INFECCIONES EN EL SITIO QUIRÚRGICO EN
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INFECCIONES EN EL SITIO QUIRÚRGICO EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA HOSPITAL ALCÍVAR Md. Raúl Andrade Caicedo, Postgradista Traumatología y Ortopedia Hospital Alcívar Dr. Hugo Villarroel Rovere, Director Postgrado Traumatología y Ortopedia Hospital Alcívar Dr. Fabián Salinas Aponte, Traumatólogo Ortopedista Hospital Alcívar Dr. Carlos Jaramillo Becerra, Traumatólogo Ortopedista Hospital Alcívar CORRESPONDENCIA MD. RAUL ANDRADE CAICEDO Postgrado de Traumatología y Ortopedia del Hospital Alcívar Coronel 2301 y Cañar Edificio Fundación Alcívar Pbx: 3720100 Ext. 1251 – Fax Ext. 1430 INFECCIONES EN EL SITIO QUIRÚRGICO EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA HOSPITAL ALCÍVAR Resumen La infección en cirugía ortopédica y traumatológica se considera como un problema muy importante y de consecuencias nefastas si no se consigue detectar a tiempo y ponerle solución. Las infecciones en el sitio quirúrgico asociadas con los procedimientos ortopédicos aumentan la morbilidad, mortalidad y costo produciendo peores resultados que los casos no infectados. Para prevenir eficazmente las infecciones del sitio quirúrgico, el médico debe tener en cuenta factores preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios. Se han identificado múltiples factores de riesgo para la infección del sitio quirúrgico ortopédico, incluyendo una amplia variedad de variables demográficas, comorbilidad, operatoria y post-operatorio. Se presentan los resultados de un estudio prospectivo sobre los factores de riesgos asociados a la infección del sitio quirúrgico y la incidencia de procesos infecciosos en ortopedia y traumatología en el Hospital Alcívar de la ciudad de Guayaquil durante el periodo de enero del 2009 a diciembre del 2011. En el periodo de estudio se realizaron 1377 cirugías de ortopedia y traumatología de estas se excluyeron 483 pacientes que por diferentes motivos no siguieron el control posoperatorio. Se tomaron en cuenta las recomendaciones del CDC (Center for disease control and prevention) y de la ASA (American Society Anesthesiologists). La incidencia de infección fue de 3.5% (32 pacientes). Se observó estrecha relación en los pacientes que estuvieron más tiempo hospitalizado con la infección de la herida. La principal bacteria aislada fue el Estafilococo Aureus. No hubo relación importante sobre el estado de salud preoperatorio del paciente valorados por medio del ASA y clasificados con la escala NNISS y la infección del sitio quirúrgico. Palabras claves: índice de riesgo, factores de riesgos, patología preexistente Summary Infection in orthopedic and trauma surgery we can consider as a major problem and dire consequences if we fail to detect early and put solution. The surgical site infections associated with orthopedic procedures increase morbidity, mortality and cost to produce worse results than noninfected cases. Effective prevention of surgical site infections, physicians should consider preoperative, intraoperative and postoperative. Have identified multiple risk factors for orthopedic surgical site infection, including a wide variety of demographic variables, comorbidities, operative and post-operative. We present the results of a descriptive study on risk factors associated with surgical site infection and to estimate the incidence of infectious diseases in orthopedics and traumatology at Hospital Alcívar of Guayaquil during the period January 2008 to December 2011. In the study period 1377 surgeries were performed orthopedics and traumatology of which of these were excluded for the study to 483 patients because for various reasons did not follow postoperative control. It took into account the recommendations of the CDC (Center