Infección urinaria

Infección urinaria
Urinary tract infection
MIYAHIRA Juan1
1
Esta revisión no pretende ser extensa ni mucho menos completa; solo revisaremos
algunos puntos que creo son importantes en la patogenia, en el diagnóstico y en el
tratamiento de la infección del tracto urinario.
El término infección de las vías urinarias (ITU), involucra un amplio rango de entidades
clínicas cada una con fisiopatología propia y con características propias en su forma de
tratamiento. Las vías urinarias pueden ser afectadas por bacterias, hongos, parásitos, etc.
En esta revisión solo se tratará, la ITU bacteriana.
La infección del tracto urinario es la forma más común de infección bacteriana humana
(1,2). Ocurre en cualquier edad de la vida, aunque el principal impacto es en mujeres de
todas las edades, varones en los dos extremos de la vida, pacientes con transplante renal
y en pacientes con anormalidades estructurales o funcionales del riñón y/o del tracto
urinario. Sin embargo a pesar de la frecuencia en que ocurre y el volumen de literatura
existente, aún controversia en relación a su óptimo tratamiento.
Si bien es cierto que la ITU se define sobre la base de los resultados del cultivo de orina,
es necesario remarcar que es importante tratar de determinar el sitio anatómico del
tracto urinario afectado, ya que las consecuencias y el tratamiento de la infección en un
lugar anatómico pueden ser muy diferentes a la ITU de otro lugar anatómico, aún así la
misma especie es responsable de ambas infecciones (1).
Microbiología
E. col es la causa mas frecuente de ITU adquirido en forma extrahospitalaria (en la
comunidad), alcanzando ente 70-90% según las series, tanto en adultos como en la
población pediátrica (1,2,3,4,5,6). En la actualidad parece ser que Staphilococcus
saprophyticus es una causa común de ITU en mujeres jóvenes (2,7,8,9). Algunos
estudios de Europa sugiere en que S. Saprophyticus puede ser responsable de 25-35%
de las infecciones urinarias agudas, mientras que en USA ha sido encontrado sólo en 510% de infecciones. Sin embargo, esta frecuencia podría ser mayor ya que muchos
laboratorios no realizan las pruebas específicas en los cultivos positivos a estafilococo
coagulasa-negativo (contaminantes), para detectar la presencia de S. Saprophyticus (8).
E. coli, también es la causa mas frecuente de ITU adquirido intrahospitalariamente
(nosocomial), sin embargo otros gam negativos, tales como Proteus vulgaris, Klebsiella
sp; y Pseudomona aeroginosa, se vuelven más importantes en frecuencia que en la
infecciones extrahospitalarias (1,10,11). Además difieren en su sensibilidad antibiótica,
ya que son resistentes a muchas drogas de uso frecuente. Sin embargo esta sensibilidad
antibiótica es variable de ciudad en la ciudad de hospital en hospital, de acuerdo a la
utilización de los antibióticos, tal como ha sido descrito en varios estudios.
Determinantes de infección
Los factores que van a determinar que la ITU ocurra, la localización y la severidad, son
tres: 1) el tamaño del inóculo de la bacteria introducida: 2) los mecanismos de defensa
del huésped y 3) los factores de virulencia del organismo infectante (5,12).
Es difícil producir ITU en animales sea por inyección intravenosa de bacterias o
inoculación a través de la uretra (12). En el escenario usual de un tracto urinario
anatómica y funcionalmente normal o casi normal, es necesario un gran inóculo par
producir inflamación.
La orina per se, posee actividad antibacteriana.
Los factores más importantes que contribuyen a esta acción son la elevada
concentración de úrea, la alta osmolalidad y el bajo nivel de pH. Asimismo, la vejiga
urinaria también posee mecanismos de defensa. El aclaramiento de bacterias está
relacionado en parte al ciclo de evacuación y dilución con orina frescas, y a una
actividad antibacteriana cuya naturaleza pudiera ser celular o inmunológica. Además
hay que mencionar que la corteza renal es más resistente a la infección que la médula.
Esta diferencia aparentemente es debida a la alta osmolalidad y contenido de amonio de
la médula. La hipertonicidad normal de la médula, inhibe la movilización de leucocitos
y también la fagocitosis, además de inhibir la actividad de complemento (12).
