convocatoria de la iniciativa alimentación sana y vida activa

CONVOCATORIA DE LA INICIATIVA
ALIMENTACIÓN SANA Y VIDA ACTIVA
El plazo para la entrega de propuestas vence el 16 de febrero de 2015 a las 10:00 AM
Paso del Norte Health Foundation (PDNHF) fomenta la salud y previene las enfermedades
en la región por medio del liderazgo en la educación, la investigación y el activismo social.
La Fundación se complace en invitar a todos los organismos que reúnan los requisitos, a
presentar propuestas para la promoción de una alimentación sana y una vida activa (como
parte de la iniciativa Healthy Eating and Active Living, HEAL). Este documento incluye
pautas e información de referencia para la elaboración de propuestas formales de
financiamiento. Las propuestas deberán entregarse en las oficinas de Paso del Norte Health
Foundation en 221 N. Kansas, Ste. 1900, El Paso, TX 79901, antes de las 10:00 AM del 16
de febrero de 2015. No se considerarán las propuestas que se entreguen después de la hora
y fecha límite. No se aceptarán propuestas enviadas por fax, pero sí se pueden enviar por
correo electrónico como archivo en formato PDF; favor de no enviar archivos ZIP
comprimidos.
ÁREA PRIORITARIA PARA LA FUNDACIÓN: Alimentación Sana y Vida Activa (HEAL)
Todos los proyectos financiados deben abordar por lo menos uno de los objetivos indicados
en el Plan Estratégico de la Iniciativa HEAL, que se encuentra en el sitio web de PdNHF. El
organismo promotor debe especificar cuál(es) objetivo(s) aborda su propuesta.
HISTORIA DE LA INICIATIVA ALIMENTACIÓN SANA Y VIDA ACTIVA (HEAL) EN LA
REGIÓN PASO DEL NORTE
La alimentación sana y la actividad física son factores fundamentales para la prevención de
muchas enfermedades crónicas, incluyendo la obesidad, las enfermedades cardiacas, la
diabetes tipo 2, el cáncer y la hipertensión, entre otras. Asimismo, un estilo de vida activo,
combinado con una buena alimentación, promueve el bienestar mental y una mejor calidad
de vida. PdNHF tiene un largo historial en su labor de fomentar la alimentación sana y la
actividad física. Algunas de las iniciativas anteriores que han tenido éxito en la región son
Walk El Paso Walk, junto con Camina Juárez, Walk Doña Ana y Walk Otero. Estos
programas ayudaron a crear una cultura que fomenta la caminata como ejercicio en la
región. Qué Sabrosa Vida fue un programa para enseñar a las personas encargadas de
preparar alimentos, a cocinar comidas sanas para su familia. El programa Coordinated
Approach to Child Health (CATCH) fue un programa de educación física en el que se
resaltaba la importancia de que todos los alumnos se movieran y participaran, en lugar de
aprender habilidades deportivas y premiar sólo a quienes mostraran aptitud para el deporte.
Paso del Norte Health Foundation
Convocatoria HEAL: Página #1
Get HIP Now en el distrito escolar EPISD y Wildcat Wellness, en las Escuelas Públicas de
Deming, son programas escolares de salud coordinados que se centran en mejorar los
conocimientos sobre la salud y la condición física de los alumnos de primaria y secundaria.
En un estudio en el que se examinaron los cambios a nivel estatal, publicado en la revista
científica Obesity, se señaló que "la reducción de los niveles de obesidad infantil observada
en la zona de El Paso es uno de los pocos ejemplos de programas y políticas eficaces" y se
hizo hincapié en "la necesidad de implementar esfuerzos constantes al nivel de las escuelas,
las comunidades y las políticas públicas, y de que estos esfuerzos generen reducciones en
el índice de obesidad infantil a nivel de la población".
Las metas de la iniciativa HEAL son:
1: Aumentar el consumo de frutas y verduras y mejorar el control de porciones.
2: Aumentar la actividad física y reducir el sedentarismo.
3: Crear un ambiente que fomente la alimentación sana y la vida activa, sin ningún prejuicio
en contra de la obesidad.
4: Lograr la sustentabilidad a largo plazo del instituto PdNIHL y de la iniciativa HEAL.
