Análisis empírico del coste del tiempo dedicado a mayores
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Presupuesto y Gasto Público 66/2012: 149-166 Secretaría de Estado de Presupuestos y Gastos © 2012, Instituto de Estudios Fiscales Análisis empírico del coste del tiempo dedicado a mayores dependientes FRANCISCO ESCRIBANO SOTOS ISABEL PARDO GARCÍA PABLO MOYA MARTÍNEZ Universidad Castilla-La Mancha Recibido: Marzo 2011 Aceptado: Diciembre 2011 Resumen Este trabajo determina el coste de los cuidados de las personas con dependencia. Se selecciona una muestra aleatoria de 860 personas que han sido baremadas y tienen prestación asignada a través del Sistema de Autonomía y Atención a la Dependencia (SAAD). El análisis empírico muestra que el coste medio de los cuidados asciende a 33.162,32€/año (IC95% 32.884,77-33.439,87€). Estimamos en 16.449,61 millones de euros (M€) el coste anual del cuidado de los dependientes españoles en 2009. Esta cantidad es 2,6 veces el esfuerzo presupuestario realizado por las Comunidades Autónomas y la Administración General del Estado en el año 2009 que asciende a 6.220,83 M€. Palabras clave: coste de los cuidados, dependencia, España. Clasificación JEL: H0, I18, J0, J17. Abstract In this article we examine the cost of caring for dependent people. A random sample of 860 subjects assessed through the Spanish System of Autonomy and Dependent Care were selected. The empirical analysis shows that the average cost of care amount to 33,162.32€/year (CI95% 32,884.77-33,439.87€). The annual cost of care for Spa­ nish dependents were estimated in 7,262.99 million euros (M€). For 2010, the General Spanish State Budget devo­ ted 1,486.91M€ for this task, 4.9 times less that the estimated in this paper. Key words: cost of care, dependence, Spain. JEL Classification: H0, I18, J0, J17. 1. Introducción Los informes de población de las Naciones Unidas y de la Unión Europea muestran que se ha producido un incremento en el número de personas mayores que continuará a lo largo del siglo XXI. En toda la Unión Europea desde 1960 se ha incrementado la esperanza de vida en 8 años y se prevé un incremento de entre 5 y 6 años más para el año 2050. Además los ra­ 150 Francisco Escribano Sotos, Isabel Pardo García y Pablo Moya Martínez tios de fertilidad están por debajo de la tasa natural que permite estabilizar la estructura po­ blacional y, aunque podríamos pensar que la solución al problema es el incremento de la po­ blación inmigrante, sus flujos netos son insuficientes (Montserrat 2007). Este hecho tiene diferentes implicaciones económicas, sociales y sanitarias. El incremento de personas mayo­ res supondrá un volumen superior de gasto público en pensiones, salud y cuidados de larga duración (European Commission, 2006). El proceso de envejecimiento también implica el incremento de las tasas de dependen­ cia (Alegre et al., 2005). La media de prevalencia de los distintos países del mundo de pobla­ ción mayor de 60 años con dependencia moderada y severa se estima en un 46% (World Health Organization, 2008); por tanto, en los próximos años uno de los problemas priorita­ rios será afrontar los cuidados de larga duración. En la medida que también se han producido cambios en las estructuras familiares y se ha incrementado la incorporación de la mujer al mercado de trabajo, no se puede asumir la hipótesis de que los cuidados de larga duración sean afrontados por el cuidado informal. Para resolver este problema, la tendencia actual de los gobiernos es desarrollar sistemas públicos de financiación de la dependencia que traten de suplir las carencias mediante asig­ nación de cantidades económicas dependiendo del grado y nivel de dependencia o servicios formales según las necesidades. En este contexto en el año 2006 se aprueba en España la Ley de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a Personas en situación de Dependencia en la que se enmarca el Sistema de Autonomía y Atención a la Dependencia (SAAD). El SAAD 1 desarrolla gradualmente prestaciones para las personas dependientes y sus familias. Estas prestaciones incluyen el servicio de prevención de las situaciones de depen­ dencia, el servicio de teleasistencia, el servicio de ayuda a domicilio, el servicio de centro de día y de noche y el servicio de atención residencial. También incluye prestaciones económi­ cas vinculadas a la contratación de servicios en caso de que no se disponga de la oferta, com­ pensación económica por cuidados en el entorno familiar y prestación de asistencia persona­ lizada. La implantación de este sistema se está realizando de forma paulatina desde 2007 comenzando con los dependientes de mayor severidad. Para recibir las prestaciones oferta­ das por el SAAD aquellas personas que lo soliciten son baremadas por especialistas median­ te una escala de valoración y se les asigna un grado y un nivel, de entre tres grados posibles y dos niveles por grado. La escala de valoración de la dependencia se genera mediante un extenso conjunto de actividades de la vida diaria en las que el sujeto puede ser o no dependiente y mediante unos pesos asociados a dichas actividades se obtiene la puntuación final entre cero y cien que re­ fleja el estado del sujeto 2. Aunque una forma ampliamente empleada para evaluar la necesidad de servicios socia­ les y de salud, así como el estado funcional de un sujeto y, por tanto, su grado y nivel de de­ pendencia, es si puede realizar un conjunto de actividades de la vida diaria (Wiener et al., 1990), éstas no proporcionan una aproximación de la carga que supone la dependencia en los cuidadores. Este sistema no permite valorar en coste o tiempo la cantidad de ayuda que nece­ sita la persona evaluada y, sin embargo, esta medida es fundamental para valorar las necesi­ dades de atención en estos colectivos. Análisis empírico del coste del tiempo dedicado a mayores dependientes 151 El objetivo del presente trabajo es valorar el coste, tanto formal como informal, de los cuidados que precisa una persona dependiente. Los costes estimados se refieren al coste de los cuidados en distintos grados y niveles de dependencia, la prevalencia de las enfermedades más frecuentes en distintos ámbitos (instituciones y hogar) y el uso de tratamientos. Para ello, es necesario obtener el tiempo que supone cuidar a una persona dependiente. Mediante la técnica Delphi se valora el tiempo dedicado a las actividades en las que una persona puede ser dependiente. Una vez conocido el tiempo de cuidado requerido se puede asociar el coste. El coste de los cuidados se ha calculado para una muestra aleatoria de personas que han sido baremados y tienen prestación asignada en la provincia de Cuenca. Finalmente, se calcula el coste medio de cuidados por persona dependiente y por grado y nivel de dependencia. 