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MONOGRAFÍAS EN ESCLEROSIS MÚLTIPLE
Tratamiento sintomático de la esclerosis múltiple
MONOGRAFÍAS EN ESCLEROSIS MÚLTIPLE
Avalado por
Sociedad Española
de Neurología
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
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[
Consejo Editorial
]
Dr. J. Carlos Álvarez Cermeño
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid
Dr. Txomin Arbizu Urdiain
Hospital Universitari de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona)
Dr. Rafael Arroyo González
Hospital Clínico San Carlos. Madrid
Dr. Bonaventura Casanova
Hospital Universitario La Fe. Valencia
Dr. Óscar Fernández y Fernández
Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga
Dr. Guillermo Izquierdo Ayuso
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla
Dr. J. Antonio García Merino
Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid
Dr. Xavier Montalbán Gairin
Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona
Dr. José M.ª Prieto González
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela (A Coruña)
Dr. Alfredo Rodríguez-Antigüedad
Hospital de Basurto. Bilbao
3
[
Sumario
]
Tratamiento sintomático
de la esclerosis múltiple
Tratamiento sintomático del dolor, los trastornos
paroxísticos, los trastornos motores y la espasticidad
en pacientes con esclerosis múltiple
Autoras: M.L. Martín-Barriga, M.L. Martínez, C. de Andrés
Editores: J.M. Prieto González, T. Arbizu Urdiain ..........................
7
Alteraciones esfinterianas y sexuales
Autores: G. Navarro Mascarell, S. Pérez Sánchez
Editores: Ó. Fernández y Fernández, J.C. Álvarez Cermeño ........... 33
Manejo del deterioro cognitivo, de la fatiga y de
las alteraciones emocionales en la esclerosis múltiple
Autores: I. Boscá, M.J. Magraner, B. Casanova
Editores: A. Rodríguez-Antigüedad, G. Izquierdo Ayuso ................. 59
5
[
Índice
]
{ Tratamiento sintomático del
dolor, los trastornos paroxísticos,
los trastornos motores y la
espasticidad en pacientes con
esclerosis múltiple }
Autoras: María Luisa Martín-Barriga1,
María Luisa Martínez1, Clara de Andrés1
Editores: José María Prieto González2, Txomin Arbizu Urdiain3
1
Servicio de Neurología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
2
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela (A Coruña)
3
Hospital Universitari de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona)
1/ Dolor
2/ Síntomas paroxísticos
3/ Trastornos motores
4/ Espasticidad
5/ Temblor
Bibliografía
7
[
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
]
Resumen
El reconocimiento de los síntomas debidos a la EM, su fisiopatogenia y su tratamiento son
esenciales para eliminar o reducir la interferencia que aquéllos producen en las habilidades funcionales, en las actividades de la vida diaria y en mejorar la calidad de vida de los pacientes. Con la
aparición de la investigación reciente, en orden de entender y tratar la fisiopatología inflamatoria
de la enfermedad, quizás se ha menospreciado la interpretación y el tratamiento de sus síntomas,
en especial los debidos a las lesiones establecidas, que suelen ser permanentes y variados. Respecto a
los síntomas permanentes, pocos estudios han profundizado en la cuestión de si se deben no sólo a la
destrucción de las vías o sistemas implicados en una determinada función, sino también al hecho de
la depleción de sus sinapsis, a la degeneración transináptica o a la carencia de neurotransmisores, y si
la administración de un tratamiento sustitutivo, como ocurre en otras enfermedades degenerativas,
podría mejorarlos. Tampoco se han definido las circunstancias en las que la potenciación de la neuroplasticidad precoz podría ser beneficiosa. El hecho de que muchos pacientes tanto al inicio como
durante su evolución combinen distintos síntomas simultáneamente hace aún más complejo su
manejo, y por ello el tratamiento necesita establecerse de acuerdo con las características individuales
de cada paciente en cada momento de su evolución.
Es de suma importancia poseer un conocimiento adecuado de los síntomas dolorosos, paroxísticos y motores, presentes durante la enfermedad activa, y saber diferenciarlos de los que son consecuencia directa de las lesiones degenerativas de la enfermedad. Esto nos permitirá utilizar la opción
terapéutica más adecuada. En el caso de los síntomas motores, por su elevada prevalencia y por la
interferencia de los mismos en la autonomía del paciente, requieren con frecuencia, como parte
importante del tratamiento, el apoyo social y la asistencia por parte de otros especialistas.
El dolor, por tratase de una sensación compleja en la que intervienen varias dimensiones, sensorial-discriminativa, cognitiva y afectivo-emocional, frecuentemente suele asociarse a otros síntomas
tales como la depresión, la fatiga o el sueño, que son per se también discapacitantes. Su control tiene
gran impacto en diferentes aspectos de la vida diaria, incluidas la actividad física y la cognitiva.
Entender que en el origen del dolor contribuyen diversas áreas del neuroaxis, y diversos neurotransmisores, nos permitirá elegir la estrategia más adecuada de tratamiento. Los síntomas paroxísticos,
aunque a veces se consideran síntomas menores, por su alta frecuencia de presentación, originan
también una gran interferencia funcional.
Finalmente, no debemos olvidar el proceso individual de la relación médico-enfermo, y que el
paciente debe entender las razones y las implicaciones de los tratamientos propuestos. En suma, se
debe procurar que el paciente conozca el porqué de los tratamientos propuestos y asuma la realidad
de su padecimiento y su participación en la toma de decisiones.
8
[ Tratamiento sintomático del dolor, los trastornos... ]
1/
Dolor
El dolor es una sensación compleja en la que intervienen una dimensión sensorial-discriminativa, una cognitiva y una afectivo-emocional(1). Frecuentemente suele asociarse
a otros síntomas potencialmente discapacitantes como la depresión, la fatiga o el sueño
y su control tiene un gran impacto en diferentes aspectos de la vida diaria, incluidas la
actividad física y la cognitiva. Entender que en el origen del mismo contribuyen diversas
áreas del neuroeje y diversos neurotransmisores nos permitirá elegir la estrategia de tratamiento más adecuada.
Características clínicas
El dolor central puede definirse como aquel que se origina por una lesión o disfunción en
el cerebro o en la médula espinal(2). Para su diagnóstico se han establecido unos criterios
específicos: a) una distribución anatómica compatible con lesión del sistema nervioso
central (SNC); b) una electroneurografía normal (o una electroneurografía anormal pero
con síntomas no compatibles con dolor neuropático periférico, y c) la exclusión de otras
causas de dolor (nociceptivo o somatovisceral, neuropático y psicógeno). En la esclerosis
múltiple (EM) podemos hablar de dolor neuropático central, neuropático periférico y
nociceptivo. Estas tres categorías pueden manifestarse de forma aislada o en combinación, por lo que, en función de las diferentes metodologías utilizadas en los estudios, la
población de pacientes estudiados y la definición de dolor o el tipo de dolor estudiado,
su prevalencia varía entre el 29% y el 85%(3-11). En una revisión reciente de los estudios
prospectivos realizados acerca del dolor en pacientes con EM clínicamente definida y con
una clara definición de sus características clínicas(12) se observó que su prevalencia variaba
entre el 57% y el 65%. En otros estudios se ha visto que del 61% de pacientes con EM
que tienen dolor, el 70% era de tipo neurogénico, y el 30% de tipo no neurogénico.
Algunos datos recientes apoyan la existencia de un modelo biopsicosocial del dolor en
la EM(13,14).
En los pacientes con EM remitente-recurrente (EMRR) parece existir un menor riesgo
de sufrir dolor que en las formas progresivas(15,16). La depresión y los trastornos psiquiátricos
se asocian con más frecuencia a la presencia de dolor(3,5,17-20), y algunos autores(15) también
han observado una relación directa entre su intensidad y un mayor tiempo de evolución,
mayor discapacidad, sexo femenino, edad avanzada, depresión, curso activo de la enfermedad, menor nivel educativo, mayor cronicidad y mayor utilización de recursos sanitarios(15).
Por otra parte, los pacientes con dolor desarrollan úlceras por presión con más probabilidad
que aquéllos sin dolor, incluso recibiendo los mismos cuidados de enfermería(21).
A la hora de tomar decisiones terapéuticas y de evaluar la eficacia de los tratamientos,
puede ser útil la realización de un diario por parte del paciente, o de sus cuidadores, en
el que se recojan detalladamente los síntomas, los factores desencadenantes y el grado y
tipo de dolor. La aplicación de escalas que cuantifican y miden adecuadamente el dolor y
su repercusión en las actividades cotidianas es otro procedimiento (el Brief Pain Inventory
y el Mc Gill Pain Assessment Questionnnaire). Algunos cuestionarios miden la intensidad
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[
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
]
con una escala ordinal analógica visual. Otro procedimiento es la aplicación de escalas
que cuantifican la repercusión del dolor en las actividades cotidianas, y también puede
ser de utilidad la evaluación del estado de ánimo y del sueño.
Según el curso clínico y el tipo y localización de las lesiones de EM, el dolor puede
ser agudo o crónico.
• El dolor agudo surge generalmente en el contexto de un brote coincidiendo con
inflamación cerebral o espinal, y habitualmente es reversible y de instauración aguda/
subaguda. Los más frecuentes son la neuritis óptica y la neuralgia del trigémino, pero
también puede existir un dolor metamérico en un miembro, en el tórax o en el abdomen. En la neuritis óptica retrobulbar, lo habitual es que el dolor se localice por detrás
del globo ocular, aunque ocasionalmente afecta a la región frontal o se manifiesta con
cefalea. Suele preceder a la pérdida de visión y aumenta con los movimientos del globo
ocular. Se atribuye a la inflamación y edema de la dura que envuelve al nervio óptico, y
habitualmente remite antes de que desaparezca el déficit visual.
• El dolor crónico suele ser el resultado de una lesión permanente en las áreas que
ejercen una modulación del dolor. Clínicamente es quemante, penetrante, con disestesia y con respuestas dolorosas a estímulos indoloros (alodinia) y/o sensación dolorosa
aumentada tras estímulos dolorosos (hiperalgesia). Generalmente se incrementa por la
noche y se agrava con el calor, el estrés y el ejercicio físico.
El reconocimiento de ambos tipos de dolor es fundamental, ya que probablemente
difieren en su patogenia y en su tratamiento. En estos pacientes debemos diferenciarlos de los espasmos o calambres dolorosos por espasticidad y del dolor producido por
neuropatía dolorosa. También debe excluirse que el dolor sea debido a una lesión en los
nervios periféricos en las regiones anatómicas más vulnerables a la presión mantenida. La
adopción de posturas anómalas y la dificultad en la deambulación pueden predisponer
a la lumbalgia o al dolor crónico de espalda, por degeneración de los discos vertebrales y
sobrecarga de la musculatura paravertebral o por espasmos de la musculatura espinal.
Fisiopatología
La fisiopatología del dolor central en la EM no se conoce bien, y es posible que en el
mismo esté implicado más de un mecanismo(22).
En condiciones normales o patológicas, varias áreas distribuidas por el neuroeje ejercen modulación de la sensación de dolor en función de la naturaleza del estímulo doloroso y del estado conductual individual. Esta modulación está mediada por fibras descendentes monoaminérgicas que inhiben o facilitan la información nociceptiva a nivel
del asta dorsal de la médula. Las monoaminas (serotonina, norepinefrina y dopamina)
actúan en diferentes tipos de vías y de receptores en las neuronas del asta dorsal y modulan la liberación de neurotransmisores desde los aferentes nociceptivos. Las vías serotoninérgicas descendentes también contribuyen a la modulación del dolor en las astas
dorsales de la médula(1). En las Figuras 1 y 2 se muestran las vías y sinapsis implicadas en
la modulación monoaminérgica del dolor. El estímulo nociceptivo es conducido por las
fibras aferentes de pequeño diámetro desde las neuronas del ganglio raquídeo posterior a
las neuronas excitatorias glutamatérgicas y peptidérgicas (sustancia P) del asta posterior.
En éstas hay conexiones interneuronales que utilizan ácido γ-amino-butírico (GABA),
10
[ Tratamiento sintomático del dolor, los trastornos... ]
Giro
cingulado
anterior
A11
Sustancia gris
periacueductal
Dopamina
Norepinefrina
Serotonina
Médula
rostral
ventromedial
A5
Asta
dorsal
Figura 1. Fuentes de impulsos monoaminérgicos en el asta dorsal. La red de modulación del dolor central
incluye el giro cingulado, la sustancia gris periacueductal, el tegmentum pontino dorsolateral y la médula
ventromedial. Cada una de estas áreas ejerce efectos antinociceptivos o pronociceptivos mediante las vías
descendentes que utilizan la serotonina, la norepinefrina y la dopamina como principales neurotransmisores.
Modificado de: Benarroch(1).
glicina y opioides como las encefalinas, que ejercen feed-back con las proyecciones supraespinales que se proyectan a estructuras subcorticales a través de las vías espinotalámicas
y espinobulbares. Éstas incluyen el núcleo parabraquial (que conecta con el hipotálamo
y la amígdala), la sustancia gris periacueductal y la región rostral ventromedial medular.
El lóbulo frontal, el cíngulo anterior y la corteza insular son activados por impulsos nociceptivos, y directa o indirectamente participan en la modulación del dolor por la vía
de los opioides. Todas estas áreas ejercen influencias bidireccionales, y sus efectos están
11
[
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
]
Vías monoaminérgicas
Nociceptor aferente
α2A
NET
DAT
5-HT1B
SERT
D2
Ca2+
5-HT3
Ca2+
+ D1
-
Norepinefrina
D2
Serotonina
-
5-HT1A
+
5-HT2
5-HT1B
α2A
Glutamato
Sustancia P
D2/D3
α1 +
GABA
+
Neurona
espinotalámica
Dopamina
-
Neurona
inhibitoria
local
Figura 2. Potenciales dianas y receptores mediadores en la modulación del dolor de las monoaminas en el
asta dorsal. En el asta dorsal, la serotonina, la norepinefrina y la dopamina ejercen una acción primariamente
antinociceptiva, reduciendo la liberación de neurotransmisores de las aferencias primarias. Estos efectos están
mediados, respectivamente, por los receptores presinápticos 5-HT1B, α2 y D2/D3. Estos receptores también
contribuyen a la inhibición postsináptica de las neuronas del tracto espinotalámico. En cambio, la vía de activación
serotoninérgica 5-HT2 postsináptica, y ambos receptores pre y postsinápticos 5-HT3, y los receptores activadores
de la vía D1 de la dopamina, posiblemente tengan un efecto pronociceptivo. Las interneuronas puede que también
tengan efectos moduladores sobre las monoaminas. Por ejemplo, la norepinefrina puede favorecer la antinocicepción
a través de la estimulación de receptores α1 en las neuronas locales gabaérgicas. La recaptación presináptica y el
control de la liberación mediante la inhibición de autorreceptores presinápticos determinan los niveles locales de
monoaminas y, así, sus efectos sobre diferentes dianas en el asta dorsal. DAT: transportador de dopamina; NET:
transportador de norepinefrina; SERT: transportador de serotonina. Modificado de: Benarroch(1).
modulados por vías monoaminérgicas (serotonina, norepinefrina, 5-hidroxitriptamina y
dopamina). Las monoaminas pueden ejercer una acción excitatoria o inhibitoria actuando a través de diferentes subtipos de receptores localizados en los nociceptores primarios
a nivel del asta dorsal, en las neuronas locales excitatorias o inhibitorias y en las células
gliales. Estos mismos neurotransmisores también están implicados en el sueño, la ansiedad, la depresión y la migraña.
