(Jjfl/p5jq Facultad de Medicina

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Facultad de Medicina
TESIS
Que para obtener el título de:
Presenta:
C7b:cnt5 &ioto nv&nca
Asesor:
°a &ustara &enaY cx'nhum6aXalapa Equez., Ver. 1999
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INDICE
Introducción.
Conceptos de anatomía y fisiología hepática.
Encefalopatía hepática.
Acciones del etano en el organismo.
Enfermedades neurológicas relacionadas a desnutrición crónica y alcoholismo. 28
Síndrome de Wernicke Korsakoff. 29
Bibliografía. 53
2
Sedome de 'et4e oJi44oj8s 71CoO&2mo JéG
INTRODUCCIÓN
El síndrome de Wernicke Korsakoff es una entidad que se
desarrolla a nivel neurológico cuya base es la falta de tiamina a nivel central, sobre
todo en cerebro medio y que puede tener sintomatología acompañante tanto
neurológica como involucrante de otros sistemas u aparatos.
Debido a la preponderancia de pacientes alcohólicos como
pacientes que desarrollan o que tienen la posibilidad de presentar el síndrome, y
a que parte de la génesis del mismo parece involucrar un efecto directo del etanol
en el daño a las estructuras cerebrales afectadas, se le enmarca comúnmente
dentro de las neuropatías relacionadas a alcoholismo, aunque también suele
presentarse en todos aquellos enfermos que cursen con ingesta y/o obstrucción o
aprovechamiento de la timina o el complejo B de manera inadecuada o con
grados de desnutrición crónica severos.
El alcoholismo favorece una desnutrición crónica a la vez parece
dañar directamente a las neuronas. Los pacientes con intoxicación etílica
representan el 13 al 40% de los casos en las salas de urgencias. De estos, solo el
12% son investigados en relación a problemas psiquiátricos, se debe tomar en
cuenta que el alcoholismo es una enfermedad neuropsiquiátrica y realmente poco
seguimiento se les da una vez abandonada la sala de urgencias o el área de piso.
Estadísticamente se sabe que aproximadamente un 47% de estos
pacientes con diferentes grados de intoxicación etílica reciben tiamina intravenosa
de manera preventiva como acompañante de la instalación de una vía intravenosa
para soluciones glucosadas, las cuales pueden ser un factor precipítánte en estos
pacientes para desarrollo de la encelfalopatía.
En este breve trabajo, hacemos una revisión de los factores que
favorecen la aparición del síndrome de Wernicke Korsakoff, así como de las
estructuras afectadas y el daño anexo, así como la manera que afecta la integridad
neurológica y psiquiátrica de un individuo.
3
de (Jev4e
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CONCEPTOS SOBRE ANATOMIA Y
FISIOLOGíA HEPÁTICA.
El hígado es el punto básico en cuyas estructuras internas
ocurren procesos complejos de inactivación y conversión de diversas substancias
encontrándose entre ellas al etanol, cuya alteración a nivel de los sistemas
metabólicos causan la proliferación de muchas de ellas con potencial neurotóxico
directo o favorecedor de daños indirectos al encéfalo por lo que se hace una
revisión de la fisiología y estructura así como de la encefalopatía hepática, entidad
relacionada que si bien no se enmarca dentro de las entidades causadas por
carencias nutricionales y alcoholismo (síndrome de Wernicke Korsakoff, BeriBeri, etc.) si sirve como punto de referencia para valorar el estado de un paciente
con algún grado de daño neurológico.
Anatomía microscópica.
El hígado es la mayor víscera del organismo con un peso
promedio de 1500 gr. y que ocupa una posición fisiológica fundamental, pues se
haya interpuesto entre la corriente sanguínea que proviene del intestino y el resto
del organismo (1). Posee un color rojo obscuro y una consistencia tal que no se
deprime bajo la presión de los dedos. (4). Constituye casi la cincuentava parte del
peso total del cuerpo humano, su tamaño refleja la complejidad de sus funciones
(3). Se le considera una glándula anexa al intestino delgado, siendo en sentido
estricto anexa del duodeno junto con el páncreas. Así se puede decir que la bilis y
el jugo pancreático son las secreciones externas aportadas a nivel del duodeno (4).
Conformación exterior y relaciones: el hígado tiene forma
semiovoidea siendo la extremidad más gruesa la orientada hacia la derecha de la
línea media, presentando una cara inferior, una cara superior, un borde anterior y
otro posterior, así como una extremidad izquierda complementante (4).
La mayo; parte se haya alojada debajo de la cápsula
diafragmática derecha eiortrando a la cara anterior protegida por las ultimas
costillas del hemitorax derecho aflorando el borde anterior a veces por el borde
costal del mismo lado. Separada por el diafragma, su cara superior se relaciona
4
de et&4e
/ oo&4mo W'uo
T/cette Çueeo 7oe€aeca
por la pleura y el pulmón derecho, la cara inferior orientada a la cavidad
abdominal, se relaciona con el colon derecho, el duodeno, el páncreas y la cara
posterior con el riñón derecho. (1)
Aunque es una masa única, el hígado humano se divide en dos
lóbulos, derecho e izquierdo separados por la dicotomía del hilio que contiene las
estructuras vasculares eferentes (vena porta, arteria hepática), visto por su cara
inferior presenta dos lóbulos más, de menor tamaño: el lóbulo caudado y el
lóbulo cuadrado.
Medios de fijación:
Mediante el ligamento redondo, el resto de la vena umbilical en
la etapa embrionaria; mediante la vena inferior y los repliegues del peritoneo que
de el parten hacia las paredes del abdomen y las viseras cercanas. (4).
Construcción anatómica:
En el hígado, como en el pulmón, existe una segmentación
progresiva del parénquima que está regida por la dicotomización de la
vascularización de la arteria hepática y la vena porta así como los conductores
biliares. En el pulmón para estas divisiones entra en juego la vascularización y la
división bronquial (4).
La separación real en el lóbulo derecho e izquierdo concuerda
con la fosa para la vena cava inferior en la parte posterior y de la vesícula en la
región inferior.
Una cisura segmentaria divide al lóbulo derecho en las secciones
anteriores y posteriores, en tanto que el ligamento falciforme divide al lóbulo
izquierdo en las secciones internas y externas. Estas divisiones solo pueden
observarse en muestras preparadas a las que se les han inyecta&Dn piaados
especiales las estructuras glisonianas (ramificaciones de las ar&1
hetia y la
vena porta y conductos biliares). Estos moles originan una aomía funcional
que permite describir la segmentación hepática acorde a la ctfstrtbución de los
pedículos portales y la localización de las venas (3).
fa
5
Secdome de 'etae Rooj s
TJiceee eeeø 7oe&acca
Las divisiones anteriormente descritas tienen a su vez nuevas
separaciones: la sección posterior del lóbulo derecho se divide en los segmentos
VI y VII. El anterior en V y VIII. El lóbulo izquierdo esta dividido en la cisura
portal izquierda que contiene la vena hepática del mismo lado. Tiene un sector
anterior que se divide por la cisura umbilical en el segmento IV cuya parte
anterior es el lóbulo cuadrado y el segmento III. El sector o sección posterior del
lóbulo izquierdo constituye el segmento II.
El segmento dorsal 1 es independiente en cuanto a su
vascularización con respecto a la división portal y las tres venas hepáticas
principales (3).
Con el conocimiento de estos tres hechos anatómicos se puede
explicar la evolución y propagación que tomen muchos procesos hepáticos al
hacer comunicación con el diafragma, la pleura, los pulmones o las viseras
infrahepáticas. (4).
Para concluir se puede decir que el hígado posee sus propias
envolturas constituidas por el peritoneo que cubre casi toda la extensión del
órgano. La membrana fibrosa que envuelve al hígado es muy adherente a la serosa
y tejido propio hepático. En el hílio se refleja hacia el anterior del hígado y forma
ramificaciones que acompañan a los vasos, nervios, etc. dicha cubierta y sus
ramificaciones constituye la cápsula de Glisson. (4).
Vascularizaciórt.
El riego viene en dos fuentes: la arteria hepática que aporta
sangre oxigenada con un 25% del total y la vena porta que lleva un 75% del flujo
hepático y drena la circulación esplénica. La arteria hepática común se origina en
el tronco celiaco y después se dar origen a las arterias gastroduodenal y gástrica
derecha asciende con el ligamento hepatoduodenal a la izquierda del colédoco y
por delante de la vena porta. Se bifurca en dos ramas (derecha e izquierda) a la
izquierda de la cisura tobar principal. La arteria hepática derecha mayor se origina
en Ea arteria mesentérica superior en el 17% de las personas. Este vaso suele llegar
al hígado acompañado al ligamento hepatoduodenal de la derecha del colédoco y
por delante de la vena porta. No ocurre anastomiosis intrahepática entre las
6
Stdome 4 (Je'ea4te Zvt4ao
1Ce4tte €eeo 7oe&4eca
arterias hepáticas derecha e izquierda. La arteria cística suele ser una rama
extrahepática de la arteria hepática derecha. El flujo hepático total de estos
afluentes es de 800 a 1500 ml./min.
El sistema venoso portal no contiene válvulas, contribuye con la
sangre proveniente de las arterias celiaca, mesentérica superior, mesentérica
inferior que a su ves vienen del tubo gastrointestinal, el páncreas y el bazo. La
vena porta se forma por detrás del páncreas a nivel de Li a L3, en donde
confluyen los vasos los vasos mencionados. Se encuentran por detrás en relación
a la arteria hepática y el conducto colédico. En casos raros pasa delante del
páncreas y la primera porción del duodeno.
Ya en el hílio hepático la vena porta se divide en dos ramas que
siguen a cada lóbulo. Su longitud promedio es de 6.5 cm, Y el diámetro
promedio es de 0.8 cm.
Si bien más adelante se hable de la anatomía ultramicroscópica,
podemos considerar que el punto de inicio de la circulación eferente hepática
estas en la ven centrolobulillar (según el concepto clásico de lobulillo hepático) o
vena periférica acinar (según Rappaport y Mali). Este es el único vaso en el ser
humano en el que desemboca un sinosoide.
Estas venas centrales atraviesan el parénquima hepático
longitudinalmente de arriba hacia abajo uniéndose a las venas sublobulillares que
discurren horizontalmente, las cuales a su vez se funcionan parta construir las
venas colectoras que progresivamente aumentan de tamaño mediante la adicción
de otros conductos colectores intrahepáticos que coalecen para formar las tres
venas hepáticas principales. Las tributarias venosas hepáticas ocupan las cisuras y
se encuentran entre los sectores mencionados anteriormente.
Las venas hepáticas mayores se clasifican en derecha, izquierda y
media. La vena derecha drena toda la porción posterior y el área superior de la
parte anterior del lóbulo derecho. La vena hepática izquierda drena la totalidad
del área externa a la izquierda de la cisura umbilical. Las áreas inferiores de las
porciones internas y anteriores de los lóbulos se drenan en la vena media.
7
de
Ziw4oj6
TJieete eee
7od544ec4
En el hombre el sistema venosos hepático tiene válvulas. Como
se mencionó anteriormente el flujo sanguíneo hepático total medio, mediante
caterismo de la vena porta arroja un valor promedio de 1500 ml./min./1.73 m2
SC(3).
Drenaje linfático:
Algunos autores consideran el espacio de Disse como el inicio del
sistema linfático hepático. Este espacio esta situado entre el endotelio del
sinusoide hepático y el hepatocito que forma la misma pared del sinusoide.
