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5
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BIBLIOGRAFIA
FORMACIÓN CONTINUADA
1. American Society of Health-System Pharmacists.
Guidelines for Providing Pediatric
Pharmaceutical Services in Organized
Health Care Systems.
Updated 1994. URL: http://www.ashp.org
(fecha de consulta 17 marzo de 2007).
PARA FARMACÉUTICOS DE HOSPITAL IV
3.4
2. Pediatric Pharmacy Advocacy Group.
Comments on ASHP Guidelines on Providing
Pediatric Pharmaceutical Services. Updated
Junio 2005. URL: http://www.ppag.org
(fecha de consulta 20 Marzo de 2007)
3. Levine SR, Cohen MR.
Guidelines for preventing medication
errors in pediatrics
J Pediatr Pharmacol Ther 2001;6:426-42.
4. Sleath B, Bush PJ, Prudel FG.
Communicating with children about medicines:
a pharmacist's perspective.
Am J Health Syst Pharm. 2003;60:604-607.
5. Kaushal R, Bates DW.
Medication errors and adverse drug events
in pediatric inpatients.
JAMA.2001; 285 :2114 –2120
El farmacéutico
en las unidades de
onco-hematología
María Jesús Lamas Díaz
Beatriz Bernárdez Ferrán
Facultativo Especialista de Area de Farmacia Hospitalaria
Board of Clinical Oncology Pharmacy
Servicio de Farmacia
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago
Santiago de Compostela
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SUMARIO 3.4
1. INTRODUCCIÓN
1.1 ANTECEDENTES EN OTROS PAÍSES
1.2 ANTECEDENTES EN ESPAÑA
2. UNIDAD DE FARMACIA ONCOLÓGICA
2.1 FUNCIONES
2.2 CONSULTA DE FARMACIA ONCOLÓGICA
2.2.1 JUSTIFICACIÓN
2.2.2 FORMACIÓN
2.2.3 ESTRUCTURA DE LA CONSULTA
2.2.3.1 PRESENTACIÓN
2.2.3.2 CLASIFICACIÓN
2.2.3.3 ENTREVISTA CLÍNICA
2.2.3.4 VALIDACIÓN Y DISPENSACIÓN
2.2.3.5 INFORMACIÓN, Y SOPORTE ESCRITO
2.3. CITOSTÁTICOS ORALES
2.4. TRATAMIENTO DE SOPORTE
2.5. MEDICINA ALTERNATIVA Y COMPLEMENTARIA
2.5.1 DESCRIPCIÓN
2.5.2 SITUACIÓN ACTUAL
2.5.3 INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA
3. FARMACOGENÉTICA
3.1 DEFINICIONES Y CONCEPTOS
3.2 TIOPURINMETIL TRANSFERASA (TPMT)-MERCAPTOPURINA
3.3 URIDIN DIFOSFATO-GLUCURONOTRANSFERASA (UGT)- ORINOTECAN
3.4 DIHIDROPYRIMIDIN DESHIDROGENASA (DPYD) - FLUOROPIRIMIDINAS
3.5 TIMIDILATO SINTETASA (TS)- FLUOROPIRIMIDINAS
4. CONCLUSIÓN
5. BIBLIOGRAFÍA
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1. INTRODUCCIÓN
Las Enfermedades oncológicas suponen actualmente la primera ó segunda
causa de muerte en el primer mundo.
El envejecimiento de la población, la
exposición a carcinógenos y los mejores
métodos de diagnóstico explican el
aumento de la incidencia de estas enfermedades y se estima que en el 2015 una
de cada tres personas pasará a lo largo
de su vida al menos por un proceso oncológico. Esto lleva paralelo el desarrollo de
nuevas moléculas activas y con el impulso del conocimiento del genoma asistimos a la época más activa en la investigación de la lucha contra el cáncer. El
abordaje multidisciplinar del paciente
implica el uso de las técnicas de radioterapia más modernas, la cirugía más precisa -que en los últimos años ha resultado crítica en el control de la enfermedad
incluso metastásica-, y la farmacoterapia
compleja con unas medidas de soporte y
cuidados continuos que permitan el tratamiento intensivo. El concurso integrado
de dichas disciplinas ha logrado aumentar la supervivencia incluso en estadíos
avanzados de diagnósticos como cáncer
de colon, mama, próstata y pulmón1.
Los farmacéuticos clínicos se han
ocupado de obtener la mayor eficacia y
seguridad de la farmacoterapia desde
la responsabilidad directa sobre el
paciente. A las funciones propias de
preparación y distribución e información y selección de medicamentos bajo
los más estrictos criterios de calidad
se han sumado otras de la mano de la
creciente complejidad farmacológica.
En el caso de la oncología, esto ha llevado a una especialización en el área.
El American College of Clinical
Pharmacy junto con el Board of
Pharmaceutical Specialties promueve
el reconocimiento de la capacitación
en el ejercicio de distintas áreas a través de certificados (“boards”). Las
especializaciones que reconocen son:
a. Nutrición
b. Farmacia nuclear
c. Psiquiatría
d. Farmacoterapia, con 2 subespecialidades adicionales: cardiología
y enfermedades infecciosas
e. Oncología
1.1 Antecedentes en otros paises
Para los americanos, la evolución del
ejercicio profesional en hospitales pasa
por asumir responsabilidades sobre el
cuidado directo del paciente, de hecho, la
Joint
Commission
of
Pharmacy
Practitioners (JCPP) afirma que en el
2015 los farmacéuticos “…serán los profesionales que con su atención al paciente serán reconocidos por los sistemas de
salud y entidades aseguradoras como
responsables de los resultados deseados
de los medicamentos.” Para ellos, la
certificación es la única manera de
determinar qué farmacéuticos están
cualificados para asumir esta práctica2.
Los conocimientos y habilidades
precisas del farmacéutico clínico de
oncología americano serían:
81
LIBRO 3_CURSO 4 22-2-08:LIBRO 2_CURSO 4 2 ok
1. Habilidades clínicas y manejo
terapéutico:
a. Objetivo: optimizar la farmacoterapia de los pacientes con cáncer
a través del diseño, recomendación, implementación, monitorización y modificación del plan farmacoterapéutico individualizado en
colaboración con el resto del equipo médico.
2. Generar, interpretar y divulgar
información científica
a. Objetivo: integrar la información
nueva en las recomendaciones clínicas existentes y desarrollar y
mantener actualizado el material
educacional al paciente. El farmacéutico debe confirmarse como el
profesional de referencia en relación con el medicamento, y el rigor
en la evaluación de la literatura
científica debe compensar los sesgos de la difusión comercial.
3. Desarrollar guías clínicas y políticas de uso de medicamentos
que asegure su eficacia, seguridad y uso apropiado.
4. Promover medidas de salud
pública en relación al cáncer:
información al paciente sobre
prevención, hábitos saludables
y asociacionismo que favorecen
la reinserción y defensa de sus
derechos.
En los hospitales monográficos del
cáncer americanos, los farmacéuticos
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clínicos trabajan integrados en los equipos médicos de cada Unidad a su vez
altamente especializada: mama, gastrointestinal, pulmón, pediátricos, transplante, sarcomas… Entre sus competencias, proceden a la individualización
de los protocolos, lo que en la práctica
se traduce en dosificar y programar, y
establecen la medicación de soporte
propia del esquema. La incorporación
de farmacéuticos BCOP se considera
un criterio de calidad y prestigio.
Recientemente las sociedades americana y europea de oncología, ASCO y
ESMO, han publicado un Consenso
sobre atención al Cáncer 3 y donde
recogen los siguientes puntos para
garantizar la calidad mínima:
f. Consentimiento y elección del tratamiento: debe favorecerse la capacidad
del paciente para discutir, entender y
decidir sobre su tratamiento y tener
acceso a una segunda opinión.
g. Atención por un equipo multidisciplinar:
oncólogos médicos y radioterápicos,
cirujanos oncólogos, expertos en cuidados paliativos, enfermeras oncólogas y trabajadores sociales.
h. Atención innovadora. Acceso a ensayos clínicos o a tratamientos innovadores que puedan mejorar su salud.
i. Plan de cuidados al superviviente que
incluya planes de rehabilitación
j. Cuidados del dolor, soporte y paliativos:
acceso a opioides y otras medidas con
atención a aspectos relacionados con el
final de la vida.
a. Acceso a la información: sobre
la enfermedad, las intervenciones
posibles, los beneficios y riesgos
conocidos de las opciones terapéuticos.
b. Privacidad, confidencialidad y
dignidad.
c. Acceso a su historial médico y a
que profesionales sanitarios se lo
hagan comprensible
d. Prevención: el paciente debe
recibir información y medidas preventivas basadas en la evidencia
de cáncer
e. No discriminación en la atención
que reciba en atención a su origen,
raza o religión ni en acceso a
empleos o cobertura sanitaria por
su enfermedad.
En cada uno de estos aspectos, están
trabajando actualmente farmacéuticos americanos pero también en otros países, por
eso resulta ominosa la ausencia de su mención en la lista del equipo multidisciplinar.
Esto se mereció una réplica en el siguiente
número del JCO a cargo de los doctores
Barry Goldspiel de los National Institutes
of Health Clinical Center, Bethesda, y John
Wiernikowski del McMaster Children’s
Hospital de Ontario Canadá, donde citan las
funciones que actualmente desempeñan y
las que están empezando a asumir con
respecto a los tratamientos orales y seguimiento del paciente. La polémica parece
provisionalmente zanjada con la contestación por parte de las sociedades en términos de reconocimiento de la aportación
82
pero todavía no de su ámbito universal4.
