de cohortes
israelí reveló una prevalencia del 0,35%, y el seguimiento mostró que el 50% toleraban
la leche con la edad de un año, el 75% a los 18 meses, 89% a los 2 años y el 95% a los 3
años de edad. No existen otros estudios sólidos de la evolución natural del desarrollo de
tolerancia en la alergia a la leche no mediada por IgE (Katz et al., 2011).
Aunque saber que existe una excelente posibilidad de superar la enfermedad es un
consuelo para los pacientes, también es útil poder predecir cuándo ocurrirá. Si hay
intervenciones para acelerar el desarrollo de tolerancia, lo mejor sería centrarlas en los
niños con probabilidad de tener una evolución prolongada de la alergia. El estudio
Skripak et al. (2007), que investigó la evolución natural de la alergia a la leche, pudo
detectar factores predictivos de tolerancia o de persistencia. En él se observó que el
valor de la prueba de IgE específica en el momento del diagnóstico inicial era útil para
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Capítulo 6:
Discusión
diferenciar a los niños con una evolución probablemente transitoria y desarrollo precoz
de tolerancia de aquellos con alergia más persistente. Además, la coexistencia de asma y
rinitis alérgica también predijo un desenlace más lento.
En nuestro estudio, se curaron el 76,8% de los pacientes persistiendo la enfermedad al
finalizar el estudio en el 23,2%. En los primeros 5 años de vida se curaron el 59,7%
(6,1% en el primer año, 24,4% en el segundo, 11% en el tercero, 9,8% en el cuarto y
8,5% en el quinto) y en el 17,1% se consiguió a una edad superior a los 5 años. Hay que
tener en cuenta, que nuestro subgrupo de estudio está constituido por un nivel de IgE
específica elevado (mayor o igual a III) y ello puede ser la causa de que se tarde más en
la tolerancia o curación de los pacientes con respecto a los estudios publicados en la
literatura.
La provocación en nuestros niños fue diferente según el profesional que la llevara a
cabo. En nuestro hospital, tanto pediatras como alergólogos tratamos y hacemos dicha
prueba. Los criterios son parecidos, pero la mayoría de los pediatras esperamos a
descensos ≤ a clase I para su provocación. La inducción de la tolerancia, por el
momento, no se hace en nuestro hospital sino en nuestro hospital de referencia (Hospital
Materno Infantil de Badajoz) o en hospitales de Madrid.
FENOTIPOS DE TOLERANCIA.
El tratamiento actual se basa en la eliminación completa de la leche, lo cual se ha
postulado que acelera el desarrollo de tolerancia natural, y en evitar la inflamación
digestiva subclínica que podría inhibir el crecimiento normal. El cumplimiento de esta
dieta es muy difícil, debido a la presencia de leche en muchos alimentos preparados. Las
personas con alergia alimentaria pueden generar anticuerpos IgE específicos contra
epítopos de conformación (dependientes de una estructura terciaria) y contra epítopos
secuenciales. Los niños que superan la alergia a la leche tienen anticuerpos IgE
específicos de la leche dirigidos principalmente a epítopos de conformación, mientras
que los niños con alergia persistente a la leche tienen una porción significativa de sus
anticuerpos IgE dirigidos a epítopos secuenciales específicos. En el estudio de NowakWegrzyn JACI 2006 (se evaluó a pacientes con alergia a la leche para ver si toleraban
productos lácteos cocidos y de 100 niños alérgicos a la leche, 77 toleraron la leche
143
Capítulo 6:
Discusión
hervida, mientras que sólo 23 mostraron reacción. Este trabajo indica que hay 2
fenotipos de niños alérgicos a la leche (muy probablemente relacionado con el epítopo
al que se une la IgE que poseen). Un grupo son tolerantes a la leche hervida sin
consecuencias aparentes, lo que no ocurre en el otro grupo. Estos últimos, con el
fenotipo más grave, mostraron también más propensión a presentar reacciones graves en
las provocaciones con leche no hervida y tuvieron pruebas alérgicas generalmente más
altas. Hay otra cuestión relativa al desarrollo de tolerancia: ¿existen ya indicios de que
los niños con el fenotipo más leve de alergia a la leche podrían superar dicha alergia
más precozmente que aquellos con el fenotipo más grave y de que el consumo de leche
hervida podría acelerar este proceso? Se continuó el estudio por Kim et al. (2011) y
después de un período de 5 años, los niños tenían muchísimas más probabilidades de
haber superado completamente la alergia a la leche si inicialmente eran tolerantes a la
leche hervida. No obstante, cuando esos niños con alergia leve a la leche consumen
leche hervida, también desarrollan tolerancia con mucha mayor rapidez que sus
controles comparables, la mayoría de los cuales sería de esperar que tuvieran el mismo
fenotipo pero no estaban consumiendo leche hervida. Esta es una buena prueba (aunque
limitada por la falta de un grupo de control ideal) de que el consumo de leche hervida
puede ayudar a inducir tolerancia.
