Dr. Víctor Contreras Domínguez*,*** Dra. Paulina Carbonell Bellolio** Dr. Álvaro Ojeda Greciet*** * Anestesiólogo MSC, Profesor Asistente de Anestesiología, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción, Chile. ** Servicio de Anestesiología. Hospital Traumatológico de Concepción, Chile. *** Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción. Conflicto de intereses Los autores del presente trabajo no han recibido ayuda económica alguna por su realización. Tampoco han firmado ningún acuerdo por el que vayan a recibir beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comercial. Por otra parte, ninguna entidad comercial ha pagado o pagará a fundaciones, instituciones educativas u otras organizaciones sin ánimo de lucro a las que estemos afiliados. Palabras Clave Analgesia posoperatoria Analgesia epidural Bloqueo femoral continuo Infusión continua Reconstrucción de LCA Inglés Artículo de investigación clínica Analgesia epidural continua versus bloqueo femoral continuo para el manejo del dolor posoperatorio en la reconstrucción de ligamento cruzado anterior de rodilla (LCA) Resumen Introducción: Introducción: El dolor posoperatorio asociado a una reconstrucción de LCA de rodilla es moderado a severo. Objetivo: Evaluar la utilidad de la analgesia epidural versus el bloqueo femoral continuo mediante sistema de infusión continua post reconstrucción LCA. Pacientes y método: Estudio clínico, prospectivo y controlado en 50 pacientes ASA I y II divididos en dos grupos. Grupo 1, (BFC, n = 25): bupivacaína 0.125% + clonidina 1 mcg/ml (bu + clo), 10 ml/h en IC; Grupo 2 (AEPI, n = 25): bu + clo 10 ml/h en IC. Se registró dolor posquirúrgico entre las 2 y 48 horas mediante EVA, consumo de morfina, índice de satisfacción a las 48 horas e incidencia de complicaciones. Resultados: El EVA posoperatorio promedio entre las 2 y las 48 horas fue de 15 ± 3 mm en el Grupo BFC y 17 ± 3 mm en el Grupo AEPI. El consumo de morfina entre las 2 y 48 horas del posoperatorio fue de 6 ± 1.5 mg en el grupo BFC y de 7.5 ± 1.5 mg en el grupo AEPI. En el grupo BFC hubo una incidencia significativamente menor de complicaciones. Conclusiones: La AEPI y el BFC proveen excelente analgesia posoperatoria en la reconstrucción de LCA de rodilla. El uso de BFC se asocia a un menor índice de complicaciones. Continuous epidural analgesia versus continuous femoral block for postoperative pain management in Anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction Summary Background: Postoperative pain following ACL reconstruction is moderate to severe. The aim of this study was to clinically evaluate the usefulness of epidural analgesia versus continuous femoral block for postoperative pain management. Methods: Randomized clinical prospective study of 50 patients ASA I and II. Patients were divided into 2 groups. Group 1 (CFB, n = 25): continuous infusion (CI) 10 ml/h bupivacaine 0.125% and clonidine 1 mcg/ml (Bu-Clo); Group 2 (EA, n = 25): CI 10 ml/h of Bu-Clo. Postoperative pain RAA 185 Artículo de investigación clínica Key Words Postoperative analgesia Epidural analgesia Continuous femoral block Continuous infusion Anterior cruciate ligament reconstruction Portugués Palavras - chave Analgesia pós-operatória Analgesia epidural Bloqueio femoral contínuo Infusão contínua Reconstrução de LCA 186 Volumen 65 · Nº 3 · Julio · Septiembre 2007 was recorded between 2 and 48 hours after surgery using VAS. Morphine and bupivacaine consumption, satisfaction score and complications rate were recorded. Results: The postoperative VAS between 4 and 48 hours was 15 ± 3 mm in CFB Group versus 17 ± 3 mm in the EA Group. Morphine consumption was 6 ±1.5 mg in CFB Groups and 7.5 ± 1.5 mg in the EA Group. The incidence of complications is significantly higher in the AE group than in the CFB group. The satisfaction score is similar between the two groups. Conclusions: The EA and CFB provide efficient analgesia after ACL reconstruction. The use of CFB is associated with lower complication incidence. Analgesia epidural contínua versus bloqueio femoral contínuo para o manejo da dor pós-operatória na reconstrução do ligamento cruzado anterior do joelho (LCA) Resumo Introdução: A dor pós-operatória associada à reconstrução de LCA de joelho varia de moderada a severa. Objetivo: Avaliar a utilidade da analgesia epidural versus o bloqueio femoral contínuo mediante sistema de infusão contínua pós-reconstrução LCA. Pacientes e método: Estudo clínico, prospectivo e controlado realizado em 50 pacientes ASA I e II divididos em dois grupos. Grupo 1, (BFC, n = 25): bupivacaína 0.125% + clonidina 1 mcg/ml (bu + clo), 10 ml/h em IC; Grupo 2 (AEPI, n = 25): bu + clo 10 ml/h em IC. Foi registrada a dor pós-cirúrgica entre as 2 e as 48 horas por meio de EVA, consumo de morfina, índice de satisfação às 48 horas e incidência de complicações. Resultados: O EVA pós-operatório médio entre as 2 e as 48 horas foi de 15 ± 3 mm no Grupo BFC e de 17 ± 3 mm no Grupo AEPI. O consumo de morfina entre as 2 e as 48 horas do pós-operatório foi de 6 ± 1.5 mg no grupo BFC e de 7.5 ± 1.5 mg no grupo AEPI. A incidência de complicações no grupo BFC foi significativamente menor. Conclusões: A AEPI e o BFC proporcionam excelente analgesia pós-operatória na reconstrução de LCA de joelho. O uso de BFC se associa a menor índice de complicações. Analgesia epidural continua vs. bloqueo femoral continuo Introducción Las cirugías mayores de las extremidades inferiores (CMEI) son intervenciones quirúrgicas capaces de causar dolor moderado a severo en las primeras 48 horas del período posoperatorio. Entre ellas se encuentran los recambios articulares totales de cadera (RATC) y de rodilla (RATR)1,2, como también las reconstrucciones de los ligamentos cruzados anteriores (RLCA) y posteriores (RLCP) de rodilla3. La elección de la técnica analgésica para el manejo del dolor posoperatorio en una CMEI tiene influencia directa sobre los resultados quirúrgicos y la duración del período de rehabilitación de los pacientes1. En la práctica médica, se han utilizado diversas estrategias para el alivio del dolor posoperatorio en este tipo de cirugías. La administración de opioides endovenosos mediante el sistema auto controlado por el paciente (EVPCA), analgesia epidural (AEPI), administración intraarticular de anestésicos locales (AI) y el bloqueo femoral, en dosis única2 o en infusión continua (BFC). La EVPCA tras una reconstrucción de LCA se asocia a efectos adversos importantes, tales como náuseas y/o vómitos, prurito y depresión respiratoria1. En una reciente comunicación de Contreras et al.4 se comprobó la superioridad de la analgesia mediante BFC en relación con la analgesia endovenosa continua en pacientes beneficiarios de una RLCA. Se ha demostrado que la AEPI es una técnica exitosa para el manejo del dolor posoperatorio de estos pacientes; no obstante, se la ha asociado a riesgos inherentes a los bloqueos neuroaxiales, tales como bloqueo motor exagerado (que dificulta una movilización precoz y activa de los pacientes), prurito, náuseas y/o vómitos, hipotensión, retención urinaria y algunas veces depresión respiratoria3. El bloqueo femoral continuo se ha utilizado con excelentes resultados en el manejo de la analgesia posoperatoria de los pacientes beneficiarios de RATC5 y RATR6, como también en pacientes