Por otra parte, hospitales británicos,
suecos, israelís…, han comunicado sus
experiencias en la participación del farmacéutico en los hospitales de día oncohematológicos: en ajustes de tratamiento activo,
redosificiaciones, información a pacientes
con tratamientos ambulatorios, o estudio
de interacciones 5 6 7 .
1.2 Antecedentes en España
En 1976 en el Hospital Sant Pau de
Barcelona bajo la dirección del Dr. Bonal se
inauguró una farmacia satélite en oncología, el farmacéutico pasaba visita con el
médico y estaba integrado dentro del equipo asistencial8. La incorporación del farmacéutico a las unidades de oncohematología
ha tenido distinta implantación según los
hospitales. La formación y conocimientos
necesarios se recogen en el programa de la
especialidad . Esta es una diferencia importante con otros países: en EEUU la residencia transcurre en sólo 1 año, y debe demostrarse posteriormente la experiencia en farmacia clínica en programas docentes reconocidos y una experiencia mínima de 3
años post formación para obtener un certificado de la especialidad; en nuestro país el
acceso vía examen FIR y la posterior residencia de 4 años según el programa de la
especialidad permite una asimilación más
organizada y progresiva de los conocimientos y habilidades propias del área.
2. UNIDAD DE FARMACIA ONCOLÓGICA
En nuestro centro, el Hospital de Día de
Oncohematología cuenta con 6 consultas de
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oncología, 4 de hematología, 1 de farmacia y el área de mezclas endovenosas (22.200/año) con dedicación a tiempo completo de 2 farmacéuticos con formación específica en oncología,
Diploma de Oncología Farmacéutica y
Board of Clinical Oncology Pharmacy.
2.1 Funciones
Con esta dedicación, el Servicio
de Farmacia asume las siguientes
funciones:
1. Preparación de mezclas: con la
elaboración de guías de prevención de errores y protección al
manipulador 10 11
2. Formación del personal de
enfermería implicado en la elaboración y administración de
quimioterapia
3. Seguimiento del paciente desde
su llegada al servicio de
Oncología participando en las
sesiones semanales del servicio:
a. Sesión clínica de presentación de
nuevos casos e intervención en la
propuesta del plan terapéutico que
después se ofrece al paciente.
Valoración de posibles inclusiones
en Ensayos Clínicos.
b. Sesiones clínico-patológicas:
revisión con el Servicio de
Anatomía de casos complejos
c. Estadillo de planta: seguimiento
de los pacientes ingresados para
tratamiento o control de síntomas
d. Consulta de farmacia: dispensa-
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ción, información y formación del
paciente o cuidador principal.
Optimización de la terapia.
e. Sesión de cuidados paliativos,
junto a la Unidad de Cuidados
Paliativos, también multidisciplinar.
4. Revisión y actualización de los
esquemas terapéuticos, mantenimiento de la base de datos del
sistema de prescripción informatizada asistida.
5. Validación de los tratamientos
quimioterápicos, ajustes posológicos y otras medidas de individualización de los protocolos.
Es importante analizar los factores que puedan interferir en la
respuesta a los tratamientos.
Merecen consideración especial las siguientes situaciones
a. Obesidad: La dosis de los citotóxicos suelen pautarse en función
de la superficie corporal (SC). En
los ensayos fase I donde se busca
la Dosis Máxima Tolerada, se
suele empezar con 1/10 de la DL10
en ratas hallada en los ensayos
preclínicos. Esta se expresa en
mg o mcg por m2 de superficie
corporal, ya que parece que en
animales pequeños la SC es el
parámetro antropométrico que
mejor se relaciona con el aclaramiento. Una vez conocida la dosis
segura en los fase I, se evalúa su
eficacia en los ensayos fase II. Si
se confirma, esta dosis se proba-
rá en los fase III de cuyo resultado
positivo, el fármaco o esquema terapéutico saldrá convertido en un “estándar”. Por tanto, no hay un fundamento
sólido que justifique este parámetro
antropométrico, salvo la inercia y costumbre. El uso de la dosis por SC está
en entredicho pero hay pocas aproximaciones realistas que mejoren lo que
hay. Los ensayos incluyen pacientes
seleccionados, y normalmente no
están representados los pacientes con
pesos extremos. Para otros fármacos
se conoce la diferente farmacocinética
en pacientes obesos, pero en oncología no hay guías claras, cada hospital
adopta sus propias medidas, pero
parece que un IMC > 30 (Indice de
masa corporal) supone una alerta,
algunos ajustan a 2 m2, utilizar peso
ajustado…12 Por otra parte existen
estudios que demuestran peores resultados en mujeres con cáncer de mama
tratadas con reducción de dosis13. En
una reciente publicación sobre farmacocinética de los principales antineoplásicos en personas obesas se concluye que no debe reducirse la dosis
por peso ajustado o ideal, ni ajustar la
SC a 2 m2, ni siquiera en fármacos más
liposolubles de los que sospecharíamos una exposición mayor14, el único
ajuste recomendado es para carboplatino en función de su aclaramiento, que
por otra parte sí se calcula por peso
ajustado15.
b. Peso inferior al normal: al igual que
ocurre con la obesidad, los ensayos
84
clínicos no incluyen normalmente
pacientes con peso menor del normal.
Es importante comprobar el estado
nutricional del paciente; en una situación de hipoproteinemia o hipoalbuminemia, se alterará la distribución de los
fármacos con alta unión a proteínas
plasmáticas, por ejemplo cisplatino, y
la exposición al fármaco y por tanto su
comportamiento estará alterado. Es
importante conseguir un estado nutricional normal del paciente.
c. Parámetros bioquímicos alterados:
son importantes en la dosificación la
función renal para fármacos de eliminación renal y transaminasas y/o bilirrubina para fármacos de eliminación
hepática. Las dosis adecuadas deben
consultarse en las monografías de los
medicamentos. El aclaramiento renal
puede medirse de forma directa con la
determinación de creatinina en orina
de 24 horas, o indirecta mediante el
uso de fórmulas validadas como la de
Cockroft16:
♂: Ccr=
(140 _ edad) • IBW ( kg )
72 • Crplasm ( mg / ml )
♀: Ccr=
(140 _ edad) • IBW ( kg )
x 0.85
72 • Crplasm ( mg / ml )
Merece atención el uso de zoledronato
para las metástasis óseas, que se usa
en tratamientos muy largos, es potencialmente nefrotóxico pero no citotóxico, y por ello puede despertar menos
alarma y eludir el necesario ajuste por
aclaramiento renal.
85
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Tabla 2. Ajustes de dosis según función renal
Tabla 1. Ajuste de dosis por función hepática
FÁRMACO
ANTRACICLINAS
DOCETAXEL
ETOPÓSIDO
IMATINIB
PACLITAXEL
ALCALOIDES
DE LA VINCA
FUNCIÓN HEPÁTICA
MODIFICACIÓN
DOSIS
↓50%
↓75%
No administrar
1,2 - 3 mg/dL bilirrubina
3,1 - 5 mg/dL bilirrubina
> 5 mg/dL bilirrubina
No administrar
Bilirrubina > ULN
AST ó ALT>1.5 ULN + FAL>2.5 ULN No administrar
1,5 - 3 mg/dL bilirrubina
> 3 mg/dL bilirrubina
↓ 50%
No administrar
Bilirrubina > 3 ULN
Suspender hasta <
1, 5 ULN
MODIFICACIÓN DOSIS
BLEOMICINA
FUNCIÓN RENAL
Cl Cr ml/min
10-50
<10
CISPLATINO
10-50
<10
↓50%
No administrar
FÁRMACO
30-50
<30
↓25%
No administrar
CICLOFOSFAMIDA
<10
↓ 75%
ETOPOSIDO
10-50
<10
↓25%
↓50%
30-70
↓20%
10-50
<10
↓25%
↓50%
METOTREXATO
60-80
50-60
10-50
↓25%
↓30%
↓50% o suspender
PENTOSTATINA
50-60
<50
Extrema precaución. ↓ 50%.
No usar
TOPOTECAN
20-39
<20
↓50%
No administrar
ACIDO
ZOLEDRÓNICO
>60
50-60
40-50
30-40
<30
4 mg
3,8 mg
3,5 mg
3,3 mg
No administrar
CAPECITABINA
FLUDARABINA
IFOSFAMIDA
↓50
No administrar
1,5 - 3 mg/dL bilirrubina
3,1-5 mg/dL bilirrubina
ULN: upper limit of normal values (valor máximo del rango normal de cada laboratorio)
FAL: fosfatasa alcalina (normal ♀24-100 unidades/L; ♂34-110 unidades/L)
En las tablas 1 y 2 se presentan
algunos fármacos y recomendaciones sobre el ajuste posológico según
función renal y hepática
d. interacciones por polifarmacia:
las dosis de irinotecan en el tratamiento del glioblastoma en el
ensayo fase II con bevacizumab
fueron distintas según la medicación concomitante: para pacientes
a tratamiento con carbamacepina
o fenitoína, inductores enzimáticos potentes, 340 mg/m2 cada 2
semanas y sin inductores 125
mg/m cada 2 semanas . Se
puede consultar tabla de sustratos, inductores e inhibidores del
metabolismo de fármacos continuamente actualizada en:
http://www.fda.gov/CDER/Drug/
drugInteractions/tableSubstrates.ht
Hay asociaciones peligrosas que
incluso se han documentado con
resultado de muerte, como brivudina, antiviral usado en herpes zóster,
con fluoropirimidinas18. El antiviral es
un inhibidor muy potente de la
DPYD, enzima que cataboliza el
80% del 5fu19 Esta asociación debe
2
Dosis = AUC x (GFR +25)
CARBOPLATINO
Bilirrubina <1,5 ULN + AST > 2 ULN Dosis < 135 mg/m2
Dosis < 75 mg/m2
1,6 - 3 mg/dL bilirrubina
Dosis < 50 mg/m2
> 3 mg/dL bilirrubina
17
evitarse a toda costa, y para ello deben
comprobarse la medicación prescrita
dentro y fuera del hospital.
e. farmacogenética: en paciente con un
déficit en la enzima DPYD se ha documentado una toxicidad importante,
incluso letal por 5 fluorouracilo.
