Actualización PCAI Cáncer colorrectal pdf

Programas
Clave
Atención
Cáncer colorrectal
Actualización
Interdisciplinar
Guía de Recomendaciones Clínicas
Cáncer Colorrectal
PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
Edita:
Dirección General de Innovación Sanitaria
Consejería de Sanidad
Versión febrero 2013
Disponible en: http://www.astursalud.es
Depósito legal:
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
ÍNDICE
PRIMERA PARTE.............................................................................................................5
PROCESO DE DESARROLLO DE RECOMENDACIONES CLÍNICAS ............................................5
A.
PRESENTACIÓN.....................................................................................................5
B.
OBJETIVOS DE LAS RECOMENDACIONES CLÍNICAS ...................................................7
C.
ASPECTOS CLÍNICOS CUBIERTOS............................................................................7
D.
POBLACIÓN A LA QUE SE DIRIGEN LAS RECOMENDACIONES ......................................8
E.
GRUPO DE PROFESIONALES QUE HAN DESARROLLADO EL PCAI CLÍNICO .....................8
F.
PROFESIONALES A LOS QUE VA DESTINADO ............................................................8
G.
METODOLOGÍA DE LA ELABORACIÓN DE LA GUÍA....................................................9
1.
IDENTIFICACIÓN DE PROFESIONALES Y ELABORACIÓN DE LA GUÍA DE TRABAJO ........9
2.
SELECCIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA .........................................................9
3.
DEFINICIÓN Y ASIGNACIÓN DE APARTADOS PARA CADA INTEGRANTE.......................9
4.
ELABORACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES ...........................................................9
5.
EVALUACIÓN Y CONSENSO DE LAS RECOMENDACIONES ........................................ 10
6.
EVALUACIÓN Y CONSENSO DE LA FACTIBILIDAD DE IMPLANTACIÓN ...................... 10
7.
IDENTIFICACIÓN Y SELECCIÓN DE LAS RECOMENDACIONES CLAVE. ....................... 10
8.
PROPUESTA DE ESTRUCTURA Y FORMATO DE LAS RECOMENDACIONES CLÍNICAS ..... 10
9.
CONFLICTO DE INTERESES ................................................................................ 10
H.
TABLA
DE
CLASIFICACIÓN
DE
LOS
NIVELES
DE
EVIDENCIA
Y
GRADO
DE
RECOMENDACIÓN ...................................................................................................... 11
I.
PROCEDIMIENTO DE ACTUALIZACIÓN.................................................................... 12
SEGUNDA PARTE ......................................................................................................... 13
RECOMENDACIONES CLÍNICAS ...................................................................................... 13
A.
INTRODUCCIÓN A LAS RECOMENDACIONES CLÍNICAS........................................... 13
B.
RECOMENDACIONES CLAVE................................................................................ 13
C.
RECOMENDACIONES GENERALES ........................................................................ 15
1.
PREVENCIÓN PRIMARIA ....................................................................................... 16
1.1
Dieta, nutrientes y antioxidantes..................................................................... 17
1.2
Estilo de vida ............................................................................................... 17
1.3
Quimioprevención ......................................................................................... 18
2.
DETECCIÓN PRECOZ............................................................................................ 18
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
3.
DIAGNÓSTICO .................................................................................................... 21
4.
EVALUACIÓN PREOPERATORIA .............................................................................. 22
5.
CIRUGÍA ............................................................................................................ 23
5.1
Preparación preoperatoria .............................................................................. 23
5.2
Resección quirúrgica ..................................................................................... 24
5.3
Cirugía de urgencia ....................................................................................... 26
6.
ANATOMÍA PATOLÓGICA ...................................................................................... 27
7.
ESTADIAJE ......................................................................................................... 31
8.
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO ......................................................................... 36
8.1.
Quimioterapia .............................................................................................. 36
8.2.
Radioterapia ................................................................................................ 37
9.
SEGUIMIENTO Y RECURRENCIAS........................................................................... 39
10.
CÁNCER METASTÁTICO...................................................................................... 43
10.1.
Enfermedad hepática .................................................................................. 43
10.2.
Tratamiento ............................................................................................... 44
11.
CUIDADOS PALIATIVOS DE ENFERMERÍA ............................................................. 45
11.1.
Diagnóstico preoperatorio ............................................................................ 46
11.2.
Postoperatorio............................................................................................ 46
11.3.
Educación sanitaria ..................................................................................... 47
11.4.
Alta hospitalaria ......................................................................................... 48
12.
INTERVENCIÓN SOCIAL ..................................................................................... 48
D.
ANEXOS........................................................................................................... 51
1.
ANEXO I. ALGORITMOS ........................................................................................ 51
1.1.
Algoritmo 1. Clasificación del riesgo de cáncer colorrectal ................................... 51
1.2.
Algoritmo 2. Estrategia de cribado en el cáncer de colon con antecedentes familiares
52
1.3.
Algoritmo 3. Manejo terapéutico de las metástasis hepáticas............................... 53
2.
Anexo II............................................................................................................. 55
E.
ABREVIATURAS................................................................................................... 61
F.
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................... 63
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
PRIMERA PARTE
PROCESO DE DESARROLLO DE RECOMENDACIONES CLÍNICAS
A. PRESENTACIÓN
Los Programas Claves de Atención Interdisciplinar (PCAI) se basan en la atención integral a
las personas con un determinado problema de salud (en este caso el cáncer colorrectal). Están
elaborados con el máximo rigor científico por profesionales de las diversas disciplinas
relacionadas con el tema y tienen por objeto mejorar los resultados de salud, medidos en su
calidad científico-técnica, en la satisfacción del paciente mediante la elección de las acciones
más coste/efectivas y la coordinación de actividades.
Los PCAI emanan del diagnóstico de salud realizado con ocasión de la elaboración del Plan de
Salud del Principado de Asturias. Este Plan de Salud plantea la necesidad de concentrar acciones
en catorce áreas que por su importancia han sido consideradas prioritarias. Esta priorización fue
realizada contando con la participación de profesionales y grupos de pacientes. Cada área
constituye un PCAI e integra la atención de los pacientes con un determinado problema o
condición de salud.
Los 13 PCAI desarrollados en el periodo 2003-2008 y que se revisan desde el 2011, son los
siguientes:
1. Cardiopatía isquémica
2. EPOC
3. Diabetes
4. Cáncer de mama
5. Ansiedad
6. Ictus
7. Dolor crónico
8. Cáncer de próstata
9. Cáncer colorrectal
10. Demencia
11. Hipertensión arterial
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Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
12. Depresión
13. Consumo de alcohol
Los objetivos de los Programas Claves de Atención interdisciplinar (PCAI) son:
•
Promover una atención más accesible, centrada en el paciente, segura, clínicamente
efectiva y con una utilización de recursos adecuada.
•
Reducir la variabilidad inaceptable en la calidad asistencial.
•
Centrar la atención en los pacientes con necesidades de salud homogéneas.
•
Facilitar el mejor uso del conocimiento y habilidades de los profesionales.
•
Coordinar los profesionales de todas las disciplinas involucradas en los distintos niveles
de atención.
•
Posibilitar la aplicación de nuevas herramientas de gestión.
•
Promover la participación de los profesionales en el diseño e implantación del PCAI.
•
Incorporar la evidencia científica en la que se fundamentan las recomendaciones clínicas.
•
Diseñar los indicadores clave del PCAI para facilitar implantación de objetivos y su
monitorización.
•
Satisfacer las necesidades y expectativas de los usuarios.
El PCAI se compone de los siguientes elementos:
•
Recomendaciones clínicas. El ¿Qué? Selección de un conjunto de recomendaciones de
la principales y más actualizadas guías de práctica clínica, priorizando aquéllas de mejor
adaptación y de mayor necesidad de implantación en la comunidad asturiana.
•
Guía organizativa: El ¿Cómo? ¿Quién? ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Con qué? Valoración del
nivel de capacidad de los procesos existentes para favorecer la implantación de las
recomendaciones clínicas priorizadas y posposición de los cambios organizativos
necesarios para su aplicación. Debatirá los flujos de pacientes y asignará las
responsabilidades más importantes de cada categoría profesional en la atención de la
condición clínica, criterios de derivación, ingreso, alta y acceso a otros niveles
asistenciales, recursos necesarios y criterios de gestión que puedan facilitar la
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
organización y administración de los recursos sanitarios y sociales en beneficio de la
atención de los pacientes
•
Un sistema de monitorización: ¿Cómo medir la práctica? Proposición de indicadores y
estándares (o nivel deseado de cumplimiento del indicador), partiendo de la revisión
bibliográfica o basándose en la experiencia existente a nivel nacional e internacional.
Para los primeros años, algunos de estos indicadores tendrán que monitorizar el grado
de cumplimiento de la guía de PCAI.
•
Difusión e implantación del PCAI: ¿Qué hacer para tener éxito en la aplicación del
PCAI? Estrategias para promover el cambio que incluyen la comunicación, la formación,
la discusión, materiales para la divulgación y la recepción de sugerencias
para la
implantación y el seguimiento.
RECOMENDACIONES
DESARROLLO
ORGANIZATIVO
SISTEMA DE
MONITORIZACIÓN
DIFUSIÓN E
IMPLANTACIÓN
B. OBJETIVOS DE LAS RECOMENDACIONES CLÍNICAS
El objetivo principal es conseguir mejorar la calidad de la atención sanitaria que reciben los
pacientes que han sufrido un cáncer colorrectal.
Estas recomendaciones clínicas constituyen un elemento del programa del PCAI Cáncer
colorrectal cuyo objetivo como estrategia de calidad es abordarlo a través de una atención
homogénea y transversal de las necesidades de las personas con este problema de salud.
Persiguen establecer unas directrices de actuación homogénea para los profesionales en
contacto con este tipo de pacientes.
C. ASPECTOS CLÍNICOS CUBIERTOS
En esta guía se aborda de forma integral el proceso asistencial del cáncer colorrectal,
incluyendo
los
siguientes
procesos
clínicos:
prevención
primaria,
cribado,
diagnóstico,
evaluación preoperatoria, cirugía, anatomía patológica, estadiaje, tratamiento complementario,
quimioterapia, radioterapia, seguimiento, recurrencias, cáncer metastásico, cuidados paliativos
e intervención social.
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D. POBLACIÓN A LA QUE SE DIRIGEN LAS
RECOMENDACIONES
Esta guía está dirigida a la atención de pacientes en el ámbito del Principado de Asturias con
sospecha clínica de padecer cáncer colorrectal o que pertenezcan a los grupos con factores
predisponentes o de riesgo de esta enfermedad.
E. GRUPO DE PROFESIONALES QUE HAN DESARROLLADO EL
PCAI CLÍNICO
• Concha Fernández González. Enfermera. GAP Avilés
• Amalia Fernández Vázquez. Médica especialista em anatomopatología. Centro Médico de
Asturias. Oviedo
• Guillermo Gómez Álvarez. Médico especialista en cirugía general y aparato digestivo. HUCA.
Oviedo
• José Granero Trancón. Médico especialista en cirugía general y aparato digestivo. HUCA.
Oviedo
• Laureano López Rivas (Coordinador). Médico especialista en medicina interna. Hospital San
Agustín. Avilés
• Manuel Matallanas Bermejo. Médico especialista en oncología radioterápica. HUCA. Oviedo
• Isabel Palacio Vázquez. Médica especialista en oncología médica. HUCA. Oviedo
• Matías Prieto Hernández. Médico. Servicios centrales del SESPA. Oviedo
• Sabino Riestra Menéndez. Médico especialista en aparato digestivo. HUCA. Oviedo
• José Ignacio Rodríguez García. Médico especialista en cirugía general y aparato digestivo.
HUCA. Oviedo
• Julio Vallina Blanco. Médico especialista en medicina de familia y comunitaria. CS Llano Ponte.
Avilés
• José María Vieitez Prado. Médico especialista en oncología médica HUCA. Oviedo
• Martín Caicoya Gómez-Morán (coordinador científico). Médico. Consejería de Sanidad
• Rosa Mª Núñez Rodríguez-Arango. Médica. Consejería de Sanidad
F. PROFESIONALES A LOS QUE VA DESTINADO
Esta guía está dirigida a los profesionales del Principado de Asturias que intervienen en la
atención de los pacientes con cáncer colorrectal en todos los niveles de prevención y atención.
