Descarrega`l en format PDF

Alcoholisme: malaltia?
es de l’any 1950 la OMS (Organització Mundial de la Salut), en la
primera reunió del Subcomitè d’Alcoholisme del Comitè d’Experts
en Higiene Mental (Ginebra, 11-16 des. 1950) ressalta la importància de l’alcoholisme com a malaltia i com a problema social. Segons els seus membres, l’alcoholisme és una malaltia al tractament de la
qual podrien contribuir extensament els serveis de salut pública. Més endavant, en l’informe de l’any 2006 “Alcohol a Europa. Una perspectiva de
Salut Pública: informe per a la Comissió Europea” es confirma l’envergadura del problema amb dades de les quals destaquem una: a Europa hi ha
vint-i-tres milions de persones amb dependència de l’alcohol. Fa escassament un mes el Dr. David Nutt del Regne Unit publicà un estudi en què
queda patent que la droga que causa més perjudici social és l’alcohol.
Tot i així, la societat es resisteix a acceptar-lo com a tal. Els malalts són
tractats com a viciosos; ells mateixos empren el terme “vici” per a definir
la seva ànsia i falta de control amb la beguda. Els professionals de la salut
no són una excepció, tot i que cal reconèixer que s’albira una tendència cap
a l’assumpció de la realitat amb què ensopeguem dia a dia. Hi ha i hi ha
hagut esforços per part del Departament de Salut de la Generalitat per a
donar formació adequada als metges de primària per a que prenguin consciència del problema, puguin detectar-lo i derivar a centres especialitzats
on començar el tractament específic. Probablement se n’augmentaria l’eficàcia, en aquest sentit, si els estudiants de Medicina rebessin ja des de l’inici de la carrera els coneixements necessaris per a diagnosticar una
malaltia tan freqüent i greu com és l’alcoholisme.
Per què aquesta resistència?
El desenvolupament d’una dependència és determinat per factors individuals (genètica, raça, edat, sexe...), per les característiques de les substàn-
1
2
cies (efecte sobre el sistema nerviós central, vies d’entrada a l’organisme,
quantitats, accessibilitat...) i per l’entorn social (valors, cultura, actituds,
publicitat, legislació...). En un medi de cultura vitivinícola com el nostre,
es potència el consum d’alcohol com a substància socialitzadora: és rar
concebre celebracions exemptes d’alcohol. Malgrat la tendència al laïcisme,
no es pot evitar el sentit sacre que l’hi confereix la religió imperant. Tots,
en major o menor mesura, acceptem l’alcohol al nostre entorn i molts mantenen la denominada “mentalitat d’usuari” al consumir-lo, fet que condiciona l’abordament del problema; essent, així mateix, un factor del fracàs
en el tractament i prevenció de les drogodependències, en afectar dos dels
col·lectius clau, com són els metges i els ensenyants (Dr. F. Freixas, 1989).
D’aquí la gran resistència a reconèixer l'alcohol com una de les drogues de
major morbiditat i mortalitat.
Aquesta actitud de negació i/o resistència, la manca de percepció de risc
en relació al consum d’alcohol, la seva accessibilitat i baix preu, així com la
publicitat directa i indirecta, té conseqüències que es reflecteixen en les enquestes de salut. La darrera Enquesta Nacional sobre Alcohol i Drogues al
nostre país ressalta que hi ha un increment del consum d’alcohol i de bevedors de risc en la població d’entre els 15 i els 64 anys, amb un augment
de borratxeres en totes les edats i de l’anomenat consum “botellón”.
El desenvolupament de la dependència es produeix de forma insidiosa
però inexorable en un alt percentatge de la població (8,46% segons l’estudi NESARC, National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions). Aproximadament un 10% dels bevedors d’alcohol desenvolupen
una addicció a l’alcohol, i d’aquests el 4% ho farà als cinc anys de començar a consumir-lo.
Malgrat que es té en consideració la quantitat de beguda de risc de la població general com a índex per a calcular el número d’alcohòlics possibles en
un moment donat, no és la quantitat d’alcohol sinó la relació que s’estableix
amb aquesta substància el que determina el diagnòstic: l’augment de la tolerància (necessitar major quantitat d’alcohol o l’augment de la freqüència
per a obtenir el mateix efecte que a l’inici del consum); la presència de síndrome d’abstinència; el consumir més del que un pretenia; l'intent infructuós d’abandonar la beguda; la major dedicació a la cerca, consum i
recuperació dels efectes de l’alcohol; la reducció de les activitats socials, laborals o recreatives i l’abandonament de les responsabilitats com a conseqüència de la beguda; continuar prenent la substància tot i ser conscient de
tenir problemes psicològics o físics. Presentar tres o més d’aquestes manifestacions durant dotze mesos és el criteri utilitzat per a diagnosticar la dependència de substàncies en el Manual de diagnòstic i estadístic dels
trastorns mentals (DSM-IV-TR), i similars en la Classificació Internacional
de les malalties, trastorns mentals i del comportament (CIE 10).
La dependència de substàncies és una malaltia del sistema nerviós central (SNC) deguda a una disfunció neurobiològica de determinats sistemes de neurotransmissió, estructures mesoencefàliques, límbiques,
corticals i circuits cerebrals implicats en la motivació i la conducta (Kalivas
i Volkow, 2005).
