tamizaje de base poblacional con mamografía para la detección

Rev.Medica.Sanitas 17 (2): 70-81, 2014
Artículo Original
TAMIZAJE DE BASE POBLACIONAL CON
MAMOGRAFÍA PARA LA DETECCIÓN
TEMPRANA DEL CÁNCER DE MAMA EN EL
MUNICIPIO DE SOACHA, CUNDINAMARCA:
EXPERIENCIA EXITOSA
Jesús Alexander Cotes1
1. Médico Cirujano, Especialista en Gerencia de la Salud Pública. Docente facilitador Facultad de Medicina Fundación Universitaria Sanitas.
Coordinador Grupo Área de Salud Pública. Instituto Nacional de Cancerología ESE.
RESUMEN
Introducción: la mamografía de tamizaje se realiza en Colombia dentro del Plan Obligatorio en Salud del
régimen Contributivo desde el año 2000, mediante tamizaje de oportunidad a las mujeres entre 50 y 69
años de forma bianual. Solo hasta la igualación de los Planes de beneficios, a partir 01 de enero de 2012,
las mujeres pertenecientes al régimen subsidiado en salud adquirieron el derecho. Objetivo: presentar
los beneficios de la implementación de un programa de tamizaje de base poblacional (organizada) con
mamografía para mujeres entre 40 y 49 años, complementario al tamizaje de oportunidad. Metodología: se
definió una política pública que eliminó las barreras administrativas y se desplegaron diversas estrategias
de demanda inducida. Los procedimientos se ajustaron a las recomendaciones del Instituto Nacional de
Cancerología. Resultados: de las 6.560 mujeres, el programa logró una cobertura de 5472 mujeres (83,4%).
Del total de mujeres tamizadas, seis fueron diagnosticadas con cáncer (0,1%). El promedio de oportunidad
del programa fue de 6 días. El tiempo entre confirmación diagnóstica y la valoración por especialista e inicio de tratamiento fue de 34 y 62 días, respectivamente. Se encontró que cuatro casos eran Estadios I y
IIA (66,6%) que son tumores de buen pronóstico y sin compromiso metastásico, y dos casos (33,4%) en el
estadio IIIA con compromiso a ganglios axilares. Conclusiones: los resultados permiten evidenciar las bondades de un programa de tamización poblacional, así como demostrar que su implementación es técnica y
financieramente viable, en contraste con los programas de oportunidad actuales que tan solo logran una
cobertura máxima del 20% de la población.
Palabras clave: Tamizaje poblacional, mamografía de tamizaje, estadio clínico, detección temprana, cáncer
de mama.
Correspondencia: [email protected]
Fecha de recepción: 27 Junio del 2013
Fecha de aceptación: 28 de Abril de 2014
70
Volumen 17 • No. 2 • Abril/Junio de 2014
TAMIZAJE DE BASE POBLACIONAL CON MAMOGRAFÍA PARA LA DETECCIÓN TEMPRANA DEL CÁNCER DE MAMA
POPULATION-BASED MAMMOGRAPHY SCREENING FOR EARLY BREAST CANCER DETECTION
IN THE SOACHA MUNICIPALITY, CUNDINAMARCA: A SUCCESS STORY
ABSTRACT
Introduction: screening mammography is practiced in Colombia as part of the Mandatory Health Plan since
2000, using random twice a year screening in women between 50 and 69 years of age. It was not until January
1st, 2012 when health care benefits were standardized, that women were entitled to subsidized health
care. Objective: to discuss the benefits of implementing a population-based (organized) mammography
screening program for women between 40 to 49 years of age, as a complement to opportunity screening.
Methodology: a public policy that removed all administrative hurdles was designed and various induced
demand strategies were deployed. The procedures were adapted to the recommendations of the National
Cancer Institute. Results: of the 6,560 women, the program provided coverage for 5,472 women (83.4%).
Of the total number of women screened, six were diagnosed with cancer (0.1%). The average opportunity
for the program was 6 days. The time elapsed between the diagnostic confirmation and the specialist’s
evaluation was 34 and 62 days, respectively. Four cases were identified as Stages I and IIA (66.6%), which
are good prognostic tumors with no metastatic involvement; and two cases (33.4%) were stage IIIA with
axillary lymph node involvement. Conclusions: the results showed the benefits of a population-based
screening program, and its technical and financial feasibility, as opposed to the current opportunity programs that provide a maximum coverage of 20% of the population.
Key words: Population-based screening, screening mammography, clinical stage, early detection, and
breast cancer.
INTRODUCCIÓN
Las elevadas razones de incidencia/mortalidad para
los principales cánceres indican un mal pronóstico, lo que
podría atribuirse a estados muy avanzados al momento
del diagnóstico o falta de eficacia en el tratamiento. En
el caso del cáncer de mama, la información disponible
sobre el estadio clínico en el diagnóstico muestra que en
Bogotá 60% de los cánceres son identificados en estados
avanzado (3).
Respecto a la detección temprana hay dos cánceres que
cuentan con actividades estipuladas en la Resolución 412
de 2000: el cáncer de cuello uterino y el cáncer de mama.
