universidad veracruzana tesis

UNIVERSIDAD
UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE MEDICINA
1A
"MANEJO QUJRURGICO DEL
TRAUMATISMO ESPLENICO."
TESIS
Que para obtener el Título de:
MEDICO CIRUJANO
Presenta:
ROXANA HERNANDEZ ORTIZ
Asesor de Tesis:
DR. ANGEL ALBERTO CASILLAS CRUZ
Xalapa, Ver.
1999
INDICE
INTRODUCCION
CAPITULO 1
ANATOMIA QUIRURGICA DEL BAZO
- Embriología-
- Topografia y relaciones
- Forma, caras y bordes del bazo
- Tamaño del bazo
- Ligamentos del bazo
Epiplón gastroesplenico Ligamento esplenorrenal
Ligamento frenoesplenico o suspensorio del bazo
Ligamento esplenocolico
Pliegue preesplénico
Epiplón Pancreatoesplenico
Ligamento frenocolico
Ligamento pancreatocolico
- Arteria esplénica
- Vena esplénica
- Drenaje linfático
- Circulación colateral
- Nervios del bazo
- Anatomía segmentaria
- Riego Arterial de las vísceras de la porción alta del abdomen
- Dreanaje venoso
y linfático de las vísceras de la porción alta del abdomen
CAPITULO II
FISIOLOGIA
- Producción de células de sangre
- Hematocateresis
- Defensa
- Almacenamiento
de la sangre
CAPITULO III
FISIOPATOLOGIA
- Esplenitis aguda inespecifica
- Esplenomegalia congestiva
- Infartos esplénicos
- Anomalias congénitas
- Neoplasias
- Periesplenitis hialina
- Rotura de bazo
- Rotura esplénica secundaria a quistes
Quistes no parasitarios
- Rotura esplénica secundaria a trauma abdominal
Cuadro clínico
Cuadro abdominal agudo en huesped inmunosuprimido
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CAPITULO IV
ESTALLIDO DE BAZO
- Herida penetrante - Traumatismo no penetrante
- Diagnóstico
Ultrasonografia
Tomografi a Angiografia
- Tratamiento CAPITULO V
TRATAMIENTO QUIRURGICO
- Esplenectomía
Manejo preoperatorio Técnica quirúrgica Cuidado postoperatorio - Esplenectomía parcial
Complicaciones
- Esplenorrafia
- Aplicaciones quirúrgicas anatómicas C ONCLUC IONES
BIBLIOGRAFIA
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A DIOS
POR SER EL ARTIFICE DE MI EXISTENCIA
A UNA GRAN MUJER QUE CON SU EJEMPLO DE VIDA PLENA,
ORIENTO MIS PASOS HACIA EL TRIUNFO Y ME ENSEÑO A NUNCA
DARME POR VENCIDA.
EN DONDE TE ENCUENTRES SE QUE SIGUES PRESENTE EN MI
VIDA Y VELAS POR MI.
¡TE EXTRAÑO MAMA!
A QUIEN CON AMOR, ESFUERZO, DEDICACION Y EJEMPLO ME
BRINDO SU APOYO, PARA QUE MIS LOGROS FUERAN PARTE DE
SUS LOGROS.
¡TE QUIERO MUCHO PAPA!
CHA VE, TAVO Y PEDRO:
QUE CON AMISTAD SON APOYO INVALUABLE.
BRINDANDOME CADA DIA LA MOTIVACION PARA DAR SIEMPRE
MI MAYOR ESFUERZO
LIZ, CARLITOS Y CITLALLI
QUE CON SU INOCENCIA LLENAN MI VIDA DE AMOR Y TERNURA.
SOCORRO Y GERARDO
POR EL APOYO QUE ME HAN BRINDADO.
RICARDO
CON MUCHO AMOR POR ESTAR SIEMPRE PRESENTE EN EL
MOMENTO PRECISO.
CHELA
POR ENSEÑARME QUE SI EXISTE LA VERDADERA AMISTAD
¡GRACIAS POR SER MI MEJOR AMIGA!
A MIS AMIGOS
GLORIA, NANCY, IRIS, BELLO, PACO, PEPE, ZULLY, ROSALBA,
HORTENCIA, CLARITA, DANIEL, CI-IEPE, MAGALLY, MILLY, GUTY,
ESTHER, LALO, ROBER, YOVANNY Y OSIEL.
A TODOS ELLOS ¡GRACIAS!
CON CARIÑO Y AGRADECIMIENTO A LAS FAMILIAS:
MARTINEZ ORTEGA
AGUiLAR MORALES
GUEVARA ORTIZ
HERNANDEZ HERNANDEZ
ESPINOZA ARAUJO
HERNANDEZ ALVAREZ
DR. ANSELMO PEREZ PALAFOX
CON RESPETO Y CARIÑO, POR SUS PALABRAS DE ALIENTO EN
LOS MOMENTOS DIFICILES.
Y POR LOS BUENOS CONSEJOS PARA SER MEJOR.
DR. ANGEL
JUANITA
SAMUEL
DON CARLOS
EQUIPO ZONAL, DE LA SSA, JURISDICCION SANITARIA NO. y
XALAPA, ZONA TRAPICHE DEL ROSARIO.
A MI HONORABLE JURADO:
DR. ISMAEL JIMAREZ MARQUEZ
DR, CONRADO AGUIRRE TRUJILLO
DR. ANGEL ALBERTO CASILLAS CRUZ
POR SU COMPRENSION Y APOYO A:
INTRODUCC.ION
El bazo fue considerado un órgano misterioso por Aristóteles, e innecesario. Plinio
mencionaba que era un órgano que podría estorbar en la velocidad a los corredores. (23)
Hoy por hoy, es más importante para el cirujano el conocer la función del bazo y sus
trastornos. Ya que muchas enfermedades del bazo, primarias y secundarias se curan por
medio de la esplenectomía.
Las técnicas quirúrgicas rara vez representan un problema para el cirujano
experimentado. Sin embargo las decisiones pre y postoperatorias dependen con demasiada
frecuencia del solo juicio del hematólogo en cuanto al fondo patológico. Para un
tratamiento óptimo, el cirujano debe de decidir si procede a extirpar el órgano o no y solo
realizarla en forma parcial, siempre sobre la base de una compresión clara del desarrollo en
caso de enfermedad o gravedad de la lesión presente así como del riesgo inherente a la
intervención. (24).
El bazo es el único órgano linfoide interpuesto en la circulación sanguínea de mayor
acumulación, en la especie humana. El bazo es para el sistema circulatorio, lo que los
ganglios son para el sistema linfático.
Es decir el bazo maduro que ya no interviene en la hematopoyesis es el de mayor de los
órganos linfoides.
Pero también es un lecho único de filtración para la sangre circulante, bien equipado de
macrófagos para suprimir partículas indeseables del torrente vascular.
El bazo se define del latín hadius que significa rojizo, como una glándula vascular
sanguínea de consistencia blanda y forma oval aplanada de 12.5 cm aproximadamente y de
100 - 200 gramos de peso, de color rojo violáceo a gris, situado profundamente en el
hipocondrio izquierdo, entre la tuberosidad mayor del estómago y las falsas costillas por
encima y delante del riñón izquierdo. Consta de una cápsula fibroelástica de la que parte
una red de finas trabéculas fibrilares, cuyos espacios están llenos de la pulpa esplénica de
color rojo pardo, compuesta de sangre, células sanguíneas células sutentaculares grandes y
pequeñas. Los corpúsculos de Malpghi se encuentran en las paredes de las arteriolas. El
bazo esta unido al diafragma por el ligamento suspensorio, se apoya en el ligamento
costocólico y esta incluido al ligamento gastrosplénico. Los vasos y los nervios entran y
salen por un hilio vertical alargado en el lado derecho. Desintegra los corpúsculos rojos
de la sangre y libera hemoglobina que el hígado convierte en bilirrubina. (27)
Así como otras funciones inmunológicas, también se observa la necesidad de conservar
el bazo en la esplenectomía parcial en pacientes menores de 18 años, el uso adecuado y
profiláctico de la vacuna antineumococica así como la aplicación de una terapéutica
adecuada hasta la madurez, las complicaciones y terapias a seguir de acuerdo al tipo de
lesión que se presente, dependiendo del trauma. En si la cirugía del bazo es la de sus
ligamentos, vasos y segmentos particularmente en la conservación esplénica.(19)
CAPITULO 1
3
ANATOMIA QUIRURGICA DEL BAZO.
• EMBRIOLOGIA.
El bazo tiene origen mesodérmico y se forma a partir de las células del mesénquima que
están entre las capas del mesogastrio dorsal con la participación del epitelio celómico del
mesenterio dorsal. El bazo aparece en la quinta semana de vida embrionaria y entre la
octava y novena semanas surgen los vasos sanguíneos finos en el tejido esplénico
incipiente, apareciendo los linfocitos durante el cuarto mes de la vida fetal.
El bazo no se origina en la línea media ni en uno ni en otros lados, a pesar del
señalamiento de un caso de bazo bilateral simétrico, y la sugerencia de algunos científicos
que refuerza las posibles faltas de desarrollo de un bazo derecho. El bazo se desarrolla en
lado izquierdo del mesogastrio dorsal cuando el estómago comienza su rotación
aproximadamente en el embrión de 6 mm., en el embrión de lO a 12 mm. advierte
diferenciación del epitelio verdadero, con una membrana basal visible, que surge netamente
con el desarrollo.
En el embrión de 11 mm. surgen los sinusoides. Para fines prácticos, son hendiduras de
origen mesenquimatoso sin endotelio pero en comunicación con los capilares. La aparición
de células B que poseen inmunoglobulina en su superficie y células T que forman rosetas
con eritrocitos, se produce por la decimotercera semana. Para el sexto mes de desarrollo
fetal han aparecido ya las pulpas rojas y blancas. Se piensa que durante la vida fetal no se
sintetizan las inmunoglobulinas A y quizá E, si bien en el tercer trimestre según algunos
autores se produce los anticuerpos de tipo de inmunoglobulinas M y C.
También es posible que las células precursoras en el bazo fetal sean consecuencia de
filtración de células hemopoyéticas de la sangre del producto.
Por la relación que guardan los vasos pancreáticos y esplénicos con el espacio
mencionado: es importante recordar lo anterior durante la posible movilización de ellos.
• TOPOGRAFL& Y RELACIONES.
El bazo esta rodeado en el hipocondrio izquierdo por los siguientes órganos: el
diafragma por arriba, hacia atrás y afuera, el estómago en sentido interno y
anterolateralmente; la suprarrenal y el riñón izquierdo en sentido posterointerno; el
ligamento frenocólico por debajo, y por último la pared del tórax en sentido externo o
lateral,
4
• FORMA, CARAS Y BORDES DEL BAZO.
Hay dos modelos que describen al bazo en cuanto a su forma.
En el primer modelo, el órgano tiene tres formas: en cuña, en un 44% de las veces,
tetraédrico, en 42%, y triangular en 14% de los casos.
En el segundo modelo, se divide en dos partes; la primera tiene bordes y un bujo
angosto, en el cual las ramas arteriales son escasas y .grandes siendo su presentación en un
30% de los casos, y en otro tipo de modelo los bordes se presentan con muescas y un gran
hilio con innumerables arterias finas. También se observa que en el bazo con bordes y con
muescas tiene múltiples arterias que penetran al parénquima por la cara interna. Siendo así
muy dificil con un borde anterior con múltiples muescas, la esplenectomía.(29)
El bazo presenta dos bordes: el superior o anterior, y el inferior o posterior
• TAMAÑO DEL BAZO:
Como aprendizaje neumotécnico algunos autores indican los números nones de Harris
1,3,5,7,9 y 1 como números útiles para memorizar las dimensiones esplénicas promedio:
Tamaño = 1 x 3 x 5 pulgadas.