Considerando el punto de vista macroscópico, podemos decir que el sistema
linfático del hígado se origina en una red linfática superficial y otra profunda. En
la red superficial algunos de los linfáticos de la cara superior del lóbulo se dirigen
al borde anterior al que costean para desembocar en los linfáticos de la cara
inferior en tanto que otros corren hacia el borde posterior costeándolo para
alcanzar los ganglios del tronco celiaco.
Los linfáticos superficiales de la cara superior del lóbulo
izquierdo se dirigen todos hacia atrás y terminan en los ganglios que rodean al
cardias.
Los linfáticos de la parte media de la cara superior del hígado se
dirigen hacia los ligamentos superiores donde los más posteriores van hacia los
ganglios supradiafragmáticos. Los médiales atraviesan el diafragma y se vierten en
los ganglios supraxifoideos mientras que los anteriores siguen el cordón de la
vena umbilical y van a desembocar a los ganglios del hílio hepático.
Los linfáticos superficiales de la cara inferior en el lóbulo
derecho (anteriores y medios) desembocan el los ganglios del hilio. Los
posteriores terminan en los ganglios situados por detrás de la vena cava inferior
donde desembocan también los linfáticos posteriores del lóbulo de Spiegel. Los
linfáticos anteriores de este lóbulo terminan en los ganglios hiliares donde
ralkinterior del :ióbulo
también se vierten los del Jóbulo cuadrado y los de la ca—
izquierdo.
8
Secdome de '20e'utir4e 5;
Z,a4j ,
'Z'iceete eeo 7o've&a
De los linfáticos profundos, una parte sigue la vena porta y
termina en los ganglios del hilio, en tanto que otros siguen el trayecto de las venas
suprahepáticas y después de la vena cava para desembocar en los ganglios
supradiafragmáticos (4).
Inervación.
Los nervios del hígado proceden todos del plexo solar, con
excepción del nervio gastrohepático de la porción izquierda del plexo solar, salen
ramas que van a constituir el plexo anterior que sigue el trayecto de la arteria
hepática, entre las hojas del epiplon gastrohepático. Emite ramas para el píloro y
la primera porción del duodeno así como para la pequeña curvatura del
estómago, más arriba origina los nervios laterales de la vesícula, los cuales para
llegar a este órgano cruzan la cara anterior del conducto hepático.
De la parte derecha del plexo solar emanan varias ramas que van
a parar en el plexo posterior y llegan a la cara posterior de las vías biliares, donde
emiten un ramo constante, satélite de conducto colédoco (nervio posterior del
colédoco) el cual proporciona un ramo a su vez para la cara posterior del páncreas
al que abordan siguiendo el trayecto del colédoco. Emite también otro ramo que
se le adosa al conducto cístico y llega a la vesícula por su borde derecho.
Los demás nervios de estos plexos llegan al surco transverso del
hígado y penetran en el lóbulo derecho y en el lóbulo cuadrado.
deumogástrico izquierdo
El nervio gastrohepático na
después de que este ha atravesado el diafragma. ce en el epiplón menor
hasta llegar hasta la parte izquierda del hílio del hdonc1" rA.p¡te un ramo
anastomótico para el plexo hepático anterior y otro que se introduce en el lóbulo
izquierdo del hígado acompañando a la arteria hepática.
Las terminaciones de todos estos plexos nerviosos son muy cortos
y acaban en forma de pinceles nerviosos que se pierden en la adventicia de los
conductos biliares. Son inextensibles por su corta edad y propensos a las
infecciones, lo que explica fácilmente los síndromes y reflejos que se presentan en
los procesos patológicos de aquellos conductos (4).
9
de 'l(/ezecJee Ro a4o
,4ecoÁo&mo 6cúo
e4ete aetø 7odÉ4
También en los espacios porta de mayor tamaño hay nervios, se
trata de filetes nerviosos mielinizados aunque también puede observarse
ocasionalmente fibras nerviosas no mielinizadas en la vecindad de la pared de los
vasos. (5)
Circulación hepática.
El hígado presenta una circulación peculiar debido a que recibe
un considerable volumen de sangre venosa. A partir de vasos interlobulillares
situados en los espacios porta la sangre pasa a los sinusoides que enlazan al
espacio porta con la velena centrolobulillar la cual sigue el recorrido
anteriormente desirito en el aparato de vascularización.
Las venas hepáticas eferentes (en numero de dos a tres) o
suprahepáticas) usualmente son derecha e izquierda forman un tronco
suprahepático común el cual desemboca en la vena cava inferior cerca del punto
de entrada de esta a la aurícula derecha.
Las células hepáticas cercanas al origen del flujo sanguíneo
(espacio porta) reciben\ primero tanto las substancias nutritivas como las
substancias tóxicas. Se han considerado tres zonas en el parénquima hepático
según su cercanía al flujo sanguíneo (y su grado de perfusión) dándole el numero
1 a aquella cercana al conducto que enlaza dos espacios porta, la zona II a la
siguiente y las III a la más lejana. (6).
Drenaje biliar, vías biliares.
La anatomía vascular describe 8 segmentos que también sirven
para dar seguimiento al flujo biliar. En este los canalículos se transforman en
conductillos, conductos hasta formar en cada sección un conducto segmentario
mayor. Los conductos de los sectores anteriores y posterior del lóbulo derecho
forman el conducto hepático derecho. Los conductos de los segmentos interno y
externo del lóbulo izquierdo forman el conducto hepático izquierdo. Ambos
conductos izquierdo y derecho forman el conducto hepático común en el hílio
del hígado. (3).
lo
Sedome de 71ec4e
oj
T/ie4fte eeed 7oe&ca
El conducto hepático común y el cístico se unen para formar el
colédoco que se abre paso hacia el duodeno. La vesícula tiene la función de
concentrar la bilis mientras la almacena, acidificarla adicionándole moco, etc.
El hígado esta formado principalmente por células que se
agrupan en cordones que se anastomosan entre sí.
Concepto de lobuliUo hepático.
La unidad microscópica clásica del hígado es el lobulillo hepático, concepto
introducido por Kiernan en 1833 (1) a partir del estudio del hígado del cerdo.
Cada lobulillo es una masa plasmática poligonal de 0.7 x 2 mm. Presenta en el
centro una vena central llamada centrotobulillar la cual es tributaria de las venas
suprahepáticas y cuya salida fue descrita en el apartado de vascularización.
En los extremos de los polígonos se hallan los espacios porta a la
vena centrolobulillar, se hace a través de los sinusoides que son una especie de
capilares cuyas paredes están formadas por hepatocitos dispuestos en las
columnas formando las paredes y cuya cara anterior a su vez se halla revestida por
endotelio fenestrado que se encuentra separado de los hepatocitos por microvilli
proveniente de estos últimos; de esta manera en el anterior del sinusoide se
forman dos espacios: la luz donde curcula la sangre de la periferia del lobulillo a
la vena centrolobulillar y el espacio Disse que rodea a esta luz separado de ella
por el endotelio fenestrado.
Cada espacio porta presenta una vénula y una arteriola eferente,
ramas de la vena porta y la arteria hepática, así como conducto biliar eferente y
vasos linfáticos. Todo esta envuelto en tejido conjuntivo (1)
Como se dijo anteriormente, la sangre va desde el espacio porta
periférico a la vena centrolobulillar y en su recorrido atraviesa en el endotelio
fentesrado y se pone en contacto con las caras de los hepatocitos que forman las
paredes de los sinusoides. Ahí s realizan muchas funciones de intercambio y
excreción a la circulación de substancias por el hepatocito.
11
Sedo~ de e.t4te o44j q
ecte aee 7oe0c
Por el otro lado, la otra cara del hepatocito también forma otro
conducto junto con las demás células dando inicio a los canalículos biliares, sitio
de excreción de la bilirrubina recién formada y otros metabolitos. Siguiendo un
flujo del centro de la periferia el canalículo biliar desemboca en los espacios porta
y posteriormente a los conductos hepáticos.
Concepto de unidad estructural o acino.
Dado que el lobulillo hepático no presenta limites anatómicos
precisos y su estudio anatomopatológico siempre es difícil de llevar a cabo, se ha
ido imponiendo poco a poco el esquema propuesto por Mali en 1906 sobre lo
que el llamo unidad estructural portal, que se ha visto reforzado por los estudios
realizados por Rappaport t colaboradores de 1954 a 1958 en los que se maneja
como unidad funcional y estructural al esquema en donde el espacio porta toma
el centro y la circulación se dirige del centro mismo a la periferia (5).
Con este diseño se explica la conducta de los hepatocitos en
periodos de anoxia o carencias nutricionales en donde las células cercanas al
espacio porta (espacio de Kiernan) resultan menos afectadas que las células
periféricas y son la primeras en iniciar los fenómenos de regeneración (1).
Según Rappaport la reunión de tres o más acinos con forma de
acino complejo y la agrupación de varios acinos complejos constituye cmplejos
mayores llamados agregados acinares que envuelven a biliares
de mayor tamaño.
Volviendo a la unidad estructural portal o acino, este toma por lo
menos porciones de tres lobulillos hepáticos clásicos (5).
El hepatocito es una célula poliédrica de 6 o más caras de 20 a 30
micras de diámetro que presenta tres superficies: la que forma la pared del
sinusoide, la intercelular, en contacto con otros hepatocitos por medios de
uniones laxas (nexus) y la cara que forma la pared del canalículo biliar.
12
Scdome de Oeue 7. O4444Cj s
TJeceee et 7oe&4ca
En el citoplasma hay mitocóndrias en numero de 1000 a 2000
cuya función primaria es la de producir energía. El alto numero es acorde con el
consumo de oxigeno el cual se considera de los más elevados del organismo. El
hepatocito posee retículo endoplásmico rugoso (con ribosomas unidos a su
membrana externa) cuya función principal es la producción de proteínas para
consumo exógeno.
El retículo endoplásmico liso se encarga de las funciones
específicas del hígado (5) inactivando o metabilizando substancias endógenas u
exógenas mediante procesos de oxidación, reducción, hidrólisis o conjugación
con compuestos sulfatados o glucoronato.
El hepatocito posee también ribosomas libres que constituyen
proteínas de uso intracelular. Posee aparato de Golgi que transforma las proteínas
provenientes del retículo en vesículas secretoras para enciar a la circulación,
lisosomas con hidrolasas ácidas, peroxidasas, microtúbulos, microfilamentos,
gránulos de glucógeno, y cuerpos residuales.
Otros constituyentes del parénquima hepático las presentan las
células de Kupffer (fagocitos) que degradan hemoglobina y liberan bilirrubina,
presenta lipocitos o células de Ita que son células mesenquimatosas
almacenadoras de grasas y vitaminas liposolubles (vitamina A) también hay célula
con hoyos o pit cells con posibles funciones endócrinas.
Según Schwartz el hígado consiste en cuatro unidades
anatomofisiológicas relacionadas entre si con las siguientes funciones:
1. sistema circulatorio mixto que acarrea materiales de la circulación intestinal.
2. conductos biliares que conducen productos de secreción o desecho como
bilirrubina, colesterol o metabolitos de fármacos.
3, Sistema mononuclear fagocitico que se concentra en un 60% en el hígado
representado por las células de Kupffer y las células endoteliales.
4. Células hepáticas con actividades de anabolismo, catabolismo, secreción y
almacenamiento.
13
Sctdomede (/edr4e RToa,o,j
cee ea
7oeeaea
MetaboUsmo de la bilirrubina.
Las vías para la bilirrubina permiten comprender los mecanismos
por los cuales son transformadas muchas substancias. La bilirrubina aislada por
Stadier en 1864 y descrita por Fischer y Plienninger en 1942 es un pigmento
tetrapirrol lineal soluble que procede del metabolismo del Hem de varias
proteínas. Consta de una cadena abierta formada por 4 anillos pirrólicos unidos
por 3 puentes de carbono. Parte importante de la conformación de las
bilirrubinas recae en las protoporfirinas que son un subgrupo de las porfirinas
(substancias derivadas de un compuesto tetrapirrólico llamado porfirina). La
protoporfirina IX se encuentra en mayor cantidad en la hemoglobina, la
mioglobina y los citocromos.
