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ISSN: 1989-6832
CASO CLÍNICO
Anemia hemolítica aguda por Ciprofloxacino.
Pedro Carrión López1, Laura Librán García2, Jesús Martínez Ruiz1, Esperanza Martínez Fernández3.
1.Servicio de Urología de la G.A.I. de Villarrobledo (Albacete).
2.Medicina de Atención Primaria de la G.A.I. de Albacete.
3.Servicio de Urgencias de la G.A.I. de Villarrobledo (Albacete).
Pedro Carrión López.
E-mail: [email protected]
Citar como: Carrión López P., Librán García L., Martínez Ruiz J. y Martínez Fernández E.
Anemia hemolítica aguda por Ciprofloxacino. fml. 2016; 20(22):3p
fml. Mayo 2016; Volumen 20, número 22. 3 páginas
Publicación oficial SVMFiC y cátedra Medicina de Familia UMH
Artículo de acceso libre bajo una licencia Creative Commons: Uso y distribución no restringidos,
nombrando la fuente y sin hacer un uso comercial o modificando la obra.
Recibido el 26/10/2014
Aceptado el 01/06/2016
Publicado el 25/07/2016
Carrión López P., Librán García L., Martínez Ruiz J. y Martínez Fernández E.
Anemia hemolítica aguda por Ciprofloxacino. fml. 2016; 20(22):3p
Resumen
Presentamos el caso clínico de un paciente
de 42 años que tras presentar un cuadro de
insuficiencia renal aguda secundario a una
uropatía obstructiva litiásica bilateral tuvo un
episodio de anemia hemolítica secundaria
al tratamiento con Cirpofloxacino siendo
diagnosticado posteriormente de deficiencia de
Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. El Médico
de Atención Primaria debe estar alerta frente a
esta posibilidad, dada la necesidad de retirar la
medicación precozmente.
Introducción
El Ciprofloxacino es un antibiótico que pertenece a
la familia de las fluorquinolonas y tiene una buena
biodisponibilidad y volumen de distribución,
lo que le permite alcanzar concentraciones
elevadas en el tracto urinario y hace que se trate
de un fármaco muy utilizado para el tratamiento
de infecciones urinarias.
Entre uno de sus efectos adversos, considerado
como muy raro, encontramos la anemia
hemolítica. Además se incluye entre los fármacos
oxidativos que se deben evitar en los pacientes
diagnosticados de deficiencia de glucosa-6fosfato deshidrogenasa (G6PD) (1).
Presentamos el caso clínico de un paciente que
tras ser tratado por episodio de insuficiencia renal
aguda secundaria a litiasis ureterales bilaterales
presentó un cuadro grave de anemia hemolítica
secundario al tratamiento intravenoso con
Ciprofloxacino, siendo diagnosticado finalmente
de déficit de G6PD.
Caso Clínico
Paciente de 41 años, de etnia gitana, con
antecedentes de cólicos nefríticos previos y
alergia a Penicilinas y Terramicina, que es remitido
por su Médico de Atención Primaria al Servicio
de Urgencias por deterioro del estado general y
anuria de 24 horas de evolución.
A su llegada a dicho Servicio el paciente presenta
cifras de Creatinina: 12,5 mg/dL, Urea: 160 mg/
dL y Hb: 12,9 gr/dL. Se procede a la realización
de una Ecografía de Aparato Urinario y ante
la presencia de ectasia pieloureteral bilateral
grado II-III se procede al ingreso en el Servicio
de Urología y a la colocación de catéteres JJ
bilaterales para resolver la uropatía obstructiva
bialteral y se comienza con tratamiento antibiótico
mediante Ciprofloxacino i.v. 400 mg/ 12 horas.
A las 24 horas el paciente comienza con aumento
de la diuresis y mejoría progresiva de la función
renal (Cr: 10,2 mg/dL), no obstante presenta
una caída brusca y progresiva de las cifras de
Hb: 10,8 gr/dL. Se procede a la repetición del
hemograma a las 6 horas con Hb: 10,1 gr/dL y
a las 48 horas de la colocación de los catéteres
Hb: 7,7 gr/dL. Ante la sospecha de un sangrado
activo intrabdominal se procede a la realización
de una TC abdomen-pélvis sin hallazgos de
interés. Un día después y ante la caída progresiva
de de Hb: 6,4 gr/dL se procede a la trasfusión de
dos concentrados de hematíes, supendiendo la
transfusión del segundo concentrado por fiebre y
empeoramiento del estado general, presentando
en el hemograma de control Hb: 7,3 gr/dL y LDH:
1025 U/L. A las 24 horas nuevamente presenta
caída brusca de Hb: 4,6 gr/dL y LDH: 950 U/L.
Tras descartar nuevamente un episodio de
sangrado activo intraabdominal y ante las cifras
elevadas de LDH se sospecha un cuadro de
anemia hemolítica secundario a algún fármaco
administrado desde su ingreso hospitalario, por
lo que se decide la retirada del Ciprofloxacino i.v.
y la transfusión de dos nuevos concentrados de
hematíes, en este caso sin incidencias.
A partir de este momento el paciente presentó
una evolución favorable, con mejoría rápida y
progresiva de la cifras de Hb y descenso de la
LDH (TABLA 1).