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G. METODOLOGÍA DE LA ELABORACIÓN DE LA GUÍA
1. IDENTIFICACIÓN DE PROFESIONALES Y ELABORACIÓN DE LA GUÍA DE TRABAJO
En esta fase se identificaron los profesionales colaboradores en la elaboración del PCAI, se
realizó una guía de trabajo para el proceso de selección de recomendaciones clínicas y se
constituyó el grupo profesional.
2. SELECCIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
Se decidió emplear preferentemente guías de práctica clínica cuya calidad ya hubiera sido
evaluada. Para la búsqueda de guías se emplearon los motores TripDatabase, National Guideline
Clearinghouse y GuíaSalud. Los términos de búsqueda fueron “colorrrectal cáncer”, “colorrectal
neoplasm”, “colon cáncer”, “colon neoplasm”, “rectal cáncer” y “rectal neoplasm”.
De las guías encontradas el grupo redactor seleccionó las que mejor se adaptaban a nuestras
necesidades atendiendo a criterios de relevancia, adecuación y utilidad. Son las que figuran en
la bibliografía al final de esta guía. Además, en cada caso, se incluyeron las guías de las
sociedades científicas recomendadas por los miembros del grupo redactor. Cuando alguna
pregunta no tenía respuesta en las guías seleccionadas se realizaron búsquedas específicas
utilizando fuentes primarias o Clin-eguide y UpToDate.
3. DEFINICIÓN Y ASIGNACIÓN DE APARTADOS PARA CADA INTEGRANTE
Cada grupo definió el alcance de la guía (niveles de atención y procesos clínicos a incluir) así
como la definición del contenido y orden de los apartados o ítems de la guía.
Asimismo, y de acuerdo a las áreas de trabajo, experiencia y/o especialidades de los
profesionales, se asignó a cada integrante los apartados a desarrollar.
4. ELABORACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES
Cada miembro del grupo, de acuerdo al área temática que le fue asignada, seleccionó y
redactó un conjunto de recomendaciones con los grados de evidencia y niveles de
recomendación correspondiente.
Acabado el trabajo individual, se procedió a la compilación de las recomendaciones para
constituir un único instrumento de trabajo.
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5. EVALUACIÓN Y CONSENSO DE LAS RECOMENDACIONES
Se realizan comentarios, discusión y acuerdo sobre la redacción y pertinencia de las
recomendaciones.
6. EVALUACIÓN Y CONSENSO DE LA FACTIBILIDAD DE IMPLANTACIÓN
Se realizó una evaluación de la factibilidad de implantación de las recomendaciones clínicas.
La evaluación se hizo mediante una parrilla de priorización de las dificultades organizativas que
implicaría la implantación de las recomendaciones.
7. IDENTIFICACIÓN Y SELECCIÓN DE LAS RECOMENDACIONES CLAVE.
Los integrantes del grupo identificaron para cada apartado un conjunto de “Recomendaciones
clave”.
Las recomendaciones clave se refieren al conjunto de recomendaciones de especial prioridad
de implantación en el Principado de Asturias, definidas como de mayor necesidad de prestación
a los pacientes asturianos, incorporando para su evaluación criterios de relevancia clínica, nivel
de implantación, nivel de evidencia y factibilidad organizativa.
8. PROPUESTA DE ESTRUCTURA Y FORMATO DE LAS RECOMENDACIONES CLÍNICAS
Se propone una estructura y un formato para el conjunto de los PCAI, con tal de homogeneizar
su presentación y facilitar su comprensión.
9. CONFLICTO DE INTERESES
Un conflicto de intereses se produce en aquellas circunstancias en que el juicio profesional
sobre un interés primario, como la seguridad de los pacientes o la validez de la investigación,
puede estar influenciado en exceso por otro interés secundario, sea éste un beneficio financiero,
de prestigio y promoción personal o profesional.
En las relaciones de los profesionales con la industria de la salud (farmacéutica, tecnología
sanitaria, etc.) se pueden considerar varios tipos de interacciones financieras.
•
Apoyo y financiación de una investigación.
•
Empleo como consultor para una compañía farmacéutica.
•
Accionista o intereses económicos en una compañía farmacéutica.
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Los conflictos de intereses pueden ser personales o no personales.
Los profesionales que intervinieron en este PCAI han declarado no tener conflicto de intereses.
H. TABLA DE CLASIFICACIÓN DE LOS NIVELES DE EVIDENCIA
Y GRADO DE RECOMENDACIÓN
Tabla 1. Clasificación de los niveles de evidencia y grado
EVIDENCIA
I
Revisiones sistemáticas o metanálisis de ensayos clínicos controlados o al menos 1
ensayo clínico controlado
II
Estudios controlados, sin aleatorización o estudio quasi experimental
III
Estudios descriptivos como de comparación, correlación y casos control.
IV
Opiniones de grupo de expertos
Grado
recomendación
A
Basado en categoría I
B
Basado en categoría II o extrapolado de pruebas de categoría I
C
Basado en categoría III o extrapolado de pruebas de categoría II o I
D
Basado en categoría IV o extrapolado de pruebas de categoría III, II o I
√*
NICE 2007
*
Acuerdo del Grupo de PCAI
1
En ocasiones el grupo elaborador se percata de que existe algún aspecto práctico importante sobre el que se quiere
hacer énfasis y para el cual no existe, probablemente, ninguna evidencia científica que lo soporte. En general estos casos
están relacionados con algún aspecto del tratamiento considerado buena práctica clínica y que nadie cuestionaría
habitualmente. Estos aspectos son valorados como puntos de buena práctica clínica. Estos mensajes no son una
alternativa a las recomendaciones basadas en la evidencia científica sino que deben considerarse únicamente cuando no
existe otra manera de destacar dicho aspecto.
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I. PROCEDIMIENTO DE ACTUALIZACIÓN
•
La revisión de ésta guía se realizará cada 3 años excepto que la aparición de
conocimiento
científico
relevante
obligue
a
realizarla
previamente
a
esa
fecha,
fundamentalmente en aquellos aspectos o preguntas concretas en que las recomendaciones
se modifiquen sustancialmente.
• Un grupo multidisciplinar revisará la guía, comparará con la evidencia disponible,
propondrá cambios y consensuará nuevas recomendaciones.
• Dependiendo del número de modificaciones, el grupo discutirá la necesidad de la
publicación de un nuevo documento o de un adenda.
• Las nuevas recomendaciones serán publicadas y sometidas a un período de revisión para
que todos los profesionales implicados en la atención de pacientes con cáncer colorrectal
puedan aportar comentarios y sugerencias. Transcurrido este tiempo se puede dar por
actualizada la guía hasta el período establecido por el grupo o por defecto en tres años más.
•
La fase final de la nueva elaboración de una revisión de la guía clínica y del proceso
organizativo será una estrategia de implantación en todos los dispositivos asistenciales de
atención primaria y especializada pertinentes.
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SEGUNDA PARTE
RECOMENDACIONES CLÍNICAS
A. INTRODUCCIÓN A LAS RECOMENDACIONES CLÍNICAS
Este documento contiene una recopilación bibliográfica de recomendaciones clínicas realizadas
por un grupo multidisciplinar de profesionales sanitarios que participan en la atención de
pacientes con cáncer colorrectal.
Han sido sometidas a un proceso de evaluación, consenso y adaptación a la realidad asturiana.
En el apartado de metodología se describen con detalle los criterios utilizados para la selección
y adopción de la evidencia.
Las siguientes recomendaciones clínicas están ordenadas en tres apartados:
• Recomendaciones
clave:
conjunto
de
recomendaciones
de
especial
prioridad
de
implantación en la comunidad asturiana y de gran relevancia, no implantadas o implantadas
irregularmente en el territorio asturiano.
• Recomendaciones generales: descripción de todas las recomendaciones seleccionadas por
los integrantes del grupo.
• Algoritmos: aspectos clínicos más importantes que incorporan criterios de decisión, que
tienen múltiples alternativas o que mediante una representación gráfica pueden facilitar la
utilización de las recomendaciones.
B. RECOMENDACIONES CLAVE
Se identificaron para cada apartado un conjunto de “Recomendaciones clave”, de especial
prioridad de implantación en el Principado de Asturias.
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Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
Para la prevención del cáncer colorrectal (CCR) se debe moderar el consumo de
carne roja, procesada o en contacto con el fuego y se debe hacer una dieta rica en
fibra, vegetales y fruta.
La detección precoz de CCR debería realizarse a partir de los 50 años a todos los
individuos sin factores de riesgo adicionales, mediante la detección de sangre oculta
en heces (SOH) con periodicidad anual o bienal.
Se recomienda consejo genético a los pacientes sospechosos de enfermedades como
la poliposis adenomatosa familiar o cáncer de colon hereditario no polipósico.
Debe realizarse la colonoscopia como método diagnóstico de CCR permitiendo
además la toma de biopsias y polipectomías.
En el cáncer rectal se recomiendan estudios de extensión local (12 ganglios
regionales en los casos que se puedan obtener) antes de la cirugía para determinar
si está indicado tratamiento neoadyuvante (preoperatorio) con radioterapia y
quimioterapia.
Los informes de especímenes de CCR deben reflejar el grupo mínimo de datos que
recomienda el Colegio Americano de Patólogos (CAP).
La radioterapia y la quimioterapia deben formar parte del tratamiento, antes y/o
después de la cirugía en el cáncer de colon estadio III y rectal en estadios II y III.
Los pacientes con CCR deben ser sometidos a un programa de seguimiento
postratamiento que permita la detección precoz de recidivas o progresión de la
enfermedad. Debe valorarse la posibilidad de resección quirúrgica de las metástasis
hepáticas por parte de una unidad especializada en cirugía hepática.
Se debe facilitar al paciente, familia o cuidadores, información sobre los recursos
comunitarios
disponibles
para
prestar
una
rehabilitación
organizada
y
multidisciplinar, que genere una mejor calidad de vida para el paciente con CCR.
La enfermería debería realizar una valoración integral del paciente con CCR para
establecer un plan de cuidados adaptado y dinámico a cada fase de su enfermedad.
Se recomienda que el tiempo medio de espera no sea superior a 4 semanas desde
que se realiza el diagnóstico hasta que se interviene el CCR.
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Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
Los pacientes en la fase final de la enfermedad, así como sus familiares y
cuidadores, deberán tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos de
cuidados paliativos.
C. RECOMENDACIONES GENERALES
El cáncer de colon es una de las neoplasias más frecuentes en nuestro medio. En el periodo
2001-2004 fue el segundo cáncer en mujeres, tras mama y el tercero en varones tras cáncer de
próstata y de pulmón. La incidencia ajustada aumenta a un ritmo del 3% al año en varones
desde 1991 y del 1,5% al año en mujeres. Por otra parte, la supervivencia de este cáncer a los
5 años en España fue en el estudio EUROCARE-4, para los diagnosticados en 1995-1996 del
52,5% y para los diagnosticados en 2002-2004 del 61,5%. Esto posiblemente esté influido por
la detección precoz que siempre aumenta la supervivencia y además en este caso mejora la
mortalidad; además es posible que las mejoras en el tratamiento influyan.
En Asturias, en el Registro hospitalario de tumores de Asturias del año 2010, se recogieron
1.184 casos (17%), con una distribución por sexo de 734 (61%) hombres y 450 (39%) mujeres
de tumores de aparato digestivo. Es por tanto, el aparato o sistema, junto con piel, con mayor
número de tumores.
Tabla 2. Distribución topográfica del cáncer digestivo.
Distribución topográfica
HOMBRE
COLON-SIGMA
243
33,1%
MUJER
185
41,1%
TOTAL
428
36,1%
RECTO
181
24,7%
104
23,1%
285
24,1%
ESTÓMAGO
129
17,6%
67
14,9%
196
16,6%
HÍGADO Y VÍAS BILIARES INTRAHEPÁTICAS
75
10,2%
22
4,9%
97
8,2%
PÁNCREAS
45
6,1%
31
6,9%
76
6,4%
ESÓFAGO
37
5,0%
14
3,1%
51
4,3%
VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARES EXTRAHEPÁTICAS
13
1,8%
10
2,2%
23
1,9%
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Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
INTESTINO DELGADO
7
1,0%
12
2,7%
19
1,6%
ANO
4
0,5%
5
1,1%
9
0,8%
TOTAL
734
450
1184
Fuente: Registro hospitalario de tumores de Asturias (REHOTUSESPA). Informe 2010. 2
Tabla 3. Diez primeras causas de mortalidad en Asturias en el año 2008 en varones. (Valores
absolutos y porcentajes sobre total de mortalidad.