En el adulto, el 80% de las bilirrubinas procede del catabolismo
de la hemoglobina y el 20% restante de otras hemoproteínas (hemes no
hemoglobínicos). Atendiendo a la vía de formación más importante, podemos
decir que los eritrocitos maduros en circulación son captados por los fagocitos y
destruidos liberándose hemoglobina la cual es captada por proteínas plasmáticas
(haptoglobina, hemopexina, albúmina).
Una vía completamente enzimática en un primer paso rompe el
anillo de protoporfirina en el puente metano por acción de la hemoxigenasa,
produciendo viliverdina, Co y Fe y usando NADPH y oxigeno como cofactores.
En este paso el Fe se elimina almacenándose en el hígado.
En un segundo paso la enzima viliverdina reductasa dependiente
de la NADPH hidrogena la viliverdina transformándola en bilirrubina indirecta,
lipofihica, no hidrosoluble (no polar).
Secretadas por las células del sistema mononuclear fagocítico, la
bilirrubina indirecta (BI) es captada principalmente por la albúmina (ALB) la cual
se pone en contacto con el polo sinosoidal del hepatocito. Ya dentro del
hepatocito las glutatión transferasa (antiguamente ligandinas Y y Z) liberan la BI
de su enlace con ALB, la llevan al retículo endoplásmico (RE) donde se conjuga
mediante dos pasos: El primero la BI se transforma en forma monoglucorónico
con la intervención de la enzima UDPG (uridindifosfatoglucoronil transferasa)
presente en el RE.
14
Stadme
ú 'X/er4e 5kW4
s 44odcmo w'c.c4c
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El segundo paso se forma diglucorónico mediante otro paso
enzimático (5).
Por ultimo la bilirrubina es excretada al canalículo biliar a la
circulación enterohepática. En intestino será desconjugada e hidrogenada por las
bacterias intestinales formando urobilinógenos (estercobilinógenos), la bilirrubina
se reabsorbe en el colon (por difusión pasiva).
El estercobilinógeno se pierde en parte en las heces y parte en la
orina dando el característico color a ambos elementos.
Metabolismo de aminoácidos y proteínas.
Los aminoácidos son catabolizados en el hígado después de llegar
provenientes del intestino y son usados para la síntesis proteica para efectos
sistérnicos o del propio hígado. Se produce urea como desecho. Las proteínas que
derivan de las actividades metabólicas del organismo también son usadas como
aporte de aminoácidos formando en conjunto "pool" o reservorio hepático para
la creación de nuevas proteínas estructurales, secretorias , plasmáticas (albúmina,
fibrinógeno, protrombina, glucoproteínas) excepto las inmunoglobulinas (1).
Metabolismo de los hidratos de carbono.
Tanto los circulantes como los ingresados del intestino son
transformados en glucosa (llegan como fructosa o galactosa del intestino). Posee la
capacidad de almacenar la glucosa en polímeros (glucógeno intracelulares y la
capacidad de movilizar estos polímeros dependiendo de las fluctuaciones de los
niveles séricos de esta substancia.
Tiene la capacidad de formar glucosa a partir de aminoácidos y
lípidos (gluconogénesis)
15
Scedome de Ue'udtAe Ro iataj ofø&m eéaceo
ti 7od&ueea
Metabolismo de los lípidos.
Las grasas bajo la forma de triglicéridos son hidrolizadas por la lipasa pancreática
y las sales biliares en el intestino y separadas en ácidos grasos simples y
monoglicéridos. Posteriormente son solubilizadas junto con el colesterol
(proveniente de la bilis) y la descamación intestinal. En la mucosa intestinal se
incorporan como triglicéridos dentro de partículas llamadas Quilomicrones y
llevadas en la linfa. En el hígado la síntesis de ácidos grasos es a partir de
precursores hidrocarbonados. Los ácidos grasos son usados en hígado o tejidos
periféricos para sintetizar fosfolipidos, como fuente de energía, como deposito de
energía o para sintetizar VI-DI- (Ven Low Densiti Lipoproteins) séricas,
Dentro del metabolismo de las grasas el colesterol juega un papel
importante; es sintetizado a partir del acetato y forma parte de las membranas
celulares, actúa en el catabolismo de las sales biliares, en la excreción de la bilis y
el hígado, puede estenificarlo y almacenarlo (1).
Metabolismo de las sales biliares.
Proceden del precursor colesterol y se sintetizan en hígado como
ácidos biliares primarios (cólico y quenodesoxicolico) que en el intestino por
hidroxilación bacteriana son convertidos en secundarios (desoxicólico y litocólico)
de los cuales solo el desoxicólico regresa a la circulación enterohepática
perdiéndose el otro en las heces (por insoluble).
También se producen otros ácidos biliares libres que unidos a la
lisina o taurina llegan al intestino. La absorción es fundamentalmente en íleon
terminal (transporte activo) uniéndose la ALB plasmática. Su acción principal es
detergente sobre la grasa en intestino.
Metabolismo de los fármacos.
Estos por lo regular se presentan como formas liposolubles (no
polares) con capacidad para traspasar las membranas plasmáticas. Sus efectos
16
5t4tme de tk'ui/i%e RcVZdaáog
TJeceee eeeø 7ow&aica
en el organismo duran en la medida en que puedan ser biotransformados por los
sistemas hepáticos o eliminados por la vía renal (5). Esto es de capital importancia
en pacientes con estas vías alteradas (cirróticos etc.).
El objetivo de las reacciones a nivel del citoplasma hepático es
convertir estos productos en substancias hidrosolubles (polares) para que sean
fácilmente incorporados a la bilis o la vía renal y eliminados mediante la
oxidación, acetilación, metilación, conjugación.
El lugar donde se realizan estas reacciones es el retículo
endoplásmico liso (REL) y comprenden dos fases: la fase 1 usa una enzima
microsómica que oxidan, reducen o hidrolizan la substancia produciendo
metabolitos, en la fase II existen tres sistemas del tipo MFO (mixed function
Oxidase system) que son:
1. A base de la hemoproteína citocromo P450 que es la más importante.
2. A base de flavoproteina citocromo NADPH reductasa y
3. a base de fosfatidilcolina.
En la fase 11 el proceso de crear metabolitr's polares se
cumple adicionando grupos en si mismos más polares a la molécula original
fundamentalmente mediante conjugación con ácido glucorónico, sulfúrico o
glicina. (5).
Función fagocitaria.
Los fagocitos anclados en el endotelio del sinusoide conforman el
60 al 80% del sistemas mononuclear fagocítico del cuerpo humano. Su función
principal es eliminar bacterias, virus, macromoléculas extrañas, antígenos e
inmunocomplejos grandes. Otras funciones comprenden la síntesis de urea,
secreción de colagenasa, pirógenos, eritropoyetina, etc. (5).
17
Sctdote de tJeiuecç4e oto s
TJcete eae 7oe€4ica
Regeneración hepática.
Al haber perdida tisular o daño repetido al parénquima se cree
que las calonas (proteínas inhibidoras de la división mitótica) descienden
permitiendo la activación de los procesos regeneradores hasta que el nivel de estas
substancias impiden nuevamente continuar con la producción de nuevas lineas
celulares.
Si a los procesos de regeneración se les acompaña de constante
agresión (inflamación) a las áreas en formación, la arquitectura de esta áreas
puede quedar alterada, en lo que se conoce como cirrosis y que presenta un
parénquima enfermo (sin capacidad de biotransformación adecuada) y con una
conformación alterada, vías que impiden un flujo correcto de la sangre o la bilis
por sus conductos.
18
Sctdome de eu%e cj s ,4&0&4mo ffi"
cete aeeo 7oe&c4
ENCEFALOPATíA HEPÁTICA.
La insuficiencia de un parénquima hepático consignada
anteriormente puede crear cortos circuitos portocava favoreciendo un estado
neurológico que cursa con estupor, coma y otros trastornos conocido como
encefalopatía hepática o coma hepático.
Más propiamente podemos decir que una encefalopatía hepática
es... "todos aquellos síndromes neuropsiquiátricos que se presentan en el curso
de una hepatopatía o insuficiencia hepatocelular cuya aparición depende de esta
ultima corno factor patogénico imprescindible.., no se incluyen en este concepto
los síndromes neuropsiquiátricos que coinciden con la hepatopatía pero cuyo
desarrollo no depende de la misma etiología (encefalopatía alcohólica y cirrosis,
síndrome de Wernicke Korsakoff y cirrosis). (1).
La característica más predominante de una encefalopatía es el
trastorno del nivel de conciencia que se inicia como una confusión mental con
alteraciones de la actividad psicornotríz con evolución progresiva del deterioro del
estado de alerta llegando al estupor (previo estado somnoliento) y el coma
pudiendo haber muerte.
Con frecuencia puede haber edema cerebral visible en la RMI y
un EEG alterado, El cuadro clínico presenta rigidez variable y fluctuante del
tronco y miembros muecas, reflejo de succión y presión anormalidades de los
reflejos tendinosos. También puede haber Babinski y convulsiones focales o
generalizadas. Otras anormalidades son el Flapping, disgrafía, apraxia, asténia,
confusión temporoespacial, bradipsiquia, somnolencia diurna e insomnio
nocturno.
La evolución puede ser aguda o subagúda (días o semanas), puede
ser mortal. Dentro de la diferenciación clínica hay que descartar algunas formas
de psicosis confucional aguda y delirium. También síndromes de demencia
extrapiramidales.
La patogénia del estado mórbido descansa en la alteración del
metabolismo del nitrógeno, en donde el amoniaco y otras aminas producto del
-
19
Sedome de ?(Ie,/.c4e Roa4 s
icede eo 7oe61aa
metabolismo bacteriano intestinal no sufren la conversión a urea en el circuito
hepático (sea por Shunts portacavas o alteración de las vías presentes en el
hepatocito y llegan directamente a la circulación y al cerebro donde tiene acción
tóxica directa ocasionando el cuadro clínico.
Cabe mencionar en el análisis del LCR del paciente una
elevación de la glutamina corno respuesta astrocitaria ante la presencia del
amoniaco.
Se cree que el amoniaco pudiera favorecer la producción de
falsos neurotransmisores como la octoparnina que impide la transmisión mediada
por dopamina y noradrenalina. También se cree cierta intervención del sistema
GABA el cual es un conocido inhibidor en el SNC.
Un individuo con una alteración hepática esta predispuesto a
presentar un cuadro neurológico aunque puede evitar la situación observando
ciertas restricciones (cuidar la ingesta proteica). Dentro de las condiciones que
puede desencadenar agudamente la encefalopatía se cuenta el sangrado de tubo
digestivo, la constipación o estreñimiento intestinal., la mala dosificación de
fármacos en individuos con funciones hepáticas alteradas (se da antes que actúan
a nivel de neurotransmisión GABA como las benzodiazepinas), tratamientos
diuréticos mal llevados que provocan desequilibrios ácido base y en electrolitos.
También infecciones recurrentes.
La encefalopatía puede seguir un curso progresivo a lo largo de
meses o años con degeneración hepatocerebral crónica irreversible.
El tratamiento esta encaminado a disminuir laain dosubstancias mediante la restricción de proteínas en la dieta, le eliniitiación de
bacteria o microorganismos proteoliticos intestinales productores de ureasa
usando antibióticos corno neomicina y metronidazol, el uso de acidificadores del
medio intraluminal como la lactulosa (azúcar inerte) y lactitol. Otras medidas
incluyen los enemas para evacuar restos fecales o sangre.