Peso = 7 onzas.
Relación con el hemitórax izquierdo
IX, X y XI costillas.
El eje longitudinal del bazo es paralelo a la décima costilla, pero en la esplenomegalia se
palpa el órgano por debajo del borde costal izquierdo, y su eje longitudinal se extiende
hacia abajo y adelante, siguiendo el de la décima costilla.
El tamaño de la víscera puede cambiar fácilmente y aumentar con la presión arterial. El
tamaño aumenta después de las comidas. Por lo contrario, disminuye después del ejercicio
o en el sujeto recién muerto. El tejido linfoide del bazo, al igual que el de cualquier sitio
del cuerpo, disminuye por año de vida. Después de los 60 años de edad hay una moderada
involución de todo el órgano. Entre los factores que intervienen en la posición normal o
anormal del bazo están enfermedades, el volumen de sangre que contiene, la forma del
tórax y la obesidad.
• LIGAMENTOS DEL BAZO.
El bazo esta cubierto totalmente por el peritonéo, dentro de una doble capa, excepto en
el hilio; el mesenterio dorsal del embrión es el punto de partida para la aparición de los
ligamentos y epiplones esplénicos.
5
Después de separarse en dos hojas, el mesogastrio rodea al bazo y produce sus dos
ligamentos principales que son el epiplón gastrosplénico (o ligamento) y el ligamento
esplenorrenal, y además, quizá los demás ligamentos de esta víscera.
El bazo tiene ocho ligamentos (y epiplones incluidos) que son:
1 Epiplón gastrosplénico (también llamado ligamento.)
2 Ligamento esplenorrenal.
3 Ligamento frenoesplénico o ligamento suspensorio del bazo.
4 El esplenocólico.
5 Pliegue preesplénico.
6 Epiplón pancreatosplénico.
7 Ligamento frenocólico.
8 Pancreatocólico.
De los ligamentos mencionados solo dos o tres reciben el nombre de epiplones, pero
ello puede ocasionar,problemas en el quirófano.
Los ligamentos o epiplones pueden ser normales o muy largos, muy cortos, muy
angostos, muy anchos o con fusión anormal. En las variaciones embrionarias pueden ser
inocuas o producir problemas en el quirófano en el transoperatorio por la presentación de
hemorragias, ocasionando cuadros patológicos como ptosis, torsión del bazo o bazo errante.
Sin embargo, las compilaciones esplénicas dependen de la laxitud de los ligamentos o
epiplones del bazo y de la longitud de los vasos esplénicos.
EPIPLON GASTROESPLENICO.
Se encuentra situado entre estómago y el bazo, y desde el punto de vista embrionario, es
el producto del mesenterio dorsal. Y para fines prácticos tiene la forma de un triángulo
entre el estómago y el bazo. El polo superior del bazo está muy cerca de la curvatura mayor
del estómago, en vértice de dicho triángulo. Tiene de 5 a 7 cm de base, que es la distancia
entre el polo más bajo del bazo y la curvatura mayor.
Los vasos gástricos cortos y gaastroepiploicos están dentro del epiplón mencionado.
LIGAMENTO ESPLENORRENAL.
Desde el punto de vista embrionario, ésta formado por la porción posterior del
mesogastrio dorsal. Rodea los vasos esplénicos y la cola del páncreas. Por la formación
peculiar de la transcavidad de los epiplones, la capa externa del ligamento esplenorrenal
constituye la capa posterior del epiplón gastroesplénico.
LIGAMENTO FRENOESPLENICO O SUSPENSORIO DEL BAZO.
Este ligamento es la reflexión de las hojas del mesenterio a la pared posterior del cuerpo
y a la cara inferior del diafragma, muy junto al polo superior del bazo, cerca del estómago.
Siendo en realidad desconocido si este ligamento depende de la aparición del ligamento
6
esplenorrenal, en su porción inferior. Quizá el ligamento esplenofrénico es un reflejo del
epiplón gastrosplénico al diafragma, siendo conveniente recordar la presencia de esta
entidad anatómica durante las operaciones en el bazo. En donde algunos autores
recomiendan que dicho ligamento contiene la cola del páncreas y todos los vasos
esplénicos, que incluyen el punto del nacimiento o raíz de la arteria gastrepiploica
izquierda. Algunos autores afirman también que dentro del ligamento esplenorrenal están
los vasos esplénicos y la cola del páncr'as.
LIGAMENTO ESPLENOCOLICO.
Con base en el desarrollo embrionario se ha pensado que el ligamento es un resto del
extremo izquierdo del mesocolon transverso, que se genero en una zona de unión
secundaria ha la porción inferior del bazo durante la fijación del colon a la pared del
cuerpo. A veces, muy junto al ligamento se identifica una arteria al polo inferior, o incluso
una arteria gastroepiploica izquierda curva.
PLIEGUE PREESPLENICO.
Es un pliegue peritoneal, por delante del epiplón gastrosplénico. El pliegue puede incluir
vasos gasrosepiploicos izquierdos. Que en casos de la esplenomegalia, el pliegue puede
quedar fijo al bazo.
EPIPLON PAN CREATOESPLENICO.
Si la cola del páncreas no toca al bazo, a veces se identificará una especie de cordón
delgado o rara vez grueso, que es el epiplón pancreatosplénico.
LIGAMENTO FRIENOCOLICO.
Surge en el área de unión del intestino medio y el intestino posterior, después que el
colon descendente se ha vuelto retroperitoneal. Es el extremo izquierdo rudimentario del
mesocolon transverso. Desde las tenias mesocólicas emigran células de músculo liso al
ligamento.
Este último fija al ángulo esplénico. En el desarrollo de los órganos de la mitad superior
del abdomen hace que descienda el bazo y entre en contacto el ligamento mencionado con
el polo inferior de dicha víscera. El ligamento frenocólico deforme, por el crecimiento
ininterrumpido del bazo, forma una depresión para que en ella esté dicho órgano. El
ligamento en cuestión, que es el" suelo del bazo", se extiende entre el ángulo esplénicó y el
diafragma. El bazo se apoya en él, pero no hay una unión del ligamento con dicha víscera.
El ligamento frenocólico actúa como una "barricada" en la acanaladura paravertebral
izquierda. En muchos de los casos detiene la sangre que sale de la arteria esplénica rota o
del propio bazo, e impide su descenso. La sangre se reúne en el espacio pararrenal anterior
en el plano retroperitoneal, o alrededor del bazo en el cuadrante superior izquierdo, al
desplazar el colon en sentido externo. Sólo existe un ligamento frenocólico, que es el
izquierdo, y por ello sería erróneo aplicarle tal denominación (izquierdo).
LIGAMENTO PANCREATOCOLICO.
Es la extensión superior del mesocolon transverso. Existiendo ambigüedad respecto a
los tres ligamentos o "epiplones" son el pancreatocólico, esplenocólico y el frenocólico, y
no se han dilucidado si estos pliegues peritoneales pertenecen al mesocolon transverso. Los
autores piensan que muy probablemente sí es parte del mesocolon. (20, 27)
• ARTERIA ESPLENICA.
Nace del tronco celiaco en un 82% de los casos, junto con las arterias hepática y gástrica
izquierda. Sin embargo, la forma entre bifurcación o tetrafurcación puede surgir si hay un
punto atípico de nacimiento de los vasos mencionados, u otros más para los órganos de la
mitad superior del abdomen. La arteria esplénica es la más peculiar. Nunca es igual, y es
la estructura más impredecible y quizá la más difícil de describir, por su longitud, relación
con la vena esplénica, sus ramas, terminación, y por último, sus innumerables variaciones.
El curso de la arteria es bastante característico, y cruza el lado izquierdo de la aorta tan
pronto nace del tronco celiaco, y en muchos de los casos está muy cerca del borde superior
del páncreas y a veces por delante o por detrás del parénquima pancreático o en parte esta
dentro de este último, o en forma completa en raros casos. Su terminación también en el
hilio esplénico es totalmente impredecible, por el número de ramas que dan al bazo o
incluso a órganos vecinos como riñón izquierdo, estómago y epiplón.
La longitud de la arteria varia de 8 a 32 cm y su diámetro de 0.5 a 1.2 cm, se han
expresados dudas del porque una arteria tan grande está destinada a un órgano pequeño. El
pliegue peritoneal esplénico es resultado de la fijación de la arteria esplénica a la pared
posterior del retroperitoneal, y es posible observar su elevación flexuosa "o serpentina"
desde el tronco celiaco al hilio esplénico, cuando empieza la ramificación impredecible de
dicha arteria. El asa de Weizer, que aparece en un 30% de los cadáveres, es una asa curva a
la derecha, inmediatamente después que la arteria esplénica nace del tronco celiaco. La
arteria se clasifica en cuatro segmentos que son:
CLASIFICACION DE MJCHELS.
1.
2.
3.
4.
SUPRAPANCREATICO.
PANCREATICO.
PREPANCREATICO.
PREHILIAR.
Haciendo una referencia agregando la arteria gástrica posterior al segmento
suprapancreático y al pancreático, porque la longitud del primero es de 1 a 3 cm, y se ha
8
observado que esta arteria nace en un tramo de 3 cm desde el"tronco celiaco. Varios autores
aceptan casi en todos los casos en un 75% que la arteria esplénica se bifurca en dos
grandes ramas. Tomando en consideración tal situación, el cirujano puede considerar las
múltiples variaciones en la ramificación que surgen al discurrir la arteria al hilio esplénico.
Con fines prácticos, las " arterias esplénicas principales" son las ramas terminales de la
arteria esplénica, que son las que llevan sangre al bazo, y que nacen de las arterias
terminales superior e inferior o de otras ramas terminales. Las arterias superior e inferior de
la víscera que penetran en el parénquima del bazo por arriba y por debajo del hilio y que
nacen por lo común del segmento prehiliar, deben ser consideradas como parte de la arteria
esplénica principal. Casi siempre es presente la arteria del polo superior de la víscera.(20,
24)
• VENA ESPLENICA.
Es formada por varias tribulaciones, como las que provienen del parénquima del bazo,
la vena gastroepiploica izquierda y en raras ocasiones, una o dos venas gástricas cortas. La
vena en cuestión comienza con la coalescencia de cinco a seis ramas que nacen del hilio del
bazo y de la vena gastroepiploica izquierda, que juntas forman una vena de gran calibre no
flexuosa. Recibiendo venas tributarias del páncreas en su trayecto para unirse a la vena
mesénterica superior formando la vena porta.
Su compañera de viaje es la arteria esplénica, que puede estar atrás o delante de la vena
homónima. No hay que olvidar que muchas de las venas gástricas cortas llegan a la
porción superior del bazo directamente de la curvatura mayor del estómago.
• DRENAJE LINFANTICO.
La cadena esplénica, se encuentra compuesta de los ganglios suprapancreráticos y vasos
linfáticos aferentes y eferentes. Se afirma que los tumores del páncreas dividen los ganglios
esplénicos en dos grupos: los del hilio esplénico y los de la cola de! páncreas.
Los ganglios esplenopancreáticos, que constituyen el grupo mayor de "los ganglios
esplénicos", estáñ en la trayectoria de la arteria esplénica. Sin embargo, unos cuantos
pueden identificarse cerca de los vasos gástricos cortos.
Los linfáticos esplénicos se originan de la cápsula y trabéculas del bazo. El estómago y
el páncreas también drenan linfa de los ganglios esplénicos.
• C1RCULACION COLATERAL.
El bazo recibe sangre de varias fuentes. Además de la arteria esplénica aportan sangre a
dicho órgano las arterias pancreática inferior o transversa, las gástricas cortas, la
gastroepiploica izquierda y otras arterias pancreáticas.
