Indicaciones de las Técnicas de Reproducción asistida

Clases de Residentes año 2008
Indicaciones de TRA
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
INDICACIONES
DE
LAS
TÉCNICAS
REPRODUCCIÓN ASISTIDA (TRA).
Francisca Hurtado Sánchez
DE
1-Diciembre-2008
INTRODUCCIÓN:
La especie humana tiene un bajo potencial reproductivo, siendo la fecundidad
mensual máxima de una pareja joven, menor de 30 años, de un 25%-30%. En
la población general un 60% podría quedar gestante en 6 meses de relaciones
regulares no protegidas, el 80% en un año y un 90% en 18 meses.
DEFINICIONES:
Fertilidad: capacidad para conseguir un embarazo tras un año de exposición
regular al coito.
Esterilidad: incapacidad de la pareja para conseguir un embarazo tras un año
de exposición regular al coito.
Subfertilidad: capacidad para conseguir embarazo sin ayuda médica en el
periodo superior al año.
Técnicas de reproducción asistida: La reproducción asistida es el proceso
que permite la fertilización mediante técnicas que incluyen la manipulación de
los gametos de uno o ambos sexos. Su finalidad es la obtención de embarazo.
Desde el año 1978 en que se realizaron los primeros ciclos de fecundación in
vitro (FIV-TE) en pacientes con patología tubárica, las técnicas de
reproducción humana asistida han experimentado una revolución en cuanto a
Dra. Hurtado Sánchez / Dr. Martínez Navarro
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la variedad de técnicas (ICSI, DGP, donación de ovocitos, congelación de
ovocitos, etc…) e indicaciones (terapéuticas, tratando la esterilidad y curando
hermanos afectos de enfermedades genéticas
o preventivas, al prevenir
esterilidades futuras congelando gametos, al tratar a la pareja serodiscordante
y al prevenir la aparición de enfermedades genéticas).
A continuación se exponen las principales TRA y sus indicaciones actuales.
INSEMINACIÓN ARTIFICIAL CON SEMEN DE LA PAREJA (IAC-IU).
La inseminación artificial conyugal (IAC) consiste en el depósito instrumental
de semen del cónyuge, procesado en el laboratorio para seleccionar los
espermatozoides
más
móviles,
en
el
aparato
genital
femenino,
preferentemente en la cavidad uterina (IU).
Hay suficiente nivel de evidencia para indicar este tipo de TRA en aquellas
parejas que no consiguen la gestación mediante relaciones sexuales
espontáneas o programadas después de 12-24 meses, logrando incrementar
las probabilidades de embarazo frente a la actitud expectante; a pesar de ello
la técnica fracasa en más del 50% de los casos y puede ser debido a estos
cuatro factores: calidad e interacción de los gametos, desarrollo embrionario,
transporte intratubárico y fallo de la implantación, así, el uso de la FIV en estas
parejas sirve como tratamiento y para filiar el posible origen del problema.
Entre sus indicaciones encontramos:
-
FACTOR MASCULINO: Alteración leve en los parámetros seminales,
siempre y cuando el REM (recuperación de espermatozoides móviles)
sea superior a 5 millones/ml y no exista una alteración severa en su
morfología; incapacidad para completar la relación sexual ya sea por
impotencia psicógena u orgánica (tratando inicialmente el problema con
terapia psicológica o médica), hipospadias severa o eyaculación
retrógrada. Igualmente estaría indicado en parejas serodiscordantes
puesto que las técnicas de lavado de semen en pacientes portadores de
Hepatitis C o VIH, con la confirmación de ausencia del virus en la
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Indicaciones de TRA
porción seminal fértil (espermatozoides móviles), permiten usar los
espermatozoides del propio paciente sin tener que recurrir a semen de
donante y se considera una técnica altamente segura.
Se calcula que aproximadamente el 30% de los problemas de
esterilidad son de causa masculina, por ello y debido a la sencillez de la
prueba, la realización de un seminograma debería preceder a cualquier
prueba invasiva de la mujer.
