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TEMA MONOGRÁFICO
ENFERMEDADES RENALES SECUNDARIAS A LA PATOLOGÍA DE OTROS ÓRGANOS Y SISTEMAS (Y III)
Afección renal en las enfermedades neoplásicas
P. Rodríguez Benítez y R. Pérez García
d
Médicos Adjuntos. Servicio de Nefrología. Hospital General Gregorio Marañón. Madrid. España.
n
E
xiste una importante relación entre la lesión renal y las enfermedades neoplásicas. Esta relación es bilateral; por un lado,
hay una mayor incidencia de neoplasias en determinadas enfermedades renales, como la nefropatía asociada a analgésicos o las enfermedades renales autoinmunes. Además, la incidencia de neoplasias aumenta en pacientes inmunodeprimidos, como ocurre con
el trasplantado renal o el enfermo en programa de diálisis. Por otro
lado, las posibilidades de afección renal en los tumores malignos
son muy variadas, ya sea condicionadas por el propio tumor o secundarias a su tratamiento. De esta manera, una enfermedad neoplásica puede originar lesiones glomerulares condicionadas por las
respuestas inmunes del tumor, lesiones tubulointersticiales, lesiones microvasculares producidas por la liberación de determinados
productos tumorales, así como alteraciones hidroelectrolíticas. El
propio tratamiento tumoral también puede condicionar una lesión
renal, como hemos comentado anteriormente, bien a través de un
síndrome de lisis tumoral o bien por nefrotoxicidad directa asociada a la radioterapia, agentes antineoplásicos, antibióticos o antiinflamatorios no esteroideos (AINE)1.
En este artículo nos centraremos únicamente en las consecuencias renales secundarias a las enfermedades neoplásicas (tabla I).
La aparición de neoplasias en pacientes con patología renal, así como los tumores de las vías urinarias, quedan excluidos del objetivo
de nuestro trabajo.
COMPLICACIONES RENALES SECUNDARIAS
A ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS
Lesiones glomerulares asociadas a neoplasias
La afección glomerular en pacientes con tumores malignos es un
hecho ampliamente demostrado durante los últimos años. Así, según datos obtenidos del Registro Español de Glomerulonefritis,
entre el 4 y el 10% de los síndromes nefróticos que aparecen en la
población de más de 40 años son secundarios a glomerulopatías
asociadas a neoplasias, frecuencia que aumenta con la edad. De
estos casos de síndrome nefrótico en el adulto que se deben a tumores malignos, aproximadamente la mitad corresponde a adenocarcinomas y la otra mitad a linfomas1.
Glomerulonefritis asociadas a tumores sólidos
Dentro de los tumores sólidos malignos asociados al síndrome nefrótico, los más frecuentes son los adenocarcinomas de pulmón,
colon y estómago, que constituyen el 50% de los casos. Menos frecuentes son los tumores que afectan al riñón, el ovario, el recto, el
páncreas, el tracto biliar, la próstata y la piel. Es importante destacar que, en un cáncer tan frecuente como es el de mama, la aparición de nefropatía es extremadamente rara. Finalmente, en casos
aislados, se ha descrito la asociación de síndrome nefrótico a tumores sólidos benignos, habitualmente de origen mesenquimal.
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TABLA I Patología renal asociada a neoplasias
Lesiones glomerulares
Nefropatía membranosa asociada a tumores sólidos
Nefropatía por mínimos cambios asociados a linfomas
Amiloidosis renal
Otras glomerulonefritis
Infiltración intersticial
Infiltración renal por linfomas o leucemias
Infitración ureteral metastásica con uropatía obstructiva secundaria
Otras formas de nefropatía intersticial secundarias
Afección vascular
Vasculitis
Síndrome hemolítico urémico
Compresiones vasculares por el tumor
Alteraciones hidroelectrolíticas
Afección renal asociada al tratamiento antineoplásico
Anatomía patológica. Se estima que en el 60-70% de los casos
de glomerulonefritis (GN) asociadas a carcinomas, la lesión glomerular predominante es una nefropatía membranosa. Por otro lado,
algunos autores han demostrado que la cuarta parte de los casos de
nefropatía membranosa que aparece en pacientes de más de
60 años de edad están asociados a una enfermedad maligna. Las
características de la lesión renal no difieren de las descritas en la
nefropatía membranosa idiopática.