La norma establece que se debe realizar detección temprana con mamografía de cuatro proyecciones cada dos
años a todas las mujeres a partir de los 50 años sin límite
de edad superior. Sin embargo, la reglamentación posterior (Resolución 3384 de 2000) definió que las coberturas
exigibles de acuerdo con la disponibilidad de recursos en
el sistema eran de 20% para el régimen contributivo sin
exigencias de cobertura para otros regímenes. Solo hasta
la promulgación del Acuerdo 029 de 2011 que unifica los
En Colombia, el cáncer representa un problema de salud
pública creciente. De acuerdo con las estimaciones de
incidencia, en el período 2000-2006 se presentaron en
Colombia cerca de 38.571 casos nuevos de cáncer por
año en mujeres (sin incluir piel). La tasa de incidencia
ajustada por edad para todos los cánceres (excepto piel)
fue de 196,9 por 100.000 habitantes; las principales localizaciones fueron: mama, cuello uterino, tiroides, estómago, colon, recto y ano (1).
En 2010 se registraron 33.450 defunciones por cáncer,
que representaron 16,9% del total de defunciones; de
estas, 17.069 en mujeres, con una tasa cruda de mortalidad por cáncer de 74.1 por 100.000. En adultos, las
principales causas de muerte por cáncer en mujeres
fueron cuello uterino, mama, estómago y pulmón. En
la última información disponible sobre tendencias de la
mortalidad, se observa un incremento de la mortalidad
por cáncer de mama y pulmón en mujeres (2).
Revista Médica Sanitas
71
Rev.Medica.Sanitas 17 (2): 70-81, 2014
Planes de Beneficios, a partir del 2012 todas las mujeres
del régimen subsidiado desde los 50 hasta los 69 años,
tienen derecho a mamografía de tamizaje de la misma
forma que para el régimen contributivo.
El régimen contributivo hace referencia a los trabajadores formales con capacidad de pago y el subsidiado,
a los que su salud se financia con recursos del gobierno
nacional y un porcentaje de los trabajadores.
La ambigüedad de la norma ha permitido un desarrollo irregular y sin impacto de las estrategias de detección
temprana de cáncer. De esta forma, es claro que Colombia
no tiene programas organizados de tamizaje ni de detección temprana de ninguna índole para el cáncer de mama.
Actualmente, la mayoría de las mujeres no tienen acceso a
la mamografía ni a un examen clínico de la mama estandarizado y de buena calidad. Tampoco existen programas de
control de calidad de la mamografía y no hay estrategias
de seguimiento de las mujeres que ingresan a tamizaje.
Por otro lado, se debe diferenciar entre tamización
de oportunidad y poblacional. El tamizaje es de oportunidad cuando se ofrece la prueba en el contacto entre
un proveedor de servicios de salud y un paciente en el
momento de una consulta por cualquier causa diferente
a síntomas mamarios. Por su característica, no se especifican metas de cobertura poblacionales.
La tamización es poblacional cuando se espera lograr
una cobertura establecida (usualmente entre 70% y 80%
de la población objeto). Para ello es necesario realizar
acciones de demanda inducida amplias, con el fin de
que la población contacte a las instituciones de salud y
se realice la prueba de tamizaje.
En Colombia, el Instituto Nacional de Cancerología en
coordinación con el Ministerio de la Salud y Protección
Social, ha implementado un programa para la detección
temprana de cáncer de mama que tiene como sustento
la evidencia científica y las características del sistema
de salud colombiano. En la actualidad, y en el marco
de este programa, se recomienda la detección temprana para mujeres sintomáticas independientemente de
la edad, y la tamizaje de base poblacional organizada
mediante mamografía de dos proyecciones, cada dos
años, para mujeres asintomáticas entre los 50 y 69 (4).
Sin embargo, la evaluación económica de guía para la
detección temprana y la atención integral del cáncer de
72
Volumen 17 • No. 2 • Abril/Junio de 2014
mama en Colombia establece que si bien, la mamografía de tamizaje de base poblacional con mamografía a
partir de los 50 años y hasta los 69 años bianual es una
medida costo-efectiva para el país, el tamizaje de base
poblacional con mamografía para mujeres entre 40 y 69
años, es la medida más costo-efectiva, lo que apoya los
programas de tamización en Norteamérica recomendados
por la American Cancer Society.
Por otro lado, Soacha es el municipio de Cundinamarca (Colombia) más poblado (fuera de Bogotá) con
625.000 habitantes y una superficie de 184.45 kilómetros
cuadrados.
Durante el 2010 se tomaron por parte de las EPS del
régimen subsidiado 2.148 mamografías, de las cuales
no se tiene claridad en cuanto al seguimiento y la realización del diagnóstico de acuerdo con los lineamientos
técnicos nacionales.
Los datos anteriores permiten definir que entre las
múltiples causas de mortalidad de la población femenina del municipio de Soacha por cáncer de mama, se
encuentra la inoportunidad en el acceso a los servicios de
salud, las barreras de acceso a los servicios de tamizaje,
diagnóstico y tratamiento, la falta de políticas públicas
claras para la prevención de estas patología, la falta de
vigilancia y el control a los agentes del Sistema General
de Seguridad Social en Salud (SGSSS), la falta de estrategias efectivas de demanda inducida, la deficiencia en
redes de diagnóstico y tratamiento a nivel territorial, los
paradigmas culturales y la falta de cobertura de pruebas
de tamización masiva dentro del Plan Obligatorio de
Salud, entre otras.