Una vez dado de alta el paciente fue derivado de
manera preferente a la consulta de Hematología
donde fue diagnosticado de déficit de Glucosa-6fosfato deshidrogenasa (G6PD)
Discusión
El déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
(G6PD) es el defecto más común de la enzima
humana, estando presente en más de 400
millones de personas en todo el mundo. Es
un defecto genético hereditario ligado al
cromosoma X debido a mutaciones en el gen de
la G6PD, que causan variantes funcionales con
muchos fenotipos bioquímicos y clínicos. Las
manifestaciones clínicas más frecuentes de la
deficiencia de G6PD son la ictericia neonatal, y
anemia hemolítica aguda, que generalmente se
desencadena por un agente exógeno. Algunas
variantes de G6PD causan hemólisis crónica, lo
que lleva a la anemia hemolítica no esferocítica
congénita (2).
Una forma de este trastorno es común en
personas blancas de origen mediterráneo. Esta
forma también está asociada con episodios
agudos de hemólisis. Los episodios son más
largos y más severos que en los otros tipos del
trastorno.
2
Carrión López P., Librán García L., Martínez Ruiz J. y Martínez Fernández E.
Anemia hemolítica aguda por Ciprofloxacino. fml. 2016; 20(22):3p
El pronóstico de este tipo de anemias hemolíticas
agudas es favorable y suele bastar con retirar
el agente exógeno causante, en este caso la
mejoría del paciente fue rápida tras retirar el
Ciprofloxacino.
La anemia hemolítica aguda tiene su inicio desde
horas hasta, aproximadamente, 3 días después
de haber sufrido un estrés oxidativo y finaliza
cuando se han hemolizado todos los eritrocitos
deficientes de G6PD, es decir, entre 4 y 7 días
tras el inicio del estrés. Puede ser causada por
infecciones, el consumo de habas o fármacos
oxidativos (3).
En conclusión, la anemia hemolítica aguda es
un cuadro que debemos tener en cuenta en un
paciente que haya sido tratado con Ciprofloxacino
y presente una evolución tórpida con descenso
brusco de las cifras de hemoglobina.
Existen varias pruebas de detección selectiva que
permiten confirmar el diagnóstico de deficiencia
de G6PD. Sin embargo, como estos déficit
afectan principalmente a los hematíes caducos,
puede verse un resultado falso negativo durante
el episodio hemolítico cuando existe un elevado
porcentaje de hematíes jóvenes. En tal caso
puede ser preciso repetir las pruebas después de
que se recupere el paciente.
Bibliografía
1. Quimioterápicos sistémicos: Quinolonas en: Villa
Alcázar LF. Medimecum-Guia fármaco terapéutica. 14º Ed.
Adis;2009: 531-536.
2. Cappellini MD, Fiorelli G. Glucose-6-phosphate
dehydrogenase deficiency. Lancet. 2008;371: 64-74.
Han sido numerosos los fármacos aportados
como causantes de cuadros hemolíticos en
personas con déficit de G6PD entre los que se
encuentran Antipalúdicos: quinina, primaquina o
cloroquina; Analgésicos: aspirina, acetoamifeno;
Sulfonamidas: sulfanilamida, sulfapiridina o
sulfadimina. Sulfonas: dapsona y otros fármacos
como: ácido nalidíxico, azul de metileno,
ciprofloxacino, cloranfenicol, doxorrubicina,
L-dopa, probenecid o dimecaprol (4),(5),(6),(7).
3. Frank JE. Diagnosis and management of G6PD deficiency.
Am Fam Physn. 2005:72; 1277-82.
4. Ciftci M, Kufrevioglu Ol, Gundogdu M, Ozmen I. Effects of
some antibiotics on enzime activity of glucose-6-phosphate
dehydrogenase from humans erythrocytes. Pharmacol Res
2000; 41:109-113.
5. Acosta Sánchez T, Núñez DP, Suárez Luengo M. Anemia
hemolítica por deficiencia de G6PD y estrés oxidativo. Rev
Cubana Invest Bioméd. 2003;22(3): 186-191.
6. Ali NA, Al-Naama LM, Khalid LO. Haemolytic potential of
three chemotherapeutic agents and aspirin in glucose-6phosphate dehydrogenase deficiency.. East Mediterr Health
J. 1999; 5(3):457-64.
Las fluoroquinolonas se han convertido en una
clase de antibióticos cada vez más utilizado, tanto
en Urgencias como en la consulta de Atención
Primaria, para el uso de una amplia variedad
de infecciones, entre ellas las urinarias. A pesar
que el ciprofloxacino se suele incluir en las lista
de medicamentos peligrosos en la deficiencia
de G6PD, lo cierto es que son muy pocas las
publicaciones al respecto (8).
Hemoglobina
gr/dL
12,9
Hematocrito
%
38,1
LDH
U/L
560
2º
3º
10,2
10
7
10,1
7,7
6,4
29,5
22,8
18,6
4º
5º
5
2,6
7,3
4,6
21,5
13,3
1025
950
1
Diagnostico de anemia hemolítica,
retirada de Ciprofloxacino y
transfusion de 2 C.H.
12,5
1º
Transfusión de 1 C.H.
Creatinina
mg/dL
Haptoglobina
mg/dL
8. Sansone S, Rottensteiner J, Stocker J, Rosanelli
C,
Wiedermann
CJ.
Ciprofloxacin-induced
acute
haemolytic anaemia in a patient with glucose-6-phosphate
dehydrogenase Mediterranean deficiency: a case report.
Ann Hematol. 2010;89: 935–937
Evolución durante los días de ingreso hospitalario
Urgencias
Colocacion Cateteres JJ.
Ciprofloxacino i.v. 400 mg.
Tabla 1.
7. Beutler E, Duparc S. Glucose-6-phosphate dehydrogenase
deficiency and antimalarial drug development. Am J Trop
Med Hyg. 2007; 77(4):779-89.
6º
7º
8º
9º
2,6
2,1
1,7
1,7
7,3
7,5
8,3
8,9
20,6
21
23,8
25,5
701
540
444
3