La virulencia se refiere a la capacidad del micro-organismo para causar enfermedad,
dada por la severidad clínica de la infección, el nivel anatómico y por las
complicaciones de la infección. Este concepto de virulencia o patogenicidad en el tracto
urinario infiere que no todas las especies de bacterias son igualmente capaces de inducir
inflamación en la vía urinaria (5). Los factores de virulencia asociados con E coli, se
muestra en el cuadro Nº1.
La adherencia de la bacteria a las células uroepiteliales, es un pre requisito para la
colonización, persistencia e infección, especialmente en presencia de mecanismo de
defensa de huésped, normales. La adherencia bacteriana a las células epiteliales, es un
proceso específico que involucra a estructuras de la superficie bacteriana (adhesinas) y
receptores en las células epiteliales o en el moco epitelial (2,5). La relación de adhesinas
de cepas de E.coli uropatógenas, se puede apreciar en el cuadro Nº 2.
La adherencia de las cepas pielonefritogénicas, es considerablemente mayor al
observado en cepas de cistitis; mientras que un nivel mucho menor de adherencia se
encuentra en cepas fecales de E. Coli. La capacidad de adherencia correlaciona
directamente con la presencia de fimbria P. Mas del 90% de las cepas
pielonefritogénicas expresan fimbria P, en contraste con solo 16% de las cepas fecales
de E.coli. No se ha encontrado correlación entre severidad de infección y fimbria tipo 1.
Sin embargo, estudios en humanos y en animales sugieren que fimbria tipo 1 (manosasensible), facilita la colonización del introito vaginal y el tracto urinario bajo incluyendo
vejiga, mientras que fimbria P y otras adhesinas parecen esenciales en la colonización e
infección del tracto urinario alto. Además fimbria P, ha sido también identificado en
prostatitis aguda por E.coli (2,5).
Diagnóstico
El diagnóstico de ITU
urocultivo.
se hace en base al cuadro clínico, el examen de orina y
El síntoma más frecuente es la disuria, especialmente en mujeres (13,14). En un estudio
reciente realizado en nuestro país en comunidades urbanos marginales de Puente Piedra,
se encontró 23,3% de mujeres con síndrome disuria-poliaquiuria, cifra que fue
significativamente mayor que en hombres, adultos y niñas (15). Pero, este síntoma no es
específico de ITU. Siendo las causas más importantes las que se observan en el cuadro
Nº 3.
El término bacteriuria significativa fue introducido para diferenciar la bacteriuria de la
infección verdadera de aquella debido a contaminación (16).
Tradicionalmente se ha utilizado 105 UFC/ml o más, para definir bacteriuria
significativa. Sin embargo este nivel es altamente específico para ITU en mujeres
sintomáticas, pero tiene baja sensibilidad. Estudios mas recientes han sugerido que un
recuento de 102 UFC/ml, en mujeres sintomáticas puede ser un indicador de infección
más sensible aunque ligeramente menos específico que el valor de 105 UFC/ml
(16,17,18,19). En varones sintomáticos, en quienes la contaminación es menos
probable, un recuento de 103 UFC/ml, sugiere infección (20). En pacientes cateterizados
para establecer un diagnóstico de bacteriuria significativa se ha sugerido un recuento
mayor de 102 UFC/ml, basado en la observación que los organismos presentes en la
orina en este número invariablemente alcanzarán cifras mayores a 105 UFC/ml en los
día siguientes (16).
CLASIFICACION Y FORMAS CLINICAS DE INFECCION DEL TRACTO
URINARIO.
Un aspecto importante en la evaluación del paciente con ITU, es la determinación de la
forma clínica, ya que nos va a ayudar en decidir el tipo de tratamiento. A pesar de que
aún no hay consenso en una clasificación, existen algunas formas clínicas reconocidas
por la mayoría de autores (cuadro Nº 4).
Bacteriuria asintomática
Se refiere a la presencia de bacteriuria significativa en un paciente sin los síntomas
clásicos de ITU.
Para confirmar el diagnóstico es necesario 2 cultivos consecutivos al mismo germen,
con un recuento ≥105 UFC/ml.
La bacteriuria asintomática ocurre con mas frecuencia en niños, mujeres embarazadas y
en ancianos de ambos sexos (13,16,19,21). Las implicancias de pronóstico y el
tratamiento dependen de la población en cuestión.