INICIATIVA DE ALIMENTACIÓN SANA Y VIDA ACTIVA Y EL IMPACTO COLECTIVO
La Fundación contempla utilizar el modelo del Impacto Colectivo, un modelo que hace
partícipes a diversos organismos asociados que trabajan en colaboración para resolver
problemáticas sociales complejas e incluye los siguientes elementos: una agenda común,
mediciones compartidas, actividades que se refuerzan entre sí, comunicación constante y un
eje central o agencia organizadora (Kania & Kramer, 2011). Las entidades que trabajan
asociadas en pos de una visión común y con mediciones comunes tienen un impacto más
significativo que aquellas que trabajan en forma aislada e individual. Los organismos
promotores deben comprender la visión de la iniciativa y el papel que desempeñan para
impulsar la agenda común. En el plan estratégico de la iniciativa HEAL se puede encontrar
más información sobre este tema.
INSTITUTO PASO DEL NORTE PARA UNA VIDA SANA
El Instituto Paso del Norte para una Vida Sana (Paso del Norte Institute for Healthy Living,
PdNIHL; www.pdnihl.org) es la columna vertebral (a veces llamada agencia organizadora) de
la iniciativa HEAL de PdNHF. PdNIHL es una alianza de colaboración entre PdNHF, la
Universidad de Texas en El Paso (UTEP), la Facultad de Salud Pública del Centro de
Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en Houston (UT-SOPH) y la Facultad de
Medicina Paul L. Foster del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad Texas Tech
(TTUHSC-PLFSOM). Se exhorta a los promotores a entrevistarse con la Dra. Whigham, de
PdNIHL para analizar los planes de las propuestas (ver más abajo), incluyendo su
evaluación, a fin de garantizar que en ellos se integren enfoques de prácticas óptimas con
posibilidades de lograr la sustentabilidad de los programas a largo plazo.
TEMAS DE INTERÉS PARA LA FUNDACIÓN
Se considerarán las propuestas que promuevan específicamente iniciativas sobre
alimentación sana y vida activa que sean de alto impacto y estén orientadas a la obtención
de resultados. Muchos de los programas que se financien probablemente contribuirán a
lograr un cambio sistémico y ambiental sustentable. Aunque existen varios programas muy
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Convocatoria HEAL: Página #2
meritorios que promueven la actividad física y la buena alimentación, con la presente
Convocatoria se están buscando iniciativas sustentables muy concretas, mediante las cuales
se promuevan los objetivos de HEAL que se definen en el plan estratégico.
Se puede solicitar un subsidio por cualquier cantidad, aunque únicamente se permite
calcular el 10% de los costos directos para el pago de costos indirectos. La mayoría de los
proyectos serán de 12 meses de duración (en algunos casos se pueden considerar
proyectos más prolongados) y se espera que la mayoría de ellos inicien el 1º de julio de
2015. El financiamiento de los proyectos se puede renovar anualmente, pero es posible que
para ello se deba presentar otra propuesta o solicitud.
PROYECTOS QUE LA FUNDACIÓN CONSIDERARÁ FINANCIAR
PdNHF considerará financiar los siguientes tipos de estrategias, aunque se exhorta a
los promotores a presentar otras ideas:
Enfoques basados en el entorno escolar (estas propuestas deben ser presentadas por
escuelas o distritos escolares; los programas que se implementen durante el horario escolar
deben ser impartidos por educadores profesionales capacitados que trabajen para las
escuelas)
 Promoción de políticas o formación para aumentar la participación en el almuerzo
escolar
 Implementación de políticas de "plantel cerrado" durante la hora del almuerzo
 Implementación de estrategias de mercadotecnia u otros enfoques para mejorar la
percepción del almuerzo escolar entre los alumnos y padres de familia
 Implementación de estrategias de mercadotecnia para la cafetería u otros enfoques
para mejorar las opciones del almuerzo escolar (ej. optimizar la presentación y
colocación de los alimentos)
 Desarrollo profesional para los encargados del almuerzo escolar
 Promoción de políticas o formación para mejorar los programas de almuerzo y
refrigerios en el nivel preescolar
 Promoción de políticas y formación para mejorar las opciones para el refrigerio en los
programas extraescolares
 Implementación de programas de huertos escolares
 Implementación de programas o políticas dirigidos a reducir el prejuicio por el peso
 Implementación de políticas para abrir los patios y fomentar convenios de uso
conjunto de las áreas de juego
 Implementación de iniciativas para fomentar que los alumnos caminen o vayan en
bicicleta a la escuela, incluyendo clases sobre medidas seguridad, ciclovías con
protección en las rutas a las escuelas, estacionamiento adecuado para bicicletas, etc.
