tesis mariana
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UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA “EXAMEN FÍSICO EN PERROS Y GATOS” TRABAJO RECEPCIONAL EN MODALIDAD DE MONOGRAFÍA QUE PARA OBTENER EL TITULO DE: MÉDICO VETERINARIO ZOOTECNISTA PRESENTA: MARIANA MANZO RUIZ ASESORES: MVZ. MC. MIGUEL CANALES RUBIO MVZ. MC. ARMANDO LÓPEZ GUERRERO 1 DEDICATORIA A Manuel Gutierrez Vargas, este trabajo es tuyo debido a que sin ser de mi familia me heredaste tu más grande tesoro toda tu sabiduría a través de tus enseñanzas, gracias por todo tu apoyo y tus consejos esperando no haberte defraudado te quiero mucho. Hago extensiva esta dedicatoria con cariño para tu esposa e hijos esperando que a los últimos mencionados les sirva de impulsó para seguir adelante con sus estudios. A mi hermana Roxana Manzo Ruiz (q.e.p.d) porque aunque ya no estas con nosotros eres la persona que mas sentido le a dado a mi vida y fuiste mi más grande impulso para ir siempre hacia adelante y luchar por mis metas, te amo. A Bogus Manzo (q.e.p.d) porque a pesar de no ser humano me enseñaste que los animales dan satisfacciones indescriptibles, por haber sido mi fiel y leal compañero, y porque te desvelarte conmigo en mis noches de estudio y de fiesta pero sobre todo por haberme enseñado que compartir momentos con una mascota es único en la vida, te amo. 2 AGRADECIMIENTOS A mi papá Gustavo Manzo D´nes, y mi mamá Roxana C. Ruiz Cruz, porque sin su apoyo este proyecto no hubiera culminado, gracias por sus atinados consejos, por guiarme por un buen camino, y por hacer de mi una buena persona y una buena mujer con excelentes valores porque a pesar de todas las altas y bajas esperando no haberlos defraudado los amo con toda el alma. A mi hermano Jorge Antonio Manzo Ruiz porque a pesar de que eres menor que yo me haz orientado y he tenido tu apoyo cuando mas lo he necesitado este trabajo es tuyo también esperando que te aliente para seguir adelante con todos tus proyectos te amo. A mis abuelos el Sr. Gustavo Manzo Ruiz y Maria Teresa D´nes de Manzo por su cariño, amor, comprensión y apoyo en todos mis proyectos. A Bogus Cigala Manzo por haber llenado ese hueco que dejó tu abuelo, ser mi más fiel compañero, y solo esperar recibir cariño y un plato de croquetas. Te amo. Para todos los perros, el conejo, el burro, el borrego y la gallina que a lo largo de mi carrera se tuvieron que sacrificar para que pudiera estudiarlos. A mis tíos Elizabeth, Guadalupe, Marilú, Antonio y Mayte Manzo D´nes y Héctor Ruiz Cruz de quienes obtuve desinteresadamente una palabra de aliento y motivación para seguir adelante y a sus esposos y esposas. Hago extensivo este agradecimiento a mis tíos Jorge Manzo D´nes y su esposa Maria Elena Hernández de Manzo por todas las enseñanzas y apoyo brindado durante toda mi carrera y con un cariño muy especial para mis segundos padres mis tíos Ricardo Ruiz Cruz y esposa Adriana Manzo de Ruiz por su cariño, comprensión, consejos y reprendas atinadas hacia mi persona. A mis primos Ramón, Elizabeth, Mayra, Diana, Andrea, Ricardo, Francisco, Mariana, Miguel, David, Maria Fernanda, Alan, Alejandra, Eliana, Zoet, Elías y Sara con mucho cariño, esperando que este proyecto sea una motivación en sus vidas. A mis sobrinos Raquel, Emiliano, Ximena, José Antonio, Valeria y Leonardo con mucho cariño para que les sirva de ejemplo y aprovechen la oportunidad que sus padres les ofrecen al brindarles estudios échenle muchas ganas. A mi novio Marcos O. García Graciano y a su mama Paulita por su gran apoyo para que este trabajo pudiera llegar a su fin, consejos, buenos deseos para mi persona y por su cariño desinteresado, los quiero muchísimo. 3 Con cariño a mi amiga, MVZ. Leonor Aguirre por los momentos que pasamos juntas, por tu apoyo en los momentos difíciles, por ser como una hermana y mi confidente te quiero mucho. Hago extensivo este agradecimiento para la MVZ. MC. Erika Landa C. y MVZ. Esp. Claudia J. Meza por su gran amistad por su impulsó y su gran apoyo desinteresado formando una parte especial en mi vida. A mis amigos; Natasha, Julián, Rodrigo y Rafael Alberto, por su amistad, apoyo, recordando los buenos y malos momentos que vivimos juntos y que aunque la amistad no sea tan fuerte como en nuestra época de estudiantes tenemos historia… los quiero mucho. Con un especial agradecimiento y con mucho cariño a la MVZ. Andrea Mota Vargas por su desinteresado apoyo, grandes enseñanzas y buenos consejos para mi persona y mi vida profesional. A el manejador Israel Fuentes Balcazar, porque formar parte en mi formación como Médico Veterinario Zootecnista, gracias a tus enseñanzas y tus buenos consejos. Al MVZ. Esp. Mario Dizfink Cortés de quien he recibido mucho apoyo y enseñanzas desde que terminé mis estudios impulsándome a ser mejor cada día. Un especial agradecimiento a mi asesor el MVZ. MC. Miguel Canales Rubio por todo el apoyo que mi brindo durante mis estudios profesionales palabras de aliento que me brindó para que este trabajo pudiera culminarse. A mis asesores MVZ. ME. Miguel Canales Rubio y MVZ. MC. Armando López Guerrero por que sin su apoyo y buenas enseñanzas este trabajo no hubiera podido llegar a su terminó. Y a todos mis compañeros, Médicos y personas que no mencione, que formaron parte de mi educación profesional muchas gracias. 4 CONTENIDO Pág. I.- INTRODUCCIÓN ………………………………………………………………………………… II.- JUSTIFICACIÓN ……………………………………………………………………………. III.- OBJETIVOS GENERALES 11 …………………………………………………………… 12 ………………………………………………………………………………. 5.1.- ASPECTOS PROPEDÉUTICOS DEL EXAMEN FÍSICO 5.1.1.- Inspección y observación 10 ……………………………………………………………… IV.- OBJETIVOS ESPECÍFICOS V.- MARCO TEÓRICO 8 ………………………… …………………………………………………….…………………………… 13 14 14 5.1.2.- Palpación ……………………………………………………………………………………………………….… 15 5.1.3.- Percusión ………………………………………………………………………………………………………… 16 5.1.4.- Auscultación …………………………………………………………………….…………………………….… 5.2.- CONSTANTES FISIOLÓGICAS 5.2.1.- Temperatura corporal …………………………………………………………… 19 ……………………………………………………………….……………………… 19 5.2.2.- Pulso o frecuencia cardiaca 5.2.3.- Frecuencia respiratoria 17 ………………………………………………………………………………. 20 …………………………………………………………………………………….. 21 5.2.4.- Tiempo de llenado capilar ………………………………………………………………………………… 5.2.5.- Estado de hidratación …………………………………………………………………………………………. 5.3.- INSTRUMENTOS Y MEDIOS DE DIAGNÓSTICO 22 …………………………………......23 5.3.1.- Martillo de reflejos ……………………………………………………………………………………………… 5.3.2.- Martillo de percusión y plexímetro 22 …………………………………………….……………………… 23 23 5.3.3.- Estetoscopio ……………………………………………………………………………………………………….. 24 5.3.4.- Termómetro ………………………………………………………………………………………………………. 25 5 5.4.- HISTORIA CLÍNICA ……………………………………………………………………………… 26 VI.- DESCRIPCIÓN DEL EXAMEN FÍSICO………………….………………………….…… 29 6.1.- EXAMEN FÍSICO GENERAL ……………………………………………………………………. 29 …………………………………………………………………………………….………………………… 29 6.1.1.- Cabeza 6.1.1.1.- Mucosas 6.1.1.2.- Ojos 6.1.1.3.- ………………………………………………………………………………………………………… 29 ………………………………………………………………………………………………………………… 30 Cavidad bucal (oral) ……………………………………………………………………………………… 30 6.1.1.3.1.- Examen extraoral ……………………………………………..………………………………………… 31 6.1.1.3.2.- Examen intraoral ………………………………………………………………………..……………… 32 ……………………………………………………………………………………………. 32 6.1.1.3.4.- Examen de la encía………………………………………………………………………………………… 33 6.1.1.4.- Nariz y cavidad nasal ……………………………………………………………………………………… 34 …………………………………………………………………………………………….………………… 35 …………………………………………………………………………………………………………………. 35 6.1.1.3.3.- Examen dental 6.1.1.5.- Oídos 6.1.2.- Cuello 6.1.3.- Nódulos linfáticos y masas subcutáneas …………………………………………………………… 36 …………………………………………………………………………………………………………… 36 ……………………………………………………………………………………………………..…………… 40 6.1.4.- Piel y pelo 6.1.5.- Tórax 6.1.6.- Abdomen ……………………………………………………………………………………………….…………… 6.1.7.- Genitales externos 41 ………………………………………………………………………………..…………… 43 …………………………………………………………………………………………… 44 6.1.8.1.- Laringe ……………………………………………………………………………………………………………. 45 6.1.8.2.- Tráquea …………………………………………………………………………………………………………… 46 ………………………………………………………………………………………..……………… 47 6.1.8.- Aparato respiratorio 6.1.8.3.- Bronquios 6.1.8.4.- Pulmones y pleuras ……………………………………………………………………..………………… 6.1.9.- Exploración cardiovascular ……………………………………………………………………………..… 6.2.- EXAMEN FÍSICO ESPECIALIZADO 6.2.1.- Órganos de los sentidos 6.2.1.1.- Ojo 47 48 ……………………………………………………… 50 …………………………………………………………………………………… 50 ……………………………………………………………………………………..…………………………… 50 6.2.1.1.1.- Examen bajo luz ambiental ………………………………………………………………………… 52 …………………………………………………………………………… 54 6.2.1.2.- Oído ………………………………………………………………………………………………….……………… 55 6.2.1.3.- Exploración neurológica 59 6.2.1.1.2.- Examen en cuarto oscuro 6.2.2.- Piel y faneras ……………………………………………………………………….………… …………………………………………………………………………………………….……… 73 6 6.2.3.- Examen ortopédico …………………………………………………………………………………………… 6.2.3.1.- Exploración de miembros anteriores 6.2.3.2.- Exploración de miembros posteriores 6.2.4.- Examen cardiovascular VIII.- ANEXOS …………………………………………………………………………. 80 83 ………………………………………………………………………………………… 87 ……………………………………………………………………………………………… IX.- BIBLIOGRAFÍA 79 ………………………………………………….………… 80 ………………………………………………………….…………………………. 6.2.5.- Examen de urgencias médicas VII.- CONCLUSIÓN ……………………………………………………………. 78 ……………………….………………………………………………………… 88 94 I. INTRODUCCIÓN. 7 La exploración física es un método que emplea el médico veterinario en ejercicio para evaluar al paciente cuando éste llega a su consultorio (Gotthelf N. L., 2001). En esta monografía describiré los métodos habituales empleados en pequeños animales para facilitar la enseñanza a los estudiantes de Medicina Veterinaria y Zootecnia y al Médico Veterinario Zootecnista dedicado a la clínica de pequeñas especies. Una de las circunstancias más importantes para llevar a cabo un adecuado examen físico son las frecuentes causas en las que el Médico Veterinario Zootecnista se ve envuelto por el dueño cuyo animal tiene algún padecimiento, sin embargo, en beneficio de su propio crédito y honor profesional, el Médico Veterinario Zootecnista debe llevar a cabo un plan de exploración, ya que éste le dará del 70 – 80 % de precisión en su diagnóstico, partiendo de la exploración general a todo perro o gato que se presente por primera vez a consulta. Ésta exploración inicia con una anamnésis minuciosa que es de gran valor para el tratamiento correcto del paciente, la cual se lleva a cabo por medio de la formulación de preguntas claras y concretas al dueño del paciente (Arberter K., et all., 1996). La exploración contempla todos los aspectos del paciente; el encargado de la exploración ha de optimizar el uso de sus sentidos durante el procedimiento, incluyendo vista, oídos, olfato y tacto. La exploración incluye dos fases: Exploración general por observación o inspección y exploración manual de la exploración física que requiere de un tiempo adicional (Birchard J., et all., 1996). Con el contenido de está monografía se ofrece la herramienta necesaria para solucionar el problema que se le presenta al Médico Veterinario Zootecnista. Esta herramienta puede emplearse con efectividad para definir concretamente los problemas presentados y concentrarse en descubrir una solución científica (Gotthelf N. L., 2001). 8 Si el examen físico se efectúa de manera descuidada el clínico puede desviarse del problema pertinente del paciente y por lo tanto del diagnóstico apropiado. La capacidad para reunir información es un arte y debe hacerse de manera cuidadosa y sistemática, ya que esto le ayudará a tener éxito (Hans N. G., 1990). II. JUSTIFICACIÓN. Está monografía se desarrolló y realizó con la intención de unificar criterios, con la cual el estudiante de Medicina Veterinaria y Zootecnia y él Médico 9 Veterinario Zootecnista que se dedique a la clínica de pequeños animales tenga una herramienta en la que puedan apoyarse para llevar a cabo un examen físico completo. III. OBJETIVOS GENERALES. 10 Se contará con una herramienta para que el estudiante de Medicina Veterinaria y Zootecnia y el Médico Veterinario Zootecnista dedicado a pequeñas especies, aprenda a realizar un adecuado y detallado examen físico general y por sistemas. IV. OBJETIVOS ESPECÍFICOS. 11 El estudiante de Medicina Veterinaria y Zootecnia y / o Médico Veterinario Zootecnista tendrá la capacidad de reunir información de manera cuidadosa, sistemática y en orden. - Tendrá la capacidad de manejar el equipo requerido para un examen físico completo. - El Médico Veterinario Zootecnista y el estudiante de Medicina Veterinaria y Zootecnia, agudizarán el uso de los sentidos. - El estudiante de Medicina Veterinaria y Zootecnia y el Médico Veterinario Zootecnista contará con una guía para realizar preguntas claras y concretas al dueño. - Ayudará al estudiante de Médico Veterinario Zootecnista y al médico en ejercicio a llegar a una mejor aproximación diagnóstica. V. MARCO TEÓRICO. 12 La exploración física externa se basa en las percepciones de los órganos de los sentidos, aunque el uso de instrumentos incrementa la capacidad de percepción. En principio se pueden utilizar: El sentido del olfato, oído, tacto y vista. El tiempo en que el sentido del gusto era importante, ya está muy lejano. El sentido del olfato nunca ha tenido un papel fijo en la exploración física externa. Actualmente la exploración se hace sobre todo con la ayuda del sentido de la vista, tacto y oído. El uso del sentido de la vista se llama inspección. Con él se pueden apreciar: Forma, color y movimiento. El sentido del tacto ó palpación aporta información sobre la forma, consistencia de una parte del organismo y temperatura del paciente inspeccionado. La auscultación ó percepción de los ruidos a distancia, es decir, el sentido del oído, se usa para escuchar los sonidos, puede realizarse aplicando el oído directamente sobre el cuerpo, ó empleando un instrumento que conduce el sonido al oído del clínico. En la inspección y palpación también se usan algunas veces instrumentos, por ejemplo, la temperatura corporal mediante un termómetro. A veces se provocan efectos que pueden ser percibidos por la vista o el oído, tal es el caso de la provocación de un reflejo tendinoso, o el golpeo de una cavidad corporal (percusión) (Rijnberk A., et all., 1997). 5.1.- ASPECTOS PROPEDÉUTICOS DEL EXAMEN FÍSICO. 13 5.1.1.