2. Material y métodos El diseño del trabajo corresponde a un estudio transversal de la población dependiente de la provincia de Cuenca. Los datos se recogieron entre febrero y mayo de 2009. Había un total de 8.185 solicitudes registradas en la provincia de Cuenca. De éstas, se habían baremado (es decir, se les había reconocido grado y nivel) a un total de 6.311. Y de estas 6.311, tenían asignada prestación (bien económica, bien de servicios) un total de 1.900 personas (23,21%). Aplicando muestreo aleatorio simple se ha obtenido una muestra representativa formada por 860 personas que tienen asignada la prestación de dependencia. Es preciso señalar que debido al paulatino proceso de implantación del SAAD esta muestra no es representativa de todos los dependientes de provincia de Cuenca, sino más bien de aquellos que han sido baremados y tienen la prestación asignada en la fecha en que se recogen los datos. En dicho momento, solo se reconocían las prestaciones para aquellas personas con una dependencia mínima de grado 2 y nivel 2. La información fue recogida por un grupo de enfermeras adiestradas por el equipo investigador que introdujo en una base de datos desarrollada al efecto toda la información relevante de cada individuo y que incluyó las siguientes variables: ● Sociodemográficas: sexo, edad, fecha de solicitud, ubicación de la residencia (institución o domicilio particular). ● Económicas: rentas del trabajo y pensiones, prestación que recibe por su grado y nivel de dependencia. ● Diagnóstico de enfermedades de entre corazón/aparato circulatorio, neurológicas, músculo esqueléticas, sensoriales, psiquiátricas o del estado de ánimo, infecciosas y otras enfermedades (cáncer, enfisema, insuficiencia renal). ● Recepción de tratamientos farmacológico, higiénico dietético, psicoterapéutico o rehabilitador. ● Actividades de la vida diaria: se evalúa en un amplio número de actividades si el sujeto necesita o no ayuda y en qué grado. Para determinar el coste del cuidado formal e informal que recibe una persona dependiente es necesario medir adecuadamente el tiempo de cuidados que se presta a esa persona. Para 152 Francisco Escribano Sotos, Isabel Pardo García y Pablo Moya Martínez estimar las horas de cuidado se pueden recurrir a tres métodos diferentes: el método del diario, el método del recuerdo y la pregunta directa. Cada uno de estos métodos presentan ventajas e inconvenientes (Van den Berg, Brouwer y Koopmanschap, 2004; Oliva y Guerrero, 2009). El método de la pregunta directa consiste en preguntar cuántas horas de cuidado se de­ dican a la semana o al día una vez especificadas las tareas de cuidado. Para que este método funcione de manera adecuada, cada una de las tareas que realiza el cuidador debe estar deta­ llada. El cuestionario de Valoración de las Personas con Dependencia contiene las tareas es­ pecíficas para las que personas dependientes requieren ayuda. Por ello, partiendo de este cuestionario es posible conocer en qué actividades de la vida diaria (AVD) necesitan ayuda las personas dependientes y cuanto tiempo se dedica a ayudarles en esas actividades 3. Por ello, la estimación del tiempo dedicado al cuidado se ha hecho mediante el método de valoración basado en la pregunta directa y el método Delphi. La metodología Delphi es una técnica que data de los años 50 y con la que se realizan estimaciones de factores del entorno tecno-socio-económico y sus interacciones mediante un proceso de comunicación grupal que permite a un grupo de expertos formar una opinión de consenso sobre determinadas materias y/o problemas (Linstone y Turoff 1975; Landeta 1999; Keeney, Hasson y McKenna 2001). El desarrollo del método se realiza en varias fases que se describen en la Tabla 1. Tabla 1 Fases del método Delphi Fases Tareas Formulación del problema y defini- Definición de los perfiles de expertos a los que va dirigido el cuestionario. ción de objetivos (Kennedy 2004; Análisis y desarrollo de las preguntas que se incluirán en el cuestionario. Price 2005) Determinación de las personas candidatas a expertos (número máximo y mí­ Selección de expertos (Powell 2003; Okoli y Pawlowski nimo). 2004; Dalkey et al., 1969) Confección del listado en base a la calidad de los mismos y la posibilidad de participación. Obtención del consentimiento del experto para su participación. (Contacto con el experto informándole de los objetivos del estudio, los criterios de se­ lección, el calendario y el tiempo máximo de duración y los usos potenciales). Elaboración y lanzamiento de cues- Diseño del cuestionario para facilitar la respuesta del encuestado y evitar tionarios (Keeney et al., 2001) sesgos. Planificación y desarrollo de la estrategia de envío y recepción de los cues­ tionarios. Explotación de resultados (McDonnell et al. 1996) (Yañez y Cuadra 2008) (Martín-Lesende et al. 2006). Evaluación de la respuesta. Reenvío de cuestionarios con información media sobre resultados de la pri­ mera consulta debiendo ofrecer una nueva respuesta o similar. El objetivo de disminuir la dispersión. Recepción y explotación de resultados finales. Como uno de los puntos de especial relevancia en la aplicación de la metodología Delphi es la selección de expertos, se ha incluido una descripción de sus características principa­ les en la Tabla 2. 