 Implementación de políticas u otros enfoques con los que las escuelas fomenten el
transporte activo al plantel
 Participación de los jóvenes de la región en estrategias para fomentar la actividad
física durante toda la vida a través de entrenamiento personal, aplicaciones
electrónicas, etc.
 Fortalecimiento de capacidades para que haya directivos dedicados exclusivamente a
las funciones de Salud y Educación Física en los distritos escolares
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Convocatoria HEAL: Página #3
Enfoques generales
 Ampliación del modelo Eat Well El Paso a lugares que actualmente no se cubren
(http://home.elpasotexas.gov/health/eat-well-el-paso.php)
 Ampliación del modelo de asesoría nutricional infantil/familiar que está en desarrollo
en el Centro San Vicente
 Implementación de programas de huertos comunitarios
 Promoción de políticas y formación para mejorar las opciones para el refrigerio en los
programas extraescolares
 Promoción de programas o políticas dirigidos a reducir el prejuicio por el peso
 Promoción de un mayor acceso a los mercados de agricultores
 Promoción de redes de vecinos más amplias que fomenten un sentido de comunidad
y seguridad para promover la actividad física
 Implementación de políticas para abrir los patios y fomentar convenios de uso
conjunto de las áreas de juego
 Implementación de iniciativas de transporte activo y uso de senderos
 Participación de los jóvenes de la región en estrategias para fomentar la actividad
física durante toda la vida a través de entrenamiento personal, aplicaciones
electrónicas, etc.
PROYECTOS PARA LOS CUALES LA FUNDACIÓN GENERALMENTE NO OTORGA
FONDOS:
La Fundación financia programas, no organismos. En general, la Fundación no financia:
 Aportaciones anuales para gastos operativos
 Investigación biomédica
 Cancelación de deudas o déficits operativos
 Fondos patrimoniales
 Eventos de recaudación de fondos
 Cabildeo
 Servicios médicos, medicamentos o dispositivos médicos
 Becas para licenciatura o posgrado
 Trabajos que no tengan impacto en la región que atiende la Fundación
Para ver la lista completa de las actividades que no financia la Fundación, visite la sección
titulada "Centro de Subsidios" en el portal electrónico www.pdnhf.org.
ORGANISMOS QUE PUEDEN SOLICITAR FINANCIAMIENTO
Pueden solicitar fondos los organismos no lucrativos [501(c)(3), 509(a)(1), 509(a)(3)],
unidades gubernamentales [nacionales o extranjeras], organizaciones internacionales
designadas como tales por decreto ejecutivo o como fundaciones operativas con exención
tributaria; organismos constituidos fuera de los Estados Unidos; fundaciones privadas no
operativas; grupos de veteranos amparados por la Sección 501(c)(19); ordenes fraternales
amparadas por la Sección 501(c)(10); asociaciones comerciales amparadas por la Sección
501(c)(6), sindicatos gremiales amparados por la Sección 501(c)(5), y organismos de
bienestar social amparados por la Sección 501(c)(4) que se encuentren en la región Paso
Paso del Norte Health Foundation
Convocatoria HEAL: Página #4
del Norte. Los distritos escolares públicos, privados y charter, o las escuelas y preescolares
individuales de la región Paso del Norte, pueden solicitar financiamiento.
REQUISITOS DE EVALUACIÓN
La propuesta debe contener un plan de evaluación claramente redactado, que incluya un
modelo lógico con un objetivo final del comportamiento (el "Resultado" en el diagrama a
continuación, por ejemplo, aumento en la ingesta de frutas y verduras, mejor control de las
porciones, aumento en la actividad física, disminución del sedentarismo). Los modelos
lógicos deben contener los siguientes elementos:
Aporte
financiamiento
acorde a la
Convocatoria
Actividad
___________
Producto
___________
Impacto
___________
Resultado
↑Alimentación
Sana o Vida
Activa
Se deberá incluir una muestra de los instrumentos de evaluación y los procesos que se
proponen para la recolección y el análisis de datos. PdNIHL apoyará a los promotores con la
evaluación y les proporcionará asistencia técnica. Se exhorta a los promotores a
comunicarse con la Dra. Leah Whigham, Directora Ejecutiva de PdNIHL, para coordinar el
diseño y los objetivos del programa. Para programar una cita, póngase en contacto con
Verónica Rodríguez: [email protected] o al teléfono (915) 747-6449. Los promotores
deben estar preparados para discutir su idea con un esquema y una presentación de 10 a 15
minutos. Las entrevistas deben solicitarse antes del 9 de enero de 2015 y se llevarán a cabo
del 20 al 30 de enero. PdNIHL utilizará el plan de evaluación y los instrumentos propuestos
para evaluar el proyecto. No presupueste ninguna cantidad para la evaluación en la
propuesta.