Fuente: Mortalidad en Asturias 2008. 3
En los últimos años se ha producido un importante avance en el conocimiento de los
mecanismos que desencadenan su desarrollo y progresión. Este avance abarca desde la
identificación de diversos factores genéticos o moleculares implicados en la fisiopatología de
esta neoplasia hasta la caracterización de múltiples aspectos epidemiológicos involucrados en su
génesis. Por lo que, en la actualidad se dispone de suficiente evidencia científica para
fundamentar las recomendaciones de algunas de estas medidas en nuestro medio.
1.
PREVENCIÓN PRIMARIA
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PCAI
1.1
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
Dieta, nutrientes y antioxidantes
La observación de diferencias en la incidencia de este tipo de cáncer en diferentes áreas
geográficas (aumento en los países occidentales y en relación con el desarrollo económico) puso
de manifiesto el efecto de la dieta en el desarrollo del cáncer colorrectal.
En los últimos años se ha extendido el interés por estudiar la utilidad de los antioxidantes
(sustancias con capacidad para inhibir el efecto oxidante de los radicales libres (carotenos,
vitamina A, E, B y C y selenio) en la prevención del cáncer de colon.
Recomendaciones
NE
GR
IV
D
II
B
II
B
I
A
IV
D
1.1.1. Para la prevención del cáncer colorrectal (CCR) se debe moderar el
consumo de carne roja, procesada o en contacto con el fuego y se debe hacer
una dieta rica en fibra, vegetales y fruta.
AEG 2009
4
SIGN 67 2003
5
SIGN 126
6
1.1.2 Una dieta rica en leche y otros productos lácteos podría estar justificada
en la prevención del CCR.
AEG 2009
4
1.1.3. No se recomienda la administración de suplementos de folatos, calcio y
vitamina D en la prevención del CCR.
AEG 2009
4
1.1.4. No se recomienda la administración de betacarotenos, selenio, ni
vitaminas A, B, C o E, en la prevención del CCR.
AEG 2009
4
1.1.5. Se recomienda mantener el índice de masa corporal entre 18,5 y 25.
SIGN 126 2011
1.2
6
Estilo de vida
El estilo de vida saludable, además de la dieta, consiste en mantener un peso adecuado, hacer
ejercicio, abstenerse de tabaco y consumo moderado de alcohol. La influencia en el riesgo de
cáncer de colon no está totalmente demostrada pero dado que es beneficioso para un conjunto
de patologías, la recomendación de adherirse a un estilo de vida saludable está justificada.
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
Recomendaciones
1.2.1 Se recomienda realizar ejercicio físico y evitar el sobrepeso y la
obesidad.
AEG 2009
4
SIGN 126
6
1.2.2. Se recomienda evitar el consumo de tabaco
AEG 2009
4
SIGN 67 2003
5
1.2.3. Se recomienda evitar la ingesta de alcohol por encima de 20 g día
varones y 10 g día mujeres.
1.3
SIGN 126
6
NE
GR
IV
D
II
B
IV
D
Quimioprevención
La administración de AAS y de AINES en población de riesgo medio se asocia a una
disminución del riesgo de cáncer de colorrectal, pero el elevado riesgo de efectos adversos, hace
dudosa esta estrategia preventiva.
Recomendaciones
1.3.1. No se recomienda la utilización de AINE de manera sistemática, incluido
AAS a dosis bajas, como quimioprevención.
AEG 2009
4
1.3.2. El tratamiento hormonal posmenopáusico no se recomienda en la
prevención del cáncer de colon.
2.
AEG 2009
4
NE
GR
I
A
II
B
DETECCIÓN PRECOZ
El objetivo de la detección precoz dentro del cáncer de colon es reducir tanto la incidencia
(mediante la detección y resección de los adenomas) como su mortalidad. Hay suficientes
pruebas que aseguran que la detección de sangre oculta en heces (SOH) con periodicidad anual
y bienal es eficaz en el cribado del cáncer de colon. La sensibilidad se incrementa si la prueba de
detección de SOH se realiza con periodicidad anual. El método más sensible, en la actualidad, es
la determinación inmunológica de SOH cuando se emplea como punto de corte 100 μg/gramo.
La sigmoidoscopia también es eficaz como prueba de detección precoz del cáncer de colon.
Aunque el enema opaco de doble contraste es una prueba capaz de detectar pólipos con una
sensibilidad del 40% para los inferiores a 10 mm y del 85% para los superiores, no existe
evidencia de que sea eficaz en cribadota detección precoz del cáncer de colon.
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
La combinación de detección de SOH y sigmoidoscopia no parece que sea más eficaz que cada
una de ellas por separado.
La detección precoz de cáncer de colon debería poder efectuarse a todos los individuos sin
factores de riesgo adicionales a partir de los 50 años de edad. La elección del método de cribado
más adecuado (detección de SOH anual o bienal y/o sigmoidoscopia cada 5 años o colonoscopia
cada 10 años) depende, entre otros factores, de la aceptabilidad y de la disponibilidad de
10
recursos.
La población que vaya a someterse a las pruebas de detección previamente deberá estar
informada sobre el beneficio-riesgo de las mismas. La clasificación del riesgo de desarrollo de
cáncer de colon se especifica en el algoritmo 1.
En muchos casos, los pacientes que presentan cáncer de colon, tienen antecedentes familiares,
habitualmente sin llegar a cumplir los criterios de las formas hereditarias de CCR (Poliposis
Adenomatosa Familiar, PAF y Cáncer de Colon Hereditario No Polipósico, CCHNP). Se ha
descrito que el riesgo de desarrollarlo en individuos con un familiar de primer grado afecto de
esta neoplasia es 2-3 veces superior al de la población general. La edad de diagnóstico del
cáncer de colon, el número de familiares afectos y el grado de parentesco son las principales
variables asociadas al riesgo de cáncer de colon. En el algoritmo 2 se desarrolla la estrategia de
cribado en este tipo de población.
Recomendaciones
NE
GR
I
A
II
B
IV
D
2.1. La detección precoz de cáncer de colon debería realizarse a partir de los
50 años a todos los individuos sin factores de riesgo adicionales, mediante la
detección de sangre oculta en heces(SOH) con periodicidad anual o bienal.
2009
AEG
4
2.2. La elección del método de detección precoz más adecuado en el ámbito
de un cribado (detección de SOH anual o bienal y/o sigmoidoscopia cada 5
años o colonoscopia cada 10 años) depende, entre otros factores, de la
aceptabilidad y de la disponibilidad de recursos.
AEG 2009
4
2.3. Si se detecta un carcinoma o un adenoma con una sigmoidoscopia se
recomienda
colonoscopia.
efectuar
Clin.eguide
7
una
AEG 2009
exploración
4
completa
del
colon
mediante
Página 19 de 70
PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
2.4. Se recomienda enema opaco de doble contraste para completar la
exploración del colon cuando la colonoscopia es incompleta.
7
Clin.eguide
IV
D
IV
D
I
A
II
B
IV
D
2.5. La implementación de un programa de detección precoz de cáncer de
colon requiere la evaluación previa de su aceptabilidad, efectividad y relación
de coste-efectividad en nuestro medio.
SNS 2006
8
2.6. Es fundamental identificar a los individuos pertenecientes a grupos de
mayor riesgo que puedan beneficiarse de medidas específicas, así como la
promoción de medidas de prevención primaria.
AEG 2009
4
2.7. Las personas que sufran pancolitis de 10 años de evolución deben ser
examinadas cada tres años con colonoscopia y biopsia y a partir de los 20
años de evolución, cada año.
AEG 2009
4
2.8. Los pacientes en los que se haya retirado un pólipo deben ser vigilados
periódicamente con colonoscopia:
• Si menos de 3 pólipos y de menos de 10 mm, colonoscopia a los 5 años y si
negativa, vigilancia normal.
• Si 3 o más pólipos de menos de 10 mm o uno de al menos 10 mm o
muestra displasia: colonoscopia a los 3 años. Tras 2 colonoscopias normales,
vigilancia habitual.
SIGN 126
6
2.9. La historia clínica de cualquier individuo debería recoger la eventual
existencia de antecedentes familiares de CCR, adenomas colorrectales y otros
√
tumores.
2.10. El número de familiares afectos, el grado de parentesco y la edad en el
momento del diagnóstico de cáncer de colon determinará la estrategia de
cribado a seguir.
Guía SESPA
Guía SESPA
9
D
IV
D
9
2.11. Si se sospecha PAF o CCHNP se recomienda la realización de consejo
genético.
IV
Página 20 de 70
PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
3.
DIAGNÓSTICO
La colonoscopia es la prueba de referencia contra la que se comparan las otras, por tanto es la
primera opción diagnóstica.
Tabla 4. Sensibilidad y especificidad de pruebas diagnósticas.
Sensibilidad
Especificidad
Test
<=5mm
6-9 mm
>=10
Cáncer
Colonoscopia*
75%
85%
95%
95%
92%
CTAC DOD 3D 6 mm *
83,6%
92,2%
92,2%
79,6%
CTAC ACRIN NCTAC*
57%
84&
84%
88%
Enema doble contraste
46%
69,8%
85,6%
†
*De acuerdo con Zauber. 2010 10 . † de acuerdo con Sosna AJR 2008 11
CTAC: colonografía por TAC; DOD: estudio del Departamento de Defensa. ACRIN NCTAC: National CT Colonography
Trial.
Recomendaciones
NE
GR
IV
D
IV
D
II
B
3.1. Debe realizarse la colonoscopia como método diagnóstico de CCR
permitiendo además la toma de biopsia y polipectomías.
ONCOLINE 2008
12
3.2. La colonografía por TAC o por RM es la segunda opción en los casos en
los que no se puede realizar una colonoscopia o es incompleta.
AEG 2009
4
3.3. El enema opaco, de doble contraste, es una alternativa a la colonoscopia
cuando no sea posible su realización.
AEG 2009
4
SIGN 67 2003
5
Página 21 de 70
PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
3.4. En caso en los en que el sigma sea visualizado con dificultad mediante el
enema opaco (por ejemplo si hay divertículos), la exploración se completará
mediante sigmoidoscopia.
SIGN 67 2003
5
II
B
IV
D
NE
GR
3.5 Se deben instaurar los mecanismos apropiados para disminuir la demora
diagnóstica en pacientes con sospecha de cáncer colorrectal.
4.
SIGN 67 2003
5
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
Recomendaciones
4.1. Todos los pacientes que vayan a ser intervenidos quirúrgicamente deben
ser informados con claridad de las razones y la magnitud de la resección
propuesta, incluidas las consecuencias y manejo del estoma (si se realiza), los
resultados esperados, las posibles complicaciones, el tiempo de hospitalización
III
C
y el pronóstico. Se debe dar la oportunidad a familiares y pacientes de hacer
preguntas al cirujano y debe obtenerse el consentimiento informado por
escrito.
4.2.
ASCRS 2004
Si
se
13
ACPGBI 2007
prevé
la
14
.
necesidad
de
hemoderivados,
es
preferible
autotransfusión para evitar riesgos de infección y optimizar recursos.
4.3.
En
cirugía
electiva
por
cáncer
colorrectal
preoperatoriamente de imágenes del tórax e hígado.
debe
SIGN 67 2003
5
ASCRS 2004
la
13
III
C
II
B
II
B
III
C
disponerse
ASCRS 2004
13
4.4. Excepto en los pacientes en los que el estadiaje no va a modificar el
tratamiento, la prueba de imagen preferible es el TAC de tórax, abdomen y
pelvis ya que la radiografía es menos sensible.
ACPGBI 2007
14
4.5. Antes de la cirugía del cáncer colorrectal es recomendable un estudio
completo del colon mediante colonoscopia, enema opaco o colonografía por
TAC o RM, para descartar lesiones tumorales sincrónicas.