86
↓ 25%-50%
↓50%
Igualmente ocurre con el fármaco irinotecan y la menor actividad de la enzima
UGT1A1, pero de momento no se
conoce las pautas de dosificación adecuadas. Sí se conocen para 6 mercaptopurina: aquellos pacientes heterocigotos para el alelo mutado de la TPMT
87
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deben recibir un 50 % de la dosis
habitual, y si son homocigotos
sólo un 10%. Estos aspectos se
desarrollan más detalladamente
en el apartado 3 de este capítulo.
6. Custodia, control y dispensación de los medicamentos de
Ensayos Clínicos según la normativa pertinente 20 21 En aquellos casos en que la participación del farmacéutico es relevante para el resultado de la
investigación, el Servicio de
Farmacia participa como coinvestigador.
7. Participación en la sesión
bibliográfica, con revisión sistematizada de la literatura.
Seguimiento y divulgación
inmediata de las alertas de
seguridad en:
• FDA Medwatch: http://www.fda.gov/
medwatch/safety.htm
• AGEMED: http://www.agemed.es/
actividad/alertas/home.htm
• Servicio Gallego de Salud:
8. Investigación y docencia: participación en proyectos FIS y
Fundación Areces con los
Servicios de Oncología y la
Fundación
de
Medicina
Genómica Gallega sobre farmacogenética en el cáncer de
colon, rotación de residentes de
4º año, participación en cursos
y foros de oncología y farmacogenética.
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9. Promover la necesaria colaboración en farmacovigilancia.
Teniendo en cuenta que estos
tratamientos son intrínsecamente tóxicos, es preciso
detectar aquellas reacciones
adversas nuevas, inesperadas,
o conocidas pero de frecuencia
relevante y notificarlas al
Sistema de Farmacovigilancia
cia. La confianza que el paciente deposita en
nuestro trabajo, ayuda al establecimiento de
un compromiso con su tratamiento y el equipo terapéutico que favorece el adecuado
cumplimiento23. El paciente y su cuidador
identifican al farmacéutico como parte de un
equipo con un objetivo común, la continuidad
en sus cuidados abordados con conocimientos y habilidades propias
2.2.2 Formación
Es importante que el farmacéutico conozca técnicas de comunicación con el paciente.
En el Programa Nacional de la especialidad de Farmacia Hospitalaria ya se hace
mención a la necesidad de conocer las técnicas básicas de entrevista para desarrollar la
relación farmacéutico-paciente. Sin embargo,
no se contempla una formación en el programa pregrado y requiere en muchas ocasiones, un esfuerzo autodidacta durante la
especialización. Autores como Maria Die24 y
Bermejo25 así como la experiencia de nuestros compañeros de VIH 26 27 28, cuyos resultados en fomentar la adherencia a tratamientos
son irrefutables, facilitan este camino.
Uno de los puntos claves en la atención en
la consulta de farmacia oncológica es la cualificación como farmacéutico para ofertar una
atención focalizada en el medicamento que
ningún otro profesional sanitario puede ofertar, y en este caso enriquecida con una formación específica en el área oncológica. El
paciente que visita una consulta de farmacia
espera un alto nivel de atención y cuando se
establece una respuesta a sus necesidades
de información, la confianza y la demanda de
ese paciente crecen exponencialmente.
La capacitación nos faculta para integrar
2.2 Consulta de farmacia
oncológica
2.2.1 Justificación
El objetivo de esta consulta es
proveer al paciente de los medios
necesarios, medicación, información y
conocimiento, para obtener el mejor
rendimiento en su farmacoterapia y un
beneficio directo en su cuidado.
El reto del papel del farmacéutico
clínico, ante una consulta especializada, en este caso en el área oncológica,
es establecer una relación directa con
el paciente en que la dispensación pase
a formar parte importante, aunque no
absolutamente indispensable, de un
conjunto de actuaciones que le permitan entender, manejar, solucionar y/o
reaccionar ante los efectos de tratamiento quimioterápico activo, y para
ofrecer el mejor cuidado ante las complicaciones inherentes a la enfermedad, como dolor y desnutrición. La revisión, filtración y aglutinación de la farmacoterapia del paciente permite la
conciliación 22 terapéutica entre los distintos especialistas y niveles de asisten88
los procesos terapéuticos asociados a la
enfermedad y situación clínica, y así cambiar el enfoque desde el medicamento al
paciente.
En nuestra unidad, la integración en el
equipo multidisciplinar ha contribuido de una
manera clara a mejorar nuestra formación en
comunicación, en especial gracias a la presencia en la misma de un psicólogo, así
como ampliar nuestra formación clínica con
la proximidad de oncólogos médicos y radioterapeutas, hematólogos, patólogos, radiólogos, médicos nucleares y moleculares. Así
mismo, el equipo manifiesta mayor sensibilidad e interés hacia temas relacionados con
el medicamento como: interacciones, uso de
productos de medicina alternativa, variabilidad en la respuesta con farmacocinética o
farmacogenética como conocimientos y
herramientas útiles para disminuirla, prevención de errores y farmacovigilancia.
2.2.3 Estructura de la consulta
1. Presentación
2. Clasificación de la consulta
3. Entrevista clínica
4. Validación y dispensación
5. Información, soporte escrito y evaluación del grado de comprensión
2.2.3.1 Presentación
La presentación es la parte quizá más
breve, aunque no por ello menos importante.
Cuando un paciente entra en la consulta, se le
debe atender con cortesía y respeto, debemos invitarle a sentarse, identificarnos y explicarle en que va a consistir nuestro servicio.
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2.2.3.2 Clasificación
A continuación debemos recoger
datos objetivos del paciente, qué
servicio envía al paciente, cuál es su
situación, está con quimioterapia o con
tratamiento sintomático, es la primera
vez, es una consulta con o sin dispensación, precisa citostáticos orales o
ajuste dolor. Así clasificamos la consulta y documentamos la actividad.
2.2.3.3 Entrevista clínica
Tiene como finalidad obtener la información útil en relación a la historia farmacoterapéutica que nos ayudará a
estar alerta ante posibles PRMs; si es la
primera vez que el paciente accede a la
consulta de farmacia, se debe orientar
hacia una anamnesis completa y en las
siguientes hacia el seguimiento de las
toxicidades especificas de los esquemas, otros PRMs, o la evolución de los
cuidados instaurados en oncología.
La anamnesis debe ser fundamentalmente farmacoterapéutica y evitar en
lo posible hablar de diagnósticos (que
nos son juicios farmacéuticos), sino de
indicaciones.
Los puntos fundamentales son:
• Historia farmacoterapéutica.
• Búsqueda de PRM29(identificar,
resolver los actuales, prevenir los
futuros)
• Detectar consideraciones emocionales que puedan interferir en el
correcto tratamiento: aplicar una
escala de distress sencilla tipo EVA
(Escala Visual Analógica), puede
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ayudar a identificar a pacientes que
son susceptibles de ser enviados al
psicólogo de la unidad.
Extraeremos la máxima información
del paciente para poder detectar “puntos críticos de intervención”: hábitos
inadecuados, dificultades de comprensión, polifarmacia, falta de coordinación
entre los distintos especialistas que le
siguen, tendencia a rechazar fármacos,
PRM, excesiva obsesión o falta de interés en las pautas por parte del paciente
o cuidador principal, fobia a los opioides, consideración del dolor como algo
inevitable y no objeto de tratamiento…
2.2.3.4 Validación y dispensación
En nuestro caso las consultas acompañadas de dispensación representan el
85% de nuestra actividad, por tanto la validación y dispensación, son procesos pivotales, de la misma.
Es importante documentar la actuación farmacéutica y recogerla en la historia clínica, especialmente aquellas
intervenciones, presenciales o por teléfono, que su oncólogo debe considerar
en la próxima consulta. Actualmente
contamos con una herramienta informática muy útil a la hora de obtener los
datos clínicos del paciente que se denomina IANUS y en la que se integra toda
la información de la Historia Clínica del
paciente de la que dispone el Servicio
Gallego de Salud en todos sus centros.
Nos permite crear nuestra propia historia del servicio de farmacia y anotar
cursos clínicos. (fig 1)
Figura 1. Pantalla del programa de gestión de historia clínica corporativo del Servicio Gallego de Salud
Este es el único punto de la atención al
paciente donde se recoge toda la medicación
que toma, ya sea prescrita por el oncólogo,
otro especialista o su médico de cabecera,
así como medicamentos sin receta o productos de medicina alternativa. La elaboración
del perfil farmacoterapéutico del paciente
permite detectar duplicidades, prescripciones
de baja utilidad terapéutica, o posibles interacciones. Esto permite optimizar su tratamiento, incluso simplificarlo y con ello disminuir la probabilidad de PRMs.