Además de la nefropatía membranosa, se han descrito otras formas de glomerulopatías asociadas a enfermedades malignas, que
son indistinguibles de las formas primarias. Entre ellas se encuentran algunos casos de GN membranoproliferativas, GN proliferativa extracapilar, casos muy aislados de nefropatía mesangial con depósitos de IgA y finalmente, casos de nefropatía con mínimos cambios, muy frecuente en pacientes con enfermedad de Hodgkin,
como veremos más adelante.
Patogenia. La asociación entre neoplasia y síndrome nefrótico
está mediada inmunológicamente. Los mecanismos son similares
a los descritos en las enfermedades mediadas por inmunocomplejos. Se ha observado que el trasplante experimental de un tumor en ratas produce, a los pocos días, anticuerpos circulantes
frente a distintos componentes tumorales, y esta situación puede
acompañarse de proteinuria como consecuencia del depósito glomerular de los inmunocomplejos antígeno tumoral-anticuerpo
antitumoral2.
Los antígenos de los inmunocomplejos pueden ser: a) antígenos
asociados al tumor; b) antígenos de origen fetal; c) antígenos virales, o d) antígenos autólogos no tumorales (autoinmunidad).
Entre los pacientes con tumores malignos, los inmunocomplejos circulantes son muy frecuentes, aunque únicamente una minoría de los pacientes desarrolla nefropatía. La mayor parte de las observaciones sugieren que los depósitos inmunes se forman in situ,
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con localización subepitelial y formados por un antígeno y anticuerpos que se depositan por separado, con aspecto histológico de
nefropatía membranosa.
En otras ocasiones, se han encontrado antígenos fetales, como el
antígeno carcinoembrionario, asociados a carcinoma gástrico o de
colon. Tanto en los casos de antígenos tumorales como en los
de antígenos fetales, la resección quirúrgica del tumor puede
acompañarse de una desaparición del síndrome nefrótico.
Los virus se han implicado como agentes causales en gran cantidad de tumores y procesos linfoproliferativos. Así, en algunos casos
se han descrito partículas similares a virus depositadas en el glomérulo de pacientes con cáncer prostático. Sin embargo, hasta la actualidad, el papel que pueden tener estas partículas depositadas en
el glomérulo es desconocido y existen pocos datos que sugieran
una relación causal entre ellas y la glomerulopatía.
Los pacientes con tumores malignos tienen mayor predisposición a desarrollar fenómenos de autoinmunidad, que la población
general. Los depósitos glomerulares y en otras localizaciones están
formados por autoanticuerpos y antígenos autólogos no tumorales.
Se ha sugerido que restos necróticos tumorales podrían liberar
ADN al espacio extracelular y originar la formación de anticuerpos
antinucleares, con la consiguiente formación de inmunocomplejos.
Manifestaciones clínicas. La forma de presentación más frecuente de las glomerulopatías asociadas a tumores es el síndrome
nefrótico, que en alrededor del 40% de los pacientes se manifiesta
antes que el propio tumor3. Puede acompañarse de microhematuria y rara vez progresa hacia la insuficiencia renal. Es frecuente la
remisión parcial o completa de este síndrome nefrótico tras la extirpación o el tratamiento de gran parte de los tumores. De la misma forma, la recurrencia tumoral se asocia, frecuentemente, con la
recurrencia de la nefropatía, aunque este hecho no es constante.
En general, el pronóstico de las GN asociadas a tumores malignos
está determinado por el propio tumor más que por las características de la lesión renal4.
Glomerulonefritis asociadas a linfomas y leucemias
Al igual que sucede con los tumores sólidos, la afección renal en
linfomas y leucemias puede ser muy variada. El cuadro clínico más
frecuente es el síndrome nefrótico asociado a la enfermedad de
Hodgkin, que en más del 70% de los casos se corresponde con una
nefropatía de cambios mínimos. Con mucha menor frecuencia se
han descrito otras lesiones, que incluyen las GN proliferativa focal,
membranosa, membranoproliferativa y crioglobulinémica4. En algunos enfermos, tras un período de 3-5 años de evolución del linfoma, la aparición de síndrome nefrótico puede estar relacionada
con la amiloidosis. Sin embargo, el tratamiento actual conlleva una
alta incidencia de curaciones del linfoma, lo que determina que la
aparición de amiloidosis sea rara.