153 Análisis empírico del coste del tiempo dedicado a mayores dependientes Tabla 2 Características de los expertos encuestados para obtener el tiempo medio de las actividades/tareas del cuestionario del estudio Frecuencia (%) Sexo Mujer Hombre 26 (83,87) 5 (16,13) Profesión Auxiliar a domicilio Auxiliar de enfermería Gerocultor Cuidador informal Técnico de valoración de la dependencia 1 (3,23) 5 (16,13) 6 (19,35) 9 (29,03) 10 (32,26) Mediante el método Delphi se obtuvo la media de tiempo diario que según el grupo de expertos seleccionado se dedica a una AVD en la que un individuo es dependiente. Los resul­ tados del tiempo dedicado a cada actividad de la vida diaria en la que las personas son depen­ dientes se muestran en la Tabla 3. Por tanto, la técnica empleada permite obtener el tiempo medio dedicado al cuidado, en concreto a cada una de las actividades para las que un sujeto es dependiente. Una vez obtenido el tiempo de ayuda para valorar el coste de la dependencia de cada in­ dividuo es necesario establecer el precio de las horas de cuidado (Van den Berg y Fe­ rrer-i-Carbonell, 2007). La valoración de las horas de cuidado puede seguir diferentes meto­ dologías (Van den Berg, Brouwer y Koopmanschap, 2004). En este estudio se ha seguido el método del coste de sustitución o reemplazo. Es decir, el tiempo de cuidado se valora por el salario que habría que pagar en el mercado por ese servicio. El salario también se puede con­ siderar bruto o neto (Posnett y Jan, 1996). Para la estimación del coste se consideró como mejor aproximación a la realidad la ganancia media por hora de un técnico superior (estudios de formación profesional de gra­ do superior) debido a que en el momento de la recogida de los datos ya se habían formado las primeras promociones de Técnico de Programas de Ayuda a Domicilio, Asistente de Atención Domiciliaria o Cuidador de Personas Mayores; estudios conducentes a la obten­ ción de títulos de formación profesional específicos para el desarrollo de las tareas de cui­ dados de las personas con dependencia. En este estudio para la estimación del coste que su­ pone el tiempo de cuidado se ha multiplicado este tiempo por la ganancia media por hora de técnico superior obtenida de la Encuesta de Estructura Salarial del Instituto Nacional de Estadística para el año 2006 y actualizado al año 2009 mediante una tasa de crecimiento anual medio del 2% 4. 3,19 9,42 11,42 3,81 ¿Cuánto tiempo dedica a peinarle? ¿Cuánto tiempo dedica a cortarle las uñas? ¿Cuánto tiempo dedica a lavarle el pelo? ¿Cuánto tiempo dedica a lavarle los dientes? Peinarse Cortarse las uñas Lavarse el pelo Lavarse los dientes 26,04 2,35 2,27 10,61 10,81 LAVARSE 52,20 Lavarse las manos Lavarse la cara Lavarse la parte inferior del cuerpo Lavarse la parte superior del cuerpo ¿Cuánto tiempo dedica a lavarle las manos? ¿Cuánto tiempo dedica a lavarle la cara? ¿Cuánto tiempo dedica a lavarle la parte inferior del cuerpo? ¿Cuánto tiempo dedica a lavarle la parte superior del cuerpo? 5,45 7,32 REGULACIÓN DE LA MICCIÓN/DEFECACIÓN Continencia defecación Continencia micción Limpiarse Adoptar y abandonar la postura adecuada 7,35 11,35 8,39 2,48 2,24 3,09 4,52 Acudir a un lugar adecuado Manipular la ropa ¿Cuánto tiempo dedica a llevarle al baño? ¿Cuánto tiempo dedica a ponerle la ropa (vestirle)? ¿Cuánto tiempo dedica a quitarle la ropa (desvestirle)? ¿Cuánto tiempo dedica a sentarle en el WC? ¿Cuánto tiempo dedica a levantarle del WC? ¿Cuánto tiempo dedica a limpiarle tras orinar? ¿Cuánto tiempo dedica a limpiarle tras hacer deposición? ¿Cuánto tiempo dedica a cambiarle el pañal, colector-bolsa de orina o similar si se ha orinado? ¿Cuánto tiempo dedica a cambiarle el pañal si ha hecho deposición? 1,24 3,74 3,74 18,48 31,68 27,26 Media 3,96 8,03 14,98 2,96 1,68 1,70 10,69 10,62 4,59 5,29 10,16 9,61 7,61 2,84 2,51 3,36 3,63 1,42 4,22 2,98 12,89 19,73 16,33 DE Ronda 1 86,14 NA NA NA Sujetar el recipiente de bebida Acercarse el recipiente de bebida a la boca Sorber las bebidas Abrir botellas y latas Cortar o partir la carne en trozos Usar cubiertos para llevar la comida a la boca Cuestionario de valoración de la dependencia COMER Y BEBER (suma de medias en actividad) ¿Cuánto tiempo dedica a abrir una botella o una lata? ¿Cuánto tiempo dedica a cortar o partir un filete en trozos? NA ¿Cuánto tiempo dedica a darle de beber 1/2 vaso de agua? ¿Cuánto tiempo dedica a darle de desayunar? ¿Cuánto tiempo dedica a darle de comer? ¿Cuánto tiempo dedica a darle de cenar? ACTIVIDADES/TAREAS Cuestionario empleado en el estudio 3,35 10,25 11,90 4,42 23,30 2,68 2,56 8,94 9,13 61,83 6,37 9,41 7,74 12,74 10,52 3,20 3,22 3,43 5,19 90,57 1,30 4,15 4,19 19,29 33,42 28,22 Media 3,93 8,76 14,58 3,38 2,02 2,02 6,37 6,32 6,96 9,39 10,22 9,41 8,63 3,47 3,78 2,73 3,70 1,40 4,98 3,00 12,20 17,88 13,70 DE Ronda 2 Tabla 3 Valoración en minutos/día del tiempo medio necesario para realizar las actividades/tareas del cuestionario empleado en el estudio para la primera ronda y la segunda ronda de ajuste 154 Francisco Escribano Sotos, Isabel Pardo García y Pablo Moya Martínez 7,45 22,52 9,30 10,11 10,68 5,55 NA 1,79 2,06 ¿Cuánto tiempo dedica a darle la medicación? ¿Cuánto tiempo dedica a ayudarle a levantarse si se cae? ¿Cuánto tiempo dedica a ayudarle a subir escaleras? ¿Cuánto tiempo dedica a ayudarle a meterse en la bañera? NA ¿Cuánto tiempo dedica a ayudarle a utilizar la teleasistencia? ¿Cuánto tiempo dedica a ayudarle a realizar una llamada al 112? ¿Cuánto tiempo dedica a ayudarle a recorrer 10 metros dentro del hogar Realizar desplazamientos vinculados al autocuidado Realizar desplazamientos no vinculados al autocuidado Acceder a todos los elementos comunes de las ha­ bitaciones Acceder a todas las estancias comunes de la vi­ vienda habitual 7,00 16,82 1,68 3,41 2,05 5,20 4,48 TRANSFERENCIAS CORPORALES 39,49 ¿Cuánto tiempo dedica a sentarle? ¿Cuánto tiempo dedica a tumbarle? ¿Cuánto tiempo dedica a ponerle de pie? ¿Cuánto tiempo dedica a acostarle? ¿Cuánto tiempo dedica a levantarle? Sentarse Tumbarse Ponerse de pie Transferir mientras sentado