La malaltia de l’alcoholisme es desenvolupa per l’acció de l’alcohol sobre
el sistema nerviós central en el qual es produeixen canvis de neuroadaptació neuronal, de tal manera que el malalt perd la capacitat de control
sobre la beguda i acaba per necessitar aquesta substància per a portar a
terme les més mínimes activitats quotidianes i per a evitar la síndrome
d’abstinència, quan disminueix o desapareix la concentració d’alcohol a la
sang. És una malaltia bio-psico-social crònica i discapacitant que pot afectar a nivell orgànic el fetge (hepatitis, cirrosi, càncer), pàncrees (pancreatitis, diabetis mellitus secundària), cor (miocardiopatia dilatada, HTA),
sang (anèmia megaloblàstica, macrocitosi, disminució de la funció dels
glòbuls blancs, la qual cosa afavoreix les infeccions), sistema nerviós central (síndrome de Wernicke-Korsakoff, demència...), sistema nerviós perifèric (polineuropatia amb rampes, formiguejos, pèrdua de sensibilitat...),
ossos (osteoporosi, fractures). A nivell psicològic el pacient alcohòlic acostuma presentar símptomes cognitius, emocionals, motivacionals i conductuals, amb trastorns de la memòria, trastorns de percepció i de presa
de decisions, trastorns afectius amb síndrome depressiva que pot abocar
al suïcidi (risc de 60 a 120 vegades més que en la població en general), trastorns d’ansietat, trastorns de la son, trastorns psicòtics com el delírium
trèmens, al·lucinacions, zelotípia, conductes de desinhibició, agressivitat.
A nivell social es van perdent les relacions socials de família, amics, de tal
manera que el cercle social es redueix a persones amb el mateix problema;
poden aparèixer conductes violentes, d’aquí la seva relació amb la violència domèstica, homicidis, atracaments i delictes d’abús sexual. A nivell laboral hi ha una clara disminució de la productivitat, absentisme, canvis
freqüents de feina per abandó o acomiadament. La presència de problemes
legals diversos és un fet inqüestionable. Per suposat els accidents de trànsit són de major incidència tant en la situació de consum com en la de síndrome d’abstinència, amb la dificultat que aquesta comporta en la seva
detecció al donar alcoholèmies negatives. Així mateix, la probabilitat de
tenir fills amb la síndrome d’alcoholisme fetal (SAF) és major en dones alcohòliques en actiu embarassades, tot i que el risc existeix per a qualsevol
dona embarassada que consumeixi alcohol.
Si aquesta malaltia no es tracta correctament, els malalts acabaran al cementiri prematurament, per les seves malalties orgàniques o com a conseqüència de suïcidi; al manicomi, temporal o permanentment, pels
quadres psicòtics, demència (un terç dels malalts ingressats als hospitals
3
4
psiquiàtrics són alcohòlics); a la presó com a conseqüència de les conductes delictives i violentes que comporta el consum d’alcohol, i finalment al
carrer, patint la marginació més severa.
El major repte per a tractar la dependència consisteix en superar la
manca de consciència del propi malalt i en la poca o nul·la formació de l’estament sanitari en matèria de drogues i especialment de l’alcoholisme,
degut al que ja s’ha comentat abans. La dificultat per a reconèixer-se malalt es sustenta en l’autoengany, clau de la malaltia addictiva, ben descrit per
Prochaska i DiClemente en el seu model transteòric del procés de canvi. La
primera etapa o precontemplació és d’absoluta negació del problema. Pot
transcórrer més d’un lustre fins a assolir la segona etapa, de contemplació,
en la qual el malalt reconeix tenir algun problema tot i que continua emprant la minimització, projecció o racionalització per a veure la relació entre
el mateix i el seu consum d’alcohol. També és una etapa duradora. A la tercera etapa, o de preparació, sia pels estralls de la malaltia, sia per la pressió
familiar, el malalt comença a plantejar-se el fer alguna cosa. Normalment,
en no gaire temps, el malalt decideix fer quelcom ja, però acostuma a intentar-ho per compte propi, fracassant una i altra vegada. Entra en la quarta
etapa o fase d’acció, assumint la necessitat d’un tractament. Aquí pot trobar un professional amb coneixements en la diversitat de tractaments adequats o, malauradament, entrar en un via crucis de diagnòstics i tractaments
que en el millor dels casos retarden la seva recuperació, o que empitjoren la
seva situació i fins i tot creen noves dependències a les substàncies prescrites. Un cop finalitzat el tractament correcte, el pacient inicia la cinquena
etapa, de manteniment en remissió completa, amb abstinència total i canvi
d’estil de vida. Però, l’exposició a estímuls interns (records addictius) o externs (contacte amb antics companys de consum, festes...) poden desencadenar el desig de consum de forma conscient o inconscient, donant lloc a
canvis emocionals negatius, actituds, pensaments i conductes addictives
que aboquen a una recaiguda puntual o total.
Al llarg dels anys s’ha plantejat la qüestió de per què alguns pacients es
beneficien del tractament i uns altres no responen tan favorablement.
Entre nombrosos treballs realitzats per tal d’esbrinar això, destaca el projecte MATCH (Matching Alcoholism Treatments to Client Heterogeneity) de
1997, en el qual es va comparar tres intervencions diferents (Alcohòlics
Anònims o els “dotze passos”; Teràpia Cognitivo-conductual, i Teràpia motivacional). Es va arribar a la conclusió que eren equiparables en resultats
i que l’èxit depenia de les característiques i habilitats del terapeuta per a establir amb el pacient una relació o aliança terapèutica significativa, determinant de la seva adherència al tractament.