METODOLOGÍA
Concepción del programa
Para el desarrollo del programa de detección temprana y
diagnóstico oportuno del cáncer de mama fue necesario
lo siguiente: 1) Una política explícita que especificó el
método de tamizaje a utilizar, sus intervalos y los grupos de edad que se iban a intervenir; 2) la conformación
de un equipo responsable de la implementación; 3) la
identificación y la red de proveedores; 4) una estructura
que garantizara la calidad de las pruebas aplicadas; 5) el
TAMIZAJE DE BASE POBLACIONAL CON MAMOGRAFÍA PARA LA DETECCIÓN TEMPRANA DEL CÁNCER DE MAMA
registro para la identificación de los casos incidentes de
cáncer; 6) la asignación de recursos para la realización de
las pruebas y complementación de las evaluaciones diagnósticas en las mujeres con resultados anormales; y 7) la
garantía del tratamiento adecuado de los casos positivos.
Para el cumplimiento de los objetivos, el programa
definió las siguientes estrategias: 1) Búsqueda activa y sensibilización, 2) detección temprana, 3) diagnóstico oportuno, 4) tratamiento y rehabilitación, y 5) seguimiento.
el examen clínico de mamas una vez al año; realización
del examen clínico de mama como método estandarizado
por médicos debidamente entrenados e investigación y
registro, fortaleciendo el sistema de registro, notificación
y consolidación sobre morbilidad, mortalidad, pruebas
diagnósticas y aspectos económicos de la atención a
pacientes con cáncer de mama.
Búsqueda activa y sensibilización
Para el diagnóstico oportuno se utilizó un algoritmo de
manejo basado de la ruta de decisión número 6, adaptada del Manual para la Detección Temprana del Cáncer
de Mama del Ministerio de la Protección Social y el Instituto Nacional de Cancerología ESE, como se muestra
en la Figura 1 (5).
Diagnóstico oportuno
La búsqueda activa consiste en la identificación de las
personas susceptibles de programas de tamizaje masivos;
se realizó mediante las siguientes estrategias:
1. Identificación de los beneficiarios de acuerdo con
la edad o con los resultados de pruebas de tamizaje
previas. Esta estrategia se fundamenta en los datos
de identificación de personas entre los 40 y 69 años
de edad registradas en sistemas de información:
Base de Datos del Régimen Subsidiado (BDUA),
Base de Datos del Sistema de Selección de Beneficiarios (SISBEN), Bases de datos de programas
Sociales de Acción Social de la Presidencia de la
República como “Familias en Acción” y “Red Unidos”; y bases de datos de Programas del Instituto
Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF).
2. Movilización social. Se refiere a la sensibilización
de la población objetivo mediante convocatorias y
eventos masivos; estrategias de información, educación y comunicación en medios audiovisuales,
radiales, digitales y/o escritos; y construcción de
redes comunitarias.
Tratamiento y rehabilitación
El tratamiento y la rehabilitación son una responsabilidad de las empresas aseguradoras. Para las pacientes
no aseguradas, esta responsabilidad es de la Secretaría
departamental de Salud, a través del subsidio a la oferta.
Seguimiento
El seguimiento se realizó a través de la Oficina de Vigilancia Epidemiológica de la Dirección de Salud Pública
de la Secretaría municipal de Salud. Además, la Dirección
de Aseguramiento vigiló que efectivamente se prestaran
los servicios de tratamiento y rehabilitación necesarios
para cada paciente.
Componente técnico del programa
Detección temprana
El objetivo del programa fue tamizar con mamografía al
100% de las mujeres entre 40 y 49 años de edad (6.560)
en un lapso de doce (12) meses desde el 01 de enero
hasta el 31 de diciembre de 2012. Además, realizar complementación diagnóstica con ultrasonido mamario con
transductor de alta resolución y biopsia de mama por
aspiración con aguja fina (BACAF) y/o Tru-cut. Lo anterior, de acuerdo con las recomendaciones del Instituto
Nacional de Cancerología.
La detección temprana se realizó mediante el fortalecimiento de la detección temprana en mujeres sintomáticas
independientemente de su edad, utilizando las pruebas
diagnósticas necesarias y mejorando la oportunidad en la
atención, tamizaje de base poblacional con mamografía
de dos proyecciones en mujeres entre los 40 y los 49 años
de edad, con intervalos de dos años, acompañada con
Revista Médica Sanitas
73
Rev.Medica.Sanitas 17 (2): 70-81, 2014
Figura 1. Ruta de decisión de acuerdo con los hallazgos de mamografía de tamización
Resultado mamografía de Tamización
BIRADS 1
BIRADS 0
Solicitar ecografía
complementaria y definir
conducta de acuerdo con
hallazgos de la imagen
y resultado resultado
BIRADS
Continuar con esquema
de tamización con
ecografía bienal, ECM
anual y autoexamen
mensual
BIRADS 2
BIRADS 3
BIRADS 4, 5 y 6
A
B
Con reporte de masa o
nódulo se debe solicitar
ecografía para aclarar
si es sólida o quística y
seguir conducta según el
hallazgo. Otros hallazgos,
recomendar mamografía
bienal ECM anual y
autoexamen mensual
A
1. BIRADS 3 por masa o nódulo, asimetría o distorsión de
la arquitectura, se debe solicitar ecografía y cono de
compresión si reporta masa sólida o cambia a BIRADS
4 se debe remitir a cirugía de mama. Si es negativa o
reporta quiste simple control en 6 meses con ECM,
mamografía y ecografía.
