DÉFICIT DE GLUCOSA 6-P DESHIDROGENASA

CASO CLÍNICO
-Jesús Casas Rodriguez
-Pedro Fdez. Avellaneda
-6º Medicina (Cruces)
-17/05/2011
PRESENTACIÓN DEL CASO
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Motivo de consulta: astenia de varios días de evolución.
Antecedentes personales:
–
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–
–
Mujer de 80 años.
No alergias medicamentosas conocidas.
No hábitos tóxicos.
Hipertensión arterial, dislipemia y Diabetes Mellitus en
tratamiento.
– ACFA tratada con anticoagulación.
– Pancreatitis aguda necrohemorrágica 2006 con colelitiasis
tratada con colecistectomía posteriormente.
– Ingreso en Medicina Interna en Mayo de 2010 por anemia
normocítica atribuída al consumo de AINES e insuficiencia
renal crónica agudizada. Se le remitió a consultas externas de
nefrología para seguimiento por IRC estadío IV.
– IQ: histerectomía total con doble anexectomía.
– Independiente. Viuda desde hace 40 años. 3 hijas sanas. Trabajó
como asistente de limpieza.
– Tratamiento habitual: Sintrom, Lexatin, Daflón, Norvas, Seguril,
Secalip supra, Omeprazol, Trangorex, Lactoferrina, analgésicos
a demanda. No AINES.
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Antecedentes familiares: sin interés.
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Enfermedad actual:
– La paciente refiere en la última semana debilidad generalizada
con disminución de la actividad cotidiana.
– No síndrome febril.
– No refiere dolor torácico, palpitaciones ni disnea.
– Afirma nicturia de 2 meses sin ortopnea ni disnea paroxística
nocturna.
– No dolor abdominal, nauseas, vómitos, alteración del ritmo
intestinal ni cambio en la composición de las heces.
– No anorexia ni pérdida de peso.
– Episodio de orina más oscura sin hematuria. No prurito.
– Como antecedente relevante refiere infección de vías
respiratorias hace un mes que se trató con amoxi-clavulánico y
Symbicort.
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Exploración:
– Consciente y orientada, normohidratada, normocoloreada con
mínima ictericia conjuntival. Colaboradora. TA: 140/70.
Afebril. Eupneica en reposo con saturación del 98% en aire
ambiente.
– Cabeza y cuello: no plétora yugular ni adenopatías o bocio.
– Auscultación cardiaca: arrítmica con frecuencia controlada, sin
soplos.
– Auscultación pulmonar: buena ventilación general.
– Abdomen: ruidos presentes, blando y depresible, no doloroso, no
se palpan masas ni megalias. Puñopercusión renal negativa.
– EEII: edemas simétricos por insuficiencia venosa, lesión
cicatricial en EID sin signos actuales de sobreinfección.
– Tacto rectal: sin anomalías.
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Pruebas complementarias en urgencias:
– Analítica : creatinina 1´38, urea 105, bilirrubina total 6´1, GPT
22, PCR 6´9, amilasa normal, Hb 8´4, Hto 25´7, VCM y HCM
normales. Leucocitosis de 14.000 con neutrofilia. Coombs
negativo.
– Orina: urobilinógeno 4 mg, leucocitos ++. Coagulación: IP 62%
con INR 1´3 y APTT normal.
– ECG: ACFA a 100 lpm, eje a 0º, no alteraciones agudas de la
repolarizaión.
– Rx de tórax y abdomen: osteoporosis en región lumbar. Resto
sin hallazgos.
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Impresión diagnóstica:
– Sd anémico (anemia normocítica normocrómica):
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IRC
Patología digestiva: sangrado, malabsorción.
Infección
Anemia hemolítica no autoinmune: hiperbilirrubinemia indirecta
(ictericia).
Insuficiencia renal crónica estadío IV.
Hipertensión arterial.
Dislipemia.
Diabetes mellitus.

