Gastrostomía Endoscópica Percutánea
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GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA PERCUTANEA Autora: Dra. Katalina del Rocío Robles Carrera1 Resumen: La Gastrostomía Endoscópica Percutánea (GEP) es el método de elección para la colocación de una sonda de alimentación en aquellos pacientes imposibilitados de tener una nutrición enteral adecuada a largo plazo (más de 30 días)1,2 Es un método seguro y efectivo y que presenta grandes ventajas en relación a la alimentación a través de sonda nasogástrica (SNG) ya que se asocia en menor frecuencia con incomodidad del paciente, riesgo de desarrollar úlceras por decúbito en el sitio donde se asienta la SNG, lesiones del ala nasal, sinusitis crónica, reflujo gastroesofágico o neumonía por aspiración.1,3,4 Antecedentes: Existen varios trastornos que imposibilitan una adecuada nutrición enteral en algunos pacientes. Estos trastornos pueden ser ocasionados por una dificultad al paso de los alimentos como en las estenosis, neoplasias de orofaringe, laringe o esófago, traumatismo facial o por alteraciones en la deglución como en neoplasias o traumatismos del sistema nervioso central, en enfermedades neurológicas, traumatismo cráneo encefálico, en secuelas de accidente cerebro vascular, o en pacientes con demencia senil avanzada.1,4,5,6,7 Hay varios métodos para proporcionar este apoyo nutricional, como es la colocación de sonda para alimentación enteral. Entre las utilizadas están la nutrición por sonda nasogástrica (SNG) que es útil en aquellos pacientes que no necesitan un soporte nutricional por tiempo 1 Médica Gastroenteróloga – Endoscopista, Médica Tratante Hospital Militar Quito, Médica Gastroenteróloga Sistemas Médicos, Clínica San Francisco, Quito, [email protected] prolongado, ya que tiene varias complicaciones como laceración del ala nasal, sinusitis crónica, reflujo gastroesofágico o neumonía por aspiración, además de alteración en la vida social del paciente por su falta de estética y los recambios constantes de la misma. 5,8 La gastrostomía ha sido empleada con el fin de proporcionar una alimentación enteral por tiempo prolongado en pacientes con imposibilidad de tener una nutrición enteral adecuada, Por muchos años fue la gastrostomía quirúrgica la que se empleaba para la colocación de la sonda para alimentación enteral, pero esta implicaba someterse a una intervención prolongada, con anestesia general y con riesgo de complicaciones como infecciones. Objetivos: Analizar la utilidad de la realización de la GEP. Identificar las indicaciones y contraindicaciones de la GEP. Identificar las diferentes técnicas para la realización de este procedimiento por vía endoscópica. Determinar las posibles complicaciones de la GEP y su resolución. Establecer las pautas para el retiro o reemplazo de la sonda de gastrostomía. Introducción: La GEP es una técnica empleada para proporcionar nutrición enteral, introducida en la práctica clínica desde 1980 por Gauderer y Ponsky, como alternativa de la SNG y la gastrostomía quirúrgica. Es un procedimiento de fácil realización, mínimamente invasiva, con bajo riesgo de complicaciones y baja tasa de morbimortalidad, segura, de bajo costo y fácil cuidado, que se emplea en aquellos pacientes que presentan alguna afección que dificulta su alimentación, tomando en cuenta dos puntos importantes: 1) una supervivencia aceptable del paciente, superior a 2 meses.2,3 (ya que no está indicada en quienes tienen enfermedades rápidamente progresivas, disminuyendo su expectativa de sobrevida) y 2) una normal función del tracto gastrointestinal.1,5. Desde su introducción y debido a las ventajas que ofrece en comparación con la nutrición a través de SNG y mediante gastrostomía por vía quirúrgica, el uso de la GEP se ha incrementado considerablemente, de 61000 sondas colocadas en 1986 a 210000 usadas anualmente en Estados Unidos.1,2. En el Reino Unido, se realizan aproximadamente 15000 procedimientos endoscópicos percutáneos por año. 9 Sin embargo la técnica quirúrgica debe ser tomada en cuenta en aquellos pacientes en quienes no es posible realizar una GEP, ya que puede implicar un riesgo, en lugar de beneficio. En esta revisión se hará mención a las indicaciones y contraindicaciones de la GEP. Se analizará las diferentes técnicas empleadas para su colocación, las complicaciones que podrían presentarse, su manejo; así como también se determinará las pautas para considerar su retiro o su reemplazo. Estrategia de búsqueda: Se realizaron búsquedas en artículos de la biblioteca de