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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE OBSTETRICIA JUANA MIRANDA INCIDENCIA DE LESIÓN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAJO GRADO (LIEBG) POR VIRUS DE PAPILOMA HUMANO (VPH) EN EL SERVICIO DE GINECOLOGíA CONSULTA EXTERNA DEL HOSPITAL SAN LUIS DE OTAVALO, EN EL PERíODO ENERO - AGOSTO 2013. Trabajo de investigación previo a la obtención del título de Obstetriz AUTORAS: ELISA NOEMI ANGO CHULCA NURY FERNANDA VALENCIA ANGULO TUTORA: OBST: MARCIA JUNÁN MENDOZA VÉLEZ QUITO, ABRIL 2014 DEDICATORIA Este trabajo está dedicado a Dios por haberme dado la vida y guiarme por el buen camino, darme fuerzas para seguir adelante y no desmayar en los problemas que se presentaron, enseñándome a vencer las adversidades y permitirme el haber llegado hasta este momento tan importante de mi formación profesional. A mi esposo CARLOS y mi hijo CARLITOS por haberme acompañado en este duro camino y comprenderme en los momentos que no podía estar a su lado por el deber que tenía que cumplir. Para mis padres CARMELINA Y SEGUNDO, por su apoyo, consejos, comprensión, amor, ayuda en los momentos difíciles, y me han dado todo lo que soy como persona, mis valores, mis principios, mi carácter, mi empeño, mi perseverancia, mi coraje para conseguir mis objetivos. A mis hermanos AMPARO, MAURICO Y DANNY por estar siempre presentes, acompañándome para poder realizarme como profesional. ELISA NOEMI ANGO CHULCA Este trabajo está dedicado a mis padres, hermanos, que con sus consejos, ayuda y brindándome, fuerza cuando más lo necesitaba me lo supieron dar, a mi esposo e hija fueron los motivos que me daban fuerza cada día para seguir adelante en mi carrera profesional. A las personas las cuales me guiaron en la realización de este trabajo. NURY FERNANDA VALENCIA ANGULO ii AGRADECIMIENTO Por medio del presente texto, queremos dar nuestro agradecimiento, en primer lugar a Dios por permitirnos lograr el tercer nivel en nuestra carrera, fruto del esfuerzo, constancia, dedicación, responsabilidad y trabajo fuerte, además a quienes depositaron en nosotras toda su esperanza por ver lograr nuestras metas, objetivos y triunfos en esta noble y prometedora carrera. A todas las personas que nos apoyaron sinceramente en la ejecución de esta investigación. Especialmente nuestra gratitud a las Obstetrices MARCIA MENDOZA Y CECILIA TAPIA quienes con sus conocimientos y experiencia nos guiaron en la consecución de este trabajo así como a todo el personal del HOSPITAL SAN LUIS DE OTAVALO quienes nos ayudaron para obtener los resultados de la investigación. ELISA NOEMI ANGO CHULCA NURY FERNANDA VALENCIA ANGULO iii iv v vi vii viii ix ÍNDICE DE CONTENIDOS pág. Portada---------------------------------------------------------------------------Dedicatoria-----------------------------------------------------------------------Agradecimiento-----------------------------------------------------------------Autorización del autor intelectual------------------------------------------Informe de aprobación del tutor--------------------------------------------Informe de aprobación del tribunal----------------------------------------Informe de aprobación del tribunal----------------------------------------Índice de anexos---------------------------------------------------------------Índice de tablas-----------------------------------------------------------------Índice de gráficos--------------------------------------------------------------Resumen-------------------------------------------------------------------------Abstract---------------------------------------------------------------------------- Introducción---------------------------------------------------------------------- I Ii Iii iv-v vi-vii viii-ix x-xi xi xii xiii xiv xv 1-3 CAPÍTULO I Formulación del problema---------------------------------------------------Planteamiento del problema------------------------------------------------Objetivos-------------------------------------------------------------------------Justificación---------------------------------------------------------------------- 4 4-5 6 7 CAPÍTULO II Marco Teórico ------------------------------------------------------------------- 8-35 CAPÍTULO III Hipótesis-------------------------------------------------------------------------Identificación de variables --------------------------------------------------Operacionalización de variables ------------------------------------------- x 36 36 37-40 CAPÍTULO IV Metodología --------------------------------------------------------------------Diseño de la investigación --------------------------------------------------Técnica de procedimiento de datos --------------------------------------Criterios de Inclusión ---------------------------------------------------------Criterios de Exclusión---------------------------------------------------------- 41 41 41 41-42 42 CAPÍTULO V Aspectos administrativos ---------------------------------------------------- 43 CAPÍTULO VI Análisis estadístico e interpretación de datos --------------------------- 44-57 CAPÍTULO VII Conclusiones -------------------------------------------------------------------Recomendaciones ------------------------------------------------------------Bibliografía ----------------------------------------------------------------------- 58 58-59 60-65 ÍNDICE DE ANEXOS Anexos ---------------------------------------------------------------------------Formulario de recolección de datos --------------------------------------Cronograma de actividades ------------------------------------------------Autorización de la unidad de salud ---------------------------------------Fotografías ----------------------------------------------------------------------- xi 66 67-68 69 70 71-73 ÍNDICE DE TABLAS TABLA N° 1 Total de citologías cervicales realizadas en el Hospital San Luis de Otavalo en el período Enero – Agosto2013--------------------------------------------TABLA N° 2 Resultados de las citologías cervicales ---------------TABLA N° 3 Edad ---------------------------------------------------------------TABLA N° 4 Etnia ---------------------------------------------------------------TABLA N° 5 Estado civil -------------------------------------------------------TABLA N° 6 Ocupación--------------------------------------------------------TABLA N° 7 Nivel de educación --------------------------------------------TABLA N° 8 Edad de inicio de relaciones sexuales--------------------TABLA N° 9 Número de parejas sexuales -------------------------------TABLA N° 10 Número de gestas --------------------------------------------TABLA N° 11 Pacientes con diagnóstico de Lesión Intraepitelial Escamosa de Bajo Grado por HPV + otra infección de Transmisión Sexual ------------------------------------TABLA N° 12 Realización de colposcopía -------------------------------TABLA N° 13 Resultados de las colposcopías ------------------------TABLA N° 14 Tratamiento recibido ---------------------------------------- xii 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 ÍNDICE DE GRÁFICOS GRÁFICO N° 1 Total de citologías cervicales realizadas en el Hospital San Luis de Otavalo en el período Enero – Agosto2013--------------------------------------------GRÁFICO N° 2 Resultados de las citologías cervicales ------------GRÁFICO N° 3 Edad -----------------------------------------------------------GRÁFICO N° 4 Etnia -----------------------------------------------------------GRÁFICO N° 5 Estado civil --------------------------------------------------GRÁFICO N° 6 Ocupación----------------------------------------------------GRÁFICO N° 7 Nivel de educación ----------------------------------------GRÁFICO N° 8 Edad de inicio de relaciones sexuales---------------GRÁFICO N° 9 Número de parejas sexuales ---------------------------GRÁFICO N° 10 Número de gestas ---------------------------------------GRÁFICO N° 11 Pacientes con diagnóstico de Lesión Intraepitelial Escamosa de Bajo Grado por HPV + otra infección de Transmisión Sexual --------------------------------GRÁFICO N° 12 Realización de colposcopía --------------------------GRÁFICO N° 13 Resultados de las colposcopías -------------------GRÁFICO N° 14 Tratamiento recibido ------------------------------------ xv 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÈDICAS CARRERA DE OBSTETRICIA JUANA MIRANDA TEMA: INCIDENCIA DE LESIÓN INTRAPITELIAL ESCAMOSA DE BAJO GRADO POR HPV EN EL SERVICIO DE GINECOLOGÍA CONSULTA EXTERNA DEL HOSPITAL SAN LUIS DE OTAVALO, EN EL PERÍODO ENERO - AGOSTO 2013. AUTORES: ELISA NOEMI ANGO CHULCA NURY FERNANDA VALENCIA ANGULO TUTORA: OBST: MARCIA JUNÁN MENDOZA VÉLEZ Abril, 2014. RESUMEN: El presente estudio descriptivo, observacional y retrospectivo se realizó en el Hospital San Luis de Otavalo, cuyo objetivo fue identificar la incidencia de Lesión Intraepitelial Escamosa de Bajo grado por Virus del Papiloma Humano. Del total de 380 citologías cervicales realizadas en el período Enero-Agosto 2013, 135 presentaron Lesión Intraepitelial Escamosa de Bajo Grado que corresponde al 36%, Los factores socioeconómicos que influyen son: edades entre 20 a 30 años 67 pacientes (50%), etnia indígena 68 pacientes (50%), casadas 65 pacientes (48%), amas de casa 52 pacientes (38%), y que cursaron sus estudios a nivel de primaria completa e incompleta 85 pacientes (63%). Los factores de riesgo que predominan son: edad de inicio de vida sexual activa entre 14 – 16 años 72 pacientes (53%), de 4 – 6 parejas sexuales 73 pacientes (54%), de 1 – 3 gestas 75 pacientes (56%). Se realizó colposcopia a 91 pacientes (67%) y 79 presentaron Lesión Intraepitelial Escamosa de Bajo grado más HPV, El tratamiento más utilizado fue Antimicótico a 83 pacientes (61%). Por esta razón es importante poner atención a este problema de salud con la finalidad de prevenir y disminuir la tasa de infectados. PALABRAS CLAVES: LIEBG, INFECCIÓN POR HPV, COLPOSCOPÍA ANTIMICÓTICOS, EDAD, ESTADO CIVIL xv xv INTRODUCCIÒN La lesión Intraepitelial Escamosa de Bajo Grado comprende lo que se denominó clásicamente Displasia Leve. Es el grado más benigno y en ella las alteraciones del epitelio, es decir, la ausencia de diferenciación, afecta el tercio inferior del epitelio.1 Se caracteriza por ausencia de estratificación; pérdida de polaridad; células escamosas de tamaños y formas diferentes. En la Citología predominan las células superficiales: se presentan aisladas o en grupos, poligonales, con citoplasma abundante, núcleos algo aumentados de tamaño y ligero aumento de la relación núcleo/citoplasma. La cromatina es finamente reticular, y carecen de nucléolos. En la capa superficial e intermedia puede observarse la Atipia Coilocítica, que se caracteriza por la presencia de un halo claro, que rodea un núcleo picnótico ligeramente anormal, atravesado por algún puente de citoplasma. Puede existir edema intercelular e infiltrado inflamatorio.1 El agente etiológico promotor para el desarrollo del cáncer anogenital es el virus del papiloma humano (VPH), ya que se encuentra en 90% de los casos en la lesión preinvasoras o invasora, y del cual se han tipificado alrededor de 200 tipos y subtipos. Se considera una infección de transmisión sexual más frecuente y en muchos casos se mantienen en forma latente (asintomática), con un periodo de incubación en promedio de 2.8semanas, un ciclo de desarrollo lento y que no ocasiona en el huésped reacción antigénica, pero es capaz de incorporar parte de su genoma a las células que infecta y se comporta como un parásito intracelular que induce a la transformación maligna.2 1 Morales Toja M.E. (2010). Lesión Intraepitelial de Bajo Grado. Disponible en:http://www.ginecologiaobstetricia.net/?p=735. Fecha de apertura (05/11/13) 2 Alaniz S.A, Ortuño López M., Cruz M., González T. & Alaniz A. (2011). Lesión Escamosa Intraepitelial de bajo grado y su correlación Citocolpohistológica.Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/facmed/un-2011/un116d.pdf.[Fecha de consulta 04/03/14]. 1 El término de displasia cervical es una forma descriptiva de lesión por infección del VPH que está siendo reemplazado por el nuevo reporte del Sistema Bethesda: “lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (LEIBG)”, que agrupa a la infección por VPH y al NIC1, como lesiones tempranas y “lesión escamosa intraepitelial de alto grado (LEIAG)”, que agrupa al NICII-III y cáncer in situ, como lesiones precursoras de cáncer.2 Un 50% de las mujeres adolescentes y adultas jóvenes adquieren la infección en los primeros 4-5 años de tener una vida sexual activa. De estas mujeres hasta un 25% de las que se infectan por el VPH desarrollan lesiones escamosas epiteliales de bajo grado (LSIL). Hasta hace unos años la mayor incidencia de casos del virus se concentraba entre el grupo de hombres y mujeres de entre 25 y 30 años de edad. Ahora, es desde los 15 años y hasta los 59 años cuando está latente, que una persona sea portadora de esta enfermedad, debido que cada vez más se reduce la edad en la que los adolescentes se incorporan a la actividad sexual”.3 Según la OMS indican que al año se producen unos 500.000 nuevos casos de cáncer por año y se producen alrededor de 250.000 muertes por esta causa, 80% de ellos en países en vías de desarrollo. Ecuador presenta un 55,6% de LIEBG por HPV considerándolo con la tasa más alta a nivel mundial, de los cuales mueren 274.000 mujeres al año. Según datos estadísticos del INEC del año 2010, cada año se presentan alrededor de 1.200 casos nuevos del virus del papiloma humano y 300 muertes. Siendo las ciudades con más casos de HPV Carchi, Imbabura en cantones como Otavalo y Cayambe, Guayaquil y el Oriente. El cantón de Otavalo cuenta con una población de 104.874 habitantes del cual 54.428 , Mayra Ortuño López Marisol Cruz 3 Sánchez Simoneao Y. (2008) El VPH: Un reto del Siglo XXI. Disponible en:www.diariolibre.com/noticias_det.php%.[.Fecha de consulta(04/03/14)] 2 son mujeres de este total 26.684 son mujeres en edad fértil que corresponde al 25.44% del total de la población.4 La infección de VPH es la causa de la mayoría del cáncer cervical, y 80% de las mujeres sexualmente activas, pueden esperar tener esa infección en algún momento de su vida. Es una enfermedad maligna producida por la división y crecimiento descontrolado de las células que forman alguna de sus estructuras, con capacidad para invadir los tejidos y estructuras sanas de alrededor y otros órganos a distancia. 3 Este virus mata 250 mil personas cada año y afecta en igual período a 300 millones de mujeres, así como un elevado número de fallecimiento de jóvenes en el mundo, revela un estudio en la Universidad Autónoma de Santo Domingo de Puerto Rico (UASD). De acuerdo a la alta tasa de estudio, las muertes son atribuidas en el 99.7 por ciento a los casos de cáncer de cuello uterino fruto de la infección del virus.4 4 Carrión A. (2012).Virus del Papiloma Humano. En Ecuador y Fundaciones Relacionadas. Disponible en:http://repositorio.usfq.edu.ec/bitstream/23000/2259/1/106576.pdf. (Fecha de consulta 04/02/14). 3 CAPÍTULO I FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ¿Cuáles son los factores de riesgo de lesión Intraepitelial escamosa de bajo grado en mujeres que inician su vida sexual activa a temprana edad? PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El termino Lesión Escamosa Intraepitelial de Bajo Grado (LIEBG) corresponde a la nomenclatura del Sistema Bethesda e incluye los cambios morfológicos inducidos por el Virus del Papiloma Humano (VPH. La razón para clasificar la LIEBG y a los cambios por el VPH bajo una misma categoría diagnóstica, es debido a que ambas lesiones son causadas por los mismos subtipos virales; además, la evolución o comportamiento biológico presentan índices de regresión y progresión similares, por lo que se consideran una misma entidad para propósitos de diagnóstico, tratamiento y controles de la paciente.5La valoración de las anomalías intraepiteliales se lleva acabo tomando en consideración su gravedad y el genotipo oncogénico responsable de la lesión. 6 Al referirse al comportamiento biológico de las LIEBG, éstas tienen una regresión 5 Trejo S, Fernández Rojas O, López Velásquez J.L, Gómez Inclán L.S, & López Mariscal M.C. (2012). Esferolisis como tratamiento de las lesiones escamosas intraepitelial de bajo grado del cuello del útero Revista: RevistadeEspecialidadesMédico Quirúrgicasvol.17,núm.1,enero/marzo,2012,pp.2023.[En línea] Disponibleenhttp://www.redalyc.org/pdf/473/47323260005.pdf. (Fechadeconsulta13/04/13) 6 Benítez Escobar K,& Montenegro Zumárraga M. (2012) Concordancia de Hallazgos entre Citología Cérvico Vaginal Convencional Citología De Base Liquida, Empleando Clasificación De Bethesda En Mujeres no Embarazadas Que Acuden a la Consulta Externa de Ginecología del Hospital Oncológico Solón Espinosa (Solca) de Quito, 2011 Disponible en Http://Www.Dspace.Uce.Edu.Ec/Bitstream/25000/602/1/T-Uce-000615.Pdf.Fecha de consulta( 08 - 04 - 14) 4 espontánea significativa de hasta un 80% en un periodo de dos años, persisten en un 25 a 30%, progresan a lesión de alto grado alrededor de10 a 15% y menos del 1% terminan en carcinoma invasor. La utilización de estrógeno oral por poco tiempo no causa alteraciones en el endometrio y generalmente no producen sangrado una vez terminado el uso del mismo, nos permite tener una mejor visualización colposcópica y ayuda a la paciente a tolerar la manipulación debido a las virtudes que tienen los estrógenos en el tracto genital inferior femenino.8 Datos provenientes de diferentes estudios de revisión bibliográfica muestran que una citología única puede ser incapaz de detectar hasta el 50% de las lesiones de alto grado o invasivas confirmadas histológicamente; esto probablemente debido a su baja sensibilidad, la cual varía según los autores: para unos va entre el 20 a 35% y para otros entre el 30 y el 87%.(7) (8) 7 Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos. (2011).El Virus de Papiloma Humano y el Cáncer Cérvico uterino. Disponible en: http://www.geosalud.com/Cancerpacientes/capapiloma3.htm .[Fecha de consulta 14/02/13] 8 Balseca Gavidia M.K. (2010).Lesiones premalignas de cérvix en mujeres atendidas en el hospital José María Velasco Ibarra. Tena.[En línea]Disponible en:http://dspace.espoch.edu.ec/bitstream/123456789/1909/1/94T00088.pdf .[Fecha de consulta 11/04/13] 5 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN OBJETIVO GENERAL Determinar la Incidencia de la lesión Intraepitelial Escamosa de bajo grado (LIEBG) por HPV, en el servicio de ginecología del HOSPITAL SAN LUIS DE OTAVALO. OBJETIVO ESPECÍFICO Conocer la evolución y frecuencia de regresión espontanea de la lesión Intraepitelial de bajo grado, por medio de seguimiento citológico colposcópico e histopatológico. Determinar las características socioeconómicas en las lesiones cervicales escamosas de bajo grado y virus de papiloma humano (HPV). Identificar las características Gineco Obstétricas presentes en pacientes con esta patología. 6 JUSTIFICACIÓN Es apremiante buscar caminos para mejorar la salud de forma global y en particular de las mujeres, para facilitar más su participación en el desarrollo y estructura económica, social y política de nuestro país. Dado que en el Ecuador la detección lesión Intraepitelial escamosa de bajo grado por HPV y su tipificación debe añadirse a los estudios de lesiones cervicales pre invasivas, con el fin de reducir el número de mujeres referidas a tratamientos con múltiples controles por citologías anormales (ASC-US), así como para predecir con mayor precisión el riesgo potencial de la lesión. Según la OMS indican que al año se producen unos 500.000 nuevos casos y alrededor de 250.000 muertes por esta causa, 80% de ellos en países en vías de desarrollo, entré estos Ecuador con un 55,6% considerándolo con la tasa más alta a nivel mundial. Según datos del año 2010 del INEC, cada año se presentan alrededor de 1.200 casos nuevos del virus del papiloma humano y 300 muertes. Siendo las ciudades con más casos de HPV Carchi, Imbabura en cantones como Otavalo, Guayaquil, Oriente. Es lamentable ya que es un cáncer curable o por lo menos muy curable si se detecta a tiempo .9 Es importante, por lo tanto, que se ponga atención adecuada al estudio de los principales factores de riesgo asociados con el desarrollo de ésta patología, así como de sus consecuencias. El presente estudio busca cubrir una necesidad en el campo de la Gineco-Obstetricia en relación al problema de salud relacionado con la Lesión Intraepitelial Escamosa de Bajo Grado. Mediante la determinación de factores de riesgo asociados con alteraciones en el cuello del útero, además se podrá identificar tendencias sobre este problema en nuestro país y establecer mejores estrategias para reducir su impacto sobre esta población en compromiso.10 9 Carrión A. (2012).Virus del Papiloma Humano. En Ecuador y Fundaciones Relacionadas.Disponibleen:http://repositorio.usfq.edu.ec/bitstream/23000/2259/1/106576.pdf. (Fecha de consulta 04/02/14). 10 Yánez Sotomayor M.A. (2009). Factores de riesgo asociados con la gravedad de las alteraciones cito histopatológicas en mujeres con patología de cuello uterino en el hospital Solca. Disponible en:http://repositorio.usfq.edu.ec/bitstream/23000/2259/1/106576.pdf.[Fecha de consulta 08/04/14] 7 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO ANTECEDENTES “Rous y colaboradores informaron desde los siglos 1930 a 1950 el potencial oncogénico extracto de papilomas virus en conejos. Shope comprobó que el agente causante de los Condilomas se trasmitía de un conejo a otro y era un agente filtrable por tal razón muy posiblemente era un virus.”11 “En 1949 se observa por microscopio electrónico las partículas virales en las verrugas. En 1963 Crawford y colaboradores revelaron la estructura del genoma papilomas virus; sin embargo, debido a la falta de su procedimiento para cultivarlos y a la aparente benignidad de las verrugas en los seres humanos se redactaron los estudios de su potencialidad oncogénica.”14 “En los años 70 ZurHousen propuso al virus del papiloma humano como un candidato en las génesis de las neoplasias cervicales; en la misma época Meisel describió una lesión condilomatosa del cérvix inducida por HPV; ambos autores resaltaron la presencia del HPV intranuclear en las células Coilocítica asociadas con NIC”.14 “En los siguientes decenios se inició el aislamiento de diferentes tipos de HPV: Primeros los tipos 6 y 11 en las verrugas genitales, y después, los tipos 16 y 18 en biopsia de carcinoma de cuello uterino. A pesar de estos avances tuvieron que pasar. Los factores relacionados con la manifestación de la enfermedad causada por el virus del papiloma humano o la persistencia de la misma son cualquier situación en la que hay deficiencia de la inmunidad celular, por lo que los pacientes con 11 Varela Martínez S. (2005).Citología Cervical. Rev. Med. Hondur. Vol. 73.Disponible en: http://www.bvs.hn/RMH/pdf/2005/pdf/Vol73-3-2005-7.pdf [Fecha de consulta 20 - 02 – 2014]. 