TALLER 2: ABORDAJE DEL PACIENTE ALCOHÓLICO DESDE ATENCIÓN PRIMARIA PONENTES: JOSÉ Mª GARCÍA BASTERRECHEA ISABEL PEÑALVER GARCERÁN Programa ARGOS-Murcia JORNADA DE FORMACIÓN DE INVESTIGADORES 17 de mayo de 2011, Cartagena. 1ª pregunta 1. ¿A quién corresponde, preferentemente, el diagnóstico de problemas médicos derivados del consumo de alcohol, o su prevención en pacientes con riesgo de presentarlos? Consumo (%) de bebidas alcohólicas de 15 a 64 años Los consumos se mantienen relativamente estables con respecto a años anteriores aunque se observa un ligero repunte de consumo con respecto a 2007. El consumo se concentra en fines de semana. La bebida más consumida es la cerveza (en días laborales y en fines de semana). 78,5 80 75,2 78,1 76,6 76,7 72,9 78,7 70 60 63,3 64 61,8 63,7 50 64,1 64,6 60 Últimos 12 me ses Últimos 30 días Diariame nte en los últimos 30 días 40 30 20 12,7 13,7 15,7 14,1 14,9 10,2 11,0 10 0 1997 1999 2001 2003 2005 EDADES 19971997- 2009/10 Observatorio Español sobre Drogas Delegación del Gobierno para el Plan Nacional Sobre Drogas 2007 2009/10 Consumos intensivos de alcohol de 15 a 64 años: Borracheras En 2009, el 23,1% de la población de 15 a 64 años se emborrachó en los últimos 12 meses. (67% hombres y 33% mujeres) Tendencia ascendente de las borracheras de 15 a 64 en ambos sexos y grupos de edad. Borracheras (%) en los últimos 12 meses de 15 a 64 años por edad y sexo. 39,1 38,3 40,7 36,3 40,3 38,9 44,0 Hombres 15 a 34 años 19,1 16,5 4,1 1997 19,6 18,1 16,6 18,3 3,6 1999 4,9 2001 21,0 20,2 6,3 2003 20,9 17,1 5,5 2005 23,2 15,2 5,0 2007 25,9 21,2 M ujeres 15 a 34 años Hombres 35 a 64 años 8,8 M ujeres 35 a 64 años 2009/10 EDADES 19971997- 2009/10 Observatorio Español sobre Drogas Delegación del Gobierno para el Plan Nacional Sobre Drogas El alcohol genera 15-20% consultas de Atención Primaria 25% de ingresos en un hospital general 1ª pregunta / respuesta 1. ¿A quién corresponde preferentemente el médicomédicos de diagnóstico Al de problemas derivados del consumoprimaria de alcohol, o bien su atención prevención en pacientes con riesgo de y al internista presentarlos? 2ª pregunta 2. ¿Cuál es la actitud de los médicos ante este problema? 2ª pregunta Alcoholismo Tolerancia social al consumo de alcohol Baja detección por los profesionales sanitarios 461.175 informes de Servicios de Medicina Interna de España: sólo en 1978 pacientes (0.4 % del total) se diagnostica “alcoholismo”. Abordaje del paciente alcohólico La solicitud de tratamiento puede ser: 1. Para tratamiento de la dependencia. 2. Por manifestaciones o complicaciones del alcohol. 3. Sin saber para que “lo traen”. Abordaje del paciente alcohólico La mayoría de las veces, los pacientes acuden por complicaciones somáticas y presionados por la familia, médicos, empresa, tribunales, .., por lo que la primera entrevista es decisiva, porque si el primer contacto es “malo”, aparecerán grandes resistencias o incluso el abandono del tratamiento, ya que existen: una serie de circunstancias que dificultan, a veces de forma muy importante, el abordaje y atención de los enfermos afectos de una drogodependencia, así : Abordaje del paciente alcohólico. Dificultades Desde los profesionales sanitarios: Negación, por parte de muchos de los profesionales, de la existencia de esta patología como una enfermedad crónica recidivante, considerándolos por el contrario unos “viciosos”, “degenerados” .... Deficiente formación de los profesionales, con una marcada falta de interés y escasa motivación ante estos enfermos. Miedo al contagio de posibles enfermedades infecciosas. Actitudes de inhibición, paternalismo, compasión, desprecio, represión, etc. ante