Cochrane actualizados, en manuales y protocolos de centros especializados y revistas de relevancia científica. Criterios de selección: Para este trabajo se revisaron y compararon varios estudios controlados randomizados, estudios retrospectivos, casos reporte. INDICACIONES: La GEP está indicada en aquellos pacientes que teniendo una función normal de su tracto digestivo no pueden tener una adecuada nutrición por vía oral durante por lo menos 1 mes 1,2,8 En la práctica existen 2 tipos de indicaciones generales:5,8,10 a) Obtener un acceso para nutrición enteral. b) Descompresión gastrointestinal, prevención de vólvulo gástrico recidivante. A los pacientes que requieren un aporte nutricional prolongado, se los ha dividido en 3 grupos importantes:2,3 1. Pacientes con enfermedades potencialmente reversibles, en quienes se puede considerar el retiro de la GEP una vez superado su cuadro. 2. Pacientes con enfermedades irreversibles, supervivencia prolongada, en quienes la GEP será permanente, y mejora su calidad de vida. 3. Pacientes con enfermedades terminales, con expectativa de vida prolongada. En este caso la indicación de GEP debe ser bien analizada e individualizada. El detallo de estos grupos se puede observar en la tabla 1. También se pueden agrupar por tipo de patologías como se describe en la tabla 2. CONTRAINDICACIONES: Existen varias situaciones que contraindican la colocación de la GEP, no se ha logrado llegar a un consenso en establecer cuáles son absolutas y cuáles relativas, sin embargo luego de analizar los distintos artículos y revisiones, se identifican las siguientes: ABSOLUTAS: - Imposibilidad de pasar el endoscopio hasta el estómago. - Ascitis importante. - Carcinomatosis peritoneal. - Obstrucción pilórica o duodenal. - Peritonitis. - Infección activa de la pared abdominal en el sitio en el que se desea colocar la sonda. - Inestabilidad hemodinámica. - Coagulopatía de difícil corrección o plaquetopenia. - Antecedentes de gastrectomía total. - Falta de consentimiento informado por parte del paciente o por sus representantes. RELATIVAS: - Presencia de neoplasia orofaríngea o esofágica, debido al riesgo potencial de siembra de células malignas en la vía de colocación de la GEP. - Antecedentes de cirugía abdominal previa que podrían alterar la anatomía de la pared abdominal anterior, por probabilidad de adherencias y por probable interposición del intestino. - Hepatomegalia. - Obesidad mórbida. - Diálisis peritoneal. - Esplenomegalia. - Hernia ventral. - Gastrectomía parcial. (contraindicada si no se tiene una buena transiluminación) Stewart et al. colocaron 62 GEP sin transiluminación, con una tasa de éxito del 97%. 10 - Heridas abdominales abiertas sin infección. - Hipertensión portal con várices gástricas. - Infarto agudo de miocardio. - Existencia de shunt ventrículo peritoneal: Se debe considerar que por sí mismo el shunt puede presentar complicaciones, como infección, obstrucción o mal funcionamiento del mismo y la GEP puede elevar las complicaciones que potencialmente amenazan la vida del paciente. Sin embargo, Jin Soo Kim y col. realizaron un estudio retrospectivo en un total de 55 pacientes sometidos a colocación de GEP con shunt ventrículo peritoneal pre existente, en un período de 7 años, sin observar una diferencia significativa entre la tasa de complicaciones presentes en el grupo de pacientes con GEP y shunt ventrículo peritoneal y en el de pacientes sin shunt (14.3% Vs 12.5%).11 ASPECTOS TECNICOS Y METODOS: Todo paciente que vaya a ser sometido a la colocación de GEP, debe cumplir con varios requisitos previo a su realización: a) Consentimiento informado b) Explicación del procedimiento al paciente y/o familiares c) Exámenes de laboratorio: (estudios de hemostasia) Plaquetas > 100000.2 Existen algunos autores quienes indican que con valores sobre los 50000 se puede realizar el procedimiento.12,13 Tiempo de protrombina con una actividad > 60%. 