-
FACTOR FEMENINO:
•
Factor vaginal: En caso de disfunción vaginal (ej:
vaginismo), tabiques…
•
Factor cervical: El cuello uterino tiene una serie de
características anatómicas y fisiológicas que facilitan el
mecanismo de fecundación, una alteración en cualquiera
de ellas puede repercutir negativamente en dicho proceso.
La inseminación intrauterina salva estos obstáculos, como
por ejemplo anomalías congénitas, pólipos y miomas
cervicales, sinequias tras conizaciones, amputaciones
cervicales o legrados, o alteraciones del moco cervical, ya
sea en cantidad o fluidez del mismo.
•
Disfunciones
ovulatorias
(en
pacientes
con
SOP,
insuficiencia del cuerpo lúteo…): La ovulación es un
requisito imprescindible para la concepción, debiendo
investigarse siempre en el estudio de la pareja estéril. Se
estima
que
los
desórdenes
ovulatorios
son
los
responsables de hasta el 25% de las causas de esterilidad.
•
Endometriosis leve (I-II): Pequeñas pápulas superficiales
de color chocolate en ovarios, peritoneo pélvico, ligamentos
redondos o fondo de saco de Douglas.
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-
ESTERILIDAD
DE
Indicaciones de TRA
ORIGEN
DESCONOCIDO:
Se
trata
de
un
diagnóstico de exclusión, realizado tras descartar otras causas y al
obtener
un
estudio
básico
de
esterilidad
normal.
Afecta
aproximadamente al 15% de las parejas.
-
ESTERILIDAD DE CAUSA INMUNOLÓGICA: Es una causa poco
frecuente
y
no
del
todo
conocida,
se
ven
implicados
Ac
Antiespermatozoides (AAE) a nivel masculino y/o femenino, pueden
alterar la movilidad del espermatozoide, su penetración en el moco
cervical o la unión con el ovocito. La capacitación seminal (preparación
seminal previa a la inseminación) disminuye la presencia de AAE y la
inseminación intrauterina evita el contacto con el moco cervical.
Previo a la realización de IAC debemos hacer un seminograma con REM,
exploración ginecológica completa y asegurarnos de la permeabilidad de al
menos una trompa, igualmente debe obtenerse con anterioridad una serología
de ambos cónyuges.
INSEMINACIÓN ARTIFICIAL CON SEMEN DE DONANTE (IAD-IU).
La inseminación artificial con semen de donante (IAD) consiste en la
introducción de espermatozoides procedentes de un donante, de una forma no
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Indicaciones de TRA
natural, en el aparato reproductor de la mujer con el objetivo de lograr una
gestación.
Las indicaciones de esta técnica se han ido modificando a lo largo del tiempo
en función de la aparición de nuevas TRA y de nuevas enfermedades, así
como la solución de patologías como es la sensibilización al factor Rh. La IAD
pretende dar solución las parejas estériles por factor masculino y a las que
tengan riesgo genético o infeccioso dar la posibilidad de conseguir el
nacimiento de un niño sano.
Las nuevas TRA, como la FIV desde 1978 y fundamentalmente la ICSI desde
1992, han reducido las indicaciones de la IAD por baja calidad seminal (aquel
con bajo recuento espermático y/o movilidad y/o morfología alteradas). La
introducción de un espermatozoide en el citoplasma ovocitario (ICSI) permite
obtener embriones a partir de sémenes con oligoastenoteratozoospermia
severa. En 1993 se demostró la eficacia de espermatozoides extraídos o
aspirados de testículo (TESE/TESA) y/o epidídimo (MESA), para mediante
ICSI, fecundar ovocitos maduros, así se consigue eliminar otra de las antiguas
indicaciones de IAD, la azoospermia obstructiva, incluso, en las azoospermias
secretoras, mediante estas nuevas técnicas se consigue en más del 40% de
los casos extraer espermatozoides suficientes para poder realizar la
microinyección en el ovocito maduro.