- Inspección y observación. Se debe observar al paciente cuando entra al consultorio, continuando con la evaluación visual del paciente mientras se efectúa la historia clínica. Observar el estado general, conducta, actitud, postura, ambulación. Durante este tiempo, el paciente puede ser colocado sobre la mesa de examen o se le permite deambular por la habitación (Birchard J., et all., 1996., Hossgood G., et all., 2001). Antes de manipular al paciente se tiene que observar su reacción con el entorno, y tomar nota del estado físico general (Hosgood G., et all., 2001). En la inspección cabe distinguir entre la inspección general y la inspección local. La inspección general es la percepción visual del conjunto del animal o de una parte importante del mismo. Debe hacerse en una habitación bien iluminada. En algunos casos es necesaria una manipulación, como abrir el hocico del animal. A veces es necesaria una fuente de luz focal para la inspección. Para ello casi siempre se emplea una pequeña linterna de bolsillo. Algunas vías o conductos se inspeccionan con instrumentos desarrollados específicamente para ello por ejemplo el otoscopio y vaginoscopio. En parte gracias a sus estructuras transparentes, el ojo se presta a un examen interno, aunque hay que hacerlo con la ayuda de una linterna. El haz de luz lineal forma de hecho una superficie de corte a través del ojo, mediante el cuál las estructuras o superficies más opacas se aclaran gracias a la reflexión o dispersión del haz de luz. Las zonas más profundas del ojo pueden inspeccionarse con un oftalmoscopio, aunque la accesibilidad debe incrementarse dilatando la pupila (Rijnberk A., et all 1997). 14 5.1.2.- Palpación. La palpación se hace de varias formas y en varios puntos. Es importante utilizar el sentido del tacto tanto como sea posible. Para esto es imprescindible que la palpación se haga muy cuidadosamente. Con presiones más intensas se pierde la sensibilidad de la punta de los dedos, mientras que en el interior a menudo una parte de las estructuras a inspeccionar por ejemplo el abdomen, es apartada por la propia mano que palpa. Además de la propia sensación táctil, algunas manipulaciones accesorias pueden modificar las percepciones. Tal es el caso por ejemplo de la llamada prueba de ondulación; en ella la mano que palpa se convierte en detector lateral apoyado sobre la pared del abdomen, para apreciar la llegada o no de una onda vibratoria provocada desde el lado opuesto. Cuando se palpa un abultamiento, cabe describirlo entre otros según su tamaño, forma, consistencia, sensibilidad al dolor y movilidad respecto de su entorno. A veces se trata de un abultamiento parcialmente visible, por lo que también la inspección puede aportar datos para la descripción. Es importante destacar que el resultado de una inspección y palpación depende mucho del tiempo que se le dedique y el cuidado que se ponga en ello (Rijnberk A., et all., 1997). 5.1.3.- Percusión. 15 Percusión significa sólo golpear. Se golpea en algún punto para localizar un dolor, y poner en movimiento tejidos a base de golpes, provocando ondas de sonido. En los pequeños animales se emplea la percusión indirecta dedo – dedo, en los perros grandes se pueden obtener tonos más claros usando el martillo de percusión y el plexímetro. Para realizar la percusión, los diestros golpean con el dedo cordial de la mano derecha sobre la segunda falange del dedo cordial de la mano izquierda. La mano izquierda se mantiene en contacto directo con el animal, con el dedo cordial siempre apoyado del mismo modo con una suave presión sobre la piel. La presión con el dedo debe ser siempre la misma, porque al variar ésta, también varía el tono obtenido. La mano derecha sirve para obtener el tono. El dedo cordial se dobla desde la muñeca. Cada golpe debe ser igual que el siguiente. Los mejores resultados se obtienen cuando sólo se da un golpe, se espera el sonido de resonancia, se valora, y después se da un nuevo golpe. Un golpe demasiado fuerte proporciona una resonancia demasiado larga, y uno demasiado suave no penetra lo suficiente. La fuerza necesaria para obtener el resultado óptimo depende entre otras cosas del grosor de la pared a percutir, y hay que establecerla individualmente. Entonces se verá si es mejor usar el martillo y el plexímetro. En la percusión del tronco hay que distinguir entre tres tipos de tono: a) Resonante o claro: Es un sonido grave, y resonante, se escucha al percutir sobre tejido pulmonar que contenga gas. b) Mate: Es un sonido corto de poca intensidad, se oye en todos los puntos del cuerpo, por ejemplo en la percusión del músculo o del hígado. c) Timpánico: Tiene un timbre superior más agudo que el tono resonante. Estos tonos se producen en cavidades como estómago e intestinos, el ejemplo es la percusión del estómago lleno de gas. (Rijnberk A., et all 1997). 16 5.1.4.- Auscultación. Laennec describió la auscultación indirecta en 1819. Llamó a su instrumento, que consistía en un simple tubo de madera, estetoscopio. La palabra procede del griego (stethos = pecho). Pero como no solo se escucha el pecho, en la veterinaria holandesa se le conoce como fonendoscopio donde (fonein) significa sonidos en griego (Rijnberk A., et all 1997). Debe seguir el mismo patrón lógico de la historia clínica. Se hace un análisis consistente, de manera que no se pase por alto alguna parte del examen. Empezando por la cabeza del paciente, y se procede en dirección caudal (Birchard J., et all., 1996). En el cuerpo se pueden producir sonidos debido a variaciones bruscas de la presión de gas o vibraciones de los tejidos. Sólo se oyen los que poseen frecuencias comprendidas dentro de los límites audibles (Rijnberk A., et all 1997). De todos los procesos corporales de los que se puede obtener y auscultar un sonido, son cuatro: a) El movimiento de gases (respiración) y líquidos (circulación) puede generar dos tipos de flujo: - Flujo laminar: Las partículas se mueven en la dirección de la corriente, aunque no todas a la misma velocidad. - Flujo turbulento: Cuando se supera una cierta velocidad, el flujo ya no es ordenado. Las partículas empiezan a moverse a través o en contra de la corriente. Los tejidos pueden vibrar con varias frecuencias, lo que genera un tono de carácter de ruido. La aparición de turbulencias también puede ser debida a la viscosidad y la densidad de la materia en movimiento además de la velocidad de desplazamiento. 17 b) A veces los bronquios pueden estar tan constreñidos que las paredes opuestas casi se toquen, y entonces vibran. Este silbido es patológico. La agudeza del tono dependerá del material. c) Cuando por ejemplo el aire es espirado de los pulmones, su velocidad se incrementa. A consecuencia de ello se produce una pérdida creciente de presión, que puede incrementarse aún más por la pérdida extra de energía que provoca un rozamiento interno y esto causa ruidos. d) En el momento en que se elimina la separación entre dos áreas llenas de gas a diferente presión, la presión se iguala. Y sucede tan deprisa que todo gas puede producir resonancia, eventualmente incluso haciendo vibrar las paredes. La frecuencia de la resonancia dependerá de las dimensiones del espacio delimitado. Si las paredes son muy absorbentes, el efecto explosivo de la igualación de presiones puede durar tan poco que el oído no sea capaz de percibir el tono. Así, en determinados casos el clínico puede oír este equilibrio explosivo de presiones como un simple “click”, sin poder definir su agudeza. Este mecanismo juega un cierto papel entre otros en los pulmones, cuando durante la inspiración o la espiración se abre de golpe el paso de aire a través de un conducto cerrado, debido a una presión suficientemente elevada. 5.2.- CONSTANTES FISIOLÓGICAS. 18 Inicialmente se registran los signos vitales y el peso corporal actual del paciente: (Birchard J., et all., 1996). Son parámetros o valores preestablecidos de algunas funciones vitales del organismo. En el animal vivo están íntimamente relacionadas, y cuando una está comprometida, otra u otras también se alteran en forma compensatoria. Para el clínico estas constantes son importantes porque sirven para la orientación e interrogación de un diagnóstico, junto con la anamnésis y el cuadro clínico del paciente. (McCurnin M. D., 1994). Especie Temperatura Frecuencia Frecuencia Volumen Volumen Rectal Respiratoria Cardiaca Urinario Fecal 20-22 por 100-130 por 20-100 0.25-1.5 minuto minuto ml/kg/día kg/día 20-30 por 110-140 por 13-20 0.2-0.5 minuto minuto ml/kg/día kg/día Perro 38ºC-39,5ºC Gato 38,5ºC-39,3ºC Tabla 1.- Constantes fisiológicas para el perro y el gato (McCurnin M. D., 1994). 5.2.1.- Temperatura corporal. La temperatura corporal es el equilibrio entre la producción y pérdida de la misma, la cuál se puede medir por medio de un termómetro clínico rectal que marca siempre la temperatura más alta con la cual está en contacto (McCurnin M. D., 1994). Se obtiene la temperatura rectal en las primeras etapas del examen para, evitar elevación de la misma como resultado de la ansiedad o de la excitación (Birchard J., et all., 1996). 19 Se determina introduciendo un termómetro en el recto. Para ello se coge suavemente la cola por la base y se eleva dorsalmente. La forma correcta de introducir el termómetro es untándolo con un lubricante y realizando cuidadosos movimientos rotatorios. En el gato, tras introducirlo aproximadamente 1 cm. desde el ano, casi siempre se aprecia cierta resistencia. Para obtener una medida exacta de la temperatura corporal el termómetro debe introducirse por lo menos unos 2 cm. Un termómetro de mercurio debe mantenerse en posición por lo menos un minuto, y uno electrónico de 5 – 10 segundos. Al retirar el termómetro se debe observar y oler las heces (Birchard J., et all., 1996., Rijnberk A., et all., 1997). 5.2.2.- Pulso o frecuencia cardiaca. Es el número de pulsaciones que hay en un minuto. Se determina por palpación en arterias periféricas más expuestas (McCurnin M. D., 1994). Se registra la frecuencia del pulso y se evalúa la calidad del mismo (Birchard J., et a.C., 1996). El clínico se sitúa tras el animal colocando las manos lateralmente por delante de la cadera y buscando con las puntas de los dedos la arteria femoral en la parte superior lateral de ésta. Uno tras otro se presta atención a la regularidad, ritmo, amplitud, forma y simetría. Finalmente se cuenta la frecuencia durante 60 segundos, y se aprecia si existe un déficit de pulso o no (Rijnberk A., et all, 1997). Eventualmente pueden no apreciarse todas estas importantes características del componente arterial de la circulación porque no se aprecie ningún pulso. Esto puede suceder en animales obesos y en gatos pesados (Rijnberk A., et all, 1997). 20 5.2.3.- Frecuencia respiratoria. Es el número de respiraciones o ciclos respiratorios por minuto. Cada ciclo respiratorio normal consta de tres fases: Inspiración, espiración y pausa. El periodo de espiración es un poco más largo que el de inspiración; la duración de la pausa en animales sanos depende del grado de excitación o relajación en que encuentren (Birchard J., et all., 1996., Rijnberk A., et all, 1997). Los animales pequeños y medianos se adaptan fácilmente a la mesa de exploración. Los pacientes más grandes van tomando confianza con el entorno por lo que se deben quedar en el suelo un momento (Rijnberk A., et all., 1997). Este estado de relativa calma puede mantenerse mientras se observan los movimientos respiratorios desde una cierta distancia, sin tocar al animal. Cuando se observa al animal desde arriba o desde los lados, pueden verse tanto los movimientos torácicos como los abdominales. Durante la inspiración se aprecian el movimiento lateral del tórax y el abombamiento del abdomen. Durante la espiración se observa el regreso de las costillas a su posición original, y el aplanamiento del abdomen. Además hay que observar: a) Duración de la inspiración y la espiración. b) Regularidad de los movimientos respiratorios. c) Profundidad de la respiración. d) Tipo de respiración. e) Uso de músculos respiratorios accesorios. 21 De está manera, se evalúa el patrón respiratorio a medida que finalmente se toma la frecuencia respiratoria (Birchard J., et all., 1996., Rijnberk A., et all, 1997). Cuando existe disnea moderada o intensa se debe tener precaución antes de continuar con el resto del examen. El estrés adicional por la sujeción y el examen puede ocasionar alteración respiratoria que ponga en peligro la vida del paciente. Cuando la respiración sea estable, se continúa con el resto del examen físico (Birchard J., 1996). 5.2.4.- Tiempo de llenado capilar. Este da una idea, de la circulación periférica después de que una cierta presión produzca una zona mucosa “sin sangre”, en los animales sanos no debe de transcurrir más de un segundo hasta recuperar el color rosa normal (Rijnberk A., et all., 1997). 5.2.5.- Estado de hidratación. Se debe observar si los ojos están hundidos o si los terceros párpados hacen protrusión bilateral. Deben observarse sí las mucosas están secas o pegajosas. Se evalúa la turgencia de la piel pellizcando suavemente la del tórax dorsal. Los pacientes geriátricos o caquetxicos pueden parecer deshidratados cuando se depende sólo de la turgencia de la piel, debido a la pérdida de elasticidad natural de la misma (Birchard J., et all., 1996). 5.3.- INSTRUMENTOS Y MEDIOS DE DIAGNÓSTICO. 22 Se describirán algunos de los instrumentos y medios de diagnóstico que un veterinario de pequeños animales necesita para la exploración de rutina así como su uso (Birchard J., et all., 1996). 5.3.1.- Martillo de reflejos. Es un instrumento metálico y pequeño cubierto de goma en la parte que golpea, para la exploración de los reflejos tendinosos este tiene preferencia por su tamaño, peso y forma. El maslo de goma tiene forma triangular. Con la base se provocan los reflejos tendinosos, y con la punta los musculares. Se emplea dando un golpe seco y corto sobre el tendón o el músculo (Rijnberk A., et all., 1997). Fig. 1 Martillo de reflejos Taylor. 5.3.2.- Martillo de percusión y plexímetro. Si la percusión se hace con instrumentos, es necesario un martillo con punta de goma, y una lámina de metal con “alas”. El martillo se sujeta entre el pulgar y el índice. La percusión se realiza con un ligero balanceo sobre la placa de metal que a su vez se mantiene firmemente presionada sobre el cuerpo (Rijnberk A., et all., 1997). 23 Fig. 2 Martillo de percusión y de reflejos. 5.3.3.- Estetoscopio. Es un instrumento utilizado para la auscultación y consiste en la detección y el estudio de los sonidos procedentes de algunos órganos como el corazón. Está formado por una pieza receptora, un tubo flexible de conexión en forma de Y, y dos piezas para los oídos donde los auriculares han de ser lo bastante grandes como para adaptarse bien y obstruir completamente el oído externo. La pieza receptora tiene forma de campana y está cerrada en su base por una membrana o diafragma elástico. Algunos estetoscopios están dotados de un sistema electrónico de amplificación. Los principiantes suelen oír demasiado. Todavía no han aprendido el arte de auscultar, y con ello a dejar de lado aquellos sonidos que no son interesantes para el diagnóstico. A continuación algunas indicaciones de uso del fonendoscopio. a) La campana se ha de sostener firme y plana sobre la superficie del cuerpo. Si no hay un contacto completo, se puede oír un roce suave. Lo mismo sucede cuando los auriculares no cierran bien el oído externo. b) El roce de la campana contra el pelo puede ser muy similar al que aparece en ciertas patologías pulmonares. Suele desaparecer al 24 presionar más el fonendoscopio sobre la pared. Si es necesario, pueden humedecerse los pelos de la zona a auscultar. c) Los sonidos de los músculos, tendones y articulaciones también pueden inducir a error. Un animal nervioso, tenso y tembloroso puede producir tonos musculares mates esporádicamente; sobre todo cuando se ausculta el tórax a la altura de los músculos trapecio, serrato dorsal y gran dorsal. A veces se debe esperar a que se calme (Rijnberk A., et. all., 1997). Fig. 3 Estetoscopio Littman Master. 