(I)Ponentes: José Mª García Basterrechea Isabel - e

TALLER 2:
ABORDAJE DEL
PACIENTE ALCOHÓLICO DESDE
ATENCIÓN PRIMARIA
PONENTES: JOSÉ Mª GARCÍA BASTERRECHEA
ISABEL PEÑALVER GARCERÁN
Programa ARGOS-Murcia
JORNADA DE FORMACIÓN DE INVESTIGADORES
17 de mayo de 2011, Cartagena.
1ª pregunta
1. ¿A quién corresponde, preferentemente, el
diagnóstico
de
problemas
médicos
derivados del consumo de alcohol, o su
prevención en pacientes con riesgo de
presentarlos?
Consumo (%) de bebidas alcohólicas de 15 a 64 años
Los consumos se mantienen relativamente estables con respecto a años anteriores
aunque se observa un ligero repunte de consumo con respecto a 2007.
El consumo se concentra en fines de semana.
La bebida más consumida es la cerveza (en días laborales y en fines de semana).
78,5
80
75,2
78,1
76,6
76,7
72,9
78,7
70
60
63,3
64
61,8
63,7
50
64,1
64,6
60
Últimos 12 me ses
Últimos 30 días
Diariame nte en los últimos 30 días
40
30
20
12,7
13,7
15,7
14,1
14,9
10,2
11,0
10
0
1997
1999
2001
2003
2005
EDADES 19971997- 2009/10
Observatorio Español sobre Drogas
Delegación del Gobierno para el Plan Nacional Sobre Drogas
2007
2009/10
Consumos intensivos de alcohol de 15 a 64 años: Borracheras
En 2009, el 23,1% de la población de 15 a 64 años se emborrachó en los últimos
12 meses. (67% hombres y 33% mujeres)
Tendencia ascendente de las borracheras de 15 a 64 en ambos sexos y grupos de
edad.
Borracheras (%) en los últimos 12 meses de 15 a 64 años por edad y sexo.
39,1
38,3
40,7
36,3
40,3
38,9
44,0
Hombres 15 a 34 años
19,1
16,5
4,1
1997
19,6
18,1
16,6
18,3
3,6
1999
4,9
2001
21,0
20,2
6,3
2003
20,9
17,1
5,5
2005
23,2
15,2
5,0
2007
25,9
21,2
M ujeres 15 a 34 años
Hombres 35 a 64 años
8,8
M ujeres 35 a 64 años
2009/10
EDADES 19971997- 2009/10
Observatorio Español sobre Drogas
Delegación del Gobierno para el Plan Nacional Sobre Drogas
El alcohol genera
15-20% consultas de Atención Primaria
25% de ingresos en un hospital general
1ª pregunta / respuesta
1. ¿A quién corresponde preferentemente el
médicomédicos
de
diagnóstico Al
de problemas
derivados
del consumoprimaria
de alcohol, o bien su
atención
prevención en pacientes con riesgo de
y al internista
presentarlos?
2ª pregunta
2. ¿Cuál es la actitud de los médicos
ante este problema?
2ª pregunta
Alcoholismo
Tolerancia social
al consumo de alcohol
Baja detección por los
profesionales
sanitarios
461.175 informes de Servicios de Medicina Interna
de España: sólo en 1978 pacientes (0.4 % del total)
se diagnostica “alcoholismo”.
Abordaje del paciente alcohólico
La solicitud de tratamiento puede ser:
1. Para tratamiento de la dependencia.
2. Por manifestaciones o complicaciones del
alcohol.
3. Sin saber para que “lo traen”.
Abordaje del paciente alcohólico
La
mayoría
de
las
veces,
los
pacientes
acuden
por
complicaciones somáticas y presionados por la familia, médicos,
empresa, tribunales, .., por lo que la primera entrevista es
decisiva, porque si el primer contacto es “malo”, aparecerán
grandes resistencias o incluso el abandono del tratamiento, ya
que existen: una serie de circunstancias que dificultan, a veces
de forma muy importante, el abordaje y atención de los
enfermos afectos de una drogodependencia, así :
Abordaje del paciente alcohólico. Dificultades
Desde los profesionales sanitarios:
Negación, por parte de muchos de los profesionales, de la
existencia de esta patología como una enfermedad crónica
recidivante, considerándolos por el contrario unos “viciosos”,
“degenerados” ....
Deficiente formación de los profesionales, con una marcada
falta de interés y escasa motivación ante estos enfermos.