SIGN 67 2003
5
Página 22 de 70
PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
4.6. En caso de cáncer de recto es necesario preoperatoriamente la realización
de estudios de extensión local mediante ecografía endoanal y/o RM, pues el
estadiaje correcto es importante por si se precisase algún tipo de tratamiento
neoadyuvante (RT y/o QT) antes de la cirugía.
ACPGBI 2007
III
C
II
B
II
A
IV
D
14
4.7. En cirugía urgente por cáncer colorrectal, es aceptable realizar ecografía
hepática
intraoperatoria
postoperatoria.
SIGN 67 2003
y
se
debe
realizar
una
técnica
de
imagen
5
4.8. Se debe contar con una determinación del antígeno carcinoembrioario
antes de la intervención.
ASCRS 2004
13
4.9. Se deben programar sesiones de forma regular del comité multidisciplinar
de cáncer colorrectal para discutir los casos y las opciones terapéuticas.
2007
5.
ACPGBI
14
CIRUGÍA
En la planificación de la cirugía conviene considerar la rehabilitación multimodal o fast track. Se
compone de un abordaje mínimamente invasivo, evitar la sonda nasogástrica en el
postoperatorio, una adecuada analgesia raquídea (no epidural), un control estricto del aporte de
fluidos perioperatorios, la movilización precoz y la tolerancia temprana (ambas el mismo día de
la cirugía). La teoría es que acelera la recuperación postoperatoria, disminuyen las estancias y
las complicaciones postoperatorias 15 . Sin embargo, la evaluación Cochrane señala que no hay
suficientes ensayos clínicos de calidad.
5.1
16 17
Preparación preoperatoria
Recomendaciones
NE
GR
II
B
5.1.1 Se recomienda que el tiempo medio de espera no sea superior a 4
semanas desde que se realiza el diagnóstico hasta que comienza el tratamiento
correspondiente.
ASCRS
13
ACPGBI 2007
14
Saura
18
Página 23 de 70
PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
5.1.2. Se recomienda la administración de profilaxis de tromboembolismo
venoso.
SIGN 67 2003
5
ASCRS
13
I
A
I
A
I
A
5.1.3. La administración de profilaxis antibiótica en una sola dosis en inducción
anestésica.
SIGN 67, 2003
5
ASCRS
13
5.1.4. Se recomienda preparación intestinal previa a la cirugía del colon
izquierdo-recto, sobre todo si se realiza una ileostomía lateral.
5.2
Bretagnol 2010
19
Resección quirúrgica
Aunque el NSABP demostró que no hay diferencias significativas en supervivencia y recurrencia
cuando se comparan los márgenes distales de <2 cm, 2 a 2,9 cm y >3 cm, se sigue
recomendando un margen proximal de 5 cm.
20
Un margen positivo circunferencial o radial es un predictor independiente de recurrencia y
supervivencia
y
la
variable
más
importante
en
pacientes
que
realizan
quimioterapia
neoadyuvante.
La ubicación del cáncer en el recto influirá decisivamente en la elección de alguna de las
opciones de tratamiento disponibles. Con fines prácticos el recto puede ser dividido en tres
tercios según la distancia al margen anal:
•
Inferior (0 a 5-7 cm).
•
Medio (5-7 a 10-17,70 cm).
•
Superior (10-11 a 15 cm).
Por la importancia de todo esto, se ha acordado que cualquier tumor cuyo margen distal se
encuentre a 15 cm o menos del margen anal mucocutáneo, utilizando un rectoscopio rígido o
bajo la línea promontorio-púbica en cortes sagitales de la RM, debe ser considerado como rectal.
El grado de escisión completa del mesorrecto influye en el control local, sin embargo extirpar
todo el tejido hasta el suelo pélvico incrementa el riesgo de dehiscencia en la anastomosis, sin
beneficios 21 . Los principios oncológicos de la cirugía del cáncer colorrectal (ligadura vascular
proximal, resecciones con márgenes y linfadenectomía adecuados) se pueden garantizar tanto
en cirugía laparoscópica como abierta. El abordaje laparoscópico puede minimizar las
Página 24 de 70
PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
complicaciones
de
la
herida
quirúrgica,
el
desarrollo
de
adherencias
y
procurar
un
postoperatorio con menos dolor, tolerancia oral precoz y una más rápida incorporación a la
actividad social y profesional.
12 22 23
Recomendaciones
NE
GR
I
A
IV
D
IV
D
II
B
III
C
5.2.1. El abordaje laparoscópico del CCR es una alternativa válida a la cirugía
abierta.
ONCOLINE 2008
12
Jayne, 2010
24
Lourenco, 2008
25
Nota: Será preferible abordaje laparoscópico siempre que se pueda.
5.2.2. Cuando se extirpa un pólipo pediculado malignizado la cirugía esta
indicada si hay evidencia histológica de tumor en el margen de resección o a
menos de 1mm, si hay invasión linfovascular y si es poco diferenciado.
Bigas 2010
Rodríguez-
26
5.2.3 Cuando la intervención tiene carácter curativo, el margen distal deberá
ser al menos de 5 cm y el proximal dependerá de la resección vasculolinfática,
que determinará la extensión de la colectomía. Si el tumor se encuentra
adherido a otras vísceras, se practicará la resección en bloque. No se ha
demostrado que la técnica de no tocar el tumor aporte beneficio.
2000
NCI Guidelines
20
5.2.4. La escisión local que incluya hasta grasa perirrectal sólo se considera
curativa en el cáncer de recto en tumores pT1, bien o moderadamente
diferenciados, haciendo preferentemente uso de la Microcirugía Endoscópica
Transanal (TEM). En pacientes, con pT2 o más avanzado, o afectación de
bordes o invasión linfovascular, requerirán cirugía radical y/o radio o
radioquimioterapia.ACPGBI 2007
14
.
Bretagnol 2007
27
.
5.2.5. En la actualidad, el estándar en la cirugía del cáncer de recto es la
escisión mesorrectal total para tumores del tercio medio e inferior y subtotal
(5 cm por debajo del límite distal del tumor) en los casos de tumores del
tercio superior del recto, siguiendo a nivel circunferencial el plano “sagrado”
popularizado por RJ Heald. Mantener este plano de disección será un factor
clave para minimizar la recurrencia local y la posible morbilidad sexual y
urinaria existente tras esta cirugía. Se debe evitar lesionar los nervios y
plexos autónomos pélvicos, procurando, asimismo, no perforar el tumor
durante la operación.
NCI Guidelines 2000
20
Página 25 de 70
PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
5.2.6. El cáncer de recto puede tratarse con intención curativa con cualquiera
de las siguientes opciones quirúrgicas: la resección local, la resección anterior
con sus variantes y la amputación abdominoperineal.
5.2.7. Considerar la realización de un estoma temporal en las anastomosis
rectales bajas.
Matthiessen 2007
28
Hüser 2008
IV
D
I
A
II
B
II
B
II,
B
II
B
NE
GR
I
A
21
Bleday, 2010
29
5.2.8. Se deben vigilar las tasas de dehiscencias y fístulas anastomóticas de
todos los equipos quirúrgicos, deberían ser inferiores al 8% en resecciones
anteriores y 4% en otras localizaciones.
ACPGBI 2007
14
5.2.9. La mortalidad de la cirugía debería ser inferior al 7%.
ACPGBI, 2007
14
5.2.10. Los cánceres sincrónicos se pueden tratar mediante dos colectomías
segmentarias o una colectomía subtotal.
ASCRS, 2004
13
5.2.11. Los cánceres de colon adheridos a las estructuras adyacentes se
deben resecar en bloque con las mismas.
5.3
ASCRS, 2004
13
Cirugía de urgencia
Recomendaciones
5.3.1. Las prótesis autoexpandibles representan una opción adecuada para el
cáncer de colon obstructivo, representando una posibilidad de tratamiento
definitivo en enfermedad avanzada o enfermo frágil y como “puente” a la
cirugía de resección en el resto de casos. En caso de paliativos no hay
diferencia entre cirugía con estoma o stent.
Tilney 2007
30
ONCOLINE, 2008
12
5.3.2. En pacientes con cáncer de colon obstructivo izquierdo, inestabilidad
hemodinámica y alto riesgo quirúrgico se debe considerar la opción de
√
resección y colostomía proximal.
Página 26 de 70
PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
5.3.3. La mortalidad de la cirugía de urgencia debe se inferior al 20%.
2007
ACPGBI,
14
II
B
III
C
5.3.4. Los cánceres de colon que están sangrando de forma aguda que
requieran una resección urgente, deben ser resecados siguiendo los mismos
principios que una resección electiva.
ASCRS, 2004
13
Tabla 5. Elección de técnica quirúrgica según el grado de contaminación existente.
Grado de
Inestabilidad hemodinámica y/o riesgo quirúrgico
contaminación
intraperitoneal
SI
NO
Resección oncológica incluyendo la zona
perforativa junto con anastomosis
Peritonitis focal
primaria (En caso de resección
segmentaria izquierda añadir lavado
intraoperatorio)
Peritonitis difusa
purulenta (perforación
pequeña y con poco
tiempo de evolución)
6.
Resección y derivación de ambos cabos
intestinales o en caso de resección de
Podría realizarse resección con
colon
anastomosis primaria aunque sería
izquierdo
hasta
nivel
rectal,
derivación de cabo proximal y cierre
aconsejable una derivación proximal.
distal (Hartmann).
Peritonitis difusa
Resección y derivación proximal y distal
fecaloidea
(fístula mucosa) o técnica de Hartmann.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Recomendaciones
NE
GR
II
B
6.1. Los informes de especímenes de cáncer colorrectal deben reflejar el
grupo mínimo de datos que recomienda el Colegio Americano de Patólogos.
SIGN 126
6
Página 27 de 70
PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
6.2. El grupo mínimo de datos debe ser:
• Localización anatómica del tumor.
• Tipo histológico, grado histológico.
• Extensión de la invasión.
• Estadiaje pTNM (especificando número de ganglios evaluados y número
de afectos).
• Márgenes quirúrgicos (incluyendo el margen mesorrectal en especimenes
rectales).
II
B
II
B
IV
D
IV
D
• Infiltración vascular linfática (pequeños vasos).
• Infiltración vascular venosa (grandes vasos).
• Evaluación del tamaño tumoral.
• Respuesta linfocítica intratumoral/peritumoral.
• Valoración de escisión mesorrectal (en especimenes rectales) y superficie
serosa. SIGN 1266
6.3. Se recomienda que se evalúen al menos 12 ganglios.
2006
32
OTAChy 2004
Nelson
2001
31
McGory
33
6.4. En caso de adenocarcinoma sobre pólipo resecado vía endoscópica se
deben evaluar los siguientes parámetros:
• Grado de infiltración parietal (tumor intramucoso / tumor invasivo).
• Exéresis endoscópica (completa / incompleta).
• Grado histológico de diferenciación.
• Infiltración linfática submucosa (presencia / ausencia) y
• Evaluación de márgenes (sano/afectado y distancia mínima del carcinoma
al mismo).
Se deben reflejar dudas o imprecisiones.
CAP
35
6.5. En pacientes que cumplen Criterios de Bethesda revisados, tanto el
estudio de inestabilidad de microsatélites (criterios de Kievit para estudio de
inestabilidad de microsatélites), como la inmunohistoquímica (MLH-1, MSH-2,
MSH-6, PMS-2)) son estrategias efectivas y equivalentes y altamente
efectivas para una selección posterior de pacientes en los que se realice el
estudio de mutaciones de línea germinal para MSH2/MLH1 por secuenciación
de ADN. CAP
35
Página 28 de 70
PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
Tabla 6.- Criterios Amsterdam originales y revisados para Cáncer Colorrectal Hereditario No
Polipósico (CCHNP)
Criterios Amsterdam
Criterios Ámsterdam I: las familias Amsterdam I deben cumplir todos los criterios
siguientes:
• Al menos tres familiares deben tener carcinoma colorrectal (CCR) histológicamente
verificado; uno de ellos debe ser familiar de primer grado de los otros dos.
• Al menos dos generaciones sucesivas deben estar afectadas
• En uno de los familiares, CCR debe haber sido diagnosticado antes de los 50 años de
edad.
• Poliposis adenomatosa familiar debe ser excluida.