for Disease Control and Prevention) and the ASA (American Society Anesthesiologists). The incidence of infection was 3.5% (32 patients). We observed a close relationship with patients who were hospitalized longer and wound infection. Patients who underwent surgery for prosthesis had higher percentage of infection. The main infectious agent isolated was Staphylococcus aureus. No significant relationship was found on preoperative health status of the patient and surgical site infection. Keywords: risk index, risk factors, pre-existing pathology INTRODUCCIÓN La infección en ortopedia y traumatología es una de las complicaciones más graves que se puede presentar tras la intervención de un acto quirúrgico que implique la colocación de un implante, bien sea este una prótesis de cadera, de rodilla o material de osteosíntesis que es usado en el tratamiento de las fracturas. (1). Su aparición conlleva una serie de alteraciones clínicas que impiden al paciente llevar una vida normal y activa, e incluso puede desencadenar la necesidad de retirar el implante, obligando a realizar varias intervenciones que comprometen el resultado final de la cirugía y somete al paciente a una terapia antibiótica prolongada llena de efectos secundarios. Los pacientes que desarrollan infección del sitio operatorio tienen mayor probabilidad de ser admitidos en una unidad de cuidado intensivo o de ser rehospitalizados. La estadía se aumenta en diez días en promedio y los costos aumentan significativamente. La mayoría de las infecciones provienen de los patógenos de la piel, mucosas o vísceras huecas del paciente. Los principales patógenos aislados suelen ser el Staphylococcus aureus, estafilococo coagulasa negativa, Enterococcus spp y E. coli. Los pacientes hospitalizados están expuestos a un elevado riesgo de padecer infecciones en el sitio quirúrgico por varias razones. En primer lugar, los pacientes hospitalizados son más susceptibles a la infección debido a las enfermedades subyacentes por las que están ingresados, y este riesgo se eleva cuando son sometidos a técnicas invasivas. Si los pacientes están inmunocomprometidos, pueden ser infectados por microorganismos que en condiciones normales no son patógenos. Además, el ambiente hospitalario contiene agentes patógenos que han desarrollado resistencias a antibióticos y que complican el tratamiento posterior de estas infecciones. Los estudios epidemiológicos han relacionado el envejecimiento de la población con los futuros incrementos en la prevalencia de la edad relacionados con los trastornos musculoesqueléticos, como las fracturas por fragilidad y la osteoartritis. El número de total de cadera primaria y de revisión de las artroplastias totales de rodilla se ha incrementado en forma sostenida entre 1990 y 2002, y estas cifras se prevé que se agrave aún más durante las próximas dos décadas. La tasa de infección profunda tras la artroplastia total de cadera y artroplastia total de rodilla se ha informado en un rango entre 1% y 4%, y la tasa de infección profunda como una razón para la revisión se prevé que aumente a un ritmo más rápido para la artroplastia total de rodilla que para la artroplastia total de cadera (2) OBJETIVO Estimar la incidencia de infección del sitio quirúrgico, evaluar y documentar los factores de riesgos encontrados y que están fuertemente relacionados a la infección del sitio quirúrgico en cirugías de ortopedia y traumatología en el periodo de Enero del 2009 y Diciembre del 2011 en el Hospital Alcívar para incidir en ellos de manera que sean modificados en pro de disminuir la tasa de infección. INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO Las definiciones de las infecciones nosocomiales deben ser elaboradas científicamente y aplicadas de manera uniforme con el fin de que los datos de la