Por otra parte, en estudios de resonancia magnética funcional cerebral se han apreciado
cambios en la función de áreas corticales relacionadas con la modulación del dolor, por lo
12
[ Tratamiento sintomático del dolor, los trastornos... ]
que otras hipótesis sostienen que las modificaciones en la representación somatosensitiva de
los miembros y el desequilibrio de estas áreas da lugar a una alteración en la excitabilidad
y/u organización de las regiones del SNC implicadas en el control del dolor.
Tratamiento
Como regla general, el tratamiento del dolor en pacientes con EM debe ser precoz,
dirigido, multimodal e interdisciplinar y junto al tratamiento médico farmacológico es
importante el tratamiento no farmacológico como la psicoterapia, la fisioterapia, la hidroelectroterapia, la terapia ocupacional y los cuidados de enfermería.
Los antidepresivos tricíclicos que bloquean la recaptación de monoaminas y los opioides constituyen, solos o combinados, el tratamiento del dolor crónico. El efecto analgésico de la amitriptilina y la nortriptilina se ha atribuido clásicamente a la inhibición de
la recaptación de la norepinefrina, pero no hay que olvidar que podrían empeorar otros
síntomas de la EM como la retención urinaria, el estreñimiento, la función cognitiva o la
fatiga. También pueden ser útiles en el tratamiento del dolor los inhibidores duales como
la duloxetina y la venlafaxina. Los antiepilépticos gabapentina y pregabalina también se
han mostrado eficaces al interactuar con los sistemas monoaminérgicos a nivel espinal y
supraespinal y son la primera opción de tratamiento (recomendación de tipo A). Ambos
fármacos también pueden estimular vías adrenérgicas espinales e inducir analgesia vía
receptores α2. La lamotrigina es una opción alternativa como tratamiento único o combinado. El ondansetrón (un 5HT3) alivia el dolor mecánico de la alodinia en pacientes
con dolor neuropático cuando se utiliza en bolo IV. Otras opciones alternativas son el
topiramato, la duloxetina, el tratamiento tópico con lidocaína y los opioides (recomendación de tipo B). Se encuentra en estudio la utilización de los cannabinoides en spray.
Situaciones dolorosas específicas
Dolor y tratamientos inmunomoduladores
El dolor local en la zona de inyección es uno de los efectos secundarios del tratamiento
con interferón β (IFN-β) subcutáneo en la EM. En algunos casos se mantiene durante
días y se asocia a enrojecimiento local que aumenta con la presión en dicha zona. La
mejora en la técnica del uso del autoinyector, el empleo de paños fríos y de crema anestésica (Emla®) antes y después de la inyección pueden ayudar a aliviar los síntomas. En
algunos pacientes el dolor puede deberse a infección local, celulitis, paniculitis, nódulos
subcutáneos, necrosis o dermatofibroma, lo que obliga a la suspensión transitoria de la
medicación y/o tratamiento con esteroides o quirúrgico(23). Para el tratamiento de las
mialgias y del síndrome de flu-like, el paracetamol, el ibuprofeno y el naproxeno han
mostrado eficacia en el control de los síntomas (recomendación de tipo B).
Cefalea en pacientes con esclerosis múltiple
Las cefaleas son un síntoma frecuente en los pacientes con EM, con una prevalencia del
54-58%(24,25). En la mayoría de los pacientes con EM, la migraña se considera un proceso
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[
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
]
independiente de la enfermedad. Sin embargo, hasta un 16% de los pacientes migrañosos con EM refieren una crisis de migraña como uno de los primeros síntomas de la
EM, mientras que hasta un 43% refieren sufrir migraña durante los brotes de EM. Los
pacientes con EM rara vez se quejan de forma espontánea de sus cefaleas, porque asumen
que éstas no son relevantes dentro del contexto de la EM. De acuerdo con los criterios de
la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS), hasta un 34-41% de los pacientes con EM
sufre migraña sin aura(2,26). La cefalea asociada a EM debe ser correctamente clasificada
según criterios de la IHS y tratada de forma adecuada según el tipo de síntomas.
La hipótesis acerca de una posible relación fisiopatológica entre la presencia de lesiones desmielinizantes en el tronco del encéfalo y el origen de los síntomas de migraña
todavía permanece sin aclarar. Aunque la patogenia de la EM y de la migraña no es bien
conocida, ambas enfermedades aparecen en personas genéticamente susceptibles y son
más prevalentes en mujeres. En ambas enfermedades se ha sugerido que factores exógenos como el estrés físico y/o emocional y los cambios hormonales y ambientales podrían
actuar como desencadenantes de su actividad. Aunque por diversos mecanismos, en la
patogenia de ambas entidades está implicada la inmunidad y el sistema endocrino, por
lo que un diagnóstico y estudio correcto de la combinación de ambas entidades en un
mismo paciente son esenciales a efectos de operatividad en su manejo y tratamiento. No
obstante, el manejo debe ser similar al empleado en pacientes con migraña.
La cefalea también puede aparecer o intensificarse hasta en un 35% de los pacientes
durante los 6 primeros meses de tratamiento con INF-β y en un 6% de los pacientes que
inician tratamiento con acetato de glatirámero (AG).
Respecto a la relación de la cefalea con los tratamientos inmunomoduladores, en
un estudio se señala que el 50% de los pacientes referían una mejoría del dolor cuando
recibían tratamiento para la EM(27). Sin embargo, otro estudio señala que el dolor aumentaba durante el primer mes de tratamiento con INF-β, estabilizándose al nivel previo
al del inicio del tratamiento en los siguientes 3-6 meses(28). Otros estudios han observado
un aumento de la frecuencia y duración de la cefalea durante el tratamiento con INF-β
y AG, especialmente en los pacientes con antecedentes de cefalea(29). En general, suele
aliviarse con analgésicos habituales ingeridos previamente o durante la inyección del
tratamiento.
La cefalea es un efecto secundario frecuente tras la administración de inmunoglobulinas intravenosas; se presenta en un 12,6% durante la dosis inicial y hasta en un 3,8%
durante el tratamiento de mantenimiento(30). No se conoce cuál es su mecanismo, pero
se recomienda reducir la velocidad de infusión y tratamiento analgésico con paracetamol
o antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Dolor asociado a malposición músculo-esquelética
Las artralgias debidas a anomalías de la marcha y/o a cambios en el control postural
de los músculos del tronco responden parcialmente al tratamiento fisioterapéutico, a la
reeducación postural y a medidas ortopédicas adecuadas (recomendación de tipo A). El
uso de fármacos analgésicos como el paracetamol y AINE está recomendado en el tratamiento médico de primera línea del dolor músculo-esquelético crónico (recomendación
de tipo B).
14
[ Tratamiento sintomático del dolor, los trastornos... ]
Dolor asociado a lesiones por presión
Las lesiones nerviosas por presión y el atrapamiento crónico pueden producir síntomas sensitivos dolorosos en las regiones anatómicas más vulnerables (nervio peroneal, mediano, cubital).
El empleo de ortoprótesis adecuadas para su prevención, así como la fisioterapia y la adecuada
educación postural son importantes en la prevención de las úlceras dolorosas por decúbito.
Dolor de espalda
Este síntoma está presente en más de un 39% de los pacientes con EM, debido principalmente
a la escasa movilización. La fisioterapia y el ejercicio físico son fundamentales para optimizar la
postura corporal y facilitar las transferencias, así como para disminuir el dolor (recomendación de
tipo A). El tratamiento farmacológico está indicado siguiendo la escalada analgésica habitual.
El dolor lumbar, pélvico y sacroilíaco con frecuencia tiene un origen pseudorradicular.
En casos de dolor radicular debe excluirse una hernia discal. La osteoporosis debe tenerse
en cuenta como causa de dolor, debido a que los ciclos repetidos de corticoides pueden
favorecer su aparición. El tratamiento con bifosfonatos se considera de elección, no sólo en
la prevención de la osteoporosis, sino también en la prevención del dolor asociado.
Dolor visceral
Los síntomas dolorosos por afectación del sistema autonómico son frecuentes en la EM
pero no hay estudios específicamente dirigidos al tratamiento del dolor asociado a estos
síndromes. Así:
• El dolor visceral provocado por espasticidad del esfínter vesical durante la micción
puede aliviarse con fármacos antagonistas del receptor α-1 adrenérgico, como la alfuzosina, o antiespásticos como el baclofeno.
• El dolor visceral producido por contracción espástica involuntaria del detrusor vesical durante la fase de llenado vesical puede aliviarse con inhibidores anticolinérgicos del
músculo detrusor, como la tolterodina o la oxibutinina.
• El dolor abdominal provocado por estreñimiento crónico severo se alivia con cambios dietéticos, laxantes, enemas y medidas como el masaje abdominal para favorecer el
peristaltismo intestinal.
• El dolor agudo por espasticidad del esfínter anal durante o después de la defecación
puede aliviarse con la inyección de toxina botulínica en el esfínter anal externo (recomendación de tipo C) y raramente responde al tratamiento habitual con fármacos antiespásticos.
2/
Síntomas paroxísticos
Entre el 10% y el 30% de los pacientes con EM han presentado síntomas paroxísticos al
inicio o a lo largo de la enfermedad. Dependiendo de la topografía de la lesión, pueden
ser sensitivos, motores, autonómicos o mixtos(10). Tienen como características comunes la
15
[
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
]
instauración brusca, la breve duración y la elevada frecuencia (desde 5 hasta 100 o más
episodios diarios). A veces están agrupados, son recurrentes durante casi todo el día, duran
desde segundos a 2-5 minutos, suelen ser relativamente estereotipados en cada paciente, se
presentan acumulados en el curso de varios minutos y suelen remitir de forma espontánea
en días o en 4-6 semanas. Pueden aparecer de forma espontánea y/o bien inducirse con el
movimiento, estímulos sensitivos, la hiperventilación y la ansiedad. Generalmente aparecen
al inicio de la enfermedad cuando la discapacidad es leve, bien como síntoma único (en cuyo
caso deben excluirse otras causas) o junto a otros síntomas de la enfermedad, lo cual nos
ayuda a definir la topografía de la lesión (más comúnmente en el tronco y la médula espinal). También pueden aparecer al remitir los síntomas deficitarios sensitivos o motores. Por
su alta frecuencia son muy incapacitantes, y por su buena respuesta a los anticonvulsivantes,
su reconocimiento es de suma importancia. Cuando aparecen al inicio o en la fase de recuperación del brote, generalmente la paresia subyacente es leve. Algunos pacientes pueden
presentar diferentes síntomas paroxísticos a lo largo de la evolución de la enfermedad.
Es recomendable cuantificar en un diario la frecuencia, la localización, la cualidad, la
severidad, la duración y los factores precipitantes antes y durante el tratamiento.
Manifestaciones clínicas
Signo de Lhermitte
Los pacientes lo describen como una sensación de calambre, de corriente dolorosa o de molestia que desciende a lo largo de la columna vertebral hacia uno o más miembros. Se induce al
flexionar la columna cervical y menos frecuentemente con movimientos forzados de los miembros. A veces la propia flexión no lo provoca, especialmente si esta maniobra se realiza de forma
reiterativa. En general, se produce por lesiones en los cordones posteriores de la médula.
Neuralgia del trigémino
Esta manifestación se asocia frecuentemente a hipoalgesia en la zona dolorosa, no suele
tener factores desencadenantes como en la neuralgia idiopática, y con mayor frecuencia
es bilateral. Se produce por la presencia de lesiones desmielinizantes próximas a las raíces
del V par craneal.
Prurito
Este síntoma es intermitente y ha llevado a algunos pacientes a ser evaluados en los servicios de dermatología o alergia, aunque en la exploración se aprecia una hipostesia y/o
dolor en la zona de los síntomas.
Parestesias dolorosas
Los pacientes las describen como una sensación desagradable, generalmente referida en
áreas cutáneas de representación segmentaria o metamérica de disfunción medular de las
vías sensitivas. A veces pueden tener una distribución pseudorradicular.
16
[ Tratamiento sintomático del dolor, los trastornos... ]
Síntomas motores
La distonía paroxística puede observarse cuando existe lesión en los ganglios basales y/o
en la vía piramidal. Otros posibles síntomas motores paroxísticos son la coreoatetosis, la
ataxia cerebelosa o propioceptiva, el bloqueo de un acto motor, la disartria (aislada o asociada a ataxia cerebelosa), la oscilopsia por nistagmo paroxístico, la diplopía paroxística,
el espasmo de convergencia, el flutter palpebral, las contracciones involuntarias intermitentes de la musculatura del hemiabdomen, el hipo y la tos.
Síntomas autonómicos
Entre los síntomas autonómicos más destacables se cuentan los episodios paroxísticos
de piloerección y palidez cutánea en la zona metamérica medular, la hiperhidrosis, la
arritmia cardíaca, y la incontinencia urinaria y/o rectal por contracción involuntaria y
paroxística de la musculatura lisa.
Fisiopatología
No se conoce bien el o los mecanismos por los que se producen. La expresión clínica de
los síntomas paroxísticos “positivos”, dolorosos (neuralgia del trigémino), o de movimiento (crisis tónicas o distónicas dolorosas), y de los “negativos” de parálisis (acinesia),
dependería de la función del axón o axones o de sus sinapsis afectadas.
Cuando los fenómenos paroxísticos se producen durante un brote, se atribuye al efecto directo de los fenómenos inflamatorios sobre el axón desmielinizado. Esta hipótesis
sostiene que, durante el brote, en los lugares de inflamación se producen altas concentraciones de óxido nítrico y de glutamato que influyen en la transmisión de los impulsos al
axón y/o a sus sinapsis. Se ha descrito que el óxido nítrico interactúa en los canales iónicos de los axones desmielinizados y que también altera el metabolismo de la glía. Todo
ello da lugar a disfunción axonal y sináptica y explica por qué los síntomas paroxísticos
que aparecen durante el brote mejoran al eliminar la inflamación con el tratamiento con
corticoides. Otros autores(31) sugieren que durante la inflamación la liberación de acetilcolina, serotonina y opioides por los linfocitos T activados próximos a las fibras nerviosas
también podrían contribuir a la generación del dolor agudo.
Algunos autores sostienen que en la membrana del axón desmielinizado se producen
cambios en la distribución y expresión de canales iónicos (Na+, K+, Ca++) que modifican
sus propiedades electrofisiológicas y hacen que se vuelvan hiperexcitables. Los cambios
metabólicos locales o los estímulos mecánicos generan espontáneamente potenciales de
acción aislados o trenes de impulsos ectópicos que pueden conducirse en una o en ambas
direcciones del axón o bien difundirse localmente por interacción efáctica entre axones
próximos y descargar sincrónica y transitoriamente en bloque en dirección a los ganglios
basales y a la corteza prefrontal y premotora(6,18). El tratamiento con fármacos antiepilépticos, bloqueantes de los canales iónicos, se basa en esta hipótesis.
En otras circunstancias, los paroxismos se han atribuido a descargas neuronales paroxísticas de grupos de neuronas subcorticales denervadas(32) en un mecanismo similar al
que ocurre en la epilepsia refleja(20) (fenómeno de kindling), y/o a un desequilibrio entre
17
[
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
]
las señales inhibitorias y excitatorias a nivel del asta posterior de la médula o de las fibras
sensitivas centrales.