8 diabetes mellitus, VIH, trasplantados, que toman esteroides y que reciben quimioterapia son los que más probablemente padecerán o contraerán infección por VPH e incluso, verrugas genitales. 11 El tabaquismo también disminuye la inmunidad, ya que se ha encontrado una correlación importante entre fumar y las manifestaciones malignas de la enfermedad por papiloma. La prueba de PAP fue introducida en 1943 por el Dr. George Papanicolaou como un examen de detección temprana para el cáncer cervical. Esta prueba está diseñada para la detección de lesiones del epitelio escamoso aunque ha demostrado efectividad variable en la detección de otras malignidades que afectan el tracto genital femenino. Debido a que el cérvix es fácilmente accesible durante examen ginecológico y a que las lesiones cervicales se desarrollan lentamente en un periodo de aproximadamente 10 años la prueba de detección de PAP ha demostrado ser muy efectiva. 12 Lesión Intraepitelial escamosa (LIE) de bajo grado Se denomina lesión intraepitelial escamosa (LIE) de bajo grado cuando se encuentran células levemente anormales en la superficie del cuello corresponde a lo que se suele llamar displasia leve o neoplasia intraepitelial cervical grado 1 conocida como NIC 1.13 12 Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos.(2012).Neoplasia intraepitelial cervical escamosa Screening Test and Cáncer Precursors Vol. 17, No. 5, 2013, S1YS27. [Fecha de consulta 09/03/13]. Disponible en: geosalud.com/VPH/lesionintraepitelial-escamosa-LIE-de-bajo-grado. 13 MedlinePlus. (2014).Displasia cervical disponible en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001491.htm . [Fecha de consulta 13 - 04 – 2014]. 9 La mayor parte de estas infecciones se resuelve de forma espontánea y sin consecuencias. La persistencia del VPH ocurre en un 5 % de las mujeres después de los 35 - 40 años.14 La NIC se clasifica en grados1, 2 y 3 según la proporción del espesor epitelial que presenta células maduras y diferenciadas, siendo mayor dicha proporción del espesor epitelial con células indiferenciadas en NIC 2 Y 3. 15 NIC I: regresan 60 %, persisten 30 %, progresan10 %, carcinoma invasor 1 %.NIC II: regresan 40 %, carcinoma invasivo 5 %.NIC III: regresan 33 %, carcinoma invasivo 12 %. Este subgrupo constituye el de mayor riesgo para desarrollar lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (LIE Ag) y cáncer cervical. VPH con el NIC I. Se introduce el término lesión escamosa intraepitelial (LIE), con dos categorías: bajo grado y alto grado, en donde hay un crecimiento anormal mínimo (bajo grado), y progresa en espesor hasta llegar a la capa más superficial del epitelio alto grado. Numerosas son las investigaciones dirigidas a conocer más acerca de la historia natural de la patología cervical, mejorar los procedimientos diagnósticos, innovar en los mismos, así como en la terapéutica; pero es importante destacar que todas estas investigaciones se han realizado predominantemente en la patología cervical del exocérvix.16 14 Geosalud. (2012) Prueba del ADN viral del virus del papiloma humano (VPH). Disponible en: http://geosalud.com/VPH/prueba_ADN_viral_virus_papiloma.html.[Fecah de consulta 04/04/14] 15 Castrillo Cárdenas.K.G.,& Morales Arias.J.L.(2010)Lesiones intraepiteliales de bajo grado .revista médica de Costa Rica y Centroamérica LXVII (591) 43-50 2010.Disponible en:http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S004877322009000.[fecha de consulta 08/03/14] 16 Coromoto D, Alvarado B, Mantilla D.L, & González M. (2009).Rev. Obstet. Gineco Venezuela 2009; 69(1):41-4.Lesión intraepitelial de bajo grado. Disponible en: http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S004877322009000100007&script=sci_arttext.d eDC. [fecha de consulta: 08/04/14]. 10 Tratamiento La Sociedad Americana de Colposcopìa y Patología Cervical (ASCCP) en la Conferencia de Consenso, realizada en Bethesda en el año 2001, recomendó, en pacientes con diagnóstico histológico de LIE Bg y colposcopia satisfactoria, el seguimiento sin tratamiento como la opción preferida. Asimismo, recomienda realizar legrado endocervical en pacientes con colposcopia insatisfactoria o colposcopia satisfactoria pero con lesión no identificada. Aquellas pacientes con legrado endocervical positivo para LIE Bg en quienes se visualicen los límites de la lesión, son susceptibles de terapia conservadora, así como aquellas pacientes en situaciones especiales inmunosuprimida. como embarazadas, posmenopáusicas o 17 La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) recomienda igualmente la conducta conservadora, repetir el frotis cuando existe citología anormal, si la anormalidad está presente nuevamente en la citología, aconseja referir a la paciente a colposcopia. Otra alternativa es realizar tipificación viral para VPH, y si ésta resulta de alto riesgo, derivar a la paciente a colposcopia, de no encontrarse virus de alto riesgo, se recomienda repetir la citología en 12 meses. 17 Dada la posible regresión espontánea de la LIE Bg, el tratamiento sistemático representa, en muchos casos, un sobre-tratamiento y por todo ello, la abstención terapéutica y control puede ser una opción válida. La observación sin tratamiento puede estar indicada en las pacientes con diagnóstico de LIE Bg por biopsia, que reúnan las siguientes condiciones: edad menor de 40 años, citología concordante, ausencia de LIE previo ausencia de inmunosupresión, colposcopia satisfactoria, lesión con cambios menores totalmente visible.18 17 Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal. (EneroMarzo.2012). Sistema de Información Científica.vol.17, Núm.1.Disponible en: http://www.redalyc.org/pdf/473/47323260005.pdf. 18 López Fernández J.A. & Hospital General Universitario de Alicante. (2009).Colposcopia de las Lesiones Escamosas Intraepiteliales. Disponible en:http://www.aepcc.org/download/congresos/xxi/ponencias/lopez_fernandez.html[fecha de consulta 10/02/14]. 11 VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Los virus del papiloma humano (VPH), o papilomavirus, son un grupo de más de 150 virus relacionados. Se les llama papilomavirus porque algunos de sus tipos pueden causar verrugas, o papilomas, las cuales son tumores benignos (no cancerosos). Algunos tipos de los virus del papiloma humano están relacionados con ciertos tipos de cáncer. Se les llama virus del papiloma humano de “alto riesgo” oncogénicos o carcinógenos; es decir, que causan cáncer.19 Entre los más de 150 tipos de VPH, más de 40 pueden pasarse de una persona a otra por medio del contacto sexual. La transmisión puede suceder en la región de los genitales, del ano, la boca. Aunque los VPH son transmitidos generalmente por contacto sexual, los médicos no pueden decir con certeza cuándo ocurre la infección. “Se considera una infección de transmisión sexual más frecuente y en muchos casos se mantienen en forma latente (asintomática), con un periodo de incubación en promedio de 2.8 semanas células que infecta y se comporta como un parásito intracelular que induce a la transformación maligna.”(Alaniz., S., A.Ortuño.López.M., Cruz. M.González.T.Alaniz., A.2011.), un ciclo de desarrollo lento y que no ocasiona en el huésped reacción antigénica, pero es capaz de incorporar parte de su genoma a las células. En función de su tropismo se clasifican en: 20 19 Virus del papiloma humano. (2011).Disponible en: http://www.cancer.gov/espanol/recursos/hojas-informativas/prevencion/vacuna-VPH. [Fecha de consulta: 03/05/14]. 20 Sánchez E.M. (2012).Tesis Doctoral. Infección del Virus papiloma Humano y Cáncer de Cuello Uterino: Distribución de Genotipos en mujeres conizadas por Lesión Escamosa Intraepitelial de Alto Grado (CIN 2-3) y análisis de los cofactores de Cáncer decérvixenMálaga2012.Disponibleenhttp://riuma.uma.es/xmlui/bitstream/handle/10630/5 013/Tesis%20Doctoral%20de%20Eva%20Maria%20S%C3%A1nchez%20S%C3%A1nch ez.pdf?sequence.[Fecha de consulta:13/03/13] Ibib.17 Ibib.18 12 VPHs cutaneotrópicos: se aíslan frecuentemente en verrugas cutáneas, en enfermos con epidermodisplasia verruciforme, en lesiones cutáneas en pacientes inmunodeprimidos, postransplante y en algunos tumores epiteliales (VPH 1, 4, 5, 8, 41, 48, 60, 63 y 65). VPHs mucosotrópicos: se identifican en lesiones benignas y malignas del tracto ano genital de ambos sexos. Ocasionalmente, estos tipos virales se aíslan en tejidos y lesiones de la cavidad oral, orofaringe, laringe y en menor grado esófago, conjuntiva y lecho ungueal (VPHs 6, 11, 13, 16,18, 26, 30,31, 32, 33, 34, 35, 39, 42, 44, 45, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 58, 59, 64, 66, 67, 68, 69, 70, 73 ). 20 Finalmente, un último grupo de VPHs se aíslan indistintamente en tejidos y lesiones cutáneas o mucosas ( VPHs 2, 3, 7, 10, 27, 28, 29, 40, 43, 57, 61, 62 y 72) y su asociación con lesiones malignas está menos establecida. 21 La expresión clínica más conocida de la infección viral la constituyen los Condilomas acuminados o verrugas genitales, asociados en aproximadamente un 90 % a infecciones por los genotipos de VPHs 6 y 11. Un encuesta realizada en el Reino Unido en el año 2000 estima un a prevalencia de verrugas genitales del 3,6% en varones y del 4,1% en mujeres. En España el estudio AFRODITA estima una prevalencia de verrugas genitales en mujeres del 1%. El VPH es el responsable de un 5,2% de todos los tumores humanos, correspondiendo un 2,2% a países desarrollados y un 7,7% a países en vías de desarrollo. Las fracciones atribuibles representan entre el 64-91% 21 Sánchez E.M. (2012).Tesis Doctoral. Infección del Virus papiloma Humano y Cáncer de Cuello Uterino: Distribución de Genotipos en mujeres conizadas por Lesión Escamosa Intraepitelial de Alto Grado (CIN 2-3) y análisis de los cofactores de Cáncer decérvixenMálaga2012.Disponible en: http://riuma.uma.es/xmlui/bitstream/handle/10630/5013/Tesis%20Doctoral%20de%20Eva %20Maria%20S%C3%A1nchez%20S%C3%A1nchez.pdf?sequence. Ibib.20 13 del cáncer de vagina, entre el 84-94% del cáncer de ano, entre el 60-90% del cáncer de vulva basaloide, el 35,6% del cáncer de orofaringe y el 23% del cáncer de cavidad oral y laringe. Estructura del Virus del Papiloma Humano 22 Taxonómicamente los VPHs pertenecen a la familia Papillomaviridae. Son virus muy estables, con capacidad de infección duradera y resistencia a numerosos agentes terapéuticos. Es un virus pequeño, constituido por una cápside icosaédrica y un genoma compuesto de una doble hélice de ADN, formada por 8.000 pares de bases. Su genoma se divide en tres zonas: a) Región temprana (E.aerly): representa el 45% del genoma. Tiene hasta ocho regiones de lectura abierta (E1-E8) que codifican las proteínas no estructurales, cuya función es controlar la replicación del ADN viral: Las proteínas E1-E2 pueden actuar como activadoras de la transcripción.