vigilancia puedan ser utilizados con fidelidad para describir su epidemiología. (3) Las definiciones más ampliamente utilizadas son las publicadas por los Centers for Diseases Control (CDC) de Atlanta: I. Infección Superficial de la Incisión: Se produce en los 30 días siguientes a la intervención. Afecta sólo piel y tejido celular subcutáneo en el lugar de la incisión. II. Infección Profunda de la Incisión: Se produce en los 30 días siguientes a la intervención si no se ha colocado ningún implante o prótesis, o dentro del primer año si se había colocado alguno. La infección está relacionada con el procedimiento quirúrgico y afecta a los tejidos blandos profundos de la incisión (fascia y paredes musculares). III. Infección de Organo o Espacio: Involucra cualquier parte de la anatomía (ej: órganos o espacios) diferentes a la incisión, abiertos o manipulados durante el procedimiento quirúrgico. FACTORES DE RIESGO Se han identificado múltiples factores de riesgos. para el sitio quirúrgico ortopédico, incluyendo una amplia variedad de variables demográficas, comorbilidades operatorias y posoperatorias. El paciente es un importante factor de riesgo para la infección. Optimizar la condición médica del paciente antes de la cirugía y el control y tratamiento de comorbilidades deberían disminuir el riesgo de infección del sitio quirúrgico. (4) Los pacientes con artritis reumatoide suelen ser tratados con regímenes de medicamentos complejos que incluyen fármacos antiinflamatorios no esteroideos, corticoides, metotrexato, y productos biológicos, todos los cuales tienen un efecto sobre la cicatrización de heridas y el riesgo de infección. Los corticosteroides han demostrado aumentar las tasas de infección y afectan a la cicatrización de heridas. Todos los pacientes que reciben corticosteroides de forma crónica deben recibir su dosis regular de corticoides durante el período perioperatorio. La mayoría de los estudios sobre el uso de metotrexato durante el período perioperatorio no han mostrado un mayor riesgo de infección. En general, el uso de metotrexato no debe interrumpirse durante el período perioperatorio. El aumento de la longevidad de los pacientes VIH-positivos ha creado un nuevo subconjunto de los posibles candidatos para reemplazo total de articulaciones y otros procedimientos ortopédicos. Los estudios prospectivos aleatorizados sobre este tema son escasas. Como tal, todos los esfuerzos deben hacerse para coordinar la atención con especialistas en enfermedades infecciosas y optimizar los sistemas inmunes de estos pacientes. (10) Es imprescindible para tratar de disminuir y / o eliminar otros factores de riesgo modificables (uso de drogas inyectables, el tabaquismo, nivel de glucosa en suero, y la obesidad) y optimizar los aspectos psicosociales antes del tratamiento quirúrgico electivo. La diabetes se ha asociado con un mayor riesgo de infección del sitio quirúrgico en varias áreas de ortopedia. Si bien esta "desventaja diabético" puede ser debido, en parte, a los efectos de los cambios patológicos resultantes de la diabetes, es más probable que los efectos agudos de la hiperglucemia perioperatoria son incluso más perjudicial. La optimización de la nutrición es importante para asegurar la función inmunológica adecuada y la cicatrización de la herida postoperatoria. Los pacientes en riesgo de desnutrición, tales como los ancianos y aquellos que tienen enfermedades gastrointestinales, insuficiencia renal, el alcoholismo, el cáncer o cualquier enfermedad crónica, debe tener su estado nutricional preoperatorio revisadas. Las recomendaciones específicas acerca de la nutrición deben ser individualizadas para cada paciente en función de la edad, estado nutricional, y otras condiciones de comorbilidad. Los productos de tabaco, incluyendo cigarrillos, causan