12 INR < 1.5.13 Albúmina > 2.8 gr.2 d) Limpieza adecuada de cavidad oral y faríngea. e) Ayunas de por lo menos 8 horas previo a la colocación de la sonda.12,14 f) Profilaxis antibiótica, debido principalmente al riesgo de infección cutánea. Esto será analizado posteriormente, cuando se analicen las complicaciones. Para la realización de la GEP es recomendado contar con 2 gastroenterólogos endoscopistas y 1 enfermera adecuadamente capacitada. EQUIPO: (utilizado básicamente para la técnica por tracción) Ver gráfico 1. - Videogastroscopio - Sonda de gastrostomía (material: silicona, radio opaca, calibre: desde 14 a 24 Fr.) - Trócar con fiador interno - Hilo guía teflonado o metálico (depende la técnica) - Asa de polipectomía - Bisturí - Jeringuilla (aplicación de anestésico local) - Tijeras - Gasas estériles - Yodo povidona - Gel lubricante - Fijador externo - Conectores El procedimiento se lo realiza bajo sedo analgesia, por ello es indispensable que el paciente se encuentre bien oxigenado con catéter nasal, se debe disponer de una adecuada monitorización con oxímetro de pulso antes, durante y después del procedimiento con una vigilancia constante de los signos vitales. Entre los medicamentos empleados para la sedo analgesia del paciente tenemos meperidina (10-15mg), midazolam (0.5-5mg) por vía endovenosa y tópicamente se colocará lidocaína 10%. Hay que tomar en cuenta que en situaciones especiales (individualizadas para cada paciente) puede no requerirse sedación,2 o en otros casos es meritoria una sedación más profunda que se la consigue con propofol, siendo manejado por un médico anestesiólogo. 5 METODOS: Existe varias técnicas para la implantación de la sonda de gastrostomía por vía endoscópica, entre estas tenemos: la de tracción o de Ponsky, la de pulsión o de Sacks Vine, la de introductor o de Russell, entre las más conocidas.1,5 A continuación describiremos cada una de ellas: METODO DE TRACCION O DE PONSKY: Es el método más empleado para colocar la sonda de gastrostomía y el primero en ser descrito. También conocida como técnica “pull”. En la sala de endoscopía con el paciente previamente sedado y monitorizado, se procede a realizar una endoscopía digestiva alta, llegando hasta la segunda o tercera porción duodenal para verificar permeabilidad. Una vez ubicado el endoscopio en el estómago se distiende lo suficiente con aire y se deja la sala en oscuras con el fin de tener una adecuada transiluminación. Se dirige la punta del endoscopio hacia la cara anterior del estómago y se debe observar la depresión ejercida por el dedo del ayudante en la pared abdominal, localizado por lo general en epigastrio, ligeramente lateralizado hacia la izquierda, este punto debe coincidir con una ubicación adecuada en el cuerpo gástrico. Esta zona generalmente se la localiza 4 cm bajo reborde costal izquierdo, trazando una línea imaginaria desde el ombligo, hasta el sitio en que cruza con la línea medio clavicular.15 Una vez identificado el sitio ideal, se realiza la desinfección de la zona, se infiltra con anestésico local, y se realiza una pequeña incisión (0.5 – 1cm) con bisturí que comprometa piel y grasa subcutánea. Por esta incisión se introduce un trócar, hasta que se lo visualiza en el interior del estómago, se retira el fiador interno dejando únicamente la vaina, por la cual se introduce un hilo guía teflonado, el mismo que va a ser sujetado fijamente con un asa de polipectomía introducido previamente por el endoscopio. Se retira el endoscopio, con la guía y el asa en un solo tiempo, dejando visible el extremo distal del hilo guía, el que será anudado con la porción distal puntiaguda de la sonda de gastrostomía, se lubrica bien y se tracciona el hilo guía desde el extremo localizado en la pared abdominal, haciendo ingresar la sonda a través de la boca, hasta que el extremo puntiagudo de la misma salga varios centímetros por fuera de la pared abdominal. Inmediatamente luego de observar que sale el extremo distal de la sonda, se realiza una revisión endoscópica y se sigue traccionando hasta observar que el fijador interno haga contacto con la pared gástrica. Luego se coloca un fijador externo, sin que quede muy tensionado, ya que se ha descrito que puede provocar isquemia o necrosis en la pared gástrica y abdominal. 2,3,8,10,13,14 Se corta el extremo distal de la sonda de gastrostomía, más o menos a unos 20 cm de la pared abdominal, se colocan los conectores, se realiza una limpieza de la zona y se coloca un apósito.14,16. Ver gráfico 2. METODO DE PULSION O DE SACKS VINE: Llamada también técnica “push”. Esta técnica es prácticamente similar al método por tracción. Se diferencia de éste ya que emplea una sonda de gastrostomía que va unida a un introductor metálico, semirrígido y puntiagudo que va unido a la sonda. Mientras se mantiene tenso el hilo guía se procede a empujar la sonda desde la boca, hasta que sale por la pared abdominal, a partir de este momento el procedimiento es exactamente el mismo al anterior. 