Hi ha múltiples modalitats de tractament en l’addicció a l’alcohol, depenent dels objectius, des de la simple reducció dels danys fins a la com-
plexitat dels tractaments lliures de drogues. Aquests últims són eficaços en
assolir la rehabilitació real dels malalts, doncs contemplen la recuperació
integral. El tractament s’inicia amb la supressió absoluta d’alcohol. La desintoxicació s’aplica en els casos amb síndrome d’abstinència o en els quals
es preveu la seva aparició amb la supressió de la ingesta d’alcohol; es prescriuen fàrmacs tranquil·litzants en pauta decreixent, vitamines del grup B
(en especial B1) i aportació electrolítica. La fase següent és la de deshabituació, en què es tracta d’extingir la conducta i els pensaments addictius,
adquirir clara consciència de la malaltia, reforçar l’abstinència; es pauten
fàrmacs interdictors dissuasius del consum i s'apliquen intervencions psicosocials amb tècniques cognitives-conductuals i motivacionals a través
de grups psicoterapèutics en els quals es promouen les relacions interpersonals de recolzament utilitzant-se la imatge especular per a poder reconèixer i modificar els hàbits addictius, així com els mecanismes de
negació defensius per a aconseguir una disminució de la resistència al
canvi. La pèrdua o reducció d'hàbits addictius deixa pas a la substitució
dels mateixos per pensaments i conductes sans; ja en la fase de rehabilitació es potencien activitats de lleure i de temps lliure, de formació i preparació laboral; s'intensifiquen les relacions familiars sanes a través de
teràpies de família o parella; s'hi apliquen programes de prevenció de recaigudes. Així s'assoleix un nivell suficient per a la reinserció sòcio-laboral
i la reintegració a la societat. Per a mantenir-se prou bé es requereix un
vertader canvi d'estil de vida, amb abstinència total de l'alcohol, altres drogues i conductes addictives, així com realitzar un seguiment evolutiu amb
el professional de referència i integrar-se en un grup d'autoajuda per a rehabilitats.
Una fantasia acaronada i rumiada per gairebé qualsevol addicte és la
de poder beure de forma controlada. Sobel en 1973 preconitzà el beure
controlat, però no hi ha evidències que confirmin la seva eficàcia sinó més
aviat tot el contrari. L'últim estudi de seguiment dels malalts alcohòlics
durant vint anys, realitzat a l'Hospital Clínic pel Dr. A. Gual i el seu equip,
indica la fal·làcia d'aquest concepte.
Cada dia és més freqüent veure que dependents de l'alcohol consumeixen altres substàncies com tabac, cocaïna, benzodiacepines (BZD), cànnabis... Pel fet mateix de consumir-les ja es pot considerar abús de
substàncies. En moltes ocasions, hi ha també dependència. La relació amb
el tabac es dóna en proporcions elevadíssimes, essent les conseqüències del
tabac la primera causa de mort dels alcohòlics, per la major vulnerabilitat
als seus efectes d'aquest col·lectiu. Pel que fa a la cocaïna, és evident que
es consumeixen junts per a contrarestar els efectes negatius de cada un
per separat; però la síntesi d'un component, el "cocaetilé", determina una
major toxicitat amb més complicacions mortals. El consum de BZD per
5
addictes a l'alcohol és especialment greu per la sinergia entre ambdues
substàncies, que facilita el coma; i perquè en molts casos és "iatrogènica"
al ser prescrites per facultatius per a tractar els trastorns de la son, o la
síndrome d'ansietat que pateixen els pacients alcohòlics. D'aquí que s'insti
la formació professional en drogodependències i que els tractaments lliures de drogues siguin els recomanats.
La relació amb malalties mentals (patologia dual) és una realitat relativament freqüent que cal abordar amb rigor. És convenient revisar els
diagnòstics des de l'inici i després de períodes de sis a dotze mesos d'abstinència de l'alcohol per a evitar etiquetes i tractaments que, en el millor
dels casos, són inútils o, en el pitjor, un llast per a la recuperació dels malalts, com ja hem esmentat abans.
Marginació com a conseqüència de la malaltia
de dependència de l'alcohol
Una de les conseqüències de la dependència de l'alcohol sense tractar o
tractada incorrectament és la marginació del carrer. En 1979, Vaillant féu
un estudi prospectiu de seguiment d'alcohòlics, trobant que un 24% acabava en aquesta situació. Molts estudis, realitzats a diferents països, sobre
les malalties que afligeixen els sense sostre, conclouen que un cinquanta
per cent o més d'ells pateix dependència de l'alcohol.
És vertaderament indignant que alguns malalts alcohòlics acabin al carrer, en una situació altament dramàtica, injusta i evitable. És el fracàs patent d'una societat que no té clar que l'alcohol no és el vehicle de benestar,
alegria ni apropament als demés, sinó que és un tòxic determinant de més
de seixanta tipus diferents de malalties; és el motiu del 7,4% de totes les
causes de mala salut i de mort prematura a la Unió Europea; és el tercer factor de risc per a la salut després del tabac i la hipertensió; i produeix la pitjor marginació al no donar adequada i suficient resposta a aquests malalts
que, quan arriben al carrer, han passat un procés d'anys de pèrdues inexorables com a conseqüència de la seva malaltia discapacitant. Per tal
d'entendre aquest procés, els hi mostrem una història personal de l'alcohòlic prototipus sense llar tractat en l'Associació Rauxa, publicada en la
revista de la Federació Catalana d'AARR.
6
"...Agustín, un home d'uns cinquanta anys, encara amb brillantor a la seva
mirada, amb un posat digne, polit... trencat. M'explicà en dies successius que
ell s'havia iniciat en la beguda des de petit, a casa, amb els seus pares i germans.