vasoconstricción microvascular, debido a la nicotina y la activación del sistema nervioso simpático (11). El monóxido de carbono que se encuentran en el humo del cigarrillo también contribuye a la hipoxia tisular mediante la unión a la hemoglobina para formar carboxihemoglobina. Carboxihemoglobina tiene una alta afinidad por el oxígeno y disminuye el suministro de oxígeno a los tejidos. El tiempo quirúrgico es a menudo mayor en los pacientes obesos. La extensión de la disección quirúrgica puede ser mayor y dar lugar a un hematoma y / o formación de seroma y el drenaje posterior prolongado. La capa de grasa subcutánea es poco vascularizada. Los antibióticos profilácticos no son a menudo en dosis ajustadas al peso, y muchos de estos pacientes tienen insuficiencia de los niveles séricos de antibióticos. Hay una fuerte asociación entre la portación nasal de Staphylococcus aureus y el desarrollo de infecciones del sitio quirúrgico por Staphylococcus aureus. (8) Una evaluación preoperatoria y el protocolo de la descolonización tópica que se ha propuesto y estudiado en profundidad incluye la pomada de mupirocina en las fosas nasales dos veces al día (8). Algunos investigadores incluyen el uso de un baño de clorhexidina una vez al día durante cinco días antes de la cirugía. Los dientes con caries sin tratar, los abscesos dentales, gingivitis avanzada, periodontitis, todos pueden progresar para convertirse en posibles fuentes de infección. La educación del paciente insuficiente, las limitaciones financieras y las fobias dentales a menudo llevan a los pacientes a hacer caso omiso de su salud dental Las infecciones del tracto urinario inferior, en particular la cistitis, son más comunes que las infecciones del tracto superior en pacientes que están siendo evaluados para cirugía ortopédica electiva. La infección postoperatoria del tracto urinario ha sido identificado como un factor infecciones de riesgo para la infección periprotésica En 1992 la Sociedad de Epidemiología Hospitalaria Americana (SHEA), la Sociedad de los Vigilantes del Control de la Infección (APIC), Los Centros para el Control de las Enfermedades (CDC) y la Sociedad de la Infección Quirúrgica (SIS), realizaron un manifiesto de consenso para la vigilancia de la Infección del Sitio Quirúrgico. (cuadro 1) (9). En éste dividen los factores de riesgo que pueden favorecer el desarrollo de la ISQ en: 1.- Factores relacionados con el Huésped 2.-Factores relacionados con la intervención. Definitivos Factores relacionados al huésped Edad Estancia hospitalaria prolongada Infecciones en otras localizaciones Obesidad mórbida Clasificación ASA Factores relacionados a la cirugía Duración prolongada de la cirugía Grado de contaminación microbiana Rasurado con hojilla Técnica quirúrgica incorrecta Clase de herida quirúrgica Localización abdominal baja Profilaxis ATB no dada Probables Factores relacionados al huésped Malnutrición Hipoalbuminemia Factores relacionados a la cirugía Trauma tisular Procedimientos multiples Posibles Factores relacionados al huésped Diabetes Cáncer Terapia inmunosupresora Factores relacionados a la cirugía Inexperiencia del cirujano Falta de cierre de espacio muerto Material extraño Hemostasia pobre Drenajes Cirugía de garganta Cuadro 1. ÍNDICE DE RIESGO Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de EE.UU. elaboraron un índice de riesgo a partir de un sistema de vigilancia llamado NNISS, que incluía definiciones precisas y medidas del riesgo intrínseco del paciente (clasificación de la American Society of Anesthesiologists. El sistema NNISS (National Nosocomial Infection Surveillance Study) permite predecir en forma más certera el riesgo de la ISO (9). Estas clasificaciones han demostrado tener un valor predictivo estadístico mayor que las que utilizan el tipo de