5.3.4.- Termómetro. El termómetro es un instrumento empleado para medir la temperatura, el ejemplo más claro de toda una categoría de instrumentos que tienen la particularidad de ser empleado durante un cierto tiempo para obtener un dato correcto. Si se ignora el tiempo de señal, es decir, si se lee demasiado pronto, se obtendrá un dato 25 erróneo, una buena regla es no leer el termómetro antes de un minuto esto es en el caso de los termómetros de mercurio (Rijnberk A., et. all., 1997). Hoy en día se usan también los termómetros transductores. En ellos la medida de la temperatura, se transforma en una medida eléctrica fácil de medir. Estos termómetros suelen tener un tiempo de señal inferior al de los convencionales de mercurio (menos de cinco segundos) y poseen una pantalla digital (Rijnberk A., et. all., 1997). Fig. 4 Termómetro digital avisador. Fig. 5 Termómetro de mercurio. 5.4.- HISTORIA CLÍNICA. La historia clínica está conformada por los datos generales: reseña, y el historial médico: anamnésis, examen físico (Nolasco E. L. R., 2003). 26 a) Reseña: Es la descripción precisa de datos característicos, que se realiza en forma ordenada, para individualizar a un animal de cualquier especie. Estos datos que son importantes ya que algunos se relacionan con el proceso patológico que presenta el paciente, de tal forma que orienta al diagnóstico dado que existen enfermedades que solo afectan a una determinada especie, raza, variedad, edad, sexo, a los cuales pueden ayudar a orientar el diagnóstico. Todos los datos obtenidos de la reseña deben considerarse y tratar de relacionarlos entre si (Nolasco E. L. R., 2003). La reseña puede ser de cuatro tipos, simple, completa, media y complicada. La simple que incluye; especie, raza, sexo, color, edad, peso, alzada, señas particulares, fecha, nombre del propietario, dirección y teléfono y nombre y firma de quien hizo la reseña. La completa; incluye la ascendencia o pedigree del ejemplar si es que lo tiene. La media; se agregan factores que pueden influir en la aptitud, finalidad del animal, enfermedades, cirugías, vacunas, desparasitaciones, etc. Y la complicada; a la que se le agregan detalles relativos como capacidad de rendimiento, temperamento, conformación. b) La anamnésis es la serie ordenada de preguntas dirigidas al encargado o dueño del animal con el objeto de informar al clínico sobre lo que no pudo observar directamente en el transcurso de la enfermedad, por lo tanto la anamnésis es considerada como una forma indirecta de exploración del sujeto, es la clave para un diagnóstico preciso y su valor reside en abarcar el mayor número de datos. La labor del clínico es saber cómo y qué preguntas formular, así como el orden cronológico de los acontecimientos ya que durante el 27 interrogatorio pueden obtenerse respuestas falsas, contradictorias o exageradas a lo que sugiere la exploración del sujeto, esto puede deberse a negligencia, ignorancia, o culpabilidad por parte del propietario o encargado. A su vez ésta anamnésis puede dividirse en historia pasada y en historia actual, la primera se refiere a preguntar antecedentes del paciente hasta antes de la enfermedad. Es importante sobre todo en enfermedades que tienden a ser crónicas. Y la historia actual comprende lo ocurrido desde que se iniciaron los primeros signos de la enfermedad. c) El examen físico del cuál hablaremos detalladamente a lo largo de este trabajo pero en general radica en la obtención de indicios sobre el grado y duración del padecimiento primario, así como de eventuales enfermedades acompañadas o consecuentes que deben tenerse en cuenta para el diagnóstico, pronóstico y tratamiento (Morgan V.,2000). Ver anexos. 28 VI. DESCRIPCIÓN DEL “EXAMEN FÍSICO”. 6.1.- EXAMEN FÍSICO GENERAL. 6.1.1.- Cabeza. Examinar la cabeza cuidadosamente en busca de cualquier asimetría o aumento de volumen localizado. Puede requerirse examen visual y palpación de esas regiones para descubrir aumentos de masas pequeñas (firme o fluctuante, móvil o adherido), evaluar la postura de la cabeza y el cuello (Hosgood G., et all., 2001., Sherding R. G., 1996). 6.1.1.1.- Mucosas. La exploración de las mucosas abarca la valoración del color, el tiempo de llenado capilar, humedad y la existencia de hemorragias o lesiones en algún órgano interno. a) Color: La vascularización sanguínea y la anemia provocan mucosas pálidas. La ictérica se caracteriza por la coloración amarilla debido a un exceso de pigmento biliar en la sangre, para identificar una posible ictericia se observa también la esclerótica. La cianótica es una coloración azul, negruzca, o lívida de la piel. b) Tiempo de llenado capilar: Ya descrito en el punto 5.2.4. c) Humedad: En los animales sanos la mucosa de la conjuntiva y de la cavidad bucal están siempre húmedas, debido a la producción de 29 lágrimas y saliva. En la deshidratación las mucosas están secas y pegajosas (Rijnberk A., et. all., 1997). 6.1.1.2.- Ojos. Para la inspección de las mucosas de los ojos, la cabeza se ha de fijar por detrás, poniendo una mano sobre el cráneo y otra bajo la mandíbula. Desde esta posición se puede tirar del párpado inferior hacia abajo, con el pulgar de la mano inferior para inspeccionarlo. Con la mano superior se tira del párpado superior para explorar la esclerótica (Rijnberk A., et. all., 1997). (Se describe un examen físico especial en el apartado de ojo 6.2.1.1.) 6.1.1.3.- Cavidad oral. Debemos realizarse la anamnésis que incluya preguntas sobre dieta, hábitos de juegos, estornudos, halitosis, movimientos rápidos de mandíbula y lengua, dificultad para comer o beber y también debe incluir preguntas sobre el resto del organismo, y una exploración general (San Román F., 2005). Llevar a cabo el examen oral completo y meticuloso. Si no puede hacerse debido a la agresividad del paciente, entonces se recomienda la sedación (Birchard J., et all., 1996). La cabeza se fija por detrás, poniendo una mano sobre el cráneo y otra bajo la mandíbula, la mano superior se desplaza algo 30 rostralmente, de modo que con el pulgar y el índice pueda levantarse el labio superior. Evitar cualquier tensión sobre el labio, porque los capilares podrían colapsarse y a consecuencia de ello la mucosa presentaría un color pálido. De este se observa una amplia porción de la mucosa gingival sin necesidad de abrir la boca del animal. En el gato hay que abrir el hocico, porque normalmente la mucosa oral presenta un color pálido debido a una lámina propia con gran cantidad de tejido conjuntivo (Houlton J. E. F., et all., 1988., Rijnberk A., et. all., 1997). 6.1.1.3.1.- Examen extraoral. Debe hacerse de forma rutinaria y protocolarizada. Se observa la simetría esquelética, adenopatías, glándulas salivales, tumefacción de los tejidos blandos, presencia de fístulas, abscesos, y del tejido óseo, halitosis, oclusión (San Román F., 2005). Evaluar, cuidadosamente el color, humedad y tiempo de llenado capilar de las mucosas, para graduar la hidratación. La presencia de hiperemia, congestión, cianosis, ictericia, palidez o petequias puede proporcionar claves vitales acerca del problema del paciente. Deben observarse las masas gingivales, ulceraciones o cambios en la pigmentación (Birchard J., et all., 1996., Rijnberk A., et. all., 1997). 31 6.1.1.3.2.- Examen intraoral. Se debe explorar en la primera consulta. Habitualmente de esta manera no se puede llegar con exactitud a conocer el estado de la cavidad oral del animal. Lo normal es que posteriormente se explore bajo anestesia general al animal, esto nos permitirá obtener mayor información además de mayor comodidad para trabajar. Debe observarse: Tejidos blandos: labios, carrillos, lengua, área sublingual, paladar, orofaringe y glándulas sublinguales y mucosa (San Román F., 2005). 6.1.1.3.3.- Examen dental. Debe realizarse sistemáticamente, diente por diente, en busca de cálculos o exudado en el margen gingival (San Román F., 2005). La presión digital en las encías puede ayudar a extraer exudado cuando se sospecha de absceso en una raíz dentaria, tejido periodontal, hueso y número de dientes (Birchard J., et all., 1996., San Román F., 2005). Dientes supernumerarios, alteraciones en la forma, en la formación del esmalte, interrupción en el alteración desarrollo, fracturas: tejidos dentarios a los que afecta, si hay exposición pulpar o no, cambios de color: cálculos dentales, tinciones: Pueden utilizarse distintos colorantes para el revelado de placa bacteriana, lo que nos permitirá visualizar las zonas donde hay placa bacteriana, procesos destructivos (San Román F., 2005). 32 6.1.1.3.4.- Examen de la encía. Revisar el contorno gingival, epulis, bolsas periodontales, cálculo subgingival, retracción gingival, movilidad dentarias y ulceras (San Román F., 2005). Lengua: Examinar la lengua en busca de traumatismos o masas. En el paciente felino el abrirles la boca ofrece la posibilidad de juzgar la lengua, que en los gatos sanos presenta una clara coloración roja, de esta se examina el área sublingual usando uno de los métodos siguientes: Abrir la boca del paciente, y con el dedo medio de la mano deprimiendo la mandíbula, aplicar presión entre las ramas mandibulares desde el aspecto ventral. De esta manera, la lengua se eleva para que pueda observarse la superficie sublingual (Birchard J., et all., 1996., Niemand H. G., 1984., Rijnberk A., et. all., 1997). El segundo método consiste en sujetar la lengua con una gasa, y tirar hacia fuera y sobre la boca para que pueda verse por completo, de esta manera se observaran también las cuerdas. Examinar el paladar duro y blando del neonato en busca de hendiduras. Se evalúa el paladar blando en busca de alargamientos o masas, En gatitos comprobar malformaciones como paladar hendido (Hoskins J. D., 1993). Faringe: Examinar la región faríngea en busca de asimetría, masas o cuerpos extraños en caso de inflamación o traumatismo. Examinar las amígdalas en busca de aumento de tamaño. Se deprime el aspecto caudal de la lengua para ver la faringe caudal (Birchard J., et all., 1996). 33 Las mucosas deben ser de color rosa pálido y estar húmedas. Los dientes presentes, deben ser examinados (Hosgood G., et all., 2001). 6.1.1.4.- Nariz y cavidad nasal. Examinar la nariz en busca de asimetría o aumento de volumen, se explora sucesivamente: a) Presencia de estridor nasal: Con el animal calmado, se le mantiene la boca cerrada, y se escucha con atención cerca de la nariz. b) Aire espirado: La simetría de ambas corrientes se comprueba manteniendo un pequeño jirón de algodón delante de cada abertura nasal. Asimismo, hay que comprobar el olor del aire. De manera alternativa, se coloca también un poco de algodón frente a cada ollar, y se registra cualquier estertor. c) Presencia de flujo nasal: Se examinan los ollares cuidadosamente para determinar si el derrame es unilateral o bilateral. A veces en los animales sanos se observan unas gotas de flujo seroso. Si hay secreción nasal, las variaciones del flujo pueden ser caracterizadas como: Seroso, mucoide, mucopurulento o hemorrágico (Birchard J., et all., 1996, Rijnberk A., et. all., 1997). Si existe una masa o aumento de volumen, se palpa cuidadosamente para determinar si es firme o fluctuante. Si hay aumento de volumen nasal o secreción, se evalúa la permeabilidad de cada ollar limpiando la superficie de la mesa de 34 examen con una torunda con alcohol y colocando la nariz del paciente cerca de ésta para observar la condensación del aliento (Birchard J., et all., 1996). 6.1.1.5.- Oídos. Inspeccionar las superficies interna y externa del pabellón de la oreja en busca de lesiones en la piel, pérdida de pelo, eritema o aumento de volumen. Examinar los conductos externos de los oídos en busca de eritema, secreción y olor antes del examen otoscopio. Palpar los conductos cartilaginosos de los oídos en busca de masas, dolor u otras anormalidades (Birchard J., et all., 1996., Gotthelf N. L., 2001). Fig. 6 Otoscopio. 6.1.2.- Cuello. Palpar el área paratraqueal desde la laringe hasta la abertura torácica. En el gato de edad media a viejo, esta palpación es 35 especialmente importante debido al hipotiroidismo. Se colocan el pulgar y el dedo índice en cada lado de la tráquea y se desliza hacia abajo en busca de nódulo tiroideo. La tiroides normal no es palpable. (Birchard J., et all., 1996., Sherding R. G., 1966). Palpar la tráquea en busca de colapso, cartílago suave o aplanamiento. Provocar la tos rodeando suavemente la tráquea con una mano y aplicando presión sobre el músculo traqueal en la parte dorsal. Si se produce tos por este método, sugiere colapso traqueal o traqueobronquitis. Efectuar esta parte del examen después de haber auscultado el tórax, porque puede inducir paroxismos por la tos. Evaluar las venas yugulares en busca de distensión o pulso yugular, extendiéndose más de un tercio arriba del cuello. Puede requerirse humedecer esta área con alcohol o rasurar el pelo para descubrir estas anormalidades (Birchard J., et all., 1996). 6.1.3.- Nódulos linfáticos y masas subcutáneas. La exploración de los ganglios linfáticos se hace por palpación, comparando siempre el lado izquierdo con el derecho. Es importante palpar cuidadosamente. La mayoría de los ganglios se palpan sintiendo parte del tejido de la zona donde deberían hallarse entre el dedo pulgar y uno o más dedos (Rijnberk A., et. all., 1997). Si es posible, se revisan todos los nódulos linfáticos externos palpables como: Los mandibulares, retrofaringeos, preescapulares, axilares, cervicales superficiales, popitleos, inguinales superficiales. 36 Los nódulos linfáticos mandibulares se localizan en el ángulo de la mandíbula. Están ligeramente craneales y ventrales a la parótida y glándulas salivales submaxilares. Los nódulos por lo general son lisos y ovoides, en contraste con la textura irregular de las glándulas salivales. Puede requerirse práctica para distinguir estos nódulos linfáticos de las glándulas salivales (Birchard J., et all., 1996, Rijnberk A., et. all., 1997). La zona retrofaringéa se puede palpar moviendo uno o más dedos a ambos lados entre el atlas y la laringe en dirección medial. (Rijnberk A., et. all., 1997). Para palpar los nódulos linfáticos preescapulres, o cervicales superficiales, se palpa el músculo omotransverso con el pulgar y el índice justo, frente al borde craneal de la escápula siguiendo un movimiento craneal, estos nódulos pueden sujetarse al palpar por abajo del borde escapular, debajo del músculo. Los nódulos axilares no siempre son palpables a causa de su forma de disco y de la musculatura que los rodea. La existencia de un nódulo linfático axilar engrosado se explora mediante una palpación alta de la axila, se desplaza la extremidad anterior un poco lateralmente, el nódulo linfático axilar accesorio se busca en el mismo lugar, desplazando la palma de la mano sobre las costillas. En el perro se palpan los nódulos linfáticos inguinales superficiales, caudal y por encima del pene, bajo la pared abdominal, y el muslo medial. En la perra se palparán a ambos lados, laterodorsal a la última mama. Para una inspección y palpación exacta, a veces hay que echar al animal de lado o sobre la espalda (Birchard J., et all., 1996, Rijnberk A., et all., 1997). 