Estas intervenciones junto con la revisión
de la indicación y el cálculo de la dosis y
ajuste si precisa, son los procesos que mayor
seguridad aportan al paciente., que perciben
así el valor de la validación farmacéutica.
90
El registro de la dispensación se realiza a
través del programa Dipex.
La dispensación ha de acompañarse de
una explicación verbal, en cierta forma interactiva, pidiendo al paciente que exprese sus
preferencias sobre formulaciones, sobre
horas de toma, y en la que identificamos el
interés y la disposición del paciente.
2.2.3.5 Información y soporte escrito
Debe crearse un clima de tranquilidad y
explicar al paciente que toda la información
que le estamos ofreciendo se la repetiremos
en soporte escrito, así disminuye la tensión
generada al querer recordar lo que le decimos y favorecemos su comprensión. No hay
que olvidar que nuestros pacientes, están
sometidos normalmente a un grado de ansie91
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dad no desdeñable. La información
sobre toxicidad debe formar y no asustar, por el contrario debe ofrecer herramientas para identificar y controlar los
efectos adversos. La información es una
tarea multidisciplinar y no es patrimonio
de nadie. En otros hospitales está en
manos de una enfermería especializada
de forma complementaria con el oncólogo. En nuestro hospital, se enmarca en
el contexto de una consulta farmacéutica, que no sólo informa si no que valida
la prescripción con intervenciones para
optimizar la terapia y dispensa.
Como soporte escrito editamos dípticos sobre medicamentos, sobre control de efectos adversos, planes horarios con el programa Infowin (Fig 2)
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12:54
Página 92
pero no hay un modelo universal; cada
paciente tiene un grado de comprensión según su edad, nivel cultural y
estado mental, y debe adaptarse a cada
situación concreta dentro de unas posibilidades homologadas por los servicios
de farmacia y oncología. Para ello es
necesario evaluar el grado de comprensión de la información durante la
entrevista, o al final de la misma. Se
pueden hacer preguntas directas que el
paciente o el cuidador deben contestar
apoyados en el soporte escrito que se
les entrega, y enmendar o ampliar el
mensaje si fuera preciso.
orales30 son fármacos que por su condición
de DIAGNÓSTICO HOSPITALARIO salen
del circuito hospitalario. Las guías de manejo seguro de medicamentos peligrosos
están definidas tanto para tratamientos hospitalarios como para tratamientos ambulatorios. Sin embargo, una reciente encuesta31
en Estados Unidos revela que se utilizan
pocas medidas de seguridad y que se relaja
el control probablemente debido a una falsa
sensación de inocuidad.
Su
manipulación
como
agentes
citotóxicos32 y el hecho de que puedan
surgir problemas en la ADHERENCIA (hasta
ahora no contemplados por la administración
parenteral en hospitales de día) de fármacos
con un margen terapéutico estrecho y una
toxicidad potencial alta, justificaría la necesidad de una dispensación hospitalaria, tutelada por un farmacéutico especialista33. La ley
29/2006, del 26 de junio, de Garantías de
Uso Racional de los Medicamentos y
Productos Sanitarios34 contempla en su articulo 82, La adquisición a través de la farmacia de hospital de aquellos medicamentos
para uso extrahospitalario que exijan una
particular vigilancia, supervisión y control por
parte del equipo multidisciplinar de atención
de la salud. Así lo han reconocido algunos
servicio de salud españoles, y en Cataluña,
Asturias o Galicia se han dispuesto instrucciones propias que regulan este aspecto. En
el caso gallego, la normativa dice que la responsabilidad de la dispensación de los nuevos inhibidores de tyrosin kinasa debe ser
asumida por farmacéuticos con experiencia
en el manejo de estas sustancias. Establece
como razones para esta especialización:
2.3 Citostáticos orales
La mayoría de los citostáticos
• Son fármacos con indicación restringida
a procesos que se abordan en su totalidad en el ámbito hospitalario.
• Se utilizan conjuntamente con otros fármacos antitumorales de elevada toxicidad, en algunos casos formando parte
de un mismo esquema de quimioterapia.
• Es preciso hacer ajustes de la posología
a lo largo del tratamiento en función de
la tolerancia y seguridad.
• Pueden presentarse interacciones con
otros fármacos, siendo necesario en
determinados casos retirar el tratamiento.
• Tienen un perfil de efectos secundarios
propio y normalmente importantes.
Y continúa con la definición del marco de
actuación farmacéutica: “Un farmacéutico
miembro del equipo multidisciplinar responsable del tratamiento y seguimiento del
paciente proporcionará atención farmacéutica individualizada a cada paciente a tratamiento, responsabilizándose del cumplimiento del protocolo establecido, del seguimiento
y control de la adherencia al tratamiento y de
la valoración de su eficacia y seguridad de
manera conjunta con el facultativo médico
prescriptor 35 ”. De esta forma se justifica la
consideración de programa especial, en el
ámbito de protocolo interno de actividadfinanciamiento que el Servizo Galego da
Saúde firma con los centros de atención
especializada
Cada vez son más los fármacos orales, y
las expectativas más conservadoras evalúan
que en la próxima década representarán el
25% de todos los agentes quimioterapeuticos36. Los pacientes prefieren los agentes
Figura 2. Informe horario realizado con el programa Infowin
92
93
LIBRO 3_CURSO 4 22-2-08:LIBRO 2_CURSO 4 2 ok
orales porque los consideran más convenientes, les permiten más autonomía
y evitan los pinchazos y riesgos asociados al uso de catéteres o reservorios en
vías centrales37. Sin embargo, también
suponen un reto para los profesionales
porque se complica la adherencia, hay
un riesgo por sobredosis accidental y
también por interacciones entre fármacos o fármaco-alimento. Dado el protagonismo que están ganando en el tratamiento del cáncer, el entrenamiento del
farmacéutico en counselling y el conocimiento del manejo del paciente oncológico lo sitúan en el lugar privilegiado
para informar y hacer el seguimiento de
estos tratamientos domiciliarios. Como
farmacéuticos del sistema de salud, creemos que nos corresponde poner en
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conocimiento de legisladores y autoridades las especiales necesidades de
estos fármacos y promover la dispensación hospitalaria, eliminando diferencias
territoriales e incluso entre centros en
una misma comunidad.
El formato de información preferida
para la dispensación de citostáticos
orales son los trípticos informativos
propios, en los que de una manera
clara, sistematizada y validada por
ambos servicios, presentamos la información básica de ese producto. Esto es
especialmente importante con fármacos que aún no están comercializados
en España, y que por tanto la única
información escrita será la que nosotros le aportemos (fig 4 y 5). Contienen
datos sobre indicación, efectos adver-
Figura 5. Tríptico de información de Nexavar del Hospital Clínico de Santiago
sos más importantes con instrucciones de
conducta en caso de que se manifiesten,
derivación a urgencias, medida de soporte…, instrucciones de administración, consejos de cuidado, teléfono de contacto… y
soporte con ilustraciones o tablas.
La utilización de información elaborada
por el Laboratorio suministrador de un determinado producto, en ocasiones resulta muy
útil, por estar bien desarrollada y poseer en
general alta calidad de imágenes e ilustraciones. No obstante debe ser siempre validada previamente por el equipo oncológico.
2.4 Tratamiento de soporte
La tolerancia a la quimioterapia y a
muchas de las nuevas moléculas se basa en
ocasiones en el adecuado soporte, por eso
el hecho de facilitar al paciente oncológico
armas para prevenir, o incluso reaccionar de
forma precoz ante toxicidades manejables
(por ejemplo, tratamiento de la diarrea por
Irinotecan38 o Lapatinib), hacen posible el
tratamiento.
Es importante mantener una actitud reactiva, ante los estudios, ensayos e información
que se va publicando, y así actualizar la información que se hace llegar de la manera más
rápida a los pacientes. Es el caso de los inhibidores de EGFR, en una revisión de Mayo
de 2007 en Oncologist sobre toxicidad cutánea concluyen que las medidas preventivas
solares y los cuidados cutáneos son preceptivos cuando se inicia el tratamiento; hasta
ese momento nuestra atención se dirigía
hacia los pacientes que ya presentaban
Figura 4. Tríptico de información de Nexavar del Hospital Clínico de Santiago
94
95
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algún grado de toxicidad. La disponibilidad de esta información fue instantánea
para nuestros pacientes. El daño inducido por la inhibición del EGFR es debido
a la alteración de la proliferación de
keratinocitos, de la diferenciación y de la
migración, esta es la hipótesis que explica el daño pápulo-pustular y la xerosis.
Las zonas expuestas al sol son las más
dañadas y por ello obliga a utilizar
crema solar con factor de protección
superior a 15 preferiblemente con filtro
físico39 40. Este artículo propone proteger
las zonas más secas de la piel, recomendando hidratación al menos dos
veces al día con cremas que no contengan alcohol. (Fig 3 )
8/4/08
12:55
Página 96
2.5 Medicina alternatica
y complementeria
2.5.1 Descripción
La CAM (Medicina Alternativa y/o
Complementaria)
según
NCCAM
(Centro
Nacional
de
Medicina
Complementaria y Alternativa del NIH),
“agrupa a diversos sistemas, prácticas y
productos médicos y de salud que en la
actualidad no se consideran parte de la
medicina convencional”.
Se clasifican en cinco categorías o
dominios:
Enfoque sobre la mente y el cuerpo:
yoga, grupos de apoyo (terapia conductual), hipnosis, oración..