cirugía como único criterio. (Cuadro 3) CRITERIOS PARA VALORAR Clasificación ASA 3,4,5 Herida contaminada sucia Duración de cirugía > 2 horas PUNTOS 1 1 1 NUMERO DE CRITERIOS POSITIVOS 0 1 2 3 RIESGO DE INFECCIÓN 1% riesgo bajo 3% riesgo mediano 7% riesgo mediano alto 15% riesgo alto SISTEMA NNISS Cuadro 3 MATERIALES Y MÉTODOS Se estudiaron las historias clínicas de 1377 pacientes obtenidas del departamento de estadísticas del hospital que ingresaron a quirófano para intervenciones ortopédicas en el periodo de Enero del 2009 a Diciembre del 2011. De estas se excluyeron 483 historias clínicas debido a que se ausentaron en los controles posquirúrgicos. La determinación de la infección del sitio quirúrgico y de la categorización de la infección del sitio quirúrgico se la realizo bajo las recomendaciones del “Centers for Disease Control and Prevention (CDC)”. Las variables estudiadas más importantes fueron: edad, sexo, índice de riesgo de infección quirúrgica NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance System), patologías subyacentes, tipo de implante colocado, tiempo de la cirugía, tiempo de estancia hospitalaria. RESULTADOS La incidencia de infección del sitio quirúrgico en 894 pacientes intervenidos quirúrgicamente por el departamento de ortopedia y traumatología fue del 3.5% que corresponde a 32 pacientes de 894 que entraron en el estudio durante el periodo de enero del 2009 a diciembre del 2010. Dentro de la población de pacientes estudiados el 43% fueron varones y el 56% mujeres (tabla 1). La edad promedio fue de 58.6 años con rangos de 38 años a 80 años (tabla 2). Sexo Masculinos Femeninos Tabla 1 Número de pacientes 14 18 Edad < 40 años 40 – 50 años 50 – 60 años > de 60 años Tabla 2 Número de pacientes 3 8 10 11 Porcentaje 43% 56% Porcentaje 9% 25% 31% 34% 29 pacientes de 32 tenían al menos un factor de riesgo que se distribuían en 13 pacientes diabéticos, 8 pacientes con sobrepeso y 8 pacientes fumadores crónicos activos. Además 8 pacientes tenían dos factores de riesgo asociados (diabetes con sobre peso o sobrepeso con tabaquismo. (tabla 3) Factores de riesgo relacionados con el paciente Diabetes Sobrepeso I y II Fumadores Corticoides VIH Artritis reumatoide Tabla 3 Número pacientes de 13 8 8 0 0 0 Porcentaje pacientes de 41% 25% 25% El riesgo quirúrgico evaluado de acuerdo al sistema NNISS se encontró entre el 1% y el 3% de riesgo de infección. Es decir entre cero riesgo y bajo riesgo. (tabla 4) Índices de riesgo NNISS NNISS NNISS NNISS Tabla 4 0 (1%) 1 (3%) 2 (7%) 3 (15%) Número de pacientes 18 14 0 0 Porcentajes 56% 44% 0% 0% De los pacientes infectados el 53% correspondió a aquellos en que se realizo fijación interna. Un 28% correspondieron a prótesis de rodilla y cadera y el 19% se colocaron tutores externos (tabla 5). Tipo de implante Fijación interna Fijación externa Prótesis Tabla 5 Numero 17 6 9 Porcentaje 53% 19% 28% El tiempo de cirugía que predomino en los pacientes infectados fue el de menos de 60 minutos con 53% de pacientes, seguido del 37% entre 60 y 120 minutos. Y tan solo tres pacientes (9%) su cirugía duro mas de 120 minutos. (tabla 6) Tiempo de cirugía < 60 minutos 60 a 120 minutos Mas de 120 minutos Tabla 6 Número de pacientes 17 12 3 Porcentaje 53% 37% 9% El agente infeccioso que prevalece es el Estafilococo Aureus en 12 pacientes (37%) seguidos de Acinetobacter Baumani en 8 pacientes (25%), 8 pacientes con Enterobacter Faecalis y 2 pacientes con Echericha coli. (tabla 7) Cultivo – Bacteria Estafilococo Aureus Acinetobacter Baumani Enterobacter Faecalis Echericha Coli Negativo Tabla 7 Numero 12 8 8 2 2 Porcentaje 37% 25% 25% 6% 6% El mayor número de pacientes infectados estuvo hospitalizado (primer ingreso) entre cuatro y cinco días constituyendo el 67% de pacientes. El 28% estuvo tres días hospitalizados y el 3% permaneció dos días. (Tabla 8). Días Hospitalización Un día Dos días Tres días Cuatro días Cinco días Tabla 8.