demandas de tratamiento. Abordaje del paciente alcohólico. Dificultades Los propios pacientes, dificultan su propio tratamiento, ya que suelen desconfiar del sistema sanitario y de los profesionales, además de no tener en muchas ocasiones conciencia de enfermedad. Así mismo son personas que tienen frecuentemente trastornos de personalidad y de conducta, presentando déficit de autoestima, incapacidad para el control de los impulsos, tendencia manipuladora de su entorno, ...., todo lo cual genera una importante ambivalencia al tratamiento, es fuente de frecuentes recaídas y en general son obstáculos en el tratamiento. Abordaje del paciente alcohólico En una primera fase y ya durante la realización de la historia clínica, debemos intentar: “TRANQUILIZAR” / “FIJAR” AL cuidando particularmente la confidencialidad PACIENTE, CONFIRMAR Y COMPLETAR EL DIAGNÓSTICO de su enfermedad y de todos los problemas derivados del consumo. “EXPLICAR” ENFERMEDAD, informando de sus características de su pronóstico y evolución PLANIFICAR TRATAMIENTO Abordaje del paciente alcohólico PARTES DEL TRATAMIENTO: * DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD Y COMPLICACIONES ASOCIADAS * DESINTOXICACIÓN - SI PROCEDE – * TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES, SI TIENE. * PREVENCION DE RECAIDAS: * REHABILITACION Y REINSERCION SOCIAL * ALTA Abordaje del paciente alcohólico EL OBJETIVO final y último “debe ser” la abstinencia total y mantenida, pero hay que tener en cuenta que esta es una enfermedad crónica y recidivante, lo que nos permitirá, conociendo la evolución natural de ella y los deseos del paciente, plantearnos objetivos posibles (sin caer en situaciones de desesperanza o de “culpabilización” del paciente), a veces a través de “intervenciones breves” -de comprobada eficacia- , tendentes a: * La reducción del consumo. * El aumento de los días sin consumir y de los periodos de abstinencia * La reducción del daño y patología asociada, .... Abordaje del paciente alcohólico RECORDAR + No hay un solo tratamiento que sea apropiado para todas las personas. + Adecuar el tratamiento a los problemas y las necesidades particulares de cada individuo. El tratamiento debe ser individual. + En ocasiones pueden existir remisiones espontáneas + Puede estar indicado no hacer ningún tratamiento. Casos clínicos. 1 Acude refiriendo que le sacaron niveles altos de transaminasas y le dijeron que no bebiera. Ha dejado él solo el consumo hace 1,5 meses, le costó trabajo al principio, parecía que lo necesitara, no como si fuera un alcohólico, pero pensando que esa comida con un “vasico” de vino estaría mejor. Vengo porque me han dicho que venga a desintoxicarme, pero decidí hacerlo yo. Bebía unos 80 o más gramos diarios, sin intoxicaciones en su vida. Casos clínicos. 1 “Yo se lo que tengo que hacer pero he venido”. Me dice que tiene una cafetería y al principio era difícil. “Actualmente estupendamente”. Cree que ni en los convites va a beber. “No intentándolo ninguna vez. Pienso, dice, que esto es igual que el tabaco, una copa te engancha”. ¿? Casos clínicos. 1 “Yo se lo que tengo que hacer pero he venido”. Me dice que tiene una cafetería y al principio era difícil. “Actualmente estupendamente”. Cree que ni en los convites va a beber. “No intentándolo ninguna vez. Pienso, dice, que esto es igual que el tabaco, una copa te engancha”. Planteo que pare al menos 1 año y después decidir. Le doy cita para 2-3 meses. Casos clínicos. 