Diagnóstico de la Brecha de Recursos Humanos

Brecha de Recursos Humanos
Propuesta de Políticas y Estrategias
CONSULTOR: MANUEL L. NÚÑEZ VERGARA
13 de abil de 2012
Brecha de Recursos Humanos
Propuesta de Políticas y Estrategias
Resumen Ejecutivo
La presente Consultoría se realiza por encargo de la Organización Panamericana de la Salud
(OPS), y tiene por objetivo establecer el diagnóstico de la brecha de recursos humanos en
salud (profesionales de medicina, enfermería y obstetricia) en el ámbito de las Direcciones
Regionales de Salud de Cajamarca (Redes de Salud de Cajamarca y Jaén) y Loreto (Redes de
Salud Maynas Ciudad y Datem del Marañón), con base en lo cual se formula una propuesta
de políticas y estrategias para afrontar el déficit identificado, materia del presente Informe.
El Diagnóstico en su versión extensa fue presentado en el Segundo Informe de esta
Consultoría. En este Informe se desarrollaron metodologías de diagnóstico que incorporaron
variables de oferta y demanda para el análisis. Una mirada amplia del escenario muestra que
la migración interna y externa de personal de salud, las aun formas precarias existentes en
las relaciones laborales, los bajos sueldos, la ausencia de incentivos, la violencia social, la
sobrecarga laboral, las dificultades en el acceso, son factores, entre otros, que dificultan el
esfuerzo del sistema de salud por brindar cobertura a amplias poblaciones rurales y
excluidas. Esto se ve agravado por personal de salud formado con una visión hospitalocéntrica, altamente tecnológica y desenfocada de una visión de derecho a la salud.
Desde un punto de vista conceptual y operacional, el ámbito de las propuestas tiene como
referente el campo de los recursos humanos, incluyendo por lo tanto intervenciones
particularmente en el espacio de la formación. Asimismo se resalta el rol que le cabe a la
autoridad nacional en salud, que con el marco regulatorio que es capaz de promover, los
recursos que puede movilizar y la asistencia técnica que puede prestar, puede constituirse
en un valioso coprotagonista del desarrollo e implementación de las políticas regionales
propuestas.
El ámbito de las intervenciones desde un punto de vista geográfico, si bien abarca a las
regiones de Loreto y Cajamarca, se enfoca en las redes de salud de Jaén y Cajamarca de la
DIRESA Cajamarca y las redes de Maynas Ciudad y Datem del Marañón de la DIRESA Loreto.
Así se combinan escenarios urbanos y rurales, especialmente en el caso de Loreto con fuerte
presencia de comunidades nativas, que obligan a una visión integral de la atención y la
provisión de recursos humanos. Estas áreas de intervención se caracterizan, como hemos
visto previamente, por un grave déficit de recursos humanos, resultante de factores socioeconómico históricos.
1
El horizonte temporal propuesto es 2012 - 2021 en la medida en que es en este tiempo en
que las intervenciones, particularmente en la formación, pueden brindar plenos resultados,
y a la vez, la magnitud del déficit identificado hace prácticamente inviable el alcanzar las
metas recomendadas por la Organización Mundial de la Salud en un menor plazo.
Los principios en los que se basa esta propuesta son los de equidad en salud, pertinencia,
solidaridad, integridad, trabajo decente, ciudadanía y participación ciudadana,
interculturalidad, ética y transparencia. Así, la equidad en salud emerge como el principio
fundamental porqué se trata en última instancia de incorporar la agenda de recursos
humanos como parte de la agenda más amplia que es la atención primaria de salud
renovada, y esta a su vez dentro de una perspectiva aun más amplia que es la de equidad y
desarrollo humano. Esta forma de afrontar el tema dota de orientación estratégica a las
intervenciones en recursos humanos y alinea al conjunto de las intervenciones como parte
de la construcción del derecho a la salud para todos los ciudadanos.
Los criterios empleados para definir una propuesta de políticas y estrategias se han
desarrollado adaptando la metodología propuesta por la Organización Mundial de la Salud
(WHO 2010). Estos criterios (relevancia, aceptabilidad, eficiencia y viabilidad financiera, y
resultados e impacto) han de constituirse a la vez en elementos para el monitoreo del
proceso indispensable de implementación y evaluación a desarrollar, permitiendo los ajustes
que se requiriesen.
Se analiza el proceso de construcción requerido para estas políticas y estrategias en salud,
enfatizándose que como en todos los procesos sociales de construcción, tan o más
importante que las políticas per se es como se construyen, debiendo involucrar al conjunto
de los actores, haciéndolos coprotagonistas del diseño, elaboración, implementación,
monitoreo y evaluación de las políticas y estrategias en recursos humanos. Más aún, desde
un punto de vista práctico la magnitud de los problemas identificados, marcan desafíos
imposibles de asumir tan solo desde la Dirección de Recursos Humanos; estos requieren
comprometer al conjunto de la Dirección Regional de Salud, con el liderazgo del propio
Director Regional y la autoridad política de la región. Así, esta propuesta se sustenta en la
necesidad de compromisos políticos, institucionales y financieros del conjunto de actores,
inclusive más allá del campo propiamente de los recursos humanos, abarcando a
formuladores de políticas en salud, economía, trabajo y servicio público (SERVIR), gestores,
líderes del espacio educativo y de la sociedad civil, representantes de los colegios
profesionales, gremios laborales, organizaciones no gubernamentales y agencias
cooperantes, entre otros.
Las políticas y estrategias son organizadas en 5 categorías, íntimamente vinculadas y
relacionadas, pero necesariamente esquematizadas así, con el fin de clarificar las
responsabilidades, los ámbitos de intervención y los procesos de implementación:
1.
Autoridad Sanitaria y construcción de legitimidad
2
2.
3.
4.
5.
Educación y Desarrollo de Capacidades
Acciones regulatorias
Incentivos financieros y no Financieros – Soporte Personal y Profesional
Participación Comunitaria
El informe desarrolla las propuestas de políticas, estrategias para cada categoría y aplica los
criterios antes señalados: relevancia, aceptabilidad, eficiencia y viabilidad financiera, y
resultados e impacto), para cada una de las estrategias, discutiendo los aspectos centrales
de política en cada caso.
Esta es una propuesta, requiere ser validada, y sobre todo hecha suya por los actores
involucrados. Este es un requisito indispensable para dotar de legitimidad a cualquier
propuesta técnica, pero una vez hecha suya por los actores, con el liderazgo de la autoridad
sanitaria y el compromiso del gobierno regional, puede marcar el curso de acción que
articule voluntades, esfuerzos, expectativas y justos reclamos, tras objetivos comunes. La
dimensión de los problemas identificados hacen de esto una obligación que debe
comprometer al conjunto de instituciones, y personas que quieren construir un porvenir,
más justo, equitativo y saludable, para todos los peruanos.
3
Brecha de Recursos Humanos
Propuesta de Políticas y Estrategias
ÍNDICE
Resumen Ejecutivo ...................................................................................................... 1
Índice ........................................................................................................................... 4
Diagnóstico de la Brecha de Recursos Humanos........................................................ 5
Elementos para Contextualizar conceptualmente el abordaje .................................. 9
Actores y Ámbito de las Políticas y Estrategias propuestas ..................................... 13
Principios en los que se basan las Políticas y Estrategias propuestas ...................... 14
Criterio para definir Políticas y Estrategias ............................................................... 17
Proceso de Construcción de las Políticas y Estrategias
en Recursos Humanos............................................................................................... 19
Organización Sistemática de las Intervenciones ...................................................... 20
1. Autoridad Sanitaria y construcción de legitimidad ....................................... 23
2. Educación y Desarrollo de Capacidades ........................................................ 27
3. Acciones regulatorias ..................................................................................... 32
4. Incentivos financieros y no Financieros – Soporte
Personal y Profesional ................................................................................... 35
5. Participación Comunitaria ............................................................................. 40
Bibliografía ................................................................................................................ 42
4
Diagnóstico de la Brecha
de Recursos Humanos
La presente Consultoría se realiza por encargo de la Organización Panamericana de la Salud
(OPS), y tiene por objetivo establecer el diagnóstico de la brecha de recursos humanos en
salud (profesionales de medicina, enfermería y obstetricia) en el ámbito de las Direcciones
Regionales de Salud de Cajamarca (Redes de Salud de Cajamarca y Jaén) y Loreto (Redes de
Salud Maynas Ciudad y Datem del Marañón), con base en lo cual se formule una propuesta
de políticas y estrategias para afrontar el déficit identificado.
El Diagnóstico en su versión extensa fue presentado en el Segundo Informe de esta
Consultoría, desagregado en dos partes, en cada una de las dos regiones en estudio,
Cajamarca y Loreto:
a) Análisis en el ámbito regional: este nivel se desagrega a su vez en dos subniveles:
a1) Análisis de oferta a nivel formativo en pregrado, así como la dotación actual
existente (profesionales de medicina, enfermería y obstetricia), de acuerdo a la
información proporcionada por la Dirección Regional de Salud y el Observatorio
Nacional de Recursos Humanos, teniendo como indicador de demanda la densidad
de recursos humanos requerida, según definición de la Organización Mundial de la
Salud1.
La brecha regional es identificada a partir de esta diferencia, y es desagregada por
provincias. Se realiza una proyección 2012 – 2021 de este déficit y se incorpora las
modificaciones que deberían producirse en la oferta para alcanzar la Densidad de
Recursos Humanos mínimamente recomendada.
a2) Análisis de oferta y demanda a nivel de médicos especialistas. La oferta es recogida a
partir de la formación existente de estos médicos a nivel regional (Loreto) y a nivel
nacional (Cajamarca y Loreto), proporcionada por el Comité Nacional de
Residentado Médico, las Direcciones Regionales de Salud y las facultades de
medicina de la Universidad Nacional de Cajamarca y la Universidad Nacional de la
Amazonía Peruana. El análisis se centra en los médicos ingresantes y egresados en el
2011 por la modalidad cautiva en el Sistema Nacional de Residentado Médico.
La demanda es analizada empleando, por separado y comparativamente, dos
referentes: el primero constituido por el perfil epidemiológico de la región, la
demanda existente y la organización de acuerdo al nivel de resolución, incluyendo el
1
La Densidad de Recursos Humanos es definida como el número de médicos, enfermeras y obstetras por
10,000 hab. El mínimo recomendado es 25 profesionales por 10,000 hab. Los países desarrollados y varios
latinoamericanos presentan cifras superiores a 50 por 10,000 hab.
5
tecnológico requerido (Nigenda, y otros 2010); Para ello Se emplean como
referentes los datos reportados en anteriores estudios (Zeballos 2011) y (Carrasco,
Lozano Salazar y Velásquez Pancca 2007).