2. BIRADS 3 por microcalcificaciones con ECM negativo,
control con ECM y mamografía en 6 meses; si cambia
remitir a cirujano de mama, de lo contrario controles
semestrales hasta completar 18 meses.
3. Cualquier cambio en el seguimiento se remitirá a
cirujano de mama.
B
Solicitar ecografía complementaria y remisión
prioritaria a cirugía de mama
Fuente: Adaptado del Manual para la detección temprana del cáncer de mama. Ministerio de la Protección Social e Instituto Nacional de Cancerología. 2010
De igual forma, se establecieron unos tiempos límite
que cada prestador de los servicios de salud debía cumplir entre cada actividad y/o procedimiento con cada
paciente (Tabla 1).
En resumen, el tiempo requerido por una paciente asintomática a quien se le diagnosticara cáncer de
mama, entre la búsqueda activa (demanda inducida), el
diagnóstico definitivo por biopsia y el reporte del caso a
la Secretaría Municipal de Salud era de máximo 7 días.
Costo de las intervenciones y/o procedimientos
El costo de los procedimientos de mamografía bilateral,
ultrasonido mamario (ultrasonografía mamaria), biopsia
74
Volumen 17 • No. 2 • Abril/Junio de 2014
Tru-cut, BACAF y consulta por sicología, se basó en el
Manual Tarifario del SOAT 2011 (6). Los procedimientos
de búsqueda activa y demanda inducida se costearon
de acuerdo con las tarifas que reconoce la Secretaría
Departamental de Salud de Cundinamarca dentro de sus
paquetes de Atención Básica en Salud (ABS).
El costo total de los procedimientos de biopsia de seno
se promedió entre biopsia por aspiración con aguja fina
y biopsia Tru-cut, debido a que es imposible calcular en
qué proporción se realizaría cada uno de éstos, ya que
depende de las características de la lesión. En la tabla 2,
se muestran los costos por cada uno de los procedimientos y la fuente de la cual se obtuvieron.
TAMIZAJE DE BASE POBLACIONAL CON MAMOGRAFÍA PARA LA DETECCIÓN TEMPRANA DEL CÁNCER DE MAMA
Tabla 1. Oportunidad en la prestación de los servicios
Población
Tiempo transcurrido entre actividades
Tiempo (días hábiles)
Mujeres entre 40 y 49 años
Búsqueda activa y mamografía bilateral de tamizaje
0-1 día
Mujeres entre 40 y 49 años
Mamografía bilateral de tamizaje y biopsia de seno
Mujeres entre 40 y 49 años
Biopsia de seno y entrega de resultados
1 día
----
Total tiempo entre búsqueda activa, mamografía, biopsia y entrega de resultados de biopsia
2 días
----
Total tiempo entre búsqueda activa, mamografía y entrega de resultados de mamografía
1 día
0
Fuente: Secretaría municipal de Salud de Soacha. Dirección de Aseguramiento. Estudios previos de la etapa precontractual.
Tabla 2. Costo unitario por procedimiento y fuente para tasación
Población
Mujeres entre 40 y 59
años
Mujeres entre 40 y 59
años con resultado de
mamografía positivo
Procedimiento
Mamografía bilateral (incluye
honorarios médicos, toma y
lectura)
Biopsia de seno (por aspiración
con aguja fina) incluye
honorarios médicos, derecho
de sala de cirugía, materiales y
estudio patológico
Biopsia de seno (con aguja
TRU-CUT) incluye honorarios
médicos, derecho de sala de
cirugía, materiales más aguja
Tru-cut y estudio patológico
Fuente o
Periodicidad
criterio
Anual
Anual (a
demanda)
Valor unitario
+ 10,6% de
Total costo
impuestos
unitario en pesos
Decreto 2423
de 1996 –
SOAT 2011
$125.500
$13.303
$138.803
Decreto 2423
de 1996 –
SOAT 2011
$161.900
$22.461
$234.361
$161.900 +
$100.000 (Costo
aguja según cotizaciones adjuntas )
Total $261.900
$27.761
$289.661
Decreto 2423
de 1996 – SOAT
2011 + Cotizaciones (Costo
de aguja)
Mujeres entre 40 y 59
años con resultado de
mamografía positivo
Sonomamografía o ultrasonido
de seno con transductor de
Anual (a
alta frecuencia (incluye hono- demanda)
rarios médicos, toma y lectura)
Decreto 2423
de 1996 –
SOAT 2011
$75.300
$7.982
$83.282
Mujeres entre 40 y 59
años
Búsqueda activa mamografía
Anual
Secretaría
departamental
de Salud (SSD)
PAQUETE ABS
$6.600
$700
$7.300
Mujeres entre 40 y 59
años con resultado de
mamografía positivo
Seguimiento a paciente
(demanda inducida) con
mamografía positiva
Anual (a
demanda)
SSD-PAQUETE
ABS
$6.600
$700
$7.300
Mujeres entre 40 y 59
Seguimiento a paciente
años con diagnóstico de
(demanda inducida)
cáncer de seno por biopsia
Anual (a
demanda)
SSD-PAQUETE
ABS
$6.600
$700
$7.300
Mujeres entre 40 y 59
años con diagnóstico de
Soporte sicológico
cáncer de seno por biopsia
Anual (a
demanda)
SSD-PAQUETE
ABS
$14.600
$1.548
$16.148
Fuente: Secretaría municipal de Salud de Soacha. Dirección de Aseguramiento. Informe final de auditoría y supervisión del contrato.