intervenidos quirúrgicamente de una RLCA7, presentando ciertas ventajas comparativas en relación con otras técnicas de analgesia endovenosa4,6,8 y loco-regionales6, con un bajo índice de complicaciones9-11. Objetivos El objetivo de este estudio clínico, prospectivo y randomizado fue evaluar la utilidad de la analgesia epidural versus el bloqueo femoral continuo para el manejo de la analgesia posoperatoria en la reconstrucción de LCA de rodilla asistida por artroscopia, comparando la calidad de la analgesia obtenida en los pacientes, el consumo de analgésicos de rescate, el grado de satisfacción experimentado por los pacientes y la incidencia de complicaciones. Pacientes y método Para cumplir con los objetivos de este estudio realizamos un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado, en 50 pacientes ASA I y II, no premedicados, cuyas edades variaron entre los 16 y 49 años y con un índice de masa corporal menor que 30. Los pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente de una reconstrucción del LCA de rodilla con técnica hueso-tendónhueso asistida por artroscopia. El estudio fue aprobado por el comité de ética de nuestra institución y la totalidad de los pacientes otorgaron su consentimiento en participar por escrito. Se excluyeron del estudio todos aquellos pacientes con contraindicaciones para realizar técnicas de anestesia loco regional, es decir, pacientes alérgicos a anestésicos locales, portadores de coagulopatías, infecciones locales de la piel a nivel de los sitios de punción, portadores de enfermedades neurológicas preexistentes, pacientes diabéticos e hipertensos en tratamiento con clonidina y aquellos incapaces de comprender la escala visual análoga para la cuantificación del dolor. A su ingreso al pabellón quirúrgico, la totalidad de los pacientes fue monitorizado con ECG, RAA 187 Artículo de investigación clínica PANI y SatO2, mediante el uso de un monitor Cardiocap 5® (Datex-Ohmeda, Helsinki, Finlandia), y según lista de aleatorización computacional, se los asignó a uno de los dos grupos de estudio: Grupo 1 (n = 25): catéter femoral: bloqueo femoral continuo. Bupivacaína 0,125% + clonidina 1 mcg/ml: 10 ml en IC. Grupo 2 (n = 25): catéter epidural: analgesia epidural continua. Bupivacaína 0,125% + clonidina 1 mcg/ml: 10 ml en IC. Se instaló una vía venosa periférica 18 G en el antebrazo contralateral a la rodilla a intervenir. A los pacientes del Grupo 1, se les colocó un catéter femoral siguiendo la técnica de Winnie et al.12; mediante técnica aséptica, se localizó el nervio femoral con ayuda de un neuroestimulador TOF Watch S® (Organon Ltda., Dublin, Irlanda), insertándose un catéter 20 gauge x 400 mm, con filtro de 0,2 micras TBA (Polyplex C 50®, Polymedic, Carnéres sur Seine, Francia). La neuroestimulación fue iniciada con una intensidad de 1,4 mA y, una vez obtenida la respuesta motora óptima (músculo cuadriceps: ascenso de la rótula), se mantuvo una intensidad de estimulación inferior a 0,4 mA. Empleando la técnica de Seldinger, el catéter fue introducido 12 cm desde el sitio de punción, manteniéndose fijo a la piel con ayuda de un punto de seda 3-0 y sellado con dos Tegaderm® (3M Health Care, EE.UU.). A los pacientes del Grupo 2 se les insertó un catéter epidural 18G (Portex®, Francia) mediante uso de técnica aséptica a nivel de L2 - L3 o L3 - L4, según correspondiese, bajo infiltración de anestesia local con lidocaína al 2% y previo a la realización de la anestesia raquídea (AR), con la cual se desarrolló la intervención. El catéter epidural fue introducido 4 cm en el espacio epidural y se fijó a la piel con ayuda de dos Tegaderm® (3M Healthcare, EE.UU.). Ambos procedimientos de inserción de catéteres fueron realizados con el anestesiólogo operador lavado y vestido quirúrgicamente, con utilización de técnica aséptica convencional13,14. 