El segundo referente es la dotación requerida de acuerdo a la norma técnica de
categorización de establecimientos de salud del Ministerio de Salud,
correspondiente a los establecimientos I-4, II-1, II-2 y III-1 (Ministerio de Salud 2011),
existentes en el ámbito de las regiones en estudio.
Estos datos, correspondientes al personal y los establecimientos de salud ámbito de
las Direcciones Regionales de Salud, se complementan con aquellos de la Seguridad
Social – EsSalud, mostrando la dotación y déficit existente.
b) Análisis en el ámbito de las redes de salud, teniendo como foco de la presente
consultoría las redes de Cajamarca y Jaén en Cajamarca, y Maynas Ciudad y Datem del
Marañón en Loreto). La oferta considerará la dotación existente de acuerdo a la
información proporcionada por la Dirección Regional de Salud y el Observatorio Nacional
de Recursos Humanos. En cuanto a la demanda, se emplea como indicador la densidad
de recursos humanos requerida, según definición de la Organización Mundial de la Salud.
La brecha a nivel de la Red es identificada a partir de esta diferencia, y es desagregada
por distritos.
Los resultados encontrados mostraron:
a) En el caso de Cajamarca, una Densidad de Recursos Humanos que fluctúa entre 8.1 y
14.7 profesionales por 10,000 hab. dependiendo del escenario de análisis (población de
referencia, nivel de complejidad incorporado, ámbito de análisis, nivel de complejidad,
año de referencia, etc.). Esta cifra expresa un déficit que fluctúa entre 976 y 1,206
médicos, 551 y 771 profesionales de enfermería, y 273 y 367 profesionales de
obstetricia. Así el déficit encontrado es del 75% en el caso de los médicos, 46% en el caso
de enfermeras, y 18% en el caso de obstetras. Sin embargo, cuando estas cifras se
desagregan, el déficit en la mayoría de las provincias aumenta significativamente. Más
grave aún: la proyección realizada muestra que la razón de médicos lejos de mejorar,
disminuirá en los próximos 10 años. El alcanzar la densidad mínima recomendada de
recursos humanos implicaría la incorporación de 1,425 médicos hasta el año 2021. Se
discute las implicancias de esta cifra para el sistema de formación en Cajamarca.
En el análisis de la brecha de recursos humanos en las Redes de Salud, se identifica en la
Red de Salud de Cajamarca un déficit de 172 médicos y 75 profesionales de enfermería,;
y en la Red de Salud de Jaén 112 médicos y 62 enfermeras.
El análisis de la brecha de especialistas para la región muestra un déficit que fluctúa
entre 85% (referente Demanda según UPS) y 89% (referente Norma de Categorización).
Este déficit se muestra particularmente grave en especialidades críticas como
anestesiología (90% de déficit), en donde ningún establecimiento alcanza la dotación
necesaria para garantizar la cobertura las 24 horas del día (5 a 7 especialistas),
6
comprometiendo operacionalmente a su vez al conjunto de especialidades quirúrgicas y
los servicios de emergencia. De manera similar, existe un alto déficit de especialistas en
Cirugía General, Ginecología y Obstetricia, Medicina Interna, Pediatría, Médicos de
Familia, entre otras. Más aún, se muestra la ausencia completa de especialistas en 17
especialidades requeridas: Cirugía Oncológica, Cirugía Pediátrica, Cirugía de Tórax y
Cardiovascular, Medicina de Enfermedades Infecciosas y Tropicales. Geriatría, Medicina
Física y Rehabilitación, Medicina Intensiva, Nefrología, Neonatología, Neumología,
Neurocirugía, Oncología Médica. Psiquiatría, Reumatología, Gestión en Salud y Médicos
de Familia.
b) En el caso de Loreto, una Densidad de Recursos Humanos de 10.49 profesionales por
10,000 hab. Esta cifra expresa un déficit de 589 médicos, 444 profesionales de
enfermería, 296 obstetras. Así el déficit encontrado es del 69% en el caso de los médicos,
52% en el caso de enfermeras, y 58% en el caso de obstetras. Al desagregar estas cifras,
el déficit en la mayoría de las provincias se incrementa significativamente, pudiendo
llegar al 90% en el caso de los médicos, 79% de los profesionales de enfermería, y 58%
en el caso de obstetricia. La proyección realizada muestra que la Densidad de Recursos
Humanos con los parámetros antes señalados no se modificará significativamente en los
próximos 10 años en la Región Loreto (de 4.18 a 4.46 profesionales por 10,000
habitantes). Revertir esta tendencia, alcanzando en el año 2021 el mínimo recomendado
de 25 profesionales por 10,000 habitantes, implicaría la incorporación de 964 médicos,
cifra muy por encima de la capacidad de formación actual de la Facultad de Medicina
Humana UNAP.
En el análisis de la brecha de recursos humanos en las Redes de Salud, se identifica un
déficit de 212 médicos, 123 profesionales de enfermería y 120 profesionales de
obstetricia, en la Red de Salud de Maynas Ciudad; y 46 médicos, 36 enfermeras y 22
obstetras en la Red de Salud de Jaén.
El análisis de la brecha de especialistas para la región muestra un déficit que fluctúa
entre 81% (referente Demanda según UPS) y 82% (referente Norma de Categorización).
Nuevamente se encuentra un déficit de 90% en anestesiología, con un muy alto déficit
en Cirugía General, Ginecología y Obstetricia, Hematología, Medicina Interna, Medicina
Intensiva, Ortopedia y Traumatología, Pediatría, Reumatología, Neonatología y Médicos
de Familia, entre otros. Más aún, se muestra la ausencia completa de especialistas en:
cirugía de cabeza y cuello, cirugía oncológica, cirugía pediátrica, cirugía de tórax y
cardiovascular, Medicina de Emergencias y Desastres, Gastroenterología, Hematología,
cirugía plástica, Medicina de Enfermedades Infecciosas y Tropicales, Medicina Física y
Rehabilitación, Medicina Intensiva, Oncología Médica, Psiquiatría, Reumatología,
Urología, Gestión en Salud y Medicina de Familia.
En ambas regiones encontramos práctica ausencia de especialistas en los establecimientos I4.
7
El grave déficit de recursos humanos y la inadecuada distribución de los pocos encontrados
son problemas estructurales que expresan resultantes históricas y se constituyen en la mejor
evidencia que los actuales marcos de planificación, regulación y provisión de servicios de
salud no brindan los resultados requeridos, a pesar de los importantes esfuerzos
desplegados, en particular en los últimos años.
En estas regiones, como en prácticamente todo el Perú, inclusive en la mayoría de aquellas
ciudades con mayor desarrollo, se afrontan cualitativamente los mismos problemas: elevada
concentración de profesionales en el tercer nivel y escaso en el primero, escasez de personal
en forma general, y limitada presencia en zonas pobres y excluidas, desencuentro entre las
instituciones formadoras y prestadoras, presencia de importantes segmentos de la fuerza
laboral en condiciones precarias de empleo.
Así, si quisiéramos señalar un desafío central en las regiones que son foco de la presente
consultoría, diríamos que el principal no es el del déficit (por supuesto muy grave), sino la
ausencia de planificación estratégica que articule desde el nivel regional una respuesta del
conjunto de actores a esta situación, incluyendo los nacionales, tras estrategias comunes. No
de otra manera podrán abordarse problemas tan difíciles y complejos como los encontrados.
El presente informe es así, el diagnóstico de una situación grave, y la evidencia para una
respuesta que requiere comprometer a las máximas instancias nacionales y regionales, con
decisiones que permitan estructurar políticas y estrategias, para garantizar, en última
instancia el derecho a la salud para todos los ciudadanos.
8
Elementos para Contextualizar
conceptualmente el abordaje
El Informe Nº 2 asumió el reto de centrar algunos elementos conceptuales a considerar en el
contexto propio del sector salud. Así se revisó aspectos referidos a la atención primaria, las
redes integradas de servicios de salud, el enfoque intercultural, así como la situación,
desafíos y políticas en recursos humanos.
De esta manera, en los esfuerzos en curso, encaminados a hacer realidad el derecho a la
salud, un factor clave es el contar con los recursos humanos en cantidad suficiente,
adecuadamente distribuidos, competentes, motivados y comprometidos con los objetivos
sanitarios (Organización Mundial de la Salud 2006). Sin embargo, como hemos visto,
particularmente en cuanto a disponibilidad, hoy las poblaciones más pobres de Cajamarca y
Loreto, afrontan graves déficits de personal de salud (ver sección previa). Esto cobra
trascendencia en la medida en que diferentes reportes y la propia experiencia en estas
regiones, reafirman persistentemente la importancia y el rol fundamental que tiene el
personal de salud para alcanzar los objetivos sanitarios (Naciones Unidas 2011).
Así, la inequitativa distribución en los recursos humanos es a la vez consecuencia y expresión
de la inequidad que las poblaciones tienen en el acceso a los sistemas de salud y al
desarrollo social, siendo finalmente la resultante histórica de procesos políticos y sociales.
Por ello, es necesario reconocer que un desarrollo socioeconómico más equitativo será la
base para el éxito de estas estrategias. Es importante considerar que a la situación de
pobreza, en tanto causa y consecuencia, se superpone con escenarios de débil o
prácticamente nula presencia del Estado, como se evidencia en la siguiente figura, cuando se
considera el parámetro Índice de Densidad del Estado. Así no solamente están ausentes los
recursos humanos, sino también en gran medida, especialmente en las zonas más pobres, el
conjunto del Estado y sus instituciones.
Como señaláramos en el Informe Nº 2, diversos métodos han sido empleado para el análisis
de la distribución y dotación de recursos humanos y la consiguiente planificación, desde una
perspectiva que los vincula en relación a la población (demanda potencial en uno de sus
enfoques específicos), hasta otros que determinan estos en función de referentes estándar
según la dotación de servicios de salud (Roberfroid, Leonard y Stordeur 2009) (Mable y
Marriott 2002), (Mable y Marriott 2002). Así se han desarrollado aproximaciones desde la
oferta, desde la demanda o desde ambos. El análisis desarrollado en el Informe 2 empleó
ambas perspectivas, según el objeto de estudio. Sin embargo es necesario reconocer que
estos métodos, aun cuando sumamente útiles para una aproximación diagnóstica, afrontan
dificultades cuando se abordan desde el punto de vista de las estrategias posibles, como las
de competencias compartidas o la sustitución entre los profesionales de la salud. Un
9
enfoque integral en la organización, gestión y desarrollo de los servicios requiere considerar
estas dificultades (Dreesch, y otros 2005). Más aún, metodológicamente aún está pendiente
en nuestros países el desarrollo de una métrica que permita analizar con mayor
profundidad, las dimensiones complejas que tiene el campo de los recursos humanos
(Nigenda Jr, y otros 2011), así como la selección de las propias fuentes y aproximaciones
analíticas (Diallo, y otros 2003) a pesar de importantes recursos que se han elaborado en
estos años (Hall y Goubarev 2000).