9
El uso del arteriograma preoperatorio es de suma importancia para identificar el punto
en que se ligará la arteria esplénica; es necesario porque son impredecibles los puntos de
nacimiento de las ramas esplénicas. La circulación colateral asegura que el órgano tolerará
la ligadura de su arteria. Por tal razón, es posible salvar el bazo si es necesario. Sin
embargo, la ligadura de la arteria esplénica cerca de su origen puede ocasionar
hiperamilacemia causada por disminución del riego al páncreas. Se ha recomendado la
oclusión preoperatoria de la arteria esplénica, como complemento de la esplenectomía de
alto riesgo. La ausencia de la anastomosis entre las ramas más finas de las arterias
esplénicas produce obstrucción que a su vez culmina en infarto del bazo. Como dato
interesante se menciona en la bibliografia, que en sujetos con obstrucción aislada de la
vena esplénica aumenta la corriente por la arteria homónima.
• NERVIOS DEL BAZO.
Las porciones más internas y anteriores del plexo celiaco son el punto de origen del
plexo esplénico. Las fibras a los vasos esplénicos y nervios viscerales provienen de dicho
plexo llegan al hilio esplénico. Las fibras del neumogástrico derecho o del tronco vagal
posterior también pasan al bazo.
La médula espinal al nivel de la sexta a la octava vértebras torácicas es el punto de
terminación de estas fibras. Las neuronas simpáticas preganglionares nacen en la columna
de células intermediolateral, a este mismo nivel. Las neuronas mencionadas pasan dentro
del nervio esplácnico torácico mayor al ganglio celiaco, y a partir de éste, hay extensiones
de las fibras que cursan por la arteria renal. En algunos mamíferos, las fibras de tipo
autónomo terminan en el músculo liso de la cápsula, trabéculas, arterias y venas esplénicas.
Sin embargo en seres humanos, la distribución de las fibras autónomas se limita a las
ramas de la arteria esplénica.
• ANATOMIA SEGMENTARIA
Los moldes por corrosión del árbol arterial del bazo del ser humano indicaron que
existían segmentos esplénicos superior e inferior en un 84% de las piezas y así como un
superior, medio e inferior en un 16% de ellas. Estos segmentos arteriales están separados
por planos avasculares.
El plano de separación entre, los lóbulos vecinos pasan totalmente por el bazo, en
sentido transversal a su eje longitudinal. Los planos que separan segmentos o
subsegmentos por lo común muestran una situación oblicua respecto al eje longitudinal del
tronco. A menudo no atraviesan del todo el espesor del bazo desde sus superficies visceral
o parietal. Se han utilizado medios radiopacos inyectables para advertir la anastomosis
entre las ramas de la arteria hepática y en especial entre las secundarias, se observan, en
promedio, en un 30.5% de las piezas en estudio.
También identificaron anastomosis de vasos que se distribuían en segmentos adyacentes
dentro del bazo, aproximadamente en un 16.7% de las piezas. También se ha señalado con
la misma frecuencia de anastomosis intrasplénica. En un estudio efectuado por MandarinLacerda y cois. En 66 neonatos a término en quienes también mostraron una incidencia
lo
de sus ramas segmentarias lobares en un 68.2% de los casos, tres ramas en un 10.6% y
cuatro ramas en un 4.5%, los autores decidieron que también en lactantes es posible la
ablación esplénica segmentaria.
Diversas investigaciones han señalado la división del bazo en lóbulos y segmentos, con
base en sus arterias. Un número menor de estudios ha indicado que puede observarse el
mismo patrón segmentario, con arreglo al drenaje venoso, lo cual concuerda con el
desarrollo embrionario del órgano, por la fusión de agregados mesenquimatosos
vascularizados aislados. En un estudio de venas en bazos no fijados demostró que el 71%
presentaba dos lóbulos y el 29% tres lóbulos. En la mitad de las muestras hubo una
subdivisión de estos dos segmentos. Las líneas avasculares de separación de los lóbulos
siguieron de las arterias. Las líneas de separación de los lóbulos podrían equiparase al
igualamiento marginal del borde esplénico en más de la mitad de las piezas. Las venas
pudieron ser accesibles a nivel del hilio. Ni las arterias ni las venas a lóbulos o segmentos
cruzaron al parenquima adyacente en piezas con inyección doble (arterias y venas). Los
vasos intrasplénicos son lobares, segmentados y por lo común sin comunicación
intersegmentaria. Se ha dividido al bazo en conos tridimensionales, que incluyen las zonas
hiliar, intermedia, y periférica. En cada zona se necesita una técnica especial para
hemostasia. Hay la posibilidad de utilizar colágena microfibrilar para la zona periférica
(lesión de arteriolas y venas), y ligadura de las zonas intermedia e hiliar para tratar los
vasos trabeculares y segmentarios.
• RIEGO ARTERIAL DE LAS VISCERAS DE LA PORCION ALTA DEL
ABDOMEN.
Como es sabido, él estómago posee un riego sanguíneo anastomótico muy rico. El
aporte más importante procede del tronco celiaco (1), por la arteria coronaria estomáquica
(2). El riego para la porción más alta incluyendo el esófago inferior, deriva de una rama de
la arteria diafragmática inferior izquierda (3), la cual se bifurca al alcanzar la curvatura
menor, inmediatamente por debajo de la unión esofagogátrica, y una rama desciende por
delante y otra por detrás de dicha curvatura. Cabe señalar que existe una área desnuda de la
pared gástrica, de 1 a 2 cm de anchura, entre estos dos vasos, no cubierta por el peritoneo.
Durante la gastrectomía total es necesario ligar la arteria coronaria estomáquica cerca de su
punto de origen al nivel de la superficie superior del páncreas, maniobra también
indispensable cuando se extirpa 70% o más del estómago. Suele ligarse dicha arteria en
esta región durante la practica de resección gástrica en sujetos con procesos malignos, con
objeto de facilitar la resección completa de todos los ganglios localizados por encima de la
curvatura menor. Los vasos gástricos cortos (4), en el epiplón gastrosplénico, llevan sangre,
sí bien en menor cantidad, a la porción más superior del estómago. Varias pequeñas
arterias que nacen de ramas de la esplénica ascienden hacia la pared posterior del fondo
gástrico y garantizan la viabilidad de la bolsa gástrica después de la ligadura de la arteria
coronaria estomáquica y de la diafragmática inferior izquierda.
La movilización del bazo después de la sección de los ligamentos gastrofrénicos y
esplenorrenal permite conservar el riego sanguíneo al resto de la bolsa gástrica. Es sin
embargo posible movilizar la sangre del estomago hacia la derecha y conservar su aporte
sanguíneo mediante la sección de la porción mas gruesa del ligamento esplenocólico por
11
encima de la región de la arteria gastroepiploica izquierda (5). Por otra parte es posible la
movilización adicional de sangre si el cirujano libera el ángulo esplénico del colon y todo el
colon transverso del epiplón mayor. La curvatura mayor suele seccionarse en un punto
situado entre las ramas que se dirigen de los vasos gastroepiploicos (5,6) directamente de la
pared gástrica.
El riesgo sanguíneo de la región pilórica y curvatura menor procede de la arteria pilórica
o gástrica derecha (7), rama de la arteria hepática (8). Esta es tan pequeña que dificilmente
se identifica cuando se liga con los tejidos contiguos de la región.
Uno de los grandes vasos que requieren ligadura durante la resección del estomago es la
arteria gastroepiploica derecha (6) a medida que el estómago discurre hacia la izquierda por
debajo del píloro, siguiendo a esta curvatura procede también de la arteria esplénica (9) por
abajo de la arteria gastroepiploica izquierda (5).
Son relativamente pocas las arterias clave que deben de ligarse para controlar el aporte
principal de sangre al páncreas. Cuando es preciso resecar el duodeno y la cabeza del
páncreas, deben de ligarse las arterias gástrica derecha (7) y gastroduodenal (10) por
encima de la porción superior del duodeno. Es importante considerar la posibilidad de
dañar la arteria cólica media (11), rama de la mesentérica superior, que discurre sobre la
cabeza del páncreas, ya que este vaso se halla a veces adherido a la pared posterior del
antro del estómago y puede distribuirse sobre la segunda porción del duodeno, sobre todo si
el ángulo hepático del colon ocupa una posición más alta en el cuadrante superior derecho.
Las ramas anterior y posterior de la arteria pancreaticoduodenal inferior (12) son ligadas
cerca en su punto de origen de la arteria mesentérica superior (13). Las ramas adicionales
directas a la tercera porción del duodeno y yeyuno proximal también deben ser ligadas.
El cuerpo y la cola del páncreas pueden ser ampliamente despegados con el bazo. La
arteria esplénica localizada por debajo del peritoneo, sobre el borde superior del páncreas
debe ser ligada cerca de su punto de origen (9). La arteria pancreática dorsal superior (14),
rama de la arteria esplénica, nace cerca del punto de origen y se dirige directamente al
cuerpo del páncreas. Después de la extirpación del bazo la superficie inferior del cuerpo y
la cola del páncreas pueden ser fácilmente resecados sin seccionar las arterias principales.
Cuando el cuerpo del páncreas es seccionado, requerirán ligadura de la arteria pancreática
inferior transversa (15) rama de la arteria esplénica y la pancreática mayor (16) el riego
sanguíneo del bazo deriva en gran medida de la arteria esplénica, rama del tronco celiaco.
Después de la ligadura de la arteria esplénica, queda un rico riego sanguíneo anastomótico
a través de los vasos gástricos cortos (4), así como la arteria gastroepiploica izquierda (5).
La arteria esplénica sigue generalmente un curso tortuoso sobre el borde superior del
páncreas inmediatamente por debajo del peritoneo. Después de la sección de los vasos
gastrosplénicos, brinda indudables ventajas la ligadura de la arteria esplénica a cierta
distancia del hilio del bazo. La pared gástrica no debe ser lesionada durante la sección de
los vasos gástricos cortos en la región del fondo. Los pequeños vasos sanguíneos que
entran en la cola del páncreas requieren de la ligadura individual, especialmente en
presencia de un bazo grande y de un indicador concomitante en la región de la cola del
páncreas.
12
La vesícula biliar recibe su aporte sanguíneo de la arteria cística (17), que generalmente
nace de la arteria hepática derecha (18). En la zona triangular delimitada por, el conducto
cístico, el conducto hepático común y la arteria cistica, denominado triángulo de Calot, hay
mas variaciones anatómicas que las encontradas en cualquier otra parte. Las variaciones
más comunes en esta zona, se relacionan con el origen de la arteria cística, casi siempre
rama terminal derecha de la arteria hepática común. Ahora bien, la arteria cística puede
derivar de la arteria hepática derecha común. Otras variaciones frecuentes incluyen el
origen de la arteria cística en las arterias hepáticas izquierdas (19), hepática común (8), o
gastroduodenal son tan numerosas que nada más debe ser ligado o cortado en esta área
hasta que se haya hecho la identificación precisa. (Lámina 1)
ORIGEN SEGMENTARIO DE LAS RAMAS ARTERIALES ESPLENICAS.
Segmento suprapancreático*
• A. diafragmática inferior izquierda.
• A. pancreática dorsal.
• A.del polo superior.
• A. cardioesofágica posterior.
• A.gástrica accesoria o hepática.
• A. mesentérica inferior.
• A.gástrica posterior.
Segmento pancreático.
• A. pancreática mayor (frecuente)
Q1
'i)
• A.del polo superior (infrecuente)
• A.gastroepiploica izquierda (rara)
• A. cardioesofagmca posterior(rara)
• Una o más arterias gástricaas cortas.