Actualmente las indicaciones de la IAD son:
-
AZOOSPERMIA: En aquellos pacientes a los que no se logre extraer
espermatozoides de los testículos.
-
FALLOS DE FIV-ICSI: Cuando una vez estudiada toda la información
disponible se deduce que la causa del fallo es masculina.
-
EVITAR LA TRANSMISIÓN DE ENFERMEDADES GENÉTICAS:
Incluye las enfermedades que se transmiten con carácter dominante y
que en la actualidad no es posible diagnosticar mediante el Diagnóstico
Genético Preimplantatorio (DGP).
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-
Indicaciones de TRA
MUJER SIN PAREJA: Esta indicación está incrementándose en los
últimos años.
-
LA INCOMPATIBILIDAD Rh: Esta indicación hoy en día es excepcional.
La administración de globulina anti-Rh en las horas siguientes al parto
reduce el riesgo de sensibilización.
-
ENFERMEDADES INFECCIOSAS: Se recurrirá a semen de donante en
caso de que no acepten que se utilice el semen lavado del cónyuge o
tengan semen patológico y no deseen ICSI.
FECUNDACIÓN IN VITRO (FIV).
La fecundación in vitro consiste en una secuencia de pasos muy coordinados
que comienzan con la hiperestimulación ovárica, seguida de la recuperación de
los ovocitos de los ovarios, fecundación en el laboratorio de los gametos y
transferencia transcervical del embrión/embriones al útero. El primer niño
concebido mediante FIV nació en 1978 y desde entonces las técnicas
utilizadas han sufrido un espectacular perfeccionamiento.
Las TRA incluyen en la actualidad métodos para fecundación por
microinyección
intracitoplasmática
de
espermatozoides
(ICSI)
usando
espermatozoides aislados del semen u obtenidos por aspiración epididimaria
(MESA), o extracción espermática testicular (TESE) y DGP.
Otras formas de TRA son la transferencia intratubárica de ovocitos y
espermatozoides (GIFT), cigotos (ZIFT) o embriones (TET), actualmente estas
técnicas invasivas no ofrecen ventajas sobre la tradicional FIV por lo que han
quedado prácticamente obsoletas.
Entre las indicaciones de la FIV se encuentran:
-
FACTOR TUBÁRICO: Se estima que supone el 15% de los problemas
de esterilidad en la mujer y el 30% de la pareja. Se clasifica según la
localización de la oclusión tubárica en: proximal, media y distal. Dentro
del factor tubárico nos encontramos con la obstrucción por adherencias
secundarias a infección, endometriosis moderada o grave y cirugía
pélvica previa (como la ligadura tubárica).
Dra. Hurtado Sánchez / Dr. Martínez Navarro
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Indicaciones de TRA
Actualmente uno de los factores más claros de esterilidad tubárica es la
presencia de un hidrosalpinx, a estas pacientes, previo al ciclo de FIV se
les debe realizar tratamiento quirúrgico por LPS puesto que hay
evidencia científica que demuestra una tasa de embarazo en pacientes
con hidrosalpinx menor (se reduce a la mitad), que en aquellas que no
lo tienen. Se puede realizar salpinguectomía o ligadura proximal, ambas
son igualmente eficaces.
-
ENDOMETRIOSIS: Los mecanismos propuestos por los que esta
enfermedad podría reducir la fertilidad son: la distorsión anatómica de
los anejos, la interferencia en el desarrollo de los ovocitos o
embriogénesis y la disminución de la receptividad endometrial. El
tratamiento quirúrgico de la endometriosis en mujeres infértiles
asintomáticas es controvertido, ya que la cirugía provoca un daño
ovárico con descenso de la reserva folicular, pudiendo repercutir
negativamente en la respuesta a la estimulación con gonadotrofinas, sin
embargo, Canis et al. en un estudio retrospectivo declaran que la
realización de una quistectomía por LPS hecha por un cirujano experto,
no compromete la respuesta ovárica de las pacientes. La decisión de
intervenir viene dada por la edad de la paciente y la sintomatología
(dolor). Podría resumirse que en pacientes con endometriosis
asintomáticas se procederá directamente a la FIV mientras que si
presentan síntomas, se realizará quistectomía por LPS.