Un tema que requiere un análisis también en profundidad, particularmente para el diseño
de políticas y estrategias y la consiguiente planificación de los recursos, es el de los
conceptos de equidad y paridad, especialmente en escenarios como los nuestros con
importantes problemas de desigualdad. Reseñamos en el Informe Nº 2, el estudio de Álvarez
que mostraba el impacto que tiene la ruralidad en el desempeño de los servicios, y en
particular en el rendimiento del personal de salud, estimándose un Indicador de Ajuste del
Rendimiento. En la misma línea de preocupación, Schofield describe que las personas que
residen en las zonas rurales de Australia, asociadas a mayores niveles de pobreza, deberían
recibir 18% más de visitas de médicos generales, para tener el mismo acceso a la atención
que aquella población que reside en las grandes ciudades, producto de una diferencia en la
demanda de servicios a partir de diferencias en la situación económica, social y de salud
existente (Schofield, Shrestha y Callander 2012). Se retoma de esta manera plenamente al
concepto de equidad orientada a remediar las injustas desigualdades entre las personas, y
las lecciones de Amartya Sen que con su enfoque de capacidades, señala que los grupos
pobres y desfavorecidos, inclusive las personas con discapacidades mentales o físicas,
necesitan tener mayor acceso a bienes y servicios públicos para lograr igualdad de
capacidades (PNUD 2011)
Pero finalmente, la ausencia de personal de salud en áreas rurales, termina repercutiendo
especialmente en la salud de estas poblaciones, lo que se expresa en mortalidad de niños y
madres, en partos no atendidos, en niños desprotegidos por no haber sido vacunados. Estas
cifras normalmente no son mostradas (Crowe, y otros 2012) y el mensurarlas y presentarlas
directamente en toda su magnitud debería formar parte de la estrategia política de la
Autoridad Sanitaria para posicionar el déficit de personal de salud como un problema grave
para afrontar estos problemas sanitarios, que más allá de estadísticas, representan el dolor y
sufrimiento concreto de los pobres y excluidos.
El grave déficit existente, el cual se presenta a nivel mundial (Organización Mundial de la
Salud 2006) y nacional (Ministerio de Salud 2005), ha generado importantes esfuerzos. En
este Informe se resumen algunas de estas experiencias como las reseñadas por
Wibulpolprasert y Willis-Shattuck, extrayendo de ellas aquellas lecciones aprendidas,
relevantes para la toma de decisiones (Wibulpolprasert y Pengpaibon 2003) y (WillisShattuck, y otros 2008).
Sobre esta base, la migración interna y externa de personal de salud, las aun formas
precarias existentes en las relaciones laborales, los bajos sueldos, la ausencia de incentivos,
10
la violencia social, la sobrecarga laboral, las dificultades en el acceso, son factores, entre
otros, que dificultan el esfuerzo del sistema de salud por brindar cobertura a amplias
poblaciones rurales y excluidas. Esto se ve agravado por personal de salud formado con una
visión hospitalo-céntrica, altamente tecnológica, desenfocada de una visión de derecho a la
salud.
La forma de enfocar la atracción y retención del personal de salud ha sido diversa,
dependiendo de la disciplina y escuela de referencia, desde la teoría neoclásica de salarios,
que enfatizan en una motivación fundamentalmente financiera a la base de estos procesos
hasta las teorías del comportamiento, que enfatizan en la satisfacción laboral (Lehmann,
Dieleman y Martineau 2008). El presente informe procura incorporar los mejores aportes de
estos enfoques.
En el campo de las políticas, y especialmente las estrategias de recursos humanos, los
estudios de migración interna y externa han aportado un aporte de manera importante en
términos de factores atractores y expulsores (pull y push)
Estos factores son organizados en diferentes niveles:
Diferentes ambientes impactando en la
atracción y retención del personal de salud
Internacional
Nacional
Local (Social
y Familiar)
Ambiente
Laboral
Individual
Fuente: Lehmann, Dieleman y Martineau, 2008
Aun cuando no es foco del presente Informe, particular relevancia tiene para este el de los
factores individuales, muchas veces no considerados en el desarrollo de las estrategias, y
que incluyen la edad, el género y el estado civil, entre otros. Entre estos temas, uno que
particularmente no suele tener visibilidad cuando se analiza los problemas de escasez y
maldistribución de personal de salud es el de género, por diferentes razones, incluyendo el
que no suele ser asumido por ningún actor cuando se discuten estos temas (Daniels, Clarke y
Ringsberg 2012). Sin embargo, los resultados de los procesos de adjudicación de plazas en el
Programa SERUMS muestran por ejemplo de antemano, que el mayor número de plazas sin
ocupar se ha presentado en aquellas profesiones con mayor tasa de profesionales con sexo
11
femenino (enfermería y obstetricia) y las mayores dificultades de adjudicación en medicina
en aquellas zonas rurales especialmente alejadas han sido para este género2.
Así el presente Informe parte del diagnóstico realizado, de los esfuerzos y experiencias
desplegadas en el país y en el extranjero, especialmente en estos últimos años y genera un
esquema de propuestas de políticas y estrategias que procuran enfrentar la grave situación
existente.
Índice de Densidad del Estado departamental. Perú, 2007
Fuente: Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo - Perú 2009.
2
Información no publicada, comunicada verbalmente por el equipo de conducción del Programa SERUMS.
12
Actores y Ámbito de las Políticas
y Estrategias propuestas
Personal competente y motivado, en número suficiente, en los lugares y momentos
correctos son críticos para brindar servicios de salud efectivos y mejorar los resultados
sanitarios (WHO 2010). Los resultados mostrados en el Informe Nº 2, resumidos en la
primera parte de este Tercer informe, dan cuenta del importante déficit existente de
personal (profesionales de medicina, enfermería y obstetricia) haciendo inviables en gran
medida el avance en los objetivos sanitarios trazados.
Desde un punto de vista conceptual y operacional, el ámbito de las intervenciones tiene que
tener como referente al campo de los recursos humanos, incluyendo por lo tanto
intervenciones particularmente en el espacio de la formación, especialmente en escenarios
como los estudiados en donde el déficit puede explicarse en mayor o menor medida y
requiere enfrentarse en este espacio.
Un particular espacio le cabe a la autoridad nacional en salud, que con el marco regulatorio
que es capaz de promover, los recursos que puede movilizar, la asistencia técnica que puede
prestar, puede constituirse en un valioso coprotagonista del desarrollo e implementación de
las políticas propuestas.
Sin embargo, la propuesta presentada no pretende abarcar el conjunto de temas pendientes
en el campo de los recursos humanos, centrándose en las estrategias para aumentar la
disponibilidad y mejorar la distribución de los profesionales de salud. Por supuesto otros
temas pueden ser igualmente relevantes, particularmente aquellos vinculados a
organización de los servicios y las barreras de acceso existentes (WHO 2010).
Específicamente las recomendaciones más adelante presentadas se centran en los
profesionales de medicina, enfermería y obstetricia, que laboran o se requiere que laboren
en los establecimientos de salud del gobierno regional, foco de la presente consultoría, pero
en gran medida tienen aplicación también para otros profesionales de la salud, así como
personal técnico. Así, necesario incorporar, aun cuando no es motivo de este estudio, en
estos análisis al personal administrativo y gestor, contingentes cruciales para hacer
funcionar la función de producción en salud.
El ámbito de las intervenciones desde un punto de vista geográfico, si bien abarca a las
regiones de Loreto y Cajamarca, se enfoca en las redes de salud de Jaén y Cajamarca de la
DIRESA Cajamarca y las redes de Maynas Ciudad y Datem del Marañón de la DIRESA Loreto.
Así se combinan escenarios urbanos y rurales, especialmente en el caso de Loreto con fuerte
presencia de comunidades nativas, que obligan a una visión integral de la atención y la
provisión de recursos humanos. Estas áreas de intervención se caracterizan, como hemos
visto previamente, por un grave déficit de recursos humanos, resultante de factores socioeconómico históricos.
13
Principios en los que se basan las
Políticas y Estrategias propuestas
Equidad en salud:
El Acceso universal a servicios de salud y seguridad social es una política de Estado aprobada
por el Acuerdo Nacional y en el marco del Plan Bicentenario se ha establecido como
estrategia el “Asegurar el acceso de las poblaciones pobres y en pobreza extrema a los
servicios básicos de educación, salud, agua y electricidad”, como parte del objetivo de
Reducción de las inequidades y de la pobreza y la pobreza extrema. Más aun en el mismo
documento se establece como acción estratégica el “Dotar de personal a los
establecimientos de salud de acuerdo con sus necesidades y capacidad resolutiva, en una
lógica de red” (CEPLAN 2011).
Así la equidad en salud emerge como un principio fundamental. Se trata en última instancia
de incorporar la agenda de recursos humanos como parte de la agenda más amplia que es
la atención primaria de salud renovada, y esta a su vez dentro de una perspectiva más
amplia que es la de equidad y desarrollo humano. Esta forma de afrontar el tema dota de
orientación estratégica a las intervenciones en recursos humanos y alinea al conjunto de las
intervenciones como parte de la construcción del derecho a la salud para todos los
ciudadanos.
Pertinencia
Es necesario el vincular esta propuesta como parte de un plan regional de salud (WHO
2010), que le asegure pertinencia y éxito. Una propuesta en recursos humanos, que se
enfoque en la equidad como principio fundamental, no puede caminar desarticulada de una
propuesta mayor que involucre a la vez la gestión de los servicios y sistemas de referencia y
contra-referencia como parte de la implementación de redes funcionales y la estrategia de
atención primaria, que impulse la apertura de espacios de participación de la sociedad civil,
que tenga una mirada intersectorial, y sobre todo el liderazgo de la autoridad sanitaria.
Solidaridad:
Que permite articular conjuntamente con la equidad, otros principios como los de
universalidad e integridad (Ministerio de Salud 2005). Este principio, permite converger al
conjunto de actores, tras objetivos comunes, reconociendo que es el esfuerzo común,
condición sine qua non para lograr la atención particularmente de las poblaciones más
pobres y excluidas.
14
Integridad:
Reconociendo la necesidad de comprender al trabajador en todas sus dimensiones,
incluyendo aquellas de persona y ciudadano. Esto ha de permitir la convergencia del
desarrollo personal y profesional, el desempeño laboral y los objetivos sanitarios.