Tratamiento
Deben evitarse factores desencadenantes (movimientos o estímulos específicos, ansiedad,
etc.). Cuando los síntomas paroxísticos aparecen durante un brote, suelen responder
a los pulsos de corticoides i.v. a dosis altas(25). La mayoría responde al tratamiento con
carbamazepina (100-200 mg orales 2 o 3 veces al día) (recomendación de tipo A). La
gabapentina (1.600 mg/día) y la oxcarbamazepina (600-900 mg/día) son tratamientos
de segunda línea (recomendación de tipo B). Si el tratamiento con estos fármacos, aislado o en combinación (carbamazepina-gabapentina, oxcarbamazepina-gabapentina), no
resulta eficaz o no puede emplearse, pueden utilizarse como alternativa otros agentes
antiepilépticos como la lamotrigina (400 mg/día), el topiramato (300 mg/día) o el ácido
valproico (hasta 1.500 mg/día) (recomendación de tipo C) y la fenitoína (300 mg/día)
(recomendación de tipo U). Otros tratamientos como el baclofeno (25-75 mg/día) y el
misoprostol (600 µg/día) pueden ser también de utilidad (recomendación de tipo C).
En pacientes fármaco-resistentes, pueden emplearse otras técnicas quirúrgicas como
la termocoagulación, la instilación de glicerol en el cavum de Meckel, la rizotomía parcial
del nervio trigémino, o la radiocirugía (Gamma Knife o CyberKnife) (recomendación de
tipo C), aunque no se conoce bien la duración del beneficio y en algunos pacientes son
necesarias varias intervenciones.
Sobre el tratamiento de las crisis tónicas dolorosas, sólo existen estudios con evidencia
de clase IV. Pueden emplearse la carbamazepina, la gabapentina, la lamotrigina, el topiramato o la fenitoína, pero también la acetazolamida, y el ibuprofeno puede utilizarse solos
o en terapia combinada (recomendación de tipo U).
3/
Trastornos motores
La disfunción motora con o sin debilidad es otro de los síntomas más incapacitantes
en los pacientes con EM. La disfunción motora en pacientes con EM puede deberse a
la afectación de diferentes sistemas descendentes: tracto corticobulbar, corticoespinal,
cerebeloso y vías sensitivas, a las que se añade la fatiga y la motivación(33). La debilidad
en los miembros inferiores es un hecho común en la mayoría de los pacientes durante su
evolución, especialmente en las formas progresivas, donde suele ser asimétrica. Ocasionalmente, cuando el paciente está inmóvil gran parte del día, puede observarse atrofia
en los músculos proximales de los miembros inferiores o en las manos. A veces sólo se
manifiesta tras el ejercicio prolongado (fatigabilidad) y después se hace constante.
Una vez establecida como un síntoma permanente, no disponemos de un tratamiento
reparador, por lo que es esencial un manejo multidisciplinar precoz (en especial, por los
servicios de fisioterapia y rehabilitación) que proporcione un entrenamiento en la marcha,
postural y/u ortopédico que evite retracciones, atrofia y dolores articulares y posturales.
18
[ Tratamiento sintomático del dolor, los trastornos... ]
Algunos pacientes con debilidad y espasticidad moderadas a nivel distal de los miembros inferiores son susceptibles de beneficiarse de una ortesis tobillo-pie. La evaluación
periódica de la marcha en estos pacientes es de suma importancia para valorar los posibles
cambios de la misma; asimismo, es necesario valorar si mejora con la ayuda de aparatos
ortopédicos como bastones, férulas o andadores(34).
Aunque las aminopiridinas se usaban inicialmente en pacientes con alteración visual
debida a EM, su principal aplicación ha sido para mejorar la movilidad. La 4-aminopiridina, un bloqueante de los canales de potasio en la membrana de los axones desmielinizados, actúa estabilizando la disrupción de la conducción. Se ha observado que prolonga
la duración del potencial de acción y puede, por tanto, restaurar la conducción de los
axones desmielinizados, especialmente en pacientes cuyos síntomas son sensibles a los
cambios de temperatura. La dosis oral de 10-25 mg/día en toma única mejora la movilidad durante unas 4-7 horas. Se observó mejoría en el 64% de los pacientes tratados con
dosis mantenidas durante al menos 5 días frente al 36% del grupo placebo. Los efectos
adversos que limitaron su uso en algunos pacientes fueron parestesias, náuseas, mareos,
dolor abdominal, ataxia, convulsiones y confusión, por lo que requiere una supervisión
médica muy rigurosa.
4/
Espasticidad
La espasticidad se define como un aumento de la resistencia al estiramiento muscular
pasivo causado por una exageración del tono secundaria a una desinhibición central
del arco reflejo miotático. Aproximadamente el 40-60% de todos los pacientes padecen
espasticidad en grado variable. Es más frecuente y más marcada en las extremidades
inferiores, sobre todo en estadios avanzados de la enfermedad. En las formas secundariamente progresiva (SP) y primariamente progresiva (PP), supone un problema adicional
al déficit motor(35,36).
Se debe a una degeneración o disfunción de los tractos específicos espinales que da
lugar a una hiperexcitabilidad de las motoneuronas alfa, por la disminución de las vías
inhibitorias. Las vías oligosinápticas o polisinápticas están fisiológicamente mediadas por
el GABA, y su déficit produce una hiperactividad de los reflejos miotáticos. Aunque
frecuentemente se debe a lesiones espinales, puede desarrollarse en pacientes con lesiones
difusas en todo el neuroeje, lo que sugiere que su fisiopatología es mixta.
El incremento del tono muscular puede fluctuar espontáneamente, y en estadios progresivos puede manifestarse con espasmos, particularmente al intentar caminar o por la
noche, y en general suele incrementarse con el frío. Los espasmos pueden ser dolorosos
(en flexión o extensión) y tan severos que impidan el sueño, la higiene personal o la sedestación en una silla de ruedas. En muchos enfermos la espasticidad es responsable de la
fatigabilidad inducida por el movimiento y de la alteración del sueño (por los espasmos
y por la dificultad para moverse en la cama durante la noche).
Las infecciones (especialmente las del tracto urinario y de úlceras de decúbito),
el calor, la fiebre, el uso de interferones (especialmente en pacientes con EMSP), las
19
[
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
]
retenciones vesicales e intestinales, la fatiga, el uso de prendas compresivas, el dolor
articular, la ortesis inadecuada, y las posturas incorrectas y prolongadas pueden incrementar la espasticidad.
Antes de iniciar un tratamiento antiespástico debe considerarse la posibilidad de que
ésta permita la marcha cuando la extremidad está parética (particularmente la extensión
espástica de las piernas por el cuádriceps), por lo que su disminución excesiva puede
empeorar la independencia funcional debido a la debilidad muscular. Por otra parte, la
espasticidad disminuye el riesgo de trombosis venosa profunda y de úlceras por presión
al mantener el tono muscular en los músculos paralizados.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento incluye eliminar o evitar factores que la incrementan (infecciones, estreñimiento, dolor, fiebre y úlceras por presión) y corregir o evitar las posturas
que la incrementan, con lo que se previenen las complicaciones a largo plazo. Para ello
se combinan medidas físicas y terapia farmacológica. La fisioterapia, los movimientos
pasivos de los músculos y articulaciones, el frío y la hidroterapia tienen como finalidad
prevenir las contracturas fijas. Los pacientes con espasticidad leve o moderada se pueden
beneficiar de un tratamiento farmacológico, solo o en combinación con un programa
diario de estiramientos. Cuando la espasticidad es más severa se evaluará la posibilidad de
combinar fármacos, siendo la tolerabilidad de los mismos un factor limitante. La mayoría
de las medicaciones antiespásticas pueden causar sedación del SNC. Por ello, se debe
comenzar el tratamiento con dosis bajas, y aumentar gradualmente la dosis.
Baclofeno
Es el fármaco más utilizado, solo o en combinación con otros fármacos. Es un agonista
del receptor GABA-B y actúa inhibiendo la liberación de neurotransmisores excitatorios
y la transmisión sináptica a nivel de la médula espinal; con ello, produce una inhibición
de la actividad de las motoneuronas gamma y disminuye la sensibilidad de los músculos
espinales, reduciendo así la espasticidad y los calambres. También puede mejorar la vejiga
espástica y el dolor crónico asociado a la EM.
El baclofeno oral es rápidamente absorbido y tiene una vida media de 3,5 horas. En
su mayor parte se metaboliza por vía renal y el 15% se metaboliza por el hígado, por lo
que se debe ajustar la dosis en los pacientes con alteración de la función renal y es recomendable una monitorización periódica de la función hepática.
La dosis debe ajustarse individualmente en función de la tolerancia y la respuesta
clínica y funcional, por lo que, con el fin de evaluar la tolerabilidad y los efectos secundarios, se debe comenzar con dosis de 5 mg/8 horas hasta alcanzar los 75-125 mg/día
repartidos en 3 o 4 tomas. La sobredosis de baclofeno produce hipotonía, depresión
respiratoria, hipotensión y coma.
Los efectos secundarios suelen ser transitorios y aparecen generalmente al inicio del
tratamiento o al incrementar la dosis. Puede producir depresión del SNC (sedación,
somnolencia, fatiga, mareo), síntomas neuropsiquiátricos (euforia, depresión, alucinaciones, confusión), neurológicos (ataxia, temblor, nistagmo) y gastrointestinales (náu-
20
[ Tratamiento sintomático del dolor, los trastornos... ]
seas, diarrea). Debe vigilarse el incremento de la debilidad de las extremidades espásticas,
con posible efecto negativo sobre la deambulación. Un aspecto muy importante es que
puede potenciar los efectos de los fármacos antihipertensivos.
La interrupción brusca del tratamiento con baclofeno puede dar lugar a rigidez muscular grave, confusión, parestesias, alucinaciones, fiebre, ansiedad, crisis epilépticas y taquicardia. Si se requiere su supresión brusca (intervenciones quirúrgicas, hemorragias
digestivas, etc.), se deberá tratar con diazepam intravenoso o lorazepam, y si se decide no
continuar con la medicación debe retirarse gradualmente a lo largo de varias semanas.
Tizanidina
Es un derivado de la imidazolina estrechamente relacionado con la clonidina. Actúa
como agonista de los receptores centrales α-2 adrenérgicos y afecta a la liberación de
aminoácidos excitadores (como glutamato) inhibiendo las vías facilitadoras espinales.
Por otra parte, al inhibir la acción de la sustancia P en la médula espinal dorsal, causa
un efecto analgésico y reduce los espasmos al disminuir las aferencias sobre el reflejo de
estiramiento. Varios estudios han demostrado que posee una eficacia similar a la del baclofeno con menor debilidad muscular.
La tizanidina es bien absorbida y se metaboliza en el hígado, por lo que debe utilizarse con precaución en pacientes con disfunción hepática. La dosis inicial es de 2-4
mg/día hasta un máximo de 36 mg repartidos en 3 o 4 tomas. El máximo efecto sobre la
espasticidad se obtiene alrededor de una semana después de iniciado el tratamiento, y el
beneficio se mantiene al menos durante una semana tras su suspensión.
Los principales efectos secundarios son hipotensión arterial, sedación, somnolencia,
mareos, sequedad de boca, alucinaciones y hepatotoxicidad. El efecto sobre la debilidad
parece menor que con el baclofeno. Puede potenciar el efecto de agentes antihipertensivos, por lo que su asociación debe hacerse con precaución.
Benzodiacepinas
Estos fármacos mejoran la espasticidad reduciendo el tono muscular por tres mecanismos
diferentes: suprimiendo los impulsos sensoriales desde los músculos y receptores cutáneos, potenciando la acción del GABA e inhibiendo las vías descendentes excitatorias.
El clonazepam suele emplearse con frecuencia a dosis de 2-8 mg/día, pero el diazepam es la medicación antiespástica más antigua. Es bien absorbido y alcanza su pico en
sangre en 1 hora. El 98% está ligado a proteínas y su vida media oscila entre 20 y 80
horas. Su metabolismo hepático produce metabolitos (nordazepam y oxazepam). Cruza
la barrera placentaria y se excreta por la leche materna. Es un buen relajante muscular,
pero a las dosis necesarias para reducir la espasticidad tiene unos efectos sedantes intensos
que en muchos casos hacen imposible su utilización en el tratamiento de la misma. Por
ello se suele prescribir a dosis bajas (10-20 mg/día) en combinación con otros agentes
antiespásticos. Por su efecto sedante las benzodiacepinas están indicadas para evitar los
espasmos nocturnos. La sobredosis puede provocar depresión respiratoria y coma.
Las benzodiacepinas pueden crear dependencia y somnolencia diurna, y su supresión brusca puede desencadenar un síndrome de abstinencia, con ansiedad, temblor,
21
[
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
]
agitación, insomnio, manifestaciones psicóticas y convulsiones. La severidad de los síntomas del cuadro de abstinencia es dosis-dependiente.
Gabapentina
Es un inhibidor gabaérgico. Inicialmente fue sintetizada para mimetizar la estructura
química del GABA, pero probablemente actúa en diferentes receptores cerebrales. Su
mecanismo de acción es desconocido. En general es bien tolerada por la mayoría de los
pacientes y alcanza el pico de concentración sérica después de 2-3 horas. No se une a
proteínas y es excretada en su forma original por la orina. Algunos ensayos clínicos han
demostrado que puede ser eficaz en el control de la espasticidad, especialmente en los
espasmos nocturnos. La dosis recomendada varía entre 900 y 3.600 mg/día. Los efectos
adversos más frecuentes son somnolencia, mareos, vértigos, nistagmo, diplopía, ataxia
y fatiga.
Dantroleno
Es un relajante muscular de acción periférica que suprime en las fibras musculares la liberación de calcio desde el retículo sarcoplásmico, inhibiendo la excitación, la contracción
y el proceso de acoplamiento. Se absorbe aproximadamente el 70% de la dosis oral. El
pico de concentración sérica se alcanza después de 3-6 horas y es metabolizado por el
hígado con la producción de un metabolito activo (5-hidroxidantroleno). La molécula es
lipofílica y por ello atraviesa fácilmente membranas celulares, en particular la barrera placentaria. Al disminuir no sólo la espasticidad sino también la fuerza muscular, es más beneficioso en pacientes en silla de ruedas con gran espasticidad y con dificultad de manejo
en las extremidades que no hayan respondido a los fármacos habituales. Se inicia con una
dosis de 25-50 mg/día con incrementos semanales hasta un máximo de 400 mg/día. Los
efectos secundarios incluyen somnolencia, náuseas, diarrea y vértigo, y su administración prolongada puede ocasionar hepatotoxicidad grave (incluso con necrosis hepática)
y reacciones pleuropericárdicas. La incidencia de hepatitis fulminante es del 0,3%. La
función hepática debe comprobarse periódicamente pero, dado que la hepatotoxicidad
es dependiente de la dosis y de la duración del tratamiento, esto frecuentemente limita
el uso de este fármaco.
Clonidina
Este fármaco se utilizó primeramente como un agente antihipertensivo y actuaba sobre la
tensión arterial disminuyendo el tono simpático por inhibición de las neuronas del locus
ceruleus. En todo el SNC es un agonista alfa-2, por lo que puede mejorar la espasticidad
debida a daño en la médula espinal. Habitualmente se utiliza combinada con otras medicaciones, como el baclofeno.
La clonidina se absorbe fácilmente y alcanza el pico de concentración plasmática
después de 3-5 horas. Se metaboliza por el hígado y se excreta por la orina. Los efectos
secundarios incluyen bradicardia, hipotensión, somnolencia, sequedad de boca, estreñimiento, mareo, edema de tobillos y depresión. Debe vigilarse el riesgo de hipotensión
22
[ Tratamiento sintomático del dolor, los trastornos... ]
y disautonomía en los pacientes con EM. Existen parches transdérmicos, que son tan
eficaces como la vía oral y produce menos efectos secundarios.
Otros fármacos
Se han utilizado otros fármacos para el control de la espasticidad con respuesta clínica
variable, como la metilprednisolona intravenosa periódica, la vigabatrina y la treonina.