Actualmente se usa la clasificación de Trey para valorar el estado
del paciente:
20
Sedome á ee4e owaá
cetee eeø 7oe6€ae
• Grado 1. Euforia - depresión. Desorientación temporoespacial. Dificultad en el
habla. Insomnio nocturno - somnolencia diurna.
• Grado II, Acentuación de los signos del grado 1. Trastornos del
comportamiento. Somnolencia intensa.
• Grado III. Perdida de la conciencia (somnolencia constante y profunda,
respondiendo a estímulos intensos). Lenguaje incomprensible.
• Grado IV. Coma profundo.
El indice de encefalopatía combina datos clínicos, biológicos y
electroencefalográficos valorando la prueba de conexión numérica de O a 4 el
Flapping de O a 4, el EEG de O a 4, la amoniemia de O a 4 y el estado mental de
Trey multiplicado por tres dando un total máximo de 28 puntos los cuales se
deberán dividir entre 28 para encontrar el indice o grado de encefalopatía.
La encefalopatía siempre indica un deterioro grave de la función
hepatocelular a corto plazo, una encefalopatía derivada de una insuficiencia
hepática aguda o por cirrosis tiene un pronóstico malo. Siempre se debe tener en
cuenta el factor desencadenánte y la capacidad de revertirlo. La encefalopatía
crónica es la de mejor pronostico a corto plazo aunque altamente invalidante.
El tratamiento definitivo en toda instancia es el transplante
hepático tratamiento nada fácil pues en México se considera una cifra de 7
donadores de órganos por cada millón de habitantes, hablando de' .transplántes en
general.
21
Sc4me de 'eaiee Rc4o
/ceée
eeo 7od&ga
ACCIONES DEL ETANOL EN EL
ORGANISMO
Definición.
El etanol es un compuesto no específico llamado también alcohol
etílico que se prepara industrialmente por varios métodos partiendo del etileno
(del craqueo del petróleo) por vapor a presión en presencia de un catalizador, o a
partir del acetileno por hidratación y presencia de sales mercúricas dando un
aldehido que posteriormente se reduce por el hidrógeno en presencia del níquel
que actúa como catalizador. También se puede obtener por fermentación de
líquidos azucarados en compañía de sacarmicetos que los desdoblan en alcohol y
anhídrido carbónico.
El etanol es un liquido incoloro, de olor agradable que se mezcla
con el agua en todas proporciones, con contracción de volumen. No puede
concentrarse más el alcohol del 96% en volumen simple destilación fraccionada,
ya que forma con el agua una mezcla de punto de ebullición constante. El etanol
es higroscópico; disuelve fácilmente las resinas, esencias y muchas substancias
orgánicas; arde fácilmente con llama casi incolora; es unmpuesto no especifico
que consiste en una molécula débilmente cargada quesn,peve con facilidad a
través de la membrana citoplasmática equilibrándose con-rapidez en la sangre y
los tejidos (8). Se le considera un depresor del SNC aunque en concentraciones
bajas causa cierta estimulación del comportamiento.
A temperatura ambiente es un liquido muy fluido de sabor
ligeramente cáustico y ardiente (de ahí su denominación de aguardiente) su
densidad es de 0.799 y hierve 15°C es soluble tanto en agua como en grasa
(solvente bipolar) (21).
Metabolismo.
Se absorbe por la mucosa de la boca y del esófago en cantidades
muy pequeñas por el estomago y el intestino grueso en cantidades moderadas
22
Seedome de t"e'rii4e oiao
eate eto 7e&4ac4
y por la parte proximal del intestino delgado en su mayor parte. El índice de
absorción aumenta con el vaciamiento gástrico rápido, la ausencia de proteínas,
grasas o carbohidratos (que interfiere en su absorción) la ausencia de congéneres,
la dilusión de un bajo porcentaje de etanol (la absorción máxima se observa, con
20% por volumen) y la carbonatación.
Se excreta directamente por los pulmones la orina o el sudor
aunque la mayor parte se metaboliza formando aldehido en el hígado.
La importancia clínica del acetaldehido no se conoce totalmente
pero bajas concentraciones pueden causar estimulación y refuerzo del
comportamiento. La acumulación de niveles más elevados en hígado, cerebro u
otros tejidos corporales puede causar lesiones de dichos órganos (8).
La capacidad del organismo para metabolizar alcohol es de
aproximadamente 120 a 150 mg./kg./h asea a 200 a 240 gr/día en una persona
promedio de 70 kg. hay evidencia que esta capacidad de eliminación puede
incrementarse en un 75% con la ingesta consuetudinaria llegando hasta lo 370
gr/día.
El metabolismo hepático degrada el 75% del etanol extrayendo
aproximadamente de 0.87 a 2.29 U molas por minuto. El metabolismo
extrahepático se hace cargo de alrededor de 0.4 U molas por minuto.
Con niveles de 200 a300 mg/dl. séricos la excreción renal y
pulmonar se hacen cargo del 10 al 15 % de la eliminación.
En el interior de la célula hepática el etanol sufre dos procesos
oxidativos que lo convierten en acetato que entra al ciclo de Krebs como acetil
coenzima A parcialmente.
En un primer paso a nivel citoplasmático interviene la enzima
alcohol-deshidrogenasa y el sistema oxidativo en los microsomas. Mediante estos
pasos el alcohol oxidado produce acetaldehido y consecuentemente un
desequilibrio REDOX debido a que la NAD (nicotinamida adenina dinucleótido)
es una coenzima que acepta hidrogeniones quedando en su forma reducida tras
las reacciones como NADH.
23
Sdome de emr%e oc4e q4tuo&mo ezo'meo
1'ceee e€e 7o'e&4ici
En el segundo paso oxidativo se forma acetato a partir del
acetaldehido mediante la enzima acetaldehido - deshidrogenasa que nuevamente
usa NAD reduciéndolos a NADH y acentuando más el desequilibrio REDOX.
El desequilibrio REDOX resultante provoca alteraciones
metabólicas en la vías de los hidratos de carbono, lípidos y ayuda a formar lactato
a partir de piruvato. El exceso de NADH interfiere la gluconeogénesis y favorece
la síntesis de triglicéridos. Esto a nivel hepático causa hipoglucemia y esteanosis.
El aldehido reacciona fuertemente con las proteínas y otros
elementos de la membrana celular. Inhibe la formación de ATP mitocondrial,
altera la secreción de proteínas y glucoproteínas al medio extracelular al impedir
la glucosilación necesaria.
El aldehido reacciona con los grupos tiol y amino de las
proteínas y al causar su retención intracelular por efecto oncótico puede ser la
causa del deformamiento de los hepatocitos. También se une a la cisteína y el
glutatión aceptoras de oxigeno, cesando su función y provocando
secundariamente la lipoperoxidación de la membrana celular.
Los productos finales de la oxidación del alcohol son el CO2 y el
H20. en las reacciones antes descritas, muy poco acetaldehido pasa a la
circulación mientras que el acetato si pasa en su mayor parte. Se considera que el
75% del etanol circulante es captado en el hígado y convertido en acetato al ser
devuelto a la circulación misma. Mientas que la concentración de acetato sérico
llega a ser de 1 a 2 milimol, la de acetaldehido llega a 200 U molas.
Después de exposiciones repetidas, al etanol, el cuerpo aumenta
su capacidad de metabolizarlo hasta en un 30% cambia o ajusta la composición
de las membranas celulares para hacer eficiente el flujo de iones en presencia del
alcohol (creando una dependencia secundaria) y ajusta su comportamiento
(neurológicamente) en presencia de etanol haciéndolo eficiente, se puede decir
que la neurona necesita de etanol para funcionar bien (8).
El etanol aporta al organismo 7,1 kilocalorías por gramo. Una
copa tiene de 70 a 100 kcal, careciendo del aporte de minerales, proteínas o
vitaminas.
24
'icee eeeeo 7od€g4
Respecto a las vitaminas el etanol interfiere su ingreso en
intestino o su almacenaje en hígado (ácido fólico, piridoxina, tiamina, niacina,
vitamina A) así como también deplesiona los niveles de electrolitos séricos
(potasio, magnesio, calcio, zinc, fósforo) favoreciendo la aparición de parálisis
muscular, arreflexia, sensación de embotamiento, tetania, debilidad, disfunción
gonadal, fallas en la cicatrización, inmunodeficiencia, disfunción de leucocitos y
plaquetas y falla miocárdica.
Una dosis abundante de alcohol causa una hipoglusemis
transitoria en las siguientes 6 a 36 hrs, y la cetoacidosis derivada del alcoholismo
puede ser causada por disminución de la oxidación de los ácidos grasos (1).
Efectos sístémicos.
Por su acción directa causa una reacción inflamatoria a nivel
intestinal. Afecta la absorción e incluso puede provocar sangrados. En el sistema
hematopoyético disminuye la producción de líneas celulares (ligera anemia) con
trombocitopenia leve y alteración de la movilidad leucocitaria en el aparato
cardiovascular disminuye el inotropismo y causa vasodilatación periférica dando
una baja de tensión arterial con taquicardia compensadora de manera aguda. La
ingestión crónica al contrario puede provocar la hipertensión.
En mujeres alcohólicos se ha observado amenorrea, abortos
espontáneos, disminución del tamaño de los ovarios, síndrome fetal alcohólico en
embarazos (cambios faciales, defectos congénitos cardiacos, microcefalia y retraso
mental).
Sobre el sistema músculo esquelético puede causar inflamación
muscular (miopatia alcohólica), riesgo de fracturas por alteración del metabolismo
del calcio, aumento de la hidratación, elevación del cortizol plasmático, inhibe la
HAD.
Las bebidas como la cerveza favorecen ginecomastia y obesidad
central por un probable efecto hormonal (8).
o
de 'X/e'r4.e R'o1444oj
,4?csoÁoá
eeíee ea 7a'&e€4
Hígado.
El consumo crónico de etanol causa tres formas de hepatopatía
que son: esteatosis, hepatitis y cirrosis (9). La esteatosis hay acumulación de grasa
intrahepática en parte proveniente de la dieta y en parte por el retraso del
consumo energético de las grasas a nivel mitocondrial.
En la hepatitis alcohólica se daña la célula apareciendo los tejidos
con necrosis, infiltración focal intensa por polimorfonucleares, presencia de
cuerpos de Mallory intracelulares, fibrosis y esclerosis de la vena centro lobulillar,
etc. se cree que en algunos casos las células hepáticas dañadas ganan carácter
antigénico con lesiones seguidas de tipo autoinmune que conducen a la hepatitis
hasta una cirrosis aunque se a retirado el etanol completamente.
La cirrosis presenta daño celular, fibrosis y nódulos de
regeneración. Hay acompañamiento de puentes de tejido conectivo entre los
espacios porta y las venas centro lobulillares. Se pierde la arquitectura normal.
Otra anormalidad causada por la ingesta de alcohol es un
aumento en la cantidad de inmunoglobulinas acompañado de una disminución
de la inmunidad celular. Disminuye el numero de células T.
Efectos neurológicos.
Causa amnesia temporal (de los hechos ocurridos durante la
borrachera) disminuye la latencia del sueño, deprime la fase REM, causa
deficiencia de sueño profundo.
Crónicamente tomado provortntttZpatia periférica, amnesia
anterograda y retrograda, alteración de las frines cognitivas. Raramente
degeneración cerebelosa con alteraciones de la postura y la marcha (2).
En el aspecto psiquiátrico, altera la relación entre el yo y el
superyo al hacer más desinhibido al individuo lo hace más sociable. A bajas dosis
favorece el pensamiento primario y a su vez la creatividad (2).