Así, las dimensiones a comprender finalmente en la decisión de acudir, permanecer o
emigrar de un área rural, son multidimensionales, como se muestra en el siguiente gráfico:
Remuneracio
nes
Oportunidad
es de
Desarrollo
Profesional
Acompañami
ento y
supervisión
Órigen,
Valores y
formación
Personal
Reclutamiento y
Retención del
Personal de Salud
Aspectos
Familiares
Capacidad
de
Reclutamietn
o del
SERUMS
Beneficios e
Incentivos
Condiciones
de trabajo y
Vivienda
Factores que afectan la capacidad de reclutamiento y retención de los trabajadores de salud.
Modificado a partir de Henderson y Tulloch 2008.
15
Trabajo Decente:
Particularmente en escenarios en donde se hereda grandes niveles de precariedad laboral,
este principio es fundamental. Se articula directamente con el anterior principio, y expresa el
reconocimiento de que un trabajador en un escenario de respeto y dignidad, se constituye
en un recurso invalorable para lograr calidad y calidez en la atención.
Ciudadanía y Participación Ciudadana:
La gestión, y en particular la planificación estratégica de recursos humanos, requiere de la
participación del conjunto de los actores, no tan solo como invitados, sino como
corresponsables de las decisiones que finalmente han de involucrarlos. Esto dota de
legitimidad, viabilidad y sostenibilidad a las intervenciones, pero además potencia el
conjunto de los recursos disponibles, con el involucramiento de los líderes, autoridades y
organizaciones de la sociedad civil.
Interculturalidad:
Reconociendo en la diversidad de culturas, creencias, valores y costumbres, un capital a
respetar, preservar y promover. La acción sanitaria, para ser efectiva e integral, tiene que
recoger este enfoque e integrarlo, particularmente en escenarios como el de Loreto, pero
por supuesto también en Cajamarca, en que se constituye una barrera en el acceso a los
servicios de salud. Esto choca diametralmente con una formación, en la gran mayoría de los
casos, que no reconoce estas prácticas y saberes.
Ética y transparencia
Que expresa un respeto irrestricto a la vida, la dignidad y los derechos humanos, sin
distinción de edad, raza, estado socio-económico, diversidad cultural, o de otra índole, pero
a la vez y concordante con esto un pleno compromiso con los valores de la institución y de
rendición de cuentas con la sociedad (Ministerio de Salud 2005).
16
Criterio para definir
Políticas y Estrategias
El horizonte temporal para esta propuesta de políticas y estrategias es 2012 - 2021 en la
medida en que es en este tiempo en que las intervenciones, particularmente en la
formación, pueden brindar plenos resultados, y a la vez, la magnitud del déficit identificado
hace prácticamente inviable el alcanzar las metas recomendadas por la Organización
Mundial de la Salud en un menor plazo. Esto reafirma la necesidad de una mirada
estratégica para afrontar el déficit identificado.
Los criterios empleados para definir una propuesta de políticas y estrategias se han
desarrollado adaptando la metodología propuesta por la Organización Mundial de la Salud
(WHO 2010). Estos criterios han de constituirse a la vez en elementos para el monitoreo del
proceso indispensable de implementación y evaluación a desarrollar, permitiendo los ajustes
que se requiriesen.
a. Relevancia: evaluando en qué medida las intervenciones propuestas se articulan con las
prioridades regionales y nacionales por un lado, así como a las expectativas de los
propios trabajadores y las comunidades nativas y rurales involucradas. Este es un punto
fundamental, porque las perspectivas y el peso específico de las preocupaciones pueden
ser diferentes. Así el trabajador procurará, legítimamente y de manera prioritaria,
mejores condiciones de trabajo, incluyendo los aspectos remunerativos; el gestor busca
el logro de objetivos sanitarios concretos con los recursos disponibles, con eficiencia y
eficacia; y el usuario de los servicios un trato con respeto y calidez que lo reconozca
como ciudadano con plenos derechos. Este abanico de perspectivas aun cuando no son
excluyentes, marcan importantes desafíos a los formuladores de políticas.
b. Aceptabilidad: las intervenciones son políticamente aceptables y con el apoyo la mayoría
de las partes interesadas?
Las intervenciones no solamente deben ser racionales, técnica y científicamente
sustentadas, sino viables y aceptadas políticamente por los actores. En escenarios en
donde las instituciones son débiles, este criterio cobra mayor relevancia, dado que las
decisiones se dan en en medio de escenarios inestables de negociación. Este criterio
involucra no únicamente a los actores propiamente del campo de los recursos humanos,
sino también y en muchos casos de manera crítica a otros actores, tales como el
Ministerio de Economía y Finanzas y las autoridades nacionales y regionales, entre otros
c. Eficiencia y viabilidad financiera: Siempre las inversiones necesarias serán mayores a la
disponibilidad de recursos económicos y financieros, por lo que esta inversión requiere
ser racional. La viabilidad financiera implica la capacidad de encontrar los espacios para
avanzar y sostener esta inversión.
17
d. Resultados e Impacto: la inversión en recursos humanos es efectivamente eso: una
inversión. Por ello debe tener claramente sustentada los resultados y el retorno en
términos sociales que ha de alcanzar. Sólo así será factible hacer una evaluación de la
inversión realizada. A la vez es necesario prever el horizonte temporal en que se
alcanzarán resultados y se podrá percibir el impacto de las intervenciones.
18
Proceso de Construcción de las Políticas y
Estrategias en Recursos Humanos
En salud, como en todos los procesos sociales de construcción, tan o más importante que las
políticas per se es como se construyen estas, debiendo involucrar al conjunto de los actores,
haciéndolos coprotagonistas del diseño, elaboración, implementación, monitoreo y
evaluación de las políticas y estrategias en recursos humanos.
Más aún, desde un punto de vista práctico la magnitud de los problemas identificados,
marcan desafíos imposibles de asumir tan solo desde la Dirección de Recursos Humanos;
estos requieren comprometer al conjunto de la Dirección Regional de Salud, con el liderazgo
del propio Director Regional y la autoridad política de la región. No hay prácticamente
experiencia exitosa, nacional o internacional, en este tema que no haya tenido este nivel de
alcance y compromiso.
Así, esta propuesta se sustenta en la necesidad de compromisos políticos, institucionales y
financieros del conjunto de actores, inclusive más allá del campo propiamente de los
recursos humanos, abarcando a formuladores de políticas en salud, economía, trabajo y
servicio público (SERVIR3), gestores, líderes del espacio educativo y de la sociedad civil,
representantes de los colegios profesionales, gremios laborales, organizaciones no
gubernamentales y agencias cooperantes, entre otros.
Un espacio particular de encuentro es el nivel político, al que los partidos y las opciones de
poder requieren ser convocadas. El Acuerdo Nacional, con todas sus limitaciones, enseña el
camino a recorrer, y muestra la capacidad de encontrar consensos concretos. Esto cobra
mayor relevancia, como hemos señalado anteriormente, en escenarios con debilidad de las
instituciones, lo que somete con dañina frecuencia a los vaivenes de los vientos políticos, la
sostenibilidad de políticas que por su propia naturaleza tienen alcance estratégico. Así es
necesario un acuerdo político que permita hacer sostenibles los esfuerzos concordados, que
trascienda a los tiempos políticos, y que se sustente en condiciones financieras que doten de
viabilidad a las decisiones adoptadas.
Las experiencias desarrolladas en otras regiones, han mostrado que esto es posible, y Loreto
ha dado pasos importantes en este camino, que es necesario retomar y fortalecer.
Finalmente, es necesario un sistema de monitoreo continuo de los esfuerzos concordados,
que permitan los ajustes y reajustes necesarios.
3
SERVIR: Autoridad Nacional del Servicio Civil
19
Organización Sistemática de las
Intervenciones
Las políticas y estrategias son organizadas en 5 categorías, íntimamente vinculadas y
relacionadas, pero necesariamente esquematizadas así, con el fin de clarificar las
responsabilidades, los ámbitos de intervención y los procesos de implementación:
1.
Autoridad Sanitaria y construcción de legitimidad
2.
Educación y Desarrollo de Capacidades
3.
Acciones regulatorias
4.
Incentivos financieros y no Financieros – Soporte Personal y Profesional
5.
Participación Comunitaria
De esta manera las intervenciones, políticas y estrategias recomendadas son organizadas de
la siguiente manera
Categoría
Autoridad Sanitaria y
construcción de
legitimidad
Política
A.
Fortalecimiento de la Autoridad
Sanitaria en el campo de los
recursos humanos, técnica y
políticamente.
Estrategia
A.1. Constitución de un Comité de
Gestión de Crisis en Recursos
Humanos.
A.2. Diagnóstico de brechas y
elaboración de un Plan
Estratégico de Recursos
Humanos
A.3. Fortalecimiento técnico de la
Unidad de Recursos Humanos de
la DIRESA.
A.4. Construcción del Observatorio
Regional de Recursos Humanos
como un sistema de información
de alcance sectorial
Educación y Desarrollo
de Capacidades
B.
Formación de Recursos Humanos
con pertinencia y alineada a las
necesidades regionales
B.1. Expansión de la formación en
pregrado, especialmente en
medicina
B.2. Reclutamiento local en
instituciones universitarias y
técnicas
B.3. Promoción de la apertura de
escuelas profesionales en
capitales provinciales en
coordinación o alianza con
universidades regionales
B.4. Reorientación curricular del
20
pregrado con énfasis en
escenarios rurales e integralidad
en la formación
B.5. Plan de inserción de
profesionales egresados en las
instituciones públicas.
B.6. Plan de Educación Continua para
profesionales en las zonas
rurales, incluyendo el desarrollo
de pasantías.
B.7. Plan de Expansión de la
formación en Residentado
médico y coordinación regional y
nacional (sedes de Lima) sobre la
base de las prioridades
establecidas.
Acciones regulatorias
C.
Articulación de recursos y
programas en función de las
prioridades establecidas en el Plan
Estratégico de Recursos Humanos
C.1. Revisión de Prioridades en el
reclutamiento de recursos
humanos
C.2. Plan Regional (con alcance
nacional) de reclutamiento de
profesionales
C.3. Revisión de la programación de
plazas y desarrollo de un sistema
de monitoreo y supervisión en
SERUMS
C.4. Revisión de la programación de
las Brigadas AISPED y desarrollo
de un sistema de monitoreo y
supervisión.
C.5. Revisión de la programación de
plazas en internado, enfatizando
en la rotación en espacios
periurbanos y rurales adecuados.
C.6. Definición de competencias para
el primer nivel de atención,
incluyendo aquellas propias de
todo el equipo de salud y
aquellas a considerar en
situaciones de grave escasez de
personal.