188 Volumen 65 · Nº 3 · Julio · Septiembre 2007 Una vez instalado el catéter femoral o epidural, se realizó en todos los pacientes una prueba de aspiración y reflujo pasivo por gravedad, para sangre y otros fluidos (LCR), mediante la inyección de 10 ml de suero fisiológico. Una vez confirmada la negatividad de esta prueba, se efectuó una dosis test con 4 ml de lidocaína al 1% más adrenalina al 1:200.000. La intervención quirúrgica fue realizada por el mismo equipo de traumatólogos y bajo anestesia raquídea (AR). Previa precarga volémica con suero ringer lactato de 10 ml/kg, se efectuó AR a nivel L 3 -L4 ó L4-L5, mediante uso de una aguja 25 G punta de lápiz, y se administró bupivacaína hiperbárica 12,5 mg diluida a 3 ml con líquido cefalorraquídeo. La AR fue realizada con los pacientes en posición sentada y con posterioridad a la instalación del catéter femoral o epidural. En el período posoperatorio, la solución analgésica fue administrada mediante el uso de una bomba PMP® (Pain Management Provider, Abboth Laboratorios, North Chicago, IL, EE.UU.). Ésta fue iniciada en la sala de despertar, una vez finalizado el bloqueo motor y sensitivo generado por la AR, inyectando 10 ml de la solución. El correcto funcionamiento del catéter se confirmó realizando una prueba de frío, utilizando una torunda embebida en éter. El dolor posquirúrgico se registró a las 2, 4, 6, 12, 24, 36 y 48 horas mediante escala visual análoga (EVA, rango desde 0 = sin dolor a 100 = máximo dolor posible). El suplemento analgésico posoperatorio fue estandarizado mediante el empleo de ketoprofeno (Profenid®, Aventis, Francia) en infusión parenteral continua de 300 mg/24 horas, mantenido durante 48 horas, y de morfina a la demanda (bolos de 1,5 mg EV, administrados cada 10 min, con una dosis máxima de 20 mg/4 horas). En el posoperatorio se registró el consumo de morfina, la incidencia de complicaciones asociadas a las técnicas utilizadas, tales como retención urinaria, hipotensión, prurito, bradicardia, náuseas y/o vómitos. El grado de satisfacción experimentado por los pacientes fue evaluado mediante el uso de una escala visual análoga (EVA, desde 0 = no satisfecho a 100 = enteramente satisfecho). Analgesia epidural continua vs. bloqueo femoral continuo La percepción de la técnica analgésica utilizada en el paciente fue evaluada por un cuestionario directo al finalizar el procedimiento, utilizando los conceptos de excelente, muy bueno, bueno, regular y malo. El estudio de poder realizado para determinar el tamaño necesario de la muestra a estudiar sugirió que se necesitaba enrolar, como mínimo, 15 pacientes en cada uno de los grupos de estudio para observar una variación de un 50% en los valores obtenidos en la EVA entre los dos grupos, para tener un 95% de posibilidades de detectar esta reducción con un nivel de significancia de 0,01. Para compensar eventuales pérdidas de pacientes durante el estudio, decidimos incluir a 25 pacientes en cada grupo. El análisis estadístico se realizó utilizando análisis de varianza mediante test de ANOVA para los datos paramétricos. La demanda de morfina posoperatoria (EV-PCA) fue analizada mediante el uso de test de Kruskal-Wallis. Los datos demográficos se compararon usando el test de χ2. Valores de p < 0,05 fueron considerados significativos. Resultados No se encontró diferencias significativas entre los diferentes grupos de estudio en relación a edad, IMC y duración del procedimiento quirúrgico. En los dos grupos hubo mayor proporción