2 Tengo ganas de dejarme la bebida, para ganar calidad de vida. He estado varias veces en ttt. con el Dr. Espí y aquí tb estuve. Máximo de abstinencia 8 meses. MOTIVO RECAÍDAS: pensar que controlaba. Última recaída hace varios años (3-4). Problemas: retiradas de carné, familiares, todos, … Refiere que está con colme 5 + 5 gotas al día y bien. Se nota irritable con "mala leche", lo paga con todo. Depresivo, triste, con ganas de llorar y a veces con ideación suicida. Casos clínicos. 2 Motivo actual de venir: “La cogí muy gorda y estuve 2 días si ir a casa, con cocaína y gasté un montón de dinero”. Su mujer lo echó y ahora lo ha vuelto a aceptar con la condición de que se ponga en tratamiento. ¿? Casos clínicos. 2 Motivo actual de venir: “La cogí muy gorda y estuve 2 días si ir a casa, con cocaína y gasté un montón de dinero”. Su mujer lo echó y ahora lo ha vuelto a aceptar con la condición de que se ponga en tratamiento. Recuerdo enfermedad. PIDO: motivos sí y listado de problemas (ambivalencia). Solicito analítica de todo. Tratamiento: parece que el Topamax le sentaba mal y lo dejó, quiere algo que le active. Indico Risperdal flas 1 mg y Esertia 10. Casos clínicos. 3 Paciente de 52 años remitida por la Drª Gómez por consumo de bebidas alcohólicas. Murió mi madre de cáncer de pulmón me encontraba mal y mi padre me dijo que tomara un “chispin” para que me levantara el ánimo y desde entonces he seguido bebiendo. Desde hace 3 meses mi padre tiene cáncer de recto muy avanzado. Mi marido maltrato psicológico. Previamente era bebedora de algo de cerveza o vino en comidas pero sin problemas. No adicciones conocidas en su entorno familiar. “El olor y el sabor no me gustan, lo tomo como una medicina”. Casos clínicos. 3 AP: T. Ansioso depresivo. Hipotiroidismo. Prolactinoma. Quistes ováricos. EN TTT con Dialmin. Omeprazol y Ansium. No ha tomado ISRS por estar contraindicado si bebe alcohol. CONSUMO: varia según su estado de ánimo. Si estoy mal bebo ¼ de whisky como máximo. Sin intoxicación. Acude porque repercute en su relación familiar y se ha dado cuenta que así no va a ningún sitio. ¿? Casos clínicos. 3 AP: T. Ansioso depresivo. Hipotiroidismo. Prolactinoma. Quistes ováricos. EN TTT con Dialmin. Omeprazol y Ansium. No ha tomado ISRS por estar contraindicado si bebe alcohol. CONSUMO: varia según su estado de ánimo. Si estoy mal bebo ¼ de whisky como máximo. Sin intoxicación. Acude porque repercute en su relación familiar y se ha dado cuenta que así no va a ningún sitio. Planteo enfermedad, que puede dejarlo, ..., pero presenta una gran resistencia a dejar bruscamente el alcohol, con miedos a seguir mal, hundida, .... “Me veo incapaz”. Me impresiona de “entender” poco y mucho “miedo”. Pido 2 semanas. Casos clínicos. 3 Posteriormente vuelve a consulta en 2 ocasiones, con su marido, sin haber dejado de beber, culpándolo a él, diciendo que miente, que no es verdad de que beba. Irritable y diciendo que su marido la maltrata. El marido refiere que cuando ella bebe, él se marcha de casa, porque ella dice que él le pega y para evitar problemas judiciales. ¿? Casos clínicos. 3 Posteriormente vuelve a consulta en 2 ocasiones, con su marido, sin haber dejado de beber, culpándolo a él, diciendo que miente, que no es verdad de que beba. Irritable y diciendo que su marido la maltrata. El marido refiere que cuando ella bebe, él se marcha de casa, porque ella dice que él le pega y para evitar problemas judiciales. Propongo disulfiram o test de alcohol. Enero 2011. ¿? Casos clínicos. 3 Posteriormente vuelve a consulta en 2 ocasiones, con su marido, sin haber dejado de beber, culpándolo a él, diciendo que miente, que no es verdad de que beba. Irritable y diciendo que su marido la maltrata. El marido refiere que cuando ella bebe, él se marcha de casa, porque ella dice que él le pega y para evitar problemas judiciales. Propongo disulfiram o test de alcoholemia. Enero 2011 Acude el marido de la paciente, ella se niega a venir, para referir que continua bebiendo a escondidas, le ha encontrado una botella de whisky, sin aceptar antabus y sin soplar. Se ha negado a venir hoy. Casos clínicos. 