8,10,15,16. Ver gráfico 3. METODO DEL INTRODUCTOR O DE RUSSELL: Esta técnica tiene como ventaja que el endoscopio se introduce una sola vez y al no haber pasaje de la sonda a través de cavidad oral y faríngea disminuye el riesgo de infección. Para este método se siguen los mismos pasos empleados para la técnica por tracción, hasta el momento de introducir el trócar en la pared abdominal, a través del cual se va a introducir un hilo guía o una guía metálica, retirando el trócar y manteniendo la guía, sobre este se coloca un trócar de mayor calibre (introductor), cubierto por un catéter plástico y se lo va introduciendo con movimientos giratorios y de presión hasta lograr introducirlo dentro de la cavidad gástrica, se retira el trócar dejando sólo el catéter plástico y a través de él, se introduce la sonda de gastrostomía, luego se retira el catéter plástico desmontable, se infla el balón y se fija la sonda.8,15 Una variación de esta técnica consiste en que luego de retirar el trócar, a través del hilo guía se introducen dilatadores tipo bujía, para ampliar la incisión, colocando un trócar más grueso, a través del cual se introduce la sonda de alimentación que es de tipo Foley, se infla el balón y se retira el trócar desmontable, traccionando la sonda hasta que haga tope con la pared gástrica. Se coloca un fijador externo, se limpia el área y se coloca un apósito como en las técnicas antes descritas.8. Ver gráfico 4. COMPLICACIONES: Pese a que la GEP es un método sencillo, como cualquier procedimiento invasivo puede tener complicaciones. En general, las complicaciones relacionadas con la colocación de GEP, son raras, con una incidencia aproximada del 13 al 17%, siendo las graves menores al 3%. Tiene una mortalidad entre el 1 al 3%, relacionada principalmente con broncoaspiración. 3,15,17. La mortalidad a los 30 días de colocada la sonda fluctúa entre un 4 y 25%, generalmente por descompensación de su patología de base.3 En países en vía de desarrollo el no contar con todos los instrumentos y técnicas adecuadas hacen que esta técnica sea limitada. Al utilizar implementos adaptados se corren más riesgos, aumentando el índice de complicaciones y por ende la morbimortalidad en los pacientes. Las complicaciones pueden ser agrupadas en 2 grupos: Ver tabla 3. a) Mayores b) Menores A continuación describiremos algunas de ellas: Infección del sitio de punción: Es la complicación más frecuente, producida por el ingreso de gérmenes desde la cavidad orofaríngea, principalmente estafilococos (estafilococos aureos meticilino resistente MRSA) y pseudomonas.1,3,10,17. Esta complicación oscila entre el 4 al 30%.3,9 Existen varios factores que incrementan el riesgo de infección: mal estado nutricional, edad avanzada, inmunosupresión, enfermedad de base, comorbilidades como diabetes, neoplasias.18 la excesiva presión entre los fijadores interno y externo también se considera como un factor de riesgo para que se den las infecciones.1 Para evitar esta complicación es recomendado el uso de antibioticoterapia profiláctica. Se sugiere utilizar el antibiótico inmediatamentente previo a la realización del procedimiento para que durante el mismo mantenga un efecto profiláctico y bactericida.18 Entre los antibióticos sugeridos están amoxicilina/ácido clavulánico o una cefalosporina de segunda o tercera generación: cefuroxima, ceftriaxona, cefazolina, cefoxitina, por vía intravenoso.9,18 Una vez producida la infección lo indicado es utilizar antibiótico según el cultivo y antibiograma de la secreción. Se han realizado estudios y se ha observado que la administración de Trimetoprim/Sulfametoxazol a través de la sonda de gastrostomía es muy útil para mejorar el cuadro de infección.19 Neumonía por aspiración: Es la complicación grave más frecuente que se puede presentar, sin embargo su incidencia es baja (0.3 – 0-1%)10 Puede ocurrir durante la colocación de la sonda, al iniciar la alimentación(más común) y ocasionalmente puede ser tardía.2,3 Es por ello que es muy importante una adecuada aspiración de secreciones antes y durante el procedimiento, y una vez instaurada la nutrición se la debe administrar con el paciente semisentado (30 a 45°) y mantener esta posición por lo menos dos horas.8 Existen varios factores de riesgo para que se presente esta complicación, como son: edad avanzada, enfermedades crónicas, posición supina y una sobresedación.1,10 hay que estar muy pendientes de signos de alarma como fiebre, leucocitosis y/o síntomas respiratorios, aunque no todos los pacientes pueden presentar estas alteraciones. Hemorragia: Esta complicación puede presentarse en un 2.5% de los pacientes sometidos a GEP.1,10 Puede aparecer de forma inmediata como complicación de la técnica, por punción de un vaso gástrico o tardíamente producido por úlcera