EVALUACIÓN, SELECCIÓN Y NEGOCIACIÓN DE LAS PROPUESTAS
Las propuestas se analizarán conforme a los criterios de selección establecidos en esta
convocatoria. PDNHF conservará todas las propuestas y no se regresarán a los promotores.
El personal de PDNHF y un comité de análisis evaluarán minuciosamente todas las
propuestas y, en caso de surgir alguna duda, el personal de PDNHF se comunicará con el
organismo promotor. Se exhorta a los promotores a asistir a los talleres de redacción de
propuestas que se llevarán a cabo en la región del 9 al 13 de enero de 2015.
CRITERIOS DE SELECCIÓN
 El programa propuesto debe coincidir con la misión de PdNHF y promueva la
alimentación sana y la vida activa;
 debe impulsar por lo menos uno de los objetivos del Plan Estratégico de la Iniciativa
HEAL;
 deber crear un cambio sistémico o ambiental;
 debe contribuir a mejorar la salud al nivel de la población;
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Convocatoria HEAL: Página #5







debe estar bien planificado y tener posibilidades de generar los resultados que se
proponen;
debe hacer uso de intervenciones basadas en evidencia;
debe contar con un plan de evaluación claro y adecuado u otro sistema de medición;
el presupuesto debe corresponder al trabajo que se propone;
el organismo promotor debe tener un historial de trabajo que demuestre su capacidad
y su idoneidad para abordar la misión del proyecto;
el organismo promotor debe cumplir con los criterios de elegibilidad de la Fundación;
su capacidad administrativa debe ser suficiente para apoyar las actividades del
subsidio.
ASISTENCIA TÉCNICA
Como se mencionó anteriormente, se exhorta a los interesados a comunicarse con la Dra.
Leah Whigham, Directora Ejecutiva de PdNIHL, para solicitar su opinión sobre el diseño del
programa y el presupuesto. Las preguntas acerca del formato de la propuesta, la portada y
otros elementos se pueden dirigir a Claudia Luévano, Auxiliar de Programas, a la dirección
[email protected]. PdNHF es la única organización autorizada para aclarar, modificar,
corregir, alterar o eliminar requisitos, términos o condiciones de la convocatoria, así como de
cualquier convenio celebrado en virtud de la misma. Para más información al respecto
consulte el portal electrónico de la Fundación.
EVALUACIÓN DEL ORGANISMO
Como parte del proceso de aprobación final, cabe la posibilidad de que los organismos
finalistas tengan que someterse a una evaluación a fondo de su capacidad operativa y fiscal
por parte de PdNHF.
MEMORÁNDUM DE ENTENDIMIENTO
Una vez que se les notifique la adjudicación del subsidio, los beneficiarios deberán firmar y
entregar un Memorándum de Entendimiento en el cual se sintetizan los requisitos para la
presentación de informes y otro tipo de obligaciones.
SUMINISTRO DE ALIMENTOS
Todos los beneficiarios de la Fundación deben promover la alimentación sana y la vida
activa en sus programas. Cuando se proporcionen comidas y refrigerios como parte de
cualquier programa financiado por la Fundación, los alimentos deben cumplir con ciertos
criterios de salud (Le será proporcionado un kit con herramientas de salud para cómo
preparar la merienda al momento que el(los) subsidio(s) sea(n) otorgado(s)).