La desensibilización a los pólenes y a los ácaros del polvo es una modalidad de
tratamiento bien establecida, por lo que no es de sorprender que se haya aplicado el
mismo principio a las alergias alimentarias. Utilizando varios protocolos diferentes,
distintos grupos han tratado de inducir tolerancia a alérgenos como leche, huevos y
frutos secos mediante exposición repetida, regular (habitualmente diaria) y lentamente
creciente al alérgeno. Esto ha tenido un cierto éxito, aunque muchos de los estudios
iniciales sobre alergia a la leche no estaban controlados y seleccionaban niños con
alergia a la leche más leve, que ya tenían probabilidad de desarrollar tolerancia a la
leche rápidamente. Con el tiempo se han llevado a cabo mejores estudios, algunos
aleatorizados controlados más sólidos (Skripak et al., 2008) y también un metaanálisis
Cochrane que se mostró cautamente positivo acerca del tratamiento pero destacó que
podrían producirse reacciones adversas, aunque poco frecuentes, y también destacó la
falta de datos de inducción de tolerancia más que de desensibilización.
144
Capítulo 6:
Discusión
Aunque este tratamiento está comenzando a introducirse en la práctica clínica, todavía
no existe una directriz formal que lo recomiende, y el consenso general es que hacen
falta más datos sobre eficacia, seguridad y efectos a largo plazo. El valor potencial de la
inducción de tolerancia oral queda reflejado en otro estudio italiano (Longo G et al.,
2008) donde en lugar de seleccionar niños con alergia leve a la leche, seleccionaron
deliberadamente los casos de alergia más grave y, por tanto, aquellos con la máxima
posibilidad de beneficiarse del proceso. Seleccionaron a 60 niños que habían tenido
reacciones graves y reacciones con dosis bajas de leche. Los asignaron aleatoriamente a
evitación estricta de la leche o a un protocolo de inducción de tolerancia oral específica,
que requería una estrecha supervisión hospitalaria. En el grupo de control, con evitación
estricta de la leche, como era de esperar, todos los niños siguieron siendo alérgicos
después de un año. En el grupo de ITOE el problema siguió afectando a algunos de los
pacientes, pero no a todos ellos. En un grupo importante, del 36%, pudieron retirar la
restricción de la dieta, mientras que otros fueron incapaces de tolerar el tratamiento y en
las revisiones sistemáticas se han señalado una serie de reacciones lo bastante graves
como para necesitar adrenalina.
En nuestro estudio no se han registrado los fenotipos de tolerancia de los pacientes.
CLINICA.
Según el estudio de Rance et al., (2005) realizado en 182 escolares franceses se
comprobó que la mayoría de las manifestaciones de la alergia a la leche son digestivas
(41%). En cambio, las manifestaciones de otros alérgenos alimentarios se producen
principalmente en la piel (huevos, cacahuetes, etc.). En este grupo, la mayor parte de las
anafilaxias se debieron también a la LV (13,7%), seguida del marisco y los frutos secos.