gástrica por decúbito de la sonda.3,17 Cuando el sangrado es secundario a la punción de un vaso sanguíneo, lo ideal es realizar compresión en el sitio de la incisión con la misma sonda, disminuyendo su presión dentro de las 48 horas siguientes, para evitar isquemia y necrosis de la pared, así como úlceras por presión.10 La hemorragia también puede producirse por contacto de la sonda de alimentación con una úlcera localizada en el sitio donde se realiza la punción, esto puede ser evitado con la revisión endoscópica previa a la colocación de la misma, evitando ubicar la sonda en la zona afectada. Neumoperitóneo: Esta complicación es común encontrarla, (incidencia sobre 50%.10, según otros autores entre el 36 y 38%.1) Se reporta como la salida de aire gástrico a través de la apertura existente en el estómago desde que se realiza la punción inicial con aguja hasta el pasaje de la sonda de gastrostomía por la pared abdominal. Para evitar esta complicación se debe evitar la sobre insuflación gástrica, sin embargo pese a esto puedo presentarse. En este caso lo recomendable es manejar de forma conservadora, ya que es un proceso que puede ser autolimitado, pero hay que estar pendiente de la aparición de síntomas relacionados con peritonitis o infección por gérmenes productores de gas.1,10,15 Peritonitis: Se produce por el paso del contenido gástrico o de la alimentación recibida hacia la cavidad peritoneal. Se presenta principalmente cuando se produce un arrancamiento de la sonda en las primeras semanas luego de colocada la sonda (3 semanas) que es el tiempo aproximado que tarde en formarse el tracto fibroso gastrocutáneo (fístula) 3,8,15 En la mayoría de los casos se produce cuando se ha hecho una tracción excesiva al colocar el tubo, haciendo que éste quede parcialmente localizado en la cavidad peritoneal. Otra de las posibles causas es cuando la sonda queda ubicada muy tensamente, lo que provoca isquemia de la pared con posterior necrosis y perforación gástrica. También se puede presentar como consecuencia de recambios mal realizados, provocando un daño en el tracto fistuloso y quedando la sonda en cavidad peritoneal. Se presenta clínicamente con fiebre, dolor abdominal e íleo. En laboratorio podemos encontrar leucocitosis.8 Fascitis necrotizante: Es una complicación grave de la GEP, poco frecuente, que consiste en una infección extensa de los tejidos blandos (fascia y tejido subcutáneo) de la pared abdominal alrededor del sitio de punción, caracterizado por dolor abdominal, calor, eritema, induración importante en el área circundante a la herida, ocasionalmente acompañado de enfisema subcutáneo, fiebre, leucocitosis, hallazgos que pueden aparecer entre los 3 a 10 días posteriores a la colocación de la GEP.8 Los gérmenes causantes son microorganismos aerobios y/o anaerobios (generalmente polimicrobiano) Es una complicación grave que tiene un alto índice de mortalidad: entre 30 y 50%. 15 La administración de antibioticoterapia profiláctica evita el riesgo de presentar esta complicación, así como el evitar realizar mucha tracción al colocar el tubo. El tratamiento es con antibióticos de amplio espectro. En muchos casos se requiere debridamiento quirúrgico del tejido afectado. Fístula gastro-cólica-cutánea: Es una complicación poco frecuente, que se debe a la punción del colon transverso, cuando este se interpone entre la pared abdominal anterior y la pared gástrica, generalmente cuando no se tiene una adecuada transiluminación o una adecuada visualización de la presión ejercida por el dedo sobre la pared abdominal. Los pacientes son en su mayoría asintomáticos, o pueden presentarse con fiebre, síntomas agudos de obstrucción intestinal o perforación de víscera hueca. Se puede obtener líquido fecaloide al aspirar la sonda.3 El tratamiento consisten en retirar la sonda para que se cierre espontáneamente la fístula, lo que se da en un lapso de 7 a 10 días, algunas ocasiones puede ser necesaria la cirugía. 