-
FRACASO DE IAC-IU: El fracaso se produce en más del 50% de las
parejas sometidas a esta técnica. En nuestro centro el número máximo
de ciclos a realizar es 4, por encima de esta cantidad no se ha
demostrado que aumente la tasa de embarazos. Se han descrito en
torno a un 8% de tasas de fallo de la fecundación in vitro tras el fracaso
de la inseminación, por ello algunos autores para paliarlo recomiendan
la realización de ICSI.
-
FACTOR MASCULINO: Si el semen del varón no cumple los mismos
requisitos necesarios para la inseminación artificial.
Dra. Hurtado Sánchez / Dr. Martínez Navarro
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-
Indicaciones de TRA
ESTERILIDAD IDIOPÁTICA: Como ya hemos comentado cabe la
posibilidad de hacer un diagnóstico etiológico de la esterilidad tras el
éxito de la FIV y previos fracasos de la IAC.
-
ALTERACIONES DE LA OVULACIÓN: Las pacientes con este trastorno
generalmente pueden ser tratadas con éxito con fármacos inductores de
la ovulación, sin embargo, en algunas de ellas la inducción de la
ovulación resulta difícil y da lugar a una respuesta excesiva
y a la
terminación del ciclo por el elevado riesgo de síndrome de
hiperestimulación ovárica y por el riesgo de gestación múltiple de orden
superior. Una alternativa a la cancelación del ciclo es convertirlo en un
intento de FIV. Las tasas de éxito de estos ciclos convertidos son
similares a los intencionados.
INYECCIÓN INTRACITOPLASMÁTICA DE ESPERMATOZOIDES (ICSI).
En el procedimiento de ICSI primero se inmoviliza un único espermatozoide
seleccionado comprimiendo la cola y luego se aspira con una pipeta de
inyección, ésta perfora la zona pelúcida del ovocito y se inyecta el
espermatozoide
directamente
en
el
ovoplasma,
comprendiendo
el
procedimiento se pueden entender las indicaciones de esta técnica, como es la
esterilidad por factor masculino severo, ya sea con un recuento REM inferior a
5 millones/ml, motilidad progresiva menor del 5% o menos de un 4% de formas
normales. La ICSI también es la técnica de elección en caso de usar
espermatozoides recuperados mediante cirugía (por ejemplo por azoospermia
obstructiva o secretora) puesto que el número de espermatozoides maduros es
generalmente limitado, o cuando el plan de tratamiento incluye el DGP o hay
antecedentes de fracaso de la FIV convencional. Algunos autores han
recomendado la ICSI como medio para reducir el riesgo de transmisión de
agentes infecciosos como el VIH de varones seropositivos a sus parejas
seronegativas.
Dra. Hurtado Sánchez / Dr. Martínez Navarro
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Indicaciones de TRA
DIAGNÓSTICO GENÉTICO PREIMPLANTATORIO (DGP).
El DGP consiste en el análisis genético de los embriones obtenidos mediante
TRA antes de ser transferidos al útero. Esta técnica permite seleccionar un
embrión antes de ser transferido, ofreciendo así una alternativa al diagnóstico
prenatal en aquellas parejas con elevado riesgo de transmisión de anomalías
genéticas o cromosómicas graves a la descendencia.