Los cannabinoides(17) pueden ser útiles en el tratamiento de la espasticidad y ofrecer un
beneficio adicional de neuroprotección, pero todavía hay que valorar la dosis, la vía de
administración y los efectos secundarios psiquiátricos y sobre el desarrollo fetal. Otros
posibles fármacos son la mexiletina, la ciproheptadina (antagonista de la histamina y serotonina), los agonistas dopaminérgicos (espasmos nocturnos), el topiramato (espasmos
diurnos) y el levetiracetam.
Si la monoterapia no es efectiva, una alternativa puede ser la combinación de fármacos con diferentes mecanismos de acción para intentar una respuesta adecuada.
Tratamientos locales
En casos seleccionados pueden proporcionar una relajación de músculos o grupos musculares específicos, facilitando el estiramiento y el rango de movimiento en los ejercicios.
• Toxina botulínica. La toxina botulínica bloquea la liberación de acetilcolina por los
terminales presinápticos a nivel de la unión neuromuscular(37). Se inyecta en el músculo
afecto y difunde aproximadamente 30 mm alrededor del sitio de inyección. Su efecto
terapéutico aparece después de 24-72 horas, y el pico, en 2-4 semanas, finalizando normalmente en unos 2 o 3 meses, tras los cuales es necesaria una nueva administración si ha
sido eficaz. La detección electromiográfica o por estimulación eléctrica puede servir para
localizar músculos pequeños o profundos, en particular a nivel distal de las extremidades
superiores.
Está indicada en la paraparesia y la monoparesia espástica moderada, en las que
la espasticidad interfiere claramente con la marcha, en paresias graves con objeto de
mejorar la higiene y manipulación del individuo y en los pacientes en los que la espasticidad no ha sido controlada adecuadamente con tratamiento oral. En pacientes con
largo tiempo de evolución de EM y no ambulatorios, la inyección local de la toxina
botulínica en los músculos espásticos aductores de la cadera puede permitir la higiene
perineal, la cateterización uretral, sentarse y adoptar posiciones en la cama mucho
más cómodas, así como reducir la frecuencia de espasmos. En pacientes con vaciado
vesical incompleto, la inyección de toxina botulínica en el músculo del esfínter externo
con control electromiográfico produce una mejoría significativa de la función vesical.
La toxina botulínica se administra en los músculos seleccionados en 2 o 3 puntos, y
a menudo en las extremidades inferiores se requieren grandes dosis (100-200 U por
músculo). Se recomienda un máximo de 400 U por visita y no repetir su administración antes de los 3 meses(37,38).
El desarrollo de anticuerpos a la toxina botulínica A puede inducir una resistencia a la
terapia y ha estado ligado a la inyección de altas dosis de toxina, a inyecciones frecuentes
y a una carga elevada de proteína en la preparación. Los efectos secundarios sistémicos
23
[
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
Paso 1: CRITERIOS DE INCLUSIÓN
1. Espasticidad por daño en la médula
espinal o daño cerebral debido
a esclerosis múltiple
SÍ
2. Espasticidad severa = escala
de Ashworth ≥ 3
Los pacientes presentan un aumento
en el tono muscular que interfiere
significativamente con los movimientos
y/o el cuidado personal, y que se
acompañan de espasmos musculares
Condiciones que pueden incrementar
el riesgo de complicaciones asociadas
a la inmovilidad:
- Contracturas
- Dislocaciones de cadera
- Deformidades óseas
- Úlceras por decúbito
- Infecciones del tracto urinario
SÍ
3. Pacientes con masa corporal suficiente
para soportar la bomba
SÍ
4. Los objetivos básicos son facilitar
la movilización e higiene en pacientes
dependientes, y mejorar la deambulación
en aquéllos con menor discapacidad.
Los pacientes, familiares y cuidadores
deben estar de acuerdo con los objetivos
del tratamiento, que se ajustarán de forma
adecuada en cada paciente
SÍ
5. Los pacientes, familiares y cuidadores
deben estar motivados para lograr
los objetivos del tratamiento y asegurar
los cuidados que el seguimiento requiere
]
Paso 2: CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
1. Infecciones en el momento
de screening
NO
2. Pacientes con antecedentes de alergia
o hipersensibilidad al baclofeno oral
NO
CONTINÚE CON EL PASO 3
Paso 3: CONSIDERACIONES CLÍNICAS
Los pacientes que cumplan los criterios
de inclusión/exclusión serán elegibles
para el test de screening en función de
sus antecedentes previos: intervenciones
quirúrgicas, respuesta oral a medicación
antiespástica, historia de crisis, dolor,
otros dispositivos similares, debilidad
truncal y cervical, etc.
NO
STOP
SÍ
Paso 4: TEST DE SCREENING
Día 1
Bolo 50 μg
No
responde
Responde
Implante
Día 2
Bolo 75 μg
No
responde
Responde
Implante
Día 1
Bolo 100 μg
No
responde
Responde
Implante
Paciente
no
elegible
para
implante
SÍ
CONTINÚE CON EL PASO 2
Figura 3. Algoritmo de selección de pacientes: tratamiento de la espasticidad con baclofeno intratecal en
esclerosis múltiple.
24
[ Tratamiento sintomático del dolor, los trastornos... ]
son raros y habitualmente leves y reversibles. Al contrario que la neurolisis química, la
toxina botulínica no causa pérdida de sensibilidad ni disestesias. Debe usarse con precaución en los pacientes con trastornos de la unión neuromuscular y en los pacientes que
estén tomando aminoglucósidos, ya que interfiere con la transmisión neuromuscular. Su
inyección repetida puede producir atrofia muscular y debilidad muscular parcial.
• Agentes anestésicos locales. La lidocaína, la etidocaína y la bupivacaína son ejemplos de agentes anestésicos locales que pueden administrarse por vía perineural o inyección intramuscular. Producen un bloqueo de los nervios sensitivos y motores, de las fibras
musculares y de la unión neuromuscular. El inicio de la acción es rápido y su duración
varía de acuerdo con la solubilidad lipídica y con la afinidad proteica del anestésico
(habitualmente unas pocas horas). Los efectos secundarios sistémicos incluyen estimulación del SNC, depresión cardiovascular y raramente reacciones de hipersensibilidad.
Estos agentes son metabolizados por vía hepática y, por ello, hay que tener precaución
en pacientes con fallo hepático. Debido a su corta duración, los anestésicos locales son
utilizados para evaluar el beneficio de otros procedimientos locales de mayor duración o
para facilitar la terapia.
• Neurolisis química. Produce un bloqueo del nervio por daño de las estructuras
nerviosas. El fenol y el alcohol etílico son dos agentes químicos usados para estos procedimientos. Ambos producen desnaturalización de las proteínas y causan necrosis tisular.
La destrucción es no selectiva y depende de la concentración química administrada.
Aunque su efecto puede ser reversible, el daño en la microcirculación produce fibrosis
perjudicando la regeneración axonal. Los demás efectos secundarios son locales: dolor
durante la inyección y disestesia crónica. El efecto se inicia rápidamente, y la duración
es muy variable (habitualmente más de 36 meses). Pueden realizarse tanto inyecciones
perineurales como intramusculares. Este tratamiento puede ser útil en pacientes con
espasticidad severa de los miembros inferiores, y se debe evitar su uso en localizaciones
anatómicas donde haya riesgo de dañar nervios sensitivos por la posibilidad de producir
disestesias crónicas.
• Baclofeno intratecal. El 20% de los pacientes con EM tienen intolerancia al baclofeno o continúan con espasticidad a pesar de las dosis altas (125 mg v.o.). En dichos casos
y cuando la espasticidad es marcada está indicado el baclofeno intratecal (Figura 3).
Habitualmente se utiliza en pacientes de larga evolución con espasmos severos. En ellos
proporciona un alivio del malestar y el dolor relacionados con la espasticidad y mejora
la postura, el tono muscular y la capacidad de transferencia. Se administra por medio de
un catéter intratecal colocado en la zona lumbar que va conectado a una bomba subcutánea con un reservorio para la medicación. Para asegurar que la medicación permanece
estable, el intervalo máximo entre recargas es de 90 días. La bomba puede ser revisada y
programada de forma no invasiva por medio de un ordenador externo. Las medidas de
seguridad incluyen una alarma de volumen de reservorio y de batería baja. En la selección de los pacientes hay que considerar que es un tratamiento invasivo y costoso con
potenciales complicaciones, como la sobredosis, la infección y la posible salida brusca
del mismo.
La administración de baclofeno intratecal permite conseguir concentraciones efectivas
individualizadas en el líquido cefalorraquídeo (LCR) a dosis menores que la administración oral. Antes de la implantación de la bomba se debe realizar un test de inyección de
25
[
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
]
Tabla 1. Escala de Ashworth para la espasticidad
0
Sin aumento de tono
1
Ligero aumento del tono
2
Incremento moderado del tono. Se completa el arco de movimiento
3
Incremento marcado. Difícil completar el arco
4
Contractura permanente con fijación en flexión o extensión
baclofeno intratecal por punción lumbar y evaluar su efecto en las siguientes 4-8 horas así
como sus potenciales efectos secundarios. La dosis suele variar entre 25 y 50 µg. La evaluación del efecto se realiza con la escala de Ashworth (Tabla 1). Los efectos secundarios
más comunes después del test de baclofeno son náuseas y vómitos, sedación, hipotensión
y retención urinaria. Las complicaciones más frecuentes después de la implantación de
la bomba son colección de LCR, estreñimiento, cefalea, seroma, dehiscencia y fístula del
LCR. La sobredosis se relaciona generalmente con errores del procedimiento y puede
producir hipotensión, meningitis e insuficiencia respiratoria. La falta de eficacia puede
estar ligada a errores del procedimiento, un reservorio vacío, malfuncionamiento del
catéter y malfuncionamiento de la bomba. Las causas de malfuncionamiento del catéter
pueden incluir rotura, migración subdural, salida y fibrosis en la punta. El malfuncionamiento de la bomba es raro e incluye un fallo inesperado de la batería (habitualmente
hay que cambiarla cada 5 años) y el cierre del rotor. El baclofeno intratecal es un tratamiento adyuvante de la terapia física seguro y efectivo, particularmente en la EM de larga
evolución, y en los casos severos de espasticidad y dolor central resistente a medicaciones
orales se ha utilizado la combinación de baclofeno (entre 5 y 1.200 µg/día) y morfina
(entre 800 y 950 µg/día).
• Cirugía. Es un tratamiento invasivo e irreversible que se reserva como última opción cuando los tratamientos anteriores hayan fracasado y no alivien los síntomas. Se han
realizado con resultados variables la electrocoagulación estereotáxica del globo pálido,
tálamo o cerebelo, la estimulación cerebelosa, la cordectomía y la mielotomía. También
se han publicado algunos resultados positivos con las neurectomías del nervio obturador
y la rizotomía posterior selectiva. Las tenotomías, el alargamiento del tendón de Aquiles
y la artrodesis son procedimientos irreversibles que se utilizan cuando hay anquilosis
articulares con limitación funcional grave de las articulaciones.
• Electroestimulación nerviosa transcutánea (TENS). La neuroestimulación se
realiza con un generador electrónico que emite pulsos de frecuencia e intensidad bajas
transmitidos por electrodos(38). En el TENS la estimulación se produce desde la superficie cutánea y es percibida por el paciente desde el lugar subyacente como sensación
de burbujeos o de contracciones fibrilares. Suele mantenerse entre 60 minutos y varias
horas al día. Puede producir irritación cutánea o reacciones alérgicas. No se debe aplicar
en regiones hemorrágicas. Está contraindicado en pacientes portadores de marcapasos y
en embarazadas. En algunos estudios esta técnica no parece ser efectiva para reducir la
espasticidad, pero aplicaciones de 8 horas diarias pueden ser de utilidad en pacientes con
dolor y espasmos musculares.
26
[ Tratamiento sintomático del dolor, los trastornos... ]
5/
Temblor
La ataxia y el temblor están presentes en alrededor del 80% de los pacientes con EM en
algún momento de la evolución de su enfermedad(39). Habitualmente aparecen en asociación con otros síntomas de EM y su severidad se correlaciona con el grado de disartria,
dismetría y disdiadococinesia. Las lesiones que pueden causar ataxia y temblor involucran a la sustancia blanca cerebelosa y sus núcleos, a los tractos aferentes cerebelosos
(córtex frontal y parietal y vías corticocerebelosas pontinas) y a las conexiones cerebelosas
(núcleo rojo y tálamo).
Suele resultar difícil discriminar en qué proporción la incoordinación está producida
por la alteración del cerebelo o sus conexiones o por otros factores frecuentemente asociados como la paresia, la espasticidad, el defecto de la propiocepción o las alteraciones
visuales.
No hay ningún protocolo de tratamiento con eficacia demostrada, por lo que es
necesario valorar en cada paciente el efecto de los fármacos, terapias rehabilitadoras y tratamientos quirúrgicos disponibles. Está indicado tratar el temblor cuando es una secuela
incapacitante aunque en la mayoría de los casos la respuesta a la medicación sea escasa.
• lsoniazida. Puede mejorar el temblor al inhibir la actividad de la GABA-aminotransferasa, lo que da lugar a un incremento de la concentración de GABA en el SNC aunque
no se haya encontrado una correlación entre sus niveles en el LCR y la respuesta clínica.
Se ha descrito una reducción del temblor postural pero no del intencional. Se puede comenzar con 300 mg/día e incrementar la dosis cada 3 días en 300 mg hasta un máximo
de 1.200 mg. Deben administrarse simultáneamente 100 mg/día de piridoxina.
Sus principales efectos adversos son hepatotoxicidad y polineuropatía. Puede incrementar la debilidad y la fatiga. Otros efectos secundarios incluyen somnolencia, fiebre,
rash, náuseas, disfagia e incremento de las secreciones bronquiales.
• Betabloqueantes. Aunque son tratamientos de referencia del temblor esencial, su
eficacia en la EM es mucho más limitada. Están especialmente indicados en aquellas
situaciones que aumentan con el estrés, pero sus efectos depresores sobre la frecuencia
cardiaca y la tensión arterial limitan su aplicación. Los más utilizados son el propanolol,
el metoprolol, el nadolol y el sotalol.
• Ondansetrón. Es un antagonista 5-hidroxitriptamina-3 que en algunos casos parece
haber mejorado el temblor cerebeloso con 8 mg intravenosos.
• Primidona. Probablemente actúa a través de su metabolismo hepático a fenobarbital. La dosis diaria de 25-50 mg puede reducir el temblor en algunos pacientes, pero suele
provocar simultáneamente sedación y un incremento de la paresia.
• Benzodiacepinas. Incrementan la acción del sistema GABA. El fármaco más utilizado es el clonazepam, que se inicia con dosis de 0,5 mg/día hasta un máximo de
3 mg/día. Los efectos sedantes y de relajación muscular son las limitaciones principales
para el empleo de este fármaco. El diazepam (5-15 mg/día) también se puede utilizar en
el tratamiento del temblor.
• Anticolinérgicos. El trihexifenidilo (4-10 mg/día) y el biperideno (4-8 mg/día) se
han utilizado con resultados muy variables en caso de fracaso de tratamientos anteriores.
27
[
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
]
Sus efectos secundarios son sequedad de boca, estreñimiento, incontinencia urinaria y
bradicardia.
• Otros tratamientos. Se han utilizado con variable eficacia la carbamazepina (600
mg diarios), el baclofeno intratecal, la glutetimida (750-1.250 mg diarios), el etanol (inyecciones intravenosas de 50 mL al 10%), la acetazolamida, la amitriptilina (25-75 mg/
día), la gabapentina (300-600 mg 3 veces al día hasta un máximo de 3.600 mg diarios),
el topiramato, el levetiracetam, el oxitriptán y los cannabinoides(31,40).