37 Los nódulos linfáticos poplíteos son fáciles de encontrar presionando los músculos semitendinosos y bíceps femoral uno contra el otro por detrás de la rodilla, y moviendo los dedos ligeramente hacia atrás, así sale el ganglio hacia atrás de la musculatura, y puede ser explorado cubierto sólo por la piel, en general se palpan hacia la parte caudal de la articulación de la babilla. La grasa subcutánea adyacente hace que estos nódulos parezcan mayores de lo que son en realidad, especialmente en gatos (Birchard J., et all., 1996., Hoskins J. D., 1993., Rijnberk A., et all., 1997). Se palpan el tronco y las extremidades en busca de masas anormales o aumento de volumen (Birchard J., et all., 1996., Mc Curnin M. D., 1994., Rijnberk A., et all., 1997). 6.1.4.- Piel y pelo. La exploración del pelaje consiste en una inspección general, y una local, la inspección general sirve para hacerse una idea del aspecto general de la capa, prestando atención al color, brillo, consistencia y las áreas donde se ha perdido pelo “patrón de alopecia” y esa información se registra en el expediente del paciente, observando restos de pelo roto (Birchard J., et all., 1996., Rijnberk A., et all., 1997). La inspección local se refiere a la evaluación del espesor del pelaje (pelo de recubrimiento y lana) y a la presencia de pelo suelto. Para ello con una pinza se levanta un poco el pelo (Rijnberk A., et all., 1997). 38 Cuando se examina a un paciente con problemas dermatológicos, deben revisarse todas las áreas del cuerpo. La localización de las lesiones en la piel a menudo ayuda en el diagnóstico. No deben pasarse por alto las áreas interdigitales y los cojinetes plantares (Birchard J., et all., 1996). La piel se examina en base a cuatro puntos fundamentales, secuencia de exploración cutánea: a) Color y eventuales hemorragias: Se inspeccionan las zonas poco pobladas de pelo. En el perro y el gato, la cara interna del pabellón auricular, en el perro a la zona inguinal. Las hemorragias cutáneas se clasifican en: petequias y sugilaciones. b) Espesor, elasticidad, turgencia: Estas propiedades no son idénticas en todos los puntos de la piel, siempre se controlan en el mismo punto, a media altura del tórax en la décima costilla. Se toma un pliegue cutáneo con el pulgar y el índice, lo que permite comprobar el grosor de la piel y la facilidad con que puede tirarse de ella. Posteriormente se observa la rapidez con la que recupera su posición inicial al soltarlo, de este modo se comprueba la elasticidad (tensión cutánea, turgencia). En los animales jóvenes la piel es más elástica que en los adultos. c) Temperatura: Se palpa con la mano o se sienten zonas distales como las patas, orejas o labios. En los animales sanos que no hayan estado expuestos recientemente a bajas temperaturas, estas zonas deben estar calientes. zonas están frías. Si la circulación periférica es deficitaria estas Alrededor de procesos inflamatorios la piel esta especialmente caliente (Rijnberk A., et all., 1997). 39 d) Presencia de edema: La exploración se limita a la inspección y palpación de las zonas que por la fuerza de gravedad y presión tisular constituyen zonas propicias al edema. En el perro y el gato son el área ventral del tronco, (en el perro sobre el prepucio) y la zona directamente proximal del tarso entre el tendón de Aquiles y la tibia, pueden apreciarse dilataciones e incluso a veces una piel rígida. Mediante presión digital se puede provocar una huella en la hinchazón, que tras retirar el dedo se mantiene (Birchard J., et all., 1996, Rijnberk A., et all., 1997). Se examinan las uniones mucocutáneas. Se identifican todas las lesiones de la piel y se clasifican en primarias y secundarias que serán descritas ampliamente en el punto 6.2.2 (Birchard J., et all., 1996., Nolasco E. L. R., 2003). 6.1.5.- Tórax. Como se describió previamente, se evalúa de costillas la frecuencia respiratoria, ritmo y esfuerzo. Se palpa el tórax en busca fracturadas, malformaciones congénitas (pectus excavatum), enfisema subcutáneo y masa. Se palpan las áreas entre el cuarto y sexto espacios intercostales en cada lado del tórax en busca del punto de máxima intensidad (PMI) del latido cardiaco y de frémitos. La auscultación se hace en un cuarto tranquilo con el paciente en calma. Este permanece de pie sólo durante el examen, de manera que 40 el corazón se encuentre en su posición normal. Se evalúa el corazón independientemente de los pulmones. Se cierra la boca del paciente por periodos cortos para reducir los ruidos del tracto respiratorio. Inicialmente se ausculta el corazón sobre la zona de exploración cardiaca y se identifican los primeros y segundos sonidos cardiacos. Se clasifica el ritmo cardiaco. Se evalúan los pulsos femorales en busca de calidad y déficit mientras se ausculta el corazón. Se registran los sonidos de desdoblamiento, soplos y chasquidos. Se auscultan todas las áreas de válvulas cardiacas porque algunos soplos son localizados, como los de la mitral, aórtica y pulmonar en el hemitórax izquierdo y la tricúspide en el lado derecho. Se registran los sonidos cardiacos amortiguadores. La auscultación pulmonar requiere práctica y persistencia. Los sonidos broncovesiculares normales son escuchados de igual manera en ambos lados del tórax. La percusión es una técnica para evaluar de la resonancia de los sonidos, producida por una serie de golpes suaves y rápidos hechos con fuerza uniforme en varios puntos de la pared torácica con un dedo o martillo de percusión (Birchard J., et all., 1996). 6.1.6.- Abdomen. Se examina la apariencia externa del abdomen en busca de distensión o asimetría. Si hay distensión, se percute para determinar si es resultado de derrame peritoneal, aire, obesidad o una masa. 41 Se palpa el abdomen procediendo sistemáticamente de craneal a caudal, de manera que nada se pase por alto. pequeños, se usa la técnica de una sola mano. Para animales Con pacientes más grandes, se necesitan dos manos, una de cada lado del abdomen. En ambos casos el paciente está de pie. La presión uniforme, pero suave, ofrece los mejores resultados. Se palpa el abdomen craneal para verificar que no hay distensión gástrica. El estómago normal rara vez es palpable. El hígado es difícil de palpar en el paciente normal. Los bordes caudales casi no se palpan, son lisos y bien definidos. Puede ser útil la palpación con el animal en decúbito lateral o de pie sobre los miembros posteriores. El bazo se localiza en el abdomen medio y no siempre es palpable, solo si hay esplenomegalia generalmente es palpable. Otros órganos en el abdomen medio incluyen los nódulos linfáticos mesentéricos e intestinos. Los nódulos mesentéricos no son palpables a menos que estén aumentados de medida. Se palpa el grosor de la pared intestinal y la presencia de gas, fluido, cuerpos extraños o masas. Los riñones pueden palparse en felinos en la región dorsal del abdomen. El riñón derecho tiende a estar más craneal en su posición que el izquierdo, y puede estar oculto bajo las últimas costillas. Se eleva el tórax del gato con una mano mientras se palpa con la otra. Esta maniobra permite que los riñones estén en posición palpable. Se palpan ambos riñones y se comparan en tamaño, forma, firmeza e irregularidades de la superficie. El riñón izquierdo en especial es 42 movible. Se debe tener cuidado de no confundirlo con una masa en el abdomen medio. Los riñones no se palpan con facilidad en el perro. A veces se pueden identificar los polos caudales o el aspecto lateral (Birchard J., et all., 1996, Marin H. J., et all., 2003). Se palpa el colon en el abdomen dorsocaudal, y se registra la presencia de heces. Si hay duda de que las estructuras palpables son heces o una masa, se aplica presión ligera para probar la deformabilidad de las heces. Se evalúa la cantidad y consistencia de las heces para ayudar en el diagnóstico de estreñimiento. La vejiga urinaria por lo general se palpa en el abdomen central caudal. Es común que el paciente no se resista a la palpación de la vejiga normal. Se evalúan tamaño, turgencia y grosor de la pared de la vejiga. La palpación cuidadosa puede revelar cálculos. El útero normal no se puede palpar. A mitad de la gestación pueden palparse los fetos individuales. La próstata se puede palpar en el abdomen central al colón y caudal a la vejiga urinaria. Si se encuentran en está localización, se evalúan, tamaño forma e irregularidades de la superficie (Birchard J., et all., 1996). 6.1.7.- Genitales externos. En la hembra se palpan las glándulas mamarias en busca de masas anormales. Si la historia clínica indica la posibilidad de seudo gestación, se presionan con suavidad los pezones para causar eyección de la leche. En la perra o gata que amamanta, se examinan las 43 glándulas mamarias en busca de aumentos de volumen anormales, firmeza o calor (Birchard J., et all., 1996). En la hembra se examina la vulva en busca de anormalidades de conformación, aumento de volumen o derrame. Se determinan color, consistencia y olor del derrame. Se examina la mucosa vulvar en busca de ictericia, cianosis, petequias o ulceración (Peiffer R. L., et all., 1998). 6.1.8.- Aparato respiratorio. El examen físico del aparato respiratorio se puede dividir en auscultación con el estetoscopio, palpación, inspección y percusión, la laringe. La inspección del paciente se empieza desde que el animal entra al consultorio, mientras esta parado, se sienta o camina. Y de esta manera podremos darnos cuenta si el paciente presenta alguna postura anormal, depresión la cual nos podrá señalar si tiene algún problema para respirar. La palpación se realiza mejor con el animal parado, y sujetado por un asistente, con las manos colocadas alrededor del cuello, con la persona que palpa a un lado o atrás del paciente, colocando las manos de la persona que palpa en las axilas y deslizándolas en forma caudal y deteniéndonos en: el segundo y tercer espacio intercostal, en el cuarto y sexto espacio intercostal, ligeramente caudal a la caja torácica, detrás de las costillas caudales. 44 En la percusión se usa la técnica del golpeo con los dedos, el tórax, el abdomen o ambos órganos para determinar la densidad relativa de estructuras debajo de los sitios de percusión. Los tipos de notas de percusión y sus significados son: a) Notas hiperresonantes: denotan un sonido timpánico e indican un pulmón normal o una estructura llena de gas, estos sonidos pueden semejarse a la ingestión de una bebida carbonatada. b) Notas mate: Sonido “muerto”, como si se percutiere el cráneo, indican estructura densa, con frecuencia llena de líquido. Para la auscultación nos ayudamos del estetoscopio, esta se deje llevar a cabo en un lugar donde no halla ruido, se sujeta al paciente de pie ayudado por un asistente o por el mismo propietario, y el clínico se coloca frente al paciente al que se mantiene con la boca cerrada para evitar el jadeo. Estos métodos son empleados para casi todas las estructuras que forman este aparato y que son las que describo a continuación (Birchard J., et all., 1996). 6.1.8.1.- Laringe. La laringe se explora externamente por palpación, inspección y auscultación para determinar la consistencia de los cartílagos, manifestaciones de dolor, abultamientos y presencia de sonidos anómalos e internamente con un laringoscopio (Peiffer R. L., et all., 1998). 45 6.1.8.2.- Tráquea. Se explora por inspección, palpación y auscultación. La inspección externa proporciona datos sólo cuando existen alteraciones. La palpación confirma lo visto, además de posibles dolores, asimetrías y aumento de volumen. La palpación con presión explora la sensibilidad de la región. A la auscultación, directa o indirecta, se determinan los ruidos laringo - traqueales y, ocasionalmente, el frémito laríngeo. Estos ruidos son fisiológicos y los primeros se escuchan a todo lo largo de la tráquea, son ocasionados por el roce del aire en laringe y en ellos es posible valorar la frecuencia, el ritmo y la intensidad. En casos patológicos, por auscultación directa o indirecta se determina la presencia de estenosis y estertores que indican el desplazamiento de masas de diferente consistencia. Los estertores son ruidos patológicos y se clasifican en: Estertores húmedos y Estertores secos. Los húmedos indican la presencia de moco, sangre, exudado u otros líquidos en la tráquea, estos pueden cambiar de lugar y semejan aire que pasa a través de líquidos como si se absorbiera el fondo de un refresco con un popote. Los estertores secos se conocen también como silbantes, silbencias o ruidos estenóticos de obstrucción. Son audibles cuando la mucosa está seca (periodo próximo a la inflamación) y cuando hay reducción del tamaño de la luz de la tráquea, debido a la presencia de algún material firme, tumores o colapso traqueal. Estos estertores se 46 escucha más fuertes cuando más obstruido está el lumen de la tráquea (Peiffer R. L., et all., 1998). 6.1.8.3.- Bronquios. Esta auscultación se lleva a cabo con el estetoscopio y escucharemos los siguientes ruidos: Ruido bronquial mixto y murmullo vesicular son sonidos fisiológicos. El ruido bronquial mixto se escucha con mayor facilidad donde los bronquios y bronquíolos más grandes se encuentran, estos están relativamente cerca de la pared torácica. El sonido producido se parece al que se escucha en la región laríngea y traqueal, que recuerda al sonido gutural alargado de la “CH”, que comienza y termina bruscamente. Este ruido tiene un componente inspiratorio y otro espiratorio, los cuales duran aproximadamente igual, por lo que, en un animal sano, sólo se oye el murmullo vesicular el cuál fonéticamente semeja a la pronunciación de la letra “V” en forma prolongada, susurrada o a la letra “F”. Es producido por el roce del aire en las porciones terminales (alveolos) durante la inspiración, se escucha en el tercio dorsocaudal de los campos pulmonares (Peiffer R. L., et all., 1998). 6.1.8.4.- Pulmones y pleuras. Para el examen de pulmones y pleuras, además de la inspección de los movimientos respiratorios y de la actividad respiratoria, se requiere de un buen examen físico del tórax o campos pulmonares. La información obtenida por el examen físico tiene distinto valor de 47 acuerdo con el método usado, la experiencia del clínico, la primero, la presencia de conformación y especie del animal. La inspección conformación o tiene aspecto como general, fin y, determinar, después, la alteraciones en la caja torácica, no sólo en las paredes costales son también en los límites superior, inferior y posterior, haciéndolo en forma ordenada de adelante hacia atrás y de arriba hacia abajo. La palpación del área pulmonar nos arroja muy pocos datos. Por medio de está se aprecia la disminución de movimientos de las costillas, estrechamiento de los espacios intercostales, aumento de la sensibilidad de la pared del tórax, fractura de alguna costilla. En la percusión se debe de poner a nuestro paciente en un espacio amplio, cubierto y silencioso para que el sonido no experimente cambios ni modificaciones. Debe tenerse el instrumental adecuado un martillo pequeño con cabeza de goma y plexímetro con superficie de apoyo de preferencia no exceda el ancho del espacio intercostal. Los animales grandes son examinados de pie, mientras que los pequeños se colocan de pie sobre una mesa o tendidos en ella (Peiffer R. L., et all., 1998). 