Terapias biológicas: productos de herboristería, productos milagro, vitaminas..
Métodos de manipulación y basados
en el cuerpo: reflexología, masaje..
Terapias sobre la base de la energía:
Reiki, musicoterapia …
Actualmente comienza a imponerse un
nuevo concepto, medicina integrativa, que
combina terapias médicas formales y terapias de la medicina complementaria y
alternativa para las cuales existen datos
científicos de alta calidad sobre su seguridad y eficacia.
Son las terapias biológicas41 según la clasificación anterior, en las que hay que valorar
de la manera más clara posible su relación
beneficio-riesgo. La legislación vigente impide que el producto que no se registre como
medicamento, publicite actividad medicamentosa o curativa. Esta norma habitualmente se soslaya y resulta frecuente encontrar productos que se atribuyen actividades
curativas no demostradas en Internet o revistas pseudo-científicas. Los datos objetivos
son habitualmente escasos y muchas veces
la información se disfraza, presentando una
imagen o estructura que asemeja a la científica, pero sin datos sólidos, ni métodos
fiables de valoración.
El interés de nuestros pacientes es cada
vez mayor, en productos como escorpión
azul, cartílago de tiburón, seta del sol,
Maitake, combinaciones de vitaminas, productos de herboristería etc, Diversos moti-
Sistemas médicos alternativos:
Ayurveda, medicina tradicional
china, homeopatía, naturopatía..
vos como la dificultad en obtener información, tanto por la dificultad en discriminar la
divulgación pseudocientífica por parte de
pacientes y familiares, como por ausencia
de estudios serios para los profesionales; la
extraordinaria motivación por desesperación
y distress emocional de algunos pacientes y
el secretismo en que se envuelven; y la falta
de tiempo y desconocimiento por parte del
personal sanitario de los miles de productos
que circulan, dejan este terreno al margen
del rigor sanitario propio de la estrategia
terapéutica.
Casos como el Essiac y Flor Essence42,
son la voz de alarma ante falsas creencias
como que los “productos naturales no
dañan”: estos dos productos se estudiaron en
cultivos celulares de líneas tumorales de
mama dependientes y no dependientes de
estrógenos y se observó estimulación del
crecimiento en todas las líneas. En una
encuesta realizada en el Royal Marsden de
Londres43 entre 318 pacientes de cáncer, el
6% utilizaban estos remedios vendidos como
tónicos de herbolario.
La conclusión más preocupante es que
productos percibidos como inocuos44 por los
pacientes e incluso por gran parte de la
comunidad científica pueden incluso favorecer el avance del tumor.
2.5.2 Situación actual
En el 2005, se publica en el Annals of
Oncology45, la que probablemente sea la
encuesta que más información nos ofrece
sobre uso y motivaciones de estas terapias.
El cuestionario constaba de 27 ítems, demográficos, clínicos y de uso de CAM. Un total
de 956 pacientes con cáncer de 14 países
Figura 3. Hoja de información sobre manejo de toxicidad cutánea por cetuximab del Hospital Clínico de Santiago
96
97
LIBRO 3_CURSO 4 22-2-08:LIBRO 2_CURSO 4 2 ok
europeos, entre los cuales se entrevistan a 110 españoles de 13 hospitales
distintos, reflejan una importante, y probablemente subestimada tasa de uso de
CAM: al menos 1 de cada 3 pacientes
usaba alguna modalidad de medicina
alternativa y 1 de cada 6 utilizaban productos de herboristería.
• El rango de gasto en CAM iba desde:
123 € hasta 4.140 € por mes.
A los pacientes que utilizaban CAM,
se le pedían las causas principales que
les habían llevado a utilizarla y se les
preguntaba, que grado de satisfacción
habían obtenido una vez utilizada en
cada una de las razones esgrimidas.
Los resultados se recogen en la tabla 3.
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Como confirma otra encuesta de
Mataró46 en la que se entrevistaron a
100 pacientes: 60 mujeres y 40 hombres, el 30% con una edad comprendida
entre los 60-70 años, 55% con estudios
primarios. Los pacientes encuestados
en un 40% eran pacientes con cáncer
de colon, 30% cáncer de mama y 10%
afectados de cáncer de pulmón. Los
resultados de utilización de CAM fueron
coincidentes con los obtenidos en la
encuesta europea. Resulta crítico que
hasta un 50% de los pacientes reconoció que no había informado a su oncólogo sobre el uso de las terapias complementarias.
La encuesta de consumo realizada
por NCCAM47 en 2006 a 1097 pacientes
mayores de 50 años (no se discrimina
por diagnóstico), refleja que el 77 % de los
pacientes que utilizaban CAM, no habían
informado a su Médico. Las razones recogidas han sido porque “su médico no había
preguntado” (42%), porque “no pensaron que
fuese necesario” (30%), porque “no tuvieron
tiempo durante la visita” (19%), porque “el
médico se mostró huidizo o les dijo que no lo
hiciesen” (12 %).
De los resultados de estos estudios
podemos concluir además de la enorme
dimensión de la utilización de CAM, que aún
a pesar de no cumplir las expectativas en
cuanto a curación, los pacientes experimentan alto grado de calidad percibida en forma
de bienestar. Sin embargo, por ser tratamientos que los oncólogos desconocían que
los pacientes usaban no existen valoraciones de la seguridad y en caso de haberse
producido efectos nocivos habrán quedado
enmascarados en los del tratamiento convencional o de la propia enfermedad.
Igualmente no se valoran interacciones que
limitan la actividad de los antineoplásicos ni
otros riesgos que pudieran ocurrir. Estamos
perdiendo información que puede condicionar de una forma importante el resultado del
tratamiento convencional.
La Sociedad Europea de Mastología,
EUSOMA48, a través de un panel de expertos
y tras analizar la situación realiza en una
serie de recomendaciones: El paciente debe
ser atendido en el contexto de un equipo
multidisciplinar. En lo posible debe ajustarse la definición de terapias alternativas,
puesto que no implica lo mismo desde el
punto de vista de la seguridad la musicoterapia que, por ejemplo, el aceite de prímula.
Tabla 3. Resultados de la encuesta Europea sobre uso de medicina alternativa
MOTIVOS
%
BENEFICIO
OBTENIDO%
Para luchar directamente contra la enfermedad
y reducir el tumor
16.4
3.9
Para aumentar la capacidad del cuerpo para luchar
contra el cáncer
50.7
22.4
Para sentirse mejor fisicamente
40.6
45.4
Para encontrase mejor emocionalmente y aumentar
la esperanza y el optimismo
35.2
42.8
Para contrarrestar los efectos adversos del tumor
o las medicaciones
24.8
22.6
Porque puede ayudar y no hace daño
23.1
-
Por el deseo de sentir que se ha hecho lo posible
para luchar contra la enfermedad
22.1
-
98
Se debe responder a las necesidades de formación de los pacientes y valorar si existen
factores condicionantes en su decisión como
el distress emocional. El deber de cuidado
del paciente exige que se registre su historia
clínica la utilización de CAM49.
2.5.3 Intervención farmacéutica
• Posicionamiento profesional
• Documentación y fuentes
de información
• Informe farmacéutico
Existe por tanto un vacío en la gestión clínica de estos productos, que implica una ruptura en la continuidad del cuidado del
paciente. El farmacéutico es el único profesional de la salud con una formación básica
en farmacognosia, y además le resulta propia
la metodología para el análisis y evaluación
de los medicamentos y evidencia científica.
Esto le obliga a asumir un protagonismo en
esta área. Será su responsabilidad:
• Analizar la evidencia de las distintas
terapias alternativas o complementarias
de actividad “medicamentosa”, cuando
pacientes u oncólogos nos lo solicitan.
• Mantener una actitud proactiva desde la
consulta de farmacia para contribuir a la
decisión del paciente de informar sobre
lo que utiliza.
• Derivar a los pacientes con alto distress
al psicólogo, y apoyarse en él a la hora
de informarles.
Hay dos parámetros básicos que debemos valorar, por un lado la EFICACIA y esto
99
LIBRO 3_CURSO 4 22-2-08:LIBRO 2_CURSO 4 2 ok
es el éxito en la obtención de lo que el
paciente busca: mejoría de la enfermedad, de síntomas relacionados con la
enfermedad o en el estado general; y
por otro lado la SEGURIDAD, pilar
básico de nuestro informe: por sus
posibles efectos adversos propios o
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Página 100
por las interacciones con su tratamiento convencional o interferencia en su
enfermedad.
Previamente debe hacerse un trabajo de documentación. Se presentan
algunas de las fuentes de información
más útiles a nuestro juicio en la tabla 4.
Los hospitales monográficos del cáncer
americanos tienen un departamento propio
y alguno presenta en su página web información evaluada sobre estos productos.
Además resulta fiable y presenta la información bien estructurada la base de datos
Drugdex, en su apartado propio de tratamientos alternativos que se llama Alt dex;
esta base de datos no es de acceso libre ni
está incluida en el acceso a Micromedex
desde la SEFH. La relación entre producto y
efecto debe establecerse mediante ensayos
clínicos, que son el fundamento de la medicina basada en la evidencia, y rara vez se
encuentran ensayos de calidad que den respuesta a todas las cuestiones. En el último
congreso de ASCO se comunicó el resultado de un ensayo clínico fase III que estudiaba la eficacia de un extracto de cartílago de
tiburón con propiedades antiangiogénicas
en pacientes con cáncer de pulmón estadío
III no resecable a tratamiento convencional
con carboplatino - taxol seguido de quimioradioterapia. El objetivo era encontrar diferencias en la supervivencia y no se hallaron,
si bien es cierto que no se pudo completar el
reclutamiento previsto50.