Aunque la mayor parte de las reacciones alérgicas a la leche son leves, pueden ser
graves o incluso poner en peligro la vida. Las reacciones alérgicas mortales a los
alimentos son raras y en su casi totalidad se deben a los frutos secos aunque se han
descrito reacciones mortales a la leche. La calidad de vida de los niños con alergia
alimentaria está deteriorada: existe todavía un riesgo importante de reacción alérgica
debido a la ingestión de pequeñas cantidades del alérgeno procedentes de fuentes
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Capítulo 6:
Discusión
ocultas (alimentos elaborados, fármacos, etc.). Un estudio español (Boyano-Martínez et
al., 2009) tomó 88 niños con APLV con una media de edad de 32,5 meses. El 40%
tuvieron una reacción en el año previo (53% leve, 32% moderada y 15% severa). La
mayoría de las reacciones se llevaron a cabo en el hogar (47%) en circunstancias de la
vida diaria (85%). Niveles de IgE específicos a la leche de vaca fueron mayores en
niños con reacciones severas que en aquellos con reacciones moderada (mediana, 37,70
vs 7,71 KUA / L; p = 0,04) o leve (3,37 KUA / L; p = 0,04). La frecuencia de reacciones
graves fue 10 veces mayor en los niños asmáticos, aunque también se dieron reacciones
graves en no asmáticos. Bock et al. (2007), estudiaron la incidencia de muertes causadas
por anafilaxia en EEUU y observaron que la incidencia en 2001 era la misma que la
acumulada en los 5 años siguientes (32 muertes en 2001 y 31 muertes entre 2001-2006).
Se menciona que la edad de los pacientes desciende con respecto al año anterior, y se
muestra que la leche fue causa más frecuente de choque anafiláctico durante el segundo
período (4 frente a 1). La mayor parte de los casos (17) se debieron a ingestión de
cacahuetes. Todas las muertes presentaban antecedentes de asma. En 4 casos se usó
adrenalina correctamente. La mayoría de los casos se produjeron en casa, seguido de los
restaurantes. Dos muertes ocurrieron en campamentos de verano.
En nuestro estudio, la mayoría de los síntomas clínicos fueron leves o moderados,
cutáneos (eritema peribucal, urticaria…) e inmediatos a la ingesta de leche de vaca. La
mayoría se dieron en casa o en hospital coincidiendo con la primera o segunda ingesta
de proteínas de leche de vaca en forma de biberón de ayuda o con la introducción de la
papilla de cereales.
OTRAS ALERGIAS ASOCIADAS. DERMATITIS ATÓPICA.
Posible influencia en la evolución de la APLV es la genética. Los niños que comienzan
precozmente con síntomas respiratorios, con sensibilización a múltiples alimentos y,
posteriormente, a neumoalérgenos, suelen tener una APLV más prolongada. Estos datos
justifican que el modelo de la marcha alérgica puede aparecer en determinados
fenotipos y no en todos los individuos atópicos. La alergia a proteínas de leche de vaca
es, en muchos casos, la evidencia de una predisposición genética que se va a expresar en
146
Capítulo 6:
Discusión
el futuro con nuevas enfermedades alérgicas. Se ha observado que aproximadamente la
mitad de los niños con alergia a proteínas de leche de vaca desarrollan alergia a otros
alimentos y hasta un 28% presentan alergia a inhalantes antes de los 3 años de edad.
En nuestro estudio, entre los antecedentes personales de nuestros enfermos destacaba la
alergia alimentaria al huevo en el 28%, la asociación con otras alergias alimentarias
excluidas el huevo se encontró en el 30,5% y la hipersensibilidad a neumoalérgenos con
síntomas de asma o rinitis en el 26,8%. El 36,6% presentó dermatitis atópica.
PREVENCIÓN.