En niños menores de 5 años, el reflujo vesícula-ureteral (RVU), se encuentra en 3050%, sean niños con bacteriuria sintomática o asintomática. Debido a que el RVU en
presencia de ITU puede llevar a la producción de cicatrices renales, la bacteriuria en
todo niño pequeño debe ser tratada. Después de los 5 años de edad, hay mucha menor
asociación de cicatrices renales con bacteriuria y no es claro que el tratamiento de los
niños asintomáticos en este grupo, produzcan beneficio (2,16).
Las mujeres embarazadas con bacteriuria asintomática, están en riesgo de desarrollar
ITU sintomática (principalmente alta) y complicaciones tales como prematuridad, bajo
peso al nacer y aumento de la mortalidad perinatal (13,1619,22,23).
La bacteriuria asintomática ocurre con frecuencia en ancianos. Se describen frecuencias
de hasta 40% (19), pero al menos 20% de mujeres y 10% de varones mayores de 65
años tienen bacteriuria (16).
Si bien es cierto que alguno de estos pacientes puede desarrollar ITU sintomática
incluyendo pielonefritis o sepsis, estas complicaciones son raras y no justifican dar
tratamiento en los pacientes bacteriuria asintomática.
Síndrome uretral agudo
Se denomina así al síndrome disuria-poliaquiuria con bacteriuria no significativa
(recuentos ≤105 UFC/ml) u orina estéril. Aproximadamente 50% de mujeres con disuria
y poliaquiuria no presentan bacteriuria significativa y hasta un 30%, pueden tener orina
estéril (2,8,16). En un estudio prospectivo (7), se encontró que 44% de los pacientes con
sindrome uretral agudo, tuvieron uropatógenos (E.coli, S saprophiticus y Klebsiella),
todos con recuentos menores de 34,000 UFC/ml. De 32 pacientes con orina estéril, 11
tuvieron infección por C. trachomatis. La piuria definida como 8 o más leucocitos /
mm3 de orina no centrifugada, fue encontrada en casi todas las mujeres con infección
documentada, mientras que solo algunas que no tuvieron piuria, mostraron infección.
Infección del tracto urinario bajo no complicado
Fundamentalmente se refiere a la cistitis, en pacientes que no tienen evidencia de
anormalidades anatómicas o funcionales de la vía urinaria, o trastornos metabólicos o
inmunológicos.
Sin lugar a dudas es la forma de presentación mas frecuente de la ITU. Típicamente
tienen una historia de disuria, poliaquiuria y/o tenemos de menos de 5 días de
evolución, pueden tener dolor lumbar pero la puño percusión de la región lumbar (PPL)
es negativa; generalmente hay disconfort o dolor a la palpación abdominal baja y en
ocasiones pueden presentar aumento de temperatura <38ºC.
Varios factores aumentan el riesgo de ITU, estas incluyen: uso de diafragmas y
espermicidas, no micción post-coital e historia de infección reciente (19). Mi
experiencia personal muestra también al mal hábito de limpieza (limpieza perineal de
atrás hacia delante) y a la retención urinaria voluntaria, como factores de riesgo.
Infección del tracto urinario complicado
Es aquella ITU en pacientes con anormalidad anatómica o funcional del tracto urinario
(obstrucción o cuerpo extraño) o con anormalidades metabólica o inmunológica (19,21).
(Cuadro Nº 5).
Estos factores que complican la ITU, pueden no ser evidentes al principio, pero
prolongan la infección. Un rango amplio de bacterias pueden causar estas infecciones y
muchas presentan resistencia múltiple a agentes antimicrobianos (19).
Característicamente, son gérmenes que carecen de los factores de virulencia
mencionados anteriormente y justamente los factores que complican la vía urinaria,
favorecen la infección.
Infección del tracto urinario alto
Clásicamente estos pacientes presentan síntomas y signos de pielonefritis aguda. Estos
hallazgos incluyen: compromiso sistémico, fiebre >38ºC, escalofríos, dolor localizado
en flanco o región lumbar, náuseas y/o vómitos, postración y al examen físico la PPL es
francamente positiva. Frecuentemente se acompaña de síntomas urinarios bajos e
incluso pueden anteceder al cuadro de ITU alto, por varios días. Sin embargo los
hallazgos clínicos tienen poca posibilidad y especificidad. Es una revisión de las series
se encontró que 11-47% de los pacientes con ITU alta no presentaron indicadores
clínicos característicos (dolor lumbar, fiebre y leucocitosis), mientras que hasta un 40%
de pacientes con ITU baja presentaron dichos indicadores clínicos (24).