(2) E4: maduración y replicación. E5: estimula la proliferación. Las proteínas E6-E7: son Oncoproteinas transformantes. b) Región tardía (L: late): corresponde al 40% del genoma. Consta de dos genes (L1-L2) cuya expresión genera las proteínas para el ensamblaje de la cubierta viral, la cápside. c) Región larga de control (LCR): constituye el 15% del genoma viral. Controla la expresión de los genes E6 y E7. Los genes de expresión temprana (E) difieren en su secuencia entre los diferentes tipos de VPH Los genes de expresión tardía (L), presentan notables similitudes ente ellos. 22 Sánchez E.M. (2012).Tesis Doctoral. Infección del Virus papiloma Humano y Cáncer de Cuello Uterino: Distribución de Genotipos en mujeres conizadas por Lesión Escamosa Intraepitelial de Alto Grado (CIN 2-3) y análisis de los cofactores de Cáncer de cérvix en Málaga 2012.Disponible en: http://riuma.uma.es/xmlui/bitstream/handle/10630/5013/Tesis%20Doctoral%20de%20Eva %20Maria%20S%C3%A1nchez%20S%C3%A1nchez.pdf?sequence. 14 d) El genoma del VPH no codifica las enzimas necesarias para la replicación ni la transcripción de ADN viral, por lo que debe sostener la proliferación celular del huésped para poder replicarse. Relación del VPH con la patología oncológica23 Según su riesgo oncogénico los VPHs se clasifican en VPH de bajo riesgo. (VPH-BR) y VPH de alto riesgo (VPH-AR): Clasificación de los VPH en función de su riesgo de transformación neoplásica: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82 Alto Riesgo Oncogénico Posible Alto Riesgo 26, 53 y 66 Bajo Riesgo Oncogénico 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 y CP6108 Transmisión de la infección VPH. El VPH se transmite con por contacto sexual, a través de erosiones mínimas de la piel y mucosas. El cuello del útero es especialmente vulnerable al contagio, probablemente a través del epitelio metaplásico de la unión escamoso-cilíndrica. Las vías de transmisión genital, distintas al coito, son probables aunque menos comunes. El riesgo de transmisión por contacto digital-genital u oral-genital parece ser mínimo. 23 Sánchez E.M. (2012).Tesis Doctoral. Infección del Virus papiloma Humano y Cáncer de Cuello Uterino: Distribución de Genotipos en mujeres conizadas por Lesión Escamosa Intraepitelial de Alto Grado (CIN 2-3) y análisis de los cofactores de Cáncer decérvixenMálaga2012.Disponibleenhttp://riuma.uma.es/xmlui/bitstream/handle/10630/5 013/Tesis%20Doctoral%20de%20Eva%20Maria%20S%C3%A1nchez%20S%C3%A1nch ez.pdf?sequence Ibib.26 15 Se ha descrito la trasmisión vertical de la madre al neonato, los datos disponibles sugieren que se trata de casos poco frecuentes y con pocas probabilidades de desencadenar una infección persistente. Factores de riesgos24 El riesgo de contraer un VPH genital está influenciado por la actividad sexual, por lo que el CaCu. sigue un patrón típico de enfermedades transmitidas sexualmente. a) Promiscuidad. Hay una fuerte asociación entre el número de parejas que han tenido tanto la mujer como su compañero a lo largo de su vida y la adquisición del VPH. b) Actividad sexual a temprana edad. c) Tener historial de otras enfermedades transmitidas sexualmente. d) Verrugas genitales, test de Papanicolaou con resultados anormales. e) Pareja sexual con cáncer de cérvix o de pene. f) Edad. La infección es más común en mujeres, jóvenes sexualmente activas, de 18 a 30 años de edad, después de los 30 años decrece la prevalencia. El CaCu es más común después de los 35años, lo que sugiere infección a temprana edad y progresión lenta a cáncer. g) Persistencia viral. Común entre los tipos virales de alto riesgo y factor determinante en el desarrollo a cáncer. La persistencia puede inducir cambios genéticos secundarios dado que las proteínas virales interfieren con los puntos de control del ciclo celular e inducen inmortalización de los queratinocitos. h) Uso prolongado de anticonceptivos orales. La región larga de control, LCR por las siglas en inglés, en el genoma viral, contiene 24 Sánchez .E.M. (2012).Tesis Doctoral. Infección del Virus papiloma Humano y Cáncer de Cuello Uterino: Distribución de Genotipos en mujeres conizadas por Lesión Escamosa Intraepitelial de Alto Grado (CIN 2-3) y análisis de los cofactores de Cáncer decérvixenMálaga2012.Disponibleenhttp://riuma.uma.es/xmlui/bitstream/handle/10630/5 013/Tesis%20Doctoral%20de%20Eva%20Maria%20S%C3%A1nchez%20S%C3%A1nch ez.pdf?sequence[Fecha de consulta 13/03/13] 16 i) elementos de respuesta a glucocorticoides, inducibles por hormonas esteroidales como la progesterona (componente activo de los anticonceptivos orales) y la dexametasona. j) Estudios han reportado el uso de anticonceptivos orales y la alta positividad al ADN viral. k) Coinfección con otros virus, como el del herpes simple (HSV) tipo 2, citomegalovirus (CMV), herpes virus humano tipos 6 y 7(HHV-6), detectados todos en el cérvix. l) Carga viral. Correlaciona directamente con la severidad de la enfermedad. El VPH 16 puede alcanzar una carga viral más alta que otros tipos virales. m) Predisposición genética. Representa el 27% del efecto de los factores subyacentes para el desarrollo del tumor. La herencia afecta la susceptibilidad a infección por VPH, la capacidad para resolverla y el tiempo de desarrollo de la enfermedad. 25 Prevalencia de la infección VPH (24) El VPH representa la infección de transmisión sexual más frecuente. Su prevalencia es muy elevada en varones y en mujeres jóvenes sexualmente activos. En la segunda década de la vida se estima una prevalencia del 20-25%, pero en algunos grupos de adolescentes o de mujeres jóvenes la infección llega a afectas hasta a un 70% de individuos (12). En la tercera década la prevalencia disminuye, y a partir de los 35 años se mantiene estable en unos valores próximos al 5%. La prevalencia de la infección por VPH en mujeres asintomáticas, varía entre el 2 y el 44%. La prevalencia del VPH-AR en la población general se correlaciona muy bien con las tasas de incidencia de cáncer de cuello uterino en todas las regiones del mundo. Las tasas ajustadas por edad son más altas en los países con mayor incidencia de carcinoma de cérvix. 25 Ibib.24 17 Signos y síntomas de la infección genital por virus de papiloma humano26 La mayoría de personas que tienen infección genital por VPH no saben que están infectadas. El virus vive en la piel o en las membranas mucosas y generalmente no causa síntomas. A ciertas personas les saldrán verrugas genitales visibles o presentarán cambios precancerosos en el cuello uterino, vulva, ano o pene. En muy contadas ocasiones, la infección por VPH puede causar cáncer anal o genital. Las verrugas genitales aparecen, por lo general, como elevaciones o masas suaves y húmedas, rosadas o de color de la piel, usualmente en el área genital. Las verrugas pueden ser planas o elevadas, únicas o múltiples, pequeñas o grandes y, en ciertos casos, tener forma de coliflor. Pueden aparecer en la vulva, la vagina o en el ano o alrededor de los mismos, en el cuello uterino y en el pene, en el escroto, en la ingle o los muslos. Las verrugas pueden aparecer semanas o meses después del contacto sexual con una persona infectada o puede que no aparezcan.27 Las verrugas genitales se diagnostican por examen visual. Las verrugas genitales visibles pueden ser eliminadas con medicamentes que se aplica el propio paciente o con un tratamiento realizado por un proveedor de atención médica. Algunas personas deciden no hacerse tratamiento para ver si las verrugas desaparecen por sí solas. No hay un tratamiento para las verrugas genitales que sea mejor que el otro y no hay un tratamiento ideal para todos los casos.28 26 Geosalud. (2012) Infección Genital por Virus de Papiloma Humano. Disponible en: http://www.geosalud.com/VPH/infeccionvph.htm#signos.[ Fecha de consulta 05/01/14] 27 Morales Toja M.E. (2010) Lesión Intraepitelial de Bajo Grado. Disponible en: http [Fecha de consulta 15/12/13] 18 MÉTODOS DE DIAGNÒSTICO28 Citología cervical Descripción La citología es el estudio de células individuales que tiene el propósito de detectar anormalidades morfológicas de las células examinadas que provienen de la descamación de superficies epiteliales, de líquidos corporales o se obtienen por aspiración con aguja. La citología cervical o cérvico-vaginal, estudia las células exfoliadas de la unión escamo columnar del cuello uterino y ha sido por años el principal método de búsqueda de cáncer cérvico uterino, ampliamente reconocido por programas de control y prevención de cáncer como un test que ha reducido la incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino. Algunos datos indican que programas bien organizados de búsqueda citológica de cáncer, han disminuido la mortalidad por este cáncer hasta en un 70%. Las muestras utilizadas para esta prueba se toman de tres sitios: Endocervix, que es el orificio que comunica con el útero Cérvix, que es la parte más externa del útero, y que comunica directamente con la vagina Tercio superior de la vagina, que es la región que rodea el cuello del útero. 28 Geosalud. (2012) .Lesión intraepitelial escamosa (LIE) de bajo grado. Disponible en:http://geosalud.com/VPH/lesion-intraepitelial-escamosa-LIE-de-bajo-grado.html [Fecha de consulta 05/01/14] 19 Confiabilidad29 La citología cervical, a pesar de su demostrada habilidad de detección y su papel en la reducción de la mortalidad de cáncer de cuello uterino, como todo test de muestreo, está limitada por resultados falsos positivos y falsos negativos. Hay varios factores que influyen en la obtención de falsos negativos que en general incluyen errores en la toma y procesamiento de la muestra o errores en la búsqueda e identificación de las células malignas y en su interpretación. Cerca de dos tercios de los falsos negativos resultan de error en la toma de la muestra y el tercio restante por error en la detección. Existen múltiples razones por las cuales se puede obtener un resultado falso positivo entre estas: una lesión de bajo grado puede estar presente al momento de tomar la muestra de citología y la lesión puede haber desaparecido previo a la toma de la biopsia; los resultados falsos positivos ocurren por la dificultad y el carácter subjetivo e interpretativo de la evaluación citológica. Con el propósito de reducir los falsos negativos y mejorar la prueba de Papanicolaou como examen diagnóstico para cáncer de cuello uterino y sus precursores, se han desarrollado nuevas técnicas entre ellas está la Citología Liquida (Liquida Base Citología) y la revisión computarizada de las laminillas. La Citología Líquida (LBC) es una nueva técnica para el procesamiento de las muestras de citología en la cual la muestra se toma como en la citología convencional pero se utiliza un dispositivo de toma al que se puede desprender el cepillo o una combinación de espátula plástica y cepillo endocervical, pero a diferencia de la citología convencional en la que se realiza el extendido inmediatamente en el portaobjetos, en este método el extremo del cepillo desprendido se introduce en una solución fijadora en donde se conservan y dispersan las células, en el laboratorio la muestra es recolectada y concentrada 29 Varela Martínez S. (2011).Citología Cervical. Rev. Med. Hondur. Vol. 73.Disponible en: http://www.bvs.hn/RMH/pdf/2005/pdf/Vol73-3-2005-7.pdf.