El Estudio GINI que significa German Infant Nutritional Intervention (para la
prevención de la alergia) en 2008 investigó el efecto preventivo de la alimentación con
fórmulas parcialmente hidrolizadas y fórmulas extensamente hidrolizadas en lactantes
de alto riesgo. Es el estudio más grande hasta la fecha sobre esta cuestión y fue
financiado por la Unión Europea. Es un estudio prospectivo, multicéntrico e
intervencionista. A las madres que decidían dar el pecho se las animaba a hacerlo, pero
las que decidían no darlo aceptaban que sus hijos se asignaran al azar a recibir una de
varias leches maternizadas: 1) fórmula de leche de vaca, 2) fórmula parcialmente
hidrolizada
(Beba-HA®),
3)
fórmula
extensamente
hidrolizada
de
caseína
(Nutramigen®) y 4) fórmula extensamente hidrolizada de suero de leche (Hipp-HA®).
En total, a 2252 lactantes se les asignó una leche artificial en algún momento durante
sus primeros 4 meses de vida. Los resultados se evaluaron a los 1 y 3 años de vida. Lo
que se buscaba era conocer si había diferencias entre el consumo de dichas fórmulas y
los siguientes parámetros: dermatitis atópica, urticaria, alergias alimentarias en el tubo
digestivo, asma o necesidad de regular la medicación antiasmática. Los resultados
concluyeron que la caseína extensamente hidrolizada es la que otorgó el máximo efecto
protector, sobre todo en aquellos con antecedentes familiares positivos, que son los que
presentan mayor riesgo. El efecto protector también se observó en los asignados a la
fórmula parcialmente hidrolizada, pero principalmente en aquellos sin mayor riesgo de
alergia, es decir, en los que carecían de antecedentes familiares positivos. Se logró un
efecto menos protector en los sujetos con antecedentes familiares positivos. Una
147
Capítulo 6:
Discusión
observación sorprendente fue que la fórmula extensamente hidrolizada de suero no sólo
no proporcionó protección frente a la dermatitis atópica a los niños de la población
general, sino que incluso aumentó ligeramente el riesgo en los sujetos con antecedentes
familiares positivos. El motivo de estos resultados no resulta evidente a partir de este
estudio.
INTRODUCCIÓN ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA.
Exponemos los resultados de 5 estudios respecto al desarrollo de alergias en relación
con el momento en que tuvo lugar la introducción de la alimentación complementaria o
diversificación de los alimentos. No fueron estudios de intervención, lo que significa
que los investigadores no dijeron a los participantes qué alimentos podían ingerir y
cuáles evitar. En el primer estudio (Kajosaari et al., 1983) de 135 lactantes con
antecedentes familiares de atopia. 1) Un grupo se alimentó con lactancia materna
exclusivamente durante los seis primeros meses. 2) En el segundo grupo se introdujeron
sólidos a los 3 meses de edad. A partir de los 6 meses, la dieta fue similar en ambos
grupos. La introducción de alimentos sólidos a los 3 meses de vida provocó un aumento
de la alergia alimentaria y la dermatitis atópica al año de edad, frente a aquéllos en que
los alimentos se introdujeron a los 6 meses.
Los resultados del segundo estudio (Ferguson et al., 1994) fueron muy extensos, con un
total de 1265 niños y 10 años de seguimiento. Muestra que la introducción de sólidos en
los primeros 4 meses de vida dió lugar a una mayor incidencia de dermatitis atópicas.
Los resultados mostrados corresponden a los 2 años de edad. En concreto: la
prevalencia de la dermatitis atópica fue del 13,7% entre los niños que no recibieron
ningún alimento sólido en los primeros 4 meses de vida. Esto se siguió de una
prevalencia del 17% entre los niños que recibieron 1 a 3 productos alimenticios en los 4
primeros meses y, finalmente, de una prevalencia del 21,5% entre los que recibieron 4 ó
más productos alimenticios diferentes. Estas prevalencias fueron significativamente
diferentes entre sí, con una p<0,05. En otras palabras, la alergia no sólo está relacionada
con la introducción precoz de los alimentos sino también con el número de alimentos
distintos introducidos.
El tercer estudio (Wilson et al., 1998) fue de 674 niños seguidos durante 1 año. Los
resultados indican que la probabilidad de tener cuadros respiratorios en cualquier
148
Capítulo 6:
Discusión
momento durante la infancia se reduce considerablemente si el niño se alimenta
exclusivamente de leche materna durante las primeras 15 semanas.