C.7. Acuerdos de complementación
de prestaciones para el personal
de salud y entre instituciones
prestadoras.
C.8. Monitoreo del retorno de
profesionales formados por las
modalidades destaque y cautivas,
de acuerdo a prioridades y
necesidades de los servicios
C.9. Establecimiento de retorno en
plazas de Residentado médico
por modalidad libre.
21
Incentivos Financieros y
no Financieros – Soporte
Personal y Profesional
D.
Estructuración de un Plan de
Incentivos Financieros enfocados en
el reclutamiento, retención, y
reconocimiento al esfuerzo y
desempeño del personal de salud
D.1. Revisión de la escala de
remuneraciones CAS que
considere incentivos por
resultados (incluyendo años de
servicio, resultados propiamente
y ubicación, entre otros)
D.2. Estructuración de una propuesta
de escala salarial para personal
nombrado que considere
incentivos por resultados
(incluyendo años de servicio,
resultados propiamente y
ubicación, entre otros)
D.3. Estructuración de incentivos
financieros complementarios que
incluya becas educativas (para
los profesionales y familiares
directos), préstamos, entre otros
E.
Estructuración de un Plan de
Incentivos no Financieros enfocados
en el desarrollo personal y
profesional del personal de salud
E.1. Estructuración de incentivos no
financieros, incluyendo
regímenes laborales flexibles,
facilidades de transporte y
vivienda
E.2. Reconocimiento social de los
médicos rurales.
E.3. Programa de Telemedicina,
incluyendo telediagnóstico,
telemonitoreo, teleconsulta y teleeducación.
E.4. Gestión de riesgos y seguridad
laboral.
E.4. Generación de condiciones de
trabajo adecuadas
Participación comunitaria
F.
Articulación con las autoridades
locales y las organizaciones de la
sociedad civil para el
involucramiento en las estrategias
diseñadas
F.1. Plan regional – municipal de
reclutamiento y retención en
zonas rurales
F.2. Realineación del Plan de
Incentivos a la Mejora de la
Gestión Municipal al
reclutamiento y retención de los
recursos humanos.
F.3. Valoración y fortalecimiento de
los agentes comunitarios, como
pieza fundamental en la salud y
desarrollo de la comunidad.
22
1. Autoridad Sanitaria y construcción
de legitimidad
Política:
A.
Fortalecimiento de la Autoridad Sanitaria en el campo de los recursos humanos,
técnica y políticamente.
Estrategias:
A.1. Constitución de un Comité de Gestión de Crisis en Recursos Humanos.
a. Relevancia:
Alta
b. Aceptabilidad:
Alta
c. Viabilidad financiera:
Alta
d. Resultados e Impacto:
Corto, mediano y largo plazo
A.2. Diagnóstico de brechas y elaboración de un Plan Estratégico de Recursos Humanos.
a. Relevancia:
Alta
b. Aceptabilidad:
Alta
c. Viabilidad financiera:
Alta
d. Resultados e Impacto:
Mediano y largo plazo
A.3. Fortalecimiento técnico de la Unidad de Recursos Humanos de la DIRESA.
a. Relevancia:
Alta
b. Aceptabilidad:
Media
c. Viabilidad financiera:
Media
d. Resultados e Impacto:
Mediano y largo plazo
A.4. Construcción del Observatorio Regional de Recursos Humanos como un sistema de
información de alcance sectorial.
a. Relevancia:
Alta
b. Aceptabilidad:
Media
c. Viabilidad financiera:
Alta
d. Resultados e Impacto:
Mediano y largo plazo
23
Comentario
Hemos comentado antes la importancia del liderazgo y el compromiso político para hacer
realidad cualquier propuesta de políticas y estrategias. Esto requiere involucrar al propio
gobierno regional, que como parte de las funciones transferidas en el marco del proceso de
descentralización, asume plenamente la responsabilidad de la conducción estratégica,
táctica y operativa de los recursos humanos en su ámbito. La propuesta de constituir un
Comité de Crisis, presidido por el Gobierno Regional no es sino la respuesta coherente a un
grave situación, que no ha mejorado significativamente en los últimos años, a pesar de los
esfuerzos desplegados, y que inviabiliza cualquier anhelo de desarrollo regional, al menos en
términos sociales.
Más aún, el desarrollo de adecuadas estrategias requiere el entendimiento de los factores
que influencian en la decisión de aceptar y/o permanecer en áreas remotas. En todo caso
diversos estudios reafirman la necesidad de que para mejorar la retención del personal de
salud se requiere la colaboración multisectorial dentro y fuera del gobierno regional
(Lehmann, Dieleman y Martineau 2008).
En este marco, un tema que adquiere importancia es la necesidad de comprometer y hacer
participes de las decisiones a los propios involucrados, particularmente profesionales y
usuarios de los servicios, y no meramente sujetos de decisiones finalmente administrativas.
Esto es un reclamo justo en todos los escenarios donde este tema se ha analizado, y ha
mostrado ser en muchos casos fuente de conflictos y determinante en el momento de
evaluar la viabilidad de varias de las estrategias a desarrollar (Hurst, y otros 2007). Más aún
la dimensión de los cambios requeridos hace indispensable este abordaje.
Lehmann sugiere que debido a la compleja interacción de factores que influyen en la
atracción y la retención del personal de salud en las zonas rurales y remotas, la evidencia
actual argumenta a favor de la necesidad de estructurar paquetes de intervenciones que
incluyen la atención a los ambientes de vida, condiciones y ambientes laborales de trabajo y
oportunidades de desarrollo. Pero a la vez, el éxito de las estrategias dentro de un sector de
la salud también dependerá del contexto socio-económico, político e institucional y en el
mercado laboral de la salud de la: disponibilidad de recursos, la capacidad de gestión, las
influencias ejercidas por las partes interesadas, la voluntad política, e incluso por los
interesados insatisfechos pueden desempeñar un papel decisivo en el éxito o fracaso de
estrategias. (Lehmann, Dieleman y Martineau 2008). Esto no hace sino reforzar la necesidad
de una mirada estratégica en el abordaje y un Plan Estratégico que articule, sino es posible a
todos, a la gran mayoría de los actores. Parte inherente a este Plan es el articular las diversas
fuentes posibles de financiamiento (PPR, SIS, EUROPAN, recursos ordinarios, transferencia
extraordinaria de recursos del gobierno nacional, Plan de Incentivos a la Mejora de la
Gestión Municipal, etc.) para la dotación racional de recursos humanos, técnicamente
sustentada y políticamente legitimada
24
Es indudable que la situación en Loreto y Cajamarca ha mejorado en los últimos años,
particularmente merced al incremento de profesionales por el Programa SERUMS y la
contratación con recursos provenientes del SIS y el Presupuesto por Resultados. Sin
embargo, la aún visión fragmentada del problema a afrontar, la débil coordinación entre las
instancias del sector, entre el nivel nacional y regional, y entre los subsectores involucrados,
resulta en un sistema que difícilmente puede atraer y retener a los profesionales.
Ante esto, las experiencias muestran la importancia de armar estrategias estructuradas en
paquetes, integrales y coherentes, con un sistema de monitoreo y evaluación continuo, y un
fuerte liderazgo político y apoyo social (Lehmann, Dieleman y Martineau 2008).
Hemos de detenernos en la necesidad de constituir y fortalecer una Unidad de Conducción
Estratégica de los Recursos Humanos. Esta medida responde en primer lugar al
reconocimiento de la centralidad de los recursos humanos en los Sistemas y Servicios de
Salud, en que representan en gran medida los referentes que tiene la población del
desempeño de los Servicios de la Salud, constituyen una inversión proporcionalmente muy
elevada del presupuesto regional de salud, y el campo en el que se desenvuelven involucra
un elevado nivel de complejidad que incluye una mirada intrasectorial e intersectorial, así
como una perspectiva estratégica, que rebase el horizonte administrativo – operativo. Esta
Unidad debe trabajar por un lado como un órgano de línea formulando y conduciendo
políticas y estrategias, en estrecha vinculación con la máxima instancia de la DIRESA, y por
otro lado se constituye en Secretaría Técnica del Comité de Crisis antes formulado. Un
espacio que también es de su competencia es la conducción del Observatorio Regional de
Recursos Humanos. Así asume responsabilidades en la planificación de los recursos humanos
(dotación, distribución, articulación de capacidades y competencias para el logro de
objetivos sanitarios), el Desarrollo de la fuerza de trabajo con énfasis en los ámbitos de
educación, formación y desarrollo de capacidades, para lo que se articula con las
universidades e institutos de formación de técnicos en salud, con respeto a la autonomía
universitaria. Asimismo asume responsabilidades en la gestión de los recursos humanos,
incluyendo las Relaciones laborales y administrativas (OPS 2009).
Una responsabilidad central de esta Unidad, en trabajo conjunto con el Observatorio
Regional de Recursos Humanos, es el realizar un diagnóstico en profundidad de la brecha
existente, requiriendo una proyección temporal para el mediano y largo plazo de los
requerimientos, desagregada por redes de salud y unidades hospitalarias. En este aspecto
los referentes a utilizar pueden ser diferentes: oferta, demanda potencial, demanda efectiva,
demanda real, con las distintas variantes señaladas anteriormente (ver Informe 2 de esta
Consultoría). Es condición a su vez para acometer este desafío, el contar con la suficiente
información (carga de enfermedad, estimación de las demandas, formación, migración,
capacidad de reclutamiento, variables demográficas, cambios en el perfil epidemiológico,
previsión de cambios en la infraestructura y soporte tecnológico, etc.), lo que
25
lamentablemente no siempre es posible. Al respecto, un elemento que emerge como
necesario, y que ha sido invocado es el de tener una aproximación realista a los tipos de
personal requerido, basado en un cuidado análisis de la carga de enfermedad, más que en
esquemas preconcebidos o ideales del cuidado de la salud, permitiendo un adecuado
balance de la fuerza de trabajo (Padarath, y otros 2004).
26
2. Educación y Desarrollo de Capacidades
Política:
B.