El normal. De jove, amb la seva colla, sortia a discoteques. Es va anar acostumant a augmentar el consum d'alcohol per a assolir el "puntet" que el desinhibia. Se sentia bé. Començà a sortir amb una noia del barri que li agradava. Va
fer el seu Servei Militar de voluntari. Allí no parà de beure. Quan tornà, es casà
enamorat. Va tenir dos fills. Exercia la seva feina amb habilitat i diligència.
Però, imperceptiblement, dedicà més i més temps a anar de copes amb els
seus amics, que anaren canviant. Perquè els seus de debò el molestaven amb les
seves recomanacions de "Agustín, et passes", "Agustín, intenta beure menys",
"Agustín, la teva dona t'està esperant".
La seva dona, en múltiples ocasions, li pregava que dediqués més temps a la
seva família, que no gastés tant, que no arribés tan "posat" ni tan tard a casa.
Agustín li deia que ho intentaria, però a poc a poc acabà irritant-se amb ella.
Fins i tot, un dia la va empènyer amb tanta força que li causà una ferida al cuir
cabellut que, com que sagnava tant, van haver d'anar a l'hospital més proper.
Des d'aleshores, Agustín es mantingué un temps allunyat de l'alcohol. La seva
dona i els seus fills van sentir un gran alleujament i esperança de que les coses
tornessin a ser el què eren al principi. D'amagatotis, un dia, Agustín tornà a
prendre una cervesa sense alcohol amb un dels seus amigots al bar que seguia sovintejant. Sense saber ben bé com, sentí la necessitat d'anar a beure, justificant-ho com un premi al seu esforç, tot dient-se que ell era capaç de controlar.
La seva dona va advertir-li que si seguia igual se n'aniria amb els seus fills, perquè ja no podia suportar-ho.
A la feina, el seu cap també va cridar-li l'atenció per les seves absències de
tants dilluns, les seves sortides diàries amb mil excuses, la seva falta d'eficiència. Ja no era el mateix, li va dir. Un dia, Agustín es trobà sol. No podia entendre com la seva dona l'havia abandonat. Augmentà el seu mal humor, es sentí
traït. Cercà companyia al bar i augmentà el seu ja flagrant consum. Feia temps
que als matins sentia una gran inquietud, li tremolaven les mans i necessitava
dues o tres copes per posar-se a to. L'acomiadaren de la feina. Tampoc va entendre el perquè. De vegades anava a veure els seus fills a la sortida de l'escola,
però de lluny, perquè a aquella hora ja començava a perdre l'equilibri. D'allò hi
era conscient.
Passats uns mesos no va poder pagar el lloguer del seu pis. Ningú no el va
voler ajudar. Ja no tenia bons amics o ningú no es refiava, d'ell... Encara seguia
mantenint una certa prestància. Arribà el desnonament: es trobà al carrer amb
una maleta i quatre estris.
Quan el vam conèixer portava al carrer cinc llargs anys, sobrevivint. No
podia parar de beure. Demanava als supermercats, pel carrer. Alguna que altra
vegada s'emportava "en préstec" alguna ampolla sense que ningú se n'adonés. En
el fons creia que alguna dependenta feia la vista grossa... Li havien diagnosticat un càncer de bufeta. També era fumador empedreït des de molt nen. Ara
fins i tot recollia burilles i es cargolava cigarretes amb paper de diari molt allisat. De la seva família ja no en sabia res, tampoc feia cap esforç per a aproparse a ells: s'avergonyia de si mateix. Se sentia desesperat, amb poques ganes de
continuar vivint aquell infern; de vegades es plantejava el suïcidi.
7
Agustín acceptà fer tractament. Complí les normes terapèutiques. Passà per
les etapes de desintoxicació, deshabituació i rehabilitació a la Comunitat Terapèutica i a pisos de Rauxa. Aprengué a reconèixer els seus canvis emocionals, a
contrastar-los, relacionar-los amb la seva addicció i a aplicar les estratègies preventives. Inicià la seva reinserció laboral a "La Terrasseta", restaurant sense alcohol, i a la Cooperativa Rauxa, desenvolupant de nou les seves habilitats
laborals. En poc més de dos anys estava preparat per a manejar la seva malaltia de dependència de l'alcohol. Inicià tractament de tabaquisme.
Féu uns cursets de preparació per a gestionar una porteria. Aconseguí feina.
Més endavant, recobrà la relació amb els seus fills, els quals s'inclogueren a Teràpies de Família oferint-li recolzament.
Agustín segueix bé. De vegades té moments difícils però els comunica per a
avaluar i corregir... per si l’addicció es vol senyorejar. Ho fa al grup d'Alcohòlics
Rehabilitats de Rauxa o trucant-me directament.
Agustín, a més a més, és un exemple per als pacients que comencen tractament. És voluntari a Rauxa. De vegades actua a l'Estació de Sants, on inicià el
seu periple de rehabilitació, per a explicar-lis-ho bé als "nous" de la Furgoneta.
Tots agraïm a Agustín el seu esforç per a guanyar la llibertat i esperança dia
a dia, complint les seves normes terapèutiques bàsiques que el mantenen en sobrietat i permeten un canvi real d'estil de vida".
Espero i desitjo que aquest article contribueixi a millorar l'actitud davant els malalts alcohòlics, així com a reflexionar sobre els possibles canvis per a prevenir i tractar millor aquesta malaltia.
El meu agraïment a la Fundació Paco Candel i a Paco per ser inspirador
de bondat.