Una serie de métodos han sido propuestos para diferenciar la localización de la ITU
(Cuadro Nº 6), sin embargo son de uso limitado en un paciente individual a pesar de su
valor en estudios epidemiológicos y terapéuticos (24).
E. coli es responsable de más del 80% de los casos y casi todos pertenecen al grupo
denominado uropatógeno, es decir que poseen determinantes de virulencia que las hacen
capaces de infectar el tracto urinario alto de personas normales previamente sanas (19).
El diagnóstico diferencial incluye obstrucción del tracto urinario, infarto renal agudo y
necrosis papilar (16).
Estrictamente, la pielonefritis aguda corresponde a una bacteriema, requiriendo por lo
tanto un manejo como tal. En ancianos la bacteriema y shock, son manifestaciones
frecuentes de pielonefritis (16).
Infección del tracto urinario alto asintomático (pielonefritis subclínica)
Una proporción sorprendente de mujeres con disuria pero sin síntomas de pielonefritis,
tienen subclínica, ha sido demostrada empleando caracterización ureteral y el test de
Fairley y la prueba de anticuerpos de pared bacteriana (16).
La sintomatología de estos pacientes es similar al de la ITU baja. Varios factores de
riesgo se han relacionado con esta entidad las que incluyen a los factores mencionados
en ITU complicada, ancianos y sintomatología >7 días (13,16).
El reconocimiento de esta entidad va a tener implicancia en la terapéutica, como
veremos mas adelante.
Infección urinaria crónica recurrente
La ITU especialmente en mujeres es frecuentemente, recurrente. Cuando la recurrencia
es como un organismo diferente del aislado originalmente se llama reinfección y cuando
es con el mismo germen se denomina recaída. La reinfección indica adquisición de un
nuevo patógeno, mientras que la recaída indica persistencia del germen en el tracto
urinario.
Ocasionalmente, la reinfección puede ocurrir con un organismo idéntico al original (16).
Casi todas las ITU en mujeres son reinfecciones (25).
El término ITU crónica describe mejor la situación de un paciente con múltiples
recaídas, no al paciente con reinfecciones frecuentes. Sin embargo, el término es
aplicado para ambas situaciones (16).
A pesar de esta confusión, las dos situaciones ameritan una evaluación acuciosa para
determinar las posibles causas que perpetúan la ITU o que facilitan las reinfecciones.
Infección del tracto urinario en hombres
La ITU es rara en varones menores de 50 años. En mayores de 50 años hay factores que
complican la vía urinaria, que condicionan que la frecuencia de ITU aumente en este
grupo etáreo. En un estudio nacional en población anciana ambulatoria se ha contratado
una frecuencia de ITU de alrededor de 15% (26). Se describe como factores asociados a
ITU en ancianos, la presencia de sondas vesical y de la hipertrofia benigna de próstata
en un poco más del 50% de los pacientes (11).
Siempre se ha considerado a la ITU en varones jóvenes como ITU complicada y por
ende investigación para determinar la anormalidad urológica subyacente (20). Sin
embargo, estudios recientes muestran que la ITU también ocurre espontáneamente en
varones jóvenes previamente sanos (27,28). La incidencia es de 6-8 infecciones/
10,000/año y se presentan frecuentemente con síntomas urinarios bajos (27). Los
factores de riesgo descritos incluyen a la homosexualidad (exposición a E. coli por
relación sexual y anal), la circunción y vida sexual activa especialmente si la pareja
tiene colonización vaginal con uropatógenos (19,27,28).
TRATAMIENTO
El tratamiento de la ITU ha sufrido cambios en los últimos años por varias razones entre
las que podemos mencionar: la preocupación por reducir el costo del tratamiento y la
aparición de nuevos agentes antimicrobianos, en especial las nuevas quinolonas.