Los primeros embarazos humanos tras DGP (realizado para seleccionar
embriones femeninos en parejas con riesgo de transmisión de trastorno
genético ligado al cromosoma X) se comunicaron en los años 90. Actualmente
las indicaciones se han ampliado no solo a determinación del sexo, sino
también a determinación de anomalías cromosómicas numéricas (aneuploidías
en parejas con abortos de repetición, elevada edad materna o fallos repetidos
de implantación) y estructurales (translocaciones e inversiones), así como
trastornos genéticos monogénicos (fibrosis quística, talasemia, hemofilia,
distrofia muscular de Duchenne, etc).
El DGP consiste en realizar una perforación en la zona pelúcida y extraer con
micropipeta una o dos células para procesarlas de distinta forma en función de
la naturaleza de la enfermedad. El DGP puede realizarse en los corpúsculos
polares extraídos de los ovocitos previamente a la fecundación (diagnóstico
preconcepcional) o en blastómeras extraídas de los embriones antes de ser
transferidos (preimplantatorio), una ventaja del primer procedimiento frente al
segundo es que los corpúsculos polares no están implicados en el
subsiguiente desarrollo de los embriones, por lo que su extracción tiene escaso
riesgo
de
daño
para
el
embrión.
Desgraciadamente
el
diagnóstico
preconcepcional es complicado y requiere en ocasiones la extracción
consecutiva del primer y segundo corpúsculo polar para evitar errores,
pudiendo ser la agresión acumulada superior a la resultante de una única
biopsia embrionaria, además, no es útil en los casos de determinación del sexo
y no detecta aneuploidías de origen paterno. El método frecuentemente
realizado es la biopsia embrionaria en la fase de división, hecha en el día 3
después de la fecundación (fase 6-8 células totipotenciales), antes de que los
embriones comiencen a compactarse, se extraen una o dos células en función
de la técnica que vaya a realizarse, una si va a hacerse una FISH y dos si se
Dra. Hurtado Sánchez / Dr. Martínez Navarro
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Indicaciones de TRA
trata de una PCR, una vez hecha la biopsia, el embrión vuelve a su medio de
cultivo para seguir desarrollándose y las células obtenidas se estudian en
busca de las alteraciones concretas que desean descartarse, así, se procederá
a transferir los embriones cuyas células extraídas no tengan las alteraciones
genéticas estudiadas.
1.- PCR: Usada en casos de enfermedades monogénicas.
2.- FISH: La hibridación in situ con sondas fluorescentes es la técnica con
mayor aplicación en la prevención de enfermedades recesivas ligadas al sexo,
igualmente se utiliza en casos de aneuploidías 13, 18 y 21.
Cabe destacar que los embriones obtenidos y a los que se les va a aplicar el
DGP deben ser obtenidos mediante ICSI, no mediante FIV dado que en este
último caso puede haber contaminación del ovocito por células de la granulosa
o espermatozoides pegados a él.
A las parejas que vayan a ser sometidas a DGP se les debe hacer siempre
consejo genético, hay que informarlas de la necesidad de recurrir a técnicas de
reproducción asistida aunque no sean estériles y de la conveniencia a pesar
del DGP de realizar un diagnóstico prenatal igualmente si se consigue
gestación.
El Decreto 156/2005, del 28 de Junio, regula el Diagnóstico Genético
Preimplantatorio en el Sistema de Salud Público de Andalucía y a partir de ahí
se crea la Comisión Andaluza de Genética y Reproducción, en este Decreto se
establecen las distintas patologías de base genética a las que le son aplicables
los procedimientos de DGP:
-
Atrofia Muscular Espinal.
-
Distrofia Muscular de Duchenne.
-
Enfermedad de Huntington.
-
Fibrosis Quística.
-
Hemofilia A.
-
Hemofilia B.
Dra. Hurtado Sánchez / Dr. Martínez Navarro
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Indicaciones de TRA
-
Síndrome de Alport ligado al cromosoma X.
-
Otras enfermedades con herencia recesiva ligada al cromosoma X.
Dicho Decreto puede consultarse en la página web de la junta de
Andalucía: www.juntadeandalucia.es.
INDICACIONES ACTUALES DEL DGP PARA ESTUDIO CROMOSÓMICO:
Indicaciones
Cuándo
Cromosomas
Implicados.
