PDF Completo - Instituto Nacional de Cancerología

Reporte de caso
Adenofibroma metanéfrico asociado
a carcinoma papilar de células renales
Metanephric Adenofibroma Associated with Papillary Renal Cell
Carcinoma
Carmen Lucía Roa B.1, María Constanza Navarrete N.2
1
2
Grupo de Patología y docente del Instituto Nacional de Cancerología. Bogotá, Colombia.
Grupo de Patología, Instituto Nacional de Cancerologia. Residente III año de patología.
Resumen
El adenofibroma metanéfrico es un tumor renal bifásico estromal-epitelial infrecuente, que ocasionalmente se asocia a carcinoma papilar
de células renales. Se describe el caso de una niña con un cuadro clínico de cuatro años de evolución de hematuria intermitente, a quien
se le diagnosticó, en una biopsia renal izquierda por trucut, un tumor de Wilms con componente estromal y epitelial, sin evidencia de
anaplasia. Posteriormente, en el producto de la nefrectomía izquierda, realizada en el Instituto Nacional de Cancerología, se le diagnosticó
adenofibroma metanéfrico asociado a un carcinoma papilar de células renales.
Palabras clave: adenofibroma metanéfrico, carcinoma papilar de células renales, tumor de Wilms, hematuria.
Abstract
Metanephric adenofibroma is an infrequent biphasic epithelial-stromal renal tumor, occasionally associated with papillary renal cell
carcinoma. We describe a case of a girl with a four year clinical history of intermittent hematuria; she was diagnosed, using a left-side
tru-cut renal biopsy, with a Wilms’ tumor with stromal and epithelial component, with no sign of anaplasia. Later, through the product
of the left-side nephrectomy that was performed at the National Cancer Institute of Colombia, she was diagnosed with metanephric
adenofibroma associated with papillary renal cell carcinoma.
Key words: Metanephric adenofibroma, papillary renal cell carcinoma, Wilms tumor, hematuria.
Correspondencia:
Carmen Lucía Roa B. Grupo de Patología. Instituto Nacional de Cancerologia. Av. 1ª No. 9-85. Bogotá, Colombia. Tel.: 334 2471.
Correo electrónico: [email protected].
Fecha de recepción: 17 de julio de 2008. Fecha de aprobación: 05 de agosto de 2008.
106
Rev Colomb Cancerol 2008;12(2):106-110
Carmen Lucía Roa B., María Constanza Navarrete N.
Introducción
El diagnóstico más frecuente en niños menores de
6 años con masa renal es tumor de Wilms, el cual
se manifiesta clínicamente por hematuria, dolor
abdominal y, menos frecuentemente, hipertensión arterial. En este contexto clínico, el nefroma
mesoblástico, la nefroblastomatosis, el adenoma
metanéfrico y el adenofibroma metanéfrico son los
diagnósticos diferenciales más importantes.
En 1992, Hennigar y Beckwith describieron una
serie de cinco casos de adenofibroma nefrogénico,
cuyo nombre fue cambiado posteriormente a adenofibroma metanéfrico. Este es un tumor raro, de
origen renal, bifásico, con un componente epitelial
y otro estromal (1,2).
Este tumor está descrito tanto en niños como en
adultos, en un rango entre los 5 meses y los 36 años,
con predominio por el género femenino, con una relación de 2:1; los síntomas más frecuentes son hematuria, dolor abdominal asociado con masa y policitemia;
sin embargo, hasta un 50% de los pacientes son asintomáticos. En los casos asociados con carcinoma papilar
de células renales, la edad promedio es de 13,8 años y
el síntoma más frecuente es la hematuria (1,3).
Macroscópicamente, son lesiones sólidas, amarillentas, de bordes no definidos, con diámetro entre
1,8 cm y 11 cm, con áreas quísticas, ubicadas en la
médula renal (1,4); es inusual encontrar focos de
hemorragia o necrosis (1).
Microscópicamente, el porcentaje de los componentes estromal y epitelial varía ampliamente, en unos
con predominio del componente estromal, idéntico al
del tumor estromal metanéfrico, y muy escasos focos
epiteliales, y, en otros, con predominio del componente epitelial, similar al adenoma metanéfrico (1).