Es frecuente la consulta sobre el uso de
extractos de soja, aceite de prímula o semillas de lino para contrarrestar los sofocos y
molestias de la supresión ovárica en mujeres jóvenes a tratamiento adyuvante de cáncer de mama. Los tres productos son ricos
en ácidos grasos omega 3 que pueden
resultar precursores de la síntesis de estradiol o en el caso de la soja contienen fitoestrógenos que mimetizan la acción de los
estrógenos naturales. Los estudios son con-
Tabla 4. Fuentes de información sobre medicina alternativa
FUENTES DE INFORMACIÓN
PÁGINAS DE REFERENCIA
Medline
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
NCI
National Cancer Institute
http://www.cancer.gov/cancertopics/treatment/cam
NCCAM
National Center for Complementary
and Alternative Medicine
http://www.cancer.gov/cam/health_understanding.html
British Columbia Cancer Agency
http://www.bccancer.bc.ca/PPI/Unconventional
Therapies/default.htm
MD AndersonCIMER
Complementary/Integrative Medical
Educational Resources
http://www.mdanderson.org/departments/cimer/
IBIDS
Internacional Bibliographic
information of dietary supplements
http://grande.nal.usda.gov/ibids/index.php
Sloan Kattering Center
http://www.mskcc.org/mskcc/html/11570.cfm
Medlineplus
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/medlineplus.html
Micromedex
http://www.thomsonhc.com/home/dispatch
SEOM
Sociedad Española Oncología Médica
http://www.seom.org/seomcms/index.php?option=com
_content&task=blogcategory&id=114&Itemid=281
JCO
Journal Cancer Oncology
http://jco.ascopubs.org/cgi/search?fulltext=CAM&tocsectionid=all&pubdate_year=&hits=20
Integratives therapies program
for children with cancer
http://www.integrativetherapiesprogram.org/about/
index.php
Herb list collection search
http://www.herbmed.org/index.asp
100
tradictorios en cuanto a su eficacia e inocuidad y además se ha comprobado el aumento de estradiol en orina post tratamiento con
semillas de lino51. En nuestro servicio, en
una mujer joven con tamoxifeno y goserelina
como tratamiento adyuvante del cáncer de
mama encontramos un aumento de estradiol plasmático coincidente con el inicio de
la toma de cápsulas de aceite de prímula, y
la disminución a niveles de post-menopausia tras suspenderlo 4 meses después. Ante
la duda razonable del efecto protumoral en
tumores que expresen receptores de estrógeno, la recomendación expresa debe ser
evitar el consumo de estos productos
Desde la perspectiva de las interacciones es destacable la revisión de
Sparreboom en el JCO 52 que contiene información básica de los productos más vendidos en USA en el año 2002: Ginkgo biloba,
Echinacea purpurea, Glycine max, Serenoa
repens, Panax ginsen, Hypericum perforatum, Actaea racemosa, Vaccinium macrocarpon, Valeriana officinalis, Silybum marianum, Oenothera biennis, Piper methysticum, Vaccinium myrtillus y Vitis vinifera.
También merecen atención dos artículos
más recientes del Oncologist que profundizan en el mecanismo de las interacciones: el
primero de ellos53 revisa los productos de
herboristería que se comportan como inductores de enzimas metabolizadoras de fármacos y de transportadores dependientes de
ATP que expulsan los citostáticos del interior
de la célula. Esta inducción puede provocar
el fallo del tratamiento antineoplásico.
El segundo54 estudia las interacciones
basadas en la glicoproteína P, proteína de
101
LIBRO 3_CURSO 4 22-2-08:LIBRO 2_CURSO 4 2 ok
membrana implicada en expulsar el fármaco desde el interior celular, así
como en impedir la absorción a través
del intestino por el mismo motivo, de tal
manera que la absorción y distribución
a tejidos de los citostáticos sensibles a
esta acción, alcaloides de la vinca,
taxanos y antraciclinas principalmente,
estará condicionada por la actividad de
esta enzima. Además, polimorfismos
en el gen MDR 1 también contribuye a
una mayor o menor actividad de la glicoproteína P.
El documento que recoja la intervención será un informe farmacéutico
del que entregaremos una copia al propio paciente y otra figurará en la historia clínica del paciente. El informe final
debe contener:
• Composición del producto y las
cualidades farmacológicas atribuidas a su mecanismo de acción,
tanto las terapéuticas como las
toxicidades o interacciones conocidas o deducibles.
• Evaluación sencilla y en lenguaje
comprensible de la evidencia
científica.
• Recomendación
farmacéutica:
esto obliga a posicionarse y emitir
un juicio.
• Alerta al paciente de la importancia de comunicar a su oncólogo la
decisión que tome.
• Fecha, firma e identificación del
farmacéutico responsable.
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12:55
Página 102
3 FARMACOGENÉTICA
3.1 Definiciones y conceptos
En lo que se ha dado en llamar
“Medicina personalizada”, la farmacogenómica nos permite, primero diseñar
fármacos inteligentes contra dianas
específicas del tumor y relevantes en
su malignidad, y después seleccionar
los tratamientos disponibles según las
características del tumor y el paciente.
De una forma más concreta, la farmacogenética se ocupa del estudio de la
variabilidad en la respuesta a los fármacos debida a variaciones en el gen.
Dicha variabilidad es multifactorial:
edad y sexo del paciente, la propia
enfermedad, interacciones entre fármacos, entre fármaco-alimento…y
también influirá la distinta actividad o
expresión de las proteínas diana,
metabolizadoras o que intervienen en
su eliminación. En una situación ideal
de medicina personalizada, conocido
el tumor y las mutaciones que predicen mejor respuesta y menor toxicidad, se elegiría para cada paciente la
combinación más eficaz a la dosis
mejor tolerada.
En el caso de los fármacos antitumorales, donde la dosis se ha fijado
en los estudios fase I al llegar a la
dosis máxima tolerada y es conocido
el estrecho o a veces nulo margen
terapéutico que presentan, una parte
importante de los pacientes sufrirá
toxicidad que comprometerá su plan
terapéutico, y un grupo de ellos pondrá en peligro su vida. En algunos
casos, se puede monitorizar las concentraciones plasmáticas del fármaco o sus
metabolitos, como en el caso de metotrexato a altas dosis, y en función de los niveles se dosifica el ácido folínico como antídoto. Pero la farmacocinética se ha mostrado poco útil en general, por ausencia de
métodos analíticos estandarizados, por
poca o desconocida relación entre niveles
plasmáticos y eficacia, y en definitiva, por
poca utilidad en predecir el comportamiento
del medicamento.
Las variaciones en la secuencia del ADN
que se repiten en más del 1% de la población se llaman polimorfismos. Estos pueden
ser de inserción, (se añaden más bases), de
delección (ausencia de una parte de la
secuencia), de repetición, o de variación de
un único nucleótido, conocidos como SNP
(Single Nucleotide Polymorphism) En estudios retrospectivos se han tratado de identificar los polimorfismos de genes que codifican enzimas diana, o metabolizadoras, o
transportadoras, y su correlación con el
fenotipo de respuesta por niveles alterados
de expresión y/o actividad. Se pueden consultar en la página Web www.pharmgkb.org
las rutas metabólicas de fármacos con los
genes polimórficos conocidos y la bibliografía correspondiente.
Es imprescindible como farmacéuticos
identificar las causas de variabilidad interindividual a la respuesta, sea en eficacia o en
toxicidad, y además poder integrar y ponderar cada una de ellas para predecir o comprender el comportamiento de los fármacos.
Conocemos que el tratamiento con hierba
de San Juan puede disminuir el AUC (área
102
bajo la curva) de irinotecan un 42%, y carbamacepina o fenitoína un 50%, por ello el
impacto del genotipo debe valorarse en un
informe farmacéutico que sopese otras
fuentes de variación de respuesta y proponer ajustes de dosis o sustitución de fármacos. En este momento es necesario familiarizarse con los hallazgos de farmacogenética más relevantes y en un futuro próximo
tendremos que asumir esta disciplina como
parte de nuestras funciones. A continuación,
se describen algunos de los polimorfismos
que pueden tener una aplicación clínica más
inmediata o ya la tienen.
3.2 Tiopurinmetil Transferasa
(TPMT)-Mercaptopurina
6 mercaptopurina es un antimetabolito
utilizado en LLA en niños. Uno de los pasos
de metabolización es por la enzima TMPT,
que lo transforma en un metabolito inactivo.
Se conocen hasta 10 polimorfismos asociados a baja actividad, y tres de ellos son
responsables del 95% de los fenotipos de
baja actividad: TMPT*2, TMPT*3ª y
TMPT*3C, con distinta frecuencia entre
etnias55. Los pacientes heterocigotos para
estos alelos (aproximadamente un 10% de
la población) tienen niveles intermedios de
TMPT y toleran un 65% de la dosis estándar. Los homocigotos, que suponen un
0.3%, sólo soportarían un 10% de la dosis.
La toxicidad de dosis convencionales en
estos casos es muy grave o letal, y la
reducción de dosis no compromete la
supervivencia56. Este es el caso más sólido
donde el análisis farmacogenético previo al
tratamiento ha demostrado su utilidad
103
LIBRO 3_CURSO 4 22-2-08:LIBRO 2_CURSO 4 2 ok
clínica. Así lo han entendido las
agencias reguladoras del medicamento y lo recogen las fichas técnicas de
mercaptopurina.