6.1.9.- Exploración cardiovascular. La valoración completa debe incluir una exploración física general, dentro de la cual se incluyen la observación de la actitud y postura del paciente, la condición corporal, el nivel de ansiedad y el patrón de respiración. 48 El examen físico del sistema cardiovascular puede dividirse en cuatro pasos: inspección, palpación, percusión y auscultación. La inspección se lleva a cabo al mismo tiempo que se obtiene la historia clínica. La condición del paciente se clasifica según el grado de grasa, por lo general un animal con sobrepeso no presenta insuficiencia cardíaca, sin embargo es frecuente, en los animales delgados o caquécticos, la actitud del animal, la postura, el color de las mucosas, edema en miembros, tos, tolerancia al ejercicio. En la palpación el clínico debe determinar donde “brinca” el corazón más vigorosamente sobre la pared torácica. El punto de máxima intensidad (PMI) normalmente ocurre en el espacio intercostal, dos o tres dedos por arriba del borde esternal izquierdo y en el quinto espacio intercostal derecho cerca del borde esternal derecho. Los sonidos cardiacos se clasifican en explosivo y suave. En la auscultación se escucha el corazón con ayuda del estetoscopio, y del igual manera como lo describimos en el punto 6.1.8 (Birchard J., et all., 1996., Nelson W. R., et all., 2000). 49 6.2.- EXAMEN FÍSICO ESPECIALIZADO. 6.2.1.- Órganos de los sentidos y sistema nervioso. 6.2.1.1.- Ojo. La exploración oftalmológica combinada con la historia y la observación de las características del animal son las bases para obtener un diagnóstico correcto. El diagnóstico oftalmológico se consigue combinando los conocimientos básicos, el dominio de la instrumentación y la observación crítica. La instrumentación facilita la observación crítica; en toda consulta debe disponerse del equipo básico y de unas técnicas elementales, como una lupa de aumento, una iluminación focal, colorantes diagnósticos como las tiras para la prueba lagrimal de Schirmer con fluoresceína, citología y oftalmoscopia directa (Peiffer Jr. R.L. , et all .,2002). Fig., 7 Oftalmoscopio. 50 Examen del ojo.- El primer paso en el diagnóstico oftalmológico es colectar una anamnésis detallada; mientras se complementa este aspecto, el animal se deja suelto en el consultorio, de modo que se pueda registrar su primera impresión sobre el estado de alerta, agudeza visual y comportamiento, El examen ocular debe realizarse como rutina formando parte de la exploración física general. Se sugiere una aproximación estándar sistemática para un examen ocular rápido pero completo, primero con luz ambiental y luego en cuarto oscuro (Peiffer R. L., et all., 1998., Startup F. G., 2003). Determinar inicialmente si las anormalidades son unilaterales o bilaterales (Peiffer R. L., et all., 1998). Fig. 8 Vista interna del ojo canino. 51 6.2.1.1.1.- Examen bajo luz ambiental. Este consiste en la evaluación de la apariencia macroscópica del ojo y estructuras circundantes para determinar la presencia de tumefacción periorbital, lacrimación o secreciones anormales, y el tamaño y posición del ojo. El examen del segundo anterior del ojo es el siguiente paso. Siempre se deben considerar ambos ojos, incluso si uno solo es el afectado. En tales circunstancias es mejor examinar el ojo normal en primer término. La lupa de magnificación e iluminación focal son empleadas para valorar los anexos y estructuras del segmento anterior. La prueba lagrimal de Schirmer (PLS), si está indicada, se realiza antes de manipulaciones o aplicaciones adicionales. Entonces se evalúan los reflejos motores pupilares (RFP), respuesta a la amenaza, parpadeo y sensación ocular y periocular. Los reflejos motores pupilares (RFP) pueden testearse con luz ambiental; si se advierten anormalidades, repetir la valoración en cuarto oscuro. Primero cada ojo es estimulado en forma directa con una luz focal brillante y se nota la entereza y rapidez de los reflejos motores pupilares (RFP). Este es el reflejo directo, en tanto que la pupila del ojo opuesto se contrae debido al reflejo consensual. Luego se valora el reflejo de amenaza teniendo cuidado de no provocar una corriente de aire hacia el ojo del paciente con el resultante parpadeo. La ausencia de la respuesta a la amenaza es normal en los cachorros (Birchard J., et all., 1996., Peiffer R. L., et all., 1998). Evaluar en forma crítica el tamaño y la posición del globo ocular, palpar alrededor del margen orbital y retropulsar ambos globos de manera simultánea (Peiffer R. L., et all., 1998., Startup F. G. 2003). Evaluar la visión dejando caer una torunda de algodón enfrente del paciente o rodándola a través de la mesa o piso (Startup F.G., 2003). 52 Observar el tamaño y simetría de los ojos. La microftalmia congénita o la ptosis bulbar adquirida ocasionan un ojo más pequeño de lo normal, en tanto que el glaucoma crónico causa un ojo más grande de lo normal. Examinar la posición de los ojos en busca de enoftalmos, exoftalmos o estrabismo. Se debe buscar derrame ocular y caracterizar cualquier secreción como serosa, mucoide o mucopurulenta. Observar cualquier aumento de tamaño de masa que afecte los párpados, así como distiquiasis, entropión o ectropión. Evaluar la conjuntiva en busca de hiperemia, quemosis, palidez o ictericia de la esclerótica subyacente. Se debe observar cualquier pigmentación anormal o masas que afecten la esclerótica o la conjuntiva. Debe observarse cualquier masa asociada a la membrana nictitante o prolapso de la glándula de la misma. Aplicar presión suave a la parte superior del globo para ayudar a exponer la membrana nictitante. Aplicar anestesia local y detener suavemente el tercer párpado con pinzas, de manera que la superficie posterior del tercer párpado quede expuesta para poder buscar cuerpos extraños o hiperplasia folicular. Examinar la córnea en busca de zonas de nubosidad, pigmentación, vascularización o defectos obvios. Evaluar la cámara anterior en busca de reflejo acuoso, hipopión, hifemia o masas anormales. Si no se tiene disponible una lámpara de 53 rendija, se debe usar lente de aumento y una lámpara pequeña para producir un haz de luz, de manera que se pueda descubrir el reflejo del humor acuoso. Evaluar el tamaño, simetría de la pupila y los reflejos pupilares consensuales y directos. Un cuarto oscuro ayuda al examen. Evaluar el iris en busca de cambios en la pigmentación, pérdida del contorno, aumento de volumen o sinequias. A menudo pueden encontrarse tumores o quistes del iris. Evaluar el cristalino por medio de oftalmoscopia directa o indirecta revisando la presencia de esclerosis lenticular, cataratas o desplazamientos. Para un examen completo del fondo, se dilata la pupila con un midriático de acción corta. Se evalúa el fondo en busca de vascularidad, áreas de hemorragia, cambios en la pigmentación, displasia o hipoplasia coriorretiniana, o desprendimiento de la retina. Evaluar el color, tamaño, vascularidad, fisuras o colobomas, o masas anormales del disco óptico. La práctica y la experiencia son la clave para exámenes informativos de la retina (Birchard J., et all., 1996). 6.2.1.1.2.- Examen en cuarto oscuro. Cuando las pupilas están completamente dilatadas como efecto del agente midriático antes aplicado, se pueden examinar con minuciosidad el cristalino, humor vítreo y fondo de ojo. El cristalino se puede examinar movilizando el transiluminador hacia la derecha y hacia la izquierda desde la posición frontal de tal modo de desviar la 54 luz incidental y visualizar mucho mejor cualquier opacidad con la lupa de magnificación. El fondo de ojo debe ser evaluado utilizando el oftalmoscopio indirecto o directo. La oftalmoscopia con el manejo de dioptrias (+) y (-) a menudo no es realizada por el clínico general, pero si es necesaria, es preferible llevarla a cabo antes de la midriasis (Peiffer R. L., et all., 1998). Fig. 9 Vista interna del ojo felino. 6.2.1.2.- Oído. La enfermedad ótica es una de las dolencias caninas observadas con mayor frecuencia en la práctica veterinaria. Entre el 15 y el 20% de los pacientes caninos y entre el 6 y el 7% de los felinos tienen alguna clase de enfermedad ótica y muchos pacientes no muestran signos clínicos hasta que la enfermedad se torna muy grave (Gotthelf N. L., 2001). 55 El examen del conducto auditivo y la membrana timpánica de perros y gatos puede ser muy frustrante para el veterinario que atiende a un paciente con patología ótica. La sola manipulación del pabellón auricular o la inserción del cono del otoscopio en el oído doloroso de un perro o gato pueden causarle tal malestar que genera una conducta agresiva del paciente hacia el profesional. El examen realizado a través de un otoscopio mientras el paciente sacude su cabeza para aliviar el malestar es muy rápido y superficial, en el mejor de los casos. El dolor de oído impide realizar un examen completo, por lo cual es necesario sedar o anestesiar al paciente para lograrlo (Birchard J., et all., 1996., Gotthelf N. L., 2001). Para familiarizarse con el aspecto normal del conducto auditivo y del tímpano, el veterinario debe realizar un examen completo del oído en todo paciente anestesiado por otras causas. La identificación de una enfermedad ótica requiere conocer: a) El aspecto normal del conducto auditivo. b) La ubicación del tímpano, si éste no se visualiza de inmediato. c) La diferencia entre el cerumen normal y los exudados otíticos (Gotthelf N. L., 2001). Un examen otoscópico es invaluable para valorar un problema relacionado con los oídos. La técnica otoscópica requiere práctica para tener éxito (Birchard J., et all., 1996). Con el otoscopio veterinario, el clínico puede examinar los conductos auditivos para establecer si existe: a) Permeabilidad o estenosis. 56 b) Cambios de la coloración. c) Cambios proliferativos. d) Ulceraciones. e) Exudados. f) Cuerpos extraños. g) Parásitos. h) Tumores. i) Acumulación excesiva de cerumen. Se debe anotar la ubicación de la lesión en el conducto. Cuando la presencia de pelos, cerumen o exudado excesivos dificulta la visibilidad, es indispensable arrancar el tapón de pelo o irrigar el conducto auditivo externo (Gotthelf N. L., 2001). Se levanta el pabellón de la oreja y se coloca suavemente el cono del otoscopio en el conducto vertical en dirección dorsal y se dirige ventralmente. A medida que el otoscopio se guía más hacia adentro del conducto vertical, se tira del pabellón y el otoscopio horizontalmente para mostrar el conducto auditivo horizontal, así como la membrana timpánica. Se examinan ambos conductos, vertical y horizontal, en busca de masas, cuerpos extraños, exudado y parásitos (ácaros de los oídos y garrapatas). Se evalúa la membrana timpánica en busca de rotura u otitis media (Birchard J., et all., 1996). 57 La mayor parte de los perros con otitis media tiene el tímpano perforado a causa de una otitis externa desde hace mucho tiempo. El examen de los oídos de un paciente con otitis media crónica suele revelar ausencia del tímpano. La bulla timpánica puede estar ocupada por un material oscuro compuesto por células epiteliales, queratina y cerumen. En la otitis media aguda se observa un exudado copioso parecido a la leche cuajada a lo largo del piso del conducto auditivo externo, el tímpano puede no ser visible, pero la bulla timpánica ósea se puede identificar más allá del anillo de la membrana timpánica. Es difícil valorar la integridad del tímpano si esta estructura no se visualiza con claridad. Cuando la estenosis o la oclusión del conducto auditivo impide visualizar el tímpano, se puede hacer avanzar con cautela una sonda urinaria para gato macho rígida a través de la estenosis. A medida que el catéter avanza con lentitud, tropieza con un objeto duro. Al aplicar presión, se percibe una resistencia y después se hace avanzar el catéter; el tímpano estaba intacto y el catéter acaba de perforarlo. Si el catéter golpea un objeto duro y no avanza, este objeto suele ser la pared medial de la bulla timpánica y el tímpano no se encontraba intacto (Gotthelf N. L., 2001). Fig. 10 Esquema del oído interno de un felino. 58 6.2.1.3.- Exploración neurológica (EEG). El examen neurológico es la herramienta básica y más importante de la neurología clínica. El examen neurológico permite determinar si el sistema nervioso se encuentra afectado por un proceso patológico. Localizar la lesión dentro del sistema nervioso (diagnóstico neuroanatómico). Evaluar la severidad de la disfunción, construir una lista de diagnósticos etiológicos diferenciales (con la información provista por la signología, la historia y el examen físico general). Para el examen neurológico son prerrequisitos realizar una minuciosa historia clínica y un examen físico general detallado. Esto debe hacerse en forma sistemática y cada resultado debe registrarse en un formato estándar para que ninguna parte del examen se omita. En ciertos casos quizá sea necesario modificar el examen de acuerdo al padecimiento principal, a la condición, la cooperación y actitud del paciente. Además para realizar e interpretar correctamente cada prueba, es de primordial importancia lograr y mantener la cooperación del paciente durante el examen. Por lo tanto, cualquier procedimiento desagradable o doloroso, como palpar un área dolorosa, debe hacerse sólo al final del examen. Esta información es necesaria para establecer los procedimientos diagnósticos uroanálisis, requeridos análisis (hemograma, líquido perfil cefalorraquídeo químico, (LCR), serología, radiografías, mielografía tomografía computarizada (TC), Imagen de resonancia magnética (IRM), electrodiagnóstico, biopsia de músculo/nervio, etc.). El examen neurológico incluye valoración del estado mental y del comportamiento, postura, marcha, función de los nervios craneales, 59 tono y masa muscular, reflejos espinales y percepción del dolor (Risio De L., 2005). a) Estado mental y del comportamiento: Un animal con estado mental normal está despierto, alerta y responde adecuadamente al medio ambiente que lo rodea. La depresión y torpeza ocurre en animales que están despiertos pero relativamente irresponsivos a estímulos normales del medio ambiente. La depresión no es un signo específico de padecimiento cerebral y puede observarse asociada a enfermedad sistémica. El estupor está presente en un animal que se presenta dormido, excepto cuando se despierta por fuertes estímulos. El coma es un estado de inconciencia, en el cual a un animal no se le puede despertar incluso con estímulos dolorosos. El estupor y coma comúnmente son causados por una lesión en el tallo cerebral, que produce una desconexión respectivamente parcial o total de la formación reticular y de la corteza cerebral. Estupor y coma también pueden presentarse en enfermedades severas y difusas del cerebro anterior. El delirio ocurre cuando un animal está hiperexitado y responde inapropiadamente a un estímulo; esto indica disfunción del cerebro anterior (Nelson W. R., 2000., Risio De L., 2005). La disminución del nivel de conciencia puede indicar una alteración cerebral cortical, compresión o inflamación del tronco encefálico, o interrupción de las vías que conectan el tronco encefálico y la corteza cerebral. demencia o Las alteraciones del comportamiento, como agitación, encefalopatía metabólica. sugieren alteración cerebral cortical o Las convulsiones siempre indican un problema cerebral, aunque éste puede ser secundario a una alteración metabólica o tóxica. 