3 Implantación metastásica en estoma: Esta es una complicación que se presenta principalmente en pacientes con tumores malignos orofaríngeos o esofágicos en <1%, en quienes se ha colocado GEP,10 probablemente debido al arrastre de las células malignas el momento de la instrumentación e introducción de la sonda por boca. Otro mecanismo de desarrollo es la implantación selectiva de las células malignas en la herida de la GEP. Las metástasis cutáneas tienen un pobre pronóstico, con una baja supervivencia a los 7 meses y de 0% a 1 año.10 Se puede evitar esta complicación colocando la sonda con un sobretubo, realizando GEP mediante el método del introductor o de Russell o con la realización de gastrostomía quirúrgica.8,10,15 Extrusión del tubo: Llamado también síndrome del enterramiento. Se produce cuando hay una tracción externa intensa que hace que el botón de fijación interno se “entierre” parcial o totalmente dentro de la pared gástrica, dificultando de esta manera la administración de alimentación e inclusive el recambio de la sonda. Si la extrusión es incompleta se puede recolocar el tubo empujándolo fijamente desde fuera. Si la extrusión es mayor, lo que se recomienda es colocar un dilatador Savary por el extremo abdominal y sujetarlo firmemente con un asa de polipectomía desde la cavidad gástrica, ejerciendo tracción sobre el mismo y empujarlo desde fuera. En ocasiones la extrusión puede ser tan importante que lo indicado es disecar la mucosa.15 Fuga del contenido gástrico: Es una complicación menor que puede deberse a mal manejo de la sonda o a una incisión amplia. Para resolver esta complicación se debe cambiar la sonda por una de mayor calibre, o se retira la sonda, se espera unas horas hasta que se cierre la fístula de forma parcial y se coloca un nuevo tubo. Ileo paralítico: Es una complicación menor, que se puede dar de manera transitoria durante las primeras horas luego de la colocación de la sonda, se resuelve de forma espontánea y rara vez se prolonga (1-2%)10 En estos casos se recomienda una adecuada fluidoterapia intravenosa, descompresión gástrica. Si existen náusea y vómito persistente lo aconsejable es abrir el tubo de GEP para descompresión, y se suspende alimentación por 24 a 48 horas, dependiendo de la evolución del paciente.10 Reflujo gastroesofágico: Es una complicación que puede aparecer por la colocación de GEP, especialmente en aquellos pacientes con historia previa de reflujo o en quienes son más susceptibles a presentarlo. Artículos revisados describen que en pacientes con antecedentes de reflujo en quienes se realiza GEP, se incrementa el reflujo posiblemente debido al modo de alimentación, es así que se ha visto que la administración de la nutrición en bolos aumenta el reflujo en estos pacientes, probablemente debido al aumento en la distensión gástrica que se da al administrar la alimentación de esta manera (mayor volumen en menor tiempo), en comparación con aquellos pacientes en quienes la alimentación es continua a través de una bomba de infusión.15 Hematoma: Complicación menor que puede causar dolor abdominal difuso. No amerita tratamiento. En raras ocasiones, cuando son hematomas grandes, pueden requerir drenaje quirúrgico y probable reposición con hemoderivados. Obstrucción de la sonda: Producida por mal manejo de la sonda, al no realizar una adecuada limpieza de la misma, quedan detritos dentro del tubo, lo aconsejable es pasar agua tibia, aproximadamente 50 ml, con la ayuda de una jeringuilla. USO Y CUIDADOS DE LA SONDA DE GASTROSTOMIA: Una vez colocada la GEP, se recomienda mantener una dieta absoluta por 12 a 24 horas (incluida medicación)12,14 una vez transcurrido este tiempo se inicia con la dieta enteral adecuada para cada paciente, que previamente debe ser valorado por nutrición para determinar los requerimientos de forma individualizada. Previo a la administración de la alimentación es muy importante comprobar que la sonda se encuentre bien colocada y la permeabilidad de la misma. También es importante verificar el contenido gástrico, esto se logra aspirando el contenido gástrico con una jeringuilla, si el volumen que se aspira es >100 ml, se lo reinyecta y se espera 1 hora antes de dar la nueva toma.12 Para pasar la alimentación primeramente se debe lavar y secar bien las manos para manipular la sonda. El paciente debe estar semisentado, manteniendo una inclinación de 30 a 45°, de esta manera se evitará aspiración o reflujo, manteniendo esta posición durante la comida hasta 1 o 1 hora y media después de la misma;2,12 luego de la administración de cada alimento o de la medicación se debe infundir 50 ml de agua para lavar la sonda y mantener una adecuada permeabilidad. Se debe realizar movimientos giratorios en sentido horario y antihorario de la sonda para evitar que se adhiera a la piel. Inicialmente se recomienda administrar a las 24 horas agua y líquidos claros verificando de esta manera el correcto funcionamiento de la sonda. A las 48 horas se inicia dieta de acuerdo a las necesidades de cada individuo. En los artículos revisados hay controversia en relación a la manera de administración de la nutrición, unos recomiendan que sea en infusión continua, para