26
Sctdome de ee& Roa4o1(j y, ,4eeoo&mo t4uo
1'ece€te eaeeø 7od1aeea
Se le considera el gran imitador, pues puede aparentar todos los
síndromes psiquiátricos durante el consumo o la abstinencia (de la tristeza
extrema a la ansiedad y la psicosis con alucinaciones).
El consumo agudo en niveles de 25 mg/dl. Inhibe las neuronas
de la formación reticular, la corteza y el cerebelo causando hiperexitabilidad,
incordinación y confusión. Más de 100 mg/dl causan disfunción vestibular y
cerebelosa y aveces afección del sistema nervioso autónomo (1).
Concentraciones posteriores provocan estupor y obnubilación
disartria, émesis y dificultad para respirar. Niveles de 400 mg/dl. Causan coma
profundo y con 500 mg/dl. Se puede esperar paro cardiorespiratorio de origen
central.
27
de (Jei%e
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eoo&imo w'#eico
TJicee aee 7oe&4tc
ENFERMEDADES NEUROLOGICAS
RELACIONADAS A DESNUTRICIÓN Y
ALCOHOLISMO CRONICO
Dentro de estas entidades patológicas se clasifica la encefalopatía
de Wernicke pues comparte junto con ellas la génesis común en la falta de una
vitamina fundamental acompañada con (la más de las veces) una ingesta crónica
de etanol. Los cuadros relacionados son:
1. Intoxicación alcohólica aguda.
2. Síndromes por abstinencia enólica: delírium tremens, síndrome por
abstinencia.
3. Enfermedades nutricionales asociadas a alcohol: síndrome de Wernicke
Korsakoff, ambiopia alcohol - tabaco, pelagra, neuropatía por Ben-Ben.
4. Enfermedades posiblemente relacionadas a la toxicidad del etanol: demencia
alcohólica degeneración cerebelosa alcohólica, mielinolisis pontina central
enfermedad de Marchiava - Bigriami, hemorragias cerebrales, etc.
28
de
oaio
1Yecete eaee 7odeaca
SINDROME DE WERNICKE KORSAKOFF
Concepto.
El síndrome de Wernicke Korsakoff, encefalopatía de Wernicke
o psicosis de Korsakoff fue originalmente descrito en 1881 por el doctor Carl
Wernicke y posteriormente el Dr. Sergei Korsakoff en 1987 completo el cuadro
en forma crónica. Se trata de una entidad neurológica secundaria o desarrollada a
partir de una deficiencia de vitamina Bi o tiamina (1). Y se le considera una
enfermedad aguda cerebral caracterizada por signos neurológicos focales (12).
En esta forma aguda la denominación correcta es como
encefalopatía de Wernicke, recibiendo el nombre de síndrome de Wernicke
Korsakoff si presenta síndromes valorables psiquiátricamente. En pacientes que se
han desarrollado con más predominio de las manifestaciones psiquiátricas se
puede hablar de una psicosis de Korsakoff.
Etiología.
Las causas posibles relacionadas a la falta de tiamina disponible
para el organismo se enumeran a continuación. Si bien cabe hacer la aclaración
de que la mayoría de los casos de encefalopatía de Wernicke se presentan en
sujetos con una desnutrición ligada a la ingesta crónica de etanol.
1. Por deficiente aporte alimentario de tiamina.
Por definición, por se una vitamina, la tiamina es un
micronutriente esencial para el ser humano. Se consideran como necesidades
diarias de tiamina de 0.23 a 0.33 mg/lOO kcal. es decir, aproximadamente 0.7
mg/día en adultos promedio.
Si el individuo pasa un periodo prolongado de tiempo sin el
aporte necesario y maneja una dieta exenta de grasa, puede desarrollar Ben-Ben.
El cual es un cuadro relacionado el cual se observa con frecuencia y sobre todo
29
Sctdome de ()ete%e Zo i4
,4o4o&mo 6aco
'aee 7ceJ1ate4
endémicamente en las poblaciones tercermundistas del sur de Asia, Sudamérica y
Africa Oriental en cuya dieta predomina el arroz sin cáscara y la ingesta calórica
no proviene de grasas.
También el cuadro se puede desarrollar en tropas en pié de
guerra, campos de concentración de prisioneros, etc.
2. Por exagerada desnutrición o inutilización de la tiamina alimentaria.
El consumo de alimentos ricos en transaminasas y otros
probables factores Anti-tiamina pueden inducir por la desnutrición de la vitamina
a una deficiencia. Un ejemplo de estos alimentos lo encontramos en los
productos del mar. Por otra parte, la colonización de la flora intestinal de tipo del
Bacilos thiaminolyticus, productos de tiaminasas del intestino, sobre todo en
lugares como asas siegas, estructuras, fístulas, o divertículos puede explicar
algunos casos de Beri-Beri por exagerada desnutrición.
3. Por exagerada perdida de la tiamina alimentaria.
En los siguientes procesos patológicos: hiperemesis gravidica (14)
diarrea crónica, sobre todo en el lactante y el niño pequeño, cólicos ulcerosa,
obstrucción intestinal alta o tratamientos quimioterápicos (nuevamente por
vómito).
4. Por deficiente absorción de la tiamina alimentaria.
Se han descrito casos aislados con polineuropatia atribuida a una
deficiencia de tiamina por la mala absorción gastrógena, pancreatógena,
hepatógena o de origen intestinal (19). Se pueden incluir aquí los síndromes de
malabsorción.
Cabe hacer notar que el etano daña directamente la mucosa
intestinal e impide la absorción de vitaminas del complejo B (1).
30
Se€dome de ecee
Ra4J
eete &eeo 7od€4ci
5. Por utilización anómala de la tiamina absorbida.
Se ha señalado una utilización exagerada de la tiamina absorbida
en los pacientes con enfermedades conjuntivas (con infecciones grandes, heridas
severas, neoplásias, etc.). Las mujeres embarazadas acentúan sus necesidades de
tiamina. La tiamina se pierde en cantidades importantes en tratamientos de
diálisis peritoneal o hemodiálisis (19). Los cirróticos son susceptibles de usar
deficientemente la tiamina a su forma activa (difosfato de tiamina). Las
situaciones que también pueden causar un hiperconsumo de las intoxicaciones, la
tiroxicosis, etc. los pacientes con deplesión de tiamina por desnutrición como los
alcohólicos son susceptibles también de presentar una encefalopatía por consuma
abrupto de tiamina al instalárseles una vía intravenosa con soluciones glucosadas,
los pacientes que llevan una vía nutricional parenteral que impide actuar a la
mucosa intestinal en la selección y absorción de las sustancias requeridas para el
organismo (12).
Epidemiología.
El síndrome de Wernicke Korsakofí está ligado estrechamente a
los pacientes alcohólicos crónicos y presenta el 3% de todas las manifestaciones
clínicas que puede presentar un paciente de este tipo, aunque según necropsias la
incidencia puede ser mucho mayor debido al hallazgo de innumerables casos con
evolución Subclínica o que presentamunaintomatología irregular (1).
'en las salas de urgencias en donde
Su aparición es de espet
parte importante de la atención recae en paçientes con diversos grados de
intoxicación etílica y que son bebedores inveterados, también cabe su aparición
en pacientes hospitalizados en estado de coma, con desordenes metabólicos o que
presentan acidosis láctica (12).
La edad de los pacientes oscila entre los 40 a 70 años de edad
predominando en los pacientes masculinos en relación de 1.7:1 con respecto a las
mujeres. Por lo regular su aparición viene acompañada de otras entidades con el
mismo sustrato de desarrollo que es la falta de tiamina o la ingesta enólica
(demencia alcohólica, pelagra, Ben-Ben).
31
Zcedome de Oeilc4e Ro
TJieeiee e4tCe4 7oe&ca
Cuadro Clínico.
El síndrome de Wernicke Korsakoff presenta una triada
construida por signos oculares motores y conductuales que orientan el
diagnóstico.
Los signos oculares consisten en parálisis o debilidad en la
abducción que implica daño en el núcleo que controla al músculo ocular externo.
Puede ser de carácter bilateral, no necesariamente simétrico o también unilateral
(8).
También puede haber diplipia horizontal, estrabismo con
nistagmus haciendo imposible la mirada conjugada (8).
Los signos oculares presentan una incidencia de 96% y si faltan
pueden poner en duda el diagnóstico de Wernicke Korsakoff.
El nistagmo más frecuente es el horizontal provocado. Al
nistagmus se le puede definir como un oscilación involuntaria del globo ocular.
Se compone de una fase rápida y una fase lenta y se clasifica de acuerdo a la
dirección de la fase rápida. A veces en los individuos normales sepuede producir
si se les pide que observen un objeto móvil.
Un nistagmo horizontal fino es causado por un trastorno
laberíntico periférico (que casi siempre se suprime con la fijación de la mirada) o
de tipo medicamentoso y que no puede ser relacionado a la encefalopatía de
Wernicke Korsakoff. El nistagmo rotatorio vertical o mixto si puede seguir una
etiología central ya sea en el tallo cerebral o en alguna de sus conexiones. En
ocasiones el nistagmo se puede presentar con oscilopcia, que es la sensación de
que los objetos oscilan.
Mientras que un nistagmo en sacudidas donde el componente
rápido se dirige al lado contrario del sitio de lesión evidencia un daño vestibular
periférico, el cual es horizontal unidireccional y exacerbado al suspender la
fijación de la mirada; un nistagmo que se mueve en dirección al sitio de la lesión
32
Setdo*e de 7Ve'cec4e Roasojí
ce4ete eee
7o0cci
indica un trastorno vestibular central del tallo cerebral o cerebelo (y conexiones).
Este nistagmo puede ser bidireccional hacia cualquiera de los lados, o vertical o
rotatorio. Es frecuente que se suspenda con la obscuridad o al cerrar los ojos por
lo común del daño central vestibular se acompaña de signos cerebelosos
anormales.
Como quiera que sea, el nistagmo encontrado en la encefalopatía
de Wernicke Korsakoff se presenta con el ojo en abducción que presenta
oftalmoplejia internuclear que es la parálisis de los músculos oculares debida a la
lesión de los núcleos motores.
El nistagmo que es raro en la posición primaria hacia arriba y
hacia abajo con oscilopcia.
El paciente puede llegar a presentar signos conjuntos de
movilidad alterada como la parálisis supranuclear de la mirada. La parálisis
aislada de la convergencia - divergencia es rara.
Todos estos síntomas pueden aparecer de forma simultánea o
súbita aunque también es frecuente que la oftalmoplejia o la ataxia antecedan en
días o semanas a la aparición de los signos mentales.
Los núcleos del tercero, cuarto y sexto pares craneales se localizan
en el tallo cerebral. Todos están unidos por un cierto número de vías, lo que
permite el movimiento ocular conjugado. Además se hallan bajo la influencia de
algunos centros: frontales posteriores, occipitales, ganglios basales y protuberancia
(oculovestibular). Por lo tanto las lesiones irritativas o destructivas de los núcleos
(del sexto par en el caso de la encefalopatía de Wernicke) y vías centrales alteran
los movimientos oculares y provocan parálisis de la mirada conjugada. La parálisis
de la mirada conjugada es la incapacidad para mover los ojos, de manera
voluntaria o siguiendo un objeto, más allá de la línea media en cualquier
dirección.
El fascículo longitudinal medio (FLM) conecta los centros de la
protuberancia (sexto par craneal) con el núcleo oculomotor a la altura del
tubérculo cuadrigernino superior y es responsable de los movimientos conjugados
33
de I(Jete%e
Ro
1/cete e4e 7od&iica
en dirección horizontal (o sea, la acción conjunta del recto interno de un lado
con el recto externo del otro). El daño del FLM puede suceder por enfermedad
vascular cerebral y da lugar a la oftalmoplejia internuclear que se muestra con
incapacidad de abducción ocular en el lado afectado con nistagmo que si abduce curiosamente - en dirección opuesta al lado afectado.