60 Cambios conductuales como la pérdida de hábitos aprendidos, agresión, presión de la cabeza, inhabilidad para reconocer al propietario, sugieren un desorden en el cerebro anterior que involucra al sistema límbico. (Nelson W. R., et all., 2000). El síndrome de hemi negligencia, también conocido como síndrome de la hemi inatención, se refiere a un fenómeno anormal en el que un animal con una enfermedad estructural en el cerebro anterior ignora la entrada sensorial de la mitad de su medio ambiente (por ejemplo, come solamente de un lado del plato, se voltea hacia la dirección opuesta cuando se le llama es el lado ignorado). Dado que la mayoría de los estímulos sensoriales se interpretan primariamente en el hemisferio cerebral contralateral al lado del estímulo, el lado que el paciente ignora es contralateral al lado de la lesión (Risio De L., 2005). b) Postura.- La postura normal se mantiene por respuestas motoras coordinadas desde los sitios receptores sensoriales en los miembros y en el cuerpo, el sistema visual y el aparato vestibular hasta el SNC (Nelson W. R., et all., 2000., Risio De L., 2005). Las anormalidades posturales incluyen: Postura amplia en animales con patología vestibular o cerebelar, o con una lesión que involucre las vías propioceptivas entre la médula espinal y la corteza cerebral. Esta postura puede observarse también en una enfermedad neuronal periférica generalizada, apoyo en los nudillos en una o más extremidades mientras se mantiene de pie indica un déficit de la propiocepción conciente (Risio De L., 2005). La cabeza inclinada (una oreja más baja que la otra) indica disfunción vestibular unilateral. La cabeza usualmente está inclinada 61 hacia el lado de la lesión (Nelson W. R., et all., 2000., Risio De L., 2005). Las lesiones cerebelares que involucran el lóbulo floculonodular, el núcleo fastigial o el pedúnculo cerebelar caudal también pueden producir una inclinación de la cabeza. La cabeza volteada o torcida (orejas niveladas, nariz volteada hacia un lado) y pleurotótono (la cabeza, cuello y tronco torcidos hacia un lado) pueden ocurrir con lesiones cerebrales y casi siempre hacia el lado de la lesión. Puede observarse ventroflexión de la cabeza y cuello con ciertas miopatías (por ejemplo, miopatía hipokalémica felina) o patologías de las uniones (por ejemplo, miastenia gravis en gatos). Frecuentemente se observa xifosis asociada a enfermedades dolorosas de la espina toracolumbar (por ejemplo, extrusión de disco intervertebral). Puede ocurrir lordosis o escoliosis en animales con malformaciones en la columna vertebral. La cabeza y el cuello pueden mantenerse en posición fija cuando el dolor cervical está presente. La postura de Shiff-Sherrington se caracteriza por extensión de los miembros torácicos (mejor apreciada con el animal en recumbencia lateral) y parálisis de miembros pélvicos. Es resultado de una lesión aguda y severa de la médula espinal toraco lumbar. La rigidez por decerebramiento se debe a una lesión rostral al tallo cerebral, y se caracteriza por extensión de los cuatro miembros y a veces opistótonos, extensión de los miembros toráxicos, flexión de la 62 cadera (miembros pélvicos flexionados hacia craneal) y conciencia normal. Se debe a una lesión cerebelar aguda que casi siempre involucra el lóbulo rostral, la cual es especialmente inhibitoria para el mecanismo del reflejo de extensión de los músculos antigravitatorios. Si la lesión del lóbulo rostral cerebelar involucra a los lóbulos ventrales, los miembros pélvicos estarán con rigidez extensora (Risio De L., 2005). La postura en estación amplia (extremidades abiertas) es común a todas las formas de ataxia y puede presentarse también en caso de debilidad generalizada. traumatismo, la postura En de los animales en hiperextensión decúbito indica tras un enfermedad neurológica grave (Nelson W. R., et all., 2000). c) Marcha.- La habilidad para permanecer de pie y moverse requiere de sistemas motores y propioceptivos intactos. La valoración de la marcha (paso) debe realizarse mediante observación del paciente caminando (derecho, en círculos, subiendo y bajando escaleras) sobre una superficie antiderrapante. Debe evaluarse al animal de frente, de lado y hacia atrás. El examinador debe tener conocimiento sobre las diferencias de la marcha entre las distintas razas de perros. Los pacientes que están recumbentes y no tienen alguna enfermedad que pudiera ser agravada por el movimiento deben recibir ayuda o ser alentados para ponerse en pie y caminar si es que pueden, o al menos mostrar alguna actividad motora voluntaria. Las anormalidades de la marcha incluyen ataxia, marcha en círculos, paresia y cojera. La ataxia sensorial o propioceptiva es producida por lesiones de las vías propioceptivas generales en el nervio periférico, raíz dorsal, 63 médula espinal, tallo cerebral y cerebro anterior. Se caracteriza por una pérdida del sentido de la posición corporal y de los miembros. El animal tiene movimientos de nado de los miembros afectados y arrastre de los dedos mientras camina. Es importante recordar que dado que las vías motoras y propioceptivas están íntimamente relacionadas, la ataxia sensorial casi siempre está combinada con debilidad. La ataxia cerebelar es producida por una enfermedad cerebelar o disfunción selectiva de los tractos espinocerebelares. Se caracteriza por incapacidad de regular la tasa y rango de movimientos, con la subsecuente dismetria, especialmente, hipermetría. La ataxia vestibular está relacionada con disfunción vestibular unilateral y se caracteriza por inclinación, deriva, caídas, rodar hacia un lado. Este tipo de ataxia casi siempre se acompaña de otros signos vestibulares, tales como inclinación de la cabeza, movimientos en círculo, estrabismo y nistagmo espontáneo. Los movimientos en círculo pueden ocurrir por enfermedades vestibulares unilaterales y por desórdenes simétricos o focales del cerebro anterior. La presencia de otros déficits neurológicos que son típicos de cada síndrome (vestibular versus cerebral anterior) ayudará a localizar la lesión. La paresia es una pérdida parcial del movimiento voluntario. La parálisis o plejia es una pérdida completa del movimiento voluntario. Estos dos términos se combinan con los siguientes prefijos para designar el miembro involucrado: mono (un miembro), para (ambos miembros pélvicos), hemi (ambos miembros de un solo lado del cuerpo), tetra (los cuatro miembros). Existen dos tipos de paresia: de 64 neurona motora alta (NMA) y de neurona motora baja (NMB), que causan una paresia espástica y flácida respectivamente. La cojera usualmente se produce por desórdenes ortopédicos, pero también puede suceder por enfermedades neurológicas que afecten una raíz nerviosa o un nervio espinal (Nelson W. R., et all., 2000., Risio De L., 2005). a) Movimientos involuntarios anormales.- Los tremores pueden estar relacionados con condiciones severas como los desórdenes cerebelares, tremores de intención, hipomielinización del SNC, (enfermedad del perro tembloroso), exposición a toxinas, hipocalcemia. El mioclonos puede estar relacionado con encefalitis, especialmente en el distemper canino. La miotonía ocurre en ciertos desórdenes musculares congénitos o adquiridos (Risio De L., 2005). b) Reacciones posturales.- Las reacciones posturales evalúan las mismas vías neurológicas involucradas en la marcha, esto es, los sistemas propioceptivos y motor (Nelson W. R., et all., 2000., Risio De L., 2005). El principal objetivo de la evaluación sistemática de las reacciones postulares pueden detectar déficit sutiles que pueden pasarse por alto durante la exploración de la marcha, y permitir la caracterización de cada una de las extremidades como neurológicamente normal o anormal. La exploración de las reacciones posturales incluye las pruebas de propiocepción consciente, salto, carretilla y hemimarcha. Las alteraciones de la propiocepción consciente son un signo de neurona motora superior (NMS). Las 65 anomalías detectadas durante la exploración de las reacciones postulares no suministran información precisa sobre la localización de la lesión, pero son indicadores sensibles de disfunción neurológica en algún punto entre la extremidad examinada y los centros NMS del cerebro (Nelson W. R., et all., 2000., Risio De L., 2005). Las reacciones posturales son sensibles indicadores de disfunción neurológica, pero por sí mismas no proveen una localización específica del sitio de lesión dentro del sistema nervioso (Risio De L., 2005). El déficit de la reacción postural ocurren ipsilateral al del nervio periférico, médula espinal, médula oblonga y lesiones del puente, así como en lesiones contralaterales al cerebro anterior y del cerebro medio. Las pruebas de reacción postural incluyen la respuesta de colocación de la extremidad (posición propioceptiva), colocación visual y táctil, salto, hemi salto, prueba de carretilla, y fuerza extensora. La incidencia de déficit durante dos o más de estas pruebas en cualquiera de los miembros indica un déficit significativo (Nelson W. R., et all., 2000). Las reacciones posturales evalúan las mismas vías neurológicas involucradas en la marcha, esto es, los sistemas propioceptivos y motor. El principal objetivo de la prueba de reacción postural es detectar déficits sutiles que no son obvios durante el análisis de la locomoción (por ejemplo, en animales con enfermedad del cerebro anterior). Las reacciones posturales son sensibles indicadores de disfunción neurológica, pero por sí mismas no proveen una localización específica del sitio de lesión dentro del sistema nervioso (Risio De L., 2005). 66 d) Función de los nervios craneales.- La evaluación de los nervios craneales debe realizarse cuando el paciente está en su mejor actitud de cooperación (Nelson W. R., et all., 2000., Risio De L., 2005). La alteración de los pares craneales puede convertirse en un trastorno que afecta a un solo par, una polineuropatía difusa que afecta a varios pares o una suma de alteraciones. Si la exploración preliminar sugiere alguna anomalía, se debe realizar una exploración más profunda de todos los pares craneales (Nelson W. R., et all., 2000). El procedimiento para el examen nervioso craneal será brevemente descrito, indicando con paréntesis los nervios craneales específicos que se están evaluando. Se observa la cabeza para cualquier evidencia de inclinación (VIII vestibular), asimetría facial relacionada a debilidad o espasmo de los músculos de la expresión facial (VII) o por atrofia de los músculos masticatorios (V motor). Para obtener la respuesta de amenaza (II, VII) un ojo del paciente se cubre y al opuesto se le muestran movimientos de amenaza con la mano, teniendo precaución de evitar la estimulación mecánica de brisas; la respuesta normal es un parpadeo (VII) y cierto grado de retirada de la cabeza. La respuesta al peligro en esta prueba es una respuesta aprendida y no debe ocurrir hasta las 10 o 12 semanas de edad, en cachorros y gatitos. El reflejo palpebral y el corneal se obtienen tocando el canto medial/lateral del ojo y la córnea (V sensorial) respectivamente, la respuesta normal es un parpadeo (VII) y retracción del globo ocular (VI). La sensación facial (V sensorial) se examina sobre la distribución de tres ramas: oftálmica, maxilar y mandibular del nervio trigémino (V). Si se sospecha de un déficit sensorial el área más sensitiva a evaluar con un objeto de punta roma se toca la mucosa del septo nasal dentro de cada ollar; el animal 67 normal inmediatamente retirará la cabeza. Los músculos temporales y maseteros se palpan para detectar cualquier flacidez, atrofia, o asimetría (V motor). Los ojos son observados para buscar estrabismos o nistagmos espontáneos (III, IV, VI, vestibular VIII). Flexionando la cabeza hacia un lado y otro, hacia arriba y hacia abajo, se aprecia el reflejo vestíbulo-ocular (nistagmo fisiológico) puede así evaluarse (III, IV, VI, vestibular VIII). El tamaño y simetría de las pupilas (II, parasimpático III, e inervación simpática) y su respuesta a la luz (II, parasimpático III). Al abrirle la boca, nosotros podemos evaluar el tono de la quijada (motor V), posición, movimientos y simetría de la lengua (XII), y efectuando el reflejo deglutorio (IX, X) (Risio De L., 2005). e) Tono y masa muscular.- El tono muscular se explora flexionando y extendiendo las articulaciones. Las lesiones de NMI producen disminución del tono muscular; las lesiones de NMS producen aumento del tono muscular extensor. En algunos perros con lesiones medulares graves de la zona torácica caudal puede producirse con marcado aumento del tono muscular o hiperextensión de las extremidades torácicas, capaz de producirse parálisis de las mismas (fenómeno de Schiff–Sherrington) (Nelson W. R., et all., 2000., Risio De L., 2005). El tono muscular se mantiene por el reflejo de extensión muscular, una baja en el tono muscular puede ser resultado de daño hacia este arco reflejo o enfermedad intrínseca del mismo músculo. Un incremento en el tono muscular puede ser resultado de una lesión de neurona motora alta que se originan en el cerebro y que tienen una influencia inhibitoria sobre las neuronas motoras bajas. La masa muscular y el tono se evalúan con el animal de pie (tratando que el 68 paciente apoye la misma cantidad de peso sobre los dos miembros que están siendo comparados) y en recumbencia lateral. Las anormalidades incluyen atrofia, hipotonía o atonía y espasmos. La hipertrofia muscular generalizada o localizada puede estar relacionada con miopatías miotónicas o con distrofias musculares (Risio De L., 2005). La atrofia muscular producida por lesión de neurona motora inferior (NMI) se produce de forma rápida. Una atrofia muscular focal es útil para localizar lesiones de nervios periféricos, raíces nerviosas o médula espinal (Nelson W. R., et all., 2000). f) Reflejos espinales.