Formación de Recursos Humanos con pertinencia y alineada a las necesidades regionales
Estrategias:
B.1. Expansión de la formación en pregrado, especialmente en medicina.
a. Relevancia:
Alta
b. Aceptabilidad:
Media
c. Viabilidad financiera:
Baja
d. Resultados e Impacto:
Largo plazo
B.2. Reclutamiento local en instituciones universitarias y técnicas
a. Relevancia:
Alta
b. Aceptabilidad:
Baja
c. Viabilidad financiera:
Media
d. Resultados e Impacto:
Mediano y largo plazo
B.3. Promoción de apertura de escuelas profesionales en capitales provinciales en
coordinación o alianza con universidades regionales.
a. Relevancia:
Alta
b. Aceptabilidad:
Media
c. Viabilidad financiera:
Baja
d. Resultados e Impacto:
Mediano y largo plazo
B.4. Reorientación curricular del pregrado con énfasis en escenarios rurales e integralidad
en la formación
a. Relevancia:
Alta
b. Aceptabilidad:
Baja
c. Viabilidad financiera:
Media
d. Resultados e Impacto:
Largo plazo
B.5. Plan de inserción de profesionales egresados en las instituciones públicas.
a. Relevancia:
Media
b. Aceptabilidad:
Media
c. Viabilidad financiera:
Media
d. Resultados e Impacto:
Corto, Mediano y largo plazo
27
B.6. Plan de Educación Continua para profesionales en las zonas rurales, incluyendo el
desarrollo de pasantías
a. Relevancia:
Alta
b. Aceptabilidad:
Alta
c. Viabilidad financiera:
Media
d. Resultados e Impacto:
Corto, Mediano y largo plazo
B.7. Plan de Expansión de la formación en Residentado médico y coordinación regional y
nacional (sedes de Lima) sobre la base de las prioridades establecidas.
a. Relevancia:
Media
b. Aceptabilidad:
Media
c. Viabilidad financiera:
Media
d. Resultados e Impacto:
Mediano y largo plazo
Comentario
Es importante construir una visión compartida con las instituciones formadoras, que permita
concordar estrategias, condiciones y acciones para afrontar la brecha identificada. Particular
relevancia tienen los tiempos en que los resultados podrán ser visibilizados: 3 años
(especialistas en medicina), 5 años (formación de pregrado en enfermería y obstetricia) y 7
años (formación de pregrado en medicina). Con estos tiempos, en la mayoría de los casos,
las autoridades del gobierno regional, la Dirección Regional y las universidades cambiarán,
en mayor o menor medida. Cobra así mayor importancia la necesidad de incorporar un
enfoque estratégico en los acuerdos adoptados.
Una experiencia que es interesante analizar es aquella desarrollada en 1994 con el
Collaborative Project to Increase Production of Rural Doctors (CPIRD) que planteó la
formación de 300 médicos reclutados específicamente para las áreas rurales, con los 3
primeros años en escuelas médicas centrales y regionales y los siguientes tres años en 12
hospitales regionales con redes con hospitales distritales. La experiencia mostró que estos
médicos tendían a permanecer por más tiempo en las áreas rurales (Wibulpolprasert y
Pengpaibon 2003). En nuestro país, no ha habido experiencias de esta naturaleza, al menos
sistemáticamente analizadas, que permitan una evaluación. Sin embargo, la experiencia en
Residentado médico desarrollada en otras regiones, ha mostrado que esta formación y
expansión de la misma se constituye en un valioso factor de retención del personal formado
regionalmente.
Sin embargo, el incremento de la oferta formativa por sí misma no es suficiente (Lehmann,
Dieleman y Martineau 2008) y por el contrario podría generar una sobreproducción con
desempleo y precarización (Frenk, y otros 1991), especialmente en el caso de las regiones
estudiadas en profesiones no médicas, y sobre todo si no va acompañada de una expansión
en la incorporación a los servicios públicos de salud.
28
El reclutamiento local para las instituciones formadoras, la formación en centros de salud
rurales, la asignación laboral en puestos de pueblos rurales natales luego de la graduación
son factores que contribuyen a un mejor proceso de distribución y retención de enfermeras
graduadas, matronas, técnicos de saneamiento y otros trabajadores de salud,
constituyéndose en la columna vertebral de la fuerza de trabajo de los centros rurales de
salud y hospitales distritales en algunos países que afrontan grave escasez de personal4. Esta
incorporación de cuotas para asegurar que la mayoría de áreas rurales se encuentren
representadas en la población de estudiantes de ciencias de la salud en varias de estas
experiencias este personal es altamente subvencionado en su formación, incluidos las tasas
académicas, vestuario, alimentación, hospedaje, y material de enseñanza. La formación
práctica se suele llevar a cabo principalmente en los hospitales rurales provinciales y de
distrito y centros de salud rurales, donde los estudiantes trabajarán después de graduarse.
La mayoría de ellos, a excepción de las enfermeras y obstetras, no adquiere una licencia para
que puedan practicar en privado, esto último inviable en nuestro país (Chomitz, y otros 1998).
Es importante señalar que en las regiones motivo de la presente Consultoría, aun cuando se
ha identificado una brecha grave de recursos humanos, la expansión en la formación
requiere ser acometida con mecanismos que garanticen la calidad del proceso formativo.
Entre estas condiciones, particular relevancia tienen aquellas vinculadas a infraestructura
(aulas y laboratorios), pero también un reajuste en el perfil de formación de estos
profesionales. Este último aspecto cobra particular relevancia, en escenarios profundamente
rurales (Cajamarca en alrededor del 70%) y con una fuerte necesidad de incorporar un
enfoque intercultural (Loreto). Al respecto, una condición ineludible de cualquier
reorientación de la formación es el de incorporar escenarios de formación en el primer nivel
de atención, tanto en espacios urbanos como rurales. En este punto, la contribución de la
Dirección Regional de Salud cobra mayor importancia, convergiendo con la Universidad en
identificar estas sedes, dotándolas de las condiciones adecuadas, y sobre todo incorporando
condiciones de gestión que se enfoquen en una atención integral de la salud. En última
instancia se trate de que los estudiantes de ciencias de la salud sean más sensibles a los
problemas sociales y de salud de la región, por ello se requiere enfatizar en asumir la carrera
en ciencias de la salud como una vocación, y no como una opción de lucro o prestigio. Esto
incidirá a la vez, para que la desilusión no sea un factor de migración (Padarath, y otros
2004). Posiblemente este represente el mayor desafío: el avanzar en una reforma de la
educación de los profesionales de las ciencias de la salud. Con diversos matices, las bases de
esta reforma han sido: buena competencia clínica, enfoque en la atención primaria de la
salud, y buena capacidad de gestión. Esto generalmente ha implicado que las escuelas, en
coordinación con los servicios, desarrollen escenarios de formación en espacios rurales y
periurbanos (Wibulpolprasert y Pengpaibon 2003).
4
Chomitz precisa en la fuente, que la estrategia se muestra más efectiva cuando el reclutamiento se centra en
aquellos que crecen en las áreas rurales, en vez de aquellos que llegan recientemente a estas áreas.
29
Un tema que tiene relevancia es el del reconocimiento de habilidades y habilitación para el
desarrollo de determinadas tareas. Este punto, requiere ser abordado cuidadosamente, por
las implicancias legales que conlleva, pero a la vez, con la inteligencia que requiere la
situación existente. Así, al interior de una misma profesión, el entrenamiento en algunas
funciones que son preponderantes del especialista (problemas de salud mental severos,
ecografía y Cirugía de urgencia, por citar algunos temas urgentes, en el caso de los médicos),
así como entre profesiones (prescripción regulada en el caso de enfermería, habilitación en
ecografía en obstetricia, conducción de estrategias en el caso de técnicos, etc.) son en
muchos casos formalizar lo existente, abriendo un campo al entrenamiento supervisado y a
una atención a condiciones, frecuentemente críticas para los usuarios de los servicios de
salud, que muy difícilmente se podrán afrontar con los profesionales directamente
responsables en los próximos años. Más aún, en varios casos podría verificarse que el
compartir algunas de estas acciones, permitiría al profesional de la salud ocuparse en
actividades que requieren un mayor nivel de complejidad y exigen un mayor grado de
habilidad y entrenamiento (Huddart y Picazo 2003).
Un tema que tiene capacidad de convocar voluntades y generar rápidamente consensos de
la mayoría de los actores es la Titulación por Competencias. Este programa, aprobado por las
facultades de medicina, está enfocado en aquellos profesionales que tienen una amplia
experiencia en el desarrollo de la especialidad (dice la norma aprobada para el efecto por las
facultades que está debe consistir al menos de 5 años). El programa, aun cuando se da por la
modalidad no escolarizada, consiste en una evaluación de competencias específicas de la
especialidad (definidas en los perfiles aprobados por el Comité Nacional de Residentado
Médico – CONAREME), las que si son satisfechas en un porcentaje determinado
(normalmente el 80%), dan curso a un programa complementario ad-hoc, que permite al
término del mismo, si son logradas las competencias, la expedición del título
correspondiente. Esta Titulación ha sido desarrollada hasta el momento por varias
universidades a partir de la particular iniciativa de los médicos involucrados, y no como parte
de un proceso impulsado por la autoridad sanitaria, con excepción de una experiencia
frustrada en el caso de Loreto, que involucrando a médicos de esta región, desarrolló una
experiencia, con serios contratiempos, con una facultad de medicina de Lima.
Una estrategia que varios países han implementado en estos años es el de la expansión de la
formación de médicos especialistas (Wibulpolprasert y Pengpaibon 2003). En esta línea es
importante señalar que se han dado importantes avances en el proceso de ampliación de la
formación de especialistas para estas 2 regiones, especialmente aquella consistente en abrir
programas de formación tanto en Cajamarca como en Iquitos, como se señaló en el Informe
Nº 2, lo que permite enfrentar el déficit existente. Pero a a la vez estos nuevos programas
mejoran la capacidad de retención de este personal médico, que como se mostró en el
estudio realizado en el año 2009 con médicos en Iquitos y Requena, el costo y la ubicación
son los factores más importantes que impiden a los médicos el acceder a programas de
formación de especialistas en Lima. En este estudio el 83% de los los médicos entrevistados
30
identificó a uno de estos o a ambos factores como los obstáculos existentes, de tal manera
que la formación en Iquitos, y por extensión en Cajamarca, es en gran medida una respuesta
a estas barreras (Newman y Shapiro 2010). La siguiente tabla de estos autores puede ilustrar
mejor esta percepción de los propios médicos:
PARTICIPANTES
n (%)
FACTORES
Estudiaron en
UNAP
No estudiaron en
UNAP
2 (6.1)
4 (28.6)
Costo
18 (54.1)
4 (28.6)
Localización
16 (48.5)
8 (57.1)
Personales / Familiares
17 (51.1)
5 (35.7)
No pasar el examen
UNAP: Universidad Nacional de la Amazonía Peruana
Fuente: Modificado a partir de (N EWMAN Y S HAPIRO 2010)
Sin embargo la experiencia internacional ha validado que una ampliación de la formación es
necesaria pero no es suficiente, sino debe ser acompañada con medidas que permitan
abordar la pérdida de este personal, así como aspectos de gestión y productividad (Ferrinho,
y otros 2010).