Criterios Ámsterdam II: las familias Amsterdam II deben cumplir todos los criterios
siguientes:
• Al menos tres familiares deben tener un cáncer asociado a CCHNP: CCR, cáncer de
endometrio, intestino delgado, uréter o pelvis renal.
• Uno de ellos debe ser familiar de primer grado de los otros dos.
• Al menos dos generaciones sucesivas deben estar afectadas.
• En al menos uno de los familiares, CCR debe haber sido diagnosticado antes de los 50
años de edad.
• Poliposis adenomatosa familiar debe ser excluida en el/los caso/s de CCR (si hay
alguno).
• Los tumores deben ser confirmados por estudio anatomopatológico.
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
Tabla 7. Criterios Bethesda originales y revisados para Cáncer Colorrectal Hereditario No
Polipósico.
Criterios Bethesda
Criterios Bethesda originales: los individuos deben cumplir alguno de los criterios siguientes:
• Individuos con cáncer en familias que presentan los criterios Amsterdam.
• Individuos con dos cánceres relacionados con CCHNP, incluyendo CCR sincrónico y metacrónico
*
o cánceres extracólicos asociados.
• Individuos con CCR y un familiar de primer grado con CCR y/o cáncer extracólico asociado a
*
CCHNP y/o un adenoma colorrectal; uno de los cánceres diagnosticado en menor de 45 años de
edad, el adenoma en menor de 40 años.
• Individuos con CCR o cáncer endometrial diagnosticado antes de lo 45 años de edad.
• Individuos con CCR de lado derecho que muestre patrón histopatológico indiferenciado †
• Individuos con CCR de tipo celular en “anillo de sello”‡. Individuos con adenomas
diagnosticados antes de los 40 años de edad.
Criterios Bethesda revisados: los individuos deben cumplir alguno de los criterios siguientes:
• CCR diagnosticado en individuo menor de 50 años de edad.
• Presencia de CCR sincrónico o metacrónico u otros tumores asociados a CCHNP*,
independientemente de la edad.
• CCR con la histología MSI-H (presencia de linfocitos infiltrando el tumor, reacción linfocitaria de
tipo Crohn, diferenciación mucinosa / células en “anillo de sello” o patrón de crecimiento
medular), en paciente menor de 60 años.
• CCR en uno o más familiares de primer grado con un tumor asociado a CCHNP, con uno de los
cánceres diagnosticado antes de los 50 años de edad.
• CCR diagnosticado en dos o más familiares de primer o segundo grado con tumores asociados
*
a CCHNP independientemente de la edad.
*
Tumores asociados a CCHPN: endometrial, ovárico, gástrico, hepatobiliar, de intestino delgado, carcinoma de células
transicionales de la pelvis renal o uréter, tumores cerebrales, adenomas sebáceos y queratoacantomas
Página 30 de 70
PCAI
†
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
Patrón medular, sólido cribiforme definido como un carcinoma poco indiferenciado compuesto de grupos celulares
sólidos, irregulares de células grandes eosinofílicas y que contienen pequeños espacios de tipo glandular. Otros
hallazgos patológicos asociados al status MLH-1 en CCR incluyen: localización derecha, histología de alto grado y falta
de necrosis “sucia”.
‡
Compuesto por más del 50% de células en “anillo de sello”.
Tabla 8. Criterios Kievit para detección de Inestabilidad de Microsatélites (MSI) en individuos
con alguno de los siguientes criterios. 34
Criterios Kievit
1. CCR diagnosticado antes de los 50 años de edad.
2. CCR segundo cáncer primario.
3. CCR y cáncer asociados a CCHNP (endometrio, ovario, gástrico, hepatobiliar, cáncer de
intestino delgado, carcinoma de células transicionales de la pelvis renal o uréter, tumores
cerebrales, adenomas sebáceos y queratoacantomas).
4. Adenoma con displasia de alto grado diagnosticado antes de los 40 años de edad
7.
ESTADIAJE
El estadiaje se puede realizar a través del sistema de estadiaje TNM del American Joint
Committee on Cancer (AJCC) y de la International Union Against Cancer (IUAC), pero no se
excluyen otros sistemas de estadificación.
Tabla 9. Clasificación pTNM
Página 31 de 70
PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
Clasificación pTNM (TNM patológica)
pT (tumor primario)
• pTX: no se puede evaluar tumor primario
• pT0: sin evidencia de tumor primario
• pTis: carcinoma in situ-intraepitelial (no invasión) o invasión de lámina propia
• pT1: tumor invade submucosa (incluye muscularis mucosae)
• pT2: tumor invade muscularis propia
• pT3: tumor invade tejido pericolorrectal (subserosa), sobrepasando la muscularis propia
Opcional:
•
o
pT3a: invasión mínima (<1mm bajo borde de muscularis propia)
o
pT3b: invasión leve (1-5 mm bajo borde de muscularis propia)
o
pT3c: invasión moderada (>5-15mm bajo borde de muscularis propia)
o
pT3d: invasión extensa (>15mm bajo borde de muscularis propia)
pT4: tumor invade directamente otros órganos o estructuras o perfora peritoneo
visceral
o
pT4a: directamente otros órganos o estructuras.
o
pT4b : perfora peritoneo visceral
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
pN (Ganglios linfáticos regionales)
• pNX : no se pueden evaluar ganglios linfáticos regionales
• pN0 : Sin evidencia de metástasis ganglionares regionales
• pN1 : metástasis en 1-3 ganglios linfáticos
o
pN1a: metástasis en 1 ganglio linfático regional
o
pN1b: metástasis en 2-3 ganglios linfáticos regionales
o
pN1c: depósitos tumorales en subserosa o tejidos pericólicos o perirrectales no
peritonealizados sin metástasis en ganglios linfáticos regionales
• pN2 : metástasis en 4 o más ganglios linfáticos
o
pN2a: metástasis en 4-6 ganglios linfáticos regionales
o
pN2b: metástasis en ≥ 7 ganglios linfáticos regionales
pM (Metástasis)
•
pMX : no se pueden evaluar metástasis a distancia
•
pM0 : sin evidencia de metástasis a distancia
•
pM1 : metástasis a distancia
o
pM1a: metástasis en localización u órgano único (p.e.: pulmón, hígado, ovario,
ganglios no regionales, …)
o
pM1b: metástasis en más de un órgano / localización o en peritoneo
Micrometástasis (ganglios / metástasis a distancia):
•
(mic): se define micrometástasis cuando el tamaño mayor del grupo de células
tumorales está comprendido entre 0.2-2 mm.
•
pN1 (mic): micrometástasis en ganglio linfático
•
pM1 (mic): micrometástasis a distancia
Página 33 de 70
PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
Células tumorales aisladas
Se definen células tumorales aisladas cuando el grupo de células tumorales mide ≤ 0.2 mm
de tamaño mayor, generalmente evidenciados por técnicas como inmunohistoquímica, se
considera pN0
R (Resección)
El tumor remanente tras tratamiento con intento curativo se categoriza por un sistema
conocido como clasificación R.
•
R0: Resección completa, todos los márgenes negativos
•
R1: Resección incompleta con margen afecto microscópicamente
•
R2: Resección incompleta con tumor macroscópico no resecado
*En especimenes rectales existe también una clasificación modificada del estadio
del T mediante ecografía endorrectal (uT)
•
uT1: tumor confinado a mucosa y submucosa
•
uT2: tumor que penetra la muscularis propia
•
uT3: invasión de la grasa perirrectal
•
uT4: invasión de órganos adyacentes
Grado de Regresión Tumoral –GRT- (para evaluación de especímenes
posneoadyuvancia)
(modificado por Ryan y cols. HistopatholoGy 2005; 47(2): 141-146)
• 0 (Respuesta completa): sin células tumorales viables
• 1 (Respuesta moderada): células tumorales aisladas o pequeños grupos de células tumorales
• 2 (Respuesta mínima): fondo de cáncer residual entremezclado con fibrosis
• 3 (Respuesta pobre): muerte tumoral mínima o inexistente; cáncer residual extenso
No se descarta la utilización de otros escalas que evalúen el grado de regresión tumoral, siempre y
cuando se especifique claramente la escala que se utiliza y el tipo de respuesta presente)
Fuente: CAP 35
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
Dentro del sistema de estadiaje TNM, la designación T se refiere a tumor primario no tratado
previamente; el símbolo p se refiere a la clasificación patológica del TNM, basada en el estudio
macroscópico y microscópico, en contraste con la clasificación clínica c. Para evaluar pT es
necesario la resección del tumor o biopsia adecuada (mínimo 12 ganglios); para evaluar pN es
necesario resección de ganglios suficiente para evaluar metástasis ganglionares y pM implica
estudio microscópico de metástasis a distancia.
El estadiaje clínico (cTNM) generalmente se realiza en la evaluación inicial antes del
tratamiento o cuando la clasificación patológica no es posible.
Tabla 10. Correlación entre estadiaje y clasificación TNM.
Estadiaje
TNM
Estadio 0
Tis
N0
M0
Estadio I
T1-T2
N0
M0
Estadio IIA
T3
N0
M0
Estadio IIB
T4a
N0
M0
Estadio IIC
T4b
N0
M0
Estadio IIIA
T1-T2
N1
M0
T1
N2a
M0
T3-T4a
N1
M0
T2-T3
N2a
M0
T1-T2
N2b
M0
Estadio IIIB
Estadio IIIC
T4a
N2a
M0
T3-T4a
N2b
M0
T4b
N1-N2
M0
Estadio IVA
Cualquier T, Cualquier N, M1a
Estadio IVB
Cualquier T, Cualquier N, M1b
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
Recomendaciones
7.1. El estadio AJCC/TNM y la fecha requerida para estadiar al paciente debe ser
conservada para realizar comparaciones nacionales e internacionales.
7.2. La notificación patológica de muestras reseccionadas de CCR debe incluir el
estadio (sistema TNM).
8.
GR
√
√
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
8.1.
Quimioterapia
No hay pruebas contundentes de que la quimioterapia añada a la cirugía, en los estadios II
(nodos negativos), mayor supervivencia. En el mejor de los casos, la mejora sería del 5%.
La discusión sobre que quimioterapia adyuvante es la recomendable en primera línea es
importante. Los datos agregados demuestran que 5-FU/FA incrementan la DFS (supervivencia
libre de enfermedad) a los 5 años entre el 42% y el 58% y la OS (supervivencia total) desde el
13% al 51% o 64%, cuando se compara con cirugía sola 36 . La adición de oxaliplatino a este
régimen mejora la supervivencia a los 6 años en los estadios III (73% frente a 69%, RR=0.80,
p= 0.023), en el estudio MOSAIC (Multicenter International Study of Oxaliplatin/ 5FU-LV in the
Adjuvant Treatment of Colon Cancer). Sin embargo, en el estudio NSABP la mejora en
supervivencia no alcanza significación estadística, probablemente porque se emplee una forma
de administración del 5-FU completamente desfasada (IV directo). En resumen, la mejoría es
pequeña, tiene más efectos secundarios y el coste es más alto.
Mientras la HAS francesa considera que añadir oxaliplatino a LVFU2 aporta una mejora
moderada y SIGN 675 no la considera recomendable. De todas formas, hoy la combinación de
fluopirimidinas con oxaliplatino es la quimioterapia más empleada. En este sentido, la
capecitabina que tiene un precio por fármaco mucho más alto que el 5FU/LV puede producir
ahorro al sistema por su forma de administrar, es por tanto una opción a considerar ya que se
comparó en un ensayo clínico con fluoropirimidinas y se documentaron resultados similares al
estudio MOSAIC 37 .
Se ha de tener una consideración especial a los pacientes de más de 70 años ya que en el
estudio MOSAIC no se pudo comprobar beneficio en este subgrupo 38 y en el metanálisis de
ACCENT establece la posibilidad de que incluso sea perjudicial 39 .
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
En caso de pacientes con estadio II en los que se planee realizar tratamiento exclusivamente
con
fluoropirimidinas,
la
realización
de
la
IMS/status
de
proteínas
reparadoras
es
recomendable.40
Recomendaciones
NE
GR
IV
D
I
A
III
C
III
C
I
A
II
B
III
C
8.1.1. En la oferta de quimioterapia adyuvante deben valorarse las
características concretas de cada paciente, edad, comorbilidades, etc.