- El examen de los reflejos espinales evalúa la integridad de los componentes sensoriales y motores del arco reflejo espinal y de la influencia de las vías descendientes de las neuronas motoras superiores (NMA) en este reflejo. Los reflejos espinales incluyen reflejos musculares extensores (tales como el reflejo extensor carpo radial, y patelar), reflejos flexores de miembros toráxicos y pélvicos, reflejos perineal y del tronco cutáneo. Una adecuada evaluación de los reflejos de la médula espinal, y particularmente de los reflejos musculares de extensión, requieren de un paciente relajado, un músculo colocado en posición correcta y la aplicación de un estímulo adecuado. Los reflejos espinales estarán disminuidos o ausentes con desórdenes de las neuronas motoras bajas (NMB), y de normales a incrementados con enfermedades de NMA. Es importante evaluar el tono muscular y los reflejos espinales junto con las anormalidades de la marcha. Por ejemplo, en perros con miastenia gravis podemos observar paresia neuromuscular severa con tono muscular y reflejos normales. a) Reflejos medulares.- Los reflejos pueden clasificarse como ausentes (0), normales (2) o aumentados (3). En muchos casos sólo 69 se puede determinar si un reflejo está normal o aumentado (no que está disminuido). La pérdida de reflejos y otros signos de NMI indica lesión de la unión neuromuscular, nervio periférico o segmento medular asociado. La pérdida unilateral de un reflejo sugiere lesión del nervio periférico o de las raíces nerviosas, más que de la médula espinal. Los reflejos exagerados indican una lesión de la médula espinal craneal al arco reflejo, o una lesión cerebral. Los reflejos medulares, el tono muscular y las reacciones postulares son útiles para caracterizar las alteraciones neurológicas de cada extremidad como NMS o NMI, y para localizar las lesiones medulares en una determinada región medular. b) Reflejo del panículo.- La contracción del músculo cutáneo del tronco se produce como repuesta al pellizcamiento de la piel a lo largo del dorso. Las lesiones medulares graves pueden producir interrupción de las vías sensitivas ascendentes, por lo que no hay respuesta al reflejo del panículo cuando se pincha la piel en zonas caudales a la lesión, pero sí se produce en las zonas craneales (Nelson W. R., et all., 2000). c) Percepción del dolor (nociocepción).- La percepción de un estímulo nocivo debería evaluarse con el animal relajado y en un ambiente tranquilo. Es importante recordar que el dolor es una respuesta subjetiva del paciente hacia un estímulo nocivo y varía entre los individuos. 70 La sensación superficial del dolor se examina comprimiendo y levantando un pequeño pliegue cutáneo en el sitio de prueba, con una punza hemostática de punta roma. La fuerza del pellizco se incrementa gradualmente hasta que se obtiene una respuesta esperada. La sensación profunda del dolor se prueba pinchando los dígitos con los dedos o con una hemostática. Siempre aplicar el mínimo estímulo que permita obtener una respuesta. Las respuestas normales de la prueba superficial o profunda del dolor incluyen: Un reflejo de flexión del miembro o un tic cutáneo indican que los nervios periféricos, las raíces nerviosas (motoras y sensoriales) y el segmento medular espinal esta intacto. Una respuesta conductual (como voltear la cabeza hacia el estímulo, llorar o morder) que indica que los nervios periféricos, raíces nerviosas, segmentos de la médula espinal y las vías ascendentes del dolor en la médula espinal y en el tallo cerebral y cerebro anterior están intactas. Las vías del dolor que llevan sensaciones dolorosas superficiales y profundas son distintas. Éstas últimas son más resistentes al daño que otras vías, incluyendo aquellas responsables de la propiocepción, función motora y dolor superficial. Por lo tanto, la prueba de percepción del dolor profundo es necesaria sólo si el dolor superficial está ausente. En pacientes con daños severos en médula espinal, la presencia o ausencia de la percepción de dolor profundo es importante para dar un pronóstico de recuperación. La evaluación del dolor superficial es particularmente útil para mapear la distribución de una pérdida sensorial en casos de daños a nervio periférico y plexo braquial. 71 Las anormalidades obtenidas durante el examen neurológico forman los “ladrillos de edificios” de los síndromes neurológicos. Estos incluyen cerebelar. los síndromes: Vestibular, cervical, diencefálico, pontomedular, cervical, cerebro medio, cervicotorácico, toracolumbar, lumbosacro, neuropático, y multifocal. La aproximación por síndrome neurológico ayuda a realizar una correcta localización de la lesión dentro del sistema nervioso (Risio De L., 2005). La aparición de dolor durante la palpación y manipulación de las extremidades, los músculos o el raquis del animal sugiere inflamación o distorsión de tejidos. Encontrar un área específica de dolor puede ser un signo para localizar la lesión. La percepción de dolor profundo debe comprobarse en pacientes con pérdida grave de la función motora. Si al probar la sensibilidad superficial (pinzando los dedos manualmente) no se produce una respuesta al dolor consciente, se prueba la sensibilidad profunda induciendo dolor (p. ej., un hemostato aplicado en la base de la uña). La pérdida de dolor profundo sólo se produce en caso de lesión medular grave. d) Sensibilidad cutánea.- La lesión de un nervio periférico o de la raíz nerviosa sensitiva puede producir disminución de la sensibilidad o anestesia regional. Si la alteración es localizada, los límites entre zonas con sensibilidad normal o anormal deben ser “mapeados” para localizar con precisión el déficit de NMI. La vejiga debe palparse para determinar su tono y la facilidad con la que puede vaciarse mediante presión. Las lesiones NMI en S1 – S3 o en los nervios pélvico y pudendo producen una vejiga flácida, fácilmente vaciable por presión, con reflejo perineal y bulbocavernoso 72 disminuido o ausente. Las lesiones de NMS craneales a S1 producen típicamente una vejiga tensa difícil de vaciar (Nelson W. R., et all., 2000). 6.2.2.- Piel y faneras. El examen dermatológico se debe realizar una vez que se han obtenido datos a través de la historia clínica y el examen físico general. Para llevarlo acabo se requiere de un cuarto con suficiente iluminación, rasurar las áreas a inspeccionar y contar con lentes magnificadores. El examen dermatológico comprende la detección de lesiones y el patrón de distribución. Las lesiones se han clasificado en primarias, secundarias y lesiones que pueden ser primarias o secundarias. Es importante tener en mente que estas lesiones no son específicas de alguna enfermedad en particular, además de que las lesiones primarias y secundarias se pueden presentar en un mismo paciente, detonando diferentes estadios de la enfermedad (Müller G. H., et all, 2001., Nolasco E. L. R., 2003). Las lesiones primarias aparecen como resultado directo de la enfermedad, por lo que se asocian con cuadros agudos. Entre estas se encuentran las siguientes: Mácula.- Lesión con cambio de coloración de la piel circunscrita, no elevada, de no más de 1 cm. de diámetro. Puede ser eritematosa, hiperpigmentada o hipopigmentada. 73 Parche.- Igual que la mácula, pero mayor a 1 cm de diámetro. Pápula.- Elevación sólida de la piel de 1 cm de diámetro, puede ser de color rosa o rojo, e involucrar o no folículos pilosos. Se produce por infiltración de células inflamatorias en la dermis, edema intraepidérmico, subepidérmica o folicular. Placa.- Elevación sólida de la piel de más de 1 cm de diámetro. Se produce por la coalición de pápulas. Pústula.- Elevación pequeña y circunscrita de la piel con contenido purulento. Puede ser intraepidérmica, subepidérmica o folicular. Vesícula.- Elevación circunscrita de la piel de no más de 1 cm de diámetro. A diferencia de las pústulas contiene un líquido claro. Puede ser intraepidérmica, subepidérmica o folicular. Bulla.- Igual que la vesícula pero mayor a 1 cm de diámetro. Roncha.- Elevación sólida de la piel que, por lo general, desaparece en minutos y horas. Es de color rosado y se produce por edema intersticial de la dermis. Nódulo.- Elevación sólida y circunscrita de la piel mayor a 1 cm de diámetro que se extiende hacia las capas profundas. Por lo general, es el resultado de la infiltración de células inflamatorias o neoplásicas en la dermis o hipodermis. Tumor.- Elevación sólida que involucra cualquier estructura de la piel o tejido subcutáneo. Por lo general, es de origen neoplásico o granulomatoso. 74 Las lesiones secundarias se presentan en estados crónicos y, por lo general, están asociadas al autotraumatismo. Éstas incluyen: Liquenificación.- Engrosamiento de todas las capas de la epidermis. Se observa con mayor frecuencia en las zonas más delgadas de la piel como axilas e ingles. Clínicamente, se aprecian las fisuras cutáneas y dan la apariencia de “piel de elefante”. Puede tener una coloración normal, pero por lo general, está hiperpigmentada. Callo.- Engrosamiento de la piel, generalmente, liquenificado y alopécico. Por lo general, se observa en las prominencias óseas. Collarete epidérmico.- Zona de descamación periférica con eritema o hiperpigmentación central. Se forma por la ruptura de una pústula o vesícula. Fisura.- Pérdida de continuidad de la piel en forma lineal. Se puede extender hasta las capas profundas. Excoriación.- Perdida del estrato córneo de la epidermis. Cicatriz.- Reemplazo de tejido normal por tejido fibroso. Las áreas de cicatriz se encuentran alopécicas, atróficas y despigmentadas. Ciertas lesiones pueden ser primarias o secundarias. Por ejemplo, en algunos casos, la alopecia puede ser originada por un estado prurítico (lesión secundaria) o por una alteración en el ciclo de crecimiento del pelo como en las endocrinopatías (lesión primaria)). El clínico tendrá que determinar si se trata de una lesión primaria o secundaria. Las lesiones que pueden ser primarias o secundarias son: Alopecia.- Pérdida de pelo. 75 Descamación.- Acumulación excesiva de células exfoliadas del estrato córneo. Clínicamente, se aprecia como caspa o escamas de color blanquecino. Hiperqueratosis.- Engrosamiento del estrato córneo. Úlcera.- Pérdida de continuidad de la piel que deja expuesta las capas profundas. Costra.- Acumulación sobre la superficie cutánea de exudado, pus, sangre, células, escamas o medicaciones. Tapones foliculares.- Acumulación de queratina y material folicular en el pelo. Comedón.- Dilatación del folículo piloso por células cornificadas o por material sebáceo. Se aprecia como un punto oscuro en la piel, y al presionarlo emerge contenido sebáceo y, en ocasiones, pelo. Hiperpigmentación, hipermelanosis o melanoderma. Exceso de pigmento en la piel. Melanotriquia. Exceso de pigmento en el pelo. Hipopigmentación, hipomelanosis o leucoderma.- Disminución del pigmento de la piel. Leucotriquia o acromotriquia.- Disminución del pigmento en el pelo. Después de identificar las lesiones de la piel, es necesario ver su distribución. distribución Al igual que las lesiones cutáneas, los patrones de no son específicos, pero ayudan a establecer los diagnósticos diferenciales. 76 Los patrones de distribución se han clasificado de acuerdo a la presentación de las lesiones (Nolasco E. L. R., 2003). DIAGRAMAS DE DISTRIBUCIÓN DE LESIONES (Mucha C. J., et all., 2005). Las faneras son estructuras formadas por tejido queratógeno como uñas. En su exploración debe considerarse la forma, tamaño, color, características de superficie, brillo, textura y sensibilidad a la presión, estas consecuencia de estructuras pueden enfermedades sufrir internas, alteraciones mala nutrición. como La exploración se realiza por inspección, palpación y olfacción. Las uñas sucias deben limpiarse antes del examen para no dejar pasar inadvertidas ciertas lesiones. Hay que observar modificaciones en su forma, causadas por descuido, desgaste, mala nutrición o mala 77 posición, tanto con el miembro apoyado como levantado. A la inspección también se encuentran pérdida de continuidad, grietas, hendiduras, despigmentación inflamación y necrosis. Los hallazgos obtenidos a la palpación, aportan datos de la extensión de la lesión. (Müller G. H., et all, 2001). 6.2.3.- Examen ortopédico (Rx). Con frecuencia es prioritario para su supervivencia una evaluación completa y cuidadosa del paciente en los primeros minutos. Sólo una vez que se ha tratado el ABC (vías aéreas, respiración y circulación) de la medicina de urgencia, se realiza el examen completo del paciente. (Coughlan A.R., Miller A. 1999). Las enfermedades de aparato locomotor son de gran importancia económica, puede existir una enfermedad propia de este aparato o bien tratarse de afecciones secundarias generales. Los órganos básicos del movimiento que constituyen al aparato locomotor son: Músculos, hueso, articulaciones, y el pie (uñas). Las extremidades en pequeñas especies deben explorarse con el mismo método que se utilizan en otras partes del cuerpo: Inspección, palpación y percusión. Por inspección general se observará la postura del animal o se le obligará a adoptar el posible trastorno locomotor. Se verá al paciente de frente, por los costados y por detrás, fijándose en la posición de cada miembro en relación con su homologo y en la asimetría o simetría de los relieves óseos, musculares o articulares. La inspección se llevará acabo desde los miembros anteriores hasta la región de la espalda, 78 escapular e interescapular y en los posteriores en las ancas, pelvis y región sacra, se completará con un recorrido de la vista por toda la columna vertebral. Nos fijaremos en la forma, tamaño y movimiento del miembro explorado. A continuación se observara detenidamente las distintas regiones comprobando el estado de los músculos de los huesos y de las articulaciones para terminar con la exploración del pie. La palpación, tiene como fin encontrar zonas hiperestésicas o hipertermia locales siempre comparando con homólogo. Al efectuarse las palpaciones profundas pueden apreciarse fluctuaciones y oírse crepitaciones o ruido ligero chapoteo por existencia de líquido. En la palpación debemos comprobar la movilidad de cada tramo articular, realizando movimientos de flexión extensión, aducción y abducción y una ligera rotación en ambos sentidos de la articulación, con el fin de determinar si hay dolor al realizar estos movimientos. 6.2.3.1.- Exploración de miembros anteriores. En las extremidades anteriores interesa fijarse en la región de la espalda, por la existencia de atrofias musculares. La exploración profunda del dolor debe hacerse comparativamente con ambas extremidades apoyadas. La palpación superficial nos sirve para comprobar la temperatura, si hay sospechas de procesos inflamatorios superficiales. 79 6.2.3.2.- Exploración de miembros posteriores. En la exploración de los miembros posteriores es semejante a la de los miembros anteriores, al examinar la grupa, conviene examinar algunos de los grupos musculares de esta, la situación simétrica de los ángulos isquiáticos e iliacos y el relieve de las articulaciones coxo – femorales. En el caso del corvejón es de gran importancia revisar su cara inferior. En la palpación investigaremos la existencia de puntos dolorosos. La percusión comparativa de ambas partes simétricas suministra datos, por diferencia de sonidos y señales de dolor (McCurnin H. J., et all., 1994). 6.2.4.