Plan diagnóstico/terapéutico:
– Se pide analítica nueva: creatinina 1´5, urea 91, glucosa 177,
colesterol 199, TG 279, Br total 1,5 (directa 0,8). PCR 3´9, LDH 345,
ferritina 900, IST 19%, B12 y fólico normales. Proteinograma normal
con recuento de inmunoglobulinas IgG, M y A normales. ANA
negativo y complemento normal. Hormonas tiroideas normales: T4
normal y TSH ligeramente aumentada. HRF: Hb 7´9, VCM 101, HCM
32, plaquetas normales con leucocitosis en descenso, reticulocitos
144.000. HbA1c 4´9%. Orina y sedimento normales. Serología de
Chlamydia, Coxiella y Mycoplasma negativas.
– Estudio de anemia: haptoglobina 36, Coombs directo -. Frotis de
sangre periférica: macrocitosis e hipocromía, frecuentes hematíes
policromatófilos de gran tamaño y estomatocitos. No esferocitos ni
esquistocitos.

Pruebas de imagen:
– ECO abdominal: aumento difuso de la ecogenicidad hepática,
sugestivo de esteatosis hepática difusa. Colecistectomizada.
Riñones con corticales algo adelgazadas en relación a nefropatía
crónica. No otros hallazgos.
– Ecocardiograma: FE 68%, PAP 47 mmHg (HTP ligera), no
valvulopatías graves (insuficiencia tricuspídea leve).

Hoja de consulta a hematología: en la analítica realizada se
observan datos sugestivos de hemólisis en recuperación. Última
analítica en Octubre de 2010 con Hb 12. No refiere ingesta de
tóxicos. Refiere toma de habas el día de inicio de los síntomas.
Determinación de gluocosa- 6p deshidrogenasa deficiente. Esto
sugiere un déficit enzimático que resulta llamativo dada la edad de la
paciente y en ausencia de antecedentes familiares. Se remiten
muestras para análisis cuantitativo.
DÉFICIT DE GLUCOSA-6P
DESHIDROGENASA

Herencia ligada al X recesiva.
- hombres enfermos.
- mujeres heterocigotas sanas  fenómeno de inactivación de
cromosoma X: mosaicos: % de células deficientes en
G6PD, grado variable de expresión clínica (edad).

Eritroenzimopatía más frecuente.

La hemólisis de los hematíes deficientes ocurre como
consecuencia del aumento en la susceptibilidad al daño
oxidativo, debido a la incapacidad de las células para
reducir de forma normal el NADP a NADPH.
VARIANTES

VARIANTE G6PD AEs la enzima responsable del de la sensibilidad a la primaquina por
los pacientes de raza negra. Esta variante se encuentra en un 1015% de Afroamericanos y de África Central.
Está relacionada con la mayoría de las crisis hemolíticas levesmoderadas (tipo III).

VARIANTE G6PD MEDITERRÁNEA
Es la variante más común en la raza Caucásica, particularmente en
aquellas personas de la región mediterránea.
Está relacionada con crisis hemolíticas severas (tipo II).
CLASIFICACIÓN

De acuerdo con su nivel de actividad las variantes de la
enzima se agruparon en cinco clases, que son:
– Clase 1: Deficiencia enzimática severa (<10%). Da lugar a una
anemia crónica hemolítica no esferocítica (CNSHA).
– Clase 2: Deficiencia enzimática severa (<10%, por ejemplo, la
forma mediterránea). Sólo crisis hemolíticas intermitentes
secundarias a fármacos, infección.
– Clase 3: Deficiencia enzimática moderada (10%- 60%, por
ejemplo, la forma africana A-). Crisis hemolíticas intermitentes
secundarias a fármacos, infección.
– Clase 4: no deficiencia enzimática y no hemólisis (60%- 150%).
– Clase 5: Actividad enzimática por encima de lo normal (>150%).
ESPECTRO CLÍNICO
1.
2.
3.
4.
ASINTOMÁTICA (lo más frecuente).
ANEMIA HEMOLÍTICA AGUDA.
ANEMIA HEMOLÍTICA NO ESFEROCÍTICA
CONGÉNITA.
HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL.
1. ANEMIA HEMOLÍTICA
AGUDA POR G6PD •
Curso clínico en dos fases:
– Inicial o aguda: 24-48 h (o incluso más tarde) del
contacto.
– Fase de recuperación: Se inicia a los 2-4 días con
aumento progresivo de la hemoglobina.
•
Diferente curso clínico según la variedad genética:
– G6PD-Med: Fase aguda intensa, fase de recuperación
lenta.
– G6PD-A-: Fase aguda menos intensa, fase de
recuperación más rápida.