Miedo al contagio de posibles enfermedades infecciosas.
Actitudes de inhibición, paternalismo, compasión, desprecio,
represión, etc. ante demandas de tratamiento.
Abordaje del paciente alcohólico. Dificultades
Los propios pacientes, dificultan su propio tratamiento, ya
que suelen desconfiar del sistema sanitario y de los
profesionales, además de no tener en muchas ocasiones
conciencia de enfermedad. Así mismo son personas que tienen
frecuentemente trastornos de personalidad y de conducta,
presentando déficit de autoestima, incapacidad para el control
de los impulsos, tendencia manipuladora de su entorno, ....,
todo lo cual genera una importante ambivalencia al
tratamiento, es fuente de frecuentes recaídas y en general son
obstáculos en el tratamiento.
Abordaje del paciente alcohólico
En una primera fase y ya durante la realización de la historia
clínica, debemos intentar:
“TRANQUILIZAR” / “FIJAR” AL
cuidando particularmente la confidencialidad
PACIENTE,
CONFIRMAR Y COMPLETAR EL DIAGNÓSTICO de
su enfermedad y de todos los problemas derivados del consumo.
“EXPLICAR” ENFERMEDAD, informando de sus
características de su pronóstico y evolución
PLANIFICAR TRATAMIENTO
Abordaje del paciente alcohólico
PARTES DEL TRATAMIENTO:
* DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD Y COMPLICACIONES ASOCIADAS
* DESINTOXICACIÓN - SI PROCEDE –
* TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES, SI TIENE.
* PREVENCION DE RECAIDAS:
* REHABILITACION Y REINSERCION SOCIAL
* ALTA
Abordaje del paciente alcohólico
EL OBJETIVO final y último “debe ser” la abstinencia total y
mantenida, pero hay que tener en cuenta que esta es una
enfermedad crónica y recidivante, lo que nos permitirá,
conociendo la evolución natural de ella y los deseos del
paciente, plantearnos objetivos posibles (sin caer en
situaciones de desesperanza o de “culpabilización” del
paciente), a veces a través de “intervenciones breves” -de
comprobada eficacia- , tendentes a:
* La reducción del consumo.
* El aumento de los días sin consumir y de los periodos de
abstinencia
* La reducción del daño y patología asociada, ....
Abordaje del paciente alcohólico
RECORDAR
+ No hay un solo tratamiento que sea apropiado para todas las
personas.
+ Adecuar el tratamiento a los problemas y las necesidades
particulares de cada individuo. El tratamiento debe ser
individual.
+ En ocasiones pueden existir remisiones espontáneas
+ Puede estar indicado no hacer ningún tratamiento.
Casos clínicos. 1
Acude refiriendo que le sacaron niveles altos de transaminasas y
le dijeron que no bebiera. Ha dejado él solo el consumo hace 1,5
meses, le costó trabajo al principio, parecía que lo necesitara, no
como si fuera un alcohólico, pero pensando que esa comida con
un “vasico” de vino estaría mejor.
Vengo porque me han dicho que venga a desintoxicarme, pero
decidí hacerlo yo.
Bebía unos 80 o más gramos diarios, sin intoxicaciones en su
vida.
Casos clínicos. 1
“Yo se lo que tengo que hacer pero he venido”.
Me dice que tiene una cafetería y al principio era difícil.
“Actualmente estupendamente”.
Cree que ni en los convites va a beber. “No intentándolo ninguna
vez. Pienso, dice, que esto es igual que el tabaco, una copa te
engancha”.
¿?
Casos clínicos. 1
“Yo se lo que tengo que hacer pero he venido”.
Me dice que tiene una cafetería y al principio era difícil.
“Actualmente estupendamente”.
Cree que ni en los convites va a beber. “No intentándolo ninguna
vez. Pienso, dice, que esto es igual que el tabaco, una copa te
engancha”.
Planteo que pare al menos 1 año y después decidir.
Le doy cita para 2-3 meses.
Casos clínicos. 2
Tengo ganas de dejarme la bebida, para ganar calidad de vida.
He estado varias veces en ttt. con el Dr. Espí y aquí tb estuve.
Máximo de abstinencia 8 meses.
MOTIVO RECAÍDAS: pensar que controlaba. Última recaída
hace varios años (3-4).
Problemas: retiradas de carné, familiares, todos, …
Refiere que está con colme 5 + 5 gotas al día y bien.