de hombres (Tabla I). El EVA posoperatorio promedio entre las 2 y 48 horas fue de 15 ± 3 mm en el Grupo 1 y de 17 ± 3 mm en el Grupo 2 (p = 0,25). El consumo de morfina entre las 4 y 48 horas del posoperatorio fue de 6 ± 1,5 mg en el Grupo de BFC y de 7,5 ± 3 mg en el grupo de analgesia epidural (p = 0,07). Entre las complicaciones se destaca la presencia de retención urinaria en cuatro pacientes varones del Grupo 2 (16%) versus ningún paciente en el Grupo 1 (p < 0,001). La incidencia de náuseas y/o vómitos (NVPO) fue de 4% en el Grupo 1 y de 16% en el Grupo 2 (p < 0,01). Se observó hipotensión en dos pacientes del Grupo 2, entre las 18 y 36 horas de iniciada la infusión epidural. No hubo hipotensión en los pacientes del Grupo 1. El índice de satisfacción fue elevado en ambos grupos (sobre 80 mm), siendo de 86 ± 3 mm en el Grupo 1 y de 82 ± 4 mm en el Grupo 2. Los resultados antes descritos son presentados en la Tabla II . En nuestra serie de pacientes, no se registraron complicaciones asociadas a la AR ni al BFC (neurológicas, infecciosas u otras). La percepción de la calidad frente a la técnica utilizada fue elevada en ambos grupos de estudio, y su totalidad se expresa en la Tabla III . Tabla I Datos demográficos en los dos grupos Grupo BFC (n = 25) Grupo AEPI (n = 25) 23 (92%) 22 (88%) Edad (años) 24 ± 2 21 ± 3 0.26 Índice masa corporal (IMC) 23 ± 2 24 ± 3 0.56 Duración cirugía (min) 81± 4 87 ± 2 0.68 Sexo proporción (M/F) Valor p Los valores están expresados en promedio ± DS. Análisis estadístico realizado con análisis de varianza o χ2. Grupo BFC = bloqueo femoral continuo, Grupo AEPI = analgesia epidural. RAA 189 Artículo de investigación clínica Tabla II Escala de dolor, consumo de morfina, incidencia de complicaciones e índice de satisfacción en los dos grupos EVA (mm) 2 h Grupo BFC (n = 25) Grupo AEPI (n = 25) Valor p 17 ± 4 15 ± 2 0.42 4h 14 ± 4 17 ± 3 0.27 24 h 15 ± 4 17 ± 5 0.36 36 h 16 ± 3 18± 4 0.43 48 h 12 ± 2 15 ± 3 0.45 Morfina (mg/48 h) 6.0 ± 1.5 7.5 ± 3.0 0.07 Retención urinaria (%) 0 16 NVPO (%) 4 16 0.02 Hipotensión (%) 0 8 0.01 86 ± 3 82 ± 4 0.43 Índice de satisfacción 0.001 EVA (escala visual análoga), consumo de morfina e índice de satisfacción están expresados como promedios ± DS, y retención urinaria, NVPO (náuseas y vómitos perioperatorios) e hipotensión en porcentajes. Grupo BFC = bloqueo femoral continuo; Grupo AEPI = analgesia epidural. Tabla III Percepción de la calidad de la técnica analgésica utilizada (BFC) en los dos grupos. Excelente Muy bueno Bueno Regular Malo Grupo BFC 92 (23) 8 (2) - - - Grupo AEPI 84 (21) 8 (2) 8 (2) - - Los valores están expresados en porcentajes. Grupo BFC = bloqueo femoral continuo; Grupo AEPI = analgesia epidural. Discusión Este ensayo clínico prospectivo y aleatorizado de 50 pacientes beneficiarios de reconstrucción de LCA de rodilla con técnica hueso-tendón-hueso asistido por artroscopía demostró que la administración de bupivacaína 0,125% asociada a clonidina 1 mcg/ml de solución, con un débito de 10 ml/h en infusión continua es útil para el manejo de la analgesia posoperatoria, ya sea mediante el uso de un bloqueo femoral continuo o por medio de la analgesia epidural. El uso del bloqueo femoral continuo permite lograr una excelente analgesia poso- 190 Volumen 65 · Nº 3 · Julio · Septiembre 2007 peratoria con una menor incidencia de efectos adversos y complicaciones en relación a la analgesia epidural. La analgesia posoperatoria es un pilar fundamental en el período posterior a la cirugía en las CMEI. Una analgesia adecuada permite el desarrollo de los diferentes programas de rehabilitación quinésica de manera precoz, lo cual facilitará una