Transferir mientras tumbado MANTENIMIENTO DE LA SALUD Evitar riesgos fuera del domicilio Pedir ayuda ante una urgencia Evitar riesgos dentro del domicilio Aplicarse medidas terapéuticas recomendadas 5,99 1,65 4,00 1,81 6,93 5,00 21,66 12,39 12,01 5,48 NA 2,39 3,32 5,19 4,90 8,45 Vestirse la parte superior del cuerpo 3,59 2,70 4,00 2,61 DE 27,84 Calzarse Abrocharse botones Vestirse la parte inferior del cuerpo Media Ronda 1 ¿Cuánto tiempo dedica a calzarle (ponerle los zapatos)? ¿Cuánto tiempo dedica a abrocharle los botones de una camisa? ¿Cuánto tiempo dedica a ponerle las prendas de la parte inferior del cuerpo (ropa interior, pantalón o falda, calcetines o medias y zapatos)? ¿Cuánto tiempo dedica a ponerle las prendas de la parte superior del cuerpo (ropa interior, camiseta o camisa y jersey o chaqueta)? VESTIRSE Cuestionario de valoración de la dependencia OTROS CUIDADOS CORPORALES ACTIVIDADES/TAREAS Cuestionario empleado en el estudio 7,42 20,76 2,15 3,63 2,75 6,42 5,81 34,02 5,75 9,31 9,71 5,82 NA 1,60 1,83 5,68 2,80 3,93 3,18 6,44 4,59 6,73 11,63 8,04 4,77 NA 1,85 2,27 4,21 4,42 8,77 7,32 22,61 2,89 2,64 DE 3,97 2,55 29,93 Media Ronda 2 Tabla 3 (Continuación) Valoración en minutos/día del tiempo medio necesario para realizar las actividades/tareas del cuestionario empleado en el estudio para la primera ronda y la segunda ronda de ajuste Valoración en minutos/día del tiempo medio necesario pa para la primera r Análisis empírico del coste del tiempo dedicado a mayores dependientes 155 Tabla 3 (Continuación) 107,82 53,55 62,42 90,97 85,16 VALORACIÓN EN DESPLAZARSE FUERA DEL HOGAR ¿Cuánto tiempo dedica a preparar la comida? ¿Cuánto tiempo dedica a hacer la compra? ¿Cuánto tiempo dedica a barrer, limpiar el polvo y fregar la vivienda? ¿Cuánto tiempo dedica a lavar, planchar y colocar la ropa? 265,81 982,62 16,38 238,71 916,68 15,28 VALORACIÓN EN TOMAR DECISIONES TOTAL (minutos al día) TOTAL (horas día) 62,82 57,42 67,55 49,68 67,31 20,78 60,81 18,71 66,61 23,51 52,10 19,35 146,01 128,87 117,58 303,23 142,94 292,10 VALORACIÓN EN TAREA DOMÉSTICAS 55,00 67,26 94,84 86,13 44,44 49,12 71,87 89,91 48,26 28,39 123,15 4,97 16,16 119,80 DE 5,45 17,21 72,10 7,42 Media Ronda 2 Relaciones interpersonales ¿Cuánto tiempo dedica a conversar con la persona dependiente? ¿Cuánto tiempo dedica a acompañar a la persona dependiente con otros amigos? Gestión del dinero ¿Cuánto tiempo dedica a la gestión del dinero? ¿Cuánto tiempo dedica a acompañarle en actividades públicas o de Uso de servicios a disposición del público ocio? 44,16 46,81 74,49 89,70 50,76 28,71 Preparar comidas Hacer la compra Limpiar y cuidar la vivienda Lavar y cuidar la ropa 6,25 22,42 109,58 7,00 5,52 16,50 57,10 DE Acceder al exterior del edificio Desplazarse alrededor del edificio Realizar desplazamientos cercanos Realizar desplazamientos lejanos ¿Cuánto tiempo dedica a utilizar medios de transporte para acompa- Utilizar medios de transporte ñar a la persona dependiente? Media Ronda 1 ¿Cuánto tiempo dedica a ayudarle a salir a la puerta de la casa? ¿Cuánto tiempo dedica a ayudarle a recorrer 100 metros? ¿Cuánto tiempo dedica a ayudarle a recorrer 1 km? Cuestionario de valoración de la dependencia DESPLAZARSE DENTRO DEL HOGAR ACTIVIDADES/TAREAS Cuestionario empleado en el estudio Valoración en minutos/día del tiempo medio necesario para realizar las actividades/tareas del cuestionario empleado en el estudio para la primera ronda y la segunda ronda de ajuste 156 Francisco Escribano Sotos, Isabel Pardo García y Pablo Moya Martínez 157 Análisis empírico del coste del tiempo dedicado a mayores dependientes 3. Resultados Del total de personas incluidas en la muestra, 548 son mujeres (63,7%) y 312 son hom­ bres (36,3%); 100 personas (11,6%) son menores de 65 años y 760 tienen 65 años o más (88,4%). El 15,5% han sido baremadas con grado II nivel 2, ascendiendo al 84,5% las perso­ nas baremadas como grandes dependientes (grado III nivel 1: 41,4%; grado III nivel 2: 43,1%). En la Tabla 4 se puede observar el coste medio del dependiente por grupos de edad y sexo para cada grado y nivel de dependencia evaluado. Tabla 4 Coste medio del dependiente por sexo, edad, grado y nivel de dependencia Sexo Hombre Mujer N total Edad Grado Nivel Media (€) N total N válido < 65 2 3 3 2 1 2 24.259,77 29.854,39 32.846,08 14 32 15 14 32 15 65-79 2 3 3 2 1 2 27326,99 33.213,16 35.044,44 17 48 28 17 48 28 80 2 3 3 2 1 2 27.617,83 33.171,11 35.558,95 19 71 68 17 69 65 <65 2 3 3 2 1 2 24.709,67 30.127,22 30.871,57 12 15 12 12 15 12 65-79 2 3 3 2 1 2 28.173,43 32.527,91 35.679,68 26 43 57 26 43 56 80 2 3 3 2 1 2 29.459,94 33.654,22 35.728,74 43 144 196 41 144 194 860 848 El número de personas que residen en hogares es de 595 (70,1%), mientras que el resto (254 personas; 29,9%) viven en instituciones. En la Tabla 5 se muestra, en número y porcen­ taje, las principales enfermedades de las personas de la muestra para institucionalizados y re­ sidentes en hogares. La única enfermedad cuya prevalencia es ostensiblemente mayor en las personas institucionalizadas es la enfermedad de Alzheimer u otras demencias pudiendo ser el principal motivo de institucionalización (32,30% en los hogares frente a un 54,70% en ins­ tituciones). Además, se dispone de información sobre variables económicas (rentas del trabajo y pensiones), prestación que reciben, e información sobre los tratamientos a seguir (far­ macológicos, higiénico dietético, psicoterapéutico y rehabilitador) según prescripción médica. 