3.3 Uridin diFosfatoGlucuronosiltransferasa
(UGT)- Irinotecan
Irinotecan es un análogo de camptocecina que estabiliza la unión DNAenzima topoisomerasa I y así la replicación de DNA. Es un fármaco imprescindible en el tratamiento del cáncer de
colon metastático, sin embargo, usado
en 1ª línea y formando parte del más
eficaz esquema terapéutico –FOLFIRI,
con 5 fluorouracilo bolus modulado por
leucovorin y una infusión de 5fu de 2
días-, sólo consigue en torno a un 50%
de respuestas con unas toxicidades
graves como con diarrea (12% de
pacientes), neutropenia (24%), y neutropenia febril (6%)57. Irinotecan se
transforma mayoritariamente en el
hígado en el metabolito activo SN-38;
este es el principal responsable de su
acción citotóxica y por tanto también
de su toxicidad. Se elimina vía conjugación por la Uridin Glucuronosyl
Transferasa y posterior excreción biliar.
En 1997 se observó que 2 pacientes
con síndrome de Gilbert, por tanto con
déficit en la conjugación de la bilirrubina por UGT, presentaban una toxicidad
hematológica grave. Esta fue la primera evidencia clínica de que una débil
actividad de este enzima estaba relacionada con mayor toxicidad58. Se ha
8/4/08
12:55
Página 104
encontrado que un par de nucleótidos
–TATA- se repiten de forma variable en
la región promotora del gen UGT1A1:
la mayoría de la población tiene 6
copias, pero hasta un 33% de la población tiene un alelo con 7 copias, que
recibe
la
denominación
de
UGT1A1*28. Este alelo está asociado
a menor expresión y actividad de la
enzima, por tanto a menor glucuronización y muy probablemente a mayor
toxicidad por irinotecan59. De hecho,
FDA recomendaba considerar una
reducción de dosis inicial en pacientes
homocigotos UGT1A1*28 en 2004, y
en 2005 actualiza la ficha técnica con
la recomendación de reducir un nivel
de dosis al inicio del tratamiento.
También en este año, aprueba el primer test farmacogenético Invader
Assay. Sin embargo, todavía faltan
ensayos clínicos prospectivos que
demuestren igual beneficio en los
pacientes que reciben dosis estándar,
o la dosis reducida y óptima para
ellos.
en tratamiento complementario a la cirugía
es FOLFOX –oxaliplatino con 5 fu bolus
modulado con leucovorin y una infusión de
5fu en 46 horas-; en la enfermedad avanzada, cuando la cirugía ya no es posible, se
usa en 1ª y sucesivas líneas FOLFOX,
FOLFIRI y capecitabina –profármaco oral
de 5fu- si no es posible una quimioterapia
más intensa. La enzima DPD transforma el
80% de la dosis administrada de 5fu en formas inactivas. Un 3-5% de la población es
parcialmente deficitaria en la actividad de
esta enzima. Un 0.1% lo es absolutamente
y en ellos la toxicidad será muy grave o
incluso fatal60 Se conocen más de 30 SNPs
y mutaciones por delección en el gen, pero
la mayoría no son funcionales. El alelo
DPYD*2A se ha encontrado en el 40-50%
de las personas con déficit absoluto o parcial en la actividad de la enzima que codifica. También se ha pensado en la epigenética como causa, en concreto se ha visto
que la hipermetilación de la región promotora podría causar una deficiente expresión
del gen61.
ha relacionado con un polimorfismo de repetición de támdens en la región promotora del
gen, TS enhancer region (TSER): a mayor
número de copias del támden, mayor expresión del gen, mayor actividad de la enzima
diana, y menor eficacia del Fu para inhibirla.
Los individuos homocigotos para el alelo
TSER*3 (3 repeticiones del támden) tienen
menos respuesta al 5 fu que aquellos con
TSER*2; en un estudio de cáncer de recto,
el genotipado del TS predice el downstaging
del tumor por quimio-radioterapia con 5fu
previo a la cirugía62.
4 CONCLUSION
Ante la creciente incidencia de las
enfermedades neoplásicas, los farmacéuticos tenemos el deber de poner nuestro
conocimiento y habilidades al servicio de la
estrategia global contra el cáncer. Con la
integración en los equipos interdisciplinares y la atención farmacéutica al paciente,
contribuiremos a prevenir, tratar, cuidar y
rehabilitar a los que hayan padecido estas
enfermedades.
3.5. Timidilato Sintetasa
(TS)- Fluoropirimidinas
Como se ha dicho, 5fu inhibe la síntesis
de DNA como antimetabolito. Para ello, el
derivado fosforilado del fármaco, ocupa el
lugar del derivado fosforilado del uracilo, se
une a TS e impide la reacción de síntesis de
timidina, y en consecuencia de DNA. Por
tanto, TS es una diana clave en la replicación celular. La resistencia a 5fu se ha relacionado con la sobreexpresión del TS en el
tumor. El nivel de expresión de la enzima se
3.4 Dihidropyrimidin Deshidrogenasa
(DPYD) - Fluoropirimidinas
5fu es un antimetabolito muy utilizado en múltiples tumores distintos.
En el caso del cáncer de colon, es la
piedra angular sobre la que se apoyan
todas las terapias. Forma parte del
esquema anteriormente citado, FOLFIRI, de otros con oxaliplatino y también se usa en monoterapia.
Actualmente el esquema más utilizado
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CUESTIONARIO
1) Cuál de los siguientes se
considera factor de riesgo
NO asociado a una mayor
presencia de acontecimientos
adversos relacionados con los
medicamentos en los SUH
a. Prevalencia alta de órdenes verbales
b. Los profesionales deben
realizar a la vez varias tareas
asistenciales, con presencia
frecuente de interrupciones
c. El personal de estos servicios está
menos formado
4) A partir de los resultados de
los estudios disponibles, en
que intervalo porcentual de
pacientes se puede estimar
que existe una prescripción
inadecuada durante su estancia
en el SUH o al ser alta del
mismo?
7) Las recomendaciones internacionales
respecto a las actividades óptimas de
Atención Farmacéutica que puede
desarrollar un farmacéutico clínico
en una UCI son:
a. Participar sólo en actividades
asistenciales y docentes al personal
de enfermería.
a. Entre el 20% y el 30%
b. Colaborar activamente en actividades
asistenciales, docentes
y de investigación.
b. Entre el 3% y el 6%
c. Mayor del 10%
c. Intervenir en actividades asistenciales
de manera retrospectiva.
d. Menor del 2%
d. Alta rotación del staff
2) Según la escala canadiense
de triage (ECT), ¿en que nivel
o niveles se clasifican a los
pacientes que, por su gravedad,
no necesitan permanecer en una
camilla?
a. Nivel b
b. Nivel II
c. Nivel V
d. Niveles IV y V
3) Aunque existe mucha variabilidad
en los estudios realizados,
¿qué porcentaje de visitas a los
SUH pueden tener como causa
principal o secundaria un PRM?
a. Cerca de 15%
b. Alrededor del 70%
d. No participar en dichas actividades por
la dificultad que entrañan.
5) ¿En que intervalo porcentual
se pueden estimar las historias
farmacoterapéuticas erróneas
tomadas en los SUH?
8) En cuanto a las actividades
asistenciales, el farmacéutico
clínico puede participar dentro
de un equipo multidisciplinar
en la UCI en:
a. Entre el 60% y el 80%
b. Menor del 10%
c. Menor del 30%
a. La evaluación del perfil
farmacoterapéutico e identificar
y resolver los problemas relacionados
con los medicamentos.
d. Entre el 30% y el 50%
6) ¿Cuál es la actividad del
farmacéutico clínico en los SUH
asociada a una mayor reducción
de los errores de medicación?
b. La valoración de las relaciones
coste/beneficio, coste/efectividad
y beneficio/riesgo.
c. La modernización y automatización
de los procesos terapéuticos.
a. El consejo farmacocinético
b. Integración en los equipos
de resucitación
d. Todas las respuestas anteriores
son ciertas (a+b+c)
c. La toma de la historia
farmacoterapéutica
9) Para el cuidado óptimo de los
pacientes críticos ingresados
en una UCI, es aconsejable la
prescripción de:
d. La farmacovigilancia
c. Alrededor del 30%
d. Menor del 5%
b. Tratamiento antibiótico y antifúngico
de amplio espectro.
c. Tratamiento vasopresor en todos los
pacientes.
d. Ninguno de los tratamientos previos.
10) En los pacientes de UCI sometidos a
IOT+VM, la vía de administración de
los fármacos broncodiladatores de
más fácil manejo es:
a. La nebulización del fármaco.
b. La cascada de humidificación.
c. La inhalación del fármaco por
el tubo orotraqueal (TOT).
d. La vía oral.
11) Los tiempos óptimos de muestreo
para la correcta interpretación
farmacocinética de los datos de
concentraciones séricas de
vancomicina son:
a. Predosis: 30 min antes de la siguiente
dosis; posdosis: 2h de finalizar la infusión
del fármaco.
b. Predosis: 60 min antes de la siguiente
dosis; posdosis: 5h de finalizar la infusión
del fármaco.
c. Predosis: 2h antes de la siguiente dosis;
posdosis: 2h de finalizar la infusión del
fármaco.
d. Predosis: justo antes de la siguiente
dosis; posdosis: 30 min de finalizar la
infusión del fármaco.
a. Tratamiento profiláctico para la
úlcera de estrés.