Se nota irritable con "mala leche", lo paga con todo. Depresivo,
triste, con ganas de llorar y a veces con ideación suicida.
Casos clínicos. 2
Motivo actual de venir: “La cogí muy gorda y estuve 2 días si ir
a casa, con cocaína y gasté un montón de dinero”. Su mujer lo
echó y ahora lo ha vuelto a aceptar con la condición de que se
ponga en tratamiento.
¿?
Casos clínicos. 2
Motivo actual de venir: “La cogí muy gorda y estuve 2 días si ir
a casa, con cocaína y gasté un montón de dinero”. Su mujer lo
echó y ahora lo ha vuelto a aceptar con la condición de que se
ponga en tratamiento.
Recuerdo enfermedad.
PIDO: motivos sí y listado de problemas (ambivalencia).
Solicito analítica de todo.
Tratamiento: parece que el Topamax le sentaba mal y lo dejó,
quiere algo que le active.
Indico Risperdal flas 1 mg y Esertia 10.
Casos clínicos. 3
Paciente de 52 años remitida por la Drª Gómez por consumo de
bebidas alcohólicas.
Murió mi madre de cáncer de pulmón me encontraba mal y mi
padre me dijo que tomara un “chispin” para que me levantara el
ánimo y desde entonces he seguido bebiendo. Desde hace 3 meses
mi padre tiene cáncer de recto muy avanzado.
Mi marido maltrato psicológico.
Previamente era bebedora de algo de cerveza o vino en comidas
pero sin problemas.
No adicciones conocidas en su entorno familiar.
“El olor y el sabor no me gustan, lo tomo como una medicina”.
Casos clínicos. 3
AP: T. Ansioso depresivo. Hipotiroidismo. Prolactinoma. Quistes
ováricos.
EN TTT con Dialmin. Omeprazol y Ansium. No ha tomado ISRS
por estar contraindicado si bebe alcohol.
CONSUMO: varia según su estado de ánimo. Si estoy mal bebo ¼
de whisky como máximo. Sin intoxicación.
Acude porque repercute en su relación familiar y se ha dado
cuenta que así no va a ningún sitio.
¿?
Casos clínicos. 3
AP: T. Ansioso depresivo. Hipotiroidismo. Prolactinoma. Quistes
ováricos.
EN TTT con Dialmin. Omeprazol y Ansium. No ha tomado ISRS
por estar contraindicado si bebe alcohol.
CONSUMO: varia según su estado de ánimo. Si estoy mal bebo ¼
de whisky como máximo. Sin intoxicación.
Acude porque repercute en su relación familiar y se ha dado cuenta
que así no va a ningún sitio.
Planteo enfermedad, que puede dejarlo, ..., pero presenta una
gran resistencia a dejar bruscamente el alcohol, con miedos a
seguir mal, hundida, .... “Me veo incapaz”. Me impresiona de
“entender” poco y mucho “miedo”. Pido 2 semanas.
Casos clínicos. 3
Posteriormente vuelve a consulta en 2 ocasiones, con su marido,
sin haber dejado de beber, culpándolo a él, diciendo que miente,
que no es verdad de que beba.
Irritable y diciendo que su marido la maltrata.
El marido refiere que cuando ella bebe, él se marcha de casa, porque
ella dice que él le pega y para evitar problemas judiciales.
¿?
Casos clínicos. 3
Posteriormente vuelve a consulta en 2 ocasiones, con su marido,
sin haber dejado de beber, culpándolo a él, diciendo que miente,
que no es verdad de que beba.
Irritable y diciendo que su marido la maltrata.
El marido refiere que cuando ella bebe, él se marcha de casa, porque
ella dice que él le pega y para evitar problemas judiciales.
Propongo disulfiram o test de alcohol. Enero 2011.
¿?
Casos clínicos. 3
Posteriormente vuelve a consulta en 2 ocasiones, con su marido,
sin haber dejado de beber, culpándolo a él, diciendo que miente,
que no es verdad de que beba.
Irritable y diciendo que su marido la maltrata.
El marido refiere que cuando ella bebe, él se marcha de casa, porque
ella dice que él le pega y para evitar problemas judiciales.
Propongo disulfiram o test de alcoholemia. Enero 2011
Acude el marido de la paciente, ella se niega a venir, para
referir que continua bebiendo a escondidas, le ha encontrado
una botella de whisky, sin aceptar antabus y sin soplar.