1.-Alteraciones
numéricas
Portadores
de
los
de
cariotipos
XeY
alterados en los cromosomas
cromosomas sexuales.
sexuales.
2.- Aborto de repetición.
2 o 3 abortos de repetición
13, 16, 18, 21, 22, X e Y.
sin causa aparente.
3.- Fallo de implantación.
3 ciclos de FIV/ICSI con
buena
13, 16, 18, 21, 22, X e Y.
transferencia
embrionaria, sin gestación.
4.- Edad avanzada.
≥ 38 años.
13, 16, 18, 21, 22, X e Y.
5.-Factor
Oligoastenoteratozoospermia
13, 16, 18, 21, 22, X e Y.
masculino
grave.
grave,
azoospermia,
alteraciones de la meiosis,
FISH alterado.
6.-Anomalías
Portadores de alteraciones
estructurales.
estructurales
Cromosomas implicados.
(translocaciones,
inversiones, deleciones).
7.-Enf.
Ligadas
cromosomas sexuales.
a
Portadores de enf. Génica
asociada
a
X e Y.
cromosomas
sexuales.
8.- HLA- compatible
Hermanos
afectos
de
enfermedades genéticas.
Dra. Hurtado Sánchez / Dr. Martínez Navarro
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Indicaciones de TRA
Las indicaciones por aborto de repetición, fallo de implantación, edad
avanzada o factor masculino son controvertidas.
DONACIÓN DE OVOCITOS.
Desde que el equipo australiano de Trounson y Wood comunicó hace ya más
de 20 años el primer éxito con óvulos donados, la técnica no ha hecho más
que crecer y perfeccionarse, siendo aún así menor que el auge de la FIV.
La donación de ovocitos permite conseguir una gestación en cualquier mujer
independientemente de su edad, ausencia de ovarios o funcionamiento de
éstos.
INDICACIONES:
Inicialmente la donación de ovocitos se realizaba únicamente en mujeres con
fallo ovárico primario o con enfermedades genéticas demostradas, actualmente
se han ampliado sus indicaciones, pudiéndose dividirse en:
• Mujeres SIN función ovárica:
1. Fallo ovárico primario, en aquellas mujeres que no llegan a tener
menstruación en la pubertad como son la disgenesia gonadal, Síndrome
de Turner, Síndrome de Savage o del ovario resistente o Síndrome de
Swyer.
2. Fallo ovárico prematuro (FOP). El FOP se define como el cese de la
función ovárica antes de los 40 años y después de la pubertad, con
normal desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, con niveles
elevados de FSH y LH, y con menstruaciones irregulares que terminan
por desaparecer. Se estima que esta patología afecta hasta al 1% de la
población femenina. Son varias las entidades que pueden producirla
como son los quimioterápicos, la radioterapia, castración quirúrgica por
cirugía ovárica, EPI severa, déficit de 17 alfa-hidroxilasa, galactosemia,
enfermedad de Addison, tiroiditis, diabetes mellitus, anemia perniciosa,
miastenia gravis, Sme. X frágil, anorexia, tabaquismo, alcoholismo…
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Indicaciones de TRA
3. Menopausia, mujeres que han dejado de tener la menstruación después
de los 40 años pero que por distintos motivos desean gestación en esos
momentos.
• Mujeres CON función ovárica:
I.
Fallos repetidos de FIV. Bajas respondedoras a
II.
la estimulación ovárica, mala calidad ovocitaria o embrionaria, fallo
repetido de fecundación o de implantación y abortos de repetición.
III.
Alteraciones genéticas transmisibles a la descendencia y que no pueden
ser detectadas mediante DGP; enfermedades autosómicas dominantes,
autosómicas recesivas, enfermedades ligadas al sexo, mosaicismos,
inversiones, deleciones…
IV.