En alrededor del 45% de los casos, la aparición del síndrome nefrótico es simultánea a la del linfoma, en el 10-15% precede a las
primeras manifestaciones de linfoma y en el 40-50% se manifiesta
después de su diagnóstico. Es importante destacar el gran paralelismo que existe entre la gravedad de la proteinuria y la actividad del
linfoma. De esta manera, el tratamiento curativo de la enfermedad
de Hodgkin con quimioterapia, radioterapia o ambas es seguido,
con gran frecuencia, de una remisión del síndrome nefrótico. Del
mismo modo, la proteinuria puede reaparecer con nuevos brotes
del linfoma, que a veces son su primera manifestación.
El síndrome nefrótico también se ha relacionado con linfomas
no hodgkinianos, aunque con una frecuencia mucho menor. La
histología más común es también una nefropatía con mínimos
cambios. La segunda forma más común es la nefropatía membra40
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nosa, a la que se asocia más a menudo que la enfermedad de
Hodgkin. Otras formas menos frecuentes incluyen la GN membranoproliferativa, la glomerulosclerosis focal y la GN proliferativa
extracapilar5.
Finalmente, la afección glomerular puede producirse en algunos pacientes con leucemia, aunque es poco frecuente. La leucemia linfocítica crónica es la forma que se asocia con mayor frecuencia a la presencia de síndrome nefrótico. Los cuadros histológicos renales más descritos son la amiloidosis, la nefropatía
membranosa atípica, la GN membranoproliferativa, la nefropatía
por mínimos cambios y la GN crioglobulinémica6.
El tratamiento de la leucemia puede acompañarse de una mejoría de la nefropatía. Sin embargo, es difícil establecer si los resultados favorables del tratamiento son secundarios a una mejoría del
cuadro hematológico o se deben a un efecto directo de la medicación inmunosupresora (corticoides o agentes alquilantes) sobre la
lesión renal.
Amiloidosis
Puede acontecer en pacientes con mieloma múltiple, linfoma o
carcinoma. La proteína amiloidogénica es la cadena ligera monoclonal AL en pacientes con tumores de células B, mientras los pacientes con carcinomas están asociados con el amiloide A. Como
hemos comentado anteriormente, la amiloidosis era un problema
frecuente en pacientes con enfermedad de Hodgkin, y en la actualidad se ha convertido en una complicación extremadamente rara.
Por el contrario, continúa siendo relativamente común en pacientes con mieloma múltiple e hipernefroma, en donde las células
epiteliales pueden producir un precursor del amiloide, que se depositará con frecuencia en el riñón contralateral y en el hígado, lo
que contribuye a un peor pronóstico. Parece existir una importante asociación entre el carcinoma renal y el desarrollo de amiloidosis glomerular.
Nefropatía tubulointersticial en neoplasias
La infiltración del intersticio renal es frecuente en pacientes con
enfermedades hematológicas. Acontece en el 50% de los casos de
los pacientes con linfoma. De éstos, algunos permanecerán asintomáticos; otros, por el contrario, desarrollarán dolor en el flanco o
una masa palpable; es relativamente frecuente la aparición de hematuria moderada, cilindros y un aumento del número de leucocitos y hematíes. La biopsia renal muestra un intersticio infiltrado
difusamente por células linfoides monomorfes, pero la fibrosis intersticial está ausente. No suelen afectarse los glomérulos ni los túbulos. El diagnóstico de imagen se lleva a cabo por ultrasonidos y
tomografía computarizada (TC), que muestra múltiples nódulos
en el parénquima que afectan a uno o ambos riñones, seguidos de
una invasión directa del riñón y de los ganglios linfáticos adyacentes.