El cuarto, es un estudio de seguimiento de niños prematuros que se evaluaron
periódicamente hasta cumplir 1 año de edad (Morgan et al., 2004). Se observó que los
lactantes que habían recibido como alimentación complementaria 4 ó más productos
alimenticios antes de las 17 semanas de edad vieron aumentado el riesgo de presentar
dermatitis atópica unas 3,49 veces.
El quinto, muestra los resultados de un estudio de seguimiento de niños a 5 años
(Zutavern et al., 2004). No hubo indicios de que la introducción tardía de sólidos
protegiera de la aparición de sibilancias preescolares, sibilancias transitorias, atopia o
eccema. Por el contrario, se observó un mayor riesgo estadísticamente significativo de
eccema en relación con la introducción tardía del huevo y la leche después de los 8
meses de edad.
Por último, el estudio Zutavern et al. (2008) investigó si la introducción diferida de
sólidos (después de los 4 ó 6 meses) protegía o no contra el desarrollo de eccema o
dermatitis atópica, asma, rinitis alérgica, alergia alimentaria o sensibilización a
productos inhalables a la edad de 6 años. Contó con 2073 niños. La introducción
diferida de sólidos (pasados los 4 ó 6 meses) no se asoció a menos posibilidades para
cualquiera de los síntomas investigados. Por el contrario, la sensibilización alimentaria
fue más frecuente en los niños en que los sólidos se introdujeron después. La relación
entre el momento de introducción de los alimentos sólidos y el eccema no estuvo clara.
No se observó ningún efecto protector al introducir tardíamente los sólidos, ni con las
dietas menos diversas en los primeros 4 meses de vida. Sin embargo, cuando se tuvieron
en cuenta los niños sin síntomas cutáneos o alérgicos precoces, el eccema fue
significativamente más frecuente en los niños alimentados con dietas más diversas en
los 4 primeros meses. Esto podría significar que los lactantes que no presentan síntomas
de alergia en las primeras etapas de la vida pueden protegerse retrasando la ingesta
alimentaria, mientras que los que presentan síntomas en dichas etapas no pueden. No
existe ninguna diferencia en el riesgo de presentar alergia con independencia de la edad
en que se introdujo el alimento. También sucedió así con las sibilancias. Sin embargo, la
introducción precoz del huevo provocó un aumento significativo del eccema. La
introducción del huevo antes de los 8 meses aumentó significativamente la prevalencia
149
Capítulo 6:
Discusión
del eczema del 30,5% al 39,3%. Se observó una tendencia, aunque sin alcanzar la
significación estadística (p=0,35), cuando la leche se introdujo antes de los 6 meses de
edad.
Por tanto, los resultados indican que aplazar la introducción de los sólidos más allá del
sexto mes de vida no protege frente a ninguna de las definiciones de dermatitis atópica o
sensibilización atópica. Tampoco hubo indicios de que la introducción diferida de los
sólidos protegiera frente a la dermatitis atópica y la sensibilización atópica en los hijos
de padres atópicos.
Las últimas declaraciones de consenso con respecto a la edad de introducción de la
alimentación complementaria son las siguientes:
- El Comité de Reacciones Adversas a los Alimentos del Colegio Americano de
Alergia e Inmunología, de acuerdo con la OMS, opina que a los 6 meses.
- La Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI) opina que entre
los 4-6 meses, nunca antes de los 4 meses de edad.
- La Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica
(ESPGHAN) entre los 4-6 meses, nunca antes de las 17 semanas de vida.