La parálisis oculomotora involucra al tercero, cuarto y sexto par.
La parálisis del sexto par atiende al recto externo.
Una parálisis aculomotora total arrojaría datos de ptosis
palpebral, midriasis y pérdida de todos los movimientos, Síntomas muy raros en
la encefalopatía de Wernicke.
Puede haber tumefacción de la papilas ópticas, hemorrágicas
retinianas y miosis con aflexia aunque lo común es encontrarlas normales.
Los casos avanzados si pueden presentar la perdida de los
movimientos oculares, no solo afectación al sexto par.
Debido a que en un principio los daños son funcionales, la
administración de solo 2 a 3 mg de tiamina pude mejorar espectacularmente los
signos, no así en un proceso largo, donde el daño estructural es irreversible. En
un paciente recuperado, el nistagmo puede permanecer como secuela
indefinidamente.
Signos y síntomas motores.
Encontramos ataxia que es la falta o regularidad de la
coordinación, especialmente de los movimientos musculares, sin debilidad o
espasmo de estos, las causas más frecuentes de ataxia proceden del cerebelo y el
daño de las vías vestibulares centrales del tallo cerebral. Otras etiologías factibles
son el daño laberíntico periférico grave por gentamicina por ejemplo. El daño
grave de los cordones posteriores de la médula espinal (por ejemplo tabes dorsal).
Todos los tipos de ataxia sensorial se agravan al cerrar los ojos. Además suelen
acompañarse de arreflexia de extremidades y signo de Rornberg (aumento del
desequilibrio con los ojos cerrados).
34
de tJe'zmk oao.tj
éeico
eíte
ceeo 7o'd4ic
Un daño unilateral al cerebelo causa incordinación en la
extremidades ipsilaterales y temblor de intención. Es probable la disartria,
nistagmo, ataxia estacional y marcha. La marcha con un pie delante de otro y a lo
largo de una línea pueden demostrar alteraciones leves en la línea media del
cerebelo.
La ataxia afecta la postura y la marcha impidiendo aveces la
bipedestación o la deambulación. La ataxia se presenta en el 87% de los casos (1)
y se supone debida a una hipofunción vestibular aguda (18).
El llamado temblor de intención es taro (de origen cerebelar)
aunque si se presenta, afecta más a las extremidades inferiores que a las
superiores (8) la evolución de la enfermedad puede seguir una secuencia de
presentación de la triada, vómitos, fiebre, ataxia, deterioro mental progresivo,
coma, muerte de manera rápida por lo que una vez identificada se le considera
como una emergencia médica.
Alteraciones mentales.
Se presentan en un 90% de los casos iniciando como un estado
confucional global (1), periodo en el que ci paciente muestra indiferencia, falta de
atención, apatía ante el entorno y desorientar-ir. Puede haber somnolencia la
perdida de la conciencia al principio erafa y el paciente solo presenta
obnubilación y desorientación temporoespaciaiÇf).
El lenguaje suele ser mínimo no espontáneo. Las respuestas a
preguntas expresas son pocas y por momentos se puede quedar dormido. Falta la
capacidad de raciocinio y coherencia en ellas.
El paciente se muestra incapaz de entender su enfermedad o
situación inmediata. Entre un 15 a 20% presentan sintomatología psiquiátrica o
neurológica de patologías relacionadas con el delírium tremens, o la encefalopatía
hepática.
La memoria de retención presenta amnesia profunda anterograda
(incapacidad para aprender cosas nuevas) y retrograda.
35
Seidome de Oeeic4e Zo ' aáoj ,4€co/w&mct
euci4o
''ieeaee &to 7oe1ea
El cuadro denominado psicosis de Korsakoff que algunos autores
consideran como el cuadro crónico de la enfermedad tiene como característica un
acentuamiento de la sintomatología psiquiátrica sobre los componentes
neurológicos.
En estos pacientes se presenta amnesia, confabulaciones
historias que urde el paciente para llenar las lagunas de memoria) y en general las
funciones que dependen de la memorización se hayan deterioradas. En la
amnesia enterógrada no recuerda lo recién dicho o no reconoce a sus
acompañantes. Conductualemente puede presentar alegría superficial evadiendo
preguntas en un intento de minimizar su enfermedad y mostrarse bromista.
En la psicosis de Korsakoff hay una relativa preservación de la
función intelectual que no depende de la memoria, Por otro lado, la amnesia
enterógrada impide la vida social y en general el deterioro abarca hasta unos
cuantos años antes del inicio clínico del cuadro. La memoria remota está intacta.
Ya en estadios crónicos avanzados las confabulaciones desaparecen.
Una manera de evaluar las funciones cognitivas es mediante el
manejo de números y funciones aritméticas (1).'
La deficiencia mental en el estadio terminal del síndrome con
deterioro social por la incapacidad de aprendizaje. La encefalopatía de Wernicke
es una causa rara pero importante.
La enfermedad puede dar hipotensión, hipotermia, distres
cardiorespiratorio y muerte en 10% de los casos. Todos estos parámetros son
,síntomas significan afectación del sistema nervioso autónomo. Más del 80% de
los sujetos presentan poli.neuropatias de intensidad variable.
En la fase crónica hay alteraciones de la discriminación olfatoria
probablemente debidas a lesiones diencefálicas.
Las cardiopatías son frecuentes en las entidades con falta de
tiamina pues la glucosa requiere la vitamina para su metabolización. Podemos
encontrar taquicardia, disnea de esfuerzo, alteraciones en el electrocardiograma.
36
3cidome de 'lOe',c&%e Rv2iaiojj
'Jicecte eaeed 7o4e14c4
La enfermedad se caracteriza por gasto cardiaco elevado que no
guarda relación con el consumo de oxigeno probablemente relacionado a
vasodilatación periférica. Puede haber trastornos en la regulación simpática.
En déficits de tiamina se han registrado casos de muerte súbita
cuyo desarrollo podría estar relacionado a su vez a alteraciones autónomas
simpáticas y que serian el evento final de un estado de hipotensión que no
respondería a drogas vasoactivas como la doparnina y la dobutamina. Se sabe que
la falla circulatoria hiperdinámica refractaria es común en pacientes críticos y
asociada a lata mortalidad. En pacientes con alcoholismo, desnutrición, o
enfermedades de la absorción intestinal. En todos estos casos debe ser instituida
preventivamente la tiamina.
En estos pacientes la función vestibular medida con la prueba de
calor siempre esta alterada de forma bilateral más o menos simétrica (parecía
vestibular). (18).
En los casos no tratados de la enfermedad hay una elevación del
piruvato sérico y disminución de la transcetolasa (enzima del corto circuito de la
exososamonofosfato dependiente de tiamina).
Las polineuropatias que acompañan al síndrome se pueden
presentar en las piernas con dolor hipersencibilidad en el trayecto nervioso,
ausencia de reflejo patelar e incluso "caída" del tobillo en Icis casos avanzados (2).
Estas polineuropatías de origen nutricional son comunes en los
pacientes alcohólicos crónicos, también se hace responsable directo al etanol en el
daño de los nervios periféricos causando degeneración axonal, desmielinización
distal en las extremidades inferiores que puede progresar llegando a afectar las
raíces de los nervios vago y frénico (cuadro del tipo beribérico).
Siguiendo con los posibles cuadros acompañantes de la
encefalopatía de Wernicke Korsakoff puede haber parecidos signos de toxicidad
enólica. Rinofina, (acné rosáceo presente en la nariz que se acompaña de notable
hipertrofia de vasos, glándulas sebáceas, tejido conjuntivo que le dan un aspecto
lobulillado a la punta de la nariz), hiperpigmentación cutánea, acné vulgar,
lesiones pelagroides.
37
Sc,me de eecte oiaáo
'7Jecetee eeeo 7oeI&itca
Fisiopatología.
La tiamina es una vitamina que presenta una estructura de
pirimidina y tiasol unidos por puentes de meteno. Es soluble enagua y alcohol.
Es estable en soluciones ácidas débiles, labil al calor y ante álcalis. Se absorbe
rápidamente en el intestino grueso y delgado por transporte activo o difusión
pasiva a razón de 5 mg. En 24 hrs. se combina con fosfatos para producir
coenzimas que son fundamentales en las dos vías del metabolismo de los hidratos
de carbono: el ciclo de los ácidos tricarboxilicos de Krebs y el ciclo de los fosfatos
de penosas (19).
En el ciclo de Krehs las enzimas cuya coenzima es el TPP
(pirofosfato de tiamina) son la piruvato deshidrogenasas y la cetoglutarato
deshidrogenasa, que catalizan diversas reacciones.
Las dos principales funciones fisiológicas del ciclo de Krebs son:
la producción de energía en la forma de radicales de fosfato con enlaces de lata
energía procedentes del ATP y derivados por el proceso de fosfoirilación oxidativa
y la biosíntesis de intermediarios importantes en el metabolismo de lípidos y
proteínas.
En el ciclo de las pentosas, la enzima cuya coenzima es el TPP es
la trascetolasa que cataliza reacciones de intraconversión de azucares.
Las enzimas mencionadas son importantes en el ciclo de Krebs y
esto se inicia cuando falta tiamina al alterarse el metabolismo de los hidratos de
carbono que dependen de esta vías.
Una deficiencia de tiamina lo suficientemente grave como para
efectuar la función neurológica se acompaña de una reducción en la actividad de
la piruvato deshidrogenasa y la cetoglutarato deshidrogenasa cerebrales, así como
de una acumulación en el tejido cerebral en el priruvato y el lactato, esto revela
una bloqueo de la degradación oxidativa de la glucosa a través de ciclo de Krebs
que es la base de procesos como la encefalopatía de Wernicke.
38
Sctdome de 'e(de o4oj
'iete e4eed 7oae&ea
Al parecer el TPP no es coenzima en las reacciones del
metabolismo de los lípidos, en este la acetil coenzima A derivada del ácido
pirúvico mediante la catalización por la piruvato deshidrogenasa juega un papel
clave en la síntesis de los ácidos grasos y los estériles.
La falta de tiamina afecta al metabolismo de aminoácidos en
animales. También se sabe que la transaminación del 2-cetoglutarato en
glutamato es importante pues este por descarboxilación da lugar, especialmente
en encéfalo, al ácido gamrnaaminobutírico o GABA.
La deficiencia de vitamina Bi altera el metabolismo de los
neurotransmisores siguientes: acetil colina, catecolaminas, serotonina, ácido
glutámico, GABA, y ácido aspártico. En el caso de la acetil colina la falta de
timina reduce la cantidad sintetizada a partir del piruvato.
La importancia del TPP se pone de manifiesto al faltar en las
neuronas pues implica un cambio del metabolismo aeróbio al anaerobio similar al
observado en lesiones izquémicas o hipóxicas (1). Con la siguiente degradación
incompleta de la glucosa y acumulo de piruvato y lactato y acidosis metabólica.
La tiamina y sus ésteres se hayan en las.tiMbranas axonales, la
estimulación eléctrica hidroliza y liberas la TPP y al trifosfde tiamina (8).
Los cuadros que derivan de la falta de factores del complejo B
pueden ser groseramente identificados (sospechados) según el lugar de afectación
neurológica: cuando las áreas involucradas son el cerebro medio y nervios
periféricos puede tratarse de una encefalopatía de Wernicke. Si hay cambios
regenerativos en los nervios periféricos largos se puede tratar de una neuritis
alcohólica. Una pelagra por deficiencia de niacina causa daños en cerebro medio,
medula y nervios periféricos.