La obstrucción parcial o completa del tracto urinario condiciona
también la aparición de una nefropatía intersticial con un descenso
del filtrado glomerular. Así, la obstrucción bilateral del tracto urinario por invasión del linfoma condiciona una insuficiencia renal
progresiva o anuria aguda. De hecho, la insuficiencia renal se desarrolla en un 20% de los pacientes con linfoma, y en algunos pacientes la insuficiencia renal aguda (IRA) puede ser la primera manifestación del linfoma.
En pacientes que fallecen a causa de leucemia es posible demostrar la invasión renal en un 50-60% de casos. La infiltración es
con frecuencia bilateral y puede ser nodular o difusa. La insuficiencia renal crónica (IRC) se desarrolla en un 1% de los pacientes
y la IRA es común en la fase de leucemia aguda, pero puede mejorar con una quimioterapia adecuada o con irradiación local.
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La nefropatía intersticial también puede acontecer en el contexto de una infiltración renal metastásica. En este sentido, los carcinomas pueden metastatizar los ganglios retroperitoneales o infiltrar los propios uréteres, y causar obstrucción e hidronefrosis. En
la mayor parte de los casos se producirá una obstrucción parcial
crónica del tracto urinario con insuficiencia renal progresiva, aunque algunos casos pueden iniciarse con anuria. El diagnóstico de la
patología renal se suele realizar mediante ecografía.
La nefropatía hipercalcémica, la hipopotasémica o por ácido
úrico también son formas de nefropatías intersticiales que pueden
acontecer en el contexto de enfermedades malignas. La nefropatía
crónica por ácido úrico aparece en un 5-10% de los pacientes con
enfermedades hematológicas malignas, y puede presentarse también en determinados adenocarcinomas1.
Afección vascular en el contexto de enfermedades
neoplásicas
Vasculitis
Tanto los carcinomas como las enfermedades hematológicas malignas pueden seguirse de la aparición de vasculitis sistémicas y
púrpura de Schönlein-Henoch. La neoplasia maligna actuaría como un estímulo inmunológico para la formación de inmunocomplejos. La extirpación o curación de la lesión maligna se acompaña
de una mejoría del aclaramiento, así como de la desaparición de la
proteinuria y la hematuria.
Síndrome hemolítico urémico
Los carcinomas diseminados, fundamentalmente los adenocarcinomas, pueden asociarse a anemia hemolítica microangiopática y
trombocitopenia. Estas anomalías son secundarias a la aparición de
una coagulación intravascular diseminada crónica, que puede complicar el cáncer y conllevar la formación de fibrina en la microcirculación, con trombocitopenia secundaria y alteraciones en los hematíes. Este síndrome también puede ser debido al cizallamiento
de los hematíes por contacto directo con células tumorales embólicas intraluminales. En pacientes con carcinomas avanzados, la anemia hemolítica microangiopática puede acompañarse de insuficiencia renal, y la biopsia renal muestra las típicas imágenes de microangiopatía trombótica.
Diversos fármacos citotóxicos, como la mitomicina C o el 5 fluoruracilo, pueden asociarse también a la aparición de un síndrome
hemolítico urémico. El cuadro clínico asociado al tratamiento con
mitomicina puede acontecer de forma aguda o bien varias semanas después de la última dosis. La toxicidad es dependiente de la
dosis2, y aparece con una dosis acumulada mayor de 30 mg/m2.
Compresión vascular por el tumor
Existe también la posibilidad de que el tumor comprima la vena,
produciendo su trombosis, o bien que comprima la arteria renal
con el desarrollo de hipertensión.
Alteraciones hidroelectrolíticas
Una gran variedad de alteraciones hidroelectrolíticas pueden acontecer en pacientes con cáncer y contribuir a la disfunción renal y,
en general, a la morbimortalidad asociada a esta enfermedad.