- Número de pacientes 0 1 9 10 12 Porcentaje 0% 3% 28% 31% 37% El 56% de pacientes acudió a la consulta entre los 15 y 30 días postoperatorio con los signos y síntomas de infección, otro grupo (28%) acudió antes de los 15 días posquirúrgico. Y cinco pacientes que corresponde el 16% acudió después de los treinta días. (tabla 9) Tiempo de aparición del a infección 7 – 15 días 15 – 30 días Mas de 30 días Tabla 9. Numero Porcentaje 9 18 5 28% 56% 16% DISCUSIÓN La incidencia de infecciones fue de 3.5% (32) de los 894 pacientes estudiados. En un estudio realizado por Maksimovic´ J, de infecciones del sitio quirúrgico en ortopedia en el Hospital Universitario de Belgrado en Serbia obtuvieron un 22.7% de infecciones en 277 pacientes (14). En otro estudio realizado por Juel LT, en el Hospital Cho Ray en Vietnam, la incidencia de infecciones fue del 12.5% en 582 pacientes. (15). En Brasil Flávia Falci Ercole, en el Hospital Minas Gerais su incidencia fue del 1.8% de 3543 pacientes (Tabla 10). Nuestra incidencia de infecciones se encuentra por debajo de otros países y también por encima de otros, porcentajes que se relaciona con el desarrollo de cada país. Hospital Hosp. Universitario de Belgrado, Serbia Hosp. Cho Ray, Vietnam Hosp. Minas Gerais, Brasil Hospital Alcivar, Ecuador Tabla 10 Pacientes estudio Pacientes infectados Porcentaje 277 63 22.7% 582 73 12.5% 3543 63 1.8% 894 32 3.5% El 91% de pacientes tenían al menos un factor de riesgo asociado. 13 pacientes padecían de diabetes (41%). 8 pacientes (25%) tenían dos factores de riesgo asociados (sobrepeso + tabaquismo o diabetes + sobrepeso). Estos factores de riesgos se relacionan mucho a la infección del la herida. Margaret A. Olsen, PhD, MPH, MD, en un estudio de la Universidad de Washington sobre factores de riesgo en sitio quirúrgico espinal la diabetes, hiperglicemia y obesidad se relacionaron mucho con la ISQ; tuvieron un 56% de pacientes diabéticos o hiperglicemicos de 47 infectados y un 63% de pacientes con sobrepeso y obesidad (13). (Tabla 11) Estudio Hospital Alcívar Universidad Washington Tabla 11. Pacientes infectados 32 47 Diabético/hiperglicemicos Sobrepeso 41% 56% 25% 63% La diabetes, hiperglucemia y sobrepeso se constituyen en un fuerte factor de riesgo para ISQ tanto en nuestro hospital como en los estudios comparados. Para lograr la adecuada cicatrización de heridas en pacientes diabéticos, el régimen de insulina debe ser optimizado antes de someterse a cualquier procedimiento quirúrgico. (4, 7,13). El objetivo principal es el de obtener el control de la glucosa perioperatoria, no necesariamente una mejora en el nivel de hemoglobina A1C (ya que esta es a largo plazo). Los pacientes obesos se les debe aconsejar antes de procedimientos electivos ortopédicos sobre los métodos de pérdida de peso (7). No se aconseja al paciente a perder peso en un corto tiempo antes de un procedimiento quirúrgico ya que esto conduce a un estado catabólico que podría conducir a una complicación de la herida quirúrgica. Al 53% de los pacientes infectados se le coloco fijación interna pero no se encontró relación importante como factor de riesgo. Una profilaxis antimicrobiana 30 a 60 minutos antes de la cirugía es la mejor estrategia para disminuir la tasa de infección relacionada a implantes tipo prótesis o fijación interna (12). El agente infeccioso que predomino fue el Estafilococo Aureus con el 37% (12 pctes), seguido de Acinetobacter Baumani con 25% (8 pctes), Enterobacterias 25% (8 pctes), Echericha Coli 2 (6%). Uno de los organismos más comunes encontrados en las infecciones del sitio quirúrgico ortopédico es Staphylococcus Aureus. (tabla 12). (14) Microorganismo Estafilococo Aureus