María Luisa Marín Puig
Presidenta de l’Associació Rauxa
Llicenciada i doctora en medicina
i cirurgia, i màster en drogodependència
per la Universitat de Barcelona
Desembre de 2010
8
Alcoholismo: ¿enfermedad?
esde el año 1950 la OMS (Organización Mundial de la Salud), en la
primera reunión del Subcomité de Alcoholismo del Comité de Expertos en Higiene Mental (Ginebra 11-16 dic. 1950), resalta la importancia del alcoholismo como enfermedad y como problema
social. Según sus miembros, el alcoholismo es una enfermedad a cuyo tratamiento podrían contribuir extensamente los servicios de salud pública.
Más adelante, en el informe del año 2006, “Alcohol en Europa. Una perspectiva de Salud Pública: Informe para la Comisión Europea ” se confirma la
envergadura del problema con datos de los que destacamos uno: en Europa
hay 23 millones de personas dependientes del alcohol. Hace escasamente
un mes el Dr David Nutt, del Reino Unido, publica un estudio en el que
queda patente que la droga que causa más perjuicio social es el alcohol.
Aún así la sociedad se resiste a aceptarlo como tal. Los enfermos son
tratados como viciosos; ellos mismos utilizan el término “vicio” para definir su afán y falta de control por la bebida. Los profesionales de la salud
no son una excepción, aunque hay que reconocer que se vislumbra una
tendencia hacia la asunción de la realidad con la que nos topamos día a
día. Hay y ha habido esfuerzos por parte del Departament de Salut de la
Generalitat por dar formación adecuada a los médicos de primaria para
que tomen conciencia del problema, puedan detectarlo y derivar a centros
especializados donde comenzar el tratamiento específico. Probablemente
se aumentaría la eficacia, en este sentido, si los estudiantes de Medicina
recibieran, ya desde el inicio de su carrera, los conocimientos necesarios
para diagnosticar una enfermedad tan frecuente y grave como es el alcoholismo.
¿Por qué esta resistencia?
El desarrollo de una dependencia está determinado por factores individuales (genética, raza, edad, sexo…), por las características de las sustancias (efecto sobre el sistema nervioso central, vías de entrada en el
organismo, cantidades, accesibilidad…) y por el entorno social (valores,
9
10
cultura, actitudes, publicidad, legislación…). En un medio de cultura vitivinícola, como el nuestro, se potencia el consumo del alcohol como sustancia socializadora: es raro concebir celebraciones exentas de alcohol. A
pesar de la tendencia al laicismo no se puede evitar el sentido sacro que
le confiere la religión imperante. Todos, en mayor o menor medida, aceptamos el alcohol en nuestro entorno y muchos mantienen la llamada
“mentalidad de usuario” al consumirlo, hecho que condiciona el abordaje
del problema; siendo, asimismo, un factor de fracaso en el tratamiento y
prevención de las drogodependencias, al afectar a dos de los colectivos
clave, como son los médicos y los enseñantes (Dr. F. Freixa, 1989). De ahí
la gran resistencia a reconocer el alcohol como una de las drogas de mayor
morbilidad y mortalidad.
Esta actitud de negación y/o resistencia, la falta de percepción de riesgo
en relación al consumo de alcohol, su accesibilidad y bajo precio, así como
la publicidad directa o indirecta, tiene consecuencias que se reflejan en las
encuestas de salud. La última Encuesta Nacional sobre Alcohol y Drogas
en nuestro país resalta que hay un incremento del consumo de alcohol y
de bebedores de riesgo en la población de 15 a 64 años, con un aumento
de borracheras en todas las edades y del llamado consumo “botellón”.
El desarrollo de la dependencia se produce de forma insidiosa pero inexorable en un alto porcentaje de la población (8,46% según estudio NESARC, National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions).
Aproximadamente un 10% de los bebedores de alcohol desarrollan una
adicción al alcohol y de éstos el 4% lo hará a los cinco años del inicio del
consumo.
A pesar de que se tiene en consideración la cantidad de bebida de riesgo
de la población general como índice para calcular el número de alcohólicos
posibles en un momento dado, no es la cantidad de alcohol sino la relación que se establece con esta sustancia lo que determina el diagnóstico:
el aumento de tolerancia (necesitar mayor cantidad de alcohol o el aumento de frecuencia para obtener el mismo efecto que al inicio del consumo); la presencia de síndrome de abstinencia; el consumir más de lo que
uno pretendía; el intento infructuoso de abandonar la bebida; la mayor dedicación a la búsqueda, consumo y recuperación de los efectos del alcohol;
la reducción de las actividades sociales, laborales o recreativas y el abandono de las responsabilidades como consecuencia de la bebida; continuar
tomando la sustancia a pesar de ser consciente de tener problemas psicológicos o físicos. Presentar tres o más de estas manifestaciones durante
12 meses es el criterio utilizado para diagnosticar la dependencia de sustancias en el Manual de diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR), y similares en la Clasificación Internacional de las
enfermedades, trastornos mentales y del comportamiento (CIE 10).