Hipercalcemia. Los tumores malignos constituyen la causa más
frecuente de hipercalcemia. Se produce aproximadamente en un
10-20% de las enfermedades malignas, fundamentalmente el carcinoma de células escamosas de pulmón, cabeza y laringe, así como el carcinoma de mama. En su aparición, son más importantes
las características histológicas del tumor que la extensión de las
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metástasis óseas. Así, tumores como el carcinoma de próstata, que
comúnmente invade el hueso, rara vez produce hipercalcemia. Las
células tumorales que invaden el esqueleto sólo producen hipercalcemia si liberan diversos mediadores que estimulen los osteoclastos y la resorción ósea. Entre estos mediadores destacan los siguientes: una proteína relacionada con la hormona paratiroidea; el
factor de crecimiento transformador, que es un polipéptido que
estimula la resorción osteoclástica del hueso; la prostanglandinas
E; las interleucinas 1-α y β, poderosos estimuladores de la resorción ósea; la 1,25 dihidroxivitamina D3, y los factores estimulantes
de colonias. La reabsorción renal incrementada de calcio también
contribuye a la hipercalcemia.
Hipocalcemia. Al contrario de lo que ocurre con la hipercalcemia,
la aparición de hipocalcemia es muy rara. Sin embargo, puede acontecer en pacientes con metástasis difusas formadoras de hueso, fundamentalmente en casos de carcinoma de próstata o mama. También
puede acontecer en el contexto de un hipoparatiroidismo secundario,
en el postoperatorio de una cirugía de carcinoma de tiroides.
Hipofosfatemia. Rara vez aparece una osteomalacia oncogénica
en pacientes con tumores mesenquimales, cancer de próstata,
neurofibromatosis o mieloma múltiple. Estos tumores, probablemente, segregan una sustancia humoral que inhibe la reabsorción
tubular de fosfato y la actividad de la 1-α hidroxilasa. La osteomalacia oncogénica se caracteriza por la aparición de dolor óseo, calambres musculares, fractura patológica o colapso vertebral. Se
acompaña además de hiperfosfaturia, incremento de la concentración de fosfatasa alcalina y una reducción de la 1,25 dihidroxivitamina D3. Existen otras causas de hipofosfatemia, como la combinación de una dieta inadecuada con malabsorción, diarrea, vómitos
o la hiperalimentación parenteral sin la adecuada suplementación
de fosfato. Más raramente, puede aparecer en el contexto de un
hiperparatiroidismo secundario a una malabsorción intestinal de
calcio, por incorporación de fósforo inorgánico dentro de la célula
leucémica, o finalmente, por un aumento de la secreción de sustancias con actividad hormonal PTH like.
Hiponatremia. Es bastante frecuente en pacientes con enfermedades malignas. Puede ser secundaria a pérdidas digestivas, en
individuos con sodio corporal bajo, por abuso de diuréticos en los
pacientes con edemas o por insuficiencia adrenal. A veces, se produce hiponatremia dilucional en pacientes con sodio corporal total
aumentado, ya sea por insuficiencia hepática o cardíaca relacionada con amiloidosis, quimioterapia o infiltración tumoral.
El síndrome de secreción inapropiada de ADH (SIADH) es
una causa frecuente de hiponatremia, que puede ser el resultado
del uso de agentes antineoplásicos, como ciclofosfamida o vincristina. Más frecuentemente, está causado por la liberación de una sustancia por el tumor, que tiene una actividad biológica similar a la
de la ADH. Las neoplasias más frecuentemente asociadas a este
síndrome son el carcinoma bronquial, esofágico, de duodeno o
páncreas, el timoma, el mesotelioma o tumores del sistema nervioso central. La eliminación del tumor resuelve este síndrome.
Hipernatremia. Los craneofaringiomas y las metástasis que invaden la región diencéfalo-pituitaria pueden condicionar la aparición de una diabetes insípida e hipernatremia. Otra causa de hipernatremia es la completa ausencia de sed causada por tumores
hipotalámicos y pinealomas.