El estroma está compuesto por células fusiformes con diferente densidad celular, las cuales
adoptan una distribución concéntrica en forma de
collar o “bulbo de cebolla” alrededor de los glomérulos, los túbulos renales o los vasos sanguíneos
(1-3,5); en algunos casos, se pueden observar áreas
de diferenciación heteróloga (tejido glial, condroide,
estructuras rosetoides de tipo neuroblástico o tejido
adiposo), o presencia de cuerpos de psammoma
(1,3,5); las mitosis son escasas y no hay invasión
vascular (3,5), aunque en los casos con estroma de
celularidad alta se ha visto un ligero incremento en
el índice mitótico (5 mitosis por 20 campos de alto
poder), sin que esto modifique el diagnóstico (5).
El componente epitelial usualmente tiene una
distribución nodular dentro del componente estromal (4,6), y está compuesto por acúmulos de
células cuboidales pequeñas y monótonas, con núcleos hipercromáticos, sin nucleolo evidente, que
pueden dar una apariencia embrionaria. También,
se pueden disponer en formaciones papilares que
se proyectan hacia espacios quísticos, dando una
imagen similar al glomérulo renal (1,3,7,8); sin
embargo, las formaciones papilares mayores a 5
mm, por definición, deben ser consideradas como
carcinomas papilares de células renales, a pesar de
tener una citología de apariencia benigna (3,6).
Se ha mencionado asociación entre los adenofibromas metanéfricos y otros tumores renales, como
el tumor de Wilms y el carcinoma papilar de células
renales. Arroyo y colaboradores describieron, en
una serie de 25 pacientes con diagnóstico de adenofibroma metanéfrico, cinco casos de asociación
de éste con carcinoma papilar de células renales, en
los cuales la arquitectura del componente epitelial
fue puramente papilar, pero las papilas difirieron
de las vistas en el componente epitelial benigno,
porque eran más grandes, gruesas y acompañadas
por grupos de macrófagos, tal como se describen en
los carcinomas papilares de células renales (1,3).
En el estudio realizado por Brunelli y colaboradores se evaluaron siete pacientes con diagnóstico
de adenoma metanéfrico, a los cuales se les realizó
estudio de hibridización fluorescente in situ (FISH),
buscando pérdida del cromosoma Y o ganancia de
los cromosomas 7 o 17, que son las alteraciones
cariotípicas más comúnmente encontradas en los
carcinomas papilares de células renales; así, se
concluyó que en los adenomas metanéfricos no se
demostraron dichas alteraciones, y que los estudios
de FISH pueden ayudar en el diagnóstico diferencial
entre estas dos entidades (9,10).
En los estudios de inmunohistoquímica se ha
descrito que el componente estromal es positivo
para CD34 y vimentina, sin expresión de EMA,
Rev Colomb Cancerol 2008;12(2):106-110
107
Adenofibroma metanéfrico asociado a carcinoma papilar de células renales
citoqueratina (AE1/AE3), desmina o actina de
músculo liso. El componente epitelial es positivo
para CD57 y WT-1, focalmente positivo para CK7
y negativo para EMA y racemasa.
El carcinoma papilar de células renales es positivo difusamente para CK7, racemasa y EMA, y
negativo para WT-1 (1-3,8,10).
Materiales y métodos
Se revisa el caso de una paciente de 9 años con masa
renal, diagnosticada inicialmente como tumor de
Wilms, a quien realizan nefrectomía; el espécimen
quirúrgico es evaluado luego de realizar el procesamiento habitual: descripción macroscópica, fijación
con formol bufferado, obtención de cortes, inclusión
en parafina, corte y coloraciones con hematoxilinaeosina e inmunohistoquímica, la cual se realizó
con la técnica clásica de estreptavidina-biotina, de
acuerdo con las instrucciones del fabricante, usando
como adherente poli L-lisina y con secado durante
doce horas; la recuperación antigénica se realizó con
calor, utilizando buffer citrato (pH 6.0); el bloqueo
de la peroxidasa endógena se realizó con hidrógeno
al 3% por diez minutos; el revelado se efectuó con
diaminobenzidina, y las láminas se contrastaron con
hematoxilina de Mayer (Tabla 1). Para el análisis se
consideró el nivel de reacción del tejido y se realizó
una escala de 0 a 3 cruces (negativo, leve, moderada
e intensa); igualmente, se evaluó la localización de
la tinción (nuclear, citoplasmática o de membrana),
dependiendo del anticuerpo.