158 Francisco Escribano Sotos, Isabel Pardo García y Pablo Moya Martínez Tabla 5 Frecuencia y porcentaje de enfermedad en la muestra de personas seleccionadas entre no institucionalizadas e institucionalizadas No institucionalizadas (n = 595) Alzheimer u otra demencia Artrosis Accidente Cerebrovascular (ACV) Hemiplejia/Hemiparesia Enfisema/Asma/EPOC Insuficiencia cardíaca congestiva Fractura de cadera Osteoporosis Insuficiencia renal Parkinsonismo Cáncer Institucionalizadas (n = 254) n % n % 192 175 154 73 64 51 51 44 43 43 41 32,3 29,4 25,9 12,3 10,8 8,6 8,6 7,4 7,2 7,2 6,9 39 62 48 16 21 20 17 10 19 15 15 54,7 24,4 18,9 6,3 8,3 7,9 6,7 3,9 7,5 5,9 5,9 p <0,001 0,160 0,035 0,013 0,326 0,840 0,432 0,082 0,988 0,582 0,705 La Tabla 6 muestra el porcentaje de personas que reciben distintos tratamientos. Obser­ vamos que en todos ellos (farmacológico, higiénico dietético, psicoterapéutico y rehabilita­ dor) la frecuencia siempre es mayor en el ámbito institucional siendo excepcionalmente altos los psicoterapéuticos y rehabilitadores. Tabla 6 Frecuencia y porcentaje de personas por tratamientos recibido para la muestra objeto de estudio No institucionalizadas (n = 595) Farmacológico Higiénico dietética Psicoterapéutico Rehabilitador Institucionalizadas (n = 254) n % n % 538 289 104 120 89,1 47,8 17,2 19,9 233 133 89 111 91 52 34,8 43,4 p 0,633 0,349 <0,001 <0,001 En la Tabla 7 se muestran las horas y los costes debidos a los cuidados por enfermedad. Estos cálculos se han realizado empleando los costes resultantes de aplicar la técnica Delphi para el cálculo de las horas que precisa una persona dependiente en las AVD (véase Tabla 3) y la evaluación de costes por AVD. Encontramos que las actividades para las que más tiempo medio se requiere son conversar con la persona dependiente (2,15 horas/día), limpiar y cui­ dar la vivienda (1,58 horas/día), lavado y cuidado de la ropa (1,43 horas/día) y ayudar al de­ pendiente a realizar desplazamientos (1,2 horas/día) siempre que el sujeto sea dependiente en dicha actividad. 159 Análisis empírico del coste del tiempo dedicado a mayores dependientes Tabla 7 Horas y costes anuales de los cuidados derivados de un grupo de enfermedades de alta prevalencia (n = 860) Alzheimer u otra demencia Artrosis Accidente Cerebrovascular (ACV) Hemiplejia/Hemiparesia Enfisema/Asma/EPOC Insuficiencia cardíaca congestiva Fractura de cadera Insuficiencia renal Parkinsonismo Cáncer Horas/año Coste (€) n % 394,97 275,67 324,18 310,23 311,20 362,29 416,58 262,96 301,75 296,99 3.963,16 2.766,11 3.252,82 3.112,83 3.122,57 3.635,21 4.177,94 2.638,53 3.027,81 2.980,00 330 237 202 89 85 71 68 62 58 56 38,87 27,92 23,79 10,48 10,01 8,36 8,01 7,30 6,83 6,60 Las horas de cuidado por enfermedad y el coste se calculan como la diferencia de medias entre las personas depen­ dientes con y sin enfermedad. La media de horas anuales de cuidados para las personas sin enfermedad ascendieron a 3.053,75 (IC 95% 2.968,23-3.139,27) con una media de coste anual de 30.641,56€ (IC 95% 23.783,42-31.499,71). Para toda la muestra (personas con enfermedad y sin) estas medias fueron de 3.304,91 (IC 95% 3.277,31-3.332,63) horas anuales de cuidado con un coste de 33.162,32€ (IC 95% 32.884,77-33.439,87). La media del coste anual de los cuidados de las personas dependientes baremadas sin ninguna enfermedad ascendió a 30.641,56 €/año, resultado de multiplicar horas por su coste y por 52 semanas que tiene el año (IC95% 29.783,42-31.499,71 €). Para aquellos con alguna enfermedad, este coste anual se incrementó entre 2.638,53 € y 4.177,94 €/año. Finalmente, la Tabla 8 muestra los costes por grados y niveles de dependencia. El coste total anual para estas personas fue de 28,09 millones de euros (M€) 5. Extrapolando a nivel provincial obtendríamos un coste de 62,06 M€ calculado para personas que tienen la presta­ ción asignada. Tabla 8 Estimación de la media del coste por persona y del coste total por grados y niveles de dependencia y para toda la muestra de los cuidados que necesitan las personas dependientes Media (€) IC 95% Suma (M€a) n % Grado II nivel 2 Grado III nivel 1 Grado III nivel 2 27.823,18 32.973,66 35.339,60 26.940,90 32.656,80 35.090,99 28.705,47 33.290,54 35.588,20 3,62 11,64 12,83 130 353 363 15,37 41,73 42,91 Total 33.162,32 32.884,78 33.439,87 28,09 846 100,00 a Millones de euros. En esas mismas fechas y según estadísticas del SAAD obtenidas del Área de Atención a la Dependencia del Portal de Mayores, en toda Castilla-La Mancha 6 43.537 personas tenían prestación asignada correspondiendo al 5,8% del total de personas con prestación asignada en el estado Español. Extrapolando nuestras estimaciones, el coste de cuidados en 160 Francisco Escribano Sotos, Isabel Pardo García y Pablo Moya Martínez Castilla-La Mancha sería de 1.445,57 M€ y para toda España de 24.923,66 M€/año 7. Pre­ suponiendo un copago del 34% (o tasa admisible/posible de apoyo informal) obtendríamos un presupuesto de 16.449,61 M€/año orientado a paliar las necesidades de cuidados forma­ les e informales de los dependientes en España 8. Para identificar los gastos destinados a la Autonomía personal y a la atención a la de­ pendencia, lo más adecuado es analizar el gasto estimado en atención a personas mayores y con discapacidad por las Comunidades Autónomas y las Diputaciones Forales 9. Siguiendo a Herrero Sánchez y de la Fuente (2009), el gasto estimado para personas mayores y con disca­ pacidad por las Comunidades Autónomas ascendió a 6.220,83 M€ en el año 2009. De acuer­ do con las estimaciones realizadas estas cifras indican que la cantidad destinada a la depen­ dencia debería ser 2,6 veces superior a la actual. 4. Conclusiones El presente trabajo aborda la temática de la dependencia, en particular, la estimación de las horas totales de cuidado (tanto informal como formal) y la evaluación de los costes. Una primera parte ofrece una estimación del coste medio de la dependencia en cada una de las AVD del cuestionario de valoración de la dependencia que se utiliza en el SAAD. Tan­ to las horas de atención como los costes medios pueden ser empleados para aproximar cuan­ to costaría o cuantas horas se precisarían para paliar las necesidades de cuidados de cualquier español que haya sido baremado. Los estudios orientados a cuantificar las horas de cuidado informal son escasos. Craw­ ford et al. (1995), Boaz (1996) y Liu et al. (2000) han realizado estimaciones de las horas de cuidado informal en EEUU. En Europa, Bolin et al. (2008) partiendo de la Survey of Health, Aging and Retirement in Europe (SHARE) estiman las horas de cuidado informal de mayo­ res que viven