Ovarios inaccesible para punción folicular, en aquellas mujeres con
pelvis congeladas o múltiples adherencias debidas a infecciones o
cirugías previas.
La Ley Española de técnicas de reproducción humana asistida del año 2006
señala que la donación de ovocitos debe ser anónima y no tener nunca un
carácter lucrativo o comercial, la donante deberá tener más de 18 años y plena
capacidad de obrar. El Real Decreto 412 de 1996 establece que el límite etario
superior sean los 35 años. Los centros autorizados y el Registro Nacional
velarán porque de un mismo donante no nazcan más de 6 hijos. Así mismo se
deberá garantizar que el donante tiene la cierta similitud fenotípica e
inmunológica con la mujer receptora y su entorno familiar.
No todas las indicaciones señaladas anteriormente son asumidas por el
Servicio Andaluz de Salud, el SAS incluye las siguientes:
9 Sin función ovárica: Enfermedades hereditarias. Ovarios inaccesibles.
9 Con función ovárica: Fallo ovárico primario. Fallo ovárico prematuro.
En el caso de la donación de ovocitos igualmente se realizarán como máximo
2 ciclos, que es lo ofertado por el sistema público, y no se aplicará a las
parejas con fracaso tras la realización de otras técnicas, como pueden ser las
Dra. Hurtado Sánchez / Dr. Martínez Navarro
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Clases de Residentes año 2008
Indicaciones de TRA
malas respondedoras en programas FIV/ICSI; teniendo en cuenta los datos
publicados por el IVI, las indicaciones que motivaron la utilización de donante
en sus centros fueron: edad mayor de 40 años (35%), baja respuesta (21%),
FOP (18%), fallo de FIV previas (11%), endometriosis graves (6%)…así, el
sistema público cubre únicamente el 18% de las indicaciones de esta técnica,
quedando
fuera
grupos
muy
amplios
de
pacientes
que
se
verían
inmensamente favorecidos con el uso de ovocitos de donante.
CRIOPRESERVACIÓN DE GAMETOS.
Se calcula que en el año 2010 uno de cada 250 jóvenes de entre 20 y 29 años
será superviviente de un cáncer en su infancia. El aumento de la supervivencia
se debe fundamentalmente al desarrollo y mejora de los tratamientos
antineoplásicos, pero conlleva la aparición de efectos a largo plazo, en el caso
concreto de los ovarios puede aparecer un fallo ovárico precoz (FOP), esto se
debe a la especial sensibilidad de los ovarios a los quimioterápicos, sobre todo
a los agentes alquilantes. La gonadotoxicidad producida por estos agentes se
debe entre otros factores a la edad, el fármaco y la dosis administrada.
Blumenfeld demostró que el 42% de las niñas y mujeres jóvenes que recibe
quimioterapia y/o radioterapia desarrolla un FOP antes de los 30 años.
Desde hace años se proponen distintas estrategias para preservar la función
ovárica en las pacientes oncológicas o bien en otros casos como
enfermedades autoinmunes (LES…), ooforectomia profiláctica en pacientes
portadoras de mutaciones en los genes BRCA-1 y BRCA-2 o en los casos de
patología ovárica benigna pero que no pueda ser tratada de forma
conservadora por determinados motivos. Estas estrategias incluyen:
ƒ
Uso de análogos de GnRH.
ƒ
Trasposicion quirúrgica de los ovarios.
ƒ
Criopreservación de ovocitos maduros e inmaduros.
ƒ
Criopreservación de embriones.
ƒ
Criopreservación de tejido ovárico.
Dra. Hurtado Sánchez / Dr. Martínez Navarro
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Clases de Residentes año 2008
ƒ
Indicaciones de TRA
ANÁLOGOS DE LA GnRH: Su uso en humanos no parece haber
demostrado eficacia. En el caso del cáncer de mama podría incluso
provocar una disminución de la respuesta a la quimioterapia dado que
los análogos de GnRH detienen las células en fase G0 del ciclo
celular, convirtiéndolas en resistentes al fármaco y se considera que
el 50% de las células tumorales en el cáncer de mama poseen
receptores para GnRH y sus análogos.