Reporte de caso
Paciente de 9 años remitida de Ibagué (Tolima), con
cuadro de cuatro años de evolución de hematuria intermitente, tres veces a la semana; en julio de 2007
presenta incremento de la hematuria, por lo que es
valorada por urología, quienes solicitan tomografía
axial computarizada, la cual reporta masa renal
izquierda con adenopatías retroperitoneales, sin
compromiso hepático; ecografía renal (24/07/07),
que reporta tres lesiones en parénquima renal
izquierdo y vena cava inferior de calibre normal
sin trombosis en su interior. Se realizan, además,
radiografía de tórax, cuadro hemático, electrolitos,
albúmina, deshidrogenasa láctica y ácido úrico, que
estaban dentro de límites normales.
El 3 de agosto de 2007 se realiza biopsia por
trucut de la masa renal, que fue reportada en otra
institución como tumor de Wilms (nefroblastoma),
con componente estromal y epitelial, sin evidencia
de anaplasia; con este diagnóstico se inicia primer ciclo de quimioterapia con vincristina y actinomicina,
y es remitida al Instituto Nacional de Cancerología
para realizar ureteronefrectomía izquierda. Ésta se
realiza el 20 de septiembre del 2007.
En el servicio de patología se recibe riñón izquierdo que macroscópicamente tiene dos lesiones;
la primera, una masa firme, blanquecina, de bordes
mal definidos, de 7 cm x 4 cm x 3 cm, que reemplaza
el 70% del parénquima renal, y, la segunda, una
lesión quística con componente papilar, localizada
Tabla 1. Resumen de anticuerpos usados para la técnica de inmunohistoquímica
Anticuerpos primarios
108
Clonalidad
Laboratorio
Dilución
Localización tinción positiva
AE1AE3
Monoclonal
Dako
1:100
Citoplasma
CK7
Monoclonal
Dako
1:100
Citoplasma
Racemasa
Monoclonal
Dako
1:50
Citoplasma
WT-1
Monoclonal
Novocastra
1:40
Nuclear
EMA
Monoclonal
Dako
1:50
Citoplasma
VIMENTINA
Monoclonal
Biogenex
1:200
Citoplasma
CD57
Monoclonal
Novocastra
1:100
Citoplasma
CD34
Monoclonal
Dako
1:50
Citoplasma
S100
Policlonal
Neomarkers
1:200
Nuclear
CD10
Monoclonal
Vector
1:80
Membrana
Citoqueratina de
alto peso molecular
Monoclonal
Dako
1:50
Citoplasma
Rev Colomb Cancerol 2008;12(2):106-110
Carmen Lucía Roa B., María Constanza Navarrete N.
en el polo superior, que mide 3 cm x 3 cm x 2 cm, la
cual se encuentra en contacto con la primera lesión
descrita (Figura 1). En la histología se observan las
dos lesiones descritas macroscópicamente, la de
mayor extensión corresponde a una lesión tumoral
bifásica, con un componente epitelial de células
cuboideas sin anaplasia, que se disponen en acinos
y estructuras tubulares, con escasos cuerpos de
psammoma, mezclados con un componente estromal
fusocelular, que se localiza, de forma concéntrica,
alrededor de los ductos, con escasos focos de componente heterólogo cartilaginoso (Figura 2). La segunda lesión es de arquitectura papilar, constituida
por células cuboideas altas, de citoplasma amplio
eosinófilo, cromatina vesicular y ligera atipia, e infiltra parcialmente el estroma de la lesión bifásica
descrita (Figura 3). Estos hallazgos se interpretan
como un tumor mixto con adenofibroma metanéfrico y carcinoma papilar de células renales.
Figura 1. Aspecto macroscópico del riñón, donde se observa el área
sólida y el área papilar
El parénquima renal no tumoral adyacente presenta áreas de fibrosis. El borde de sección del uréter
y el único ganglio linfático disecado en el hilio renal
no presentan compromiso por el tumor.