• A. gástrica izquerda accesoria (coronaria estomáquica)
,.
• A. gástrica posterior.
Segemento prepancreático.
En el 70% de los casos, las divisones terminales comienzan en este sitio.
Hay patrones incosntantes de ramificación con diversas conbinaciones como:
• Tronco arterial superior.
• Tronco arterial medio
• Tronco arterial inferior.
• A. gastroepiploica izquierda.
• A. pancreática caudal
• A. del polo superior.
A. del poio inferior.
iegmento prehiliar.
Más ramificaciones si éstas comenzaron en el segmento pnacreático.
Em 30% de los casos, las ramificiaciones terminales comienzan en este punto y no en el
segmento pancreático.
En 30% de los casos, las ramas penetran en el bazo en un hilio limitado.
(*) lista en orden de aparición o el del número de ramas.
13
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• DRENAJE VENOSO Y LINFÁTICO DE LAS VISCERAS DE LA PORCION
ALTA DEL ABDOMEN.
El sistema de retorno venoso de la parte superior del abdomen superior, corre paralelo al
riego arterial. La vena porta (1) es el vaso más importante cuya función consiste en recibir
sangre venosa de todas las vísceras intraperitoneales, con excepción del hígado. Se origina
detrás de la cabeza del páncreas por la unión de las venas mesentéricas superior (2) y
esplénica (3), y asciende por detrás del epiplón gastrohepático para entrar al hígado al nivel
de la región porta hepática. Se encuentra por detrás de la arteria hepática y el conducto
colédoco, y entre ambas estructuras, la primera a la izquierda y la segunda a la derecha.
Esta vena tiene importancia quirúrgica en casos de hipertensión portal y cuando se realiza
anastomosis portocava, se expone por medio de una maniobra de Kocher amplia.
Varias venas pequeñas (4) procedentes de la cara posterior del páncreas que desembocan
en la vena mesentérica superior cerca del punto de orrigen de la vena porta, debiendo evitar
14
por todos los medios el desgarro de estas estructuras durante la movilización de la vena, ya
que una vez que se presenta la hemorragia es dificil controlarla.
La vena coronaria estomáquica izquierda (5), que regresa sangre del segmento esofágico
inferior y de la curvatura menor del estómago, corre paralela a la arteria coronaria
estomáquica y después se dirige retroperitoneal mente hacia abajo y adentro para
desembocar en la vena porta por detrás del páncreas. Se anastomosa libremente con la vena
gástrica derecha (6) y ambos vasos drenan en la vena porta para producir un circulo venoso
completo. Esta vena tiene importancia en la hipertensión portal, ya que sus ramas junto con
las venas gástricas cortas (7), producen varicosidades en el fondo del estomago y el esófago
inferior.
Otra vena importante en esta región es la esplénica (3) situada por debajo y paralela a la
arteria esplénica a lo largo del borde superior del páncreas. La vena esplénica también
recibe el drenaje venosos de la curvatura mayor del estómago y del páncreas, así como del
colon a través de la vena mesentérica inferior (8). Durante la práctica de la desviación
esplenorrenal es necesaria la disección meticulosa de esta vena a nivel del páncreas con
ligadura de gran número de vasos de pequeño calibre. Al avanzar la disección, la vena
esplénica entra en proximidad muy estrecha con la renal izquierda, donde pueden hacerse
anastomosis. El punto de anastomisis se encuentra en dirección próxima en la entrada de la
vena mesentérica inferior.
La configuración venosa de la pared gástrica es relativamente constante. Al realizar una
hemigastrectomía conservadora, se puede usar puntos venosos de referencia para localizar
la línea proximal de resección. En efecto, en la curvatura menor del estómago, el punto de
sección corresponde al nivel de la tercera rama de la vena coronaria estomáquica, por
debajo de la unión cardioesofágica (5°). En la curvatura mayor se localiza el punto de
referencia donde la vena gastroepiploica izquierda (9) se aproxima más a la pared gástrica
(9°) El corte se lleva a cabo entre estos dos puntos (5°, 9)
Las venas pancreaticoduodenales superior e inferior (10) producen una amplia red
venosa alrededor de la cabeza del páncreas y desaguan en vena mesentérica superior o en
la porta. La superficie anterior de la cabeza del páncreas esta relativamente libre de
estructuras vasculares pudiendo efectuar la misma disección roma sin dificultad. Hay, sin
embargo, una pequeña vena anastómtica (11) entre la gastroepiploica derecha (12) y la
vena cólica media (13), que si no es reconocida puede producir una hemorragia grave al
movilizar la curvatura mayor del estómago, así como el ángulo hepático del cono.
Al efectuar la maniobra de Kocher, no se encuentra ningún vaso a menos que se efectúe
inferiormente a lo largo de la tercera porción del duodeno, punto en que los vasos cólicos
medios (13) cruzan el borde superior del duodeno para entrar al melocotón transverso.
Cuando en tales casos se ejecuta la maniobra de Kocher amplia es preciso gran cuidado
para evitar la lesión de estos vasos.
El drenaje linfático en las vísceras abdominales superiores es amplio, encontrándose
ganglios linfáticos a lo largo del trayecto de todas las estructuras venosas importantes. Con
15
fines didácticos se consideran cuatro zonas principales de conglomerados de ganglios
linfáticos gástricos superiores que son los siguientes que a continuación se enuncian.
Localizados alrededor del tronco celiaco, que reciben los vasos linfáticos del segmento
esofágico inferior y de gran parte de la curvatura menor del estómago, así como del
páncreas; los ganglios linfáticos suprapilóricos.
8) Alrededor de la vena porta, que drenan la porción restante de la curvatura menor y la
cara superior del páncreas: el grupo gástrico subpilórico inferior.
C) Que se encuentran delante de la cabeza del páncreas y recibe el drenaje linfático de la
curvatura mayor del estómago, de la cabeza del páncreas, y del duodeno, y el último
grupo importante, o sea, los ganglios pancreaticoesplénicos.
D) Que se encuentran en el hilio del bazo y drenan a la cola del páncreas, el fondo gástrico
y el bazo. Existen comunicaciones muy extensas entre todos estos grupos de ganglios
linfáticos. El depósito linfático principal, la cisterna de Pecquett (o del quilo), está situado
en el espacio retroperitoneal, comunica con el sistema venoso general por medio del
conducto torácico que desagua en la vena subclavia izquierda. Esto brinda la explicación
anatómica cuanta a la participación del ganglio de Virchow en las enfermedades malignas
que incluyen a las vísceras abdominales superiores. (Lámina 11)
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16
CAPITULO II.
17
FISIOLOGIA
Es un órgano linfoide con características propias y sus funciones principales son:
L .FORMACION DE LINFOCITOS Y MONOCITOS.
2. DESTRUCCION ERITROCITARIA (IT[EMATOCATERESIS)
3. DEFENSA DE UN ORGANISMO
4. ALMACENAMIENTO DE SANGRE.
• PRODUCCION DE CELULAS DE SANGRE.
La pulpa blanca produce linfocitos que migran a la pulpa roja y alcanzan la luz de los
sinusoides, incorporándose a la sangre allí contenido, la simultáneamente al paso constante
de linfocitos del parénquima esplénico a la sangre, hay un flujo de linfocitos en sentido
opuesto. Las radioautografias con linfocitos radiactivos marcados, lo demuestran. En el
feto, el bazo produce a la vez granulocitos (neutrófilos y eosinófilos) y hematies, sin
embargo, esta actividad cesa al final del periodo fetal. Solo en condiciones patológicas se
vuelven a generar este proceso como son en la Metaplasia mieloide y las leucemia.
• HEMATOCATERESIS
Proceso de destrucción de glóbulos rojos posterior al cumplir su periodo de vida
estimado en 120 días, también presente en otros órganos. Donde se desdobla la
hemoglobina dando origen al pigmento sin hierro conocido como bilirrubina, lo cual es
devuelta a la y captada por las células hepáticas y excretadas por estas, como un
constituyente de la bilis.
El hierro transformado por el desdoblamiento de la hemoglobina es inmediatamente
almacenado en forma de ferritina, y al pasar a la sangre, donde se combinara con la ferritina
que es proteína plasmática transportadora de hierro. Por medio de La trasnferretina, el
hierro es transportado a otras células (células reticulares de medula ósea, células de kupffer
del hígado.) Donde se acumulan para su posterior utilización por el organismo mismo.
• DEFENSA.
Dado que contiene linfocitos T y B, así como células macrofágicas, el bazo es un órgano
de defensa importante. Del mismo modo que los ganglios filtran la linfa, el bazo actúa
como filtro para la sangre. Los linfocitos T del tejido linfoide denso periarterial pueden
migrar a la sangre yendo particularmente a las reacciones inmunológicas de base celular.
Esto hace que la influencia antigénica produzca la proliferación de linfocitos B y su
transformación en células plasmáticas que van a producir anticuerpos.
De todas las células macrofágicas del organismo, las del bazo son las más activas en
fagocitosis de partículas vivas (virus y bacterias) e inertes que penetran a la sangre. Los
macrófagos del bazo se acumulan lípidos en su citoplasma cuando existe exceso de los
mismo en la sangre, mejor conocido corno hiperlipemia. Siendo esto muy frecuente en la
diabetes, en donde los macrófagos son muy voluminosos con un citoplasma con numerosas
gotitas de lípidos.
• ALMACENAMIENTO DE LA SANGRE.
A causa de la estructura esponjosa de la pulpa roja, el bazo almacena sangre, que puede
ser devuelta a la circulación. En animales mamíferos, el bazo posee cápsula y trabéculas
ricas en músculo liso, facilitando así su vaciamiento del órgano, debido a la contractura de
esta musculatura. A diferencia en el humano que es muy pobre en fibras musculares lisas,
el almacenamiento y expulsión de la sangre dependen de las modificaciones en el calibre de
los vasos sanguíneos, siendo su capacidad de almacenaje en el ser humano muy pequeña de
100 a 300 ml. aproximadamente. (39)
19
CAPITULO 111
!1J
FISIOPATOLOGIA.
Como la unidad mayor del sistema reticuloendotelial, el bazo interviene, en todas las
inflamaciones sistemáticas y trastornos hematopoyéticos generalizados, así como en
muchos trastornos metabólicos. Raramente es asiento primario de una enfermedad,
siempre que el bazo es afectado por una enfermedad general, suele aumentar de volumen y,
por lo tanto la esplenomegalia es una manifestación mayor de trastorno de este órgano (4).
CLASIFICACION DE LAS ESPLENOM.EGALIAS.
TRASTORNOS ASOCIADOS CON ESPLENOMEGALIA.
Infecciones.
1.
• Esplenitis inespecifica de diversas infecciones hematógenas (en particular endocarditis
infecciosa).
• Mononucleosis infecciosa.
• Tuberculosis.
• Fiebre tifoidea.
• Brucelosis
• Citomegalovirus
• Sífilis.
• Paludismo.
• Histoplasmosis
• Toxoplasmosis.
• Kala-azar.
• Tripanosomiasis.
• Esquistosomiasis.
• Leshmaniasis.
• Equinococosis..
Estados congestivos relacionados con hipertensión portal.
II.
• Cirrosis de hígado.
• Trombosis de vena esplénica o porta.
• Insuficiencia cardiaca (derecha).
Trastornos linfohematógenos.
III.
• Enfermedad de Hodkin.
• Linfomas no Hodkin
• Histiocitosis.
• Mieloma múltiple.
• Síndromes mieoloproliferativos (leucemia mielógena crónica, policitemia vera,
policitemia primaria, mielofibrosis y metaplasia mieloide).
• Leucemia linfocitica crónica.
• Leucemias agudas (incostante).
21
• Anemias hemolitica (anemia hemolitica
hemoglobinopatias).