Variantes G6PD A- y variante G6PD mediterránea
– Más frecuente asintomáticas.
– Existen situaciones en las que se desencadenan crisis
hemolíticas:
 Infección.
 Fármacos.
 Anormalidades metabólicas.
 Alimento.
INFECCIÓN
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
Lo más frecuente.
Más frecuente: neumonía, hepatitis viral y fiebre tifoidea.
Gérmenes más frecuentes:
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Salmonella
E. coli
Estreptococo B hemolítico
Rickettsia
Virus de la hepatitis
Virus de la influenza tipo A
La hemólisis que produce es leve, aunque hay casos de
hemólisis intravascular descritos con fallo renal agudo
con hemoglobinuria.
FÁRMACOS y QUÍMICOS
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Todos tienen en común que alteran la Hb y el O2
produciendo H2O2 y otros radicales oxidantes.
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Primaquina y cloroquina.
Sulfamidas.
Nitrofurantoína.
Aspirina.
AINES.
Qunidina.
Quinina.
Isoniacida.
Colchicina.
Henna (tatuajes), anilina y naftalina.
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
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Más frecuente en la variante G6PD A-, no tanto en al
mediterránea.
Asociado a hiperglucemia y acidosis.
Su correcto tratamiento revierte el cuadro.
FABISMO “Vicia faba”
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
Ingesta de habas
Estacionalidad: primavera  Abril y Mayo.
La variante implicada en este caso es la G6PD
mediterránea. No hay casos en los que la variante
implicada sea A-.
Sustancias implicadas: divicina, pirimidina, convicina,
isouramilo, aglicón.
Síntomas más frecuentes: naúseas, vómitos, debilidad
general, vértigo.
2. ANEMIA HEMOLÍTICA NO
ESFEROCÍTICA CONGÉNITA
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Corresponde al tipo I.
Hemólisis muy severa.
No suele haber exposición a fármacos, ni antecedentes
de infección.
En periodo neonatal: anemia e ictericia. El grado de
hiperbilirrubinemia suele ser tal, que se requiere
exanguinotransfusión.
Tras la infancia: anemia leve- moderada (Hb 8-10 mg/dl)
con reticulocitos (10-15%) y crisis hemolíticas variables.
Palidez, ictericia escleral, esplenomagalia raras.
3. HIPERBILIRRUBINEMIA
NEONATAL

La ictericia por déficit de G6PD difiere de la ictericia por
isoinmunización para el Rh en 2 aspectos:
– La ictericia rara al nacimiento. Se presenta entre los días 2-3.
– Ictericia > anemia. La anemia raro severa, en cambio la ictericia
varía.



Es más frecuente la variante mediterránea.
En caso de corresponder a la variante A -, la ictericia suele
ser severa y es posible que de origen a un Kernicterus.
Causa: hipótesis  déficit de aclaramiento de bilirrubina
en hígado. Relación con prematuridad, infección y factores ambientales
(bolitas de naftalina y el alcanfor de la ropa y las camas de los bebés).
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
HEMÓLISIS
CRÓNICA
HEMÓLISIS
AGUDA
FAVISMO
- Tipo I
- Tipo II, III
- Asintomáticos.
- 24-48 h. tras oxidantes:
• Ictericia
- 5-24 horas tras ingesta
de habas:
• Palidez
• Coluria
• Dolor abdominal
• Hb 3-4 g/dl
• Cefalea, nauseas
• Dolor de espalda
• Fiebre
• Hemoglobinuria
• Ictericia
- La de hemoglobina
muchas veces es severa y
sin transfusión puede ser
fatal.
DIAGNÓSTICO
SOSPECHA

Debe considerarse como parte del DD de anemias
hemolíticas no autoinmunes.

Antecedentes familiares.

En la mayoría de los pacientes se diagnostica tras una
infección, tras la toma de fármacos, ingesta de alimentos
susceptibles (habas) o tras un episodio de cetoacidosis
diabética.