Las opciones quirúrgicas en el tratamiento del temblor son la talamotomía estereotáxica y la estimulación cerebral profunda:
• La talamotomía estereotáxica se realiza para el tratamiento del temblor intratable
e incapacitante en pacientes de larga evolución. Se suele hacer previamente un registro
de la actividad neuronal responsable del temblor(41,42). Es una cirugía irreversible, con
destrucción de la porción medial del núcleo ventrolateral del tálamo contralateral al
temblor. Los resultados mejoran más el temblor que la ataxia, con resultados que varían,
según los autores, entre el 25% y el 80%. Este amplio rango en la mejoría probablemente se relaciona con las diferentes causas del temblor en función de la localización de las
lesiones. El temblor recurre en el 20% de los casos dentro de los siguientes 12 meses del
tratamiento, y entre un 25 y 70% de los pacientes necesita rehabilitación funcional después de una talamotomía. La incidencia de complicaciones alcanza el 30-45%, y las más
frecuentes son deterioro de la marcha, hemiparesia y disartria (sobre todo, esta última,
cuando el procedimiento es bilateral). También han sido descritas epilepsia, alteraciones
sensitivas, disfagia, alteraciones vesicales, confusión, depresión, letargia, somnolencia,
síndrome frontal, hemorragia cerebral, hematoma subdural e infección. El riesgo de que
la cirugía desencadene un brote es de un 10%. Debido a estos efectos secundarios, existe
consenso en que sólo los pacientes estables y con buen estado neurológico han de ser
candidatos a la talamotomía y que ésta nunca debe ser bilateral porque la talamotomía
bilateral conlleva una elevada incidencia de disartria grave(42).
• La estimulación cerebral profunda puede usarse en el tratamiento del temblor intratable farmacológicamente(43) aunque la experiencia disponible en EM es muy escasa. El electrodo activo se sitúa habitualmente en el núcleo ventromedial del tálamo, pero también se
puede colocar en otros núcleos en los que los electrodos intraoperatorios detecten mayor
actividad inhibitoria del temblor. La porción superior del núcleo ventral controla mejor
el temblor proximal, y su porción inferior, el temblor distal. La colocación del electrodo
puede ser unilateral o bilateral. La estimulación mediante electrodos es ventajosa respecto
a la talamotomía, porque es reversible al no destruir ningún núcleo, y además es posible
modificar las variables de funcionamiento del estimulador según la respuesta del paciente(43-45). Se recomienda realizar la estimulación en el hemisferio dominante, incluso si el
miembro no dominante tiene mayor temblor. Aunque algunos autores describen mejoría
del temblor en el 70%, los resultados son variables. Su complicación más frecuente (y
reversible cuando se reduce o se elimina la estimulación) es el posible empeoramiento de
una disartria preexistente, sobre todo en casos de estimulación bilateral. Otros efectos secundarios son infección, hematomas debidos a la cirugía, parestesias, desequilibrio, debilidad transitoria de los miembros inferiores, crisis epilépticas y disfagia. Por su reversibilidad
y capacidad de modular la estimulación de acuerdo con la sintomatología del paciente es
una alternativa atractiva para los pacientes con EM.
28
[ Tratamiento sintomático del dolor, los trastornos... ]
La estimulación talámica es más costosa que la talamotomía, requiere personal altamente cualificado y necesita visitas de seguimiento para el ajuste de los parámetros.
Tras la cirugía hay un riesgo de exacerbación del 20%, y el factor más importante de la
eficacia a largo plazo es la disponibilidad de médicos y enfermeras expertas en los ajustes
del estimulador. Las indicaciones para la estimulación talámica posiblemente podrían
extenderse a pacientes de EM con menor discapacidad, en los cuales la mejoría funcional
tras la cirugía debería ser mayor, pero todavía se requiere una cuidadosa selección de los
pacientes.
Criterios de selección para la estimulación talámica
• Temblor secundario a lesiones precerebelosas, cerebelosas o postcerebelosas identificadas clínicamente o por imagen. El temblor no estará asociado con una pérdida significativa de sensibilidad o debilidad motora en la extremidad superior.
• Ausencia de alteraciones significativas en el lenguaje o en la deglución.
• El temblor deberá ser un factor importante en la discapacidad del paciente (si se
reduce el temblor, debería haber una mejoría significativa en la calidad de vida).
• No tener una exacerbación significativa de la EM en los 6 meses previos.
BI
BLIOGRAFÍA
1 Benarroch EE. Descending monoaminergic pain modulation: bidirectional control and clinical
relevance. Neurology 2008; 71: 217-21.
2 Merskey H, Lindblom U, Mumford JM, Nathan PW, Sunderland S. Pain terms. A current list with definitions
and notes on usage. Pain 1994; Suppl 3: 209-14.
3 Archibald CJ, McGrath PJ, Ritvo PG, Fisk JD, Bhan V, Maxner CE, Murray TJ. Pain prevalence, severity and
impact in a clinic sample of multiple sclerosis patients. Pain 1994; 58: 89-93.
4 Clifford DB, Trotter JL. Pain in multiple sclerosis. Arch Neurol 1984; 41: 1270-2.
5 Ehde DM, Gibbons LE, Chwastiak L, Bombardier CH, Sullivan MD, Kraft GH. Chronic pain in a large community sample of persons with multiple sclerosis. Mult Scler 2003; 9: 605-11.
6 Indaco A, Iachetta C, Nappi C, Socci L, Carrieri PB. Chronic and acute pain syndromes in patients with
multiple sclerosis. Acta Neurol 1994; 16: 97-102.
7 Kassirer MR, Osterberg DH. Pain in chronic multiple sclerosis. J Pain Symptom Manage 1987; 2:
95-7.
8 Moulin DE, Foley KM, Ebers GC. Pain syndromes in multiple sclerosis. Neurology 1988; 38:
1930-4.
9 Stenager E, Knudsen L, Jensen K. Acute and chronic pain syndromes in multiple sclerosis. Acta
Neurol Scand 1991; 84: 197-200.
10 Twomey JA, Espir ML. Paroxysmal symptoms as the first manifestations of multiple sclerosis.
J Neurol Neurosurg Psychiatry 1980; 43: 296-304.
11 Vermote R, Ketelaer P, Carton H. Pain in multiple sclerosis patients. A prospective study using the
Mc Gill Pain Questionnaire. Clin Neurol Neurosurg 1986; 88: 87-93.
29
[
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
]
12 O’Connor AB, Schwid SR, Herrmann DN, Markman JD, Dworkin RH. Pain associated with multiple sclerosis: systematic review and proposed classification. Pain 2008; 137: 96-111.
13 Kerns R, Kassirer M, Otis J. Pain in multiple sclerosis: a biopsychosocial perspective J Rehabil
Res Dev 2002; 39: 225-32.
14 Osborne TL, Jensen MP, Ehde DM, Hanley MA, Kraft G. Psychosocial factors associated with pain
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
30
intensity, pain-related interference, and psychological functioning in persons with multiple
sclerosis and pain. Pain 2007; 127: 52-62.
Hadjimichael O, Kerns RD, Rizzo MA, Cutter G, Vollmer T. Persistent pain and uncomfortable sensations in persons with multiple sclerosis. Pain 2007; 127: 35-41.
Solaro C, Brichetto G, Amato MP, Cocco E, Colombo B, D’Aleo G, et al. The prevalence of pain in multiple
sclerosis: a multicenter cross-sectional study. Neurology 2004; 63: 919-21.
Buchanan RJ, Wang S, Tai-Seale M, Ju H. Analyses of nursing home residents with multiple sclerosis
and depression using the Minimum Data Set. Mult Scler 2003; 9: 171-88.
Ehde DM, Osborne TL, Hanley MA, Jensen MP, Kraft GH. The scope and nature of pain in persons with
multiple sclerosis. Mult Scler 2006; 12: 629-38.
Forbes A, While A, Mathes L, Griffiths P. Health problems and health-related quality of life in people
with multiple sclerosis. Clin Rehabil 2006; 20: 67-78.
Kalia LV, O’Connor PW. Severity of chronic pain and its relationship to quality of life in multiple
sclerosis. Mult Scler 2005; 11: 322-7.
Newland PK, Wipke-Tevis DD, Williams DA, Rantz MJ, Petroski GF. Impact of pain on outcomes in longterm care residents with and without multiple sclerosis. J Am Geriatr Soc 2005; 53: 1490-6.
Solaro C, Lunardi GL, Mancardi GL. Pain and MS. Int MS J 2003; 10: 14-9.
Soós N, Shakery K, Mrowietz U. Localized panniculitis and subsequent lipoatrophy with subcutaneous glatiramer acetate (Copaxone) injection for the treatment of multiple sclerosis. Am J
Clin Dermatol 2004; 5: 357-9.
Pöllmann W, Feneberg W, Steinbrecher A, Haupts MR, Henze T. Therapy of pain syndromes in multiple
sclerosis -- an overview with evidence-based recommendations. Fortschr Neurol Psychiatr
2005; 73: 268-85.
Pöllmann W, Erasmus LP, Feneberg W, Then Bergh F, Straube A. Interferon beta but not glatiramer acetate therapy aggravates headaches in MS. Neurology 2002; 59: 636-9.
La Mantia L, D’Amico D, Rigamonti A, Mascoli N, Bussone G, Milanese C. Interferon treatment may trigger
primary headaches in multiple sclerosis patients. Mult Scler 2006; 12: 476-80.
Hemmett L, Holmes J, Barnes M, Russell N. What drives quality of life in multiple sclerosis? QJM
2004; 97: 671-6.
Boivie J. Central Pain. Int Wall PD, Melzack R (eds.). Texbook of pain. 4th Ed. New York: Churchill Livingstone; 1999. p. 879-914.
Pöllmann W, Feneberg W, Erasmus LP. Pain in multiple sclerosis--a still underestimated problem.
The 1 year prevalence of pain syndromes, significance and quality of care of multiple sclerosis inpatients. Nervenarzt 2004; 75: 135-40.
Philadelphia Panel. Philadelphia Panel evidence-based clinical practice guidelines on selected
rehabilitation interventions for low back pain. Phys Ther 2001; 81: 1641- 74.
Franco R, Pacheco R, Lluis C, Ahern GP, O’Connell PJ. The emergence of neurotransmitters as immune
modulators. Trends Immunol 2007; 28: 400-7.
Miley CE, Forster FM. Paroxysmal signs and symptoms in Multiple Sclerosis. Neurology 1974; 24:
458-61.
[ Tratamiento sintomático del dolor, los trastornos... ]
33 Reich DS, Zackowski KM, Gordon-Lipkin EM, Smith SA, Chodkowski BA, Cutter GR, Calabresi PA. Corticospinal
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
tract abnormalities are associated with weakness in multiple sclerosis. AJNR Am J Neuroradiol 2008; 29: 333-9.
Sheffler LR, Hennessey MT, Knutson JS, Naples GG, Chae J. Functional effect of an ankle foot orthosis
on gait in multiple sclerosis: a pilot study. Am J Phys Med Rehabil 2008; 87: 26-32.
Henze T. What is new in symptom management? Int MS J 2007; 14: 22-7.
Smith PF. Symptomatic treatment of multiple sclerosis using cannabinoids: recent advances.
Expert Rev Neurother 2007; 7: 1157-63.
Ward AB. Spasticity treatment with botulinum toxins. J Neural Transm 2008; 115: 607-16.
Miller L, Mattison P, Paul L, Wood L. The effects of transcutaneous electrical nerve stimulation
(TENS) on spasticity in multiple sclerosis. Mult Scler 2007; 13: 527-33.
Mills RJ, Yap L, Young CA. Treatment for ataxia in multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev
2007; (1): CD005029.
Solaro C, Brichetto G, Capello E, Abuarqub S, Sanguineti V. Activity, tolerability and efficacy of levetiracetam on cerebellar symptoms in multiple sclerosis patients: a pilot kinematic study. Eur J
Neurol 2008; 15: 619-26.
Plaha P, Khan S, Gill SS. Bilateral stimulation of the caudal zona incerta nucleus for tremor control. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008; 79: 504-13.
Mathieu D, Kondziolka D, Niranjan A, Flickinger J, Lunsford LD. Gamma knife thalamotomy for multiple
sclerosis tremor. Surg Neurol 2007; 68: 394-9.
Yap L, Kouyialis A, Varma TR. Stereotactic neurosurgery for disabling tremor in multiple sclerosis:
thalamotomy or deep brain stimulation? Br J Neurosurg 2007; 21: 349-54.
Moringlane JR, Spiegel J, Fuss G, Dillmann U, Pützer M, Sittinger H. Improvement of upper limb ataxia
and intention tremor allowing cessation of thalamic electrostimulation after four years. Mult
Scler 2004; 10: 708-10.
Herzog J, Hamel W, Wenzelburger R, Pötter M, Pinsker MO, Bartussek J, et al. Kinematic analysis of
thalamic versus subthalamic neurostimulation in postural and intention tremor. Brain 2007;
130: 1608-25.
31
[
Índice
]
{ Alteraciones esfinterianas
y sexuales }
Autores: Guillermo Navarro Mascarell1, Soledad Pérez Sánchez1
Editores: Óscar Fernández y Fernández2, José Carlos Álvarez Cermeño3
1
Servicio de Neurología. Unidad de Enfermedades Desmielinizantes.
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla
2
Servicio de Neurología. Instituto de Neurociencias Clínicas.
Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga
3
Servicio de Neurología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid
Alteraciones esfinterianas urinarias en la esclerosis múltiple
1/ Fisiología de la micción
2/ Frecuencia de las alteraciones miccionales en la esclerosis múltiple
3/ Clínica miccional
4/ Estudio diagnóstico
5/ Tipos de disfunción vesical
6/ Tratamiento
7/ Alteraciones intestinales
Alteraciones sexuales
1/ Introducción
2/ Fisiología de la sexualidad
3/ Prevalencia
4/ Alteraciones propias de la mujer
5/ Alteraciones propias del hombre
6/ Estudio diagnóstico
7/ Tratamiento de la disfunción sexual en la esclerosis múltiple
Bibliografía
33
[
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
]
Resumen
La EM se presenta fundamentalmente en la franja de edad de entre los 20 y los 40 años,
siendo más frecuente en la mujer, en plena época fértil, de máxima actividad sexual de los
pacientes y mayor relación social, por lo que una alteración en la esfera sexual o esfinteriana
repercute de forma importante en la calidad de vida de los pacientes.
Las alteraciones esfinterianas y sexuales son síntomas muy frecuentes que, por razones anatómicas, se presentan de forma conjunta en muchos pacientes.
Las alteraciones esfinterianas se deben tratar adecuadamente para mejorar la calidad de
vida de los pacientes y para prevenir la patología, fundamentalmente renal, con grave repercusión en el estado de salud de los pacientes.
La disfunción sexual es una afectación muy poco estudiada y, por tanto, muy poco tratada,
entre otros factores, porque los pacientes no suelen referir esta alteración.
Ambos sexos comparten una serie de limitaciones en la actividad sexual derivadas de la
propia enfermedad, así como una sintomatología propia de cada sexo.
Actualmente existen diversas alternativas terapéuticas eficaces para tratar la mayoría de
las alteraciones esfinterianas y parte de las disfunciones sexuales, y están en investigación otros
tratamientos.
Con este trabajo pretendemos abordar de una forma práctica y sencilla esta clínica, con
objeto de que sirva para que el neurólogo trate gran parte de las alteraciones sexuales. Lo
reseñado aquí es producto, en gran medida, de la experiencia acumulada durante más de
20 años en una consulta especializada de trastornos esfinterianos y sexuales que se desarrolla
en nuestra Unidad de Enfermedades Desmielinizantes del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla.