solos. En el ámbito español los estudios sobre costes de los cuidados informa­ les no estiman las horas de cuidado informales, sino que utilizan la información contenida en encuestas como la Encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Estado de Salud (EDDES), por ejemplo Oliva y Guerrero (2009). En el ámbito europeo Van den Berg y Spau­ wen (2006) hacen un estudio comparando el método del diario y el método del recuerdo. Este estudio, partiendo de la Encuesta de Valoración de la Dependencia y siguiendo la meto­ dología Delphi, ha realizado una estimación del tiempo que requiere una persona dependien­ te. Los tiempos estimados en todas las AVD para una persona dependiente es de 15 horas y 17 minutos, resultados que son coincidentes con los trabajos realizados hasta el momento. Los datos se presentan de forma objetiva y de manera que grupos de expertos o futuros estu­ dios puedan evaluar los costes/tiempos estimados. Por otro lado, aunque la metodología plantea una serie de inconvenientes como pueden ser el coste, el tiempo de ejecución (desde el período de formulación hasta la obtención de los resultados finales), los sesgos en la selec­ ción de los participantes o la posibilidad de que muchos desistan en participar debido al tiem­ po que debe transcurrir entre un cuestionario y el siguiente, estas dificultades no se han pre­ sentado en este trabajo. Por el contrario hay que destacar la ventaja de obtener información desde diversos puntos de vista como son los de profesionales como auxiliares a domicilio o Análisis empírico del coste del tiempo dedicado a mayores dependientes 161 de enfermería, el gerocultor, los técnicos de valoración de la dependencia o de aquellos que actualmente realizan la mayor parte de las tareas de cuidados, los cuidadores informales. Por otro lado, hay que considerar que estos ejercicios holísticos cubren una amplia va­ riedad de campos y permiten la participación de un gran número de personas, sin que se ge­ nere el caos; ayuda a explotar de forma sistemática y objetiva problemas que requieren la concurrencia y opinión cualificada y elimina o aminora los efectos negativos de las reuniones de grupo «cara-cara». En cuanto a las necesidades de horas de cuidados precisas por grupos de enfermedad, el mayor diferencial se produce en el alzhéimer y las fracturas de cadera. Para la estimación de los costes se ha seguido la metodología más común en la literatu­ ra 10. Además, los resultados obtenidos nos ofrecen una estimación media del coste de paliar las necesidades de cuidados en los grados más altos de dependencia, desde 28.893,30 €/año para los dependientes en grado II y nivel 2 hasta los 36.689,79 €/año para los dependientes en grado III y nivel 2. En esta misma línea, Rodríguez y Montserrat (2002) estimaron el coste medio anual del dependiente entre 4.830,14 y 15.015,65 €. Realizaron un estudio longitudinal sobre el con­ sumo de recursos de 177 personas mayores de 65 años dependientes. En total obtuvieron 3.441 fichas las que se estimaron los costes por persona y año. Albarrán y Alonso (2009) estiman que el coste medio anual de los cuidados varía entre 17.793 y 41.593 €. Para ello emplearon la Encuesta de Discapacidades, Deficiencias y Esta­ dos de Salud (EDDES) del año 1999 elaborada por el INE para estimar la proporción de de­ pendientes en distintos grados. La metodología utilizada parte de los costes elaborados por Rodríguez y Montserrat (2002), para posteriormente actualizarlos y extrapolarlos a los datos de la EDDES para obtener nuevas medias de costes por persona y año. Monteverde (2004) estima el coste individual entre 6.624,20 y 49.720,30 € empleando los costes de cuidados de los servicios unitarios que publica el INMSERSO (2000, 2003) y como fuente principal de datos sobre dependencia la EDDES. Por último, Moya et al. (2009) estima el coste individual del cuidado entre 4.590,20 € y 19.826,9 € pero solamente considera el cuidado informal. Emplea una muestra de perso­ nas mayores de 65 dependientes y de ámbito rural. Todos ellos dependiendo de los escenarios empleados, de mínima o máxima dependen­ cia. Las estimaciones obtenidas en este trabajo son acordes con los estudios previos y es indi­ cativo de que la metodología empleada es válida para este campo de estudio. Además, el presente trabajo ofrece un panorama general de SAAD en la provincia de Cuenca desde un punto de vista externo. Un dato significativo que encontramos en compara­ ción con las estadísticas ofrecidas por el SAAD es que valoran el número de personas que tienen reconocida la prestación, mientras que este estudio ofrece datos sobre los que la tienen asignada, o sea que la reciben. También encontramos que la mayor parte de las personas de­ pendientes residen en sus casas y que los que están institucionalizados es predominantemen­ te por enfermedades muy discapacitantes como Alzheimer u otras demencias. En la misma línea, encontramos que las personas valoradas reciben mayoritariamente tratamientos farma­ 162 Francisco Escribano Sotos, Isabel Pardo García y Pablo Moya Martínez cológicos y que el porcentaje de tratamientos psicoterapéuticos y rehabilitadores es signifi­ cativamente mayor en aquellas personas institucionalizadas. Una causa puede estar relacio­ nada con la mayor prevalencia de personas con demencias en las instituciones pero el hecho de que también los tratamientos rehabilitadores sean significativamente mayores en las insti­ tuciones nos hace pensar que las personas dependientes tienen más accesibilidad a estos ser­ vicios estando institucionalizados. Este punto refleja la carencia de servicios sociales orien­ tados a la dependencia. Una de las principales aportaciones de la Ley 39/2006 sobre la autonomía personal y la dependencia es la inclusión de un nuevo derecho universal y subjetivo que implica que toda persona dependiente tenga derecho a solicitar las prestaciones para su atención personal con independencia de su nivel económico. Este cambio significa un avance respecto a la situa­ ción anterior ya que no existía derecho a la