• Neutropenia esplénica.
• Púrpura trombocitopenica.
Procesos inmunológioco-inflamatorios.
IV.
• Artritis reumatoide
• Síndrome de Felty.
• Lupus eritomatoso generalizado;
Enfermedades por almacenamiento.
Y.
• Enfermedad de Gaucher.
• Enfermedad de Niemann-Pick.
• Mucopolisacaridosis.
Diversos.
VI.
autoi nmune, esferocitosi s hereditaria,
• Infartos.
• Amiloidosis.
• Neoplasias primarias y quistes.
• Neoplasias secundarias.
• ESPLENITIS AGUDA INESPECIFICA
Se produce un agrandamiento del bazo, denominado a veces tumor esplénico agudo, en
cualquier infección hematógena. La reacción esplénica inespecifica en estas infecciones
puede deberse no solo a los mismos agentes microbianos, sino también a los productos de
la enfermedad inflamatoria.
• ESPLENOMEGALIA CONGESTIVA
La congestión venosa persistente o crónica puede causar agrandamiento del bazo,
denominada esplenomegalia congestiva. Esta congestión venosa puede ser de origen
sistémico, obedecer a una alteración intrahepática del drenaje venoso de la porta, o a
trastornos obstructivos de la vena porta o esplénica
Las únicas causas frecuentes de esplenomegalia congestiva son las diversas formas de
cirrosis hepática..
• INFARTOS ESPLENICOS
Los infartos esplénicos son lesiones comparativamente frecuentes. Causados por
oclusión de la arteria esplénica principal o cualquiera de sus ramas casi siempre se debe a
émbolos de origen cardiaco.
22
• ANOMALIAS CONGEN1TAS
Se enumeran las más frecuentes que son:
1. HIPOPLASIA.
2. LOBULACIONES ANORMALES, que deben de ser diferenciados de los infartos
esplénicos curados.
3. BAZOS ACCESORIOS Que si pasas inadvertidos en una esplenectomia se puede
perder el beneficio de la misma en caso de patología hematológica de fondo.
• NEOPLASIAS
BENIGNAS
2.
3.
4.
5.
6.
FIIBROMAS
OSTEOMAS
CONDROMAS
LINFAGIOMAS
1-IEMANGIOMAS
HARMATOMAS
)JtID
vil
MALIGNAS
1.
2.
3.
4.
S.
ENFERMEDAD DE HODKIN PRIMARIA EN GANGLiOS LINFÁTICOS
HEMANGIOSARCOMAS
SARCOMAS
FIBROSARCOMAS
LEJOMIOSARCOMAS
Estos últimos secundarios aun primario conocido en la cavidad abdominal. Las
Metástasis espléncias tiene pocas consecuencias clínicas ya que los pacientes son en etapas
terminales.
• PERIESPLENITIS HIALINA.
Es una lesión anatómica, solo de interés teórico, que no se acompaña de disfunción
clínica, la lesión consiste sólo en el engrosamiento del colágeno intenso y en una "cubierta
azucarada". De la cápsula esplenica. El ataque puede circunscribirse a una placa focal o
afectar a todo el bazo por la fibrosis existente, el espesor de la cápsula varia de uno a
muchos milímetros. Histologicarnente consiste exclusivamente de tejido fibroso colágeno,
hialino y denso, limitado a la cápsula, desconociéndose por completo la génesis de la
lesión. Se postula como una periesplénitis inflamatoria curada. Sin embargo, en la mayor
parte de los casos, no hay datos anatómicos o clínicos de la infección. De cuando en
cuando las alteraciones se presentan en pacientes de ascitis duradera y la perisplenitis
hialina se atribuye a fibrosis por edema capsular crónico.
23
•
ROTURA DEBAZO
La causa habitual de la rotura esplénica es una lesión por aplastamiento o un golpe
fuerte, mucho menos frecuente que se produzca si no existe traumatismo aparente. Es una
máxima clínica que un bazo normal nunca se rompe espontáneamente. En todos los casos
de rotura aparentemente no traumática, cabe sospechar una enfermedad de bazo que
aumente el tamaño y debilite este órgano, las roturas espontaneas se producen en pacientes
con mononucleosis infecciosa, paludismo, fiebre tifoidea, leucemia, y los otros tipos de
esplenitis aguda.
• RUPTURA ESPLENICA SECUNDARIA A QUISTES.
La primera esplenectomía registrada por un quiste fue en 1867, los quistes se
subdividen en aquellos de etiología no parasitaria y aquellos causados por equinococos
(quiste hidatídico).
QUISTES NO PARASITARIOS.
Esta categoría esta compuesta por quistes desprovistos de revestimiento celular
(seudoquistes), quistes simples, quistes epidermoides y quistes dermoides..
Los seudoquistes constituyen el 70 80% de los quistes no parasitarios del bazo, mucho
son resultados de traumatismo y representan la resolución de un hematoma subcapsular o
intraparenquimatoso. El paludismo, mononucleosis infecciosa, tuberculosis y sífilis son
factores predisponentes. Los seudoquistes son de diversos tamaños, que pueden llegar a
grandes proporciones y llegan a contener hasta tres litros de un líquido obscuro y turbio. En
un 80% de los casos la lesión es unilocular. La pared del quiste es densa y lisa.
Microscópicamente la pared consiste en un tejido fibroso sin un revestimiento epitelial
interno.
Los seudoquistes ocurren más frecuentemente en mujeres, niños y adultos jóvenes.
Muchos pacientes refieren antecedente de traumatismos. Un tercio de los pacientes no
tienen síntomas. La molestia más frecuente es dolor en el cuadrante superior izquierdo que
irradia al hombro izquierdo o tórax. Los síntomas relacionados con presión sobre el
estómago son menos frecuentes. Habitualmente el examen fisico revela una masa lisa en el
cuadrante superior izquierdo que puede apreciarse en las radiografias simples de abdomen,
observándose una calcifación focal. La esplenectomía es curativa y algunos casos también
se ha manejado con destechamiento y drenaje del área, preservando la mas del parénquima
esplénico. La esplenectomía es el tratamiento de elección ya que no hay ningún tratamiento
médico efectivo. Debe de cuidarse de no derramar el contenido del líquido del quiste. Las
lesiones pueden esterilizarse instilando una solución de cloruro de sodio al 3%. Si se
produce derrame intraperitoneal durante el curso de la disección, puede ocurrir hipotensión
anafiláctica y es necesaria epinefrina endovenosa para tratar el shock
24
• ROTURA ESPLENICA SECUNDARIA A TRAUMA ABDOMINAL
Las causas de la rotura esplénica, en el cual se rompe el parénquima y la cápsula del
órgano incluyen traumatismos penetrantes y quirúrgicos, rara vez una rotura espontanea.
Las causas de la rotura pueden ser por heridas punzantes debido a puñaladas o proyectiles.
La trayectoria de la herida penetrante puede pasar a través de la pared abdominal anterior, y
por la pared abdominal posterior, por el flanco o transtoracicam ente, ocasionado un
desgarro en el espacio capsular del órgano en cuestión, presentando una lesión esplénica
aislada o estar otros órganos involucrados en yuxtaposición, esto incluiría estómago, riñón
izquierdo, páncreas y raíz del mesenterio. Los traumatismos no penetrantes constituyen un
factor etiológico en aumento de la rotura esplénica. El bazo solo en combinación con otras
vísceras, es el órgano más lesionado, luego un traumatismo no penetrante del abdomen o
parte inferior de la caja torácica. En estas circunstancias, el traumatismo esplénico es un
suceso aislado solo el 30% de los pacientes. Otros órganos que pueden lesionarse en orden
decreciente de frecuencia incluyen: (15, 28, 38)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Tórax (fractura de costillas)
Riñón.
Médula espinal.
Hígado
Pulmón.
Estructuras craneales.
Intestino delgado.
Intestino grueso.
Páncreas y estómago.
Los traumatismos quirúrgicos del bazo más comúnmente ocurren durante operaciones
en vísceras adyacentes. Se han lesionado alrededor del 2% de los pacientes sometidos a
operaciones de vísceras en el cuadrante superior izquierdo. La gastrectomia subtotal y la
reparación abdominal de una hernia diafragamtica están en primer lugar de la lista de las
operaciones asociadas con el traumatismo esplénico. En estos casos la lesión
habitualmente es resultado del empleo de retractares ubicados contra el órgano esto con la
finalidad de obtener una buena exposición quirúrgica. El espectro de las lesiones asociadas
con traumatismo del bazo incluyen laceraciones lineales, estrelladas desgarros capsulares,
heridas punzantes, hematomas transesplénicos subcapsulares, avulsión del órgano de su
pedículo vascular, la laceración de los vasos gástricos cortos dentro del epiplón
gastroesplénico. El bazo es un órgano vascular extremadamente friable e incluso un
traumatismo menor puede dar como resultado una hemorragia significativa, en particular si
el órgano esta agrandado o enfermo. Muchas lesiones dan como resultado roturas
transversales como consecuencia de la arquitectura interna del bazo, que esta dispuesto en
un plano transversal. Las lesiones de este plano por lo general no atraviesan ninguna arteria
segmentaría mayor, experimentalmente se ha demostrado que las lesiones cursan a lo largo
de la irrigación curan por primera intención mientras que aquellas que atraviesan los vasos
segmentarios llevan al infarto del segmento involucrado, pero con persistencia de la
viabilidad del resto del órgano. La anatomía vascular del bazo favores la detención
espontanea de una hemorragia luego de un traumatismo. Grandes y pequeñas anastomosis
25
arteriovenosas permiten que segmentos del órgano sean byapaseados, en particular en
estado de choque.
La compleja circulación arteriocapilar sinusual dan como resultado una red que facilita
ña agregación plaquetaria y formación de coágulos. Cuando ocurren laceraciones a lo largo
del eje horizontal, es técnicamente factible el control de la irrigación de los segmentos
individuales (23, 24, 25 26).
Cada día es importante para el cirujano conocer la función del bazo y sus trastornos
hematológicos. Muchas enfermedades del bazo se curan por medio de la esplenectomia
total. En las técnicas quirúrgicas rara vez se presentan un problema para el cirujano
experimentado. Sin embargo las decisiones pre y postoperatorias de mucha frecuencia del
juicio del hematólogo en caso de patología de Fondo que amerite su tratamiento quirúrgico.
Un traumatismo relativamente ligero puede lesionar el bazo o desgarra el lecho vascular.
Ninguna lesión del bazo es begnina, pues un retraso en él diagnostico y el tratamiento
puede tener consecuencias graves. Diagnosticando y tratando pronto las lesiones esplénicas
se puede disminuir en forma importante la mortalidad del accidente (1, 18)
La rotura esplénica puede ser aguda, retardada u oculta. La rotura aguda, que se
acompaña de una hemorragia intraperitoneal inmediata, ocurre en más del 99% de los casos
de traumatismos no penetrantes del bazo. La rotura retarda, con un intervalo de días o
semanas entre la lesión y la hemorragia intraperitoneal, en aproximadamente el 10% de los
traumatismos no penetrantes. El periodo de aquiescencia es referido como el "periodo
latente de Baudet" persiste menos de 7 días en la mitad de los pacientes y en menos de 2
semanas en las tres cuartas partes de ellos. La rotura oculta, es él termino aplicado a los
seudoquistes traumáticos del bazo cuando no se ha diagnosticado previamente una lesión
del órgano, siendo esto una condición extremadamente rara.
Otra lesión relacionada, con el traumatismo es la esplenosis; esto es como resultado del
autotransplante de fragmentos del bazo traumatizado a la superficie peritoneal. Los
pacientes con esplenosis en general están asintomáticos, pero lesión puede estimular la
formación de adherencia que a su vez pueden llevar a una obstrucción intestinal. No se
sabe si la esplenosis protege contra la infección que se ha asociado con el estado asplénico
(12)
CUADRO CLINICO.