34
[ Alteraciones esfinterianas y sexuales ]
Alteraciones esfinterianas
urinarias en la esclerosis múltiple
Las alteraciones esfinterianas urinarias cobran una gran importancia en la esclerosis múltiple (EM), fundamentalmente por cuatro motivos:
1.º La elevada frecuencia de estos síntomas, que alcanza hasta el 70-80% de los pacientes. Estos síntomas son más frecuentes conforme avanza la enfermedad.
2.º La enorme repercusión que tienen en la calidad de vida de los enfermos, ya que
limitan de forma extraordinaria su vida, sobre todo en el ámbito de las relaciones sociales, dado el temor del paciente a sufrir un escape de orina en un espacio público, por lo
que planifica sus actividades condicionado por la existencia de un baño, sin mencionar
la incidencia en la autoestima del paciente si sufre un episodio de incontinencia, fundamentalmente en público.
3.º Pueden interferir en la actividad sexual, sobre todo en las mujeres, que, como es
sabido, sufren en mayor medida la enfermedad.
4.º De no tratarse adecuadamente, estas alteraciones urinarias pueden comportar graves complicaciones urológicas, que en el peor de los casos podrían llegar a la insuficiencia
renal, aunque actualmente, por fortuna, esto no sucede prácticamente nunca.
La Figura 1 aporta una idea general de la frecuencia de las alteraciones esfinterianas
y sexuales.
Alteraciones sexuales
Incontinencia fecal
Estreñimiento
Alteraciones urinarias
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Figura 1. Frecuencia de las alteraciones esfinterianas y sexuales en la esclerosis múltiple.
35
[
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
]
1/
Fisiología de la micción
La micción se divide en dos fases:
el llenado y el vaciado de la vejiga
urinaria.
Grosso modo, existen tres centros del sistema nervioso central
(SNC) implicados en el control de
la micción que se hallan en la región frontal, en la protuberancia y
Cadena simpática
a nivel medular bajo. Las raíces que
D XI
Ganglio mesentérico inferior
intervienen en el proceso de recibir
D XII
LI
información de la fase de llenado
L II
de la vejiga y de transmitir la orL III
Trígono
den para el vaciado son las dorsales
Nervio
hipogástrico
bajas, lumbares y sacras, que conNervio
SI
pélvico
forman los nervios hipogástrico,
S II
Ganglios
Detrusor
S
III
pélvico y pudendo, por los que se
autonómicos
S IV
recibe la información en la fase de
llenado y se transmiten las órdenes
para el vaciado.
Esfínter externo
Nervio pudendo
Para la fase de llenado el esfínter
uretral está contraído, lo que impi- Figura 2. Inervación de la vejiga.
de el escape de orina, mientras que
la vejiga se distiende con la entrada
de orina por los uréteres, dependiendo de la velocidad de distensión de la vejiga o del volumen alcanzado. Por los nervios antes mencionados llega la información del deseo miccional
a nivel del SNC y procedemos de forma voluntaria a la fase de vaciado, que consiste en la
contracción del detrusor al mismo tiempo que relajamos el esfínter uretral para permitir la
salida de la orina por la uretra (Figura 2).
2/
Frecuencia de las alteraciones miccionales
en la esclerosis múltiple
Como hemos mencionado anteriormente, la frecuencia de la sintomatología urinaria es
muy elevada: alcanza al 70-80%(1,2) de los pacientes, sobre todo a los que llevan más de
10 años de evolución; en algunas series, la frecuencia llega incluso al 90%(3).
Al inicio de la enfermedad, como una manifestación más de un primer brote, la incidencia es del 5-10%, y como único síntoma inicial de la enfermedad se considera que
puede aparecer en el 1-2%.
36
[ Alteraciones esfinterianas y sexuales ]
3/
Clínica miccional
Los síntomas urinarios, que pueden ser muy variados, abarcan desde un mero aumento
de la frecuencia urinaria hasta dificultad para iniciar la micción.
En general, se distinguen tres tipos de síndromes(1) dentro de la clínica miccional:
• Síndrome obstructivo.
• Síndrome irritativo.
• Síndrome mixto.
El síndrome obstructivo, cuyo paradigma podría corresponder al síndrome prostático, se produce por el aumento de la presión a nivel uretral.
El síndrome irritativo es característico de las vejigas neurógenas.
El síndrome mixto presenta síntomas de los dos anteriores de forma combinada.
La clínica de cada uno de ellos se puede ver en la Tabla 1.
Un síntoma poco frecuente, no incluido entre los anteriores síndromes, es la incontinencia urinaria de esfuerzo, también llamada de estrés, que es la que se produce al toser,
reír, estornudar, coger peso o simplemente al ponerse de pie, en el caso más intenso; es
característica de las mujeres y obliga a descartar alguna alteración del aparato genitourinario. Otro síntoma todavía menos frecuente es la alteración del deseo miccional. En
este caso, la sensación no es la habitual sino que el paciente interpreta una sensación en
el hipogastrio, que suele ser una especie de sensación de peso o distensión, como deseo
miccional.
Tabla 1. Tipos de disfunción vesical
Tipos de
disfunción
vesical
Vejiga
hiperrefléxica
Vejiga
hiporrefléxica
Disinergia
vesicoesfinteriana
Frecuencia
Características
Localización de la lesión
Síndrome
asociado
58,8%
• Vejiga contraída
• Aumento de la presión
• Capacidad disminuida
• Contracciones del detrusor
involuntarias o mal inhibidas
• Por encima de
la protuberancia
(centro pontino
de la micción)
19,6%
• Vejiga distendida
• Disminución de la presión
• Capacidad aumentada
• Escasa contractilidad
• A nivel de S2-S4 en la médula Síndrome
o en las raíces nerviosas
obstructivo
Síndrome
irritativo
• Falta de sincronización entre
la contracción del detrusor y
la relajación del esfínter urinario • Entre el centro pontino de
• Al inicio o durante la micción
la micción y S2-S4 medular
• Asociada o no a cualquiera
de las anteriores
37
[
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
]
4/
Estudio diagnóstico
En primer lugar, para llegar al diagnóstico del trastorno vesical que provoca la clínica
miccional hay que realizar una pequeña historia clínica centrada en los síntomas urinarios que padece el paciente, en relación con los referidos anteriormente, para intentar
aclarar qué síndrome miccional presenta. Como es obvio, el estudio debe ser individualizado en cada paciente y será más o menos amplio según las circunstancias particulares:
edad, sexo, clínica miccional, grado de discapacidad, etc.
En nuestra unidad le facilitamos al paciente una hoja que ha de cumplimentar con el
horario y el volumen de orina de todas las micciones realizadas durante las 24 horas del
día y en la que ha de especificar si ha tenido escapes de orina y la hora del escape. Esta
hoja tiene que rellenarla el mismo día de la semana siguiente, ya que es una forma práctica y objetiva de conocer la clínica del paciente, además de preguntarle de forma concreta
sobre todos los síntomas urinarios que no se recogen en la hoja que cumplimenta.
En segundo lugar, hay que realizar una analítica general, que incluya un análisis de
orina, para conocer la función renal y descartar una posible infección urinaria, ya que en
la EM hay un 15-20% de infecciones urinarias que cursan de manera subclínica para los
pacientes, pero que pueden estar influyendo en el comportamiento de la vejiga urinaria.
También se puede realizar una ecografía abdominal.
En tercer lugar, y como exploración complementaria fundamental para estudiar las
alteraciones vesicales que se producen en esta enfermedad, así como otras neurológicas,
se puede realizar una urodinámica.
La urodinámica nos permite estudiar las dos fases de la micción, la de llenado y la de
vaciado vesical, mediante la flujometría, la cistomanometría y el perfil de presión uretral,
que son las tres fases de las que se compone el estudio urodinámico.
Dada la importancia de esta técnica, considero oportuno describir someramente en
qué consiste la misma de forma práctica:
El paciente orina en un recipiente conectado con un ordenador que mide distintas variables, como el tiempo de micción, la máxima presión del chorro miccional, el volumen,
etc. Una vez finalizada la micción de forma voluntaria, se sonda al paciente, se mide el
residuo miccional y por la sonda se rellena la vejiga habitualmente con suero fisiológico.
Se observa la capacidad vesical, el tono del detrusor o si se producen contracciones involuntarias del detrusor de la vejiga, etc., y en la última fase, mientras se va retirando la
sonda vesical, se objetiva la presión a nivel uretral. Además, la urodinámica nos permite
observar la sincronía entre la contracción de la vejiga y la apertura del esfínter uretral,
para la fase de vaciado vesical, como ya hemos comentado en el apartado de la fisiología
de la micción.
Actualmente se está utilizando de forma generalizada la ecografía abdominal con medición del residuo post-miccional, para cuantificar el residuo y valorar si el paciente presenta una vejiga neurógena ya establecida y la posible repercusión renal de la disfunción
vesical. La medición del residuo es muy importante para decidir la actitud terapéutica a
seguir, como veremos posteriormente. Esta técnica, al ser menos agresiva, está desplazando a los estudios urodinámicos.
38
[ Alteraciones esfinterianas y sexuales ]
También en ocasiones, aunque no suele ser habitual en los pacientes afectos de EM,
dada la edad de presentación de la enfermedad, hay que realizar estudios urológicos específicos. Ello es más necesario en hombres mayores de 50 años, en los que hay que descartar que pueda existir asociada una hipertrofia de próstata que influya en las alteraciones
esfinterianas y, como hemos comentado anteriormente, en la incontinencia urinaria de
esfuerzo en las mujeres.
5/
Tipos de disfunción vesical
Antes de comenzar a explicar cómo se tratan las alteraciones urinarias en la EM, hemos
de hacer referencia a las distintas disfunciones de la vejiga que podemos encontrar en la
EM, dada su implicación en el tratamiento, y que guardan relación con el lugar donde se
sitúa la lesión provocada por la EM (Tabla 2).
En nuestra serie(2) la distribución del tipo de vejiga es similar a la de los estudios urodinámicos clásicos(4-6).
Tabla 2. Síndromes miccionales
Tipos de síndromes miccionales
Características clínicas
Síndrome obstructivo
• Disuria
• Chorro urinario débil
• Cortes del chorro miccional
• Goteo postmiccional
• Nicturia
• Retención urinaria
Síndrome irritativo
• Urgencia miccional
• Frecuencia urinaria aumentada
• Incontinencia urinaria
Síndrome mixto
• Combinación de los dos anteriores
6/
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento deben ser normalizar las fases de llenado y vaciado vesical,
aumentando la capacidad de almacenamiento de la vejiga, realizando un vaciado completo de la vejiga y evitando el residuo post-miccional, normalizar la frecuencia urinaria
y restaurar la continencia de la vejiga. Con todo esto se pueden prevenir complicaciones
urogenitales como las infecciones urinarias de repetición, el daño del tracto superior urinario, la pielonefritis, la litiasis vesical o renal y la alteración de la función renal.
39
[
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
]
Para prevenir posibles complicaciones urinarias, es muy importante tomar una cantidad adecuada de líquido a lo largo de todo el día –alrededor de 2 litros–. Hay que desechar la idea muy extendida entre los pacientes de restringir el consumo de líquidos para
evitar los escapes urinarios, ya que al disminuir la ingesta de líquidos lo que podemos
conseguir es un mayor número de infecciones urinarias, que ocasionarían más incontinencia urinaria además de las molestias propias de las cistitis.
Por otra parte, en pacientes con propensión a sufrir infecciones urinarias de
Tabla 3. Fármacos modificadores
repetición, una medida clásica, aunque no
de la fisiología miccional
bien estudiada, es acidificar la orina mediante la ingesta de vitamina C, ya que los
Diuréticos
Furosemida
gérmenes se desarrollan con mayor faciliAntidepresivos
Tricíclicos (amitriptilina)
dad en un medio alcalino, mientras que el
Anticolinérgicos
Tolterodina
medio ácido dificulta su crecimiento.
Por norma general, las infecciones uriAlfabloqueantes
Alfuzosina
narias
se deben tratar cuando presentan
Betabloqueantes
Propranolol
síntomas, aunque un síntoma puede ser el
Antipsicóticos
Haloperidol
aumento de la espasticidad de los miembros
inferiores o determinadas alteraciones anaAntiparkinsonianos
Levodopa
líticas con antibioterapia específica según el
Antidiarreicos
Loperamida
antibiograma; por el contrario, no siempre
Antagonistas del calcio Flunarizina
un urocultivo positivo debe ser tratado con
antibioterapia específica, ya que muchas bacteriurias no van a ocasionar problemas. Por
otra parte, el tratamiento preventivo de forma regular y periódica de las infecciones urinarias
de repetición con un determinado antibiótico no es un método aceptado por todos los autores,
aunque se sigue practicando en muchos casos.
Hay que tener presente que muchos fármacos pueden alterar la micción y, por lo
tanto, ocasionar síntomas urinarios. Entre los fármacos más empleados que pueden modificar la fisiología miccional se encuentran los que aparecen en la Tabla 3.
Para evitar o disminuir los síntomas urinarios también se pueden realizar medidas
higiénico-dietéticas como llevar ropa no muy ajustada y fácil de quitar, la mencionada
acidificación de la orina, evitar el consumo de alcohol, estimulantes y especias, ingerir
abundantes líquidos durante el día, procurando no beber en las 3 horas antes de acostarse
para disminuir el número de micciones nocturnas, realizar micciones frecuentes de forma
periódica, como máximo cada 3 horas, adelantándose a la urgencia e incontinencia urinaria. Si se realiza todo lo anterior de forma constante se podrá conseguir orinar de forma
regular. En caso de que no se tenga deseo miccional, se pueden utilizar pequeños “trucos”
para desencadenar la micción, como pellizcarse en la parte interna y superior del muslo,
tirar del vello púbico o estimular el esfínter anal. Para ayudar a completar el vaciado
vesical se emplea la maniobra de Credé, que consiste en apretar con fuerza el hipogastrio
para aumentar la presión abdominal, y realizar ejercicios para fortalecer la musculatura
del suelo pélvico. La maniobra de Credé no se debe emplear si existe un aumento de la
presión uretral y una posible insuficiencia del esfínter ureteral, pues en tales casos podría
ocasionar reflujo urinario desde la vejiga al riñón.
40
[ Alteraciones esfinterianas y sexuales ]
Para tratar la nicturia grave, sobre todo si éste es prácticamente el único o preponderante síntoma urinario de la enfermedad, y que no permite el descanso del paciente por
repetidas interrupciones del sueño debido a las micciones, se puede emplear la desmopresina(7), en forma de inhalador nasal, que en nuestro medio es poco utilizada debido
a los posibles efectos secundarios, que fundamentalmente consisten en hiponatremia y
trastornos de osmolaridad.
Para tratar los síntomas de la vejiga hiperrefléxica, por otro lado la más prevalente en
la EM, se emplean los anticolinérgicos(8,9), el más usado de los cuales probablemente hoy
en día es la tolterodina (Urotrol® o Detrusitol®), actualmente en una sola toma diaria de
4 mg. Además, también se utilizan, pero en mucha menor medida, la oxibutinina (Ditropan®), probablemente más eficaz pero con un mayor número de efectos secundarios, y el
cloruro de trospio (Uraplex®). Estos medicamentos provocan fundamentalmente como
efectos secundarios sequedad de mucosas, boca y ojos primordialmente, alteración visual
y estreñimiento. El último fármaco que ha salido al mercado para la vejiga hiperrefléxica
es la solifenacina 5 mg (Vesicare®), en dosis única diaria.
Para la vejiga hiporrefléxica no existe en la actualidad ningún fármaco especialmente
indicado, ya que se retiró del mercado español, hace ya algunos años, el betanecol (MyoHermes®), que, aunque de eficacia limitada, en nuestra experiencia sí mejoraba los síntomas de este tipo de vejiga en algunos casos. En esta alteración vesical se puede utilizar el
sondaje intermitente, que comentaremos posteriormente.