Hipocaliemia. Es generalmente secundaria a pérdidas gastrointestinales por vómitos o diarrea. En pacientes con adenoma
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TABLA II Alteraciones renales secundarias al tratamiento antineoplásico
Secundarias al uso de agentes antineoplásicos
Cisplatino y derivados
Nitrosureas
Metotrexato
Mitomicina
Mitramicina
Interferón
Otros antineoplásicos
Secundarias a la radioterapia
Síndrome de lisis tumoral
Nefropatías asociadas a otros tratamientos, como AINE o antibióticos
velloso, adenocarcinoma de recto y adenomas de células no beta
del páncreas, se pueden producir pérdidas diarias de hasta 3 l de
líquido por diarrea. Algunos carcinomas extraadrenales,
fundamentalmente el cancer de pulmón, los tumores secretores
de adrenocorticotropa, renina o aldosterona también pueden
producir hipopotasemia. Aparte de las pérdidas digestivas, la hipopotasemia puede ser secundaria a pérdidas urinarias condicionadas por el tumor. Así ocurre en el síndrome de Fanconi, que
en ocasiones complica al mieloma múltiple o linfoma, o bien a la
pérdida urinaria masiva de potasio que en ocasiones acontece en
el contexto de una leucemia aguda o crónica y que está condicionada por un defecto del receptor de potasio en el túbulo proximal, producido por una sustancia no conocida liberada por las
células leucémicas.
Hiperuricemia. La concentración sérica y urinaria de ácido úrico está elevada como consecuencia de un incremento en el turnover del ácido úrico que acontece en el contexto de numerosas enfermedades malignas.
COMPLICACIONES RENALES SECUNDARIAS AL
TRATAMIENTO ANTINEOPLÁSICO (tabla II)
Nefrotoxicidad por agentes antineoplásicos
Diversos agentes pueden ejercer una nefrotoxicidad directa, especialmente en pacientes con condiciones predisponentes, como la
deshidratación o los trastornos electrolíticos. De hecho, antes de
comenzar con el tratamiento antineoplásico, todas estas alteraciones deberían ser corregidas. Especial atención se debería tener
con el uso concomitante de otras fármacos nefrotóxicos, como los
aminoglucósidos, la anfotericina B o los AINE. En los 2 primeros
casos por ejercer una nefrotoxicidad directa, y en el tercer caso por
producir alteraciones en la hemodinámica renal, que podría favorecer la nefrotoxicidad de los agentes antineoplásicos o causar una
disfunción renal directa7.
Cisplatino
Es el agente antineoplásico que con mayor frecuencia produce
afección renal. Su nefrotoxicidad está relacionada con la dosis, y
probablemente está causada por el efecto citotóxico del fármaco
sobre las células tubulares. Es filtrado por el glomérulo y captado
por las células tubulares, donde genera especies reactivas de 02 e
inhibe la síntesis de ARN y ADN, produciendo la muerte de la célula tubular.
Dentro de los efectos nefrotóxicos del cisplatino, destaca la
aparición de fracaso renal agudo por necrosis tubular. Éste es generalmente no oligúrico y aparece con dosis > 100 mg/m2 diarios.
Es también muy frecuente la aparición de una tubulopatía, que se
manifiesta por un defecto en la concentración de la orina, poliu42
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ria, proteinuria de origen tubular, hiperaminoaciduria, hipercalciuria, hipermagnesiuria, hiperfosfaturia e hipocaliemia. La hipermagnesiuria ocasiona hipomagnesemia, hipocalcemia y tetania.
La progresión irreversible de una nefropatía tubulointersticial
crónica, así como la aparición de una microangiopatía trombótica,
son otros de los efectos renales que pueden estar asociados con
este tratamiento.
La adecuada hidratación, la alcalinización de la orina y una diuresis forzada con el uso de furosemida reducen considerablemente
el riesgo de IRA. El uso concomitante de sustancias renoprotectoras, como la cimetidina, el verapamilo, la fosfomicina o la metilprednisolona, pueden reducir el riesgo de desarrollar una IRC con
el uso prolongado de cisplatino8.
Carboplatino/orbaplatino
Son formas modificadas del cisplatino que parecen tener menos
efectos secundarios. Así, su nefrotoxicidad es mucho más moderada, y la creatinina sérica y el aclaramiento de creatinina están afectados con poca frecuncia. El daño renal se detecta sólo por la medida de enzimas tubulares en la orina. Una adecuada hidratación
similar a la empleada con el cisplatino suele ser suficiente para
prevenir la nefrotoxicidad.