La dependencia de sustancias es una enfermedad del sistema nervioso
central (SNC) debida a una disfunción neurobiológica de determinados
sistemas de neurotransmisión, estructuras mesoencefálicas, límbicas, corticales y circuitos cerebrales implicados en la motivación y la conducta (Kalivas y Volkow, 2005)
La enfermedad del alcoholismo se desarrolla por la acción del alcohol
sobre el sistema nervioso central, en el que acaecen cambios de neuroadaptación neuronal, de tal forma que el enfermo pierde la capacidad de control
de la bebida y acaba por necesitar esta sustancia para realizar las más mínimas actividades cotidianas y para evitar el síndrome de abstinencia, cuando
disminuye o desaparece la concentración de alcohol en sangre. Es una enfermedad bio-psico-social crónica y discapacitante que puede afectar a nivel
orgánico al hígado (hepatitis, cirrosis, cáncer), páncreas (pancreatitis, diabetes mellitus secundaria), corazón (miocardiopatía dilatada, HTA), sangre
(anemia megaloblástica, macrocitosis, disminución de la función de los glóbulos blancos que favorece las infecciones), al sistema nervioso central (Síndrome Wernicke-Korsakoff, demencia…), sistema nervioso periférico
(polineuropatía con calambres, hormigueos, pérdida de sensibilidad…), huesos (osteoporosis, fracturas ). A nivel psicológico el paciente alcohólico suele
presentar síntomas cognitivos, emocionales, motivacionales y conductuales,
con trastornos de la memoria, trastornos de percepción y de toma de decisiones, trastornos afectivos con síndrome depresivo que puede abocar al
suicidio (riesgo de 60 a 120 veces más que en la población general), trastornos de ansiedad, trastornos del sueño, trastornos psicóticos como delirium
tremens, alucinaciones, celotipia, conductas de desinhibición, agresividad.
A nivel social se van perdiendo las relaciones sociales de familia, amigos, de
tal forma que el círculo social se reduce a personas con el mismo problema;
pueden aparecer conductas violentas, de ahí su alta relación con la violencia doméstica, homicidios, atracos y delitos de abuso sexual. A nivel laboral
hay una clara disminución en la productividad, absentismo, cambios frecuentes de trabajo por abandono o despido. La presencia de problemas legales diversos es un hecho incuestionable. Por supuesto, los accidentes de
tráfico son de mayor incidencia tanto en la situación de consumo como en
la de síndrome de abstinencia, con la dificultad que ésta conlleva en su detección al dar alcoholemias negativas. Asimismo, la probabilidad de tener
hijos con síndrome alcohólico fetal (SAF) es mayor en mujeres alcohólicas
en activo embarazadas, aunque el riego existe para cualquier mujer embarazada que consuma alcohol.
Si esta enfermedad no se trata correctamente, los enfermos acabarán
en el cementerio prematuramente por sus enfermedades orgánicas o como
consecuencia de suicidio; en el manicomio, temporal o permanentemente,
por los cuadros psicóticos, demencia… (un tercio de los enfermos ingre-
11
12
sados en los hospitales psiquiátricos son alcohólicos); en la cárcel como
consecuencia de las conductas delictivas y violentas que acarrea el consumo de alcohol; y finalmente en la calle, sufriendo la marginación más severa.
El mayor reto para tratar la dependencia estriba en superar la falta de
conciencia del propio enfermo y la poca o nula formación del estamento
sanitario en materia de drogas y en especial del alcoholismo, por lo ya comentado antes. La dificultad para reconocerse enfermo se sustenta en el
autoengaño, clave de la enfermedad adictiva, bien descrito por Prochaska
y DiClemente en su modelo transteórico del proceso de cambio. La primera etapa o de precontemplación es de absoluta negación del problema.
Puede transcurrir más de un lustro hasta alcanzar la segunda etapa, de
contemplación, en la que el enfermo reconoce tener algún problema a
pesar de seguir utilizando la minimización, proyección o racionalización
para ver la relación entre él mismo y su consumo de alcohol; también es
una etapa duradera. La tercera etapa o de preparación, bien por los estragos de la enfermedad bien por la presión familiar, el enfermo comienza a
plantearse el hacer algo. Normalmente, en no mucho tiempo, el paciente
decide hacer algo ya, pero suele intentarlo por cuenta propia, fracasando
una y otra vez. Entra en una cuarta etapa o fase de acción, asumiendo la
necesidad de tratamiento. Aquí puede encontrar un profesional con conocimientos en la diversidad de tratamientos adecuados o, por desgracia,
entrar en un vía crucis de diagnósticos y tratamientos que retrasan su recuperación en el mejor de los casos, o que empeoran su condición e incluso crean nuevas dependencias a las sustancias prescritas. Una vez
finalizado el tratamiento correcto, el paciente inicia la quinta etapa de
mantenimiento en remisión completa, con abstinencia total y cambio de
estilo de vida. Pero, la exposición a estímulos internos (recuerdos adictivos…) o externos (contactos con antiguos compañeros de consumo, fiestas…) pueden desencadenar el deseo de consumo de forma consciente o
inconsciente, dando lugar a cambios emocionales negativos, actitudes,
pensamientos y conductas adictivas que abocan a una recaida puntual o
total.
A lo largo de los años se ha planteado la cuestión de por qué algunos
pacientes se benefician del tratamiento y otros no responden tan favorablemente. Entre numerosos trabajos realizados para dilucidar esto, destaca el Proyecto MATCH (Matching Alcoholism Treatments to Client
Heterogeneity de 1997) en el que se compararon tres intervenciones diferentes (Alcohólicos Anónimos o los “Doce Pasos”, Terapia Cognitivo-conductual y Terapia motivacional). Se llegó a la conclusión de que eran
equiparables en resultados y de que el éxito dependía de las características y habilidades del terapeuta para establecer con el paciente una relación
o alianza terapéutica significativa, determinante de su adherencia al tratamiento.