2003
SIGN 67
5
8.1.2. La quimioterapia adyuvante no se recomienda en los pacientes con
estadio I ni de forma rutinaria en estadio II.
SIGN 67 2003
5
8.1.3. Podría darse la opción de tratar a pacientes con estadio II de mal
pronósticos.
ASCRS 2004
13
ACPGBI 2007
14
8.1.4. La duración recomendada del tratamiento con quimioterapia es de 6
meses.
SIGN 672003
5
8.1.5. La quimioterapia de elección es la combinación de 5-FU en IC/LV (o
capecitabina) +/- oxaliplatino.
ACPGBI 2007
14
NCCN
40
J Clin Oncol 2010
8.1.6. El régimen de 5-FU/LV solo se puede elegir en circunstancias que lo
aconsejen la edad o comorbilidad. En esos casos conviene emplear uno de
los análogos.
ONCOLINE 2008
12
8.1.7. La ASCO recomienda plantear como opción, adyuvancia en los
pacientes con cáncer de colon estadio II y factores de riesgo (T4, N0,
perforación, obstrucción, menos de 12 ganglios analizados). Benson 2004 41
8.2.
Radioterapia
La radioterapia preoperativa mejora el control local y aunque haya dudas respecto de su
influencia en la supervivencia, el Swedish Rectal Trial muestra una reducción del riesgo de
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
muerte del 10% (NNT=10). Además, la radioterapia preoperatoria mejora el riesgo de
recurrencia local en carcinoma de recto en más de la mitad de los casos y puede mejorar las
tasas de supervivencia en cinco años. El tratamiento concomitante de cáncer de recto,
neoadyuvante de radioterapia y quimioterapia, es más eficaz que el adyuvante, tanto en el
control local de la enfermedad como en la reducción de complicaciones a corto, medio y largo
plazo.
Recomendaciones
8.2.1. Los pacientes que vayan a recibir radioterapia deben ser conscientes
de los beneficios potenciales y de los perjuicios.
SIGN 67, 2003
5
NE
GR
IV
D
II
B
I
A
I
A
I
A
II
B
8.2.2. La radioterapia postoperatoria está claramente indicada en los tumores
situados a menos de 12 cm.
Krook 1991
42
. La radioterapia preoperatoria está
indicada en tumores situados a menos de 15-16 cm.
Roh 2009
43
.
Sauer 2004
44
.
8.2.3. La radioterapia preoperatoria, planificada con tres o cuatro campos,
debe ser considerada en pacientes con cáncer de recto resecable (Estadios II,
III).
SIGN 67, 2003
5
8.2.4. En los pacientes con cáncer rectal resecable se debe valorar la
indicación de un curso corto de radioterapia (25Gy en 5 fracciones en una
semana) y posterior cirugía realizada entre una y dos semanas después de
finaliza la radioterapia.
ACPGBI 2007
14
8.2.5. Cuando está indicada la radioterapia preoperatorio en carcinoma de
recto, se recomienda un programa de 50,4 Gy en 25 fracciones durante cinco
semanas.
SIGN 672003
5
ACPGBI 2007
14
8.2.6. Cuando el equipo multidisciplinar decide que se debe administrar
quimiorradioterapia para reducir el tumor será apropiada una dosis de 45Gy
en 25 fracciones durante 5 semanas, con o sin una dosis boost de 5.4-9 Gy en
3-5 fracciones.
ACPGBI 2007
14
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
8.2.7. En el tratamiento adyuvante del carcinoma de recto, la dosis de
radioterapia, concomitante con quimioterapia, alcanzará los 50,4 Gy: 45Gy +
5,4 Gy.
ACPGBI 2007
I
A
14
8.2.8. En caso de toxicidad asociada a radioquimioterapia, tanto en
neoadyuvancia o adyuvancia, se suspenderá/reducirá prioritariamente la
√
quimioterapia, mientras se intenta completar la radioterapia.
8.2.9. La radioterapia es un arma terapéutica eficaz para el tratamiento de
metástasis óseas, cerebrales, etc… tanto del carcinoma de colon como el de
recto. Y por tanto, muy utilizable como elemento antiálgico y paliativo, como
descompresivo y antihemorrágico.
9.
NCCN
IV
D
40
SEGUIMIENTO Y RECURRENCIAS
Las recidivas locales son aquellas que se producen en la anastomosis, en el campo operatorio
peritumoral, el territorio linfático mesentérico, los trayectos de los drenajes o la herida
quirúrgica. Si nos atenemos a la definición, la recidiva sólo puede ocurrir cuando tras completar
el tratamiento radical adecuado se han dejado células viables en el paciente. Los factores que
más están ligados a recidiva locorregional son: el estadio, tamaño y grado de diferenciación del
tumor. Se sabe que el 80% de las recidivas tanto locales como a distancia se producirán en los
2 primeros años de seguimiento y prácticamente el 100% en los 4 años siguientes a la
intervención curativa. La recurrencia locorregional son más frecuentes en el cáncer de recto por
una limpieza en la cirugía primaria insuficiente y/o que el tumor esté muy cerca o alcance los
márgenes radial y circunferencial. La recurrencia y fuga anastomótica es muchísimo mas
frecuente en el cáncer rectal por lo que es muy importante el seguimiento endoscópico en este
cáncer.
Además, la incidencia de un segundo cáncer colorrectal ocurre con una frecuencia acumulativa
constante del 3% cada 6 años. Otro factor, a tener en cuenta en el seguimiento, es el
psicológico por el impacto que esta cirugía tiene en el paciente (individuos con “cáncer”,
presencia de estomas, alteraciones sexuales, alteraciones urológicas, etc.). Devlin 45
y
Keibert 46 sugieren que este impacto puede minimizarse mediante la realización por parte del
cirujano de una técnica quirúrgica escrupulosa, el aporte por la comunidad de los servicios de
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
apoyo necesarios al paciente y la atención próxima de un profesional estomo-terapeuta En el
segundo de estos estudios la conclusión es clara, los pacientes “quieren ser vigilados”.
Se observa una gran variabilidad en las estrategias de seguimiento tras cirugía curativa de
cáncer colorrectal, tanto en la práctica clínica 47
sociedades científicas 50
51 52 53 54 55
48
49
como en las recomendaciones de las
. El coste del seguimiento, dependiendo de la estrategia,
puede variar entre cientos o miles de euros. 56
Tres metanálisis han podido demostrar que la detección precoz de recurrencias incrementan la
supervivencia, 57
58
59
de manera que cada vez existe un mayor consenso respecto al
seguimiento de estadios II y III pero la controversia sigue viva en el seguimiento del estadio I.
Lo que no está claro es qué pruebas específicas y con qué periodicidad se deben recomendar.
Tabla 11. Resumen de recomendaciones de pruebas de seguimiento y periodicidad.
Recomendación
para la atención
1º año
2º año
3º año
4º y 5º años
de seguimiento
Visita al médico
Cada 3 a 6
meses
Cada 3 a 6 meses
Cada 3 a 6 meses
Cada 6 meses
Según lo
Prueba de CEA
Cada 3 meses
Cada 3 meses
Cada 3 meses
determine su
médico
Anualmente, si
Anualmente, si su
Anualmente, si su
Según lo
su médico se lo
médico se lo
médico se lo
determine su
recomienda
recomienda
recomienda
médico
Estudio por TAC
Anualmente, si
Anualmente, si su
Anualmente, si su
Según lo
(pelvis) (sólo para
su médico se lo
médico se lo
médico se lo
determine su
cáncer de recto)
recomienda
recomienda
recomienda
médico
Colonoscopia
Una vez
Estudio por TAC
(tórax y abdomen)
A los 4 años
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
Cada seis meses (para los pacientes que no recibieron radioterapia de la
Rectosigmoidoscopia
región pélvica) durante cinco años
(sólo para cáncer de
recto)
Recomendaciones
NE
GR
9.1. Se recomienda realizar un seguimiento individualizado atendiendo a las tres
variables que modifican el pronóstico:
• Localización: colon o recto
√
• Estadio I o II-III
• Edad y comorbilidad
9.2. En todos los pacientes se sugiere ofrecer una visita médica cada tres o
seis meses durante los tres primeros años y cada seis meses los años cuarto y
quinto y espaciar a visita anual desde entonces. La visita debe consistir en una
III
C
III
C
II
B
anamnesis dirigida y un examen físico, en el caso de cáncer de recto debe
incluir examen digital.
Jacobson UpToDate 2011
56
9.3. Se recomienda realizar CEA en pacientes con cáncer de colon , al menos
los tres primeros años, independientemente del nivel del CEA preoperatorio
Jacobson UpToDate 2011
56
9.4. Se recomienda una exploración completa del colon y recto bien
preoperatoria o a los pocos meses de la intevención para detectar patología
sincrónica.
Rex, 2006
60
Jacobson UpToDate 2011
56
9.5. Se recomienda colonoscopia al año de la intervención, a los 4 años y a
√
partir de entonces cada 5 años.
9.6. Los pacientes que fueron intervenidos de cáncer rectal mediante resección
anterior baja y no recibieron radioterapia conviene que sean examinados con
endoscopia cada seis meses durante 5 años.
Jacobson UpToDate 2011
III
C
56
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
9.7. Los pacientes con cáncer colorrectal estadio II o III conviene que sean
examinados anualmente durante los tres primeros años con TAC de tórax y
abdomen.
Jacobson UpToDate 2011
III
C
III
C
56
9.8. Los pacientes con cáncer de recto estadios II o III que no recibieron
radiación deben además ser examinados con TAC pélvico anualmente durante
los tres primeros años.
Jacobson UpToDate 2011
56
9.9. En personas de edad muy avanzada, abundantes comorbilidades y mala
calidad de vida los exámenes del seguimiento tienen una utilidad muy limitada
√
por lo que se podrá consensuar el seguimiento con el paciente y sus familiares
más cercanos.
Tabla 12. Capacidad diagnóstica de las diferentes pruebas.
Pruebas para detectar
Sensibilidad
Especificidad
Nº de
Nº de
recurrencia
%
%
artículos
pacientes
CEA
60
86
14
1305
TAC
85
92
17
1226
Colonoscopia
49
100
5
1020
CEA
72
91
13
1293
Ecografía
57
97
19
1873
TAC
68
96
27
2229
Pruebas para detectar
metástasis hepática
Fuente: ONCOLINE, 200812 basado en el estudio de Kievit J. Follow-up of patients with colorectal cancer: numbers
needed to test and treat. Eur J Cancer.
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
10. CÁNCER METASTÁTICO
10.1.
Enfermedad hepática
La cirugía de las metástasis puede realizarse siempre que no exista contraindicación para la
realización de procedimientos de cirugía mayor, cuando la mortalidad previsible de la misma sea
inferior al 5%, cuando las condiciones de resecabilidad valoradas con la posibilidad de margen
tumoral libre tras la resección o el mantenimiento de parénquima hepático suficiente, lo
permitan.
La actuación en metástasis hepáticas sincrónicas se hará siempre que se cumplan los
siguientes requisitos: ser resecables, disponibilidad de hospital de tercer nivel, cirujanos
expertos o buen estado general del paciente. Puede ser simultánea a la del tumor primitivo de
colon; de no ser así en esta primera intervención, se optará por cirugía del tumor primario y
biopsia de las metástasis y cirugía de reevaluación (second-look) en 6 semanas.
En el caso de metástasis hepáticas metacrónicas, si son resecables, cirugía en el momento de
la detección con los mismos criterios que para las sincrónicas, caso de ser irresecables estará
indicado el tratamiento quimioterápico que permitirá el rescate de entre 15-50% de los
pacientes siempre que no exista además afectación extrahepática en cuyo caso estaría indicada
la quimioterapia paliativa.
Como factores de buen pronóstico cabe destacar: la ausencia de enfermedad extrahepática,
una metástasis situada en un lóbulo y lejos de grandes vasos y de diámetro menor de 10 cm;
por el contrario serán factores de mal pronóstico la presencia de 4 o más metástasis, la
presencia de enfermedad bilobular o la presencia sincrónica con el tumor de colon primitivo,
diámetro mayor de 10 cm o la proximidad a porta o cava.
Recomendaciones
10.1.1. Los pacientes con metástasis hepáticas deben ser revisados en
sesión conjunta para decidir la estrategia.