3 ENFERMEDAD ACTUAL (marzo 2011). Ingreso UPH Paciente de 52 años que es traída por sus familiares por encontrarla en estado de embriaguez tirada en el suelo tras caída. No pérdida de conciencia. Ingreso forzoso. Su hija refiere que tiene ideas autolíticas, que la paciente niega. Tras valoración orgánica, nos es remitida para valoración psiquiátrica. Sus hijos refieren que esta noche han recibido llamada telefónica de su padre alertando que había encontrado a la paciente "tirada" en el porche de la casa y con una botella de whisky vacía. Los hijos han acudido al domicilio y ante el estado de la paciente, han llamado al 112 para trasladar a la paciente al hospital. Los hijos reconocen episodios similares a los de hoy casi a diario, con ingesta abusivas de alcohol (que la paciente niega), caídas frecuentes, episodios de heteroagresividad verbal y amenazas Casos clínicos. 3 EXPLORACION PSICOPATOLÓGICA: C y O en tres esferas. Mal aspecto. Lábil emocionalmente con llanto casi continuo. Reconoce ingesta de "un chispín de alcohol", y posterior caída al suelo. Minimiza el consumo y las consecuencias de dicho consumo. Refiere anímicamente estar mal en relación al abandono de su esposo (que sus hijos niegan). Episodios de heteroagresividad física y verbal en medio familiar. Fallos en la memoria reciente. Alteraciones conductuales difíciles de contener ambulatoriamente. Niega ideación de muerte o lisis en el momento actual. Casos clínicos. 3 EVOLUCIÓN Paciente que en la primera entrevista tiene actitud de víctima con tono de voz y gestos de pena. No tiene conciencia de enfermedad. Minimiza todo lo acontecido. Personalidad manipuladora y dependiente. Presenta una mala adaptación los tres primeros días, progresivamente va rompiendo el aislamiento y reconociendo más objetivamente los hechos. Se sentía sola y consumía bebidas de alta graduación. No se sentía libre para interrumpir la ingesta. No recuerda lo ocurrido ni cómo se cayó. En la actualidad está tranquila, abordable, lúcida y coherente. Acepta la dependencia enólica y las medidas de tratamiento indicadas Casos clínicos. 3 EVOLUCIÓN ambulatoria: Ha vuelto en varias ocasiones estando sin beber nada. Muy afectada por el ingreso, dispuesta, segura de no volver a beber. En tratamiento inicialmente con disulfiram. Sin Craving. Con conciencia de lo que ocurría anteriormente y asumiendo todo tipo de controles y sin rechazo al tratamiento. Mejoría muy significativa de su vida familiar. ¿? Casos clínicos. 4 MC: Vengo por darle gusto a ella, ahora bebo a años luz, en dosis de 90 gramos día (vino o cerveza en mañanas, comida, tarde y cena). 47 años. Titulado superior. Separado (x alcohol). Pareja actual. No AF ni personales de interés. En ttt con Noctamid en noche. Posteriormente refiere Delirium tremens en 2 ó 3 ocasiones. Inicio del consumo a los 15 años. Consumos abusivos desde los 18-20 años, en fiestas, con amigos. Hasta los 30 años consumos diarios elevados, asociados a vida laboral y social. Desde los 30 alcanza dosis de 400 o más gramos al día. Casos clínicos. 4 No SAA. Niega síntomas significativos. No clarifica CAGE. No aclara CIE 10. Aporta analítica con glucemia 112. Ac. Úrico 9.4, colesterol 338, TG 258, GOT: 12/14/189 ¿? Casos clínicos. 