RESULTADOS
En relación con la complementación diagnóstica, se
realizaron 984 ultrasonografías mamarias (18%), de las
cuales requirieron confirmación diagnóstica por biopsia 51
pacientes (0,93%). De las 5472 mamografías realizadas,
3089 (56,4%) se encuentran en la categoría BI-RADS 1
que sugiere negatividad para malignidad y una proba-
El programa logró una cobertura de 5.472 mujeres (83,4%)
y contempló hasta el diagnóstico por biopsia y el seguimiento al trámite de autorización de la EPS para la consulta con mastólogo.
Revista Médica Sanitas
75
Rev.Medica.Sanitas 17 (2): 70-81, 2014
Figura 2. Hallazgos mamográficos según BI-RADS
DIAGNÓSTICOS DE MAMOGRAFÍA DE TAMIZAJE DE ENERO A DICIEMBRE DE 2012
3500
3089
3000
2500
2000
1758
1500
1000
568
500
0
10,38%
BI-RADS 0
56,45%
32,13%
BI-RADS 1
BI-RADS 2
46
0,84%
4
BI-RADS 3
0,07%
BI-RADS 4A
N.º de eventos
2
0,04%
BI-RADS 4B
1
4
0,02%
BI-RADS 4C
0,07%
BI-RADS 5
%
Fuente: Secretaría municipal de Salud de Soacha. Dirección de Aseguramiento. Informe final de auditoría y supervisión del contrato.
Figura 3. Correlación clínica entre mamografía, ultrasonografía y biopsia de seno
CORRELACIÓN CLÍNICA ENTRE MAMOGRAFÍA, ECOGRAFÍA Y BX AÑO 2012
6000
5472
5000
4000
3000
2000
984
1000
100%
51
18%
0,932%
27
0,493%
6
0,110%
0
Mamografías
Ecografías
BX Trucut y aguja fina
Series1
Sugerencia otros exámenes
Pacientes positivas
Series2
Fuente: Secretaría municipal de Salud de Soacha. Dirección de Aseguramiento. Informe final de auditoría y supervisión del contrato.
bilidad de cáncer del 0%. (7) La Figura 2 muestra las
cantidades de mamografías comparada con los resultados
de acuerdo con la clasificación BI-RADS. En la Figura 3
se muestran las cantidades por procedimiento realizadas
y el porcentaje que representan de acuerdo con el total
de mamografías tomadas.
76
Volumen 17 • No. 2 • Abril/Junio de 2014
En cuanto a la edad, el mayor número de mamografías se realizó a los 46 años (11,2%), seguido en orden
de frecuencia por 47 años (10,4%) y 48 años (10,3%),
respectivamente. De la misma forma, la tamización más
baja se realizó en las mujeres de 41 años con 514 mamo-
TAMIZAJE DE BASE POBLACIONAL CON MAMOGRAFÍA PARA LA DETECCIÓN TEMPRANA DEL CÁNCER DE MAMA
medio; y el tiempo entre la confirmación diagnóstica por
biopsia y el inicio de tratamiento fue de 62 días (Tabla 3).
En referencia a la correlación clínico-imagenológica,
la clasificación más frecuentemente observada en las
mamografías fue BI-RADS 1 a 3.089 mujeres (56,4%),
seguido de 1.758 mujeres con BI-RADS 2 (32,1%). El BIRADS más bajo encontrado fue el 5 (0,07%) (Tabla 4).
Finalmente, del total de las seis mujeres diagnosticadas por cáncer, tres de ellas (50%) tenían 49 años; dos
(33,3%) 46 años y una (16,7%) 45 años. En cuanto al
estadiaje al momento de la valoración clínica, se encon-
grafías (9,39%). Sin embargo, la realización de los procedimientos fue homogénea entre las distintas edades.
En relación con los tiempos, el promedio de oportunidad del programa, es decir desde la búsqueda activa
hasta la entrega del resultado de la biopsia mamaria y la
remisión a la EPS para cita con especialista en seno fue
de 6 días. El promedio del tiempo transcurrido entre la
entrega del resultado de la biopsia y la consulta por el
especialista del seno fue de 34 días. Así mismo, el tiempo
entre la entrega del resultado de la biopsia mamaria y la
estadía para inicio del tratamiento fue de 49 días en pro-
Tabla 3. Oportunidad en la atención
Tiempo entre
Término en días hábiles
Búsqueda activa y mamografía bilateral de tamizaje
Responsable
0-1 día
Secretaría municipal de Salud
Toma de mamografía bilateral de tamizaje y entrega de resultado
1 día
Secretaría municipal de Salud
Entrega de resultado de mamografía de tamizaje y toma de ultrasonido mamario
1 día
Secretaría municipal de Salud
Toma de ultrasonido mamario y entrega de resultado
0 días
Secretaría municipal de Salud
Entrega de resultado de ecografia mamaria y toma de biopsia
1 día
Secretaría municipal de Salud
Biopsia de seno y entrega de resultados
1 día
Secretaría municipal de Salud
2-3 días
Secretaría municipal de Salud
6 días
Secretaría municipal de Salud
Total tiempo entre búsqueda activa, mamografía, biopsia y entrega de resultados de biopsia
Total detección temprana
Entrega de resultado de biopsia y valoración por especialista de mama
34 días
EPS
Entrega de resultado de biopsia e inicio del tratamiento
62 días
EPS
Total
66 días
Fuente: Secretaría municipal de Salud de Soacha. Dirección de Aseguramiento. Informe final de auditoría y supervisión del contrato.