Los signos y síntomas producidos por la rotura esplénica varían de acuerdo con la
severidad y rapidez de la hemorragia intraabdominal, la presencia de otras lesiones y el
intervalo entre la lesión y el examen. Muchos pacientes se presentan con cierto grado de
hipovolemia y por ende con taquicardia e hipotensión. Esto puede acentuarse elevando el
cabezal de la cama del paciente. 1-labitualmente hay dolor abdominal generalizado que, en
un tercio de los casos, se localiza en el cuadrante superior izquierdo. El dolor que se
presenta en la punta del hombro izquierdo es conocido como signo de Kehr, siendo esta
una evidencia de irritación diafragmática, esto ocurre en la mitad de los pacientes. Puede
provocarse colocando al paciente en posición de Trendelenburg. La sensibilidad en el
cuadrante superior izquierdo es un signo fisico frecuente y se ha descripto una masa
26
percutible de matidez fija en esta región llamado signo de Ballance rara vez detectado. La
rotura habitualmente es manifestada por dolor abdominal súbito. En e! 12.5% de los
pacientes se produce una hemorragia de advertencia, que se detiene temporalmente. Puede
producirse rotura hacia el colon, estómago e intestino delgado, pero la rotura intraperitoneal
es por mucho la presentación más común. En las mujeres embarazada se ha asociado con
una mortalidad materna del 70% y una mortalidad fetal del 95%. El 69% de las roturas
durante el embarazo ocurren durante el tercer trimestre. Un aneurisma detectado en una
mujer que piensa quedar embarazada debe de ser resecado, uno detectado tempranamente
en el embarazo debe de resecarse antes del tercer trimestre. Las lesiones próximas al hilio
del bazo pueden manejarse por medio de ligadura próxima y dista!, con resección del
segmento involucrado, si es posible. Las lesiones dístales y las lesiones múltiples en
general requieren una esplenectomía. La ligadura es razonable, ya que el bazo pueden no
volverse isquémico luego la ligadura central del tronco de la arteria esplénica. (12, 13)
CUADRO ABDOMINAL AGUDO EN HUESPED 1NMUNODEPRIMIDO.
Abscesos hepatoesplénicos. Los micro abscesos micóticos hepatoesplénicos
constituyen una variante clínica de reciente reconocimiento de las infecciones micóticas
generalizadas en el paciente inmunodeprimido. Entre los factores predisponentes están en
exposición reciente a quimioterapia citotóxica, el uso prolongado de prednisona,
neutropenia, antibioticoterapia durante tres semanas y colonización gastrointestinal de
Cándida.
Siendo este microorganismo el más común y los signo y síntomas más frecuentes son
los típicos abscesos intraabdominales: fiebre, escalofrío y malestar general. El paciente con
un absceso aislado puede presentarse con un estado menos tóxico que uno con enfermedad
diseminada. El dolor abdominal está localizado a los cuadrantes superiores. La tomografia
axial computarizada es la prueba diagnóstica más sensible. Cuando es negativa inicialmente
debe repetirse a intervalos semanales. Los estudios abdominales con ultrasonido son
normales, al principio de la evolución del paciente, pero se vuelven positivos en un 50% de
los casos. Los estudios de hígado y bazo son positivos en menos del 50% de los casos. Él
diagnostico se basa en la aspiración percutanea de un absceso hepático y cultivo de
Cándida. Puede establecerse terapéutica prolongada con anfotericina B. Cuando el
aspirado es negativo deberá de practicarse una laparotomía exploradora con toma de
biopsia en cuña del hígado. Siendo recomendable la esplenectomía en todos los pacientes
con absceso esplénicos. Sin embargo recientemente se ha indicado que sea demorada la
intervención, y se inicie una terapéutica con anfotericina B, y se evalúe la reacción del
tratamiento, a menos que haya efectos tóxicos generalizados e infección micótica que
pongan en peligro la vida del paciente. Las lesiones eplénicas se resuelven en dos a seis
semanas después de la administración de anfotericina B en los pacientes que reaccionan
favorablemente
Los enfermos con candidiasis hepatoesplénica requieren de tratamientos prolongados
con anfotericina B parenteral, que frecuentemente excede 2 gramos. El uso concomitante de
flucitosina es controvertido, pero muchos lo recomiendan. Siendo necesario continuar con
27
la terapéutica de la anfotericina B, hasta que se resuelva la neutropenia, el paciente se
vuelve afebril sin antibióticos, y hay mejoría o normalización de la T.A.C. o del
ultrasonido. La suspensión de la anfotericina B puede producir una recaída, cuando estos
criterios no se cubren. Las lesiones hepáticas quizá persistan hasta por seis meses, mientras
que las esplénicas se resuelven hasta en seis semanas. La esplenectomía temprana en un
paciente que tiene enfermedad hepática micótica concomitante no altera el tiempo de
evolución o la dosis total de la anfotericina B requerida. Al tratar más personas por este tipo
de enfermedades, se obtiene un criterio especifico para la esplenectomia. (2, 3, 19, 22)
Rotura esplénica espontanea, es una causa poco común del cuadro abdominal agudo.
Produciéndose en pacientes con trastornos hematológicos. La rotura espontánea es más
común en personas con leucemia aguda siendo reportado en un 40% de los afectados, y los
que tiene leucemia crónica. Esta relacionada con la infiltración leucémica del bazo y
trombocitopenia. El diagnóstico de rotura esplénica se hace en un sujeto con aparición
súbita de dolor abdominal, hipotensión, taquicardia, fiebre y signo de Kehr. Siendo
recomendada la esplenectomía rápida sin intento de salvamento al órgano. El factor más
importante en la supervivencia es la intervención quirúrgica rápida. (19, 22)
28
CAPITULO IV
29
ESTALLIDO DEL BAZO
El estallido del bazo no es raro, a pesar de que se encuentra bien protegido por las
costillas y las paredes musculares. El bazo es bastante friable, rico en vaso y esta
suspendido por ligamentos unidos a una cápsula adherente, un traumatismo relativamente
ligero puede lesionar al órgano o desgarrar los vasos en los ligamentos de suspensión,
ocasionando una gran hemorragia. Ninguna lesión del bazo es begnina, pues un retraso en
él diagnostico y el tratamiento puede traer consecuencias graves. Diagnosticando y
tratando pronto los estallidos esplénicos, se puede disminuir la mortalidad en un 10%
actualmente. Son frecuentes las lesiones acompañantes de otros órganos, en caos de
traumatismos grandes; explicando así la morbi-mortalidad tan alta con una frecuencia del
15 al 25%.(15)
• HERIDA PENETRANTE.
Suele obedecer a mecanismos evidentes. En ocasiones proyectiles de gran velocidad
que pueden plantear una problemática diagnostica, en particular si la bala sigue una
trayecto sinuoso a partir del punto de entrada. Con frecuencia las balas no siguen un
trayecto limpio (rectilíneo), y cabe pensar en lesiones de cualquier órgano adyacente,
incluyendo el bazo en este tipo de pacientes lesionados. Si se encuentra en
hemoneumotórax junto con lesión esplénica, indica penetración de pulmón pleura y
diafragma, debiéndose de recurrir a una técnica trasntorácica para extraer él coagulo y
corregir los daños sufridos al toráx. En estos casos, deberá de realizarse una cuidadosa
exploración del abdomen, lo que exige muchas veces otra incisión abdominal o
toracoabdominal.
• TRAUMATISMOS NO PENETRANTES.
La causa más común de los traumatismos contundentes del bazo son los accidentes
automovilísticos, incluso de los niños (quienes sufren también muchos accidentes por
caídas de bicicleta, etc.). El bazo puede arrancarse de su nivel de su pedículo, fracturarse a
través de su cápsula y parénquima o romperse por debajo de la cápsula intacta.
Apareciendo un hematoma subcápsular. Suele aparecer una hemorragia importante en los
dos primeros casos, aunque una arteria esplénica completamente seccionada puede cerrarse
momentáneamente por espasmo del músculo liso, especialmente en el niño. Cuando cede
los espasmos del músculo liso, es de temer una hemorragia tardía mortal, pues él coagulo es
expulsado. El estallido tardío que se presenta en 15% de las lesiones no penetrante del
bazo suelen corresponder a una hematoma sucápsular, presentándose de un día a varias
semanas después de la lesión. Casi el 75% de los estallidos del bazo se diagnostican en las
dos semanas que siguen al accidente. No es raro que esta complicación se anuncie por una
hemorragia intensa y brusca y caída en estado de choque, después de que se olvido el
traumatismo, relativamente ligero. El diagnóstico tardío significa mortalidad bastante
elevada. El estallido espontáneo es raro en el bazo normal, soliendo afectar a bazos
enfermos, se ha señalado estallidos por traumatismos mínimos incluso espontáneos, en el
30
paludismo, mononucleosis (entre la segunda y cuarta semana), sarcoidosis, leucemia aguda
y crónica, esplenomegalia congestiva policitemia vera y anemia hemolitica adquirida. Una
esplenectomía precoz es de excelente pronóstico para la vida.
En cierto número de intervenciones sobre el cuadrante superior izquierdo se producen
traumatismos quirúrgicos del bazo que obligan a ese momento a realizar una esplenectomía
incidental". Esta complicación se observa principalmente en operaciones de estómago y
ángulo cólico izquierdo. La mayoría de los cirujanos recomienda una esplenectomía,
incluso de pequeños desgarros de la cápsula, por el gran peligro de una hemorragia. (6, 28)
• DIAGNOSTICO
Las determinaciones seriadas del hematocrito pueden sugerir una hemorragia
intraperitoneal continua, debiendo de anticiparse el recuento de leucocitos a niveles con
frecuencia por arriba de 15, 000/mm3. Las radiografias simples del abdomen pueden
mostrar costillas fracturadas que deben de hacer sospechar una lesión del bazo. Hallazgos
más específicos pueden verse en la radiografia simple de abdomen que incluyen:
1. Hemidiafragma izquierdo inmóvil y elevado.
2. Sombra esplénica agrandada.
3. Desplazamiento media¡ de la sombra gástrica con recorte de la curvatura mayor debido
a disección de la sangre hacia el epiplón gastroesplénico.
4. Ensanchamiento del espacio entre el ángulo cólico izquierdo y la grasa preperitoneal.
ULTRASONOGRAFIA.
Puede definir la presencia de sangre en el peritoneo y se ha demostrado que es sensible
con tan poco como 300 ml de sangre acumulada.
Comparada con las lesiones del hígado, las lesiones focales del bazo no son tan raras.
Las lesiones esplénicas que ocupan espacio, pueden estar asociadas con procesos malignos
(por ejemplo: linfoma, leucemia o sarcoma.) o con entidades benignas (por ejemplo:
hemagioma, quiste, infarto, hematoma o absceso).
Para el diagnostico con técnicas de imagen para el infarto esplénico, la sonografia
abdominal a probado ser de gran valor, ya que se han observado una amplia gama de
aspecto de infarto esplénico mediante la ultrasonografia, varios son los procesos
patomorfológicos que afectan la ecot4extura tales como son el edema, sangrado o necrosis
e inflamación que tienen que ver con esto, lo mismo que la incapacidad de determinar
exactamente la infartaccion o ruptura, particularmente en eventos silenciosos.
Después de unas 24hrs después dela embolización terapéutica de la arteria esplénica
para el tratamiento de la hipertensión portal, los infartos esplénicos aparecieron como
lesiones en forma de cuña, hipoecoicas, y bien demarcadas en el examen sonográfico,
siendo este el típico de la etapa aguda sin complicaciones. Los estados de cicatrización
31
pueden observarse en los ultrasonidos como una inhomogeneidad de la textura esplénica
meses después. (16)
TOMOGRAFIA.