Clínica de hemólisis intravascular compatible:
– Debut: Malestar, debilidad y dolor abdominal o lumbar.
– Varias horas- 2/3 días: ictericia y hemoglobinuria (orina oscura).

Evidencias bioquímicas de destrucción eritrocitaria:
–
–

de haptoglobina y hemoglobinuria (datos de hemólisis
intravascular).
de lactato deshidrogenasa ,LDH, y de bilirrubina no
conjugada (datos de hemólisis extravascular).
En extensión de sangre: anisopiquilocitosis (formas distintas y
tamaños distintos), excentrocitos o “hemifantasmas”(distribución
anómala de la Hb), degmacitos o “células mordidas”, cuerpos de
Heinz (tras tinción supravital con violeta de metilo).

Respuesta medular a la hemólisis:
– Reticulocitosis en sangre periférica.
– Hiperplasia eritroide en médula ósea: relación M/E.

Cuantificación de la actividad enzimática en los
eritrocitos.
– Indicaciones:

Niños con antecedentes familiares de :
– ICTERICIA, ANEMIA, ESPLENOMEGALIA, COLELIATIASIS 
sobre todo en países con epidemiología ++.

Paciente con antecedente de reacción hemolítica aguda a
infecciones, fármacos oxidativos, fabismo, anemia hemolítica
crónica no esferocítica, origen mediaterráneo o Africano.
– Métodos de análisis cualitativos (alta sospecha):



Prueba rápida de mancha fluorescente (el más utilizado y el más
sensible).
Prueba de reducción de colorante.
Prueba de ascorbato de cianuro.
– Método de análisis cuantitativo (confirmación):

Análisis espectrofotométrico cuantitativo: cuantificación de la
enzima.
TRATAMIENTO

Tres puntos importantes:
– Anular las causas de estrés oxidativo.
– Dar suplemento de ácido fólico y hierro.
– No practicar la esplenectomía.


Los antioxidantes como el selenio y la vitamina E no han
mostrado beneficio.
Recomendaciones (tipo C):
– Evitar exposición a medicamentos oxidativos e ingesta de habas.
– Neonatos: someterse a estudio para diagnóstico cuando la
historia familiar, el origen geográfico o el momento de aparición
de la ictericia lo sugieran.

Tratamiento de complicaciones:
– Infecciones.
– Anemia: si anemia sintomática y episodios de hemólisis severa
es necesario transfusión. El resto de los casos son limitados
gracias a un aumento de EPO compensatorio.
– Crisis megaloblásticas: clase I  anemia hemolítica crónica no
esferocítica. Se da ácido fólico 1 mg/día, puesto que puede haber
con el tiempo consumo del mismo, por hiperplasia eritroide
medular.
– Ictericia neonatal.
 Fototerapia.
 Si BRi> 20mg/dl  exanguinotransfusión.
– Insuficiencia renal: puede requerirse hemodiálisis .
EVOLUCIÓN


Durante el ingreso la paciente permanece asintomática
con resolución casi inmediata de la ictericia conjuntival
observada en Urgencias. En conjunto, los datos analíticos
sugieren anemización aguda secundaria a hemólisis, con
descenso rápido de los parámetros sugestivos de la
misma. Coombs negativa y con déficit enzimático,
pendiente de confirmar mediante métodos cuantitativos.
Se transfunden 2 unidades de concentrado de hematíes
previo al alta y se remite a la paciente a las consultas de
Hematología para seguimiento.
Análisis cuantitativo: 100´9 (existe déficit enzimático).
IMPRESIÓN
DIAGNÓSTICA
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
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Anemia hemolítica Coombs negativa. Probable déficit de
Glucosa- 6P deshidrogenasa.
Esteatosis hepática.
IRC estadío IV.
HTA, DLP, DM en tratamiento.
Transfusión de 2 unidades de concentrado de hamatíes.
TRATAMIENTO AL ALTA
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ABSTENCIÓN DEL CONSUMO DE HABAS.
Dieta diabética sin sal, pobre en grasas.
Tratamiento habitual.
Acudirá a Consultas Externas de hematología (Dra.
Aragües) el próximo 25 de Mayo a las 10:45 horas,
previa realización de analítica adjunta.
Control por su MAP y resto de especialistas habituales.