Los estudios de inmunohistoquímica fueron
positivos en el estroma de la lesión bifásica para
CD34, y negativos para S100 y vimentina; también,
positivos en el componente epitelial para CD 57
y WT1, y negativos para EMA. En el carcinoma
papilar fueron positivos para EMA, coctel de queratinas (AE1/AE3), queratina de alto peso molecular,
racemasa y difusamente para CK7, y negativos para
WT1 y CD10 (Figura 4).
Figura 2. Aspecto microscópico, adenofibroma metanéfrico. (A)
Parénquima renal residual y componentes estromal y epitelial. (B) El
componente epitelial se dispone en patrón acinar y tubular, acompañado por escasos cuerpos de psammoma. (C) El componente estromal
se dispone en forma concéntrica alrededor de los túbulos
A
Conclusiones
En resumen, es importante contemplar dentro de los
diagnósticos diferenciales de pacientes pediátricos con
masa renal el adenofibroma metanéfrico, ya que tiene
implicaciones terapéuticas y de pronóstico; así mismo, debe realizarse un adecuado muestreo de dichas
lesiones para descartar la presencia de componente
de tumor de Wilms o carcinoma papilar de células
renales, que le da un potencial de comportamiento
maligno a la lesión. Para realizar dichos diagnósticos
diferenciales, la inmunohistoquímica (racemasa, CK7
y CD57) ha demostrado ser una herramienta útil;
igualmente, los estudios de biología molecular pueden
ser de ayuda en la clasificación de la lesión.
B
C
Rev Colomb Cancerol 2008;12(2):106-110
109
Adenofibroma metanéfrico asociado a carcinoma papilar de células renales
Figura 3. Aspecto microscópico carcinoma papilar de células renales.
Referencias
(A) Carcinoma papilar adyacente a los componentes del adenofibroma
metanéfrico. (B) Estructuras papilares grandes y gruesas. (C) Citología
1. Arroyo MR, Green DM, Perlman EJ, et al. The spectrum
of metanephric adenofibroma and related lesions. Cli-
del componente papilar
nicopathologic study of 25 cases from National Wilms
Tumor Study Group Pathology Center. Am J Surg Pathol
A
2001;25(4):433-44.
2. Shek TW, Luk IS, Peh WC, Chan KL, Chan G. Metanephric
adenofibroma: report of a case and review of the literature.
Am J Surg Pathol 1999;23(6):727-33.
3. Argani P. Metanephric neoplasms: the hyperdifferentiated,
benign end of the Wilms tumor spectrum? Clin Lab Med
2005;25:379-92.
4. Murphy W, Grignon D, Perlman E. AFIP atlas of tumor
pathology, series 4. Tumors of kidney, bladder and related
urinary structures. Washington DC: American Registry of
B
C
Pathology; 2004.
5. Argani P, Beckwith JB. Metanephric stromal tumors: report
of 31 cases of a distinctive pediatric renal neoplasm. Am J
Surg Pathol 2000;24(7):917-26.
6. Grignon DJ, Eble JN. Papillary and metanephric adenomas
of the kidney. Semin Diagn Pathol 1998;15(1):41-53.
7. Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn IA, editors. World
Health Organization Classification of Tumours. Pathology
and genetics of tumours of the urinary system and male
Figura 4. Estudios de inmunohistoquímica en el carcinoma papilar de
células renales. (A) CK7. (B) Coctel de citoqueratinas (AE1/AE3). (C) EMA.
genital organs. Lyon: IARC Press; 2004.
8. Olgac S, Hutchinson B, Tickoo S, Reuter VE. Alpha-methylacyl-CoA racemase as a marker in the differential diagnosis
(D) Racemasa. (E) WT1
of metanephric adenoma. Mod Pathol 2006;19:218-24.
A
B
9. Brunelli M, Eble J, Zhang S, Martignoni G, Cheng L.
Metanephric adenoma lacks the gains of chromosome
7 and 17 and loss of Y that are typical of papillary renal cell carcinoma and papillary adenoma. Mod Pathol
2003;16(10):1060-3.
10. Drut R, Drut M, Ortolani C. Metastasic metanephric
adenoma with foci of papillary carcinoma in a child. A
D
C
E
110
Rev Colomb Cancerol 2008;12(2):106-110
combined histologic, immunohistochemical, and FISH
study. Int J Surg Pathol 2001;9(3):241-7.