recuperación funcional completa de la articulación intervenida. De las terapias actualmente disponibles para el manejo de la analgesia posoperatoria en las CMEI, que incluyen las artroplastias totales, encontramos las técnicas de analgesia endovenosa (AEV). Analgesia epidural continua vs. bloqueo femoral continuo En pacientes intervenidos de una RLCA de rodilla15 es alto el consumo de morfina, mayor la incidencia de efectos adversos secundarios y menor el grado de satisfacción de los pacientes. En una anterior comunicación de nuestro grupo4, estudiamos una serie de 124 pacientes divididos en cuatro grupos. Los beneficiados de analgesia endovenosa presentaron un menor índice de satisfacción (61,3% consideró la técnica como excelente versus un 91,4%, en promedio, de los grupos manejados con BFC), elevado consumo de morfina y alta incidencia de náuseas y vómitos posoperatorios (NVPO). La AEPI permite un buen manejo del dolor posoperatorio en pacientes intervenidos de CMEI. Singelyn et al6 demostraron su utilidad para el manejo del dolor posoperatorio en los RATC, siendo la analgesia obtenida con esta técnica superior a la alcanzada con el uso de la AEV y similar a la obtenida mediante el empleo de BFC. No obstante lo anterior, la AEPI presenta algunas desventajas, en particular la incidencia de complicaciones, como por ejemplo la presencia de hipotensión, lateralización opuesta a la rodilla intervenida e, incluso, el potencial riesgo de hematoma epidural secundario al uso de anticoagulantes16. En nuestra actual serie de 50 pacientes, la calidad de la analgesia posoperatoria fue similar en los pacientes en que se utilizó AEPI versus aquellos en que usamos BFC. La incidencia de efectos adversos fue significativamente mayor en el grupo en que se empleó AEPI. Cabe señalar que en este último se usó una solución analgésica similar y un modo de administración comparable (infusión continua a 10 ml/h). Dentro de las complicaciones observadas, la retención urinaria y la hipotensión arterial no dejan de ser un problema importante al usar AEPI en el período posoperatorio. Quizás las estrategias necesarias para eventualmente disminuir estas complicaciones debieran ser orientadas a dos aspectos. El primero de ellos, reducir la concentración de bupivacaína asociada a clonidina. En efecto, en una anterior comunicación de nuestro grupo17, demostramos que para el manejo de la analgesia posoperatoria en la RLCA de rodilla mediante el uso de BFC, la utilización de bupivacaína 0,0625% es igualmente efectiva que la concentración al 0,125%. Utilizando una concentración menor de anestésicos locales (AL) en la AEPI se podría disminuir la incidencia de estas complicaciones. Además, influiría en el modo de administración empleado en la infusión de los AL. Contreras et al.7 demostraron que al utilizar técnicas de analgesia regional controladas por el paciente (ARCP) en BFC se reduce el consumo de AL, sin desmedro en la calidad de la analgesia posoperatoria. Quizás estas dos estrategias pueden ser útiles para minimizar los efectos adversos cuando se decide utilizar una técnica de AEPI. Dentro de este contexto, Fernández-Guisasola et al.18, en un estudio prospectivo en 100 mujeres con embarazo de término, demostraron la utilidad de la bupivacaína 0,0625% versus ropivacaína 0,1% asociadas a fentanilo 2 mcg/ml en reducir de igual forma el dolor (escala visual análoga). El número de bolos utilizados fue similar, al igual que el nivel sensitivo alcanzado, el grado de bloqueo motor y el índice de satisfacción en las pacientes. En esta serie no se observó hipotensión arterial ni retención urinaria. La eficacia del BFC en una dosis única fue