Se ha negado a venir hoy.
Casos clínicos. 3
ENFERMEDAD ACTUAL (marzo 2011). Ingreso UPH
Paciente de 52 años que es traída por sus familiares por
encontrarla en estado de embriaguez tirada en el suelo tras
caída. No pérdida de conciencia. Ingreso forzoso.
Su hija refiere que tiene ideas autolíticas, que la paciente niega.
Tras valoración orgánica, nos es remitida para valoración
psiquiátrica. Sus hijos refieren que esta noche han recibido
llamada telefónica de su padre alertando que había encontrado a
la paciente "tirada" en el porche de la casa y con una botella de
whisky vacía. Los hijos han acudido al domicilio y ante el estado
de la paciente, han llamado al 112 para trasladar a la paciente al
hospital.
Los hijos reconocen episodios similares a los de hoy casi a diario,
con ingesta abusivas de alcohol (que la paciente niega), caídas
frecuentes, episodios de heteroagresividad verbal y amenazas
Casos clínicos. 3
EXPLORACION PSICOPATOLÓGICA:
C y O en tres esferas. Mal aspecto. Lábil emocionalmente con
llanto casi continuo. Reconoce ingesta de "un chispín de
alcohol", y posterior caída al suelo. Minimiza el consumo y las
consecuencias de dicho consumo. Refiere anímicamente estar
mal en relación al abandono de su esposo (que sus hijos niegan).
Episodios de heteroagresividad física y verbal en medio familiar.
Fallos en la memoria reciente. Alteraciones conductuales difíciles
de contener ambulatoriamente. Niega ideación de muerte o lisis
en el momento actual.
Casos clínicos. 3
EVOLUCIÓN
Paciente que en la primera entrevista tiene actitud de víctima
con tono de voz y gestos de pena. No tiene conciencia de
enfermedad. Minimiza todo lo acontecido. Personalidad
manipuladora y dependiente.
Presenta una mala adaptación los tres primeros días,
progresivamente va rompiendo el aislamiento y reconociendo
más objetivamente los hechos. Se sentía sola y consumía bebidas
de alta graduación. No se sentía libre para interrumpir la
ingesta. No recuerda lo ocurrido ni cómo se cayó.
En la actualidad está tranquila, abordable, lúcida y coherente.
Acepta la dependencia enólica y las medidas de tratamiento
indicadas
Casos clínicos. 3
EVOLUCIÓN ambulatoria:
Ha vuelto en varias ocasiones estando sin beber nada. Muy
afectada por el ingreso, dispuesta, segura de no volver a beber.
En tratamiento inicialmente con disulfiram.
Sin Craving.
Con conciencia de lo que ocurría anteriormente y asumiendo
todo tipo de controles y sin rechazo al tratamiento.
Mejoría muy significativa de su vida familiar.
¿?
Casos clínicos. 4
MC: Vengo por darle gusto a ella, ahora bebo a años luz, en
dosis de 90 gramos día (vino o cerveza en mañanas, comida,
tarde y cena).
47 años. Titulado superior. Separado (x alcohol). Pareja actual.
No AF ni personales de interés. En ttt con Noctamid en noche.
Posteriormente refiere Delirium tremens en 2 ó 3 ocasiones.
Inicio del consumo a los 15 años. Consumos abusivos desde los
18-20 años, en fiestas, con amigos. Hasta los 30 años consumos
diarios elevados, asociados a vida laboral y social. Desde los 30
alcanza dosis de 400 o más gramos al día.
Casos clínicos. 4
No SAA. Niega síntomas significativos.
No clarifica CAGE.
No aclara CIE 10.
Aporta analítica con glucemia 112. Ac. Úrico 9.4, colesterol 338,
TG 258, GOT: 12/14/189
¿?
Casos clínicos. 4
Le “aclaro” quien y qué soy y qué puede esperar de mi.
Pregunto: ¿cabe la posibilidad de modificar su conducta sobre el
consumo de alcohol?: cabe todo. Entiendo que no puedo llegar a
ser abstemio. Reducir más, posiblemente lo pueda hacer, no se
en qué tiempo y a partir de ahí estoy abierto a todas las
posibilidades.
Pero si eso me alarga la vida 2 años, si ni fumo, ni ....¡Déjanos al
menos disfrutar algo!.
¿?
Casos clínicos. 4
Cuento posibilidades del consumidor de alcohol: uso, abuso,
dependencia (concepto y ausencia de control).