prestación pública y solo se aplicaba una política asistencial para la personas más empobrecidas, lo que implicaba una exclusión del sistema para las rentas medias y altas (Montserrat, 2007). Las rentas e imputaciones económicas de las personas establecen máximos mediante los rangos IPREM (Indicador Público de Renta de Efectos Múltiples) de la cantidad de ayu­ da económica que pueden recibir las personas dependientes. En este sentido se pueden reali­ zar algunas reflexiones acerca de la equidad en la aplicación de la ley. A pesar de que se in­ forma de que con carácter excepcional, cuando no existan servicios adecuados para atender las situaciones de dependencia se podrán conceder prestaciones para el cuidado en el entorno familiar, para la adquisición de un servicio o la contratación de una asistencia personalizada para grandes dependientes, los datos del presente estudio reflejan que solamente hay un 3,15% de las personas no institucionalizados que no percibe prestación económica. Esta si­ tuación permite entrever la deficiente orientación del SAAD en la medida que frente a la prestación de servicios predomina la prestación económica. Escribano y Pardo (2010), realizan un análisis sobre los cuidados de larga duración, la dependencia y el tercer sector confirmando que existe una demanda creciente de servicios para personas dependientes y ofrece información sobre la evolución en la prestación de estos servicios y su impacto en la creación del empleo. Aunque entre 2003 y 2008 se generaron en este sector 24.410 puestos de trabajo al año, los avances no son suficientes para garantizar la prestación de los servicios a todas las personas dependientes. Por otro lado, existen diferen­ cias significativas entre las Comunidades Autónomas. La falta de datos sobre las cuantías dedicadas tanto por las Comunidades Autónomas como por los entes locales al SAAD dificulta los análisis comparativos de los datos. Rodríguez (2007) realiza un análisis del marco institucional de la ley de autonomía per­ sonal y promoción de la dependencia concluyendo que aunque los planteamientos de desa­ rrollo del sistema van por el buen camino, este afronta amenazas a superar como la financia­ ción estable y sostenible a largo plazo, la lucha contra los desequilibrios regionales, la coordinación entre servicios públicos y privados, continuidad en los cuidados, y entre los servicios sanitario y social y la calidad en este tipo de empleos. En conclusión, los costes reales de la dependencia son bastante elevados y más aún si incluyéramos sus costes de gestión. A pesar de que una de las principales intenciones del Análisis empírico del coste del tiempo dedicado a mayores dependientes 163 SAAD es mantener a las personas dependientes en sus hogares mediante la creación de servi­ cios que puedan permitirlo, existe un fuerte sesgo hacía las prestaciones económicas que lo imposibilita. Notas 1. El SAAD se financia a través de la Administración General del Estado, de las Comunidades Autónomas y de un sistema de co-pago en función de la renta y del patrimonio del beneficiario (se estima que el co-pago finan­ ciará un 34% de los gastos del SAAD). Para una descripción y análisis estratégico del sistema más detallado consultar (Rivero, 2009). 2. La asignación de grado y nivel mediante esta puntuación se realiza de la siguiente forma: Grado I y nivel 1 desde 25 hasta 39 puntos; Grado I y nivel 2 desde 40 hasta 49 puntos; Grado II y nivel 1 desde 50 hasta 64 puntos; Grado II y nivel 2 desde 65 hasta 74 puntos; Grado III y nivel 1 desde 75 hasta 89 puntos y Grado III y nivel 2 desde 90 hasta 100 puntos. 3. Las AVD son el núcleo fundamental para valorar la dependencia debido a que sobre ellas recae el peso de las enfermedades, del uso de dispositivos, de la fragilidad, etc. 4. Ganancia media por hora de Técnico Superior capitalizado al 2009 suponiendo una tasa de crecimiento anual medio constante del 2% sería igual a: salario medio de diplomado a tiempo parcial x (1 + i)n = 9,82 x (1,02)3 = 10,42 €. La ganancia se define como el total de las percepciones salariales en dinero efectivo y remuneracio­ nes en especie. Se computan los devengos brutos, es decir, retribuciones antes de haber practicado las deduc­ ciones de las aportaciones a la Seguridad Social por cuenta del trabajador o las retenciones a cuenta del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas (IRPF). 5. El coste total para la provincia de Cuenca se ha calculado como la suma del coste por persona/semana multi­ plicado por 52 semanas que tiene el año. 6. En mayo de 2009, el número de solicitudes en Castilla-La Mancha era de 53.883, el porcentaje de personas de­ pendientes con derecho a prestación fue del 80,8% (grado II o III de dependencia). Ver información estadística en http://www.imsersodependencia.csic.es/estadisticas/saad/index.html. 7. Hay que tener en cuenta que quedan por baremar los grados menores que sería el grado 1 nivel 1 grado 1 nivel 2 y grado 2 nivel 1; por otro lado Cuenca es una provincia con población especialmente dispersa y envejecida. 8. Hay que considerar que, aunque el nivel de copago establecido en la ley es el 34%, en realidad, el nivel de con­ tribución de los usuarios no ha alcanzado dicho porcentaje. Ver Montserrat (2009). 9. Ver Poveda (2009) y Herrero y de la Fuente (2009). El gasto presupuestario realizado por las Comunidades Autónomas en materia de dependencia es una buena aproximación al gasto destinado a tal finalidad. 10. Para España, ver Oliva y Guerrero (2009) y Casado (2008). Bibliografía Albarrán, I. y Alonso, P. (2009): «La población dependiente en España: estimación del número y coste global asociado a su cuidado», Estudios de economía, 36: 127-163. 