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Convocatoria HEAL: Página #6
Instrucciones y requisitos para la elaboración de la propuesta
La propuesta deberá elaborarse conforme a las siguientes instrucciones y requisitos. Las respuestas deben
ser completas y concisas. El plazo para la entrega vence el 16 de febrero de 2015 a las 10:00 A.M. El texto
deberá redactarse con letra de 12 puntos, en páginas numeradas y a doble espacio, que deberán sujetarse
con clip únicamente; no entregarlas engargoladas ni grapadas. Favor de no insertar pestañas ni páginas con
encabezados antes de cada sección. Se deberá entregar un ejemplar original con todos los documentos de
apoyo indicados. Es conveniente, aunque no obligatorio, entregar una copia electrónica. El paquete completo
puede enviarse a la dirección [email protected] en formato PDF [Portable Document File]; favor de no enviar
archivos ZIP comprimidos.
1. Portada de la Solicitud del Subsidio, firmada por un administrador autorizado. Esta portada se puede
descargar del sitio web de la Fundación en www.pdnhf.org.
2. Un resumen ejecutivo (síntesis) del programa que se propone, con una extensión máxima de 1 página por
un solo lado. Como mínimo, se deben mencionar los objetivos del Plan Estratégico de HEAL que se
pretenden lograr, las intervenciones que se proponen, la población a la que se dirigen, las áreas de
servicio y la cantidad de fondos que se solicitan. El resumen ejecutivo puede redactarse a un solo espacio.
3. Un breve resumen de la organización promotora, incluyendo la misión, historia, y capacidad del organismo
para llevar a cabo el programa propuesto. Si el organismo ya ha recibido antes algún subsidio, deberá
documentar sus acciones y resultados anteriores.
4. Una breve explicación narrativa de la necesidad que se aborda, en la que se describa la comunidad a la
que se dirige el programa propuesto y se documente la necesidad del mismo.
5. Explicación del programa o proyecto, con la descripción del trabajo que se propone. Esta sección debe
incluir:
a) los objetivos del plan estratégico de HEAL que se habrán de abordar; b) un planteamiento sustentado
en evidencias de la forma en que el programa impulsará los objetivos; c) el cronograma o plan de trabajo
que se propone; d) un plan de evaluación que corresponda a las actividades y objetivos; y e) la plantilla de
personal para el programa.
6. Sustentabilidad. En esta sección se debe incluir el planteamiento de los planes para sostener el programa
propuesto después de que concluya el apoyo de la Fundación, o indicar por qué el programa no necesitará
seguirse sosteniendo.
7. Financiamiento adicional. Se debe documentar cualquier financiamiento adicional que la organización
reciba o esté solicitando para el programa, ya sea en especie, de contrapartida o de apalancamiento.
8. Cartas de apoyo. Si la propuesta indica que se contará con la colaboración de otros organismos, por favor
incluya cartas de dichos organismos en las que expresen su disposición de apoyar las necesidades del
promotor. Si se trata de un proyecto en escuelas, se debe presentar la carta de apoyo de la directiva del
plantel.
9. Presupuesto del programa desglosado por categorías. El formato para el presupuesto se puede descargar
del sitio web de PdNHF en www.pdnhf.org. Incluya además una explicación narrativa de los rubros
presupuestales. Mencione los recursos en especie, las aportaciones de contrapartida, o cualquier otro
recurso aprovechable, en caso de haberlo.
10. Los organismos no lucrativos [501(c)(3), 509(a)(1), 509(a)(3)], las unidades gubernamentales [nacionales
o extranjeras], las organizaciones internacionales designadas como tales por decreto ejecutivo o como
fundaciones operativas con exención tributaria, deben presentar la siguiente información:
1) documentación para acreditar su condición de organismo no lucrativo;
2) una lista de los integrantes del consejo directivo u órgano rector;
3) una copia del informe anual del organismo o descripción de los subsidios que han recibido;
4) una copia de la declaración fiscal del organismo, si sus ingresos ascienden a más de $25,000
dólares anuales;
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Convocatoria HEAL: Página #7
5)
6)
la auditoría financiera más reciente (si está disponible).
un auto-diagnóstico de la organización. Este formato se incluye en este paquete.