Finalmente, un aspecto a considerar de particular relevancia es el de la educación continua,
particularmente en el contexto que nos ocupa empleando métodos de educación a distancia
(Padarath, y otros 2004). Esto contribuye a disminuir la sensación de exclusión y aislamiento
profesional. Diversas experiencias han mostrado que aquellas que involucran capacitación
en servicio tienden a producir los mejores resultados e impactos. Una línea de desarrollo en
esta estrategia es el de los Centros de Desarrollo de Competencias, que el Proyecto AMARES
y el Instituto de Desarrollo de Recursos Humanos (IDREH) validaron como exitosas en su
momento. Este elemento, como otros, a la vez representa incentivos a la retención del
personal y serán complementados más adelante, incluyendo aquellos aspectos referidos al
empleo de las tecnologías para la capacitación del personal de salud.
31
3. Acciones Regulatorias
Política:
C.
Articulación de recursos y programas en función de las prioridades establecidas en el Plan
Estratégico de Recursos Humanos
Estrategias:
C.1. Revisión de Prioridades en el reclutamiento de recursos humanos.
a. Relevancia:
Alta
b. Aceptabilidad:
Media
c. Viabilidad financiera:
Media
d. Resultados e Impacto:
Corto, mediano y largo plazo
C.2. Plan Regional (con alcance nacional) de reclutamiento de profesionales
a. Relevancia:
Alta
b. Aceptabilidad:
Media
c. Viabilidad financiera:
Media
d. Resultados e Impacto:
Corto, Mediano y largo plazo
C.3. Revisión de la programación de plazas y desarrollo de un sistema de monitoreo y
supervisión en SERUMS.
a. Relevancia:
Alta
b. Aceptabilidad:
Media
c. Viabilidad financiera:
Media
d. Resultados e Impacto:
Corto, Mediano y largo plazo
C.4. Revisión de la programación de las Brigadas AISPED y desarrollo de un sistema de
monitoreo y supervisión.
a. Relevancia:
Alta
b. Aceptabilidad:
Media
c. Viabilidad financiera:
Media
d. Resultados e Impacto:
Corto, Mediano y largo plazo
C.5. Revisión de la programación de plazas en internado, enfatizando en la rotación en
espacios periurbanos y rurales adecuados.
a. Relevancia:
Media
b. Aceptabilidad:
Baja
c. Viabilidad financiera:
Media
32
d. Resultados e Impacto:
Mediano y largo plazo
C.6. Definición de competencias para el primer nivel de atención, incluyendo aquellas
propias de todo el equipo de salud y aquellas a considerar en situaciones de grave
escasez de personal.
a. Relevancia:
Alta
b. Aceptabilidad:
Media
c. Viabilidad financiera:
Alta
d. Resultados e Impacto:
Mediano y largo plazo
C.7. Acuerdos de complementación de prestaciones para el personal de salud y entre
instituciones prestadoras.
a. Relevancia:
Alta
b. Aceptabilidad:
Media
c. Viabilidad financiera:
Media
d. Resultados e Impacto:
Corto, Mediano y largo plazo
C.8. Monitoreo del retorno de profesionales formados por las modalidades destaque y
cautivas, de acuerdo a prioridades y necesidades de los servicios.
a. Relevancia:
Media
b. Aceptabilidad:
Alta
c. Viabilidad financiera:
Alta
d. Resultados e Impacto:
Corto, Mediano y largo plazo
C.9. Establecimiento de retorno en plazas de Residentado médico por modalidad libre.
a. Relevancia:
Alta
b. Aceptabilidad:
Media
c. Viabilidad financiera:
Media
d. Resultados e Impacto:
Mediano y largo plazo
Comentario
Es importante señalar que la autoridad sanitaria regional tiene espacios para avanzar
significativamente en aspectos de regulación, aun cuando en otros requiere generar un
enlace con la autoridad nacional. Un ejemplo de este último caso es de las prestaciones
complementarias, importante iniciativa del Ministerio de Salud que permitió evitar
temporalmente en el año 2008 la restricción de doble percepción, a través de la Ley 29242
(Congreso de la República de Perú 2008). Estas prestaciones complementarias, permitirían la
programación de horas laborales adicionales, y el intercambio de profesionales entre
instituciones prestadoras con particular relevancia en las ciudades de las regiones al abrir la
la posibilidad de laborar, no solo para los servicios de salud del gobierno regional, sino
33
también para la seguridad social, lo que no solo permite ampliar la fuerza laboral, sino se
constituye en un valioso incentivo para trabajar en estos espacios.
Una variante de estas prestaciones complementarias es la incorporación de los cesantes y
jubilados (que estén en capacidad de prestar los servicios). Esto no es nuevo, y no hace sino
responder a un grave escenario de escasez de personal. (Wibulpolprasert y Pengpaibon
2003). Cabe anotar que este personal reúne no solo capacidades para prestar servicios
asistenciales, producto de la experiencia obtenida, sino en muchos casos, reúne
competencias en gestión y docencia, que pueden ser sumamente valiosos en servicios
hospitalarios que adolecen de estas fortalezas.
La experiencia internacional ha validado el servicio social como una estrategia muy
importante especialmente en escenarios de grave escasez de personal, contribuyendo a
incrementar la razón de profesionales por habitante, lo que cuando se ve potenciado por el
fortalecimiento de la infraestructura de los servicios de salud rurales, contribuye con mayor
eficacia a la acción sanitaria. Sin embargo, el Servicio Social en el Perú, denominado
SERUMS, ha llegado al límite de sus posibilidades con el marco legal que lo sostiene: El
número de postulantes que decide optar por una plaza empata con el número de vacantes.
Dos alternativas que se han analizado con mayor o menor intensidad en el Ministerio de
Salud, han sido el de extender el programa a un segundo año voluntario, lo que requiere una
inversión financiera, no siempre aceptada por la autoridad competente. Otra alternativa es
el incorporar a los profesionales técnicos en este servicio, con la remuneración
correspondiente, especialmente en las zonas urbanas y peri-urbanas. Está pendiente en este
caso un análisis de la pertinencia, impacto, viabilidad y eficacia de una medida de esta
naturaleza. Sin embargo, se ha observado que muchos de aquellos profesionales que
realizan el SERUMS permanecerán en las áreas rurales, o al menos disminuirán su
desconfianza en practicar en estos escenarios, lo cual se vería potenciado con la presencia
de condiciones que efectivamente incentiven esta permanencia, más allá del periodo
obligatorio.
Otro aspecto a abordar, no exento de dificultades, es el definir las competencias básicas del
equipo de salud, en el primer nivel de atención. Esto tiene que ser parte, como hemos
señalado anteriormente, de un plan regional de salud, que re-posicione a la atención
primaria como estrategia de organización y provisión de los servicios, y construcción coletiva
de la salud, con la comunidad. En este marco es que el equipo de salud asume el
protagonismo de la prestación de los servicios, y las competencias se complementan y
potencian, abriéndose la discusión para el desarrollo de competencias compartidas en las
profesiones (Wibulpolprasert y Pengpaibon 2003), como señaláramos en la sección anterior.
34
4. Incentivos Financieros y no Financieros
Soporte Personal y Profesión
Política:
D.
Estructuración de un Plan de Incentivos Financieros enfocados en el reclutamiento,
retención, y reconocimiento al esfuerzo y desempeño del personal de salud
Estrategias:
D.1. Revisión de la escala de remuneraciones CAS que considere incentivos por resultados
(incluyendo años de servicio, resultados propiamente y ubicación, entre otros).
a. Relevancia:
Alta
b. Aceptabilidad:
Alta
c. Viabilidad financiera:
Media
d. Resultados e Impacto:
Corto, mediano y largo plazo
D.2. Estructuración de una propuesta de escala salarial para personal nombrado que
considere incentivos por resultados (incluyendo años de servicio, resultados
propiamente y ubicación, entre otros).
a. Relevancia:
Alta
b. Aceptabilidad:
Alta
c. Viabilidad financiera:
Baja
d. Resultados e Impacto:
Mediano y largo plazo
D.3. Estructuración de incentivos financieros complementarios que incluya becas
educativas (para los profesionales y familiares directos), préstamos, entre otros.
a. Relevancia:
Media
b. Aceptabilidad:
Alta
c. Viabilidad financiera:
Baja
d. Resultados e Impacto:
Mediano y largo plazo
35
Política:
E.
Estructuración de un Plan de Incentivos no Financieros enfocados en el desarrollo
personal y profesional del personal de salud.
Estrategias:
E.1. Estructuración de incentivos no financieros, incluyendo regímenes laborales flexibles,
facilidades de transporte y vivienda.
a. Relevancia:
Alta
b. Aceptabilidad:
Media
c. Viabilidad financiera:
Baja
d. Resultados e Impacto:
Mediano y largo plazo
E.2. Reconocimiento social de los médicos rurales.
a. Relevancia:
Alta
b. Aceptabilidad:
Alta
c. Viabilidad financiera:
Alta
d. Resultados e Impacto:
Corto, Mediano y largo plazo
E.3. Programa de Telemedicina, incluyendo telediagnóstico, telemonitoreo, teleconsulta y
tele-educación.
a. Relevancia:
Alta
b. Aceptabilidad:
Media
c. Viabilidad financiera:
Media
d. Resultados e Impacto:
Corto, Mediano y largo plazo
E.4. Generación de condiciones de trabajo adecuadas.
a. Relevancia:
Alta
b. Aceptabilidad:
Media
c. Viabilidad financiera:
Media
d. Resultados e Impacto:
Mediano y largo plazo
Comentario
Kotzee y Coupper analizan cualitativamente el peso de diversas intervenciones, propuestas
por los propios médicos en varios países. Un aprendizaje de las experiencias desarrolladas en
estos países, es que generalmente se incorpora los incentivos financieros como una, o la
única estrategia de reclutamiento y retención. Sin embargo, estos requieren ser integrados
con otros incentivos, constatándose que cuando son generados aisladamente no logran
evitar la migración de los profesionales (Willis-Shattuck, y otros 2008). Por supuesto bajos
36
salarios son altamente desmotivadores, lo que conlleva a la búsqueda de un segundo
trabajo, particularmente en algunas profesiones y en las ciudades, lo que agregará una
complicación adicional al incorporar una sobrecarga laboral en el profesional, y en muchos
casos adicionales problemas personales y familiares (Kotzee y Couper 2006),
Bennet desarrolla un estudio comparativo sobre personal de salud en dos países social,
cultural y políticamente muy diferentes (Jordania y Georgia). Una lección que emerge del
análisis es que a pesar de estas diferencias se encontró muchas similitudes entre los
determinantes críticos a nivel motivacional. Así, aunque los elementos financieros fueron
críticos para la satisfacción laboral, intervenciones no financieras pueden inclusive más
efectivas para mejorar la satisfacción laboral (Bennet, y otros 2004)
Más aún, cuando este tema ha sido analizado en contextos internacionales de migración de
recursos humanos, las diferencias salariales entre países de origen y destino son tan grandes
que pequeños incrementos en los salarios de los profesionales de la salud en los países de
origen probablemente no afectarían de manera significativa el proceso migratorio; por el
contrario se ha encontrado que incentivos no salariales podrían ser más eficaces (Vujicic, y
otros 2004).