4 Le “aclaro” quien y qué soy y qué puede esperar de mi. Pregunto: ¿cabe la posibilidad de modificar su conducta sobre el consumo de alcohol?: cabe todo. Entiendo que no puedo llegar a ser abstemio. Reducir más, posiblemente lo pueda hacer, no se en qué tiempo y a partir de ahí estoy abierto a todas las posibilidades. Pero si eso me alarga la vida 2 años, si ni fumo, ni ....¡Déjanos al menos disfrutar algo!. ¿? Casos clínicos. 4 Cuento posibilidades del consumidor de alcohol: uso, abuso, dependencia (concepto y ausencia de control). Realidades: antecedentes, analíticas alteradas, consumo actualRefiere que para él es una válvula de escape y que si me encontrara físicamente mal, se diría: “Paco algo no está funcionando”. Sigue hablando de ..... ¿? Casos clínicos. 4 Cuento posibilidades del consumidor de alcohol: uso, abuso, dependencia (concepto y ausencia de control). Realidades: antecedentes, analíticas alteradas, consumo actualRefiere que para él es una válvula de escape y que si me encontrara físicamente mal, se diría: “Paco algo no está funcionando”. Sigue hablando de ..... Pido analítica para confirmar y ECO. Volver después. Tratamiento Sabemos que el consumo crónico de alcohol actúa sobre las membranas celulares: a) Desestructurándolas. Por acción sobre los lípidos se produce un descenso de la microviscosidad (rigidez), por sustitución de los Ac. grasos insaturados (linoleico y araquidónico) por Ac. Saturados (palmítico, esteárico y oleico), para compensar el aumento inicial de la permeabilidad, secundaria a la acción del etanol. b) Alteración conformacional de las proteínas, por disrupción de la unión lípido proteína de la bicapa. Tratamiento Por estos dos mecanismos se producen alteraciones en: Canales iónicos (Ca++, Na+, Cl-) Enzimas de la membrana (ATPasa) Segundo mensajero Proteína G Receptores de membrana Alteraciones estas que generan a su vez alteraciones de la síntesis, liberación, acción y metabolismo de los neurotransmisores (NTs). Tratamiento En el SAA encontramos un aumento de: Noradrenalina (NA), 3-metoxi-4 hidroxifenil glicol (MHPG), N-Metil-Aspartato (NMDA), Factor liberador de corticotrofina (CRF) y Arginina-vasopresina (AVP). Un descenso de: Serotonina (5-HT), Ácido gamma amino butírico (GABA) y Beta endorfinas (B-ENF), SEDANTES UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DEL SAA Y DELIRIUM TREMENS BENZODIAZEPINAS: (DIAZEPAM, CLORDIAZEPOXIDO, MIDAZOLAM, LORAZEPAM…) CLORMETIAZOL: (DISTRANEURINE 192 mg.) TIAPRIDE: (TIAPRIZAL 100 mg.) TETRABAMATO: (SEVRIUM) OTROS FARMACOS TRATAMIENTO AMBULATORIO. 1 Cuadros leves: (0 a 7 puntos en la escala de SAA). 1. Buscar motivo de la reducción etílica y vigilar al paciente por si presentara nuevos signos de abstinencia 2. Mantener reposo en casa, con moderada estimulación sensorial (habitación con luz y algún sonido). 3. Mantener una buena hidratación (Beber líquidos abundantes). 4. Reposición de vitaminas e iones: - Tiamina oral en dosis de 600 mg/día. - Ácido folínico 7,5 mg. o./d. (Si existe déficit). - Magnesio (p.e. pidolato magnésico, 2 gramos cada 8 h., durante 2-3 días. < la excitabilidad de los R-NMDA. - Vitamina K cuando está alargado el tiempo de protrombina. TRATAMIENTO AMBULATORIO. 2 5. Sedantes: según pauta 1. Ver anexo. NOTAS: A). En el caso de que el paciente obtuviera 0 puntos en la escala de puntuación, se instauraría una pauta 1, si se dan al menos 2 de las siguientes circunstancias: - Consumo promedio diario de 100 g. de etanol, durante el último año. - Signos de impregnación tóxica alcohólica crónica. - Existencia de trastornos conductuales relacionados con el consumo etílico. - Pituitas matutinas inexplicables u otros síntomas sugestivos de abstinencia alcohólica. TRATAMIENTO AMBULATORIO. 