Acinetobacter Enterobacter Pseudomona Porcentaje 28 % 24 % 12 % 10 % Hosp. Universitario de Belgrado, Serbia Microorganismo Estafilococo auerus Acinetobacter Baumani Enterobacter fecalis Echericha coli Porcentaje 37% 25% 25% 6% Hospital Alcívar, Ecuador Tabla 12. Un protocolo de descolonización tópica a nivel nasal y de la piel es la recomendación actual en pacientes con factor de riesgo (4,5,7). Nalini Rao , MD, FACP, Universidad de Pittsburgh demostraron una baja tasa de infección en pacientes que se descolonizaron con tópicos nasales y baño con clorhexidina por cinco días frente a un grupo de control. (16) (tabla 13). Pacientes Univ. Pittsburgh Pctes intervenidos Pctes control Tabla 13.- ISQ/Pctes colonizados 0/ 164 12/ 345 Porcentaje 0% 3.5% No encontramos relación entre el mayor tiempo quirúrgico y la ISQ, ya que un 53% (17pctes) tuvieron una hora de intervención y tan solo el 9% (3pctes) tuvieron mas de dos horas de cirugía. Mayor tiempo de cirugía significa aumento del tiempo de exposición de los tejidos y fatiga del equipo, propiciando fallas técnicas y disminución de las defensas sistémicas del organismo (6). Muhammad Shoaib Khan, Hospital Abbottabad tuvieron un 50% de 6 pacientes infectados con mas de dos horas de cirugía. Alma B Pedersen, en factores de riesgo en artrolpastia de cadera en Dinamarca (17) tuvieron en 5.283 pctes con más de dos horas de cirugía un 1.51% (81) en comparación a los 13.608 pctes con menos de dos horas que tenían un 0.76% (103).(tabla 14) Hospital Dinamarca Abbottabad Alcívar Tabla 14 Pctes infectados 184 6 32 <120 minutos 0.76% 33% 91% >120 minutos 1.51% 50% 9% El mayor tiempo de hospitalización si se relaciono con la infección. El 68% estuvo hospitalizado entre 4 y 5 días. Minimizar el período de hospitalización parece ser una medida preventiva importante; períodos prolongados de internación favorecen la colonización de la piel por los microorganismos hospitalarios. (Tabla 15) Hospital Minas Gerais, Brasil Alcívar, Ecuador Días hospitalizados Mayor a 4 días Mayor a 4 días Pacientes infectados 16 22 Porcentaje 25% 68% CONCLUSIONES 1. El porcentaje de procesos infecciones, su comportamiento, las características de los pacientes estudiados en nuestra serie, no contrasta con los resultados que muestran los estudios a nivel mundial. 2. Las condiciones clínicas de los pacientes tuvieron una fuerte relación con la infección del sitio quirúrgico. El 91% de pacientes tenía al menos un factor de riesgo en donde prevalecía la diabetes mellitus, aunque el mayor grado en el índice NNISS no tuvo una gran relación con la infección. 3. La mayor estancia hospitalaria también se presento como un factor de riesgo en los pacientes infectados. 4. El agente etiológico que prevaleció en nuestro hospital al igual que en otras investigaciones fue el Estafilococo Aureus seguido de enterobacterias. 5. No se incluyo la variable tipo de herida debido a que hay un gran subregistro de la clasificación en la historia clínica y hace débil la discusión de su relación con la ISQ. 6. Consideramos que los resultados de este estudio son de gran utilidad para intensificar la vigilancia de determinados pacientes. RECOMENDACIONES: 1. Las condiciones del medio ambiente de la sala de operaciones tendrán que ser estudiadas para identificar otros factores de riesgo en pro de disminuir la incidencia de ISQ 2. Los cirujanos debemos utilizar las recomendaciones documentadas para evitar las infecciones del sitio quirúrgico. 3. Hoy en día la medicina basada en evidencia nos lleva a nosotros los ortopedistas a ser activos, no sólo en la implementación sino en la ejecución de estas medidas, las cuales se deben de convertir en rutina. BIBLIOGRAFÍA 1.- Joseph A. Bosco, MD, James D. Solver, MD, MS, Janet p. 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