Las reservas de tiamina pueden durar hasta dos meses en
pacientes previamente bien nutridos (con una ingesta diaria de al menos 0.5
mg/1000 Kcal. En el organismo se almacenan de 25 a 30 mg, el 80% como
difosfato o pirofosfato, 10% como trifosfato y 10% como monofosfasto.
39
Sd4me de ece Rocvog ,4co4o&mo wuco
TJicete eae 76'Pzeé44
La tiamina se elimina en la orina en su forma completa o como
metabolito o derivados acetilados, o derivados del acetato de tiazol, también se
elimina a través de la piel junto con el sudor (Dr. Amado Saúl).
Hay pacientes que presentan una susceptibilidad grande a
variaciones en la tiamina de la dieta (Mukherjee et. al.) y que pueden sufrir
trastornos neurológicos que probablemente tengan relación a una forma de
transcetolasa defectuosa con trasfondo hereditario. A este respecto se conocen
enfermedades genéticas que responden a la administración de tiamina con un
tipo de anemia megaloblástica, acidosis láctica sensible a la tiamina, cetoacidosis
de cadenas ramificadas sensible a la tiamina, ataxia cerebelosa intermitente y
enfermedad de Leigh (confundible con enncefalopatía de Wernicke).
Ahora se sabe que en parte la base funcional de la encefalopatia
de Wernicke es la disfunción de la barrera hematoencefálica que se presenta tras
1 a 2 semanas de falta de tiamina (12). También se ve alterada la perfusión local
cerebral. Normalmente solo el agua. CO2 y 02 atraviesan tos capilares cerebrales
con facilidad mientras que el intercambio de otras substancias es lento, más lento
que en otros capilares del organismo.
A continuación se enumeran neurotransmisores:
• Acetilcolina. Las neuronas que liberan este éster acetilo de la colina se
conocen como colinérgicas. Los receptores para ellas son muscarínicos que
media inhibición en corazón, cerebro y nicotínicos. La enzima responsable de
hidrolizar la acetilcolina una vez cumplida su misión es la colinesterasa.
• Noradrelina y adrenalina. Predomina en la mayor parte de las terminaciones
postganglionares simpáticas. Ambas sustancias también son secretadas por la
medula suprarenal, estas catecolaminas incluyendo la dopamina, se forman
por hidroxilación de descarboxilación de los amoniacos fenilalanina y tirosina.
Las catecolaminas se liberan de neuronas autónomas. Las catecolaminas son
inactivadas por oxidación y metilación por la MAO (Monoaminoxidasa)
mitocondrial y la COMT (catecol-0-Metiltransferasa) sus receptores son alfa y
beta con dos grupos cada uno.
40
Stdome de 'etce
a4
ete eeo 7d1ei
• Dopamina. Se presenta en los ganglios autonómicos y posee tres receptores D,
también se hayan en el cuerpo estriado, eminencia media y otras partes del
hipotálamo; sistema limbico; partes de la neocorteza, etc.
• Serotonina. 0,5-hidroxitriptamina, se haya en mayor concentración en
plaquetas e intestino, también el hipotálamo, sistema limbico, cerebelo,
medula espinal, retinina, etc. es formada a partir del aminoácido triptofano e
inactivada por la MAO. En la glándula pineal es convertida en melatonina.
Posee dos grupos de receptores: 5HT1 y 5HT2.
• Ácido gammaaminobutírico. Es un mediador inhibidor del cerebro y retina
inclusive presináptico. Actúa aumentando la conductancias al CI-. El GABA
de los líquidos corporales se forma por descarboxilación de la glutamato
mediante la enzima glutamato descarboxilasa (GAD). Se metaboliza mediante
la transaminasas del ácido GABA (GABA-T) hasta succinato en el ciclo de
Krebs. Hay dos tipos de receptores y sus acciones son facilitadas por las
benzodiacepinas. El glutamato se emplea ampliamente en el cerebro como
transmisor excitador en más de la mitad de las neuronas del sistema nervioso
central. Sus receptores son NMDA (N-metil- .D-Aspartato). Y receptores de
cainato o quiscualato (receptores no-NMDA). Ambos tipos intervienen en la
estimulación de alta o baja frecuencia en hipocampo. También se halla en
corteza cerebral y tallo. La glicina es un mediador inhibidor en la medula y la
retina.
• Histamina. Hay grandes cantidades en lóbulo anterior y posterior de la
hipófisis y en la eminencia media adyacente del hipotálamo. Un grupo de
neuronas histamínicas se proyectan de la porción rostral del mesencéfalo o del
hipotálamo al cerebro anterior. Hay dos tipos de receptores ambos en cerebro.
• Substancia P. Es un mediador químico del reflejo mientérico, se encuentra en
las terminaciones de neuronas aferentes primarias que median la nocicepción,
en muchas partes del cerebro, retina.
• Péptidos opioides. También llamadas encefalina, se hayan en concentraciones
altas en la substancia gelatinosa. Tienen tres precursores: proencefalina,
proopiomelanocortina y prodinorfina. La primera se encuentra en méduala
41
Sctdome de ete%e Rca4o 9
TJicette eaeeo 7ce€4a
suprarenal; la segunda en los lóbulos anterior y medio de hipófisis y el
cerebro. Da origen a la beta-endorfina, a la ACTH y la MSH. La beta
endorfina también es enviada a la circulación hay por lo menos 5 receptores
para los péptidos opioides. Poseen actividad analgésica en tallo cerebral. El
antagonista es la naloxona.
• Péptidos hormonalmente activos. Funcionan lo mismo como hormonas que
como neurotransmisores a nivel de sistema nervioso central. Se cuentan la
vasopresina, la oxitocina, colecistocinina, péptido intestina vasoactivo,
gastrina, neurotensina, etc.
• Cotransmisores. Muchas neuronas secretan 2 o hasta 3 neurotransmisores. A
menudo se trata de una catecolamina o cerotonina más un polipétido.
Algunos cotransmisores potencian las acciones del neurotransmisor principal.
• Adenocina. Hay receptores para ella y su presencia predomina en las neuronas
que se proyectan del hipotálamo al cerebro anterior.
A groso modo son algunos de los neurotransmisores importantes
en SNC y SNP.
En cuanto al etanol y su papel en el SNC, es interferir la función
de ciertas proteínas de la membrana, entre ellas el GABA, el glutamato que
controlan canales de iones y transmisores intracelulares. También modifica la
estructura de la membrana haciéndola dependiente de etanol para su correcto
funcionamiento. Si bien se conoce la acción sobre el sistema GABA enérgico,
otros mecanismos de transmisión neuronal parecen estar involucrados en el daño
directo del etanol.
El glutarnato, aspartato y aminoácidos excitadores relacionados
son los neurotrasnmisores rápidos que controlan canales de cationes de
compuerta del ligando. Entre los sistemas que usan estos mediadores están las
células piramidales corticales, células granulosas cerebrales, etc.
42
5eídome de e'utiete
,q€c44&mo téuco
ette é€eeø 7od&uti
Los aminoácidos excitadores pueden causar daño neuronal por
estimulación excesiva (excitotoxicidad). Esta neurodegeneración se observa en
izquemia, enfermedad de Huntington, Parkinson, esclerosis lateral arniotrófica.
El alcohol afecta la transmisión Glutamanérgica en tres formas:
interfiriéndola, promoviendo excitotoxicidad y deteriorando el neurodesarrollo.
La inhibición que el etanol hace sobre la liberación de
cerotonina, dopamina, norepinefrina, glutamato, aspartato y GABA parece estar
ligada a los receptores NMDA sobre los que actúan como antagonistas y al
hacerlos inhiben el movimiento del calcio y la activación del GMPc intracelular.
• Se sabe que la ingesta crónica del etanol aumenta los receptores
NMDA en la corteza, cuerpo estriado, tálamo e hipocampo, corno una forma de
vencer la inhibición causada por el mismo.
La dopamina y la norepirefrina están reguladas por receptores
NMDA en las terminales presinápticas. El etanol administrado agudamente
impide la liberación de estos neurotransmisores al bloquear estos receptores de
glutamato. De esta manera afecta las neuronas del locus ceruleus y estas
responden adaptándose a la presencia del etanol, al suprimir lo quedan
supersensibilizadas a la presencia de glutamato. También la exploración al etanol
provoca cambio en los receptores de glutamato (NMDA) que se encuentran en el
cuerpo estriado y que actúan similarmente sobre la liberación de ácido 3,4hidroxifenilacetílico (DOPAC) y ácido homovanílico, estas son neuronas
dopaminérgicas.
Todas estas alteraciones en la liberación de catecolarninas
explican los síntomas atribuibles del sistema nervioso autónomo cuando se
suprime el etanol bruscamente (síndromes por deprivación). Se cree que las
neuronas aumentaron su numero de receptores NMDA para segur funcionando
normalmente en presencia del alcohol, al suprimirlo, actúan exageradamente.
Algunos signos de hiperactividad se SNA seria fiebre, taquicardia, midriasis,
sudación profunda, etc.
43
Sctdome de
eee Rota4oij ,4cofoeemo ouco
'?Yiceete e4ee4
7od€4ic4
Hay que recordar que los receptores NMDA regulan el flujo de
Ca y Ci.
Parte del tratamiento para controlar los síntomas de un cuadro
causado por alcoholismo es la estimulación del sistema GAB (inhibidor) lo cual
nos da completo resultado. La involucración del sistema glutámico explica el resto
de los síntomas que nos suprimen las drogas GABAérgicas.
Experimentalmente se ha comprobado que la administración
glutamanérgica que induce neurodegeneración en las neuronas corticales, así
como convulsiones. El problema es la adaptación que hace la neurona ante la
presencia crónica del etanol aumentando los receptores NMDA.
El síndrome de Wernicke Korsakoff se produce al faltar tiamina y
disminuir la actividad de enzimas que actúan en el metabolismo aeróbio de la
glucosa, (piruvato deshidrogenasa) haciendo que se usen vías anaerobias con
disminución del pH y lesiones necróticas de los cuerpos mamilares y varias
regiones del talio medio y el tálamo.
En modelos animales se han encontrado probable asociación de
la neurotoxicidad glutamanérgica con las lesiones histológicas halladas similares al
síndrome en humanos. En animales con falta de tiamina provocada
experimentalmente, se ha demostrado por microdiálisis aumento del glutamato
extracelular, el tálamo vertical posterior donde este exceso puede producir una
neurodegeneración excitotóxica. Al contrario la concentración del glutamato y
aspartato intracelular disminuyen.
Con respecto a las fallas de memoria, también la transmisión
glutamanérgica interviene en el hipocampo.
La neurodegradación por exceso de receptores NMDA también
explicaría porque el alcoholismo es la causa más frecuente de atrofia cerebral
difusa si se toma en cuenta que la corteza posee abundantes receptores de las
funciones cognitivas dependientes de la corteza.
Se ha hallado también un incremento en las concentraciones de
beta-endorfinas en pacientes con el síndrome, en los cuerpos mamilares. También
44
5ed0me de eec%e oa4o
1'eceç2tg eaee4
7o'e€44
se ha encontrado la misma reacción en pacientes alcohólicos (15). Se ha sugerido
que hay una perturbación del sistema endorfinérgico en pacientes con
encefalopatía de Wernicke Korsakoff que se podría relacionar c a la ingesta de
alcohol.
El etanol incrementa la producción de beta-endorfina, betalipotropina y el precursor proopiomelanocortina (POMC) tras dos a tres semanas
de ingesta, en la glándula pituitaria. También la hormona estimulante de alfamelanocitos se incrementa en estas personas.