evitar reflujo y broncoaspiración y otros indican que la administración de la alimentación debe ser fraccionada, de preferencia en 4 tomas, con un éxito total de alimentación en el 100%.2 Durante los primeros 15 días se debe limpiar la zona con suero fisiológico o agua y jabón con movimientos circulares, posteriormente se seca, se aplica solución antiséptica y se coloca una gasa estéril.3,12,14,20 A partir de la tercera semana se lava diariamente el estoma con agua y jabón. Se debe evitar el cubrir con apósito. Los medicamentos serán administrados con una jeringuilla, preferentemente deben ser líquidos, si se trata de comprimidos hay que triturarlos lo suficiente como para convertirlos en un polvo fino, que no obstruya la luz de la sonda. No se deben mezclar varios medicamentos en la jeringa. RETIRO Y REEMPLAZO: Una vez que se ha solucionado el problema que originó el deterioro por el cual el paciente ameritó la colocación de GEP, se procede a extraer la sonda, sea por tracción externa, o en casos en que el fijador interno se encuentre rígido a través de endoscopía, para esto se enlaza el fijador interno de la sonda de gastrostomía con un asa de polipectomía, se corta la sonda por su extremo abdominal y se lo extrae por la boca. El trayecto fistuloso se cerrará de forma espontánea en 24 a 72 horas.2,3,17,20 En aquellos pacientes, en los que la GEP es permanente, esta debe ser recambiada de forma periódica debido al deterioro que sufre. La vida media de la sonda es de 6 meses como término medio, pero puede ser más prolongada cuando los cuidados de la misma son adecuados, llegando hasta los 12 meses y en algunos estudios se ha visto que puede durar hasta 18 meses.2,17 Una vez retirado el tubo, sea de forma accidental o espontánea, si no se puede colocar inmediatamente una sonda de recambio o un botón, se introducirá de forma temporal una sonda Foley y se la fijará insuflando el balón, para evitar que se cierre la fístula. Si han pasado varias horas y el trayecto fistuloso se cierra total o parcialmente se procede a realizar dilataciones del estoma con dilatadores hidroneumáticos o tipo Savary.2,3,20 Discusión: Existen pacientes con deterioro importante de su función deglutoria, producto de múltiples patologías. Estos pacientes deben ser sometidos a procedimientos que le permitan nutrirse de forma adecuada. Se han empleado varias técnicas, entre ellas la alimentación a través de sonda nasogástrica, sin embargo este método no se lo puede utilizar en pacientes que ameritan una alimentación prolongada, en estos casos lo recomendado es emplear una técnica más segura, que sea útil para ser empleada de forma prolongada e incluso de forma permanente. Esta técnica es la gastrostomía, que puede ser realizada tanto por vía endoscópica, como quirúrgica o por medio de radiología; que por ser procedimientos invasivos pueden presentar complicaciones. Para evitar estas complicaciones es indispensable que el paciente tenga un contaje plaquetario aceptable (>50000 según unos autores, otros indican sobre los 100000), tiempos de coagulación con un porcentaje de tiempo de protrombina > 60%. Conclusiones: La gastrostomía endoscópica percutánea es una técnica mínimamente invasiva, sencilla, de rápida realización, segura, empleada para proporcionar nutrición a largo plazo a aquellos pacientes que se encuentran impedidos de recibir alimentación por vía oral de forma adecuada y que tienen una expectativa de vida mayor a 2 meses. Como todo procedimiento invasivo puede tener complicaciones, las mismas que pueden ser resueltas de forma eficaz, cuando se las identifica oportunamente. Se recomienda el uso de antibioticoterapia profiláctica para evitar complicaciones como infección del estoma. Si la necesidad de gastrostomía es permanente, puede ser recambiada una vez que cumpla su vida media (aproximadamente 6 meses) pero se debe tomar en cuenta que si los cuidados que se le den son adecuados, esta puede permanecer hasta 18 meses inclusive. Bibliografía: 1. Vagenas K., Karamanakos N., Katsakoulis E., Panagiotopoulos S., Karanikolas M., Kalfarentzos F. 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La profilaxis antibiótica después de la gastrostomía endoscópica percutánea. BMJ 2010 341: c2898. 10. Sherwin P. Schrag, Rohit Sharma, Nikhil P. Jaik, John L. Lukaszczyk, Niels D. Martin, Brian A. Hoey, S. Peter Stawicki. Complications Related to Percutaneous Endoscopic Gastrostomy (PEG) tubes. A Comprehensive Clinical Review. J Gastrointestinal Liver Disseasse. December 2007; 16 (4): 407 – 418. 