11. Los organismos constituidos fuera de los Estados Unidos; las fundaciones privadas no operativas; los
grupos de veteranos amparados por la Sección 501(c)(19); las ordenes fraternales amparadas por la
Sección 501(c)(10); las asociaciones comerciales amparadas por la Sección 501(c)(6), los sindicatos
gremiales amparados por la Sección 501(c)(5), y los organismos de bienestar social amparados por la
Sección 501(c)(4), deberán:
1) acceder a establecer una cuenta separada para manejar los fondos del subsidio;
2) presentar documentación para acreditar su condición de organismo no lucrativo;
3) presentar una lista de los integrantes del consejo directivo u órgano rector;
4) un auto-diagnóstico de la organización. Este formato se incluye en este paquete, o puede
descargarse del sitio web de la Fundación en www.pdnhf.org.
Los organismos promotores que hayan entregado en los últimos 12 meses los documentos requeridos en los
incisos 10 u 11 pueden comunicarse con Claudia Luevano, Auxiliar de Programas, al teléfono (915) 544-7636
o al correo electrónico [email protected], para verificar si es necesario volver a presentar la
documentación.
Paso del Norte Health Foundation
Convocatoria HEAL: Página #8
Portada de la Solicitud de Subsidio
221 N. Kansas, Suite 1900 • El Paso, Texas 79901
(915) 544-7636 • www.pdnhf.org
Esta portada debe anexarse al frente de todas las solicitudes de subsidio.
1. Información sobre la organización:
a. Razón social de la organización solicitante:
b. Director o Funcionario Ejecutivo:
c. Cargo:
e. Ciudad/Estado/Código Postal:
d. Domicilio:
f. Teléfono:
g. Fax:
h. Correo electrónico:
i. Sitio web:
2. Datos del responsable del programa:
a.
_________________
Marque aquí si son los mismos datos de la organización
b. Nombre:
c. Cargo:
d. Domicilio:
e . Ciudad/Estado/Código Postal:
_________
f. Teléfono: _____________________________ g. Fax: ____________________ h. Correo electrónico: ______________________________
3a. Titulo del proyecto propuesto:
3b. Fecha propuesta para iniciar el subsidio: _______________________________ Fecha en que termina: ________________________
4a. Población atendida: (Indique, marcando “ X” qué área(s) atenderán)
4b. Presupuesto del proyecto:
b1. Cantidad solicitada a la Fundación: $
Área de atención:
__________ Condado de El Paso
__________ Condado de Hudspeth
__________ Condado de Doña Ana
__________ Condado de Otero
__________ Condado de Luna
__________ Ciudad Juárez
5. Información sobre el Memorándum de Acuerdo:
b2. Otros apoyos/fondos remanentes: $
a.
b. Nombre del signatario:
d. Teléfono:
b3. Aportaciones en especie:
$
b4. Presupuesto total del proyecto:
$
Marque aquí si son los mismos datos de la organización.
c. Cargo:
e. Fax:
f. Correo electrónico:
g. Domicilio a dónde enviar el Memorándum de Acuerdo:
h. Ciudad/Estado/Código Postal :
6. Información para el pago:
a.
Marque aquí si son los mismos datos de la organización.
b. Domicilio a dónde enviar el pago:
c. Ciudad/Estado/Código Postal:
d. Persona responsable en caso de preguntas sobre el pago:
e. Teléfono:
7. Firma: Al firmar este formulario el solicitante certifica que la información que contiene es verdadera y correcta, y que el proyecto ha sido adoptado por el organismo
solicitante como parte de su plan de trabajo. Favor de notificar a la Fundación si alguno de los datos de esta portada cambia.
__________________________________________________________________
Director Ejecutivo/Funcionario Autorizado y Cargo que desempeña
_________________________________________________
Fecha
================================= 8. Para uso de la Fundación solamente =================================
Goal:_______________________________________________________ Program Officer: _______________________________________
Grant Term: _______________________
Date application received: ________________________________
ID # _____________________________
Recommended for funding: YES ____ NO ____ Recommendation date: ___________
Ref #____________________________
Amount Recommended: ______________________________ by:__________________
Version 5
jg 3/2011
Paso del Norte Health Foundation fomenta la salud y previene la enfermedad en nuestra región por medio del liderazgo en la educación, la investigación y la promoción de la salud.
2015 - 2016 Healthy Eating and Active Living RFP
Auto-Diagnóstico Preliminar de Capacidades
(Deberá contestarlo el Director Ejecutivo y el Presidente del Consejo Directivo de la organización)
El Director Ejecutivo y el Presidente del Consejo Directivo deberán llenar y firmar este auto-diagnóstico y anexarlo a la
propuesta de Paso del Norte Health Foundation. El propósito del Auto-Diagnóstico Preliminar de Capacidades es que sirva
como breve reseña de la capacidad de la organización. Los resultados del auto-diagnóstico se usarán en el proceso de
deliberación para la concesión de subsidios. Si tiene alguna duda al respecto, comuníquese con la Administradora de Programas
al 544-7636, ext. 1918.