ƒ
TRASPOSICIÓN QUIRÚRGICA DE LOS OVARIOS: Esta técnica se
realiza para evitar la exposición directa de los ovarios a la
radioterapia, de todos modos la radioterapia no directa también puede
tener cierto efecto gonadotóxico. Además, la técnica quirúrgica puede
provocar cierto grado de isquemia y con ello que se produzca pérdida
folicular. La indicación de esta técnica sería en aquellas pacientes a
quienes se va a irradiar pelvis. La trasposición puede realizarse
acompañada de otras estrategias.
ƒ
CRIOPRESERVACIÓN DE EMBRIONES: Es la única opción
clínicamente establecida y tiene buenos resultados en cuanto a tasa
de nacidos vivos se refiere, no obstante, en niñas y adolescentes no
está indicado y en cuanto al empleo de semen de donante en los
casos de mujeres sin pareja sería controvertido, esto se debe a que el
pronóstico del cáncer es incierto y singular en cada caso. La
estimulación ovárica para la obtención de ovocitos se realiza con
gonadotropinas y se necesita un cierto tiempo para obtener
resultados. El uso de gonadotropinas está contraindicado en
cánceres hormonodependientes como el cáncer de mama y además
hay que contar con el factor tiempo que suele ser determinante, ya
que en la mayoría de los casos la QT o la RT se deben iniciar de
forma inmediata.
ƒ
CRIOPRESERVACIÓN DE OVOCITOS: Consiste en congelar
ovocitos
maduros
en
metafase
II.
Presentan
una
fase
de
supervivencia del 60%, sin embargo la tasa de fecundación in vitro es
Dra. Hurtado Sánchez / Dr. Martínez Navarro
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Clases de Residentes año 2008
Indicaciones de TRA
del 6% aproximadamente, estas tasas dependerán de la técnica de
congelación usada, mediante la congelación lenta se consiguen tasas
de embarazo del 20% y tasas de implantación del 6%. En el caso de
la vitrificación de los ovocitos se evita la formación de cristales de
hielo, así, las tasas de fecundación son similares a la del ovocito en
freso, igual ocurre con las tasas de implantación que alcanzan el
40%. También pueden congelarse ovocitos inmaduros, ya sea
aislados o contenidos en estructuras foliculares, esta técnica presenta
mayores dificultades ya que la punción e identificación es difícil
debido a que recuperan ovocitos de folículos primordiales sin
estimulación previa, madurándose in vitro. El número total de recién
nacidos vivos tras 20 años de aplicación de esta técnica es de
aproximadamente 200.
ƒ
CRIOPRESERVACIÓN DE TEJIDO OVÁRICO: Logra conservar la
función ovárica plena, tanto la exocrina o reproductiva como la
endocrina u hormonal si se criopreserva el ovario entero o la corteza
ovárica que es donde se ubican ambas funciones. Así, para la
conservación de la función ovárica la estrategia más adecuada es la
criopreservación de tejido cortical ovárico, siendo además la mejor
opción posible en niñas, adolescentes, mujeres sin pareja en las que
no esté indicado el uso de semen de donante, en los caso en los que
este contraindicada la estimulación ovárica y en los casos en los que
no haya tiempo suficiente para dicha estimulación. El tejido cortical
ovárico una vez descongelado puede trasplantarse ortotópicamente
(en su lugar de origen) o heterotópicamente (en cualquier otra
localización). El ortotópico ha demostrado conseguir mejores tasas de
embarazo, la desventaja es que requiere cirugía sin embargo el
heterotópico no, puesto que puede insertarse en antebrazo.
Dra. Hurtado Sánchez / Dr. Martínez Navarro
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Clases de Residentes año 2008
Indicaciones de TRA
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Dra. Hurtado Sánchez / Dr. Martínez Navarro
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