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12) ¿En cuáles de estos fármacos
será preciso modificar su
régimen de dosificación
(dosis o pauta) en caso
de insuficiencia renal
(Clcr = 30 mL/min)?
14) ¿Cuál de las siguientes
afirmaciones sobre el sistema
de dispensación de medicamentos en dosis unitarias para
población pediátrica no es
cierta:
a. Antibióticos carbapenémicos:
imipenem/cilastatin, meropenem,
ertapenem.
a. Solventa la carencia de
disponibilidad de formas de
dosificación comercializadas
adecuadas a la edad pediátrica.
b. Inhibidores de la bomba
de protones: pantoprazol,
esomeprazol.
c. Corticoesteroides:
metilprednisolona, prednisona.
d. Anticonvulsivantes
13) ¿Cuál de las siguientes
respuestas es necesaria para
la provisión de una adecuada
atención farmacéutica?
a. Participación del farmacéutico en
la toma de decisiones sobre la
idoneidad del medicamento
seleccionado para cada paciente
individual.
b. Monitorización de efectos adversos
y prevención de errores de
medicación.
c. Minimizar o prevenir el dolor
o molestias asociadas con la
administración parenteral.
d. Todas son necesarias.
16) Con respecto a las unidades
de dispensación a pacientes
externos, ¿cuál de las siguientes
afirmaciones es falsa?
a. Dispensar al paciente los medicamentos
en formas de dosificación especiales,
como jarabes.
b. Educar a los cuidadores en la
preparación y dosificación del
medicamento cuando existan problemas
de estabilidad.
b. Disminuye la necesidad de
farmacéutico especialista en
pediatría.
c. Nunca se debe hacer participe al niño de
la información sobre sus medicamentos.
c. Minimiza los errores de medicación.
d. Se debe tener consideraciones
especiales sobre la palatabilidad del
medicamento y su forma de
enmascararla.
d. Supone una mayor carga de trabajo
para el Servicio de Farmacia.
15) La dispensación de mezclas
intravenosas en pacientes
pediátricos debe contemplar:
17) El farmacéutico especialista
pediátrico debe participar en
proyectos de investigación
pediátricos sobre:
a. Jeringas precargadas intravenosas,
perfusiones intravenosas
intermitentes, dosis intramusculares
y subcutáneas, inyecciones de gran
volumen, quimioterapia, nutrición
parenteral, preparados oftálmicos,
soluciones de diálisis peritoneal y
fluidos de irrigación.
a. Estabilidad, seguridad y eficacia de
formulas magistrales.
b. Eficacia y seguridad de técnicas de
administración.
c. Estudios comparativos de regímenes de
tratamiento, resultados de la terapia y su
coste relacionado.
b. El conocimiento de los
requerimientos de fluidos y sus
limitaciones en pediatría, técnicas y
dispositivos de administración y
volúmenes aceptables de
administración intramuscular.
d. Todas son correctas.
c. Las etiquetas de las preparaciones
deben ser evaluadas en cuento
legibilidad, claridad de expresión y
su potencial de error de mediación.
d. Todas son correctas.
c. La monitorización farmacocinética en
pediatría no se debe tener en cuenta las
diferencias relacionadas con la edad en
absorción, distribución, metabolismo y
eliminación.
d. Los pacientes pediátricos pueden
presentar el mismo tipo de reacciones
adversas que los adultos, pero éstas
pueden ser más difíciles de detectar o
de una mayor o menor intensidad.
19) Una mujer de 42 años diagnosticada
de cáncer de mama estadío IV por
metástasis hepáticas acude al
hospital de Día de Oncología para
recibir su quimioterapia. No presenta
toxicidades, su hemograma es
normal y como únicos datos
destacables en su bioquímica
presenta una bilirrubina de 1.7 mg/dl
y una creatinina de 1.9 mg/dl.
Estaba programada para recibir su
tercera administración de vinorelbina
a 25 mg/m2 .
¿Qué debemos recomendar?
a. Suspender el tratamiento con vinorelbina
hasta que se normalicen sus parámetros
bioquímicos
18) ¿Cuál de las siguientes afirmaciones
es falsa?
b. Como tiene metástasis hepáticas,
consideramos que la bilirrubina elevada
está causada por la enfermedad y debe
tratarse con el 100% de la dosis prevista
a. La presencia del farmacéutico en los
comités de mejora de la calidad reduce
los errores de medicación en población
pediátrica.
c. En función del nivel de bilirrubina, reducir
un 50% la dosis de vinorelbina ya que se
elimina por vía hepática
b. Las áreas de investigación adicional en
pediatría son la escasez de información
sobre medicamentos en pediatría, los
112
nuevos sistemas de liberación de
fármacos, la expansión de enfermedades
del adulto a la población pediátrica
(como el VIH) y el desarrollo de nuevas
indicaciones de fármacos.
d. En función del nivel de creatinina, reducir
un 25% la dosis porque el metabolito
activo de vinorelbina se elimina por
filtración glomerular.
113
LIBRO 3_CURSO 4 22-2-08:LIBRO 2_CURSO 4 2 ok
20) Cuál de las siguientes
afirmaciones con respecto a
la farmacogenética es cierta:
a. Todos los pacientes deberían
someterse a un análisis
farmacogenético antes de recibir un
tratamiento tan tóxico como la
quimioterapia antineoplásica porque
nos predice quien presentará
intolerancia.
b. Esta disciplina permite diseñar
fármacos dirigidos contra dianas
específicas mutadas genéticamente.
c. Los polimorfismos en los genes que
codifican proteínas dianas o
metabolizadoras de fármacos son los
únicos responsables de la variabilidad
interindividual en la respuesta al
tratamiento.
d. Los individuos homocigotos para el
alelo UGT1A1*28 tienen mayor
probabilidad de tener diarrea o
leucopenia grave o muy grave que
los no posean este polimorfismo.
21) Cuál de las siguientes afirmaciones con respecto al extracto de
aleta de tiburón no es cierta:
a. El cartílago de tiburón ha demostrado
tener propiedades antiangiogénicas
en estudios preclínicos
b. El cartílago de tiburón ha demostrado
su eficacia antitumoral en ensayos
clínicos randomizados.
c. Su popularidad como tratamiento
alternativo se debe a la falsa creencia
de que los tiburones no desarrollan
tumores.
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23) Al hospital de día acude una paciente
de 55 años 110 kg de peso y 175 cm
de altura para recibir su primer ciclo
de TAC (adriamicina 50 mg/m2 +
ciclofosfamida 500 mg/m2 + docetaxel
75 mg/m2) como tratamiento complementario a la cirugía de su cáncer
de mama estadío IIb.
Debemos recomendar:
sobre medicina alternativa. Puede
encontrarse información sobre este
producto en
http://www.cancer.gov/cancertopics/
pdq/cam/cartilage/healthprofessional
22) Cuál de las siguientes
afirmaciones con respecto
a los antineoplásicos orales
no es cierta:
a. Poner muñequeras con frío durante la
infusión de docetaxel para evitar la
neurotoxicidad acumulada
a. El papel del farmacéutico de
oncología en el seguimiento de los
enfermos con tratamientos orales
del tipo inhibidores de tirosina kinasa
se basa entre otras cosas en que
pueden formar parte de esquemas
activos más complejos con necesidad
ajustar la dosis y frecuencia según la
tolerancia del paciente.
b. Calcular las dosis de antineoplásicos para
2 m2 de superficie corporal.
c. Realizar un análisis farmacogenético previo
para dosificar el taxano
d. En principio, considerar las dosis
completas según peso actual, puesto que
no se conoce un medio mejor para
dosificar en pacientes con IMC> 30, y hay
datos que demuestran menos eficacia en
pacientes obesos con reducción de dosis,
pero aplicar la experiencia y conocimiento
de otros factores que justifiquen la
variabilidad en la respuesta para decidir la
dosis final.
b. Son sustratos del CYP3A4 y otras
isoformas del citocromo. Presentan
muchas interacciones con inhibidores
e inductores del metabolismo
conocidas o deducibles que ponen
en riesgo su eficacia o seguridad.
c. Su papel en terapéutica oncológica
es minoritario y no se prevé
crecimiento de la farmacoterapia
oral por la dificultad en asegurar
la adherencia al tratamiento.
24) Cuál de los siguientes fármacos no
debe administrarse jamás durante
el tratamiento con 5 fluorouracilo:
d. El entrenamiento del farmacéutico
de hospital en counselling y el
conocimiento de los fármacos y
las alternativas terapéuticas en la
enfermedad oncológica hacen crítica
la atención farmacéutica al paciente
oncológico con tratamientos orales.
a.
metotrexato
b.
brivudina
c.
ritonavir
d.
leucovorin
d. Los Institutos de la Salud americanos
(NHI) en su página sobre Cáncer,
disponen de información contrastada
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Hoja de respuestas del Módulo 3 para FARMACÉUTICOS DE HOSPITAL IV
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Domicilio completo:
C.P.:
Provincia:
Población:
Teléfono/Fax contacto:
Centro de trabajo:
Puntuación obtenida
respecto al grupo
Puntuación general
NOTA MUY IMPORTANTE: No serán tenidas en cuenta aquellas hojas respuesta que no estén cumplimentadas
de forma legible (letra de imprenta o mecanografiada) y con todos los datos solicitados.
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Preguntas del Módulo 3 para FARMACÉUTICOS DE HOSPITAL IV
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