Realidades: antecedentes, analíticas alteradas, consumo actualRefiere que para él es una válvula de escape y que si me
encontrara físicamente mal, se diría: “Paco algo no está
funcionando”. Sigue hablando de .....
¿?
Casos clínicos. 4
Cuento posibilidades del consumidor de alcohol: uso, abuso,
dependencia (concepto y ausencia de control).
Realidades: antecedentes, analíticas alteradas, consumo actualRefiere que para él es una válvula de escape y que si me
encontrara físicamente mal, se diría: “Paco algo no está
funcionando”. Sigue hablando de .....
Pido analítica para confirmar y ECO. Volver después.
Tratamiento
Sabemos
que el consumo crónico de alcohol actúa sobre
las membranas celulares:
a) Desestructurándolas. Por acción sobre los lípidos
se produce un descenso de la microviscosidad (rigidez), por
sustitución de los Ac. grasos insaturados (linoleico y
araquidónico) por Ac. Saturados (palmítico, esteárico y
oleico), para compensar el aumento inicial de la
permeabilidad, secundaria a la acción del etanol.
b) Alteración conformacional de las proteínas, por
disrupción de la unión lípido proteína de la bicapa.
Tratamiento
Por estos dos mecanismos se producen alteraciones en:
Canales iónicos (Ca++, Na+, Cl-)
Enzimas de la membrana (ATPasa)
Segundo mensajero
Proteína G
Receptores de membrana
Alteraciones estas que generan a su vez alteraciones de la
síntesis, liberación, acción y metabolismo de los
neurotransmisores (NTs).
Tratamiento
En el SAA encontramos un aumento de:
Noradrenalina (NA),
3-metoxi-4 hidroxifenil glicol (MHPG),
N-Metil-Aspartato (NMDA),
Factor liberador de corticotrofina (CRF) y
Arginina-vasopresina (AVP).
Un descenso de:
Serotonina (5-HT),
Ácido gamma amino butírico (GABA) y
Beta endorfinas (B-ENF),
SEDANTES UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DEL SAA
Y DELIRIUM TREMENS
BENZODIAZEPINAS: (DIAZEPAM, CLORDIAZEPOXIDO,
MIDAZOLAM, LORAZEPAM…)
CLORMETIAZOL: (DISTRANEURINE 192 mg.)
TIAPRIDE: (TIAPRIZAL 100 mg.)
TETRABAMATO: (SEVRIUM)
OTROS FARMACOS
TRATAMIENTO AMBULATORIO. 1
Cuadros leves: (0 a 7 puntos en la escala de SAA).
1. Buscar motivo de la reducción etílica y vigilar al paciente por si
presentara nuevos signos de abstinencia
2. Mantener reposo en casa, con moderada estimulación sensorial
(habitación con luz y algún sonido).
3. Mantener una buena hidratación (Beber líquidos abundantes).
4. Reposición de vitaminas e iones:
- Tiamina oral en dosis de 600 mg/día.
- Ácido folínico 7,5 mg. o./d. (Si existe déficit).
- Magnesio (p.e. pidolato magnésico, 2 gramos cada 8 h.,
durante 2-3 días. < la excitabilidad de los R-NMDA.
- Vitamina K cuando está alargado el tiempo de protrombina.
TRATAMIENTO AMBULATORIO. 2
5. Sedantes: según pauta 1. Ver anexo.
NOTAS:
A). En el caso de que el paciente obtuviera 0 puntos en la escala de
puntuación, se instauraría una pauta 1, si se dan al menos 2 de
las siguientes circunstancias:
- Consumo promedio diario de 100 g. de etanol, durante el último año.
- Signos de impregnación tóxica alcohólica crónica.
- Existencia de trastornos conductuales relacionados con el consumo etílico.
- Pituitas matutinas inexplicables u otros síntomas sugestivos de abstinencia
alcohólica.
TRATAMIENTO AMBULATORIO. 3
NOTAS:
B). Deberá derivarse al hospital, aún cuando la puntuación del
grado de abstinencia corresponda a un grado leve:
- En Casos de existir antecedentes de complicaciones orgánicas graves o en
caso de convulsiones previas por deprivación y sobre todo si ha existido
algún Delirium tremens, o si el paciente presenta alteración del nivel de
conciencia,
- También si existen antecedentes de s. depresivo, en particular si ha habido
intento de suicidio previo,
- Igualmente en S. D. A. de muy larga evolución, tras intentos previos
fracasados, si ha existido un aumento reciente de la ingesta en relación con
el consumo habitual o en pacientes con problemas importantes.