La administración de beta-endorfinas experimentalmente provoca
deterioro de la memoria y el aprendizaje. Al parecer los opios endógenos parecen
jugar un rol básico como agentes amnésicos.
Curiosamente en ratas la adrenocorticotropina (ACTH) y la
hormona estimulante de alfa-melanocitos (A-MSH) parecen mejorar la memoria.
En el hombre los cambios predominantes son en el estado de animo y la atención
selectiva. Ambos son derivados del POMC.
Las áreas con más alta concentración de POMC y sus derivados
son el hipotálamo, los cuerpos mamilares, los núcleos talámicos. En ratas con
deficiencia de tiamina inducida, se presenta una disminución de ACTH
hipotalámico.
Los cuerpos mamilares siempre son los lugares de más daño
estructural en el síndrome de Wernicke Korsakoff, en estos la beta endorfina se
incrementa paralelamente a la ingesta de alcohol.
Así, la beta-endorfina puede estar ligada a los cambios amnésicos
del síndrome, concretamente a la psicosis de Korsakoff. Curiosamente- se ha
mencionado que en pacientes no alcohólicos la psicosis de Korsakoff es rara.
Anatomía patológica.
Las lesiones estructurales de los enfermos con encefalopatía de
Wernicke Korsakoff son muy especificas y presumiblemente reflejan la
vulnerabilidad metabólica de ciertas áreas cerebrales. Las zonas afectadas con
45
Sdøme de Oeee4e Zoaaáoj
cette jaee 7oe€aici
mayor frecuencia son la región praraven.tricular del tálamo e hipotálamo, los
cuerpos mamilares, las áreas periacueductales del tronco cerebral, el suelo del
cuarto ventrículo y el vermis cerebeloso (1).
En los casos agudos de encefalopatía de Wernicke Korsakoff
encontramos lesiones simétricas siendo la altercación anatómica principal la
presencia de diferentes grados de necrosis en las estructuras parenquimatosas con
destrucción neuronal. Pueden encontrarse neuronas intactas pero rodeadas de
gliosis reactiva formada por astrocitos y microglia. (8).
Los vasos sanguíneos son muy notables debido a la proliferación
endotelial y adventicial.
En una pequeña proporción se encuentran lesiones
hemorrágicas. Wernicke Korsakoff encontró lesiones vasculares focales.
Curiosamente, en la substancia gris cercana a los ventrículos tercero y cuarto y el
acueducto de Silvio por lo que consideró a la enfermedad de carácter inflamatorio
y le llamó poliencefalitis hemorrágica superior aguda. (8).
Al microscopio se pueden hallar aumento de vesículas pinocíticas
en las células endoteliales aumento del transporte trasendotelial, digestión
astrocitaria, neuronas generadas.
Al derrumbarse las barreras hematoencefálicas se encuentra
edema cerebral y disención de la circulación sanguínea local en las estructuras
dañadas. Hay una reducción de flujo sanguíneo local cerebral, (LCBF) (12).
Mientras que la forma aguda presenta territorios extensos con la
extravasación y pequeñas hemorragias petequiales, la forma crónica presenta
daños el tálamo y los cuerpos mamilares con depósitos de hierro y necrosis. Los
cuerpos mamilares aparecen contraidos y parduscos. Puede haber proliferación
capilar e hipertrofia de las células endoteliales. La degeneración neuronal y la
reacción astrocitaria se acompaña de vacuolización espongiforme (12).
En los axones hay exceso de pigmento lipocromico (en neuronas
microgli), cambios cromatoliticos en las neuronas prefrontales y en las neuronas
motoras grandes (células de Betz) (2).
46
5td6me de (Je6f%e o44o
ce4e eaee 7oeI€4cc
Los signos oculares se relacionan con daño de los núcleos del
texto par y los centros motores en las protuberancia y la parte rostral del
mesencéfalo. La falta de respuesta a la prueba calórica y la alteración del
equilibrio pueden estar relacionadas al daño de los núcleos vestibulares. La
afectación del vermis cerebeloso en su parte superior produce ataxia. Al
extendieres la lesión a los lóbulos anteriores se presenta la ataxia de los
movimientos individuales de las piernas.
La amnesia se relaciona con lesiones diencefalicas (núcleos
dorsales médiales talárnicos). (8).
Examen de laboratorio.
Existe la determinación de tiamina, de piruvato, de
alfacetoglutarato, lactato, de glioxilato plasmático. También se cuenta con la
determinación de la excreción urinaria de tiamina o sus metabolitos.
Se puede usar la prueba de sobrecarga de tiamina. La prueba más
fiable es la determinación de la actividad de la transcetolasa eritrocitaria cuyos
parámetros van de 34 a 90 U /lt. Y que valora la actividad de la propia
trancetolasa (ETK) para convertir la tiamina en forma metabólicamente activa.
La prueba consiste en agregar TPP o TDP (difosfato de tiamina) y
medir la actividad de la enzima si esta aumenta en una 15 es ,probable un
estado de deficiencia.
011.
Este efecto TDP se expresa en porcentaje (11).
En el LCR puede haber normalidad o ligera hiperproteinernia. Si
se encuentra pleocitosis o las proteínas, aumenta más de 1.0 mg/1t. Se puede
sospechar una complicación.
Exámenes de gabinete.
Electroencefalograma presenta actividad lenta y difusa de grado
leve a moderado en un 50% de los pacientes (8).
47
Scdome de (k',idc4e oiaáo s
''iceee &ieeo 7oea
La resonancia magnética (RM) es el método de elección y puede
demostrar, las lesiones periacueductales hasta en un 80%, en donde con
reforzamienito de contraste aparecen las imágenes de las regiones dañadas.
La topografía computarizada craneal solo es posible en casos
excepcionales llegando a mostrar lesiones múltiples hiperdensas. (12).
Realmente el diagnóstico sigue siendo clínico apoyándose en las
pruebas de laboratorio y gabinete. Es altamente confirmatorio observar la mejoría
tras una instauración de tiamina en el tratamiento.
Diagnóstico diferencial.
Se debe hacer con los síndromes cerebelosos o del tallo cerebral
causados por vasculopatias intoxicaciones (especialmente con fármacos
anticonvulsivantes), proceso meníngeos basilares como infecciones por listeria,
neoplásias, procesos granulomatosos, micosis, infecciones por treponema,
encefalitis vírales.
Se debe descartar la hidrocefalia aguda y los síndromes
paraneoplásicos.
Es raro que en un cuadro causado por disturbios vestibulares
periféricos sean confundidos con la encefalopatía de Wernicke Korsakoff (18).
Otros cuadros a considerar son el síndrome urémico (también
presenta amnesia y confabulaciones), una encefalopatía de origen hepático, un
traumatismo craneal (TCE), o una parálisis general progresiva.
Las alteraciones electrolíticas causadas por un tratamiento
diurético mal efectuado incluye la hipofosfatemia. (12).
Siempre se deben buscar probables factores precipitantes como
resecciones intestinales.
48
de eic%e
iao s
otumo w'teco
cec(e ¿eø 7oie&aca
El síndrome de Wernicke Korsakoff se puede confundir con el
insomnio fatal familiar (Fil) entidad que es rara pero presenta también deterioro
cognitivo, deterioro conductual progresivo (con perdida continua del estado de
alerta) que a lo largo de meses a años lleva al coma y posteriormente la muerte.
Esta entidad se relaciona con lesiones a los núcleos ventrales anteriores o
dorsomediales (16).
Los pacientes recuperados de un síndrome de Wernicke
Korsakoff psiquiátricamente quedan sin insight.
Como se ha mencionado, el traslapamiento de cuadros (delirium
tremens, síndrome de intoxicación etílica, encefalopatía hepática, neuritis
alcohólica etc.).
Tratamiento y rehabilitación.
El tratamiento se enfoca a identificar y corregir el factor que
pudo haber desencadenado la encefalopatía (desnutrición, hiperémesis, síndrome
de malabsorción). La encefalopatía de Wernicke Korsakoff se considera una
urgencia médica debido a que puede determinarse rápidamente el estado del
paciente en horas a días, o semanas llegando al coma o la muerte.
Como primera usanza se debe administrar tiamina; la cantidad
varia según diversos autores proponiendo algunos 50 mg. IV o Ml halla o no
datos de neuropatía, haciéndose el criterio sobre el factor de riesgo que presente
el paciente (alcoholismo crónico), SOBRE TODO si se inician soluciones
glucosadas (1).
En vista de desconocerse efectos colaterales a la tiamina las dosis
pueden incrementarse en cantidad y tiempo una vez descartadas reacciones
anafilactoides a las fórmulas farmacéuticas.
Los pacientes crónicos cuyo estado ha acentuado los signos
psiquiátricos puede tomar como parte de la terapia de 20 a 50 mg. De tiamina
diaria a parte de otros suplementos vitamínicos sobre todo del complejo B que
también ayudaría a corregir cuadros de neuritis periférica (2).
49
Sdome de 'XJeilce 5íZ*444o
eete &eeo 70JÉ4c4
Muchos autores recomiendan la administración de magnesio el
cual bloquea el canal de entrada de iones mediado por receptores de compuerta
de ligando de NMDA,; en una despolarización parcial, este bloque es removido
permitiendo el flujo de calcio al interior de la neurona, también es un cofactor de
la transcetolasa eritrocitaria (ETK). Se puede dar a razón de 1 a 2 ml. de solución
al 50% de sulfato de magnesio vía intramuscular. (1)
Los cuidados anexos incluyen vigilancia estrecha del estado
cardiovascular ha habido casos de muerte súbita, probablemente por inestabilidad
central y neurológico / psiquiátrico.
Un paciente que sale de la fase aguda cae en un estado amnésico w
psicótico que amerita seguimiento posterior. (8). : 2;q
Evolución y pronostico.
3BUST
Ii
Si no se trata adecuadamente el cuadro puede progresar
rápidamente hasta el coma y la muerte en una a dos semanas (1). La muerte
ocurre en el 15 a 20% de los pacientes hospitalizados durante su fase aguda
siendo las causas más frecuentes la insuficiencia hepática o las infecciones
sobreañadidas (neumonia, TbP, sépsis).
Co tratamiento adecuado mejora la parálisis del sexto par
craneal, la ptosis y la falla de la mirada conjugada siendo esta recuperación
apreciable en horas (18). El aporte de tiamina mejora espectacularmente los
movimientos oculares. El nistagmus responde en un 50% de los casos cuando no
se vuelve puede tardar meses en mejorar (8). Siendo el horizontal provocando el
que puede quedar como secuela indefinida (1).
La ataxia mejora o desaparece en dos tercios de los casos, aveces
se forma y completa quedando el paciente de por vida con una sustentación de
base amplia y una marcha lenta y torpe. La fundación vestibular mejora en
semanas o meses también aveces de forma incompleta.
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CONCLUSIONES.
El síndrome de Wernicke Korsakoff es una patología neurológica
de presentación aguda peto que necesita un substrato de deficiencias crónicas
vitaminas o agresión enólica constante para manifestarse, exceptuando los casos
por susceptibilidad genética cuyo desarrollo rápido puede conducir a la muerte y
que de no tratarse pronto y adecuadamente si el paciente continua su vida puede
presentar secuelas mentales que merman mucho su vida social.
La clínica es la piedra angular de su diagnóstico por lo que el
médico general debe estar al pendiente de la sintomatología en pacientes en
riesgo de presentar el cuadro clínico. Dentro de estas predominan los alcohólicos
crónicos sobre los cuales el mismo médico debería hacer un correcto diagnóstico
y posteriormente un seguimiento o derivación a un servicio psiquiátrico que le
permita al individuo minimizar este factor de riesgo o erradicarlo totalmente.
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