Nitrosureas
Presentan una nefrotoxicidad grave relacionada con la dosis. El
grado de afección renal puede oscilar entre moderada proteinuria,
alteraciones aisladas del sedimento, síndrome de Fanconi, acidosis
renal tubular, hipocaliemia, glucosuria, hipofosfatemia y diabetes
insípida nefrogénica. Algunos pacientes desarrollan hipertensión
arterial e insuficiencia renal progresiva. La IRA oligoanúrica es
una complicación rara pero posible. El fármaco debería de ser suspendido en cuanto se evidencie la más mínima complicación, incluido el desarrollo de proteinuria.
Ifosfamida
Es un agente alquilante que causa nefrotoxicidad relacionada con
la dosis. Con dosis > 50 mg/kg, aproximadamente el 60% de los
pacientes presentan algún grado de insuficiencia renal, y es posible
evidenciar la existencia de necrosis tubular aguda. La alteración
más frecuente es la aparición de un defecto de reabsorción tubular, con hiperaminoaciduria, glucosuria y acidosis tubular renal. El
hallazgo predominante es una grave reducción de la reabsorción
de fosfato, con aparición de hipofosfatemia. La administración
concomitante de cisplatino incrementa el riesgo de nefrotoxicidad.
Un esquema de dosis fraccionada en 5 días consecutivos parece reducir la toxicidad renal.
Metotrexato
La dosis convencional rara vez produce nefrotoxicidad, pero a altas
dosis (1 g/m2) el metotrexato es capaz de producir un rápido aumento de la creatinina en un 65% de los pacientes. El efecto antimitótico directo sobre las células renales tubulares y la constricción
de la arteriola aferente pueden contribuir a la insuficiencia renal.
La precipitación del fármaco en el túbulo renal es la causa más
probable de nefrotoxicidad. Mantener un adecuado ritmo de diuresis (mayor a 150 ml/h) y la alcalinización de la orina previene la
rara aparición de insuficiencia renal.
5-Azacitidina
El uso a largo plazo de este agente se asocia con frecuencia a poliuria, glucosuria, bicarbonaturia, pérdidas de fosfato y reducción
de la tasa de filtrado glomerular. Todas estas anormalidades son
reversibles tras la supresión del tratamiento.
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Mitomicina
Se han descrito casos de síndrome hemolítico urémico asociado al tratamiento con mitomicina. Probablemente no sea
el único agente etiológico; así, algunos pacientes presentaban, previamente al tratamiento con mitomicina, un moderado grado de hemólisis. En otros casos, su uso va seguido
del tratamiento con otros fármacos, como 5-fluracilo o tamoxifeno. En síndrome suele desaparecer al suspender el
tratamiento y cuando los pacientes se recuperan de la fase
aguda, el pronóstico a largo plazo es bueno.
Mitramicina
Produce nefrotoxicidad de manera acumulativa y persistente, detectándose proteinuria en un 80% de los casos e insuficiencia renal en casi un 40% de los que reciben cursos repetidos. Un aumento agudo de las cifras de creatinina podría ocurrir después de una única administración.
Interferón
Rara vez su uso va seguido de la aparición de proteinuria, el
aumento de las cifras de creatinina o incluso la IRA. Todas
estas alteraciones desaparecen después de la supresión del
fármaco, aunque en algunos casos puede persistir un cierto
grado de insuficiencia renal. El mecanismo lesivo no ha sido bien determinado, pero parece que este fármaco podría
inducir la aparición de autoanticuerpos que originan una
nefritis intersticial o una lesión glomerular.
Nefritis secundaria a radioterapia
La nefritis por radiación puede ocurrir cuando los riñones
están incluidos en el área de irradiación. La dosis acumulativa y la frecuencia del tratamiento condiciona la aparición
de estas lesiones. La radiación causa daño renal cuando se
expone más del 50% del riñón adulto a más de 20 Gy, administrados en menos de 5 semanas. Una dosis total ≤
2.500 Gy repartida en un período de al menos 5 semanas es
poco probable que produzca lesiones renales significativas.
La patogenia no está clara, y tanto las células tubulares
como las endoteliales pueden ser los objetivos del efecto lesivo. El estudio anatomopatológico muestra una afección
intersticial con lesiones glomerulares y vasculares. En casos
graves pueden producirse trombosis glomerulares y en las
arteriolas, que asemejan un síndrome hemolítico urémico.