[Fecha de consulta20/02/14] 20 selectivamente a través de filtros y luego transferidas al portaobjetos para su tinción y posterior interpretación. Debido a que la muestra es fijada inmediatamente después de su recolección y que en el proceso se elimina materiales que puedan oscurecer la evaluación de las células epiteliales como sangre, moco y células inflamatorias, hay pocos artefactos en la morfología celular, además las células son depositadas en una sola capa celular (monocapa) todo esto facilita la observación celular.30 De las ventajas que se ha obtenido con este método es la reducción de las muestras inadecuadas; según un estudio reduce el rango de inadecuados de 9 por ciento a 1-2 por ciento y disminuye el tiempo empleado en la interpretación porque facilita la observación de las células. Los estudios realizados estiman que la especificidad la citología convencional es de 0.98 (95% de intervalo de confidencia) y la sensibilidad de 0.51 (95% de intervalo de confidencia). En relación a la citología líquida los pocos estudios realizados que utilizan estándares de referencia histológica y colposcópica, reportan sensibilidad y especificidad dentro de los rangos reportados para la citología convencional, sin embargo, los estudios que comparan directamente la nueva técnica con el frotis convencional usando únicamente la citología como estándar de referencia reportan un significativo aumento de la sensibilidad con la citología líquida. Los resultados de la citología se clasifican así:31 a) Normal o Negativa b) Inadecuada c) Atípia de significado indeterminado (ASCUS) 30 Coromoto D, Alvarado B, Mantilla D.L., & González M. (2009) Rev. Obstet. Gineco Venezuela 2009; 69(1):41-4.Lesión intraepitelial de bajo grado. Disponible en: http: //www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S004877322009000100007&script=sci_arttext.deDC. [fecha de consulta: 08/04/14]. 31 Geosalud. (2011). Interpretación Resultado de la Citología del Cuello Uterino. Disponible en: http. [Fecha de consulta 05/ 01/14]. 21 d) Lesión de bajo grado (LSIL) e) Lesión de alto grado (HSIL) f) Cáncer Repetición de la citología a los 6 meses32 La repetición de la citología a los 6 meses se hace para ver si han desaparecido las células anormales, persisten igual o han empeorado. Si su citología de cuello de útero es normal, se le aconsejará que se la repita a los 6 y 12 meses. Si ambas son normales, puede volver al cribado de rutina. Si alguna de las citologías repetidas son de lesión de bajo grado o peor, deberá realizarse una colposcopia. Métodos de detección de la infección de VPH 32 Métodos moleculares “La mayor parte de los métodos de identificación directa de infección por VPH están basados en la detección del genoma del virus. De manera ideal, un método para la detección del ADN de VPH debe ser capaz de detectar, identificar y cuantificar la presencia de múltiples tipos de VPH. Debe además ser un método que pueda realizarse con facilidad, alta reproducibilidad y elevada especificidad y sensibilidad.” (Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones de las Comunidades Autónomas (2007).pag.8-10. España.) 32 Virus del papiloma Humano. (2007).Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones de las Comunidades Autónomas.pag.8-10. España. 3.msc_hpv_doc_vacunas_feb- 07 22 ADN VIRAL del VPH Las pruebas para la detección del ADN viral del VPH analizan la presencia de secuencias de ADN del virus del papiloma humano. El ácido desoxirribonucleico o ADN es una sustancia que contiene instrucciones genéticas usadas en el desarrollo y funcionamiento de todos los organismos vivos conocidos y algunos virus, y es responsable de su transmisión hereditaria.33 La prueba del ADN viral del VPH puede resultar "positiva" o "negativa" Una prueba de ADN viral del VPH negativa significa que no hay presencia en el cérvix del serotipo de VPH relacionado con el cáncer cervicouterino. Una prueba de ADN viral del VPH positiva significa que tiene un serotipo de VPH que puede estar relacionado con el cáncer cervicouterino. Esto probablemente no significa que tenga cáncer; sin embargo, podría ser una advertencia. Los resultados de las pruebas ADN viral del VPH son sólo significativos si se leen junto a los resultados de la prueba de Papanicolaou. “Actualmente, la tecnología disponible para la detección molecular del ADN viral, consiste en sistemas de hibridación directa en soporte sólido (hibridación in situ, Southern blotting), hibridación en soporte líquido (captura de híbridos) y los métodos basados en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), utilizando oligonucleótidos sintéticos específicos y/o consenso para su aplicación en métodos “in house” y comerciales.”(Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones de las Comunidades Autónomas (2007).pag.8-10. España). 33 Geosalud. (2011)Qué significa el resultado de la prueba del ADN viral del Virus del Papiloma Humano (VPH).Disponible en:http://geosalud.com/VPH/prueba_ADN_viral_virus_papiloma.html[Fecha de consulta 04/04/14] Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones de las Comunidades Autónomas (2007).pag.8-10. España. 23 “El método de captura de híbridos, comercializado por la empresa Digene Corporation, utiliza la metodología Hybrid Capture® (hc) que está disponible en dos formatos. El formato hc2 HPV DNA Test incluye dos mezclas de sondas, una para la detección de 13 tipos de VPH de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68) y otra para la detección de 5 tipos de bajo riesgo (6,11, 42, 43, 44). El ensayo puede realizarse con la sonda de bajo riesgo y/o de alto riesgo. Por otro lado, el formato hc2High Risk DNA Test incluye sólo la mezcla de sondas para la detección de los 13 tipos de VPH de alto riesgo. Este método ha sido aprobado por la FDA en 2003. La sensibilidad de la técnica es de 1 pg de ADN de VPH-16 clonado por ml de muestra, lo que equivale a 100.000 copias por ml de muestra ó 5.000 copias por ensayo. El límite de detección para los dieciocho tipos de VPH incluidos en las sondas de alto y bajo riesgo, según las instrucciones del fabricante, varía entre 0,62-1,39 pg por ml de muestra, con un valor promedio de 1,09 equivalente a 109.000 copias.”34(Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones de las Comunidades Autónomas. (2007).pag.8-10. España). Los sistemas de PCR se diferencian según el diseño del sistema de amplificación, en función de que detecten tipos específicos, o bien aquellos capaces de identificar un amplio número de tipos, denominados de amplio espectro. Las PCR específicas de tipo, utilizan cebadores que han sido diseñados para detectar un tipo determinado de VPH, por consiguiente, la detección de diferentes tipos implica la realización de múltiples reacciones de PCR. Los diseños de PCR múltiple (múltiples cebadores específicos de tipo en una única reacción) simplifican la realización de la técnica, pero la estandarización del método suele ser complejo.”(Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones de las Comunidades Autónomas (2007).pag.8-10. España.) “Los sistemas de PCR de amplio espectro, son los más utilizados en la detección de VPH y la mayoría están diseñados en la región L1, dado que 34 Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones de las Comunidades Autónomas (2007).pag.8-10. España. Disponible en: http://msc_hpv_doc_vacunas_feb-07.pdf. 24 es una de las regiones más conservadas dentro del genoma de los VPHs La determinación de la carga viral se ha convertido en una necesidad debido a que los diferentes estudios realizados indican que un alto número de copias de ADN viral, o al menos de VPH del tipo 16, está relacionado con el incremento en el riesgo del desarrollo de una lesión cervical asociada a VPH. Actualmente, no existe un consenso sobre cuál de los métodos disponibles es el más exacto para la cuantificación de ADN. viral en una muestra, pero la metodología que se desarrolla con mayor rapidez y tiene importantes ventajas frente al resto es el método de PCR en tiempo real.” Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones de las Comunidades Autónomas (2007).pag.8-10. España. Detección de anticuerpos “Los métodos serológicos de VPH no se utilizan en el diagnóstico habitual. Hasta el momento no hay ningún método comercial validado. Las limitaciones de los métodos serológicos en el estudio de la infección por VPH, desde el punto de vista clínico, están asociadas con la gran variedad de tipos, con las reacciones cruzadas que existen entre diversos tipos y la respuesta inmunológica variable (la ausencia de anticuerpos no implica, como en otras infecciones víricas, la ausencia de infección). Hasta el momento, todos los métodos serológicos descritos son de diseño “in house” y se realizan en un número limitado de laboratorios”. Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones de las Comunidades Autónomas. _________________________ Ibib.34 Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones de las Comunidades Autónomas (2007).pag.8-10. España. Disponible en: http://msc_hpv_doc_vacunas_feb-07.pdf. 25 “Algunos de estos ensayos se basan en la utilización de “virus-like particles” (VLPs), partículas originadas por el auto ensamblaje de la proteína L1 o L1/L2, que sirven como antígeno unido a soportes sólidos para detectar los anticuerpos presentes en el suero frente a las proteínas estructurales. Otra estrategia establece el uso de proteínas recombinantes y péptidos sintéticos de VPH, como antígenos. La técnica ELISA con antígenos VLP es específica de tipo y la más frecuentemente utilizada. Sin embargo, la sensibilidad de la técnica varía en función del antígeno y el protocolo utilizado. El desarrollo de nuevos métodos en formato múltiple (Luminex), es una tecnología que permitirá la detección de anticuerpos frente a diferentes tipos de VPH simultáneamente. Asimismo, se han desarrollado sistemas de detección de anticuerpos neutralizantes, basados en técnicas de cultivos celulares y biología molecular.” Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones de las Comunidades Autónomas. (2007) pag.8-10. España. Colposcopìa35 La colposcopía es un procedimiento médico destinado a la exploración del cuello del útero o cérvix. La exploración se realiza mediante la visualización de dicha estructura mediante un colposcopio. Este instrumento está constituido por una serie de lentes de diversos aumentos, dispuestas a modo de telescopio que al ser aproximados a la vagina proporciona una visión ampliada del cérvix. Actualmente se dispone de multitud de colposcopios a lo que se les puede incorporar fuentes de luz, cámara fotográfica o video. Mediante un monitor es posible obtener una visualización directa y registrar las imágenes obtenidas. Su uso se ha ampliado a la exploración de las paredes vaginales, introito vaginal y periné. Permite identificar lesiones, estudiar la vascularización del cuello uterino e identificar procesos potencialmente malignos. 