TRATAMIENTO en UDH
Dieta: libre con líquidos
sensorial moderada.
Benerva 300 mg.: 1 c/12 horas.
abundantes
y
estimulación
Magnesio BOI: 1 sobre/8 horas.
Control SAA: cada 2-4 horas
Diacepan 10 mg.: 1 c/4 horas
a.- No dar (“Saltar” dosis) si está sedad@ o dormid@.
b.- Aumentar a 1 c. cada 1-2 horas, hasta sedar, si la
intensidad del SAA en aumento.
Trileptal 300 mg.: cada 12 h.
Dormodor: 1 c. a las 22-23 h si insomnio.
Vitamina K, ácido fólico, etc. si precisa.
Síntomas y signos de SAA
1. Ansiedad
2. Sudoración
3. Temblor
4. Déficit de conciencia
5. Desorientación
6. Trastornos de percepción
7. Trastornos de la memoria
8. Insomnio
9. Hiperpirexia
10. Psicomotricidad
11. Delirio ocupacional
12. CPK
Valoración grado de SAA
Grado I: de 0 a 7 puntos
Grado II: de 8 a 15 puntos
Grado III: de 16 a 23 puntos
Grado IV: más de 23 puntos
Comentarios al tratamiento en UDH
Cuando no sea posible realizar un control estricto del
paciente y precise medicación iv y no se pueda
controlar adecuadamente la perfusión de sedantes en
la planta o incluso cuando la experiencia del manejo de
este síndrome por el equipo médico y de enfermería no
sea amplia, habrá que valorar con UCI el ingreso y
tratamiento.
En pacientes con EPOC u otros
trastornos de
ventilación o que no se controlen rápidamente, debe
consultarse con UCI.
Prevención de recaídas
1. Fármacos:
Interdictores
ADH
Etanol
MEOS
(CYP2E1)
NAD
Acetaldehído
Acetato
NADH
Prevención de recaídas
DISMINUCION DEL CRAVING
F. Dopaminérgicos:
TIAPRIDE: Inhibidor selectivo del S. dopaminérgico, en
área mesolímbica, reduce el nº de recaídas cuando se
administra de forma prolongada en dosis de 300 a 600 mg.
F. Serotoninérgicos:
ZIMELDINA, CITALOPRAN, FLUOXETINA. Su efecto,
en humanos, es poco efectivo. Tras una primera semana de
tratamiento donde disminuye el craving, posteriormente sus
resultados son escasos y precisan dosis altas.
Prevención de recaídas
DISMINUCION DEL CRAVING
Fármacos antagonistas opióides:
NALTREXONA (REVIA) muestran una mayor potencia a la
hora de reducir la ingesta de A y la intensidad del craving
(Tasas superiores a disulfiran), Abstinencia superior al 50% a
las 12 semanas de tratamiento.
Otros:
ACAMPROSATO Acetil homotaurinato de calcio. Posee
acciones excitadoras semejantes al ácido glutámico y
posiblemente actúe también sobre sistema peptidérgico. No
tiene abuso potencial ni sinergia con el alcohol.
Prevención de recaídas
2. Psicoterapia cognitivo conductual
Prevención de recaídas
¿QUE FACTORES, SITUACIONES O CIRCUNSTANCIAS
CONSIDERA QUE FAVORECEN O PRECIPITAN EL CONSUMO?:
¿QUE CREE QUE ES NECESARIO CAMBIAR EN SU VIDA
COTIDIANA, PARA EVITAR SITUACIONES DE RIESGO DE
CONSUMIR? ( Amigos, dinero, salidas, etc.)
Prevención de recaídas
ESCRIBA LAS RAZONES Y MOTIVOS POR LOS QUE CONSUME:
¿POR QUÉ LE GUSTA CONSUMIR?,
¿ASPECTOS POSITIVOS DEL CONSUMO?,
¿QUE PLACERES ENCUENTRA?.
ESCRIBA LAS RAZONES Y MOTIVOS POR LOS QUE NO CONSUMIR.
¿REPERCUSIONES QUE YA HA TENIDO, EN SU VIDA, EL CONSUMO?.
¿QUÉ PROBLEMAS Y DIFICULTADES TENDRÍA AL DEJAR EL CONSUMO?
Prevención de recaídas
Gracias.