Puede revelar una rotura esplénica, esto mismo puede verse con una centellografia
esplénica pero siendo para ambos casos hendiduras congénitas dando resultados falsos
positivos.
De acuerdo con los datos obtenidos en la tomografia se pueden clasificar las lesiones
esplenicas, en cuatro grados. (39)
GRADO
1
Ji
III
IV
TIPO DE LESION
MANEJO
Rotura
capsular
o Conservador o con parche
subcapsular sin lesión del de epiplón.
parénquima
Lesiones parenqui mato sas Esplenorrafia.
que no afectan al hilio.
Lesiones del hilio o los Esplenorrafia
o
vasos mayores
esplenectomía
parcial
dependiendo de la gravedad
_____________ de la lesión
Fragmentación
o Esplenectomía Total
devascularización
ANGIOGRAFIA.
Él diagnostico se puede realizar por este medio, vizualizandose los siguientes puntos:
1. Rotura del parenquima.
2. Radiopacidad de la cavidad peritoneal.
3. Llenado temprano de la vena esplénica.
• TRATAMIENTO
La rotura espontanea de una bazo enfermo habitualmente requiere de la esplenectomia.
En contraste las laceraciones ytrogénicas que se detectan intraoperatoriamente en general se
pueden reparar. La preocupación por una sepsis asplénica ha llevado a una modificación
del enfoque de los traumatismos esplénicos penetrantes y no penetrantes. Muchas series
recientes han informado que es posible la observación sin la intervención quirúrgica. En
más de la mitad de los casos de rotura esplénica en niños. Esto niños se observan durante 7
a 14 días y rara vez producen una rotura retardada. La operación es obligatoria si hay
indicios de lesión de otros órganos intraabdominales. En adultos se ha salvado un tercio de
32
bazos. Aunque la esplenectomía es el estándar en muchos de los casos, en la mayoría de
las lesiones parenquimatosas puede hacerse una reparación esplénica exitosa.
Aconsejándose una incisión en la línea media para el manejo de los traumatismos
esplénicos y debe también preparase el tórax par permitir la extensión de la incisión.
Habitualmente se detecta un coagulo en el cuadrante superior izquierdo y si no es evidente,
el bazo debe de exponerse suavemente para evitar un traumatismo inadvertido. Si no hay
hemorragia activa aparente desde el bazo traumatizado, no esta indicado más tratamiento.
Si se observa una hemorragia menor, puede manejarse por medio de la aplicación de
colágeno micronizado o celulosa oxidada, puntos de material absorbible pasados a traves de
la cápsula o sutura de epiplón sobre el área de laceración para un efecto de tapón. (29, 35,
36)
. CLASIFICACION DE LOS ESTALLIDOS DEL BAZO.
l)_ HERIDA PENETRANTE.
Transabdominal.
a)
Trasntorácica.
b)
2) HERIDA NO PENETRANTE.
Estallido inmediato.
a)
Estallido tardío.
b)
3) TRAUMATISMO OPERATIVO.
4) ESTALLIDO ESPONTANEO.
lot
33
CAPITULO y
34
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Aun cuando ejerce funciones importantes, el bazo puede ser removido sin gran
prejuicio para el individuo, dado que otros órganos suplen su falta.
Después de la esplenectomía se observa un aumento temporal de número de linfocitos
en la sangre, esto debido a, una compensación excesiva por parte de los demás órganos
linfoides (ganglios linfáticos, y nódulos aislados). La hematocateresis es realizada ahora
por la médula ósea, hígado, ganglios linfáticos y órganos ricos en células fagocítarias, (de
ahí la importancia en la siembra del bazo fragmentado en el epiplón, siempre y cuando no
exista patología de fondo hematologica). La esplenectomía total presenta un efecto
beneficio en varias enfermedades hematológicas, como la púrpura trombocitopénica
idiopática. (18)
ESPLEN ECTOM1A
• MANEJO PREOPERATORI.O.
Siendo rara vez necesaria la esplenectomía de urgencia, salvo en caso de estallido, la
regla es que pueda preparase cuidadosamente el enfermo antes de operario. En caso de
estallido del bazo debe administrase sangre completa, pero si la hemorragia persiste la
operación no debe de retardarse. Si existen trastornos de la coagulación que obligue a
realizar transfusiones antes de la intervención, se preferirá sangre fresca, conservada en
recipientes especiales para ello. Los pacientes con trombocitopenia grave suelen mejorar
con el empleo de plaquetas, pero rara vez vale la pena su administración ya que antes de
poner la pinza sobre el pedículo del bazo, las plaquetas administradas son destruidas muy
pronto por el propio bazo. En algunos pacientes con enfermedades hematológicas, por
ejemplo anemia hemolítica adquirida o linfomas, el banco de sangre debe saber que quizá
resulte dificil conseguir una prueba cruzada satisfactoria. Los pacientes que hayan recibido
esteroides suprarrenales necesitan atención especial durante la intervención. En general,
basta con duplicar la dosis de mantenimiento una noche antes de la intervención, y otra vez
el día de la misma. Después se puede reducir la dosis lentamente hasta la inicial para
intentar mas tarde una mayor reducción, hasta cesar la terapéutica. Se prefiere la anestesia
general para la esplenectomía. (35, 36)
+ TECNICA QUIRURGICA.
Una vez anestesiado el paciente se coloca una sonda nasogástrica para descompresión
del estómago. Puede exponerse el órgano con incisiones subcostal, alta de la línea media y
paramediana izquierda. La elección entre las tres depende de las indicaciones operatorias y
de la experiencia del cirujano. Para una esplenectomía aislada, la incisión subcostal
izquierda da excelente acceso, y permite extirpar incluso un bazo o muy hipertrofiado, si el
corte sé amplio al flanco y a través de la línea media. En caso de estallido se prefiere las
35
incisiones media y pararnedia izquierda, también pueden resultar preferibles en caso de
graves trastornos de coagulación, hipertrofia esplénica pronunciada e intervenciones de
reconocimiento. Rara vez hacen falta incisiones toracoabdominales, salvo si existe una
lesión pulmonar o diafragamática. Se moviliza el bazo cortando sus uniones peritoneales
externas con el colon, el riñón izquierdo y el diafragma. Estos ligamentos rara vez
contienen vasos, pero en ocasiones de hipertensión portal o metaplasia mieloidea pueden
sangrar mucho. Las adherencias con el diafragma deben de cortarse cuidadosamente; a
veces también producen hemorragia. Ayuda en estos casos la electrocoagulación. Luego
puede girarse hacia delante y adentro el bazo y el hilio, poniendo compresas en la fosa para
convertir la hemorragia en capa y mantener el órgano en el ámbito de la incisión. Se cortan
los vasos gástricos cortos cuidando de no dañar la curvatura mayor del estómago. Se
identifica la cola del páncreas, que llegan hasta el hilio, se ligan, y se cortan arteria y vena
esplénicas. Para ello convenga disecar el hilio, por la vía posterior. Algunos prefieren
identificar y ligar la arteria esplénica a través de los ligamentos gastrosplénicos y
gastrocólico, antes de desplazar el bazo. Aveces resulta difícil la ligadura "precoz" de la
arteria esplénica cuando hay hipertrofia de ganglios linfáticos o del bazo; Pero si sé lograr
la disección es fácil, pues el tamaño del órgano disminuye y la pérdida de sangre es menor.
Después de extirpar el bazo se debe de lograr una hemostasia cuidadosa; se buscan
minuciosamente heridas del páncreas y del estómago, y se lava la fosa esplénica con
solución salina. Finalmente no hace falta ningún tipo de drenaje, salvo en caso de lesión
tisular amplia y hemorragia considerable por la disección o la lesión, o si existe lesión del
páncreas. En este último caso son preferibles los drenajes por aspiración. Como los
drenajes pueden introducir una infección desde el exterior, se prefiere poner un frasco
estéril. Es preciso encontrar y extirpar bazos accesorios que se encuentran en gran
proporción de los pacientes, sobre todo cuando se trata de un trastorno hematológico. Son
más frecuentes en el hilio y a lo largo de los vasos esplénicos, los ligamentos
gastroesplénico y esplenocólico así como los gastrocólico, esplenorrenal, el epiplón mayor,
mesenterio y la pelvis, en este orden, cuando se busca establecer un diagnostico preciso de
la etapa alcanzada por un linfoma, deben de marcarse con grapas metálicas el hilio del bazo
y las zonas donde se tomaron la biopsias de ganglio linfático, (crear un mapa esquemático y
enviarse a patología para su estudio) se examina y se extirpan para biopsia los ganglios
linfáticos periaórticos del abdomen alto, así como los de la aorta baja. También se toma
una biopsia de hígado de preferencia de ambos lóbulos.
• CUIDADO POSTOPERATORIO.
En las primeras etapas del postoperatorio pueden presentarse hemorragias rebeldes. Si se
requieren de transfusiones continuas, y si sigue aumentando la circunferencia abdominal, es
preciso volver a reintervenir.. En estos caso no es raro encontrar sangre y coágulos en el
peritoneo, sin poder identificar el foco sangrante. En general basta con quitar él coagulo,
lavar con solución salina y poner compresas durante algunos minutos para que cese la
hemorragia en sábana.
La complicación más frecuente de la esplenectomía es la atelectasia del lóbulo inferior
del pulmón izquierdo. Entre las medidas preventivas útiles se incluye respiraciones
profundas e intensas, frascos para ejercicios respiratorios, con maniobras de valsalva y
37
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Fig. 2: Relaciones anatómicas del bazo.
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Fig. 3: La vena esplánica se encuentra inmediatamente por debajo de la arteria. Se pasan 1 o 2 hilos de seda
00 debajo de la arteria, y se anudan cuidadosamente.
39
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Fig. 4: Se secciona el ligamento grastroesplénico entre 2 pinzas curvas ligándose las estructuras tomadas en
ambos extremos gastrico y esplénico.
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5: El cirujano pasa su mano izquierda sobre cibazo y procura llevarlo hacia la herida quirúrgica.
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Fig. 6: El cirujano pasa sus dedos sobre el borde del órgano. para cxponer ci ligamento pancreaticoesplénico,
que debera insidirse cuidadosamente.
Fig: 7: Disección de la superficie del bazo con el dedo indice de la mano izquierda.
42
Fig. 8: Cuando se ha cxtraido ci bazo a través de la herida quirúrgica se secciona el ligamento
esplenomesocolico entre pinzas curvas.
Fig. 9 y 10: El cirujano hace tracción en ci bazo hacia la haca media con su mano izquierda mientras la cola
M páncreas. cuando se extiende hasta el litio csplénico. es separado de los vasos esplénicos por disección
roma evitando lesionarla cuando se ligue ci pedículo.
43
Fig. 11: El bazo es sostenido en lo alto y, hacia un lado por un ayudante, mientras se
separan de los tejidos adyacentes los grandes vasos esplénicos del pedículo para permitir la
aplicación de varias pinzas curvas en forma individual.
Fig. 12: Se vuelve a ligar la arteria csplénica en forma proxinial y por transfixión en
manera distal.
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44
ESPLENECTOMIA PARCIAL.
Las técnicas para preservar el tejido esplénico están dictadas por la extensión de la
lesión. Laceraciones pequeñas pueden manejarse por medio de la compresión y la
aplicación de un agente hemostático como la celulosa oxidada o colágeno micronizado.
(Células salvadoras). En general puede lograrse una buena hemostasia en caso de roturas
significativas de la cápsula del parenquima esplénico con puntos de material absorbible que
atraviesan la cápsula e incorporan parenquima. En este caso, los puntos de colchonero
horizontales son ventajosos porque minimizan el pasaje a través de tejido.