Razón social de la organización:
Fecha en que fue fundada:
Año fiscal ___________________ al _______________________
Área local de servicio de la organización:
Finanzas
Presupuesto operativo en el ejercicio fiscal más reciente $______________
¿El Consejo Directivo aprueba los presupuestos de su Organización? Sí____ No____
Si la respuesta es Sí, ¿En qué fecha aprobó el Consejo Directivo el presupuesto más reciente?_______________
Desglose los gastos en las siguientes categorías en la medida posible:
_____% programas y servicios;
_____% administración y gestión no relacionadas con los programas;
_____% recaudación de fondos.
Número de empleados y voluntarios en la localidad en 2010: T. completo_______ ½ tiempo_______ Vol. _______
Número de empleados y voluntarios en la localidad en 2011: T. completo_______ ½ tiempo_______ Vol. _______
¿La organización ha tenido algún déficit presupuestal en los últimos 5 años? Sí____ No____
Si la respuesta es Sí, ¿cómo se resolvió?
Número de identificación patronal_______________________
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Ver. 2 GM Dept. 05/2008
¿Qué es lo que su organización sabe hacer mejor?
¿Qué organizaciones son sus principales competidores?
¿Cómo saben si están funcionando bien los programas o servicios de la organización?
¿Qué cambios significativos ha tenido la organización en los últimos 12 meses?
¿Cuál es el principal desafío que enfrenta en este momento la organización?
¿Qué considera ser la peor amenaza para la organización en los siguientes años?
¿Cuándo fue la última vez que se evaluó al Director Ejecutivo y quién lo evaluó? __________________________
Gestión del Consejo Directivo
¿La organización tiene alguna política sobre conflictos de interés? Sí_______ No_______
¿Con qué frecuencia revisa las finanzas el consejo directivo?____________________________________________
¿Cuánto tiempo dura la gestión de los miembros del consejo directivo? __________________
¿La organización forma parte de una organización o sistema mayor? Sí____ No____
En caso afirmativo, el consejo directivo local tiene facultades operativas (puede despedir/contratar al Director Ejecutivo) para
llevar acabo decisiones sobre las políticas? ________
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Ver. 2 GM Dept. 05/2008
Origen de los fondos
¿Cuál es la meta de recaudación de fondos de fuentes privadas (no gubernamentales) para este año fiscal?
$_________________
¿La organización alcanzó la meta de recaudación de fondos provenientes de fuentes privadas (no gubernamentales) el año
pasado? Sí____ No____
Por favor indique el número de subsidios que recibió la organización el año fiscal anterior. _______________
¿Cuál es el rango de dichos subsidios? $_______________ a $______________
Por favor indique el número total de donantes directos actuales (particulares/organizaciones que en los últimos dos años
hayan otorgado donaciones directamente a su organización). _____________
Por favor indique el número y monto total en dólares de los subsidios y contratos gubernamentales recibidos en el último
año fiscal. #____________ $______________
La organización solicitante deberá presentar la siguiente información. Si ya se presentaron estos documentos en los
últimos doce meses y no ha habido cambios, por favor anexe una carta señalando lo anterior. O solo someter los
documentos con cambios.
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Resumen del presupuesto anual actual de la organización
Formulario 990 actualizado
Auditoría más reciente, incluyendo la carta de la administración y las notas del auditor (o indicar si no hay notas)
Carta actualizada del IRS indicando que se trata de una organización sin fines de lucro
Listado actual de los integrantes del Consejo Directivo
Plan estratégico de la organización
Informe Anual mas reciente
Firmas requeridas:
________________________________________
Director Ejecutivo/ Fecha
_____________________________________
Presidente del Consejo/ Fecha
________________________________________
Firma con letra de molde
_____________________________________
Firma con letra de molde
NOTA: Toda la información presentada se considerará confidencial y únicamente se usará para fines del otorgamiento de subsidios y
del proceso de análisis de la propuesta.
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Ver. 2 GM Dept. 05/2008