La disinergia vesico-esfinteriana se puede tratar con alfabloqueantes como alfuzosina,
terazosina, doxazosina, etc., y anteriormente también se ha utilizado la nicergolina.
En caso de que la terapia anterior no fuera efectiva o persistiera un residuo postmiccional elevado, siempre por encima de 100 cm3, se puede emplear el autocateterismo
intermitente, que consiste en realizar el sondaje por parte del propio paciente tras una
micción espontánea, para lo que se requiere una aceptable habilidad manual, varias veces
al día para así eliminar el residuo, vaciando totalmente la vejiga. El número de ocasiones
que se tenga que realizar el cateterismo vendrá determinado por el residuo miccional. Se
suele realizar el autosondaje 2 o 3 veces al día inicialmente, una de ellas siempre antes de
iniciar el sueño nocturno (Tabla 4).
Esta técnica es muy importante, ya que en ocasiones es el único tratamiento eficaz para
mejorar la clínica miccional que provoca la vejiga neurógena en EM. Su objetivo es:
• Evitar la sobredistensión vesical.
• Vaciar regularmente la vejiga, con lo que se eliminan los gérmenes con mayor rapidez de la que se reproducen y disminuyen las infecciones urinarias.
Empleando esta técnica de forma regular y constante podemos observar cómo disminuye el residuo tras la micción. En la actualidad contamos con sondas lubrificadas en su
totalidad, llamadas de baja fricción. Algunas precisan el contacto con agua, con lo que la
fricción con el epitelio de la uretra se reduce de forma espectacular y también disminuyen
de una manera muy importante las clásicas complicaciones de las sondas convencionales,
como las uretritis, las estenosis uretrales y la epididimitis en los hombres.
En nuestra experiencia, cuando el paciente aprende de personal sanitario especialmente formado para ello, los resultados son excelentes.
En este punto, hemos de comentar que en general los hombres no siguen adecuadamente esta terapia, y en cambio las mujeres la practican de forma correcta y constante.
41
[
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
]
Tabla 4. Tratamiento de las alteraciones urinarias
Medidas higiénico-dietéticas
• No llevar ropa ajustada
• Acidificación de la orina (vitamina C)
• Evitar consumo de alcohol, estimulantes y especias
• Ingerir abundantes líquidos
• No beber en las 3 horas previas al sueño nocturno
• Realizar micciones periódicas frecuentes
• Maniobra de Cedré
• Realizar ejercicios para fortalecer el suelo pélvico
Tratamiento médico
Nicturia
Desmopresina en inhalación nasal
Vejiga hiperrefléxica
• Tolterodina 4 mg (dosis única diaria)
• Oxibutinina
• Cloruro de trospio
• Solifenacina
Vejiga hiporrefléxica
Betanecol (retirado del mercado español)
Disinergia
vesico-esfinteriana
• Alfuzosina
• Doxazosina
• Autocateterismo intermitente
• Colectores conectados a bolsa
• Pañales absorbentes
Otras terapias
• Infiltración de toxina botulínica de tipo A
• Neuroestimulación vesical
• Esfinterotomía
• Cistostomía suprapúbica
El autosondaje se puede realizar de pie, en decúbito o sentado en el caso de los hombres,
y normalmente se realiza en sedestación o en bipedestación en las mujeres e inicialmente
con la ayuda de un espejo para identificar la localización de la uretra.
Si estas alternativas terapéuticas no son eficaces o no se pueden realizar –como es
el caso del autosondaje, aunque algunas pacientes sorprendentemente son capaces de
practicar esta técnica, a pesar de presentar una clara discapacidad en los brazos–, se
puede recurrir al uso de colectores conectados a una bolsa en el caso de los hombres,
o bien al empleo de pañales absorbentes en ambos sexos. Hoy en día el uso de una
sonda vesical permanente no se recomienda en general debido a los múltiples problemas que puede acarrear, como infecciones urinarias, uretritis, gran interferencia en la
esfera sexual, etc., y sólo se utilizan en algunos casos en que no se puede ofrecer otra
alternativa terapéutica.
En algunos casos se pueden realizar esfinterotomías, que consisten en realizar una
incisión para disminuir la presión del esfínter, y cistotomía suprapúbica.
Para finalizar, comentaré algunas terapias que pueden ayudar a mejorar la patología
urinaria en EM, pero que en nuestro país no se suelen aplicar:
• La infiltración de toxina botulínica de tipo A a nivel vesical para la vejiga hiperrefléxica o hiperactiva, que tiene una limitación importante porque hay que realizarla
por vía endoscópica uretral y se tiene que repetir la aplicación cada cierto tiempo,
pero a veces su efecto puede durar hasta 6-9 meses.
• La neuroestimulación vesical, que consiste en colocar un neuroestimulador conectado a las raíces sacras, primordialmente S3, que emita un estímulo para la contracción de la vejiga.
42
[ Alteraciones esfinterianas y sexuales ]
En la práctica diaria, a muchos pacientes, cuando presentan alteraciones esfinterianas
urinarias, sobre todo si la clínica miccional es irritativa, se les indica un tratamiento con
anticolinérgicos, mayoritariamente tolterodina 4 mg en dosis única diaria, y se valora
la respuesta. Si el paciente no mejora o presenta infecciones urinarias de repetición, se
aconseja la práctica de ecografía abdominal con medición del residuo post-miccional,
ya que la existencia y cantidad del residuo nos determinarán la actitud terapéutica a
seguir, valorando la posibilidad del autocateterismo intermitente si el residuo es mayor
de 100 mL. Si la sintomatología urinaria es de tipo obstructiva se puede emplear terapia
alfabloqueante, aunque hay que destacar que un mismo síntoma urinario puede ser debido a diversas disfunciones vesicales, por lo que en esta situación muy probablemente
estaría indicada la realización de un estudio urodinámico, que nos puede informar adecuadamente de la alteración vesical que presenta el paciente y, consecuentemente, del
tratamiento a instaurar. No debemos olvidar que, según la edad del paciente, habría que
descartar un posible prostatismo en los hombres.
7/
Alteraciones intestinales
Los trastornos del tránsito intestinal son también muy frecuentes en esta enfermedad,
aunque en general se les presta escasa atención. Consisten fundamentalmente en estreñimiento e incontinencia fecal. Aunque el estreñimiento puede ser muy molesto para el
paciente, es la incontinencia fecal lo que realmente altera la vida del paciente, ocasionándole un aislamiento social evidente.
La frecuencia de esta disfunción, que es también muy alta y suele aumentar a lo largo
de la evolución de la enfermedad, se estima, según diversas series, entre el 40%(10) y el
68%(11) en lo que respecta al estreñimiento, y hasta en un 25%(12) en la incontinencia
fecal y de forma muy esporádica hasta el 50%(11).
Esta disfunción se relaciona con los trastornos esfinterianos urinarios(13), con el tiempo de evolución de la enfermedad y con el grado de discapacidad valorado con la EDSS
(expanded disability status scale)(12).
La disfunción intestinal viene determinada fundamentalmente por el enlentecimiento del tránsito intestinal y la pérdida o disminución del reflejo gastrocólico, consistente en el aumento de la motilidad del colon tras la ingesta alimentaria. Y aunque se
pueden realizar diversas exploraciones diagnósticas, como los estudios manométricos
en el recto o estudios del peristaltismo intestinal, en la práctica habitual no se suele
recurrir a ellas, ya que en general no aportan información relevante para el tratamiento.
No obstante, no quisiéramos dejar de destacar que, ante un estreñimiento muy severo
con distensión abdominal y pobre respuesta al tratamiento habitual, hay que descartar
de forma exhaustiva otra causa distinta de la EM como responsable del estreñimiento,
ya que existe la tendencia generalizada de atribuir siempre a esta patología la disfunción intestinal, con el consiguiente retraso de un diagnóstico correcto de distinta etiología, como vólvulos intestinales u otras causas de obstrucción o pseudoobstrucción
intestinal, como hemos podido comprobar en nuestra serie.
43
[
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
]
No hay que olvidar que algunos tratamientos pueden provocar o acentuar la disfunción intestinal, como por ejemplo los anticolinérgicos, utilizados de forma mayoritaria
en los trastornos vesicales, que como ya hemos comentado se asocian en gran medida con
las alteraciones intestinales.
El tratamiento del estreñimiento en la EM suele ser el tratamiento estándar de esta
disfunción en otras patologías:
• Medidas higiénico-dietéticas consistentes en ingerir abundantes líquidos, dieta rica
en residuos, realizar ejercicio moderado, etc.
• Uso de laxantes de forma ocasional o pautada. Se recomienda el empleo de lactulosa
o lactitiol.
• Estimulación ano-rectal con supositorios de glicerina o estimulación digital.
• Enemas en los casos en que sea necesario.
• Se aconseja que el estreñimiento se resuelva en el plazo máximo de 3-4 días.
• En ocasiones se ha usado tratamiento con procinéticos para mejorar el peristaltismo
intestinal, con una respuesta en general poco satisfactoria.
El problema de la incontinencia fecal es más difícil de tratar y realmente en ocasiones
sólo podemos adelantarnos a la incontinencia vaciando la ampolla rectal de forma preventiva para evitar la incontinencia antes de que se produzca en el momento más inoportuno. Otras veces podemos indicar el empleo de obturadores anales, que son útiles para
una correcta continencia de las heces, siempre que éstas no sean líquidas. En general, los
“tapones” anales no suelen ser bien aceptados por los pacientes. En esta sintomatología el
paciente tiende a recurrir a la medicina alternativa, sobre todo a tratamientos de herboristería, para mejorar el estreñimiento, dada la pobre respuesta que en muchas ocasiones
le brinda la medicina clásica (Tabla 5).
Tabla 5. Alteraciones intestinales
44
Alteraciones intestinales
Frecuencia
Estreñimiento
40-68%
Incontinencia fecal
Hasta el 25%
Tratamiento
• Medidas higiénico-dietéticas
• Laxantes
• Estimulación ano-rectal
• Enemas de limpieza
• Vaciado de la ampolla rectal de forma preventiva
• Obturadores anales
[ Alteraciones esfinterianas y sexuales ]
Alteraciones sexuales
1/
Introducción
La actividad sexual es una parte importante de la vida del ser humano y más si cabe en
la edad de presentación de la enfermedad, fundamentalmente entre los 20 y los 40 años,
cuando se desarrolla la edad fértil de la mujer y se mantiene una mayor actividad sexual.
Es por ello por lo que una merma en la esfera de la sexualidad repercute claramente en
la calidad de vida de los pacientes y en su relación de pareja. Respecto al gran porcentaje
de separaciones que se producen en esa franja etaria, aunque éstas no se puedan atribuir
exclusivamente a esta causa, es indudable que la alteración sexual es uno más de los factores implicados.
Realmente la problemática sexual de los pacientes de EM es difícil de abordar, ya
que es un tema, incluso hoy en día, muy poco tratado en las consultas por parte de los
pacientes debido a diversos motivos de diferente índole (religiosa, cultural, social, etc.),
y es muy difícil poder conocer la incidencia real de esta alteración, ya que los pacientes
no contestan, de forma amplia, a esta cuestión al ser interrogados sobre este tema y si lo
hacen en muchas ocasiones la respuesta no es del todo sincera. Las mujeres en un alto
porcentaje no suelen responder, a pesar de que esta patología predomina claramente en
las mujeres, sobre todo en las menores de 40 años.
En una encuesta que realizamos de forma voluntaria sobre la actividad sexual de los
pacientes de una consulta especializada en alteraciones esfinterianas en EM, sólo respondieron a la encuesta el 57% de los pacientes, de los cuales el 70% eran hombres, y
el 30%, mujeres, a pesar de que, como veremos posteriormente, estas manifestaciones
clínicas están muy relacionadas y se dan en una elevada frecuencia en el mismo paciente.
Por otra parte, hay un gran desconocimiento de las alternativas terapéuticas existentes
actualmente en este campo, por parte de los pacientes y del personal sanitario. Además,
los pacientes presentan temor, en muchas ocasiones injustificado, a emplear los tratamientos adecuados en esta patología, a pesar de que su indicación sea correcta y realizada
por profesionales con experiencia en este ámbito.
Por otro lado, no queremos dejar pasar la ocasión sin antes reseñar que un elevado
número de pacientes y sus parejas, sobre todo mujeres, muestran una evidente “resignación” ante la pérdida de la función sexual, lo cual resulta difícil de comprender,
dada la edad de los pacientes y las posibilidades terapéuticas reales de las que disponemos actualmente.
Hay que destacar que si realmente queremos conseguir mejorar la vida sexual de los
pacientes de EM es imprescindible que éstos modifiquen de “mentalidad” ante la sexualidad –algo en muchas ocasiones muy difícil de lograr– y dejen de considerar el coito como
la única alternativa de disfrutar de la sexualidad.
Hay que señalar que, según se recoge en algún trabajo(14), la mujer –como paciente y
como pareja de un enfermo de EM– está más satisfecha con su vida sexual que el hombre.
45
[
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
]
En dichos estudios no se especifican los motivos de esta aseveración, aunque lo que se
constata claramente es que las pacientes consultan muy excepcionalmente por esta patología, en tanto que los hombres expresan cada vez con más frecuencia su problemática en
este terreno y buscan soluciones.
2/
Fisiología de la sexualidad
Los estímulos sexuales pueden ser considerados “centrales”, es decir, psíquicos, visuales,
olfatorios, etc., o “periféricos”, esto es, locales, por estimulación de zonas erógenas, no
exclusivamente circunscritos a la región perineal.
Ante estímulos “centrales” se activan diversas regiones cerebrales, como la corteza y el
sistema límbico, que trasmiten por la médula el estímulo hasta los centros autonómicos,
tanto a nivel de dorsolumbar (D11-L2) como sacro (S2-S4), para que se produzcan, en
el caso de la mujer, la lubricación vaginal, el aumento de la tumescencia del clítoris y, con
el incremento de la excitación sexual, el orgasmo, y en el caso del hombre, inicialmente
la erección, que se produce por el relleno vascular de los cuerpos cavernosos con aumento de la resistencia del drenaje venoso del pene, y posteriormente, coincidiendo con el
punto de mayor excitación sexual, el orgasmo y la eyaculación.
En caso de que los estímulos sean locales, se produce un reflejo segmentario medular
de los centros medulares, que hemos mencionado anteriormente, y que desencadena las
respuestas ya comentadas.
3/
Prevalencia
Las cifras que se manejan de incidencia de las alteraciones sexuales en la EM son dispares,
aunque en general se sitúan entre el 50 y el 75% de los pacientes(15), considerándose que
es algo mayor en los hombres, y aumenta con el tiempo de evolución de la enfermedad(16). Estos datos provienen mayormente de estudios anglosajones.
Es interesante destacar que en algún estudio se hace referencia a que el porcentaje de
pacientes afectados por una disfunción sexual, antes de manifestarse la enfermedad, se
sitúa alrededor del 10%(17), cifra muy similar a la que se maneja para la población general,
sin una patología conocida previamente.