3 NOTAS: B). Deberá derivarse al hospital, aún cuando la puntuación del grado de abstinencia corresponda a un grado leve: - En Casos de existir antecedentes de complicaciones orgánicas graves o en caso de convulsiones previas por deprivación y sobre todo si ha existido algún Delirium tremens, o si el paciente presenta alteración del nivel de conciencia, - También si existen antecedentes de s. depresivo, en particular si ha habido intento de suicidio previo, - Igualmente en S. D. A. de muy larga evolución, tras intentos previos fracasados, si ha existido un aumento reciente de la ingesta en relación con el consumo habitual o en pacientes con problemas importantes. TRATAMIENTO en UDH Dieta: libre con líquidos sensorial moderada. Benerva 300 mg.: 1 c/12 horas. abundantes y estimulación Magnesio BOI: 1 sobre/8 horas. Control SAA: cada 2-4 horas Diacepan 10 mg.: 1 c/4 horas a.- No dar (“Saltar” dosis) si está sedad@ o dormid@. b.- Aumentar a 1 c. cada 1-2 horas, hasta sedar, si la intensidad del SAA en aumento. Trileptal 300 mg.: cada 12 h. Dormodor: 1 c. a las 22-23 h si insomnio. Vitamina K, ácido fólico, etc. si precisa. Síntomas y signos de SAA 1. Ansiedad 2. Sudoración 3. Temblor 4. Déficit de conciencia 5. Desorientación 6. Trastornos de percepción 7. Trastornos de la memoria 8. Insomnio 9. Hiperpirexia 10. Psicomotricidad 11. Delirio ocupacional 12. CPK Valoración grado de SAA Grado I: de 0 a 7 puntos Grado II: de 8 a 15 puntos Grado III: de 16 a 23 puntos Grado IV: más de 23 puntos Comentarios al tratamiento en UDH Cuando no sea posible realizar un control estricto del paciente y precise medicación iv y no se pueda controlar adecuadamente la perfusión de sedantes en la planta o incluso cuando la experiencia del manejo de este síndrome por el equipo médico y de enfermería no sea amplia, habrá que valorar con UCI el ingreso y tratamiento. En pacientes con EPOC u otros trastornos de ventilación o que no se controlen rápidamente, debe consultarse con UCI. Prevención de recaídas 1. Fármacos: Interdictores ADH Etanol MEOS (CYP2E1) NAD Acetaldehído Acetato NADH Prevención de recaídas DISMINUCION DEL CRAVING F. Dopaminérgicos: TIAPRIDE: Inhibidor selectivo del S. dopaminérgico, en área mesolímbica, reduce el nº de recaídas cuando se administra de forma prolongada en dosis de 300 a 600 mg. F. Serotoninérgicos: ZIMELDINA, CITALOPRAN, FLUOXETINA. Su efecto, en humanos, es poco efectivo. Tras una primera semana de tratamiento donde disminuye el craving, posteriormente sus resultados son escasos y precisan dosis altas. Prevención de recaídas DISMINUCION DEL CRAVING Fármacos antagonistas opióides: NALTREXONA (REVIA) muestran una mayor potencia a la hora de reducir la ingesta de A y la intensidad del craving (Tasas superiores a disulfiran), Abstinencia superior al 50% a las 12 semanas de tratamiento. Otros: ACAMPROSATO Acetil homotaurinato de calcio. Posee acciones excitadoras semejantes al ácido glutámico y posiblemente actúe también sobre sistema peptidérgico. No tiene abuso potencial ni sinergia con el alcohol. Prevención de recaídas 2. Psicoterapia cognitivo conductual Prevención de recaídas ¿QUE FACTORES, SITUACIONES O CIRCUNSTANCIAS CONSIDERA QUE FAVORECEN O PRECIPITAN EL CONSUMO?: ¿QUE CREE QUE ES NECESARIO CAMBIAR EN SU VIDA COTIDIANA, PARA EVITAR SITUACIONES DE RIESGO DE CONSUMIR? ( Amigos, dinero, salidas, etc.) Prevención de recaídas ESCRIBA LAS RAZONES Y MOTIVOS POR LOS QUE CONSUME: ¿POR QUÉ LE GUSTA CONSUMIR?, ¿ASPECTOS POSITIVOS DEL CONSUMO?, ¿QUE PLACERES ENCUENTRA?. ESCRIBA LAS RAZONES Y MOTIVOS POR LOS QUE NO CONSUMIR. ¿REPERCUSIONES QUE YA HA TENIDO, EN SU VIDA, EL CONSUMO?. ¿QUÉ PROBLEMAS Y DIFICULTADES TENDRÍA AL DEJAR EL CONSUMO? Prevención de recaídas Gracias.