cirugia menor

CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA CIRUGÍA MENOR
1.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE/ REPRESENTANTE LEGAL
Don(ña)
Nombre: ………………………………….....Apellidos ……………………………………………
de …………………….años, Rut N° ……………………………………………………………….
Don /Doña
Nombre: ………………………………….... Apellidos ……………………………………………
de …………………… años, en calidad de ……………………………………………………….
(representante Legal, familiar o cuidador responsable)
2.- INFORMACIÓN GENERAL
He recibido del médico tratante una completa información de la patología que presento
/que mi representado presenta, que corresponde a……………….………………………,
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..,
la que se corrige con una intervención quirúrgica llamada ……………………………….
……………………………………………………………………………………………………...,
la que consiste en ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
También he sido informado de los siguientes puntos:
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Las distintas alternativas de tratamiento que existen para la patología que presento, con
sus variantes técnicas y las ventajas y desventajas que cada una de estas tiene desde
un punto de vista general y para mi caso clínico en particular.
Que entre las alternativas a mi elección también esta el no someterme a la intervención
quirúrgica propuesta.
Los beneficios, limitaciones y desventajas descritas para las distintas alternativas de
tratamiento analizados, tanto de un punto de vista general como para mi caso clínico en
particular.
Que la realización de todo proceso quirúrgico requiere someter al paciente a anestesia
local; técnica que será determinada para mi caso particular conforme a la valoración
profesional que efectúe el médico tratante.
También se me ha informado que tanto el procedimiento quirúrgico propuesto como
todas las alternativas de tratamiento quirúrgico llevan implícita la posibilidad de
ocurrencia de riesgos o complicaciones, que son inevitables, a pesar del esfuerzo y
cuidado del equipo médico, y que en algunos casos limitan la posibilidad de lograr los
beneficios terapéuticos asociados al tratamiento. Son ejemplos de estos casos;
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complicaciones asociadas a la anestesia local, hematomas y sangrado o hemorragia,
infección a nivel superficial o profundo; lesión de estructuras vasculares o nerviosas;
perdida de sensibilidad en la zona operada; desarrollo de cicatrices hipertróficas,
queloideas o pigmentadas; necrosis de piel; fibrosis; y regularidades superficiales;
dificultad en procesos de cicatrización y cierre de heridas operatorias a nivel externo e
interno, así como también, reacciones alérgicas.
En mi caso particular los riesgos específicos son…………………….................................
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Que todo procedimiento terapéutico tiene implícito limitaciones técnicas, que se
traducen en la existencia de un porcentaje de casos en que no se logran los beneficios
terapéuticos esperados; que ante el fracaso de una técnica de avanzada o la ocurrencia
de una complicación, se hace necesario convertir el procedimiento a técnicas clásicas
mas invasivas; que ante la obtención de efectos parciales se hace necesario efectuar
reintervenciones o procedimientos complementarios
Que la realización de todo procedimiento quirúrgico supone necesariamente un periodo
de recuperación, en general variable conforme al tratamiento realizado y, en particular,
dependiente de las características propias de cada individuo y su evolución y capacidad
de recuperación.
3.- DECLARO
Que, se ha garantizado mi derecho a realizar las preguntas acerca de mi condición de salud
y formas alternativas de tratamiento, así como de los riesgos inherentes a la intervención
indicada, con lo cual dispongo de toda la información necesaria para dar mi consentimiento
informado. Comprendo que se emplearán todos los esfuerzos materiales y humanos
disponibles para que mi operación sea exitosa y sin complicaciones, pero que no se me
puede garantizar un resultado específico, como en todo acto quirúrgico o anestésico.
Y en estas condiciones, y para los efectos de lo establecido en el artículo 14 de la Ley
N°20.584, que regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con las
acciones vinculadas a su atención de salud.
4.- CONSIENTO que se me realice la CIRUGÍA MENOR: ………………………………......
…………………………………………………………………………………………………..
En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201……………………………
Nombre Médico ………………………………………………………………………………
Firma Médico …………………………………………………………………………………
Firma Paciente………………………………………………RUN. …………………….......
Firma Representante Legal ………………………………………………………………..................
5.- RECHAZO que se me realice la CIRUGÍA MENOR: ………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
He sido informado por el Dr ……………………………………………………. de la CIRUGÍA
MENOR, así como de los beneficios y riesgos que se esperan de su aplicación e
igualmente de las consecuencias que se derivarán de su no realización.
He comprendido toda la información que se me ha proporcionado y mis dudas han sido
resueltas, declarando mi negativa para que se practique la CIRUGÍA MENOR,
asumiendo todas las complicaciones que de esta decisión puedan derivarse.
En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201……………………
Nombre Médico ………………………………………………………………………
Firma Médico ………………………………………………………………………….
Firma Paciente………………………………………………RUN. ………………….
Firma Representante Legal ………………………………………………………….
6.- REVOCACION
Por el presente acto expreso mi voluntad de Revocar el Consentimiento, de la
CIRUGÍA MENOR: ………………………………………………………………………………...
Me han sido explicados en detalle y lenguaje comprensible los riesgos y perjuicios que
dicha decisión implica para mi salud actual y futura.
En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201……………………….……..
Nombre Médico …………………………………………………………………………………
Firma Médico ………………………………………………………………………………….…
Firma Paciente………………………………………………RUN. ……………………………
Firma Representante Legal ……………………………………………………………………