Anteriormente la Academia Americana de Pediatría recomendaba el retraso de lácteos,
huevo y frutos secos para los niños atópicos. Sin embargo, ahora estas pautas se han
revisado para adaptarse a las guías de la EAACI y ESPGHAN. Desafortunadamente,
muchos todavía creen que debe favorecerse el retraso de los alimentos con un alto
potencial alérgeno. No obstante, la investigación que promueve esos retrasos está
desfasada. Ahora las pautas se acercan a las de la EAACI-ESPGHAN y recomiendan
introducir huevos, lácteos, frutos secos, soja y trigo a los 4-6 meses. Según estudios
publicados por Snjder et al, Zutavern et al, entre otros, el retrasar la introducción del
huevo de 8 meses a un año, agrava el asma y el eccema a la edad de 2,5 y 7 años. Al
igual que introducir el pescado a partir del año se asocia con mayor riesgo de alergia al
mismo.
Con respecto al gluten, según la ESPGHAN sería prudente evitar tanto la introducción
precoz del gluten (< 4 meses) como la tardía (>7 meses), e introducirlo gradualmente
150
Capítulo 6:
Discusión
mientras todavía se le está dando el pecho al niño, ya que esto puede reducir el riesgo de
celiaquía, aunque esto también está siendo cuestionado en los últimos estudios.
Por tanto, aunque son propuestas interesantes, el principio de alimentación precoz para
prevenir el desarrollo de alergia a los alimentos todavía no se ha demostrado. En estos
momentos no hay evidencia suficiente para poner en práctica esta teoría.
USO DE PROBIÓTICOS
Los estudios observacionales muestran diferencias en la composición de la microbiota
intestinal entre los lactantes atópicos y los lactantes no atópicos. Generalmente, los
niños atópicos tienen un menor número de bifidobacterias y más clostridios que los no
atópicos. Se han realizado ensayos para investigar la capacidad de los probióticos para
prevenir la enfermedad alérgica en lactantes de alto riesgo. Estos estudios se han
centrado principalmente en dermatitis atópica y no en la alergia a alimentos y han
ofrecido resultados conflictivos. Esto puede explicarse por las diferencias de diseño de
los estudios, uso de distintas cepas y/o dosis de probióticos, características genéticas de
las poblaciones estudiadas. Además, todos los estudios dieron el probiótico al bebé
después del parto, además de la madre tomarlo durante el embarazo, por lo que
cualquier efecto observado puede ser debido a la ingestión directa por el niño en lugar
de a través de la via materna. Sin embargo, un estudio más reciente ha demostrado
un efecto sobre la enfermedad alérgica con la suplementación materna.
Los probióticos no parecen tener un efecto protector en lactantes de riesgo alto o normal
(De Silva et al, 2014).
Los estudios recientes con tecnologías de última generación han aportado información
adicional sobre el papel de la microflora intestinal en el desarrollo de la alergia. Se ha
demostrado que la diversidad de la flora es un elemento clave para explicar por qué una
diversidad menor se asocia al desarrollo de alergia lo que señala un papel fundamental
del equilibrio de la flora intestinal nativa para la maduración de la inmunidad humana
hacia el modo no atópico.
Son necesarios un mayor conocimiento de los efectos de las cepas de los probióticos y
un estudio más profundo de los mecanismos de las diferentes manifestaciones de la
enfermedad atópica para la validación de cepas específicas con potencial antigénico.
151
Capítulo 6:
Discusión
Todavía hay que determinar la selección de la cepa probiótica, la dosis y la cronología
de administración más beneficiosa. Nuevos estudios aclararían también si existen
algunos subgrupos de enfermedades alérgicas sensibles y el modo en que estos
subgrupos se beneficiarían de la suplementación con ciertas cepas de probióticos.
152
ESTUDIO DESCRIPTIVO E INTERVENCIONISTA SOBRE ALERGIA A PROTEÍNAS DE
LECHE DE VACA IGE MEDIADA EN NIÑOS DEL ÁREA DE SALUD DE MÉRIDA.
CAPITULO 7:
CONCLUSIÓN
153
Capítulo 7:
Conclusión
154
Capítulo 7:
Conclusión
CONCLUSIÓN:
1. La incidencia de APLV no es alta en nuestra Área de Salud (1,3% ≥ en niveles
de IgE específica clase I y 0,3% ≥ en niveles de IgE específica clase III) con
respecto a otras cifras publicadas (hasta el 7,5%).