Tabla 4. Hallazgos encontrados en mamografía
Diagnósticos de mamografía de tamizaje
Evento
Nro. de eventos
%
BI-RADS 0
568
10,38%
BI-RADS 1
3089
56,45%
BI-RADS 2
1758
32,13%
BI-RADS 3
46
0,84%
BI RADS 4ª
4
0,07%
BI - RADS 4B
2
0,04%
BI-RADS 4C
1
0,02%
BI RADS 5
4
0,07%
5472
100,00%
Total general
Fuente: Secretaría municipal de Salud de Soacha. Dirección de Aseguramiento. Informe final de auditoría y supervisión del contrato.
Revista Médica Sanitas
77
Rev.Medica.Sanitas 17 (2): 70-81, 2014
tró que cuatro casos estaban en Estadios I y IIA (66,6%)
que son tumores de buen pronóstico y sin compromiso
metastásico y dos casos en el estadio IIIA (33,4%) con
compromiso metastásico ganglios axilares.
DISCUSIÓN
Los resultados obtenidos evidencian claramente que los
objetivos se lograron en el entendido de que el cáncer
se encontró en estadios clínico tempranos, en donde la
tasa de curación y supervivencia es alta.
Por otro lado, la oportunidad con la que se atendió a
las mujeres desde la búsqueda activa hasta el diagnóstico
definitivo por biopsia (seis días en promedio) demuestra
una alta eficiencia en el desarrollo operativo del programa,
lo que puede explicar el cumplimiento de los objetivos
en cuanto a la detección en estadios clínicos tempranos.
En relación con la atención y el inicio del tratamiento,
vemos algunas demoras las cuales, si bien no perjudicaron
los avances en las estrategias de diagnóstico oportuno,
si pueden hacer perder los esfuerzos de todo un programa de tamizaje organizado. En este sentido, de acuerdo
con estudios realizados en Bogotá, más del 50% de las
mujeres sintomáticas se demoran más de tres meses
entre la primera consulta y el inicio del tratamiento, que
constituye una desventaja en términos del pronóstico de
la enfermedad (3).
Para el programa de detección temprana de Soacha,
los tiempos estuvieron por debajo de los tres meses. Sin
embargo, el lapso de 34 días para visita de primera vez
con el mastólogo sigue siendo alto comparado con los
grandes esfuerzos en diagnóstico oportuno, si se tiene
en cuenta que la consulta es simplemente un proceso
administrativo; caso similar ocurre con los 28 días adicionales desde la consulta médica especializada y el inicio
del tratamiento, aunque en este lapso, están incluidas
valoraciones y exámenes complementarios adicionales
(exámenes de extensión) para el tratamiento definitivo.
Así las cosas, la demora que no se puede comprender
son los 34 días para la consulta de primera vez con el
mastólogo.
Lo anterior evidencia un problema del SGSSS que
permite la fragmentación en la atención y la libre competencia de mercado. Por tal razón, en el municipio de
Soacha no existe la capacidad instalada de servicios de
salud para los estudios de extensión (tomografía computarizada, laboratorio clínico especializado y resonancia
magnética nuclear) ni para el tratamiento del cáncer de
mama (mastología, oncología clínica y radioterapia oncológica). Esta fragmentación no solo dificulta la atención,
sino también hace difícil el seguimiento de los casos.
Ahora bien, el éxito del programa no solo radica en los
estadios clínicos tempranos en que se inició el tratamiento
de las pacientes que arrojan excelentes resultados en las
tasas de curación, sino en la reducción de costos para el
SGSSS en la atención de los casos. En este contexto, el
costo total del programa fue de 903 millones de pesos, lo
que significa un costo promedio por mujer de $165.000°°;
esto en detección temprana y diagnóstico precoz.
La evaluación económica de la Guía de Atención Integral, diagnóstico oportuno y atención integral del cáncer
de mama en Colombia de 2012, determinó los costos de
la atención del cáncer de mama de acuerdo con el estadio
clínico (Tabla 5).