164 Francisco Escribano Sotos, Isabel Pardo García y Pablo Moya Martínez Alegre, A.; Ayuso, M.; Guillén, M.; Monteverde, M. y Pociello, E. (2005): «Tasa de dependencia de la población española no institucionalizada y criterios de valoración de la severidad», Revista Españo­ la de Salud Pública, 79: 351-363. Boaz, R. F. (1996): «Full-time employment and informal caregiving in the 1980s», Medical Care, 34: 524-536. Bolin, K.; Lindgren, B. y Lundborg, P. (2008): «Your next of kin or your own career?. Caring and wor­ king among the 50+ of Europe», Journal of Health Economics, 27: 718-738. Casado, D. (2008): «Políticas públicas alternativas en el ámbito de la dependencia: un ejercicio de si­ mulación para el caso Español», Hacienda Pública Española, 186: 61-90. Crawford, S. L.; Tennstedt, S. L. y McKinlay, J. B. (1995): «A comparison of analytic methods for non-random missingness of outcome data», Journal of Clinical Epidemiology, 48: 209-219. Dalkey, N.; Brown, B. y Cochran, S. (1969): «The Delphi method, III: Use of self-ratings to improve group estimates», Series: Research Memoranda. Rand Corporation. Document Number: RM-6115-PR. Escribano, F. y Pardo, I. (2010): «Long-term care, dependence and the third sector», Small Business Economics, 1-11. European Commission (2006): «The impact of ageing on public expenditure: projections for the EU 25 Member States on pensions, health care, long term care, education, and unemployment transfers (2004-2050)». IP/06/150. Herrero Sánchez, C. y De la Fuente Honrubia, A. (2009): «Impacto de la entrada en vigor de la Ley 39/2006 sobre el gasto presupuestario de las Comunidades Autónomas en el period 2006-2009», Presupuesto y Gasto Público, 56: 113-126. IMSERSO. Las Personas Mayores en España. Informe 2000. Datos Estadísticos Estatales y por Co­ munidades Autónomas. Observatorio de Personas Mayores, Madrid: IMSERSO; 2000. IMSERSO. Indicadores sociales para personas mayores en España: 2003. http://www.imsersomayo­ res.csic.es/estadisticas/indicadores/indicadoressociales/indsociales2003.html Keeney, S.; Hasson, F. y McKenna, H. P. (2001): «A critical review of the Delphi technique as a re­ search methodology for nursing», International Journal of Nursing Studies, 38: 195-200. Kennedy, H. P. (2004): «Enhancing Delphi research: methods and results», Journal of Advanced Nur­ sing, 45: 504-511. Landeta, J. (1999): «El método Delphi. Una técnica de previsión para la incertidumbre», Ariel, Barce­ lona. ISBN: 978-84-344-2836-2. Linstone, H. A. y Turoff, M. (1975): «The Delphi method: Techniques and applications», Addi­ son-Wesley Publ. ISBN 0-201-04294-0. Liu, K.; Manton, K.G. y Aragón, C. (2000): «Changes in home care use by disabled elderly persons: 1982-1994», Journal of Gerontology: Psychological Sciences, 55: S245-253. Martín, I.; Ortiz, I.; Montalvillo, E.; Pérez, M.; Sánchez, P. y Rodríguez, C. (2006): «Identificación de ítems para la creación de un cuestionario de valoración de actividades instrumentales de la vida dia­ ria en personas mayores», Atención primaria, 37: 313-318. McDonnell, J.; Meijler, A.; Kahan, J. P.; Bernstein, S. J. y Rigter, H. (1996): «Panellist consistency in the assessment of medical appropriateness», Health Policy, 37: 139-152. Análisis empírico del coste del tiempo dedicado a mayores dependientes 165 Montserrat, J. (2007): «El impacto de la Ley de la dependencia y del efecto demográfico en los gastos de los cuidados de larga duración», Estudios de Economía Aplicada, 25: 379-406. Montserrat, J. (2009): «La tercera vía de financiación: la contribución económica del usuario», Presu­ puesto y Gasto Público, 56: 127-143. Monteverde, M. (2004): «Discapacidades de las personas mayores en España: prevalencias, duraciones e impacto sobre los costes de cuidados de larga duración», Tesis Doctoral. Universidad de Barcelona. Moya, P.; Escribano, F.; Pardo, I.; Notario, B.; Alfaro, C. y Martínez-Vizcaíno, V. (2009): «Costes asociados a las horas de cuidado informal de los mayores dependientes en un ámbito rural», Gaceta Sanitaria, 23: 109-114. Okoli, C. y Pawlowski, S. D. (2004): «The Delphi method as a research tool: an example, design consi­ derations and applications», Information & Management, 42: 15-29. Oliva, J. y Guerrero, R. O. (2009): «Los costes de los cuidados informales en España», Presupuesto y Gasto Público, 56: 163-181. Posnett, J. y Jan, S. (1996): «Indirect cost in economic evaluation: The opportunity cost of unpaid in­ puts», Health Economics, 5: 13-23. Poveda Roda, E. (2009): «La financiación de la Administración General del Estado para el Sistema de Autonomía Personal y Atención a la Dependencia», Presupuesto y Gasto Público, 56: 97-111. Powell, C. (2003): «The Delphi technique: myths and realities», Journal of Advanced Nursing, 41: 376-382. Price, B. (2005): «Delphi survey research and older people», Nursing older people, 17: 25-31. Rivero, S. S. (2009): «Un análisis estratégico del sistema para la autonomía y atención a la dependen­ cia», Presupuesto y Gasto Público, 55: 7-29. Rodríguez, G. (2007): «El marco institucional de la protección social de la dependencia en España», Estudios de Economía Aplicada, 25: 341-372. Rodríguez, G. y Montserrat, J. (2006): «Modelos de atención sociosanitaria. Una aproximación a los costes de la dependencia», Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, Secretaría General de Asuntos Sociales. IMSERSO. Van den Berg, B.; Brouwer, W. B. F. y Koopmanschap, M. A. (2004): «Economic valuation of infor­ mal care», The European Journal of Health Economics, 5: 36-45. Van den Berg, B. y Ferrer-i-Carbonell, A. (2007): «Monetary valuation of informal care: the well-being valuation method», Health Economics, 16: 1227-1244. Van den Berg, B. y Spauwen, P. (2006): «Measurement of informal care: an empirical study into the valid measurement of time spent on informal caregiving», Health Economics, 15: 447-460. Wiener, J. M.; Hanley, R. J.; Clark, R. y Van Nostrand, J. F. (1990): «Measuring the activities of daily living: Comparisons across national surveys», The Journal of Gerontology, 45: S229. World Health Organization (2008): «The global burden of disease: 2004 update», World Health Orga­ nization. http: www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/2004_report_update/en/index.html. Yañez, R. y Cuadra, R. (2008): «The Delphi method and the investigation in health services», Ciencia y enfermería, 14: 9-15.