- Examen cardiovascular (ECG). El examen cardiovascular consiste en: a) Evaluación de la circulación periférica (membranas mucosas), de las venas sistémicas (especialmente la vena yugular), del pulso arterial y del pulso precordial. b) Palpación o percusión para determinar el acumulo de líquido. c) Auscultación del corazón y del pulmón. 1.- Membranas mucosas: El color de las mucosas y el tiempo de llenado capilar (TRC) son datos que se utilizan para estimar la adecuación de la perfusión periférica. Normalmente se observan las membranas orales, pero la conjuntiva ocular y las membranas de la 80 zona caudal (prepucio o vagina) pueden también examinarse para este fin. 2.- Venas yugulares: Las venas yugulares no deben estar distendidas cuando el animal está en estación con su cabeza en posición normal. La presencia de un pulso yugular que se extiende más allá del tercio final del cuello no es fisiológica, (algunas veces el pulso de la arteria carótida se transmite a través del tejido adyacente, pareciendo que existe un pulso yugular, sobre todo en los animales delgados y excitados). 3.- Pulso arterial: Mediante la palpación de las arterias femorales (u otras arterias periféricas) se explora la fuerza, la regularidad y la frecuencia de la onda de presión arterial. El pulso femoral puede ser difícil de obtener en los gatos, incluso cuando sea normal. La palpación del pulso debe hacerse de modo bilateral para comparar, la ausencia de pulso en uno de los lados o la presencia de un pulso más débil en un lado respecto al otro. Se debe valorar simultáneamente la frecuencia del pulso con la frecuencia cardiaca, si existen menos ondas pulsátiles que latidos cardíacos, se dice que existe un déficit de pulso. 4.- Valoración de acumulo de líquido: Para detectar derrames y edema subcutáneo se debe palpar el abdomen, diversas zonas subcutáneas y percutir el tórax con el animal en la posición de estación. El acumulo de líquidos se acompaña normalmente, de distensión de la vena yugular, hepatomegalia, esplenomegalia o ambas. 5.- Auscultación torácica (ruidos de galope): Cuando están presentes durante la diástole el tercer (S3) y cuarto (S4) ruidos cardiacos, éstos pueden originar un ritmo de galope. Los sonidos de galope se auscultan mejor sobre el ápex cardíaco utilizando la campana del 81 estetoscopio. Si la frecuencia cardiaca es muy alta, a veces resulta difícil diferenciar S3 de S4. 6.- Otros ruidos transitorios: Los “clicks” sistólicos son sonidos que se auscultan hacia la mitad o el final de la fase sistólica y se oyen mejor sobre la zona de proyección de la válvula mitral. Aparecen en pacientes con enfermedad valvular degenerativa, prolapso y válvula mitral o displasia mitral congénita. En estos casos también puede auscultarse un soplo cardiaco concomitante a la insuficiencia mitral. En los perros con enfermedad válvular degenerativa, en ocasiones la primera anomalía auscultable que se detecta es el “click” mitral, y el soplo cardiaco se desarrollará con el tiempo. En los animales con estenosis pulmonar es posible detectar un ruido de alta frecuencia durante el inicio de la sístole a nivel de la base cardiaca, llamado “ruido de eyección”. 7.- Soplos cardiacos: Las áreas hacia las que el soplo irradia pueden ser extensas, de modo que el tórax debe ser auscultado en su totalidad incluyendo la entrada y las arterias carótidas. 8.- Soplos sistólicos: Los soplos sistólicos pueden tener intensidades variadas, a veces diferenciarlos únicamente mediante auscultación resulta difícil. Los soplos funcionales se auscultan mejor en la base cardiaca en el lado izquierdo. El soplo secundario a una insuficiencia mitral se oye mejor en el ápex izquierdo en el área de la válvula mitral. Irradia dorsalmente y a menudo también hacia la base izquierda del corazón y pared costal derecha. 82 Los soplos de eyección sistólicos se auscultan mejor a nivel de la base cardiaca izquierda. El soplo secundario a una estenosis subaórtica se ausculta mejor en la zona inferior de la base izquierda y derecha. El soplo secundario a estenosis pulmonar se ausculta mejor en la zona superior de la base izquierda. 9.- Soplos diastólicos: La causa más común de este tipo de soplos es la insuficiencia aórtica secundaria a endocarditis bacteriana; las malformaciones congénitas o alteraciones degenerativas de la válvula aórtica. Estos soplos se auscultan mejor a nivel de la base cardiaca en el lado izquierdo (Nelson W. R., et all., 2000). 6.2.5.- Examen de urgencias médicas. El paciente inmediato, traumatizado eficiente y requiere que debe de basarse un un manejo una médico aproximación diagnóstica rápida y sistemática (Kirk R. W., et all., 1999, Winfield W. E., 1999). Cuando el médico se encuentra recibiendo a un paciente en la sala de urgencias, debe existir alguien que tome los datos iniciales del paciente, mientras este realiza una evaluación y tratamiento lo más rápido posible (Houston J. E. F., et all., 1988, Winfield W. E., 1999). El propósito del examen inicial de urgencias, es identificar rápidamente cualquier problema inminente que amenace la vida, por medio de un examen clínico ordenado y eficiente. Los sistemas cardiovascular, respiratorio y nervioso central deben ser evaluados primero, seguidos por la palpación abdominal y la temperatura corporal. La primera evaluación de cada sistema mayor del cuerpo, es 83 abreviada de manera que los signos clínicos que proporcionan la información más importante, son examinados antes. Deben iniciarse medidas de estabilización para cualquier problema mayor, antes de continuar con el resto del examen físico completo (Hughes D., 2005, Ibancovichi C. J. A., 2001). Existen tablas de evaluación que pueden ayudar a determinar el pronóstico del paciente durante la evaluación y el tratamiento inicial. Una puntuación alta indica un buen pronóstico, mientras que una puntuación baja indica un mal pronostico. El paciente severamente traumatizado esta sujeto a una serie de complicaciones que pueden manifestarse durante las primeras horas o días del incidente. Estas no necesariamente se relacionan con el daño inicial pero es el reflejo de un daño tisular extenso, inmunosupresión, y disturbios metabólicos. 84 TRAUMATISMO A. Frecuencia respiratoria por VALORACIÓN PUNTOS 10 a 20 4 # de respiraciones 20 a 30 3 En 15 seg. X 4 > 30 2 <5 1 minuto # TOT. DE PUNTOS A ____________ B. Esfuerzo respiratorio Normal Superficial 1 o laboriosa C. Presión sanguínea sistólica D. Tiempo de llenado capilar 0 >90 4 70 – 90 3 50 –69 2 < 50 1 2 seg. 2 Retardado > 2 seg. 1 Imperceptible 0 Espontáneamente 4 A la voz 3 Al dolor 2 No puede abrirlo 1 Alerta 3 Estupor 2 Comatoso 1 Responde a ordenes 5 Responde al dolor 4 B ____________ C_____________ D_____________ E. S.N.C. 1.- Ojo abierto 2.- Estado mental 3.- Respuesta motora Realiza movimientos de flexión No responde Tabla 2.- 3 0 E______________ Tabla de urgencias para la evaluación del pronostico de sobrevivencia de perros y gatos. , (Winfield W. E., 1999). 85 Probabilidad de sobrevivencia del paciente de acuerdo a la puntuación obtenida del sistema A, B, C PUNTOS % DE SOBREVIVENCIA 15 99 14 98 13 96 12 93 11 87 10 76 9 60 8 42 7 26 6 15 5 8 4 4 3 2 2 1 1 0 Tabla 3.- Para calificar el porcentaje de sobrevivencia del paciente en urgencia según la tabla 2, (Winfield W. E., 1999). 86 VII. CONCLUSIÓN. En esta monografía me di cuenta que existen diferentes técnicas de exploración ya que cada órgano y cada sistema por pequeño que sea, cuenta con un examen físico completo y detallado el cuál nos facilita el diagnóstico, siempre y cuando se realice detalladamente. También conocí los instrumentos de exploración más comunes, estos aparatos hoy en día son utilizados por todos los Médicos Veterinarios Zootecnistas del mundo para tener una exploración completa, exitosa y un diagnóstico certero, gracias a esto cada vez estos instrumentos son más perfeccionados. Pude apreciar la necesidad de realizar un examen físico detallado, ordenado, y sistemático, que empieza desde que nuestro paciente entra al consultorio y que, realizando cada paso del examen como se los presente mi aproximación diagnóstica fue exitosa y de está manera es casi nula la posibilidad de tener un error, así como también saber qué clase de apoyo adicional será necesario para tener un diagnóstico preciso, es decir, análisis clínicos, rayos x, etc. Cuando un estudiante de Medicina Veterinaria y Zootecnia ó un Médico Veterinario Zootecnista domina estas técnicas de exploración y se ha preocupado por realizar un minucioso examen físico cuentan con el 70% - 80% de probabilidades de un diagnóstico certero y con esto una exitosa terapia, situación que nuestro paciente y su propietario siempre nos lo agradecerán. 87 88 89 90 HISTORIA CLÍNICA DE URGENCIAS Fecha: _______________________ RESEÑA Nombre del propietario: _____________________________________ Dir.:_____________________________________________________ Tel.:_________________________Cel:_________________________ Nombre del paciente: ________________ Especie: _______________ Raza: ____________________________ Sexo: _________________ Fecha de nacimiento: ____________________ Edad: ______________ Color: ___________________________ Peso: ___________________ ANAMNESIS Historia breve de los sucesos: ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________ Hace cuanto tiempo sucedió: _________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ Vomitó, color, con sangre, sin sangre, no sabe: __________________ ________________________________________________________ Ha evacuado, consistencia, con sangre, sin sangre, no sabe: ________ ________________________________________________________ Ha orinado, de que color, le duele, con sangre, sin sangre, no sabe __ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ 91 EXAMEN FÍSICO DE URGENCIAS TRAUMATISMO A. Frecuencia respiratoria por VALORACIÓN PUNTOS 10 a 20 4 # de respiraciones 20 a 30 3 En 15 seg. X 4 > 30 2 <5 1 minuto # TOT. DE PUNTOS A ____________ B. Esfuerzo respiratorio Normal Superficial 1 o laboriosa C. Presión sanguínea sistólica >90 D. Tiempo de llenado capilar 0 B ____________ 4 70 – 90 3 50 –69 2 < 50 1 2 seg. 2 Retardado > 2 seg. 1 Imperceptible 0 Espontáneamente 4 A la voz 3 Al dolor 2 No puede abrirlo 1 Alerta 3 Estupor 2 Comatoso 1 Responde a ordenes 5 Responde al dolor 4 C_____________ D_____________ E. S.N.C. 1.- Ojo abierto 2.- Estado mental 3.- Respuesta motora Realiza movimientos de flexión No responde 3 0 E______________ 92 PUNTOS % DE SOBREVIVENCIA 15 99 14 98 13 96 12 93 11 87 10 76 9 60 8 42 7 26 6 15 5 8 4 4 3 2 2 1 1 0 Puntuación obtenida: _______________________________________ Probabilidad de sobrevivencia: ________________________________ Pronostico: _______________________________________________ 93 IX. BIBLIOGRAFÍA. 1. Aiello S. E., Mays A. (2000). El manual de merk de veterinaria. Ed. Océano / Centrum merial. Quinta edición. 2. Arberter K., et all. (1966). Clínica de las enfermedades del perro. Tomo I. Ed. Acribia. Pág. 1 – 7. 3. Birchard J., Sherding R. G. (1996). Manual clínico de pequeñas especies. Tomo I. Ed. McGraw – Hill interamericana. Pág. 1 – 11, 13. 4. Colin E. H., Peter P. E. (1993). Small Animal Dentistry. Ed. Mosby dedicated to publisching excellence. 5. Coughlan A.R., Miller A. (1999). Manual de reparación y tratamiento de fracturas en pequeños animales. Ed. Harcourt, S.A. Pág. 63 6. Gotthelf N. L. (2001). Enfermedades del oído en animales de compañía. Ed. Inter – médica. Págs. 26, 32. 7. Hans N. G. (1990). Prácticas de clínica canina. Ed. Continental, S.A. de C. V. México quinta impresión. Págs. 80-81. 8. Hosgood G., Hoskins J. D. (2001) Medicina y cirugía pediátrica de los animales de compañía. Ed. Acribia. Págs. 1 – 4. 9. Hoskins J. D. (1993). Pediatría veterinaria perros y gatos. Ed. Interamericana McGraw Hill. Pág. 1 – 7. 10. Houlton J. E. F., Taylor P. M (1988). Manejo de perros y gatos traumatizados. Ed. Manual moderno. 1ra. Edición. Págs. 1 – 3. 94 11. Hughes D. (2005). Triada y evaluación de los principales sistemas del cuerpo. Congreso WSAVA 2005, salón Iturbide III, miércoles 11 de Mayo del 2005. Memorias, págs. 273 – 275. 12. Ibancovichi C. J. A. (2001). Analgesia y anestesia del paciente politraumatizado. Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia UNAM, división de educación continua de Médicos Veterinarios Zootecnistas especialistas en pequeñas especies del sur AC. Congreso de Urgencias Médico Veterinarias, del 14 – 16 de Noviembre del 2001. Memorias disco 17. 13. Jevring C., Catanzaro T., (2002). Cuidados de salud para el bienestar de perros y gatos. Ed. Harcourt, S.A. 14. Kirk R. W., Bistner. S. I. (1999). Urgencias en veterinaria. Ed. Salvat. 15. Lee R. (1999). Manual de diagnóstico por imagen en pequeños animales. Ed. Ediciones S. 16. Marin H. J., Castro M. I. (2003). Enfermedades de los gatos y su manejo clínico. Ed. Jaiser editores. Págs. 33 – 49. 17. McCurnin M. D. (1994). Diagnóstico físico y procedimientos clínicos en animales pequeños. Ed. Inter – médica. Págs. 14 – 18. 18. Morgan V. (2000) Clínica de pequeños animales. Ed. Harcourt Brace. Págs. 3 – 8. 19. Mucha C. J., et all., (2005). Consulta rápida en la clínica diaria. Ed. Inter – médica. Págs. 137 – 143. 95 20. Müller G. H., et all (2001). Dermatología en pequeños animales. Ed. Inter – médica 4ta. Edición. Págs. 2 – 7. 21. Nelson W. R., Couto C. G. (2000). Manual de medicina interna de pequeños animales. Ed. Harcourt, primera edición. Págs. 3 – 7, 560 562. 22. Niemand H. G. (1984). Prácticas de clínica canina. Ed. Continental, S. A. De C. V. México, tercera impresión. Págs. 76 – 81. 23. Nolasco E. L. R. (2003). Diplomado a Distancia en Medicina, Cirugía y Zootecnia en Perros y Gatos Dermatología. Ed. DR © Universidad Nacional Autónoma de México, Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, sexta edición. Págs. 29 – 42. 24. Otero P.E. (2006). Dolor evaluación y tratamiento en pequeños animales. Ed. Intermedica. 25. Peiffer R. L., Petersen – Jones S. M. (1998). Oftalmología de los animales pequeños una aproximación orientada hacia el problema. Ed. Harcourt tercera edición. Págs. 24, 26. 26. Peiffer Jr. R. L., Petersen – Jones S. M. (2002). Oftalmología de pequeños animales. Ed. Harcourt tercera edición. Págs. 13 27. Rijnberk A., de Vries H. W. (1997). Anamnesis y exploración corporal de pequeños animales. Ed. Acribia S. A. De C. V. Págs. 1, 3, 6, 26 – 35, 71, 74 – 77. 28. Risio De L. (2005). Examen neurológico y localización de lesiones. Congreso WSAVA 2005, salón Diezmo I, viernes 13 de Mayo del 2005. Memorias, págs. 807 – 812. 96 29. San Roman F. (2005). Anatomía dental, diagnóstico oral e instrumental. Congreso WSAVA 2005, salón Montejo I, jueves 12 de Mayo del 2005. Memorias, Pág. 403 – 405. 30. Sherding R. G. (1996). The cat diseases and clinical management. Vol. I. Ed. W. B. Saunders Company segunda edición. Pág. 7 – 22. 31. Startup F. G. (2003). Diseases of the canine eye. Ed. The williams and silkins company. Pág. 12 – 33. 32. Sumano H., Ocampo L., Pulido E. (2000). Manual de farmacología clínica para pequeñas especies. Ed. Ediciones Cuellar. Págs. 181 – 197. 33. Winfield W. E. (1999). Secretos de la medicina de urgencias en veterinaria. Ed. McGraw-Hill Interamericana. Pág. 1, 2. 97