Hay múltiples modalidades de tratamiento de la adicción al alcohol, dependiendo de los objetivos desde la simple reducción de daños a la complejidad de los tratamientos libres de drogas. Estos últimos son eficaces
para alcanzar la rehabilitación real de los enfermos, en tanto en cuanto
contemplen la recuperación integral. Se inicia el tratamiento con la supresión absoluta de alcohol. La desintoxicación se aplica en los casos con
síndrome de abstinencia o en los que se prevea su aparición con la supresión de la ingesta de alcohol; se prescriben fármacos tranquilizantes en
pauta decreciente, vitaminas del grupo B (en especial B1) y aporte hidroelectrolítico. La fase siguiente es la de deshabituación, en la que se trata de
extinguir la conducta y los pensamientos adictivos, adquirir clara conciencia de enfermedad, reforzar la abstinencia; se pautan fármacos interdictores disuasorios del consumo y se aplican intervenciones psicosociales
con técnicas cognitivo-conductuales, motivacionales a través de grupos
psicoterapéuticos donde se promueven las relaciones interpersonales de
apoyo, utilizándose la imagen especular para poder reconocer y modificar
los hábitos adictivos, así como los mecanismos de negación defensivos
para conseguir una disminución de la resistencia al cambio. La pérdida o
reducción de hábitos adictivos deja paso a la sustitución de los mismos
por pensamientos y conductas sanas; ya en fase de rehabilitación se potencian actividades de ocio y tiempo libre, de formación y preparación laboral; se intensifican las relaciones familiares sanas a través de terapias de
familia o pareja; se aplican programas de prevención de recaídas. Así se alcanza un nivel suficiente para la reinserción socio-laboral y la reintegración
en la sociedad. Para mantenerse bien se requiere un verdadero cambio de
estilo de vida con abstinencia total del alcohol, otras drogas y conductas
adictivas, así como el realizar seguimiento evolutivo con el profesional de
referencia e integrarse en un grupo de autoayuda de rehabilitados.
Una fantasía acariciada y rumiada por casi cualquier adicto es la de
poder beber de forma controlada. Sobel en 1973 preconizó el beber controlado, pero no hay evidencias que confirmen su eficacia sino todo lo contrario. El último estudio de seguimiento de los enfermos alcohólicos
durante veinte años, realizado en el Hospital Clínico por el Dr. A. Gual y
su equipo, indica la falacia de este concepto.
Cada día es más frecuente ver que dependientes del alcohol consumen
otras sustancias como tabaco, cocaína, benzodiacepinas (BZD), cannabis…
Por el mero hecho de consumirlas ya se puede considerar como abuso de
sustancias. En muchas ocasiones, hay también dependencia. La relación
con tabaco se da en proporciones elevadísimas, siendo las consecuencias
del tabaco la primera causa de muerte de los alcohólicos, por la mayor vul-
13
nerabilidad a sus efectos de este colectivo. En cuanto a la cocaína, es evidente que se consumen juntas para contrarrestar los efectos negativos de
cada una por separado; pero la síntesis de un componente, el “cocaetileno”,
determina una mayor toxicidad con más complicaciones mortales. El consumo de BZD por adictos al alcohol es especialmente grave por la sinergía
entre ambas sustancias, que facilita el coma; y porque en muchos casos, es
“iatrogénica” al ser prescritas por facultativos para tratar los trastornos del
sueño, o el síndrome de ansiedad que padecen los pacientes alcohólicos. De
ahí que se inste la formación profesional en drogodependencias y sean los
tratamientos libres de drogas los recomendados.
La relación con enfermedades mentales (patología dual) es una realidad
relativamente frecuente que hay que abordar con rigor. Es conveniente
revisar los diagnósticos desde el inicio y después de periodos de seis a doce
meses de abstinencia del alcohol para evitar etiquetas y tratamientos que
en el mejor de los casos son inútiles o en el peor un lastre para la recuperación de los enfermos, como ya mencionamos antes.
Marginación como consecuencia de la enfermedad
de dependencia del alcohol
14
Una de las consecuencias de la dependencia del alcohol sin tratar o tratada incorrectamente es la marginación callejera. En 1979, Vaillant hizo un
estudio prospectivo de seguimiento de alcohólicos, viendo que un 24%
acababa en esta situación. Muchos estudios, realizados en diferentes países, sobre las enfermedades que aquejan a los sin hogar, concluyen que un
cincuenta por ciento o más de ellos padecen dependencia del alcohol.
Es verdaderamente indignante que algunos enfermos alcohólicos acaben en la calle, en una situación altamente dramática, injusta y evitable. Es
el fracaso patente de una sociedad que no tiene claro que el alcohol no es
el vehículo de bienestar, alegría ni de acercamiento a los demás, sino que
es un tóxico determinante de más de 60 tipos diferentes de enfermedades;
es la razón del 7,4 % de todas las causas de mala salud y de muerte prematura en la Unión Europea; es el tercer factor de riesgo para la salud después del tabaco y la hipertensión; y produce la peor marginación al no dar
adecuada y suficiente respuesta a estos enfermos que, cuando llegan a la
calle, han pasado un proceso de años de pérdidas inexorables como consecuencia de su enfermedad discapacitante. Para entender este proceso, les
mostramos una historia personal del alcohólico prototipo sin hogar tratado en la Associació Rauxa, publicada en la revista de la Federación Catalana de AARR.
“…Agustín, un hombre de unos cincuenta años, todavía con brillo en su mirada, con un porte digno, aseado… roto. Me explicó en días sucesivos que él se
había iniciado en la bebida desde niño en casa, con sus padres y hermanos. Lo
normal. De joven, con su grupo, salía a discotecas. Se fue acostumbrando a aumentar el consumo de alcohol para lograr el “puntillo” que le desinhibía. Se sentía bien. Empezó a salir con una muchacha del barrio que le agradaba. Hizo su
Servicio Militar de voluntario. Allí no paró de beber. Cuando volvió se casó enamorado. Tuvo dos hijos. Su trabajo lo desempeñaba con habilidad y diligencia.