Tabla 5. Costos de la atención del cáncer de mama de acuerdo con el estadio clínico
Costo cáncer in situ
Descripción
Diagnóstico inicial y de extensión
Base
Inferior
Superior
$ 913.711,38
$ 781.978,41
$ 1.364.489,79
Tratamiento quirúrgico
$ 2.318.606,97
$ 2.049.766,43
$ 4.188.709,69
Tratamiento de radioterapia
$ 4.748.965,56
$ 4.801.796,75
$ 4.801.796,75
Tratamiento de hormonoterapia premenopáusicas
$ 452.016,95
$ 247.680,08
$ 696.023,27
Tratamiento de hormonoterapia posmenopáusicas
$ 602.778,09
$ 322.809,05
$ 890.920,01
Rehabilitación
$ 296.575,60
$ 190.941,87
$ 471.283,06
Seguimiento 5 años
$ 804.743,58
$ 586.000,73
$ 1.402.245,18
78
Volumen 17 • No. 2 • Abril/Junio de 2014
TAMIZAJE DE BASE POBLACIONAL CON MAMOGRAFÍA PARA LA DETECCIÓN TEMPRANA DEL CÁNCER DE MAMA
TOTAL
$ 10.137.398,13
$ 8.980.973,32
$ 13.815.467,75
COSTO CÁNCER REGIONAL
Diagnóstico inicial y de extensión
$ 1.183.742,57
$ 989.278,34
$ 1.911.603,52
Tratamiento quirúrgico
$ 2.938.746,63
$ 2.826.109,28
$ 7.935.929,17
$ 83.238.100,55
$ 42.052.330,69
$ 83.238.100,55
Tratamiento de radioterapia
Tratamiento de quimioterapia
$ 4.920.069,16
$ 5.006.977,87
$ 5.027.427,94
Tratamiento de hormonoterapia premenopáusicas
$ 3.925.427,57
$ 3.583.110,68
$ 4.442.306,75
Tratamiento de hormonoterapia posmenopáusicas
$ 10.023.610,42
$ 7.811.140,59
$ 11.491.639,11
$ 457.368,19
$ 300.573,04
$ 986.061,93
Rehabilitación
Seguimiento 5 años
TOTAL
$ 846.439,66
$ 556.311,48
$ 556.311,48
$ 75.071.443,28
$ 63.125.831,97
$ 116.450.452,70
COSTO CÁNCER METASTÁSICO
Diagnóstico inicial y de extensión
$ 1.406.998,61
$ 1.160.397,10
$ 2.307.382,65
Tratamiento quirúrgico
$ 2.518.492,08
$ 1.907.648,81
$ 5.394.416,30
$ 113.765.166,20
$ 86.482.623,42
$ 120.856.428,39
Tratamiento de quimioterapia
Tratamiento de radioterapia
$ 4.879.987,75
$ 5.059.385,31
$ 5.098.051,15
Tratamiento de hormonoterapia premenopáusicas
$ 3.943.131,14
$ 3.836.384,00
$ 4.273.700,81
Tratamiento de hormonoterapia posmenopáusicas
$ 10.814.154,54
$ 9.834.138,55
$ 10.699.399,57
Cuidado paliativo
$ 4.677.272,38
$ 3.198.520,01
$ 10.679.798,76
Rehabilitación
$ 1.160.810,27
$ 675.101,43
$ 1.939.314,28
Seguimiento 5 años
TOTAL
$ 1.522.233,09
$ 1.052.184,26
$ 2.674.809,01
$ 144.688.246,05
$ 113.206.382,91
$ 163.923.300,91
COSTO RECAÍDA SISTÉMICA
Diagnóstico inicial y de extensión
$ 657.458,27
$ 476.388,65
$ 1.251.410,14
$ 113.765.166,20
$ 86.482.623,42
$ 120.856.428,39
$ 3.493.774,00
$ 3.679.652,12
$ 3.749.840,57
Tratamiento de hormonoterapia premenopáusicas
$ 3.011.417,13
$ 2.918.694,43
$ 3.124.349,48
Tratamiento de hormonoterapia posmenopáusicas
$ 8.067.416,69
$ 7.496.499,97
$ 8.381.743,07
Tratamiento de quimioterapia
Tratamiento de radioterapia
Cuidado paliativo
$ 4.677.272,38
$ 3.198.520,01
$ 10.679.798,76
Rehabilitación
$ 1.522.233,09
$ 1.052.184,26
$ 2.674.809,01
Seguimiento
$ 1.522.233,09
$ 1.052.184,26
$ 2.674.809,01
$ 136.716.970,83
$ 106.356.747,12
$ 153.393.188,42
$ 476.388,65
$ 1.251.410,14
TOTAL
COSTO RECAÍDA LOCAL
Diagnóstico inicial y de extensión
$ 657.458,27
Tratamiento quirúrgico
$ 1.938.642,56
$ 1.798.956,34
$ 5.751.181,33
$ 56.882.583,10
$ 43.241.311,71
$ 60.428.214,19
$ 4.885.907,84
$ 5.037.283,28
$ 5.077.974,31
Tratamiento de hormonoterapia premenopáusicas
$ 3.011.417,13
$ 2.918.694,43
$ 3.124.349,48
Tratamiento de hormonoterapia posmenopáusicas
$ 8.067.416,69
$ 7.496.499,97
$ 8.381.743,07
Rehabilitación
$ 988.054,41
$ 693.475,50
$ 1.937.169,21
Seguimiento
$ 846.439,66
$ 556.311,48
$ 1.417.383,73
$ 77.277.919,65
$ 62.218.921,36
$ 87.369.425,46
Tratamiento de quimioterapia
Tratamiento de radioterapia
TOTAL
Revista Médica Sanitas
79
Rev.Medica.Sanitas 17 (2): 70-81, 2014
Si comparamos los datos con los hallazgos del programa, obtenemos que de las seis pacientes diagnosticadas
con cáncer en estadio temprano, el costo promedio para
el SGSSS (estimación con el costo base) sería el siguiente:
para los cuatro casos de Estadio I y IIA (cáncer in situ) $
40´549.592,52°°; los dos casos restantes en estadio IIIA
(cáncer regional) $122´306.967,56°°. O sea, el total de
los costos de atención para el SGSSS de los seis cánceres
diagnosticados tempranamente por el programa fueron de
$162´856.560,08°°. Si éstas pacientes hubieran consultado
por síntomas mamarios y hubieran entrado en el flujo del
sistema, como mínimo hubieran gastado tres meses para
el inicio del tratamiento, momento en el cual el cáncer
hubiera estado en estadios avanzados de la enfermedad.