En caso de una hemorragia más profunda puede ligarse la arteria esplénica en el hilio,
luego de lo cual se hace la sutura trasncápsular. Si el traumatismo se localiza en un polo
del bazo se debe de resecar el área y aproximarse los bordes con puntos de colchonero.
Puede usarse epiplón para llenar los defectos grandes o suturarse sobre la lesión para actuar
como tapón. Para determinar cual estas técnicas es aplicable y llevar a acabo la reparación y
preservación del bazo, es esencial cortar las inserciones ligamentosas para poder movilizar
el órgano y hacer una inspección completa de todas las superficies. En el caso de un
traumatismo que requiere una esplenectomía, algunos autores han informado efectos
saludables con un implante. El bazo se corta en trozos de aproximadamente 0.5 cm de
diámetro y estos trozos se colocan en bolsillo epiploico de modo que haya drenaje hacia el
sistema venoso portal. (7, 8, 9)
• COMPLICACIONES.
Deben de controlarse muy estrictamente una hemorragia postoperatoria temprana muy
particularmente en pacientes con trombocitopenia yio trastornos mieloproliferativos. En
estos pacientes es un error considerar que anormalidades hematológicas son la causa de la
hemorragia y en general es más seguro reexplorar mas tempranamente al paciente al
evacuar un hematoma para reducir la incidencia de abscesos subfrénicos. La atelectasia del
lóbulo inferior del pulmón izquierdo es otra complicación, ocurre mas frecuente después de
una esplenectomía abdominal. Se ha escrito mucho acerca de la incidencia de trombosis
venos profunda luego de la esplenectomía, pero muchas grandes series no han sustanciado
este hallazgo. En casos no usuales, el recuento de plaquetas puede llegar a niveles muy
altos, algunas veces por encima de 2000,000/mm3, pero en general no esta indicado
tratamiento especifico más que hidratación. Si se considera apropiado el tratamiento
médico, puede usarse una droga que inhiba la agregación plaquetaria como el ácido acetil
salicilico o dipiridamol. La trombosis de la vena esplénica con extensión hacia las venas
porta y mesentérica superior es una complicación extremadamente rara, que ocurre sobre
todo en pacientes con trastornos niieoloproliferativos o en aquellos con sepsis como
consecuencia de un absceso intrabdominal. La mayor incidencia de sepsis fulminante
relacionada con neumococos o Hernophilii.s lnfluenzae luego de la esplenectomía es un
hecho establecido, pero ocurre más frecuentemente en pacientes inmunosuprimidos o con
propensión a infecciones por otras enfermedades. Todos los pacientes sometidos a una
45
esplenectomía deben de recibir la vacuna antineumocócica y los más jóvenes deben de
recibir profilaxis contra R. I/?f/ilenzae hasta la adultez. (3, 9, 19)
5
iv
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Fig. 13:
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46
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Fig. 14:
47
ESPLENORRAFIA
Hay varias maniobras para reparar una laceración esplénica, aquí sólo se describen dos.
La movilización del bazo y la oclusión temporal de la arteria esplénica ayudan a la
valoración adecuada de la lesión. (7)
1. En una lesión longitudinal; las inserciones laterales del bazo son liberadas para exponer
los vasos del hilio.
2. La arteria esplénica se ocluye temporalmente por medio de pinzas vasculares. (fig. 15)
3. Una porción de epiplón se coloca dentro de la lesión y se fija con puntos simples
separados de ácido poliglicólico calibre O, de modo que ambos lados de la lesión
comprimen la porción de epiplón. La pinza vascular se retira y el bazo se examina en
busca de sangrado. (fig. 16)
4. En caso de laceración transversa o avulsión parcial del bazo, se utiliza otra técnica. El
polo inferior se secciona parcialmente. El acceso a la bolsa omental es a través del
ligamento gastroesplénico seccionado. La arteria esplénica se identifica en el borde
superior del páncreas y se ocluye temporalmente. Los vasos sagmentarios de la porción
afectada se pinzan y ligan. Estos vasos pueden estar incluidos en el parénquima de la
parte lesionada.
5. Se completa la disección con electrocauterio.
6. El extremo del bazo se sutura con puntos separados, cubiertos en sus extremos con
parches de teflón para impedir que la sutura corte el parénquima esplénico. Esta sutura
compresiva a menudo controla el sangrado, sin embargo puede requerirse de otros
puntos entre los anteriores para aproximar ambas partes del parénquima seccionado. El
bazo debe ser observado por un período largo después de retirar la oclusión arterial para
confirmar la hemostasia. Se acomodan drenajes, que servirán al cirujano para el
seguimiento de sangrado postoperatorio. (33)
49
Fig. 15:
49
Fig. 16:
5()
APLICACIONES QUIRURGICAS ANATOMICAS
1. Es necesario observar muy minuciosamente al sujeto con fracturas de las costillas más
inferiores de lado izquierdo.
2. La sonda de toracotomía izquierda por debajo del hemidiafragma izquierdo puede
perforar el polo superior del bazo.
3. El tamaño del bazo, es el elemento que rige el tipo de incisión.
4. El bazo con muescas, tiene múltiples arterias que es necesario ligar con gran cuidado y
muy de cerca del hilio esplénico, y una por una.
5. El cirujano debe de manipular con gran cuidado, también la cara visceral cóncava. Las
pequeñas venas gástricas muestran retracción instantánea, y por ello hay que ligarlas
una a una y es necesario separar la cola del páncreas del bazo, con gran cuidado, para
no lesionar la glándula. En caso de existir el ligamento pancreatosplénico, debe ser
ligado. La cara parietal convexa en relación con el diafragma en muchos casos es
avascular, pero es prudente ligar el ligamento frenosplénico, sea corto o largo
(suspensor del bazo).
6. El borde posterior del bazo guarda relación con el área renal y diafragmática, y su
separación debe hacerse hacia el diafragma, para no dañar la cápsula renal. El cirujano
debe de considerar que forma, caras y bordes del bazo pueden generar problemas
durante la esplectomia. Si es cuidadoso en sus maniobras y las hace lentamente, evitará
la hemorragia del bazo, de la curvatura mayor del estómago y quizá del cápsula del
riñón izquierdo.
7. Es conveniente que se liguen los vasos gástricos cortos y los gastroepiploicos
izquierdos por separado, y seccionar el ligamento o epiplón gastrosplénicos entre
pinzas.
8. El epiplón esplenorenal es avascular, pero rodea los vasos esplénicos y la cola del
páncreas, aquí se debe de tener gran cuidado en cuanto a la incisión y la excavación
digital para movilizar el órgano.
El
ligamento frenosplénico o suspensorio del bazo, si es corto, puede sangrar por
9.
desgarro de la cápsula. En estos casos habrá que ejercer mayor tracción de lo normal.
10. El ligamento esplenocólico, en relación íntima con los vasos del polo inferior del bazo y
los gastroepiploicos izquierdos, deben de ser seccionados entre pinzas.
H. El pliegue preesplénico está cerca de los vasos gastroepiploicos izquierdos, y su
tracción excesiva puede ocasionas una hemorragia incontrolable.
El
12. epiplón o ligamento pancreatoesplénico, si existe y tiene longitud suficiente, debe ser
seccionado entre pinzas. Si no existe o es corto, es importante que se haga una
separación cuidadosa de la cola pancreática y el bazo, para evitar la lesión de una u
otras vísceras.
13. Si el ligamento frenocólico es corto o fusionado, existe la posibilidad remota de lesionar
el polo inferior del bazo o el ángulo esplénico del colón.
14. El ligamento pancreatocólico corto o fusionado también puede ocasionar lesión de
colón o páncreas si se ejerce tracción excesiva o descuidada.
15. Si no se ha movilizado el bazo, es permisible ligar las arterias esplénicas, y la víscera
permanecerá viable, si está intacta la circulación colateral (arterias polares, arterias
gástricas cortas y las gastroepiploicas izquierdas). Sin embargo, si cambia de color el
bazo y hay signos de isquemia, habrá que extraerlo. En términos generales, se practicará
51
ligadura de la arteria esplénica solo si es absolutamente necesario (como seria durante
la esplénectomia).
Es
16. recomendable la ligadura proximal doble y distal de la arteria.
17. Es mejor no ligar la vena esplénica.
18. Esta indicada la esplénectomia total en caso de trombosis de la vena esplénica.
19. Por regla general, antes de ligar la vena, conviene ligar la arteria.
20. La arteria esplénica fluxsuosa debe ligarse con cuidado, y por todos los medios se
evitara la lesión de las venas pancreáticas y esplénica. Los segmentos "elevados" de la
arteria esplénica fluxsuosa facilitan la ligadura de la arteria, sin complicaciones
anatómicas.
21. Aislar y ligar la arteria terminal, y las ramas venosas del hilio esplénico para evitar una
hemorragia, porque es impredecible el punto de origen y terminación definitiva de los
vasos mencionados
1 f$
52
CONCLUSIONES
Con poca frecuencia se trata el tema de el traumatismo esplénico; por esta razón se
realiza una revisión bibliográfica de este tipo de lesiones, ya que en cualquier momento nos
puede ingresar a una sala de urgencias y pasar desapercibido, tanto clínica como
radiológicamente, si no se hace un diagnostico precoz y una concienzuda exploración física
del paciente en busca de lesiones ocultas que a la larga ocasiona compliaciones tan severas
como la perdida de la vida del mismo paciente.
Aunque no hay duda de acerca de la función de filtración del bazo, la función
inmunológica de este órgano ha sido un enigma Sin embargo, la edad y el tipo de
enfermedad primaria ciertamente tienen influencia en las consecuencias de la
esplenectomía.
Ya que el bazo es importante en la fisiología de los linfocitos T, que representan el
centro regulatorio del sistema inmune. La maduración deteriorada parece en consecuencia
ser una hipótesis atractiva para explicar la insuficiencia de la células T, los números de
células T disminuyen en los pacientes esplenectomizados, mientras los números relativos y
absolutos de linfocitos B aumentan. Esto puede deberse a la pérdida de la "función de
reservorio" del bazo
Sin embargo, ya que la deficiencia de células T después de una esplenectomia inducida
por trauma parece ser un fenómeno duradero, eventos inmunosupresivos que ocurren
adicionalmente pueden cambiar esta situación. Además, la inmunodeficiencia inducida por
la esplectomía puede tener consecuencias más serias con enfermedades subyacentes como
la talasemia mayor.
El valor potencial de tener el bazo y la posibilidad de manejo y restitución no
operatorios si se indica la laparatomía ahora es generalmente aceptado.
La laparatomía y la técnica operatoria refinada hacen que el salvamento del bazo sea
cada vez más factible, excepto en el caso de avulsión o lesión pulverizante. Así, los
pacientes con lesión esplénica aislada se manejan ahora a la expectativa, incluyendo el uso
de transfusión
La ventaja de una pronta operación queda bien demostrada, en quienes se pudo
conservar el bazo el reconocimiento de la importancia del papel del bazo en el sistema
inmune, como un regulador, debe tomarse en cuenta para la consideración de la
conservación esplénica.
Es más común en nuestro país la realización de la esplenectomía como primera opción,
en lesiones del bazo. Pudiendo dar oportunidad al manejo no operativo así como a la
53
esplenectomía parcial y proteger así más al sistema inmune en la formación de antígenos,
que protegen al organismo de infecciones oportunistas como la neumonía. Aun en
personas mayores de 18 años, que por alguna razón fueron esplenectomizados por trauma
abdominal, sin patología de fondo adyacente en donde, si está indicada, la esplenectomía
parcial.
54
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