35 Geosalud.(2010).Colposcopia.Disponibleen:http://geosalud.com/vph/interpretacion_col poscopia.html. [Fecha de consulta 05/ 01/14]. 26 Para complementar el estudio se aplican tinciones sobre el cuello uterino con el fin de revelar lesiones que pudieran pasar desapercibidas a simple vista. Una de las tinciones más utilizadas es la tinción con solución de lugol rica en yodo o test de Schiller. La superficie del cérvix o epitelio cervical se tiñe de color marrón oscuro, salvo las zonas lesionadas que se ven blanquecinas. Cuando se identifican áreas anómalas, puede ser útil la toma de biopsias o muestras de tejidos de cérvix para realizar estudios adicionales.35 Colposcopía en mujeres embarazadas:36 Para mujeres embarazadas con LIE de bajo grado, se prefiere la colposcopía, con excepción de aquellas embarazadas de 21 a 24 años de edad, a las cuales debe hacerse seguimiento de acuerdo a las directrices para la gestión de mujeres de 21 a 24 años con LIE de bajo grado, según lo visto en el punto anterior. Aplazar la colposcopìa hasta las 6 semanas después del parto es aceptable. Para las mujeres embarazadas que no tienen examen citológico, histológico, o sospecha de colposcopia con CIN 2 o mayor en la colposcopia inicial, se recomienda seguimiento posparto. Exámenes colposcópicos y citológicos adicionales durante el embarazo no son aceptables para estas mujeres. Colposcopía en mujeres postmenopáusicas: 36 En las mujeres postmenopáusicas se recomienda hacer el seguimiento con la prueba de citología a los 6 y 12 meses y la pruebas de ADN viral del virus de papiloma humano y colposcopía. Si el examen de ADN viral es negativo y la prueba de citología es negativa se debe hacer seguimiento de la paciente mediante examen de citología cada año. 36 Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos. (2013). Lesión intraepitelial escamosa (LIE) de bajo grado.Vol. 17, No. 5, S1YS27. Disponible en: http://geosalud.com/VPH/lesion-intraepitelial-escamosa-LIE-de-bajo-grado.html.[Fecha de consulta 08/04/14 27 Si el examen de ADN viral es positivo por virus de papiloma y la citología es positiva por AS-CUS o indica una lesión aún más severa se debe hacer colposcopía. Si dos exámenes de citología son negativos por lesiones intraepiteliales o malignidad se debe volver a los exámenes citológicos de rutina (una vez al año). Ventajas37 En un método eficaz para el diagnóstico de diversas lesiones cervicales y de tracto genital inferior. Utilidad en la detección de lesiones premalignas y malignas del cérvix. Permite reconocer alteraciones que produce el Virus del Herpes Simple y los signos subclínicas del Virus del Papiloma Humano. La combinación de Colposcopía y Citología exfoliativa en mujeres asintomáticas ofrece el mejor rendimiento en la pesquisa de lesiones intraepiteliales e invasoras del cérvix. Hallazgos colposcópicos normales38 Epitelio escamoso original Epitelio Columnar Zona de transformación Tipo 1, localizada en el endocervix, totalmente visible. Tipo 2, con un componente endocervical, totalmente visible. Tipo 3, con un componente endocervical, no totalmente visible 37 Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos. (2013). Lesión intraepitelial escamosa (LIE) de bajo grado.Vol. 17, No. 5, S1YS27. Disponible en: http://geosalud.com/VPH/lesion-intraepitelial-escamosa-LIE-de-bajo-grado.html.[Fecha de consulta 08/04/14 38 Carrión A. (2012).Virus del Papiloma Humano en Ecuador y Fundaciones Relacionadas. Disponible en:http://repositorio.usfq.edu.ec/bitstream/23000/2259/1/106576.pdf[Fecha de consulta15/ 01 /13]. 28 Hallazgos colposcópicos anormales39 a) Epitelio Acetoblanco b) Punteado c) Mosaico d) Negatividad al yodo e) Vasos atípicos Características colposcópicas sugestivas de lesión de bajo grado (cambios menores) 38 a) Superficie lisa con borde externo irregular. Cambio acetoblanco mínimo, que aparece lentamente y desaparece con rapidez. b) Positividad leve al yodo, a menudo parcialmente moteada. Punteado fino y mosaico fino y regular. Características colposcópicas sugestivas de lesión de alto grado (cambios mayores) 38 a) Superficie generalmente lisa con un borde exterior bien definido. b) Cambio acetoblanco denso, que aparece pronto y desaparece lento (blanco de ostra). c) Color acetoblanco denso en los orificios glandulares. d) Negatividad al yodo, de aspecto amarillento en un epitelio intensamente blanco. e) Punteado grosero y mosaico extenso e irregular con losetas de diferentes tamaños. f) Cambio acetoblanco denso en epitelio columnar puede indicar enfermedad glandular. 39 Carrión. A. (2012).Virus del Papiloma Humano en Ecuador y Fundaciones Relacionadas. Disponibleen:http://repositorio.usfq.edu.ec/bitstream/23000/2259/1/106576.pdf[Fecha de consulta15/ 01 /13]. Ibib.38 29 Características colposcópicas sugestivas de cáncer invasivo 40 a) Superficie irregular, erosiva o ulcerada. a) Cambio acetoblanco denso. b) Punteado y mosaico extenso e irregular. c) Vasos atípicos. Colposcopia insatisfactoria a) Unión escamoso-columnar no visible b) Asociación con trauma, inflamación o atrofia que impida valorar c) No se visualiza el cuello Hallazgos misceláneos a) Condilomas b) Queratosis c) Erosión d) Inflamación e) Otros: Atrofia, Deciduos, Pólipos Conducta frente al NIC41 En la última década, el tratamiento de las lesiones preinvasoras (NIC) ha gravitado hacia el uso de métodos conservadores ambulatorios. Esto se ha debido a varios factores: el desarrollo de la colposcopia; un mayor conocimiento de la historia natural de la NIC; y la disponibilidad de tecnologías terapéuticas ambulatorias eficaces y de bajo costo, como la criocirugía y el procedimiento de excisión electroquirúrgica con electrodos cerrados (LEEP). A juzgar por los conocimientos actuales sobre la historia natural de la NIC, incluso el papel etiológico de los virus del papiloma humano (HPV), el 40 Andrade Zamora J.G. (2012).Colposcopía. Disponible en: http://www.drandradezamora.com/colposcopia.htm[ Fecha de consulta 05/ 02/14] 41 Cabezas Cruz E. (1998).Rev. Cubana Obstet Gineco. Conducta frente a la Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC).Disponible en: http://www.bvs.sld.cu/revistas/gin/vol 24_3_98/gin08398.htm [fecha de consulta 02/ 03/ 14] 30 tratamiento debe limitarse a las mujeres con displasia moderada y grave (NIC II y NIC III) y al carcinoma in situ (CIS), puesto que la mayoría de los casos de displasia leve no avanzan o se normalizan espontáneamente, sin tratamiento. Queda bien claro, que según esta estrategia, es preciso vigilar a las mujeres con lesiones leves a intervalos apropiados, por lo que el seguimiento de éstas debe estar garantizado . De todos los métodos que existen para el tratamiento ambulatorio de la NIC, la crioterapia y el LEEP son los más prometedores para países en desarrollo, debido a su eficacia, a la casi ausencia de efectos secundarios y a su sencillez y bajo costo. Las tasas de curación varían de 80 a 95 %, según el método usado y la gravedad de las lesiones. El tamaño de las lesiones ejerce más influencia en los resultados que su gravedad. La mayoría de los investigadores consideran que la crioterapia es apropiada para tratar la NIC III, siempre y cuando las pacientes se ciñan a un plan de seguimiento riguroso. La valoración individual de cada paciente, en las que se toman en cuenta la edad, paridad, deseos o no de más descendencia y otros factores serían determinantes frente al carcinoma in situ, para decidir otro tipo de conducta terapéutica, como serían la conización, la amputación baja de cuello o la histerectomía total, respetando los ovarios. El tratamiento ideal de la NIC, sería aquel método que sea de muy fácil ejecución, nula mortalidad, muy baja morbilidad, preservación de la capacidad reproductiva, no mutilante, de bajo costo y excelentes resultados a largo plazo.42 No debemos olvidar que para el tratamiento conservador de la NIC son necesarios el conocimiento de ciertos fundamentos y requisitos. Al aplicar 42 Andrade Zamora .J.G. (2012).Colposcopía. Disponible en: http://www.drandradezamora.com/colposcopia.htm [ Fecha de consulta 05/ 02/14] Ibib.41 31 estos requisitos es importante considerar la edad, paridad, tipo y localización de la lesión. Debe orientarse adecuadamente a la paciente en relación con su enfermedad y el control que debe seguir posteriormente. 41 Prevención primaria 43 Hay dos modos de prevenir el cáncer cervical: a través de la prevención oportuna de la infección o de la detección y tratamiento de las lesiones precancerosas. El primer método se denomina prevención primaria y se logra evitando la exposición al virus a través de la abstinencia sexual o la monogamia mutua durante toda la vida; el método será exitoso, siempre y cuando ambos miembros de la pareja no solo uno sean sistemáticamente monógamos y no se hayan infectado previamente. Los condones proveen solo un 70% de protección frente al VPH si son usados en cada relación sexual. Otro método de prevención primaria es la inmunización contra el VPH con vacunas. Vacunas contra el VPH La vacuna contra el VPH protege contra la infección por ciertas cepas del virus del papiloma humano (VPH) que pueden causar cáncer de cuello uterino o verrugas genitales.44 43 Castrillo Cárdenas K.G, & Morales Arias.J.L. (2010). Lesiones intraepiteliales de bajo grado. revista médica de costa rica y Centroamérica lXVII (591) 43-50.Disponible en:http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-600X2010000300010[ fecha de consulta08/04/14] 44 Medline Plus Enciclopedia médica. (2011) .Vacuna contra el VPH. Disponible en:http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/007436.htm[Fecha de consulta 3/05/14] 32 Cervarix Recibió la aprobación en Australia en mayo de 2007 para mujeres entre las edades de 10 y 45 años. Actualmente está aprobada en más de 110 países en el mundo incluyendo Estados Unidos, Japón y la Unión Europea. Es una vacuna bivalente porque está dirigida a dos tipos de VPH: 16 y 18que actualmente causan cerca de 70% de los casos de cáncer cervical relacionados con el VPH.46También se administra en tres dosis por un periodo de 6 meses. Además, fue demostrada en ensayos clínicos protección contra las variedades de virus 45, 33 y 31, proporcionando una protección superior al 90% contra lesiones precancerosas, sin importar el tipo de VPH involucrado. La variedad 45 es causante del 12,5% de los casos de adenocarcinoma. Cervarix también es formulado con el AS04, un coadyuvante patentado por Glaxo que se ha encontrado que realza la respuesta del sistema inmunitario por un período de tiempo más largo, ya que se ha demostrado una duración de 8,5 años, aunque la proyección es que sea de más de 20.45 Gardasil Es una vacuna cuadrivalente porque protege contra cuatro tipos de virus de papiloma humano: 6, 11, 16 y 18. Gardasil se administra en una serie de tres inyecciones en tejido muscular por un periodo de 6 meses. 46Está comercializada por la empresa estadounidense Merck & Co(MSD en Europa) en alianza con la francesa Sanofi-Pasteur. Gardasil está diseñado para prevenir la infección con el VPH de los tipos 16, 18, 6, y 11. 