El costo promedio de la atención de los seis cánceres
diagnosticados en etapa avanzada (cáncer metastásico)
sería de $868´129.476,24°°, que representa un 433% de
incremento. Esto sin contar los costos de la recaída local
o sistémica que representarían un incremento de entre
$463´667.517,9°° y $820.301.824,98°°; si promediamos,
tenemos un costo de $641´984.671°°, que representa
un costo total para el SGSSS de $1.510´114.147,69°°.
En ese orden de ideas, lo ahorrado por el SGSSS gracias
a la implementación del programa fue del orden de los
$1.347´257.587,6°°, que representa un 33% de más que
el costo total del programa de detección temprana y
diagnóstico oportuno implementado por el municipio de
Soacha, con el agravante de que esa inversión en atención
de casos avanzados no se traduciría en mejoría de tasas
de curación y por consiguiente en reducción efectiva de
la mortalidad.
CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos por el Programa de Detección
Temprana y Diagnóstico oportuno del cáncer de mama
en las mujeres de Soacha, muestran que es viable técnica
y financieramente la implementación de programas de
tamizaje de base poblacional anual en contraste con los
programas de oportunidad actuales del Plan Obligatorio
de Salud, que tan solo logran una cobertura máxima del
20% de la población. Para esto, se debe complementar la
financiación de estas acciones con recursos adicionales a
80
Volumen 17 • No. 2 • Abril/Junio de 2014
los de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) con otros
recursos del SGSSS.
Las entidades territoriales a través de las Secretarías
de Salud cuentan con recursos adicionales que pueden
ser destinados para la implementación de los programas
poblacionales. Además, cuentan con gran experticia en
estrategias de demanda inducida y movilización social,
destacada en programas de gran cobertura nacional como
el Plan Ampliado de Inmunizaciones. Hace falta estudios que demuestren el impacto económico del tamizaje
poblacional sobre la UPC de los regímenes subsidiado
y contributivo.
Pese a la implementación de programas de base poblacional para la detección temprana del cáncer, el problema
radica en la falta de redes integradas de servicios de salud
para la complementación diagnóstica, el tratamiento y
la rehabilitación del cáncer de mama, bajo un modelo
de Atención Primaria en Salud tal y como lo pretende la
Ley 1438 de 2011.
Existen elementos de política pública como el Plan
Decenal para el Control del Cáncer 2012-2021 y el Plan
Decenal de Salud Pública 2012-2021, y actos legislativos
como la Ley 1384 de 2010, que brindan un derrotero de
acción para el control integral de cáncer, en especial de
mama, para los próximos años.
Finalmente, es necesario instaurar mecanismos más
efectivos de control de calidad a los servicios de mamografía en Colombia y se debe fortalecer la capacitación del
recurso humano tanto técnico (físicos médicos, técnicos
en radiología) como profesional (radiólogos) para la toma,
lectura e interpretación de los hallazgos en mamografía,
como componente integral en la optimización de los
recursos y para el logro de los objetivos en reducción de
la mortalidad por cáncer de mama en Colombia.
CONFLICTO DE INTERÉS
No existe conflicto de interés para la realización del
presente trabajo. El autor, en calidad de ex-secretario
municipal de Salud de Soacha, presenta los resultados a
título personal como responsable en la concepción del
programa.
TAMIZAJE DE BASE POBLACIONAL CON MAMOGRAFÍA PARA LA DETECCIÓN TEMPRANA DEL CÁNCER DE MAMA
FINANCIACIÓN
El programa de detección temprana del cáncer de mama
en el municipio de Soacha se financió con recursos de la
Secretaría municipal de Salud en cumplimiento del Plan
de Desarrollo “Soacha Para Vivir Mejor” 2008 – 2011. En
el presente trabajo, se presentan los resultados obtenidos.
REFERENCIAS
1.
Pardo C, Cendales R. Incidencia estimada y mortalidad por cáncer en Colombia 2002-2006. Bogotá: Instituto Nacional de Cancerología, 2010.
2. Piñeros M, Pardo C, Gamboa O, Hernández G. Atlas de mortalidad por cáncer en Colombia. Instituto Nacional de Cancerología, Instituto Geográfico Agustín Codazzi. Bogotá: Imprenta Nacional, 2010.
3. Piñeros M, Sánchez R, Cendales R, Perry F, Ocampo R, García AO y cols. Características sociodemográficas, clínicas y de la atención de pacientes con cáncer de mama en Bogotá. RevColombCancerol 2008; 12(4): 181-190.
4. República de Colombia, Ministerio de la Salud y Protección Social, Instituto Nacional de Cancerología. Guía de Atención Integral (GAI) para la
Detección Temprana, Tratamiento Integral, Seguimiento y Rehabilitación del Cáncer de Mama. Bogotá; Instituto Nacional de Cancerología, 2012.
5. Manual para la detección temprana del cáncer de mama. Ministerio de la Protección Social e Instituto Nacional de Cancerología, 2010.
6. República de Colombia, Presidencia de La República. Decreto 2423 de 1996 Por el cual se determina la nomenclatura y clasificación de los
procedimientos médicos, quirúrgicos y hospitalarios del Manual Tarifario y se dictan otras disposiciones. Actualización del año 2011.
7.
Colegio Americano de Radiología. Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS).
Revista Médica Sanitas
81