confirmada por Edkin et al.19 en una serie de 24 pacientes a las que se les realizó una reconstrucción del LCA de rodilla, lográndose evitar la administración de opiáceos endovenosos durante las primeras 24 horas en el 92% de los casos. No obstante lo anterior, el consumo de opiáceos posoperatorios aumentaba de manera importante después de las 24 horas; esto dificulta un adecuado manejo de las terapias quinésicas posoperatorias, disminuye el confort de los pacientes y puede generar un aumento en la incidencia de complicaciones. Williams et al.20, en una revisión de 1.200 casos consecutivos de pacientes beneficiarios de cirugías complejas de rodilla realizadas en clínica ambulatoria, concluyeron que el uso RAA 191 Artículo de investigación clínica de bloqueo femoro-sciático o femoral solo, se asocia a bajo dolor y bajo índice de hospitalización post cirugía. En otra comunicación de Williams et al.21, se demostró la utilidad del BFC, en relación con la analgesia multimodal (IA, EV), para reducir el dolor posoperatorio en la cirugía de RLCA de rodilla. Ellos utilizaron una infusión continua durante los 4 primeros días del posoperatorio, y en la totalidad de los pacientes que utilizaron un BFC como analgesia posoperatoria (bolo inicial asociado a infusión continua de levobupivacaína 0,25%, con un débito de 5 ml/h) lograron reducir el dolor de severo y/o moderado a leve (escala visual análoga de dolor). Según los resultados que hemos obtenido, consideramos que la técnica analgésica de BFC, al igual que la AEPI, provee una excelente analgesia posoperatoria a pacientes intervenidos de una reconstrucción por vía artroscópica del LCA de rodilla con la técnica H-T-H. Estos procedimientos, que recomendamos, se asocian con alto índice de satisfacción y bajo consumo de morfina. No obstante lo antes mencionado, con el débito en infusión continua y las concentraciones de anestésico Referencias Bibliográficas 1. Capdevila X, Barthelet Y, Biboulet P et al. 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Sin duda alguna, es altamente recomendable estudiar en el futuro la incidencia de efectos adversos de la AEPI utilizando concentraciones menores de bupivacaína (por ejemplo, B 0,0625%) asociada o no a débitos más reducidos de anestésicos locales y/o a diferentes tipos de administración de éstos (infusión continua, analgesia regional controlada por el paciente o una asociación de ambos). La baja incidencia de NVPO permite reducir los costos asociados a la hospitalización en el período posoperatorio, debido a los altos precios de los fármacos antieméticos22 de última generación (antieméticos del tipo 5 HT3). En conclusión, tanto la utilización del BFC como la AEPI proveen un muy buen control del dolor posoperatorio en pacientes beneficiarios de una RLCA con técnica de hueso-tendón-hueso. A las concentraciones de AL y con los débitos de infusión mencionados en este estudio, con BFC los efectos adversos son menores que con la técnica de AEPI . gery: Intravenous morphine, epidural morphine, and intra-articular morphine. Clin J Pain 2000; 16: 105-9. 4. Contreras Domínguez V, Carbonell Bellolio P, Ojeda Greciet A. Manejo del dolor posoperatorio en la reconstrucción de ligamento cruzado anterior de rodilla (LCA): Analgesia endovenosa versus bloqueo 3-en-1 en tres modos de administración. Rev Arg Anest 2007; 65, 1:7-15. 5. Singelyn FJ, Vandereslt PE, Gouverneur JM. Extended femoral nerve sheath block after total hip arthroplasty: continuous versus patientcontrolled techniques. Anesth Analg 2001; 92 (2): 455-459. 6. Singelyn FJ, Deyaert M, Joris D, Pendeville E, Gouverneur JM. 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