Por otro lado, para distribuir el personal de salud a las áreas rurales es necesario desarrollar
la infraestructura de salud. Esto se constituye por sí mismo en un poderos incentivo. En
particular el nuevo Hospital Regional de Cajamarca, con la infraestructura y equipamiento
sumamente modernos que tiene, puede constituirse en un poderoso atractor de
especialistas. Esto mismo, aun cuando con mayores dificultades, puede acontecer en centros
de salud, mejor construidos e implementados. Así, las condiciones de trabajo ayudan por sí
mismas a retener al personal de salud como se demostró en Tailandia, donde primeramente
como parte de un proyecto de desarrollo nacional rural, se fortaleció la infraestructura de
los establecimientos de salud rurales (1982-1986) con un desplazamiento de recursos de las
ciudades a los distritos rurales, lo que fue de la mano con condiciones de habilitabilidad e
incentivos para el personal de salud (Wibulpolprasert y Pengpaibon 2003).
Una forma de abordar el tema ha sido el del establecimiento de distinciones honoríficas a
médicos que desempeñen una labor destacada en los ámbitos rurales. Esto en algunos casos
va de la mano con las escuelas médicas que establecen reconocimientos especiales a
aquellos alumnos que desarrollan labores destacadas en los ámbitos rurales. Muchos
profesionales son invitados como conferencistas en las universidades, constituyéndose en
conferencistas a tiempo completo o tiempo parcial de los departamentos de medicina
comunitaria, principalmente.
En una investigación cualitativa, Dieleman estableció que los principales factores
motivadores son apreciación por colegas, gestores y comunidad, un trabajo estable, ingresos
y entrenamiento. Los autores llaman la atención en particular a estos reconocimientos no
financieros, en el momento de estructurar un plan de incentivos (Dieleman, y otros 2003).
37
Un estudio con particular relevancia en nuestro país es el desarrollado por Luis Huicho y
cols., quienes identifican los principales incentivos para atraer y retener a los trabajadores
de salud en las áreas rurales y remotas de Ayacucho. El estudio tuvo carácter cualitativo a
través de entrevistas a los propios trabajadores y los gestores. Así se identifico que los
principales incentivos fueron las remuneraciones, las oportunidades para posterior
entrenamiento, contratos estables-permanentes, mejoras en la infraestructura y el
equipamiento, y un mayor personal. Los autores también recogen las condiciones de
vivienda y alimentación, las oportunidades de estar cerca de la familia, así como el
reconocimiento por el trabajo desempeñado como elementos importantes. Más aún los
autores enfatizan en que una estrategia de atracción y retención no puede basarse
únicamente en incentivos financieros, pues las demandas también incluyen temas como
necesidades de capacitación y desarrollo profesional, estabilidad laboral y condiciones en
que se vive y desarrolla la labor (Huicho, y otros 2012).
Un concepto que surge, y es necesario incorporar en esta política de incentivos para la
retención en áreas especialmente difíciles, es el de trabajo decente el cual incorpora
(Organización Panamericana de la Salud 2012) los siguientes elementos:
•
Trabajo productivo y seguro.
•
Con respeto por los derechos laborales.
•
Con ingresos adecuados.
•
Con protección social.
•
Con diálogo social, libertad sindical, negociación colectiva y participación.
Por otra parte, las distancias son grandes y desde las perspectivas de los usuarios muy
diferentes para efectos del acceso a los servicios de salud. De esta manera, mientras que en
Ica, Tumbes o Lima Metropolitana el acceso de un usuario a un establecimiento de salud le
demanda en promedio entre 11 y 14 minutos, en Puno le toma un promedio de 54 minutos y
en Loreto una hora 8 minutos (CEPLAN 2011). Por esto y por otras muchas razones
(desarraigo y sensación de exclusión y postración profesional, alejamiento de la familia, etc.)
se requiere esquemas flexibles laborales (por ejemplo 2 o 3 semanas de labor, con lo
restante del mes de descanso, fuera del territorio de trabajo), experiencia desarrollada en
varios escenarios regionales. Es importante señalar aquí que un esquema flexible, en ningún
caso debe dar pie a esquemas precarios de trabajo. El concepto que emerge en estas
circunstancias es que cuando más difícil son las condiciones de trabajo, se requieren
esquemas más flexibles pero sobre todo menos precarios.
Asimismo, es importante el contexto de una reformulación del modelo, con equipos de
trabajo, o mejor aun equipos de salud familiar, que permitan asumir colectivamente las
responsabilidades, mejorar condiciones para afrontar mejor los problemas, y sobre todo
mejorar la sensación gregaria de pertenencia a la institución y enfrentar la sensación de
desarraigo y abandono.
38
Se han descrito y evaluado en muchos casos de manera positiva experiencias de generación
de incentivos a las parejas de los profesionales, y soporte educativo a los hijos de los
profesionales (Padarath, y otros 2004). Esto requiere un abordaje intersectorial.
Un factor que se ha mostrado particularmente útil es la estructuración de un sistema de
incentivos para la consiguiente formación profesional como especialistas. Esta experiencia
ha sido desarrollada con particular éxito, vinculando el puntaje obtenido por la labor del
SERUMS en aquellas zonas de más difícil acceso con los concursos para los exámenes de
residencia médica. En otros países la diferencia ha sido igualmente notoria en los puntajes
asignados, llegando a ser 5 veces la diferencia en oportunidades de acceso (Chomitz, y otros
1998).
Algunos países han encontrado dentro de los esquemas de incentivos, y ante la incapacidad
de poder competir en remuneraciones con otros proveedores (nacionales o extranjeros),
alternativamente esquemas de incentivos no financieros en que se contemplan ofertas
atractivas vinculadas a planes subvencionados para adquirir vivienda, adquisición de
vehículos, etc. (Martineau, Decker y Bundred 2002).
Oro aspecto a comentar es la exitosa experiencia desarrollada y generalmente asumida por
los propios médicos, de la formación de las Sociedades de Médicos Rurales o su equivalente.
Estas Sociedades han desarrollado importantes iniciativas de capacitación y entrenamiento,
difusión, reconocimientos al desempeño, visitas a hospitales distritales por médicos seniors,
vigilancia, apoyo moral, generando sentido de pertenencia y orgullo por la labor
desempeñada. Más aún, en varios casos estas sociedades se han constituido en un
importante actor en los espacios del colectivo médico y la formación profesional, la política
de salud, y desempeñado el papel de celosos guardianes de la transparencia y la buena
gestión (Wibulpolprasert y Pengpaibon 2003).
39
5. Participación comunitaria
Política:
F.
Articulación con las autoridades locales y las organizaciones de la sociedad civil para el
involucramiento en las estrategias diseñadas
Estrategias:
F.1. Plan regional – municipal de reclutamiento y retención en zonas rurales.
a. Relevancia:
Alta
b. Aceptabilidad:
Alta
c. Viabilidad financiera:
Alta
d. Resultados e Impacto:
Corto, mediano y largo plazo
F.2. Realineación del Plan de Incentivos a la Mejora de la Gestión Municipal al
reclutamiento y retención de los recursos humanos.
a. Relevancia:
Alta
b. Aceptabilidad:
Alta
c. Viabilidad financiera:
Alta
d. Resultados e Impacto:
Mediano y largo plazo
F.3. Valoración y fortalecimiento de los agentes comunitarios, como pieza fundamental en
la salud y desarrollo de la comunidad.
a. Relevancia:
Alta
b. Aceptabilidad:
Media
c. Viabilidad financiera:
Media
d. Resultados e Impacto:
Mediano y largo plazo
Comentario
De otro lado, como se ha descrito por Ugarte y Marroquín, existen recursos humanos
(promotores y parteras tradicionales) e infraestructura pertenecientes a la comunidad que
requieren ser empleados adecuadamente. Por ello, es indispensable que los
establecimientos de salud coordinen acciones con la propia comunidad, a través de los
líderes de la comunidad y las organizaciones locales. Esta estrategia es particularmente
importante en el seguimiento de gestantes (Ugarte Ubilluz y Marroquín Osorio 2006).
Por otra parte, la salud es un constructo social, y para ser coherentes con la atención
primaria, los directamente involucrados tienen que ser protagonistas. Una experiencia que
guarda especial importancia es aquella desarrollada en San Lorenzo, Capital del Datem del
40
marañon en la formación de técnicos sanitarios con enfoque intercultural, promovido por
AIDESEP. En estos casos los participantes fueron seleccionados por la propia comunidad,
incorporaron su riqueza cultural, a su práctica sanitaria, y se reincorporaron en gran medida
a sus propias comunidades. La experiencia requiere un análisis en profundidad para extraer
las mejores lecciones, pero señala una línea concreta en que la comunidad participa
activamente en la solución de sus problemas.
En este escenario cobre particular relevancia la valoración y fortalecimiento de los agentes
comunitarios, como pieza fundamental en la salud y desarrollo de la comunidad. Estos
requieren constituirse en parte esencial de los equipos de salud, mucho más porque pueden
permitir amainar las barreras culturales existentes.
Un actor que requiere ser involucrado en mayor medida es la autoridad local. El Plan de
Incentivos a la Mejora en la Gestión Municipal (Congreso de la República 2010) distribuyó
entre los años 2010 y 2011 más de 1,400 millones de soles para para promover mejoras en la
modernización y gestión municipal en el marco del Presupuesto por Resultados (PPR),
transferencia de recursos sujeta al cumplimiento de metas progresivas, acompañada de un
programa de asistencia técnica para las municipalidades con menores capacidades.
Particularmente las metas referidas a CRED y afiliación al SIS pueden representar una
oportunidad a explorar.
Un factor que se ha mostrado potencialmente valioso es el generar una alianza con la
autoridad local para proveer de facilidades de alojamiento y alimentación al personal de
salud. Más aun en algunos casos ha sido posible el desarrollo de pagos complementarios o
contratación directa de personal. Sin embargo, otro tema a abordar en esta relación es la
necesidad de racionalizar la creación de establecimientos de salud, para los cuales no se
puede garantizar personal, y en muchos casos por razones de densidad poblacional,
condiciones de referencia, o acceso geográfico no se justifica.
41
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