45 Wikipedia Enciclopedia Libre. (2013). Vacuna contra el virus del papiloma humano Disponible en: http://es.wikipedia.org/wiki/Vacuna_contra_el_virus_del_papiloma_humano.[Fecha de consulta10/ 10/ 2013.] 46 Geosalud. (2011).Vacuna virus del papiloma humano, qué son Gardasil y Cervarix. Disponible en: http://www.geosalud.com/vph/vacunavph3.htm. 33 Se da la vacuna contra HPV como 3 series de la dosis: a) primera dosis: ahora b) segunda dosis:1 o 2 meses después de la dosis 1 c) tercera dosis: 6 meses después de la dosis 1 No se recomiendan dosis adicionales de refuerzo. La vacuna contra HPV puede ser dada al mismo tiempo que otras vacunas. Contraindicaciones47 La vacuna VPH4 (Gardasil) o VPH2 (Cervarix) no debe aplicarse a personas con historia de hipersensibilidad inmediata a la levadura o a una dosis anterior de la vacuna contra el HPV, que puso en peligro su vida no se debe vacunar, a mujeres embarazadas. Si la persona que va a ser vacunada tiene alergias graves, incluyendo alergia al látex no aplicarse las vacuna.48 Precauciones La inmunización debería retrasarse en personas con enfermedad moderada o aguda. Dado que el síncope puede ocurrir en adolescentes posterior a la inyección y se ha reportado luego de la vacunación contra VPH, el o la paciente que recibe la vacuna debería sentarse o 47 Instituto Nacional del Cáncer. (2012).Geosalud vacuna virus del papiloma humano. Disponible en: http://www.geosalud.com/vph/vacunavph3.htm. [Fechadeconsulta02/05/14] 48 Wikipedia la Enciclopedia Libre. (2013).Vacuna contra el virus del papiloma humano Disponible en: http://es.wikipedia.org/wiki/Vacuna_contra_el_virus_del_papiloma_humano [Fecha de consulta 10/10/13]. 34 permanecer acostado por 15 minutos después de la administración de la dosis. Efectos secundarios Los efectos secundarios más comunes son desmayo, vértigo, náuseas, dolor de cabeza y reacciones cutáneas en el sitio donde se aplicó la vacuna. Efectividad de las vacunas contra el virus de papiloma humano 49 Gardasil y Cervarix son altamente efectivas para impedir la infección por los tipos específicos de VPH a los que están dirigidos. Los estudios han indicado que tanto Gardasil como Cervarix impiden casi 100% de los cambios precancerosos de las células cervicales causados por los tipos de VPH a los que se dirige la vacuna hasta por 4 años después de la vacunación en mujeres que no estaban infectadas al momento de la vacunació 49 Wikipedia la Enciclopedia Libre. (2013).Vacuna contra el virus del papiloma humano Disponible en: http://es.wikipedia.org/wiki/Vacuna_contra_el_virus_del_papiloma_humano [Fecha de consulta 10/10/13]. 35 CAPíTULO III HIPÓTESIS La lesión Intraepitelial escamosas de bajo grado por HPV evoluciona de forma natural hacia la curación espontánea y un reducido porcentaje progresa a cáncer IDENTIFICACIÓN DE VARIABLES VARIABLES INDEPENDIENTES Infección por HP VARIABLES DEPENDIENTES Lesión Intraepitelial Escamosa Inicio de vida sexual activa. Número de parejas sexuales. Paridad. Infecciones de transmisión sexual. Etnia VARIABLES INTERVINIENTES Disfunción familiar Edad Nivel de instrucción Nivel socioeconómico 36 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES VARIABLES INDEPENDIENTES VARIABLE OPERACIONALIZACIÓN INDICADOR ESCALA Es una Infección de TIPO 6 SI – NO INFECCIÓN transmisión sexual (ITS), TIPO 11 SI – NO POR HPV causada por el virus del TIPO 16 SI – NO papiloma humano TIPO 18 SI – NO (VPH).Es el nombre que TIPO 31 SI – NO se le da a un grupo de virus que incluye más de 100 tipos o cepas diferentes. VARIABLES DEPENDIENTES VARIABLE OPERACIONALIZACIÓN INDICADOR Cambios anormales en LESIÓN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE las células de la superficie del cuello uterino. BAJO GRADO (LIEBG) 37 ESCALA LIEBG SI – NO LIEAG SI – NO La actividad sexual es INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA una expresión conductual de la sexualidad personal donde el componente 11 – 13 AÑOS SI – NO 14– 16 AÑOS SI – NO 17 – 19 AÑOS SI – NO 1–3 SI – NO 3–6 SI – NO >6 SI – NO erótico de la sexualidad es el más evidente. Se caracteriza por los comportamientos que buscan erotismo y es sinónimo de comportamiento sexual. Es el conjunto de NÚMERO DE PAREJAS SEXUALES comportamientos que realizan al menos dos personas con el objetivo de dar y/o recibir placer sexual. 38 INFECCIONES Son un conjunto de Vaginosis SI _ NO DE afecciones clínicas Bacteriana TRANSMICIÓN infectocontagiosas que Tricomoniasis SEXUAL se transmiten de persona Cándida a persona por medio del Albicans SI _ NO Nulípara 0 Primípara 0-1 Multíparas 2-3 Gran multíparas >3 SI _ NO contacto sexual que se produce, casi exclusivamente, durante las relaciones sexuales, incluido el vaginal, el sexo anal y el oral. Es el número de PARIDAD embarazos con un alumbramiento más allá de la semana 20 o con un infante de peso mayor a 500 g. VARIABLES INTEVINIENTES VARIABLE OPERACIONALIZACIÓN Es una familia en la DISFUNCIÓN FAMILIAR que los conflictos, la mala conducta, y muchas veces el abuso por parte de los miembros individuales se produce continuamente y regularmente, 39 INDICADOR ESCALA Migración SI – NO Abandono de SI - NO hogar Madre soltera Maltrato SI – NO SI – NO EDAD < 19 AÑOS SI – NO Cantidad de años que un 20 – 30 AÑOS SI - NO ser ha vivido desde su 31 – 40AÑOS SI – NO nacimiento. 41 – 50 AÑOS SI – NO >50 AÑOS SI – NO Analfabeta SI - NO Primaria SI – NO Es el grado más elevado NIVEL DE de estudios realizados o EDUCACIÓN en curso, sin tener en cuenta si se han terminado o están provisional o definitivamente incompletos. Incompleta Primaria Secundaria Incompleta Secundaria Superior 40 SI – NO SI – NO SI – NO SI – NO CAPÍTULO IV METODOLOGÍA DISEÑO: Investigación de campo, descriptivo, observacional, retrospectiva. TÉCNICA E INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS: Para realizar la investigación se utilizó las historias clínicas de las cuales se obtuvo datos de las pacientes que realizaron citología cervical en el Hospital San Luis de Otavalo en el período Enero – Agosto 2013. UNIVERSO: 380 Pacientes que se realizaron citología cervical en el Hospital San Luis de OTAVALO DE LA CIUDAD DE OTAVALO EN EL PERíODO ENERO – AGOSTO 2013. MUESTRA: 235Pacientes con diagnóstico de Lesión Intraepitelial Escamosa de Bajo Grado por HPV en el período Enero –Agosto 2013. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Pacientes diagnosticadas mediante citología cervical con diagnostico anormal compatible con LIEBG por HPV con estudio histológico confirmado. Pacientes confirmadas con la patología y que fueron sometidas a tratamiento antimicótico, electro fulguración, conización cervical y según el avance da la patología. 41 Mujeres que fueron diagnosticadas con Lesión Intraepitelial Escamosa por HPV en el período Enero-Agosto 2013 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Mujeres que fueron diagnosticadas con Lesión Intraepitelial Escamosa por HPV y no constaba en la historia clínica un test de estudio del ADN o su genotipo. Pacientes que no tienen citología cervical. Pacientes que tiene citología cervical normal. 42 CAPÍTULO V ASPECTOS ADMINISTRATIVOS RECURSOS HUMANOS: Medios económicos para la movilización hacia la ciudad de Otavalo Medio de transporte hacia la ciudad de Otavalo RECURSOS MATERIALES: Hola de formulario de recolección de datos Biblioteca Libros Revistas Internet Libretas Esferos Lápices RECURSOS TECNOLÓGICOS: Computador Memoria Flash Celular CD Impresora 43 CAPÍTULO VI ANÁLISIS ESTADÍSTICO 1.- TOTAL DE CITOLOGíAS CERVICALES REALIZADAS EN EL HOSPITAL SAN LUIS DE OTAVALO EN EL PERÍODO ENERO AGOSTO 2013. TABLA N° 1 RESULTADOS LIEBG POR HPV OTROS TOTAL FRECUNECIA 135 245 380 PORCENTAJE 36% 64% 100% GRÁFICO N 1 TOTAL DE CITOLOGÍAS CERVICALES 36% LIEBG POR HPV 64% OTROS ELABORADO POR: Los autores FUENTE: Hospital San Luis de Otavalo. INTERPRETACIÓN En el Hospital San Luis de Otavalo en el período Enero – Agosto 2013 se realizaron 380 Citologías Cervicales de las cuales se obtuvo 135 resultados con diagnóstico de Lesión Intraepitelial Escamosa de Bajo Grado por HPV (36%) de la población en estudio y 245 con otros diagnostico que corresponde al (64%) de la población total en estudio. 44 2.- RESULTADOS DE LAS CITOLOGÍAS CERVICALES REALIZADAS EN EL HOSPITAL SAN LUIS DE OTAVALO EN EL PERíODO ENERO AGOSTO 2013. TABLA N° 2 CLASES DE PAPTEST CLASE I CLASE II ASCUS AGUS CLASE III (LIEBG) CLASE IV TOTAL 160 FRECUENCIA 90 140 7 6 135 2 380 GRÁFICO N 2 RESULTADOS DE LAS CITOLOGÍAS CERVICALES 140 120 100 80 60 40 20 0 90 140 7 6 135 2 CLASE I CLASE II ASCUS AGUS CLASE III CLASE IV ELABORADO POR: Los autores FUENTE: Hospital San Luis de Otavalo INTERPRETACIÓN: En el Hospital San Luis de Otavalo se obtuvieron 245 resultados que no corresponden a diagnóstico de Lesión Intraepitelial Escamosa de Bajo Grado por HPV siendo los resultados obtenidos 90 pacientes con diagnóstico con PAPTEST clase I, 140 pacientes con resultado con Paptest clase II, 7 pacientes con ASCUS, 6 con resultado de AGUS y 2 con PAPTEST tipo IV. 45 3.- EDAD DE LAS PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE LESIÓN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAJO GRADO POR HPV EN EL HOSPITAL SAN LUIS DE OTAVALO EN EL PERÍODO ENERO AGOSTO 2013. TABLA N° 3 EDAD MENOR DE19 AÑOS 20 - 30 AÑOS 31 - 40 AÑOS 41 - 50 AÑOS MAYOR DE 50 AÑOS TOTAL FRECUENCIA 22 67 23 15 8 135 PORCENTAJE 16% 50% 17% 11% 6% 100% GRÁFICO N 3 EDAD MENOR DE 19 AÑOS 6% 20 - 30 AÑOS 11% 16% 31 - 40 AÑOS 41 - 50 AÑOS 17% MAYOR DE 50 AOS 50% AUTORES: Los autores FUENTE: Hospital San Luis de Otavalo INTERPRETACIÓN: Las edades de las pacientes con diagnóstico de Lesión Intraepitelial Escamosa de Bajo Grado por HPV se presentaron con mayor frecuencia entre 20 y 30 años con un (50%) seguido de pacientes menores de 19 años con (17%) las mismas que están relacionados con este grupo porque son mujeres sexualmente activas. 46 4.- ETNIA DE LAS PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE LESIÓN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAJO GRADO POR HPV EN EL HOSPITAL SAN LUIS DE OTAVALO EN EL PERÍODO ENERO AGOSTO 2013. TABLA N°4 ETNIA FRECUENCIA PORCENTAJE INDIGENA MESTIZA OTROS TOTAL 68 52 15 135 50% 39% 11% 100% GRÁFICO N 4 ETNIA INDIGENA 11% MESTIZA 50% 39% OTROS AUTORES: Los autores FUENTE: Hospital San Luis de Otavalo INTERPRETACIÓN: La etnia indígena presento con mayor incidencia le lesión cervical en 68 pacientes (50%) seguido de etnia mestiza 52 pacientes (39%) y otros 15 pacientes (11%) el mismo que incluye migrantes, montubios y negros. 47 5.- ESTADO CIVIL DE LAS PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE LESIÓN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAJO GRADO POR HPV EN EL HOSPITAL SAN LUIS DE OTAVALO EN EL PERÍODO ENERO AGOSTO 2013. TABLA N° 5 ESTADO CIVIL SOLTERAS UNIÓN LIBRE CASADAS DIVORCIADAS TOTAL FRECUENCIA 20 32 65 18 135 PORCENTAJE 15% 24% 48% 13% 100% GRÁFICO N 5 ESTADO CIVIL 13% 15% SOLTERAS 24% UNIÓN LIBRE CASADAS 48% DIVORCIADAS AUTORES: Los autores FUENTE: Hospital San Luis de Otavalo INTERPRETACIÓN: En 65 pacientes casadas se presentó con mayor frecuencia la lesión cervical que corresponde al (48%) seguido de 32 pacientes de unión libre, (24%) 48 6.