Pero, imperceptiblemente, dedicó más y más tiempo a ir de copas con sus
amigos, que fueron cambiando. Porque los suyos de verdad le molestaban con sus
recomendaciones de “Agustín, te pasas”,”Agustín, intenta beber menos”,”Agustín, tu mujer está esperándote”.
Su mujer en múltiples ocasiones le rogaba que dedicara más tiempo a su familia, que no gastara tanto, que no llegara tan “puesto” ni tan tarde a casa.
Agustín le decía que lo intentaría, pero poco a poco acabó irritándose con ella.
Incluso un día la empujo con tal fuerza que le ocasionó una herida en el cuero cabelludo, que, como sangraba tanto, tuvieron que ir al hospital más cercano. A
partir de ahí, Agustín se mantuvo un tiempo alejado del alcohol. Su mujer y sus
hijos sintieron gran alivio y esperanza de que las cosas volvieran a ser lo que
eran al principio. A hurtadillas, Agustín, un día volvió a tomar una cerveza sin
alcohol con uno de sus amigotes en el bar que seguía frecuentando. Sin saber
bien cómo, sintió la necesidad de ir a beber, justificándolo como un premio a su
esfuerzo, diciéndose que él era capaz de controlar. Su mujer le advirtió que si seguía igual se marcharía con sus hijos, porque ya no podía soportarlo.
En el trabajo, su jefe también le llamó la atención por sus ausencias de tantos lunes, sus salidas diarias con mil excusas, su falta de eficiencia. Ya no era el
mismo, le dijo.
Un día Agustín se encontró solo. No podía entender cómo su mujer le había
abandonado. Aumentó su malhumor, se sintió traicionado. Buscó compañía en
el bar e incrementó su ya flagrante consumo. Por las mañanas llevaba tiempo
que sentía gran inquietud, le temblaban las manos y necesitaba dos o tres copas
para ponerse a tono. Le despidieron. Tampoco entendió el porqué. A veces iba a
ver a sus hijos a la salida del colegio, pero de lejos, porque a esa hora ya comenzaba a perder el equilibrio. De eso era consciente.
Al cabo de unos meses no pudo pagar el alquiler de su piso. Nadie le quiso
ayudar. Ya no tenía buenos amigos o nadie se fiaba de él… Aún seguía manteniendo una cierta prestancia. Llegó el desahucio: se encontró en la calle con una
maleta y cuatro enseres.
Cuando le conocimos llevaba en la calle cinco largos años, sobreviviendo. No
podía parar de beber. Pedía en los supermercados, por la calle. Alguna que otra
vez se llevaba “prestada” alguna botella sin que nadie se diera cuenta. En el
fondo creía que alguna dependienta hacia la vista gorda… Le habían diagnosticado un cáncer de vejiga. También era fumador empedernido desde muy niño.
Ahora incluso cogía colillas y se liaba cigarrillos con papel de periódico muy ali-
15
sado. De su familia ya no sabía nada, tampoco hacía ningún esfuerzo por acercarse a ellos: se avergonzaba de sí mismo. Se sentía desesperado, con pocas ganas
de seguir viviendo aquel infierno; a veces se planteaba el suicidio.
Agustín aceptó hacer tratamiento. Cumplió las normas terapéuticas. Pasó
por las etapas de desintoxicación, deshabituación y rehabilitación en la Comunidad Terapéutica y pisos de Rauxa. Aprendió a reconocer sus cambios emocionales, a contrastarlos, relacionarlos con su adicción y a aplicar las estrategias
preventivas. Inició su reinserción laboral en “La Terrasseta”, restaurante sin alcohol, y en la Cooperativa Rauxa, desarrollando de nuevo sus habilidades laborales. En poco más de dos años estaba preparado para manejar su enfermedad
de dependencia del alcohol. Inició tratamiento de tabaquismo.
Hizo unos cursillos de preparación para gestionar una portería. Logró trabajo. Más adelante recuperó la relación con sus hijos, quienes se incluyeron en
Terapias de familia ofreciéndole apoyo.
Agustín sigue bien. A veces tiene momentos difíciles pero los comunica para
evaluar y corregir… Por si la adicción se quiere enseñorear. Lo hace en el grupo
de Alcohólicos Rehabilitados de Rauxa o llamándome directamente.
Agustín, además, es un ejemplo para los pacientes que inician tratamiento.
Es voluntario en Rauxa. A veces actúa en la estación de Sants, donde inició su
periplo de rehabilitación, para explicárselo bien a los “nuevos” de la Furgoneta.
Todos agradecemos a Agustín su esfuerzo por ganar su libertad y esperanza
día a día, cumpliendo sus normas terapéuticas básicas que le mantienen en sobriedad y permiten un cambio real de estilo de vida.
Espero y deseo que este artículo contribuya a mejorar la actitud ante
los enfermos alcohólicos, así como a reflexionar sobre los posibles cambios para prevenir y tratar mejor esta enfermedad.
Mi agradecimiento a la Fundación Paco Candel y a Paco por ser inspirador de bondad.
María Luisa Marín Puig
Presidenta de la Asociación Rauxa
Licenciada y doctora en medicina
y cirugía, y máster en drogodepèndencia
por la Universidad de Barcelona
Diciembre de 2010
16
Disseny: Rúbrica Editorial
Lletres capitulars: Joan Pere Viladecans
D.L. B-4899-2010 · ISBN: 978-84-96986-12-1