ACPGBI 2007
NE
GR
II
B
14
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
10.1.2. En pacientes con metástasis hepáticas exclusivas, consideradas
IV
D
IIII
B
inicialmente irresecables, se puede conseguir la resecabilidad, en una
proporción relevante de casos, con quimioterapia.
NCCN
61
10.1.3. Puede ser razonable extirpar las metástasis hepáticas en el acto
quirúrgico de resección de colon.
ASCRS 2004
13
10.1.4. Se recomienda utilizar cirugía siempre que se pueda resecar toda la
enfermedad a condición de que se respete un 30% de hígado o un 40% si
√
previamente ha recibido quimioterapia.
10.2.
Tratamiento
El tratamiento paliativo con quimioterapia mejora la supervivencia en pacientes con cáncer
avanzado o metástasis, asimismo, también mejora algo la calidad de vida a pesar de producir
efectos adversos leves o moderados. Los resultados en los pacientes ancianos (mayores de 70
años) no son diferentes que en jóvenes. La adición de irinotecan a 5-FU/LV (FOLFIRI) u
oxaliplatino (FOLFOX) como terapia de primera línea mejora la supervivencia y la respuesta. Es
discutible si es preferible una estrategia u otra 62 . Con FOLFOX la supervivencia global de 21,5
frente 20,6 meses con FOLFIRI
63
, además en contra del FOLFOX se debe señalar que el
oxaliplatino es difícil de utilizar más allá de 6 meses.
Otra cuestión es si la capecitabina puede ser una opción. Se sabe que no mejora la
supervivencia al compararla con 5-FU/LV pero tiene mejor respuesta12. Aunque su coste es algo
superior las ventajas que tiene en cuanto a al manejo del paciente lo hacen interesante.
Finalmente, la combinación de un anticuerpo monoclonal con FOLFIRI o FOLFOX incrementa
ligeramente la supervivencia mediana y la supervivencia libre de progresión al compararlo con
FOLFIRI o FOLFOX solos. Hay varias estrategias con monoclonales. Añadir bevacizumav es una
práctica extendida en la mayoría de los países, como es el caso de Francia donde está aprobado
por la HAS 64 , aunque algunas agencias que ha realizado evaluaciones 65 consideran que esta
terapia no es coste efectiva. En cuanto a los anticuerpos anti-EGFr solo se deben emplear en
pacientes con KRAS nativo 66
67
68
; mientras las sociedades de oncología lo consideran en
primera o sucesivas líneas de tratamiento, Nice 69 no lo recomienda como segunda línea de
tratamiento o tratamiento de metástasis tras el fallo de un tratamiento que contenga irinotecan.
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
Se ha observado una falta de coherencia entre los resultados de distintos estudios con
anticuerpos monoclonales. La suspensión antes de la progresión de la enfermedad es posible
que sea la causa. Por este motivo, la recomendación generalmente aceptada es no suspender
de forma prolongada el tratamiento y administrarlo hasta la progresión de la enfermedad
Es posible que la citorreducción combinada con quimioterapia intraperitoneal hipertérmica
mejore la mediana de supervivencia al compararla con 5-FU en pacientes con metástasis
peritoneal, pero se asocia con toxicidad severa.12
Recomendaciones
NE
GR
I
A
II
B
I
A
10.2.1. Las fluoropirimidinas solas o en combinación con oxaliplatino o
irinotecan son los tratamientos más indicados para cáncer colorrectal
metastático y su selección dependerá del estado general del paciente.
ONCOLINE, 2008
12
ACPGBI 2007
14
10.2.2. Anticuerpos anti-EFRG (cetuximab o panitumumab) en combinación
con irinotecan es una opción en pacientes con KRAS nativo.
Van Cutsen 2009
67
10.2.3. Bevacizumab está indicado en los pacientes con cáncer colorrectal
metastático
en
fluoropirimidinas.
asociación
HAS 2009
con
una
quimioterapia
a
base
de
64
10.2.4. Los pacientes con metástasis en progresión al tratamiento
citostático, deben ser evaluados por el equipo multidisciplinar y referidos a
cuidados paliativos. Si se considera apropiado se pueden referir para
√
radioterapia paliativa.
11. CUIDADOS PALIATIVOS DE ENFERMERÍA
Los objetivos deberán cubrir los cuidados propios de un paciente quirúrgico, así como los
específicos relacionados con los diagnósticos y tratamiento del cáncer de colon.
El plan de cuidados deberá estructurarse de acuerdo a 3 fases en la atención del paciente: fase
de diagnóstico y preoperatorio, postoperatorio y alta hospitalaria.
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
11.1.
Diagnóstico preoperatorio
Recomendaciones
GR
11.1.1. Es imprescindible que, desde el momento que el paciente llega al hospital,
reciba una atención integral e individualizada. Para poder llevarla a cabo, es muy
aconsejable la existencia de una enfermera gestora de casos de cáncer de colon,
implicada en todo el proceso del paciente: diagnóstico, sesiones clínicas con el resto
√
del equipo multidisciplinar, agilizar pruebas si fuera necesario, pasar consulta,
realizar curas, revisiones, etc.
11.1.2. Es necesario dejar registrado, además de los antecedentes del paciente, si
éste presenta algún problema motor, sensitivo o familiar. También es conveniente
dejar constancia:
• si el paciente tiene alguna creencia o práctica religiosa.
• perfil del paciente: ansiedad, angustia, depresión, insomnio, miedo, etc.
• apoyo psicológico para él y sus familiares.
√
• marcaje del estoma.
• preparación mecánica del colon y profilaxis medicamentosa.
• gestión de tratamiento neoadyuvantes si fuera preciso.
• trabajar enfermería y familia conjuntamente a lo largo de todo el proceso.
11.2.
Postoperatorio
Recomendaciones
GR
11.2.1. En las primeras 24 horas después de la intervención es necesario
realizar las primeras valoraciones del paciente quirúrgico:
• Constantes vitales.
• Hemodinámica.
√
• Herida quirúrgica.
• Estoma.
• Apósitos y dispositivos apropiados.
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
• Piel.
• Inicio de gases post-peristáltico.
11.2.2. Los cuidados durante el resto de la estancia hospitalaria deberán
enfocarse a controlar los siguientes aspectos:
• Riesgo de infección en herida quirúrgica.
• Riesgo de complicaciones inmediatas en el estoma.
• Riesgo de deterioro cutáneo por apósitos y en piel periestomal.
√
• Modificación en el esquema corporal.
• Soporte emocional al paciente.
• Soporte emocional a la familia.
• Si el paciente presenta una ostomía es necesario iniciar lo antes posible una
educación sanitaria dirigida hacia el autocuidado; orientado
por un
enfermero experto en ostomías.
11.3.
Educación sanitaria
Recomendaciones
GR
11.3.1. La Educación Sanitaria tendrá los objetivos siguientes:
• Vigilar las complicaciones inmediatas y tardías del estoma.
• Aconsejar sobre higiene corporal.
• Recomendar medidas nutricionales.
√
• Explicar los distintos dispositivos y accesorios de ostomía.
• Orientar en salidas, viajes, playa, deportes y ropa más adecuada para cada caso.
• Asesorar sobre sexualidad y embarazo.
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
11.4.
Alta hospitalaria
Recomendaciones
GR
11.4.1. Se elaborará Informe del Alta Hospitalaria para el resto del equipo asistencial,
Atención Domiciliaria, Atención Primaria. Deberá recoger la siguiente información:
• Datos del paciente.
• Fecha de la intervención.
• Nivel de apoyo familiar.
• Estado emocional del paciente y familia.
• Posibles complicaciones en herida quirúrgica y/o estoma y su tratamiento.
• Medicación.
√
• Recomendaciones dietéticas.
• Tratamiento neoadyuvante y fecha de realización.
• Tratamiento adyuvante, posible fecha de inicio.
• Tipo de ostomía y efluyente.
• Grado de aceptación de estoma.
• Nivel de autocuidados.
• Dispositivos y accesorios utilizados con sus correspondientes códigos.
• Todo aquello que consideremos importante y necesario dejar reflejado.
12. INTERVENCIÓN SOCIAL
El/la paciente con cáncer cuando enferma, toda su personalidad se ve afectada y sus
circunstancias ambientales también. Tiene una familia, una situación laboral determinada, unas
relaciones con amigos, vecinos,… y forma parte de una comunidad y de un medio social.
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
Cuando un miembro de la familia enferma, la dinámica familiar se resiente, se produce un
desequilibrio y una crisis que genera un cambio para poder seguir funcionando sin desintegrarse
y adaptarse a la nueva situación.
Por tanto, es necesario conocer el soporte familiar con el que cuenta el/la paciente y conocer
también la carga que le supone a la familia asumir las funciones de cuidador, a fin de evitar la
ruptura de estos cuidados y establecer la institucionalización como último recurso.
El soporte que se de a la familia, puede contribuir enormemente a la capacidad de superar
dificultades y necesidades que vayan surgiendo durante el tratamiento. Hay que integrar dentro
de la alta calidad de atención, la atención a la familia como parte fundamental de todo el
proceso.
Por otra parte, la atención social debe encaminarse a potenciar la comunicación entre el/la
paciente, la familia y el equipo sanitario para establecer un abordaje integral del problema.
Sentirse responsable único del paciente, dificulta el acceso a otros soportes y recursos
profesionales de interés para su rehabilitación o seguimiento.
Dadas las características, que van asociadas muchas veces a esta enfermedad, de
irreversibilidad e incapacidad creciente, se necesitan varias reorganizaciones durante el proceso
y un seguimiento social encaminado a disminuir las tensiones y orientar a la familia hacia
recursos comunitario disponibles, según la situación concreta que se presente.
Se recomienda solicitar interconsulta al trabajador social del Centro de Salud u Hospital.
Recomendaciones
GR
12.1. Facilitar información al paciente, familia o cuidadores, sobre los recursos
comunitarios disponibles para prestar una rehabilitación organizada y multidisciplinar,
√
que genere una mejor calidad de vida para el enfermo con cáncer de colorrectal.
12.2. Colaborar en lograr que el paciente goce de la mayor independencia funcional, a
través de la gestión y tramitación de prótesis u otros recursos, para un mejor
√
desenvolvimiento personal y social.
12.3. Derivar a los Servicios Sociales si es pertinente tramitar una minusvalía.
12.4. Fomentar y acercar la familia al equipo médico para que fijen objetivos
√
√
desarrollados por consenso, entre el paciente, la familia y el equipo de salud sobre el
Página 49 de 70
PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
programa rehabilitador a seguir.
12.5. Promover la evaluación del equipo de salud para un potencial regreso del paciente
al trabajo, si su estado de salud lo permite.
√
12.6. Evitar situaciones de frustración que genere una depresión en el paciente y/o
familia, o que interfiera en sus relaciones, orientando hacia actividades de ocio o hacia
√
apoyos de voluntariado.
12.7. Ayudar al equipo de salud en la reafirmación de los estilos de vida saludables
como medida preventiva para mantener el estado de salud más eficiente, mediante una
dieta sana, no hábitos de tabaquismo ni de alcohol, y la realización de ejercicios físicos
√
adecuados, así como la participación en el trabajo programado con Grupos de Riesgo en
Atención Primaria.
12.8. Potenciar a través de los Ayuntamientos, ciudades saludables y comunidades
autónomas, programas que fomenten la calidad de vida de estos pacientes.
12.9. Apoyo psicosocial al paciente/familia en estadio terminal e información sobre
trámites o recursos que procedan.
√
√
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
D. ANEXOS
1. ANEXO I. ALGORITMOS
1.1.
Algoritmo 1. Clasificación del riesgo de cáncer colorrectal
Sospecha
CCR
Diagnóstico
SI
NO
¿Factores
de riesgo?
NO
Edad
< 50 años
No cribado
SI
Factor de riesgo familiar
≥ 50 años
- SOH anual o
bienal
- sigmoidoscopía/
5 años o
- colonoscopia/
10 años
PAF
Estudio
específico
CCHNP
Estudio
específico
CCR
familiar
Factor de riesgo
Adenoma
EII
Algoritmo
2
SOH: sangre oculta en heces, PAF: poliposis adenomatosa familiar, CCHNP: cáncer colorrectal hereditario no polipósico,
CCR: cáncer colorrectal, EII: enfermedad inflamatoria intestinal.