Dosis única
Los primeros ensayos controlados de dosis única en el tratamiento de la ITU se inician
en los últimos años de la década del ´70; incluso se propone como método para
diferenciar la localización alta o baja de la ITU (3). Posteriormente otros estudios
usando cotrimoxazol y amoxicilina mostraron resultados comparables del orden de 7095% (1,3,8,29). En un estudio reciente utilizando norfolxacina, ofloxacina y
ciprofloxacina en dosis única en el tratamiento de ITU no complicada en mujeres se
encuentra una eficacia de 88%, 97% y 96,5%, respectivamente, no encontrando
diferencia entre pre y postmenopausicas (25).
Un problema descrito con este tipo de tratamiento, es la recaída frecuente. Aquí vale la
pena recordar que el efecto de un antimicrobiano sobre la flora vaginal es de suma
importancia en la erradicación de la bacteriuria. Las concentraciones que alcanzan el
cotrimoxazol y las fluoroquinolonas en la secreción vaginal son altas, erradicando E.
Coli pero alterando mínimamente la flora anaeróbica y microaerofílica normal (19). Un
estudio reciente con 3 fluoroquinolonas demuestra que el cultivo del introito posttratamiento fue de 7%, 31% y 33% con ciprofloxacina, ofloxacina y norfloxacina,
respectivamente (25). Nitrofurantoína y β-lactámico son inefectivas en erradicara E.coli
de la vagina (19).
Un hecho importante a tener en cuenta es que aproximadamente la mitad de los
pacientes con ITU en quienes la terapia con dosis única falla, tampoco se benefician con
el tratamiento convencional. Se piensa que este grupo está compuesto por pacientes con
invasión renal silente (pielonefritis subclínica), ya que el 90%, se cura con un curso de
cuatro semanas de tratamiento (1).
Con estas bajas consideraciones creo que se debería usar la dosis única como terapia
inicial en mujeres con ITU baja no complicada (Figura Nº 1). Hay que tener en cuenta
además el bajo costo y la menor frecuencia de efectos colaterales.
Terapia empírica
En la práctica diaria se acepta que el paciente inicie su terapia sin conocer el resultado
del cultivo y modificarla posteriormente de acuerdo al antibiograma. Mas aún, en
muchas oportunidades no hay tiempo para tomar la muestra de orina y se inicia el
tratamiento en base al resultado del sedimento urinario.
La elección del antibiótico para esta terapia debe estar sustentada en base a los estudios
de sensibilidad bacteriana de la localidad, por razones que mencioné anteriormente. En
nuestro medio ni cotrimoxazol ni ampicilina o amoxicilina son elecciones adecuadas
para este tipo de terapia por elevados porcentajes de resistencia (4,6).
Nuevos antibióticos
En este espacio creo que vale la pena hacer mención fundamentalmente de la utilidad de
las fluoroquinolonas.
Es por todos conocido su amplio espectro antibacteriano y las altas dosis que alcanzan a
nivel urinario. Las fluoroquinolonas son eficaces en todas las formas del tratamiento de
la ITU: dosis única, tratamiento acortado y convencional, y supresivo-profiláctico y en
todas las formas clínicas y de la ITU (25,30,31,32,33,34). Pero quizás su mayor
contribución ha sido en el tratamiento de la ITU alta, ITU complicada y en el
tratamiento de la ITU en varones (principalmente prostatitis).
En la ITU alta (pielonefritis aguda) y en la ITU complicada, el uso de fluoroquinolonas
permite realizar el tratamiento en forma ambulatoria y por vía oral, reservando la
hospitalización para aquellos con intolerancia gástrica o compromiso general
(deshidratación, shock, etc). En un estudio abierto (no publicado), realizado en nuestro
servicio comparando norfloxacina y gentamicina en pacientes con ITU alta,
encontramos que la eficacia fue similar con ambos antibióticos (Figuras Nº2 y 3).
En la ITU baja no complicada, la eficacia de las fluoroquinolonas es similar a la
encontrada con otros antimicrobianos (30,34). Por lo tanto, su uso sólo debería
reservarse a los casos de gérmenes multiresistentes y en el tratamiento empírico.
En conclusión, para la ITU baja no complicada es suficiente la dosis única o terapia
corta (3 días); el uso de fluoroquinolonas debe reservarse para el tratamiento de ITU por
gérmenes multiresistentes, pielonefritis aguda e ITU complicada; el tratamiento
empírico es válido y de menor costo, pero es necesario el conocimiento de las
sensibilidad antibiótica local y finalmente insistir que el mejor tratamiento es aquel con
buena eficacia, menor costo y con menos efectos colaterales indeseables.
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