11. Jin-Soo Kim, Yong-Wan Park, Hyung-Keun Kim, Young-Seok Cho, Sung-Soo Kim, Na-Ri Youn, Hiun-Suk Chae. Is percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement safe in patients with ventriculoperitoneal shunts? World Journal of Gastroenterology 2009 July 7; 15 (25): 3148 – 3152. 12. Protocolo de Gastrostomía Endoscópica Percutánea (PEG) Unidad de Endoscopías Digestivas. Hospital Universitario Central de Asturias. Servicio de Salud del Principado de Asturias. 13. Marcucci L. Tubo de Gastrostomía Endoscópica Percutánea (Tubo de GEP) Inside Surgery Octubre 2006. 14. Valverde A., Gómez F., Margaix L. Gastrostomía Endoscópica Percutánea. Enfermería Integral Junio 2007: 33 – 35. 15. Yuguero del Moral L. Gastrostomía Endoscópica Percutánea. Endoscopía Diagnóstica y Terapéutica. Abreu L., Garrido A., Albillos A., Barrios C. Calleja J.L., Vera M. Capítulo 20. Madrid 2007: 199 – 205. 16. Vélez J., Becerra L., Vanegas L., Vélez H., Muñoz M., Arias R. Gastrostomía endoscópica percutánea Evaluación de un nuevo sistema de bajo costo. Revista de Cirugía. 17. Leguizamón W. Gastrostomía Endoscópica Percutánea (PEG) Adecra 2004 18. Lipp A., Lusardi G. Profilaxis antimicrobiana sistémica para la GEP. (Revisión Cochrane traducida) En: Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com (Traducido de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 19. Blomberg J., Lagergren P., Martin L., Mattson F., Lagergren J. Novedoso sistema de profilaxis antibótica en la gastrostomía endoscópica percutánea (PEG): ensayo controlado aleatorizado. BMJ 2010 341: c3115 20. Sebastian J.J. Gastrostomía endoscópica percutánea. Técnica e indicaciones. Endocrinología y Nutrición 2004; 51 (4): 158 – 162. ANEXOS Tabla 1. INDICACIONES DE LA GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA PERCUTANEA Pacientes con cuadros reversibles y en los que se podrá retirar la sonda Enfermedades neurológicas: Guillain-Barré, AVC, traumatismos craneales Anorexia nerviosa Hiperémesis gravídica Quemaduras graves Politraumatizados y traumatismos faciales Malnutrición previa a transplantes Tumores de cabeza y cuello en tratamiento con quimio y radioterapia Enfermedades del esófago Pacientes con cuadros irreversibles y supervivencia prolongada Enfermedades neurológicas: ELA, esclerosis múltiple, demencia, enfermedad de Parkinson, AVC, encefalopatía postanóxica, metástasis cerebrales, tumores cerebrales, poliomielitis Distrofia muscular progresiva Tumores de cabeza y cuello Malformaciones faciales y orofaríngeas Neoplasias de esófago y cardias Tumores de orofaringe Pacientes con enfermedades terminales y debilitantes Encefalitis AVC repetidos Neoplasias avanzadas SIDA en fases terminales AVC: accidente vasculcerebral; ELA: esclerosis lateral amiotrófica Tomado de: D. Igual, A. Marcos, P. Robledo. Medifam V.13 N.1 Madrid enero 2003 Tabla 2. INDICACIONES DE GASTROSTOMIA Y YEYUNOSTOMIA ENDOSCOPICA PERCUTANEA Enfermedades neurológicas Accidentes cerebrovasculares Poliomielitis Esclerosis lateral amiotrófica Esclerosis múltiple Corea de Huntington Enfermedad de Parkinson Tumores cerebrales Enfermedad de Alzheimer Encefalopatía anóxica Enfermedades musculares Distrofia miotónica Dermatomiositis / polimiositis Distrofia muscular oculofaríngea Amiloidosis Neoplasias obstructivas Tumores de cabeza y cuello Carcinoma de esófago Carcinoma de cardias Descompresión gástrica Carcinomatosis abdominal Hiperémesis gravídica Miscelánea Complemento nutricional en pacientes desnutridos Macroglosia Fístula tráqueoesofágica Vólvulo gástrico crónico Administración en niños de medicación de mal sabor Tomado de: L. López Rosés. Endoscopía digestiva diagnóstica y terapéutica J.L.Vázaquez Iglesias. Tabla 3. COMPLICACIONES DE LA GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA PERCUTANEA Complicaciones mayores Neumonía por aspiración Fascitis necrotizante Peritonitis aguda Fístula gastrocólica Hemorragia digestiva/peritoneal Metástasis en orificio de gastrostomía Complicaciones menores Infección de los bordes del estoma Fuga del contenido gástrico Extrusión parcial de la sonda Hematoma de la pared abdominal/gástrica Ileo paralítico Neumoperitóneo Reflujo gastroesofágico Fiebre Obstrucción/rotura de la sonda Tomado de: D. Igual, A. Marcos, P. Robledo. Medifam V.13 N.1 Madrid enero 2003 GRAFICO 1 SET DE GASTROSTOMIA Set de Gastrostomía Hospital General de las FF.AA. GRAFICO 2 GRAFICO 3 TECNICA DE TRACCION TECNICA DE PULSION GRAFICO 4 TECNICA DEL INTRODUCTOR O RUSSELL Gráficos 2,3 y 4 tomados de: L. López Rosés. Endoscopía digestiva diagnóstica y terapéutica J.L.Vázaquez Iglesias.