La nefropatía por irradiación puede ser aguda y crónica. La
aguda comienza a los 6-12 meses de la exposición y se manifiesta por insuficiencia renal, hipertensión (que puede ser
maligna), proteinuria y anemia. Esta fase puede mejorar,
pero con frecuencia progresa a una nefropatía crónica, que
consiste en la progresión de la insuficiencia renal a partir de
un año de la irradiación. Se acompaña de proteinuria. La
nefropatía por irradiación también puede manifestarse por
hipertensión en ausencia de insuficiencia renal o como una
hipertensión maligna.
La nefritis causada por radiación es en la actualidad poco
probable, entre otras cosas por la mejoría de las técnicas de
radiación local y por la consiguiente disminución del uso de
la radioterapia abdominal9.
Síndrome de lisis tumoral agudo
En pacientes con tumores hematopoyéticos o linfopoyéticos de alto turnover, la masiva citólisis secundaria al tratamiento con agentes antineoplásicos o con radioterapia puede liberar una gran cantidad de ácido úrico, xantinas y fosfa(649)
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ENFERMEDADES RENALES SECUNDARIAS ...
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Conner S.J., J Family Practice, 2002, 51: 883-890.
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Aerosol
COMPOSICIÓN: Dipropionato de beclometasona, 100 mg.: Exc., c.s.p.
100 ml. Cada pulverización contiene 0.05 mg de dipropionato de beclometasona. INDICACIONES: Rinitis estacionales y perennes. Rinitis alérgicas de todos los tipos. Fiebre del heno. Poliposis nasales. Los efectos
beneficiosos del Beclo-Rino, a diferencia de las gotas o pulverizaciones
de vasoconstrictores, no son inmediatos. CONTRAINDICACIONES: No
se conocen contraindicaciones específicas, pero las infecciones nasales
y sinusales deben tratarse con los antibacterianos adecuados. Durante el
embarazo, especialmente en el 1er. trimestre, se aconseja utilizar sólo
medicamentos absolutamente imprescindibles. Cautela en uso prolongado en niños y pacientes tratados previamente con corticosteroides orales.
EFECTOS SECUNDARIOS: En general no se presentan. A veces,
rachas de estornudos o prurito. Si algún paciente se hallase bajo tratamiento con corticosteriodes orales, al instaurar el tratamiento con BecloRino no deben suspenderse aquéllos bruscamente, sino de modo gradual para evitar la posibilidad de que se produzca insuficiencia suprarrenal aguda. INCOMPATIBILIDADES: No se conocen. La administración
del Beclo-Rino puede simultanearse con la de gotas nasales y antihistamínicos orales, así como con los antiinfecciosos necesarios. POSOLOGÍA: Adultos y niños de más de seis años, dos aplicaciones (0,1 mg)
en cada fosa nasal dos veces al día o una aplicación (0,05 mg) 3-4 veces
al día. Máximo, 8 aplicaciones al día. No se recomienda en niños menores de tres años. INTOXICACIÓN Y SU TRATAMIENTO: Ante una
improbabilísima intoxicación, la suspensión de la administración del
fármaco es suficiente. PRESENTACIÓN: Frasco de 10 ml. con válvula
dosificadora y aplicador nasal. P.V.P. 3,28 e , P.V.P. (IVA) 3,41 e .
INCLUÍDO EN LA SEGURIDAD SOCIAL.
Estedi
Experiencia terapéutica
Montseny, 41 - 08012 Barcelona
tos, y condicionar la insuficiencia renal. Su aparición se ve favorecida por la existencia previa de insuficiencia renal. La masiva excreción de ácido úrico con precipitación de los cristales en la luz tubular puede condicionar la aparición de una
nefropatía por ácido úrico. La hiperfosfatemia es
común, y puede precipitar en forma de cristales de
fosfato cálcico y originar insuficiencia renal. Por
otro lado, la hiperpotasemia conlleva el riesgo de
aparición de arritmias cardíacas que pueden ser
mortales. La hidratación adecuada, el alopurinol o
uricase, así como una adecuada monitorización de
la función renal, son prioritarias. La alcalinización
de la orina incrementa el riesgo de la precipitación
de fosfato7. Bibliografía
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