2. Debido a la edad en que tienen lugar las primeras manifestaciones (primer
semestre de la vida) y el tratamiento que requiere (exclusión de proteínas de
leche de vaca y el uso de dietas especiales), es muy importante realizar un
correcto diagnóstico de APLV del lactante. Se debe evitar el sobrediagnóstico,
ya que de estudios previos y del nuestro propio se deduce que, sólo se
diagnostican como alérgicos aproximadamente al 50% de los niños con
sospecha fundada de APLV cuando se utiliza un protocolo adecuado. Por ello,
debe realizarse un estudio alergológico a todos los lactantes con sospecha
fundada de APLV antes de instaurar una dieta de sustitución que, en muchas
ocasiones, es innecesaria.
3. Las frecuencias relativas y absolutas de APLV IgE mediada son claramente
superiores en el período de tiempo sin el uso del hidrolizado de proteínas. Antes
del 2005 se diagnosticaron muchos más pacientes (56 ≥ clase III) durante un
período de tiempo de sólo 5 años, frente a después del 2005 (26 ≥ clase III) cuyo
período de tiempo abarcó 9 años.
4. El descenso se consigue principalmente en el grupo de niños que reciben
biberón de apoyo. Antes del 2005 recibieron biberón de apoyo o pirata el
82,14% de los enfermos frente al 42,3% de los enfermos que lo hicieron después
del 2005. El haber recibido biberón de apoyo o pirata en esos primeros años
(2000-2005) podría asociarse con mayor riesgo de enfermedad (46 de los niños
enfermos lo tomaron frente a 10 que no lo hicieron). Sin embargo, en el segundo
grupo de estudio (2005-2009) hubo más enfermos diagnosticados que no
tomaron dicho biberón con respecto a los enfermos que sí lo hicieron (15 frente
155
Capítulo 7:
Conclusión
a 11). Esto significa, que además del biberón de apoyo o pirata como factor de
riesgo, deben de existir otros factores que aún desconocemos.
5. Entre los dos subgrupos (nacidos del 2000-2005 y 2005-2013) se encontró
diferencia estadísticamente significativa para el haber recibido lactancia materna
los primeros meses de la vida, la ingesta de biberón de apoyo o pirata y el
padecer otras alergias alimentarias excluidas el huevo. Para el resto de factores
de estudio (sexo, edad gestacional, tipo parto, duración lactancia materna, edad
al diagnóstico, alergia alimentaria al huevo, hipersensibilidad a neumoalérgenos
con asma o rinitis, dermatitis atópica y antecedentes familares de atopia y/o
alergia alimentaria) no se hallaron diferencias significativas.
6. Se deberían tener en cuenta los factores predictivos de tolerancia o de
persistencia en el momento del diagnóstico inicial para diferenciar a los niños
con una evolución probablemente transitoria y desarrollo precoz de tolerancia de
aquellos con alergia más persistente.
7. Conseguir alcanzar la tolerancia es una necesidad para estos niños. Inducir la
tolerancia artificial en pacientes con alergia persistente, incluso en anafilácticos
es posible. En el momento actual los procedimientos empleados hacen necesaria
su realización en unidades con personal entrenado y medios suficientes para el
control de las reacciones graves que puedan surgir.
8. Harían falta más estudios para confirmar todos estos datos y sobre todo, poder
comparar nuestro trabajo de investigación con el de una población similar que
no utilizara el biberón pirata con hidrolizado de alto grado de caseína en su
Unidad de Maternidad, para conocer si realmente es efectivo o no. Nuestro
trabajo de investigación tiene como limitaciones que se basa fundamentalmente
en un subgrupo de estudio muy específico. Sería también importante poder
aumentar el estudio a clases más bajas de alergia a proteínas de leche de vaca y
comprobar que los datos son similares para aumentar su sensibilidad.
156
ESTUDIO DESCRIPTIVO E INTERVENCIONISTA SOBRE ALERGIA A PROTEÍNAS DE
LECHE DE VACA IGE MEDIADA EN NIÑOS DEL ÁREA DE SALUD DE MÉRIDA.
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