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
Algoritmo 2. Estrategia de cribado en el cáncer de colon con antecedentes familiar
1.2.
Algoritmo 2. Estrategia de cribado en el cáncer de colon con
antecedentes familiares
Historia familiar de CCR y/o adenoma colorrectal
CCHNP / PAF
Parentesco
familiar
1º grado
2º grado
Nº
familiares
Nº
familiares
≥2
3º grado
≥2
1
1
Edad
diagnóstico
< 60 años
Colonoscopia/5 años
(inicio a los 40 años)
≥ 60 años
SOH
anual
o
bienal
y/o
sigmoidoscopia/5
años
o
colonoscpia/10 años (inicio a los
40 años)
SOH
anual
o
bienal
y/o
sigmoidoscopia/5
años,
o
colonoscopia/10 años (inicio a los
50 años)
SOH: sangre oculta en heces, PAF: poliposis adenomatosa familiar, CCHNP: cáncer colorrectal hereditario no polipósico,
CCR: cáncer colorrectal
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
1.3.
Algoritmo 3. Manejo terapéutico de las metástasis hepáticas
Metástasis hepáticas
Resecable
No Resecable
Quimioterapia
Rescate
Resección
(Simultánea o diferida)
Si
No
Quimioterapia
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
Algoritmo 3 (cont). Manejo Terapéutico de las metástasis hepáticas
Metástasis
hepáticas
Unilobares
Bilobares
Única en un
lóbulo
Menos de 70%
de parénquima
Múltiples en ambos
lóbulos
Más de 70%
de parénquima
Embolización portal
Resección
Quimioterapia
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
2. Anexo II
Plan de cuidados
Diagnósticos ( NANDA )
Objetivos ( NOC )
Intervenciones ( NIC )
1100 Manejo de la nutrición
1007 Estado nutricional:
00002 Desequilibrio
energía.
nutricional: ingesta inferir a las
necesidades
1009 Estado nutricional:
ingestión de nutrientes
5246 Asesoramiento nutricional
5614 Enseñanza de una dieta prescrita
7500 Apoyo para la consecución de
sustento.
0224 Terapia de ejercicios: movilidad
0204 Consecuencias de la
00047 Riesgo de deterioro de
la integridad cutánea.
articular.
inmovilidad:Fisiológicas.
3590 Vigilancia de la piel.
1101 Integridad tisular:
3540 Prevención de las úlceras por presión
Piel y membranas mucosas
4070 Precauciones circulatorias.
0208 Nivel de movilidad.
0501 Eliminación intestinal.
00011 Estreñimiento.
1008 Estado nutricional:
0221 Terapia de ejercicios: deambulación
0440 Entrenamiento intestinal
0450 Manejo del estreñimiento/impactación
ingestión alimentaría y de
líquidos.
1608 Control del síntoma.
0200 Deambulación: caminata.
0201 Deambulación: silla de
00085 Deterioro de la
ruedas.
movilidad física.
0206 Movimiento articular:
activo.
0208 Nivel de movilidad
4130 Monitorización de líquidos
1100 Manejo de la nutrición
0200 Fomento del ejercicio.
0740 Cuidados del paciente encamado.
0840 Cambio de posición.
6485 Manejo ambiental: preparación del
hogar.
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
1050 Alimentación.
00102 Déficit de autocuidado:
Alimentación.
1613 Autogestión de los
cuidados.
00108 Déficit de autocuidado:
Baño/Higiene.
0300 Cuidados personales:
actividades de la vida diaria
00109 Déficit de autocuidado:
(A.V.D)
Vestido/acicalamiento.
1710 Mantenimiento de la salud bucal.
1801 Ayuda con los autocuidados:
Baño/higiene.
6480 Manejo ambiental
6490 Prevención de caídas
4410 Establecimiento de objetivos comunes.
1503 Implicación social.
4860Terapia de reminiscencia.
1604 Participación en
5360 Terapia de entretenimiento.
actividades de ocio.
5400 Potenciación de la autoestima.
00097 Déficit de actividades
recreativas.
7560 Facilitar las visitas.
6610 Identificación de riesgos
0208 Nivel de movilidad.
00155 Riesgo de Caídas.
0001 Resistencia.
1909 Conducta de seguridad:
prevención de caídas.
6486 Manejo ambiental: seguridad.
0222 Terapia de ejercicios: equilibrio.
6490 Prevención de caídas.
6654 Vigilancia: seguridad
1806 Conocimiento/ recursos
00126 Conocimientos
deficientes (especificar)
5510 Educación sanitaria
sanitarios
5520 Facilitar el aprendizaje
1805 Conocimiento: Conductas
7400 Guías del sistema sanitario
sanitarias
1808 Conocimiento: Medicación
5616 Enseñanza: medicamentos prescritos
5606 Enseñanza Individual
1400 Manejo del dolor.
2210 Administración de analgésicos.
1605 Control del dolor.
2100 Nivel de comodidad.
00132 Dolor agudo
2300 Administración de medicación.
2317 Administración de medicación:
2101 Dolor: efectos nocivos
subcutánea.
2102 Nivel del dolor.
2400 Asistencia en la analgesia controlada
por el paciente (PCA).
6480 Manejo ambiental.
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
1850 Fomentar el sueño.
00198 Deterioro del patrón del
sueño.
0004 Sueño.
6040 Terapia de relajación simple.
6482 Manejo ambiental: confort
5240 Asesoramiento.
0906 Toma de decisiones.
00083 Conflicto de decisiones.
0907 Elaboración de la
información.
5250 Apoyo en toma de decisiones.
5606 Enseñanza: individual.
8180 Consulta por teléfono.
5820 Disminución de la ansiedad.
1300 Aceptación: estado de
00146 Ansiedad.
salud.
1402 Control de la ansiedad.
5880 Técnica de relajación.
8180 Consulta por teléfono.
5240 Asesoramiento.
1305 Adaptación psicosocial:
7140 Apoyo a la familia.
cambio de vida.
7040 Apoyo al cuidador principal
2601 Ambiente de la familia:
00136 Duelo
interno
1304 Resolución de la aflicción.
1300 Superación de problemas.
5270 Apoyo emocional.
1052 Apoyo espiritual.
5230 Aumentar el afrontamiento.
2202 Preparación del cuidador
familiar domiciliario.
2203 Alteración del estilo de
00062 Riesgo de cansancio del
vida del cuidador familiar.
rol de cuidador.
2208 Factores estresantes del
7040 Apoyo al cuidador principal.
7110 Fomento de la implicación familiar.
cuidador familiar.
7260 Cuidados intermitentes.
2506 Salud emocional del
cuidador familiar
0002 Conservación de la energía
00092. Intolerancia a la
0300 Cuidados personales: AVD
actividad
0306 Cuidados personales: AIVD
0005 tolerancia a la actividad
1910 Conducta de seguridad:
00035 Riesgo de lesión
0180 Manejo de la energía
1100 Manejo de la nutrición
1800 Ayuda al autocuidado
7180 Asistencia en el mantenimiento del
hogar
6486 Manejo ambiental: seguridad
ambiente físico del hogar
6654 Vigilancia: seguridad
1911 Conducta de seguridad:
5510 Educación sanitaria
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
personal
4360 Modificación de la conducta
1902 Control del riesgo
4420 Acuerdo con el paciente
1912 Estado de seguridad:
4470 Ayuda en la modificación de si mismo
caídas
6490 Prevención de caídas
6610 Identificación de los riesgos
3200 Precauciones para evitar la aspiración
00103 Deterioro de la
1918 Control de la aspiración
1860 Terapia de deglución
deglución
1010 Estado de deglución
6610 Identificación de riesgos
3140 Manejo de las vías aéreas
5270 Apoyo emocional
5230 Aumentar el afrontamiento
1305 Adaptación psicosocial:
00118 Trastorno de la imagen
cambio de vida
corporal
1205 Autoestima
5400 Potenciar la autoestima
5430 Grupo de apoyo
4700 Reestructuración cognitiva
5100 Potenciación de la socialización
1400 Manejo del dolor
1409 Control de la depresión
5330 Control del humor
00133 Dolor crónico
1605 Control del dolor
2380 Manejo de la medicación
2100 Nivel de comodidad
2260 Sedación consciente
4920 Escucha activa
00124 Desesperanza
2000 Calidad de vida
5480 Clarificación de los valores
1204 Equilibrio emocional
5310 Dar esperanza
1201 Esperanza
5330 Control del humor
5270 Apoyo emocional
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
5230 Aumentar el afrontamiento
00072 Negación ineficaz
1300 Aceptación del estado de
5240 Asesoramiento
salud
5820 Disminución de la ansiedad
1402 Control de la ansiedad
5250 Apoyo en la toma de decisiones
1404 Control del miedo
5480 Clarificación de valores
1608 Control del síntoma
4820 Orientación de la realidad
5430 Presencia
5420 Apoyo espiritual
2001 Bienestar espiritual
00066 Sufrimiento espiritual
1201 Esperanza
1303 Muerte digna
5310 Dar esperanza
5426 Facilitación del crecimiento espiritual
5390 Potenciación de la conciencia de sí
mismo
5260 Cuidados en la agonía
1102 Curación de la herida por
3660 Cuidados de las heridas
primera intención
0480 Cuidados de la ostomía
00046 Deterioro de la
1103 Curación de la herida por
3520 Cuidados de las úlceras por presión
integridad cutánea
segunda intención
6550 Protección contra las infecciones
1101 Integridad tisular: piel y
3590 Vigilancia de la piel
membranas mucosas
2300 Administración de la medicación
1860 Terapia de la deglución
00039 Riesgo de aspiración
1010 Estado de la deglución
3200 Prevención de la aspiración
0403 Estado respiratorio:
ventilación
3140 Gestión de vías aéreas
0410Estado respiratorio:
3160 Aspiración de vías aéreas
permeabilidad de las vías
3390 Asistencia en la ventilación
00031 Limpieza ineficaz de las
vías aéreas
respiratorias
2002 Bienestar
5602 Enseñanza: proceso de la enfermedad
00093 Fatiga
2100 Nivel de bienestar
2103 Severidad de los síntomas
00134 Náuseas
1608 Control de síntomas
2300 Administración de medicamentos
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
00147 Ansiedad ante la
1803 Conocimiento: proceso de
4920 Escucha activa
la enfermedad
5230 Mejorar el afrontamiento
muerte
5480 Clarificación de valores
1100 Salud bucal
00045 Deterioro de la mucosa
oral
1101 Integridad tisular:
1730 Restablecimiento de la salud bucal
membranas cutáneas y mucosas
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
E. ABREVIATURAS
AAS
Ácido Actetilsalicílico
ACRIN NCTC
National CT Colonography Trial
AINE
Antiinflamatorio no esteroideo
AJCC
American Joint Committee on Cancer
ASCO
American Society of Clinical Oncology
CAP
Colegio Americano de Patólogos
CCHNP
Cáncer Colorrectal Hereditario No Polipósico
CCR
Cáncer colorrectal
CTAC
Colonografía por TAC
CTC
Colonografia por TC
EII
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
DFS
Supervivencia libre de enfermedad
DOD
Estudio del Departamento de Defensa
FA
Ácido folínico
FOLFIRI
Ácido folínico, 5-fluorouracilo e irinotecán
FOLFOX
Ácido folínico, 5-fluorouracilo y oxaliplatino
FU
5-fluorouracilo
Gy
Gray=1 J/kg: unidad de dosis absorbida
HAS
Haute Autorité de Santé
IC
Infusión Continua
IMS
Inestabilidad de microsatélites
IUAC
International Union Against Cancer
LV
Leucovorin
MOSAIC
Multicenter International Study of Oxaliplatin
NNT
Número necesario para tratar
NSABP
National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project
OS
Supervivencia total
PAF
Poliposis colónica o adenomatosa familiar
QT
Quimioterapia
RM
Resonancia Magnética
RR
Riesgo Relativo
RT
Radioterapia
SOH
Sangre oculta en heces
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PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
TAC
Tomografía Axial Computarizada
TEM
Microcirugía Endoscópica Transanal
Página 62 de 70
PCAI
Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer colorrectal
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Interdisciplinar