- OCUPACIÓN DE LAS PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE LESIÓN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAJO GRADO POR HPV EN EL HOSPITAL SAN LUIS DE OTAVALO EN EL PERÍODO ENERO AGOSTO 2013. TABLA N° 6 OCUPACIÓN AMAS DE CASA AGRICULTURA COMERCIANTE COSTURERA PROFESORA TOTAL N° DE PACIENTES 52 48 19 12 4 135 PORCENTAJE 38% 36% 14% 9% 3% 100% GRÁFICO N 6 OCUPACIÓN 3% 9% 38% 14% AMAS DE CASA AGRICULTURA COMERCIANTE COSTURERA 36% PROFESORA AUTORES: Los autores FUENTE: Hospital San Luis de Otavalo INTERPRETACIÓN: Las pacientes dentro del grupo de estudio realizado que presentaron mayor frecuencia de la lesión cervical fueron en amas de casa 52 pacientes (38%) seguidos de una corta diferencia de agricultoras 48 pacientes (36%). Este resultado se da por qué no se encuentran dentro del grupo de riesgo y no se toman medidas de prevención. 49 7.- NIVEL DE EDUCACIÓN DE LAS PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE LESIÓN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAJO GRADO POR HPV EN EL HOSPITAL SAN LUIS DE OTAVALO DURANTE EL PERíODO ENERO - AGOSTO 2013. TABLA N° 7 NIVEL DE EDUCACIÓN ANALFABETA PRIMARIA COMPLETA E INCOMPLETA SECUNDARIA COMPLETA E INCOMPLETA SUPERIOR TOTAL 4% 21% FRECUENCIA 16 PORCENTAJE 12% 85 63% 29 5 135 21% 4% 100% GRÁFICO N 7 NIVEL DE EDUCACIÓN 12% ANALFABETA 63% PRIMARIA COMPLETA E INCOMPLETA SECUNDARIA COMPLETA EINCOMPLETA AUTORES: Los autores FUENTE: Hospital San Luis de Otavalo INTERPRETACIÓN: En el estudio realizado a pacientes con diagnóstico de Lesión Intraepitelial Escamosa de Bajo Grado por HPV se obtuvo mayor porcentaje en aquella que realizaron sus estudios a nivel de primaria completa e incompleta 85 pacientes (63%) y en paciente que realizaron sus estudios de tercer nivel 5 pacientes ( 4%). 50 8.- EDAD DE INICIO DE RELACIONES SEXUALES DE LAS PACIENTE CON DIAGNÓSTICO DE LESIÓN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAJO GRADO EN EL HOSPITAL SAN LUIS DE OTAVALO EN EL PERíODO ENERO - AGOSTO 2013. TABLA N° 8 EDAD IVSA FRECUENCIA 11 - 13 AÑOS 41 14 - 16 AÑOS 72 17 - 19 AÑOS 22 TOTAL 135 PORECENTAJE 31% 53% 16% 100% . GRÁFICO N 8 EDAD DE INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA 16% 11 - 13 AÑOS 31% 14 - 16 AÑOS 17 - 19 AÑOS 53% ELABORADO POR: Los autores FUENTE: Hospital San Luis de Otavalo INTERPRETACIÓN: Los grupos de edad comprendido entre 14 –16 años 72 pacientes(53%)presentaron mayor incidencia de Lesión Intraepitelial Escamosa de Bajo Grado por HPV seguido del grupo de edad de 11 a 13 años 41 pacientes(31%) el mismo que indica que menor edad de inicio de relaciones sexuales hay mayor riesgo de contraer la patología en años posteriores. 51 9.- NÚMERO DE PAREJAS SEXUALES DE PACIENTE CON DIAGNÓSTICO DE LESIÓN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAJO GRADO EN EL HOSPITAL SAN LUIS DE OTAVALO DURANTE EL PERíODO ENERO - AGOSTO 2013. TABLA N° 9 PAREJAS SEXUALES FRECUENCIA 1 - 3 PAREJAS SEXUALES 38 4 - 6 PAREJAS SEXUALES 73 MAS DE 6 PAREJAS SEXUALES 24 TOTAL 135 PORCENTAJE 28% 54% 18% 100% GRÁFICO N 9 NÚMERO DE PAREJAS SEXUALES 18% 1 - 3 PAREJAS SEXUALES 28% 4 - 6 PAREJAS SEXUALES MAS DE 6 PAREJAS SEXUALES 54% ELABORADO POR: Los autores FUENTE: Hospital San Luis de Otavalo. INTERPRETACIÓN: Las pacientes con diagnóstico de Lesión Intraepitelial Escamosa de Bajo Grado que durante su vida han tenido de 4 – 6 parejas sexuales 73 pacientes presentan el mayor porcentaje del (54%)el mismo que indica que a mayor número de parejas sexuales hay mayor riesgo de contraer la patología cervical. 52 10.- NÚMERO DE GESTAS DE LAS PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE LESIÓN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAJO GRADO EN EL HOSPITAL SAN LUIS DE OTAVALO EN EL PERÍODO ENERO AGOSTO 2013. TABLA N° 10 PARTOS FRECUENCIA NULIGESTA 1 – 3 GESTAS 4 Y MAS GESTAS TOTAL 10 75 50 135 PORCENTAJE 7% 56% 37% 100% GRÁFICO N 10 GESTACIONES 7% 37% NULIGESTA 56% 1 - 3 GESTAS 4 Y MAS GESTAS AUTORES: Los autores FUENTE: Hospital San Luis de Otavalo INTERPRETACIÓN: Las pacientes con diagnóstico de Lesión Intraepitelial Escamosa de Bajo con 1 – 3 gestaciones a término que son 75 pacientes con un porcentaje del (56%) de la población en estudio con este diagnóstico seguido pacientes con 4 y mas gestas 50 pacientes con un porcentaje del (37%). Es decir a mayor número de gestas hay mayor riesgo 53 11.- PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE LESIÓN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAJO GRADO POR HPV + OTRA INFECCIÓN DE TRANSMISIÓN SEXUAL EN EL HOSPITAL SAN LUIS DE OTAVALO EN EL PERíODO ENERO - AGOSTO 2013. TABLA N°11 INFECCIÓN FRECUENCIA VAGINOSIS BACTERIANA(GARDENELLA) 29 TRICOMONIASIS 75 CANDIDA ALBICANS 31 TOTAL 135 PORCENTAJE 21% 56% 23% 100% GRÁFICO N 11 INFECCIONES DE TRANSMICIÓNSEXUAL + HPV VAGINOSIS BACTERIANA 21% 23% TRICOMONIASIS CANDIDA ALBICANS 56% AUTORES: Los autores FUENTE: Hospital San Luis de Otavalo. INTERPRETACIÓN: Las Pacientes con diagnóstico de Lesión Intraepitelial Escamosa de Bajo Grado por HPV presentaron otra infección en el resultado de citología cervical con más incidencia infección por Tricomoniasis 75 pacientes con un porcentaje del (56%) y en un menor porcentaje Vaginosis Bacteriana (Gardenella) 29 pacientes con 54 un porcentaje del (21%). 12.- REALIZACIÓN DE COLPOSCOPíA A LAS PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE LESIÓN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAJO GRADO EN EL HOSPITAL SAN LUIS DE OTAVALO EN EL PERÍODO ENERO - AGOSTO 2013. TABLA N° 12 COLPOSCOPÍA FRECUENCIA PORCENTAJE SI 91 67% NO 44 33% TOTAL 135 100% GRÁFICO N 12 COLPOSCOPÍA 33% 67% SE REALIZARON NO SE REALIZARON AUTORES: Los autores FUENTE: Hospital San Luis de Otavalo INTERPRETACIÓN: Al 67% que corresponde a 91 pacientes de la población se realizó colposcopia por reincidir en el resultado de citología cervical con Diagnostico de Lesión Intraepitelial de Bajo Grado. 55 13.- RESULTADOS DE COLPOSCOPÍAS REALIZADAS A PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE LESIÓN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAJO GRADO EN EL HOSPITAL SAN LUIS DE OTAVALO EN EL PERíODO ENERO - AGOSTO 2013. TABLA N° 13 RESULTADOS LIEBG + QUISTE DE NABOTH + HPV LIEBG + ECTROPION LIEBG + HPV ASCUS TOTAL FRECUENCIA 7 3 79 2 91 PORCENTAJE 8% 3% 87% 2% 100% GRÁFICO N 13 RESULTADO DE COLPOSCOPíA LIEBG + QUISTE DE 2% NABOTH + HPV 3% LIEBG + ECTROPIÓN 8% LIEBG + HPV ASCUS 87% AUTORES: Los autores FUENTE: Hospital San Luis de Otavalo INTERPRETACIÓN: Los resultados de colposcopia realizadas a pacientes con diagnóstico de Lesión Intraepitelial Escamosa de Bajo Grado por HPV mediante citología cervical confirma la misma obteniéndose un (87%) 79 pacientes de los resultados con este diagnóstico seguido de un 8% 7 pacientes con diagnóstico de LIEBG mas 56 Quiste de Naboth. 14.-TRATAMIENTO QUE RECIBIERON LAS PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE LESIÓN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAJO GRADO POR HPV EN EL HOSPITAL SAN LUIS DE OTAVALO EN EL PERíODO ENERO - AGOSTO 2013. TABLA N° 14 TRATAMIENTO FRECUENCIA ELECTROFULGURACIÓN 6 CONIZACIÓN 2 MANEJO ESPECTANTE 44 ANTIMICÓTICO 83 TOTAL 135 PORCENTAJE 4% 2% 33% 61% 100% GRÁFICO N 14 TRATAMIENTO 4% 2% ELECTROFULGURACIÓN 33% CONIZACIÓN 61% MANEJO ESPECTANTE ANTIMICÓTICO AUTORES: Los autores FUENTE: Hospital San Luis de Otavalo INTERPRETACION: El tratamiento usado con mayor frecuencia en pacientes con este diagnóstico fue antimicótico basado en aplicación de Policresuléno en un (61%) 83 pacientes También en porcentaje representativo del 33% se realizó manejo expectante a 44 pacientes basado en la realización de citologías y controles mensuales dependiendo el tiempo de evolución de haber diagnosticado la patología 57 por citología cervical. CAPÍTULO VII CONCLUSIONES La infección por HPV es un factor predisponerte para el desarrollo de la Lesión Intraepitelial Escamosa de Bajo Grado y su progresión dependiendo del tipo de virus causante de la lesión cervical. Pacientes que han cursado sus estudios a nivel de primaria completa e incompleta presentan mayor incidencia de lesiones cervicales. Del total de 91 pacientes que se realizó colposcopia el 87% reincidió el diagnóstico de Lesión intraepitelial de Bajo Grado más HPV. El 53% de la población incluido en el estudio inicio su vida sexual activa de 14 a 16 años determinando al mismo un factor de riesgo importante para la transmisión del virus en años posteriores. RECOMENDACIONES Promoción y educación sobre el Papanicolaou a mujeres que mantienen vida sexual activa para detección oportuna de Cáncer Cervico uterino y tomar medidas necesarias si este se presenta. Difundir la aplicación de la vacuna Contra el virus del Papiloma Humano. En Ecuador se inició a promocionar a partir del 9 de Febrero del 2014 a niñas de 9 a 11 años dado que en nuestro país a partir de los 12 años las mujeres inician su vida sexual activa y el objetivo de este es prevenir y disminuir las tasas de infección. 58 El personal de salud educar sobre el virus del papiloma humano a mujeres que mantengan vida sexual con más de una pareja para evitar la infección. Mantener una alimentación saludable orientada al consumo de antioxidantes que mejoran el sistema inmunológico y disminuye el riesgo de contagio por deficiencia de sistema inmune. 59 BIBLIOGRAFÍA Bibliografía tangible Alaniz S.A., Ortuño López M., Cruz M., González T., & Alaniz A. (2011). Lesión Escamosa Intraepitelial de bajo grado y su correlación Citocolpohistológica.Disponible en:http://www.medigraphic.com/pdfs/facmed/un2011/un116d.pdf.[Fecha de consulta 04/03/14]. Cita 2 Andrade Zamora J.G. (2012).Colposcopía. 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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE OBSTETRICIA JUANA MIRANDA CUESTIONARIO Nº DE HISTORIA CLÍNICA: …………………………………… 1.- RESULTADO DE LA CITOLOGÍA CLASEI: AGUS: CLASE II: CLASE II: ASCUS: CLASE IV: 2.- RESULTADOS DE COLPOSCOPÍA …………………………………………………… 3.- EDAD DE INICIO DE VIDA SEXUAL: …………………………………………………… 4.- NÚMERO DE PAREJAS SEXUALES: …………………………………………………… 5.- G P A C 6.- OTRO TIPO DE INFECCIÓN DIAGNOSTICADO EN LA CITOLOGÍA CERVICAL: …………………………………………………… 7.-ETNIA: INDIGENA: MESTIZA: OTROS 8.-ESTADO CIVIL: C S DV 67 UL 9. - EDAD: …………………………………………………… 10.- NIVEL DE EDUCACIÓN: ANALFABETA: SECUNDARIA: PRIMARIA: SECUNDARIA COMPLETA: PRIMARIA COMPLETA: SUPERIOR: 11.- OCUPACIÓN: ……………………………………… 12.- TRATANIENTO RECIBIDO: MANEJO ESPECTANTE: ANTIMICÓTICO: ELECTROFULGURACIÓN: CONIZACIÓN: 68 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES TIEMPO DE ACTIVIDADES Oct A Dic Selección del tema X Revisión bibliográfica Elaboración y aprobación Ene a Mar Abr a Jun Jul a Sep Oct a Dic Ene a Feb Mar a Ago X X X X X X X Recolección de datos X Procesamiento y análisis de datos X Redacción del borrador X Revisión y corrección X Presentación de la tesis X 69 70 FOTOGRAFÍAS CITOLOGÍA NORMAL CITOLOGÍA CON LESIÓN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAJO GRADO 71 ESTRUCTURA DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO VERRUGAS GEBITALES CAUSADAS POR VIRUS DE PAPILOMA HUMANO 72 VERRUGAS EN OTRAS AREAS DEL CUERPO VERRUGAS VUCALES DETECCION DE LESIONES CERVICALES POR COLPOSCOPÍA 73 74