Por otra parte, la disfunción sexual en la EM se relaciona de forma clara –siendo a
su vez un factor que condiciona la actividad sexual de los pacientes– con los trastornos
esfinterianos(18-20), fundamentalmente urinarios, ya que aproximadamente la mitad de los
pacientes con patología vesical presenta algún trastorno en la esfera sexual, secundario
a la afectación medular(20). El miedo a presentar un escape urinario durante la relación
sexual puede condicionar de una forma muy importante la actividad sexual. Esta evidente relación también se da con la afectación de la vía piramidal(20), fundamentalmente
46
[ Alteraciones esfinterianas y sexuales ]
Tabla 6. Fármacos implicados
localizada en los miembros inferiores, y con la
(21,22)
en la disfunción sexual
carga lesional en resonancia magnética
, de
forma predominante a nivel de la protuberan• Diuréticos tiazídicos
• Betabloqueantes
cia y región frontal. Sin embargo, aunque esta
Antihipertensivos
• Espironolactona
relación se discute en algún estudio, en nuestra
• Antagonistas del calcio
modesta opinión es evidente con:
• Simpaticolíticos
• La depresión, más habitual en la EM
Antiespásticos Baclofeno
que en otras enfermedades crónicas discapacitantes, ya que la depresión puede
Anticolinérgicos Oxibutinina
manifestarse de por sí con alteraciones
Antagonistas de Ranitidina
sexuales.
los receptores H2
• La fatiga, que es una sintomatología fre• ISRS (salvo trazodona)
cuente en estos pacientes y que puede
Antidepresivos • Antidepresivos tricíclicos
condicionar e incluso imposibilitar una
• IMAO
relación sexual satisfactoria, por la falta
Neurolépticos
Haloperidol
de energía que experimenta el pacieny sedantes
te con este síntoma y la acentuación de
Antiepilépticos Fenobarbital
la clínica que en ocasiones provoca la
• Cocaína
fatiga.
• Alcohol
• El tiempo de evolución y el grado de disTóxicos
• Tabaco
capacidad, que pueden estar relaciona• Marihuana
dos entre sí, siendo la discapacidad que
• Heroína
presente el paciente en algunos casos un
claro obstáculo para la realización de una
actividad sexual “normal”, aunque el concepto de normalidad cuando se habla de
sexualidad sería muy discutible.
Es importante señalar que algunos fármacos muy utilizados de forma general y más
específicamente en EM pueden ocasionar una disfunción sexual o acentuar una ya preexistente, provocando una disminución de la libido, una dificultad en la erección o retrasando la eyaculación.
Los fármacos más implicados se recogen en la Tabla 6.
4/
Alteraciones propias de la mujer
Las fundamentales alteraciones de la sexualidad en las mujeres que padecen EM son las
siguientes:
• Disminución de la libido.
• Disminución de la lubricación vaginal.
• Alteración de la sensibilidad en el área genital, que puede encontrarse disminuida,
ausente o ser incluso dolorosa.
• Limitaciones debidas a la propia EM: espasticidad, alteración postural, fatiga y
alteración esfinteriana.
47
[
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
]
La disminución de la libido, es decir, la disminución del deseo sexual, es frecuente
en las pacientes con EM y se puede atribuir a diversas causas: disminución de la autoestima por padecer una enfermedad crónica discapacitante, alteración de la propia
imagen corporal por creer parecer menos atractiva, disminución de la satisfacción en
la relación sexual, depresión, miedo a un escape de orina durante la relación sexual (en
las pacientes que presentan alteraciones esfinterianas) y, en menor medida, la propia
enfermedad.
En muchas ocasiones, en relación con la anterior, las pacientes presentan disminución de la lubricación vaginal, ya que para que ésta exista debe haber un deseo sexual
adecuado. En ocasiones se mantiene el deseo sexual y la lubricación vaginal no se produce de forma adecuada, a lo que pueden contribuir diversos condicionantes independientes de la enfermedad, como la edad, cambios hormonales, etc. No obstante, esta
alteración es escasamente referida por las pacientes, manifestándolo en la anamnesis
dirigida.
Las alteraciones de la sensibilidad en el área genital pueden ocasionar que no se pueda
alcanzar un orgasmo satisfactorio, ya que el grado de excitación es menor si la sensibilidad está disminuida o incluso ausente. En ocasiones, la sensibilidad en el área sexual
se encuentra alterada provocando una sensación de disconfort, que incluso puede ser
intensamente dolorosa, en lugar de satisfactoria, durante la relación sexual, pudiendo
coincidir el momento del previsible máximo grado de satisfacción con una sensación de
dolor intenso de tipo neurálgico.
Entre las limitaciones propias de la enfermedad que artefactan de forma clara la relación sexual se encuentran:
• La espasticidad que puede dificultar el adoptar determinadas posiciones o aumentar por la excitación o incluso presentar espasmos musculares, sobre todo
en los miembros inferiores, durante la relación sexual o al finalizar la misma.
• La alteración postural que presentan algunas pacientes, en la mayoría de los casos
debida a la espasticidad, es una dificultad añadida a la relación sexual, aunque casi
siempre superable con un poco de imaginación y colaboración de la pareja.
• La fatiga, que es una sensación de falta de energía subjetiva que limita claramente la actividad tanto física como psíquica de los pacientes, y que es además un
síntoma muy frecuente en la EM, puede, si es intensa, impedir, sobre todo a los
hombres, el completar de forma adecuada la relación sexual, por lo que es muy
importante que los pacientes planifiquen sus actividades diarias para “ahorrar”
la máxima energía posible, por lo que parece lógico que la actividad sexual se
desarrolle por las mañanas, cuando los pacientes, por regla general, se encuentran
más descansados.
• Las alteraciones esfinterianas, sobre todo urinarias, se asocian con una elevada
frecuencia a las alteraciones de la sexualidad en la EM, siendo probablemente la
asociación más clara entre las manifestaciones clínicas de la EM, lo que provoca que los pacientes, fundamentalmente de genero femenino, se inhiban ante la
sexualidad, debido al temor de que se pueda producir un escape de orina involuntario durante el “juego” sexual. En un reciente estudio(19) realizado en población
femenina se ha encontrado una clara relación entre los síntomas de alteración del
tracto urinario e incontinencia urinaria, y la disfunción sexual (hasta del 46%).
48
[ Alteraciones esfinterianas y sexuales ]
5/
Alteraciones propias del hombre
Las alteraciones sexuales más frecuentes en los hombres con EM son:
• Disfunción de la erección.
• Alteración de la percepción orgásmica y de la eyaculación.
• Disminución de la libido.
• Limitaciones secundarias a la propia EM.
La disfunción eréctil es la alteración por la que más consultan los pacientes de EM,
pudiéndose clasificar, desde un punto de vista simple y práctico, en tres estadios (aunque
no sigamos la Clasificación Internacional de la Disfunción Eréctil):
• Fugaz, consistente en una erección completa pero de breve duración, que no permite conseguir un coito adecuado.
• Incompleta, con una tumescencia menor de la necesaria para una penetración correcta.
• Ausente, es decir, no se produce erección de forma voluntaria, ya que en ocasiones
se pueden producir erecciones involuntarias, sobre todo nocturnas, que no siempre
indican que la disfunción eréctil sea de origen psíquico.
La alteración de la eyaculación en la EM, que suele asociarse a un trastorno de la
percepción orgásmica y de la sensibilidad en la zona genital, puede dividirse, a grandes
rasgos, en:
• Eyaculación precoz, que no es una alteración propia de la EM y que se produce
en la misma frecuencia que en la población general y que puede tratarse con antidepresivos inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina (IRSS) como la
fluoxetina.
• Eyaculación retardada, consistente en un retraso importante de la eyaculación, en
general, como hemos comentado, relacionado con un trastorno de la sensibilidad y
de la sensación orgásmica, debido a la dificultad para conseguir el estado de excitación que se requiere para la eyaculación normal.
• Eyaculación ausente.
La sensación orgásmica puede ser no satisfactoria, estar ausente o incluso ser
dolorosa.
La disminución de la libido no suele ser referida espontáneamente por los pacientes,
que tienden a atribuirla a los tratamientos empleados, pero si se les pregunta específicamente por este aspecto se observa que está presente en muchos pacientes.
En lo que se refiere a las alteraciones propias de la enfermedad en lo que respecta a
los hombres, son superponibles a las que sufren las mujeres, aunque haciendo mayor
hincapié en la fatiga, la espasticidad y las alteraciones posturales.
49
[
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
]
6/
Estudio diagnóstico
Para realizar un diagnóstico correcto de la alteración sexual en la EM se pueden efectuar
los siguientes estudios, que en la práctica asistencial habitual en muchas ocasiones no se
llevan a cabo, ya que es improbable que esta alteración sea motivada por una causa distinta a la EM o que no esté directamente relacionada con la misma:
• Potenciales evocados soméstesicos del pudendo(23), que nos permiten estudiar la vía
nerviosa que está implicada en la función sexual y su posible anomalía.
• Electromiografía de la musculatura bulbo-cavernosa y reflejo bulbo-cavernoso.
• Doppler de pene, que nos permite descartar alguna causa vascular de disfunción
eréctil y con el que, a la vez, podemos comprobar la respuesta al tratamiento, ya que
habitualmente este estudio se realiza inyectando en el pene prostaglandina E, que es
uno de los tratamientos de la disfunción eréctil, como más tarde veremos.
• Estudio psicológico, que en ocasiones es necesario realizar para descartar un síndrome depresivo u otro trastorno psíquico como causa de la alteración sexual.
No haremos mención expresa de otros estudios que se suelen realizar para diagnosticar disfunciones sexuales de causa no conocida como son la analítica, incluyendo determinaciones hormonales, el estudio urológico, el registro de tumescencia del pene, bien
nocturna o mediante estímulos visuales, el visionado de escenas eróticas, etc., ya que nos
ceñimos al estudio de los pacientes diagnosticados de EM
7/
Tratamiento de la disfunción sexual
en la esclerosis múltiple
Lo primero que hay que decir es que la sexualidad en la pareja es cosa de dos y que, por lo
tanto, cualquier alteración en este campo en uno de los miembros de la pareja repercute
en el otro miembro, y las alternativas de tratamiento han de ser valoradas y aceptadas por
los dos, sabiendo además que en muchas ocasiones los problemas comienzan a resolverse
cuando se habla con total “confianza” y sinceridad con la pareja, ya que, por otro lado, no
es infrecuente en nuestro medio que las parejas no puedan expresar con absoluta claridad
sus deseos y problemática en este ámbito(24). Por todo ello, es muy importante estimular
a los pacientes a que tengan una comunicación intensa con su pareja.
En segundo lugar, hay que señalar que en ocasiones será necesario adoptar un cambio
claro de mentalidad en lo referente a la sexualidad, y no centrar la sexualidad prácticamente de forma exclusiva en el coito, sino pensar que existen otras formas gratificantes
de desarrollar la sexualidad distintas al coito. Esto, como es lógico, precisará en ocasiones
de un apoyo psicológico para la pareja.
Como normas generales para ambos sexos es fundamental descartar una causa
iatrogénica que esté interfiriendo en la función sexual, revisando el tratamiento que
realiza el paciente y, si es necesario, suprimir, si es posible, o sustituir algún fármaco
concreto que esté tomando el paciente, prestando especial atención al tratamiento
50
[ Alteraciones esfinterianas y sexuales ]
antidepresivo, ya que en ocasiones se pueden sustituir los antidepresivos del grupo de
los IRSS por trazodona o venlafaxina, que presentan menos repercusión a nivel de la
actividad sexual.
Es muy importante realizar una correcta evaluación de la higiene y calidad del sueño, para disminuir en lo posible la fatiga, ya que, como todos sabemos, un sueño no
reparador incrementa la fatiga, siendo en ocasiones necesario tratar de forma adecuada
las posibles causas de la alteración del sueño, como pueden ser los espasmos musculares
nocturnos o la nicturia. Asimismo, debemos hacer especial hincapié en conservar la mayor energía posible durante la actividad sexual, por lo que se deben adoptar las posiciones
más adecuadas en cada caso concreto y, por supuesto, mantener la relación sexual cuando
la fatiga sea menor, lo que habitualmente suele ocurrir al despertar por la mañana.
Por otro lado, debemos optimizar el tratamiento de la espasticidad, para disminuirla
lo máximo posible y que no dificulte la actividad sexual, y también tenemos que tratar
la alteración urinaria, muy relacionada con la patología sexual en los pacientes con EM,
como ya hemos comentado, como puede ser la urgencia e incontinencia miccional, antes
de la relación sexual, sobre todo en la mujer, mediante el vaciado vesical, empleándose si
es necesario el tratamiento con anticolinérgicos o incluso el autosondaje.
Tanto la mujer como el hombre pueden presentar una disminución de la sensibilidad
en la zona genital o una dificultad mayor para alcanzar el grado de excitación requerido
para alcanzar el orgasmo, por lo que en muchas ocasiones éste no se consigue con el coito
exclusivamente, siendo necesario previamente a la penetración una estimulación intensa
y prolongada para poder tener un alto nivel de excitación cuando se produce la copulación y conseguir el orgasmo durante el coito.
La estimulación puede ser realizada por la pareja o por el propio paciente, siendo
en la mayoría de las ocasiones más efectiva si la practica el propio paciente, aunque en
ocasiones esta estimulación ha de ser tan prolongada en el tiempo que le puede provocar
cansancio, por lo que para evitar esta limitación se pueden emplear vibradores, que permiten calibrar el grado de estimulación.
Tratamiento de la disfunción sexual en la mujer
Entrando ya en temas concretos para cada miembro de la pareja, en el caso concreto de
la mujer, cuando exista una disminución o ausencia de la lubricación vaginal, se aconseja el uso de lubricantes vaginales, lógicamente aplicados antes del coito, que deben ser
estériles e hidrosolubles, como, por ejemplo, gelatinas estériles, que se pueden adquirir
fácilmente en las farmacias, y no emplear la “famosa” vaselina, que puede provocar infecciones vaginales.
En casos concretos, habrá que realizar una consulta con el ginecólogo, para valorar la
posibilidad de administrar un tratamiento hormonal sustitutivo, dependiendo de la edad
de la paciente, a pesar de que actualmente es una alternativa terapéutica muy discutida.
En lo que respecta a la disminución de la libido, las posibilidades de tratamiento son
en general escasas y hay que insistir en crear un ambiente adecuado desde el punto de
vista psicológico que estimule la relación sexual, evitando al máximo los estímulos negativos como estrés, cansancio, rutina, etc. Se está estudiando la posibilidad de usar parches
de testosterona en la mujer para aumentar el deseo sexual, lo que ya se está llevando a
51
[
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
]
Tabla 7. Alteraciones sexuales en la mujer
Alteraciones sexuales
Tratamiento
Disminución de la libido
• Disminución de la autoestima
• Alteración de la propia imagen
corporal
• Disminución de la satisfacción sexual
• Depresión
• Alteraciones esfinterianas
• Ambiente adecuado desde
el punto de vista psicológico
• Evitar estímulos negativos
• Parches de testosterona
• Agonista de la melanocortina PT 141
(no comercializado en España)
• Prostaglandinas
Disminución de la
lubricación vaginal
• Deseo sexual inadecuado
• Edad
• Alteraciones hormonales
• Uso de lubricantes vaginales
estériles e hidrosolubles
• Tratamiento hormonal sustitutivo
Alteración de
la sensibilidad
• Disminuida o ausente
• Dolorosa
• Carbamazepina
• Fenitoína
• Antidepresivos tricíclicos
Limitaciones debidas
a la propia enfermedad
• Espasticidad
• Alteración postural
• Fatiga
• Alteraciones esfinterianas
• Tratamiento específico
cabo en mujeres con extirpación ovárica. Hace unos años se informó de una sustancia
denominada PT 141, un agonista de la melanocortina, en forma de inhalador nasal, que
había resultado efectivo en estudios con ratas para tratar la disminución del deseo sexual,
pero hasta la fecha no ha sido comercializado en nuestro país, aunque se anuncia profusamente en Internet. La PT 141 podría ser efectiva, además, para mejorar la disfunción
sexual del hombre y actuaría a nivel del sistema nervioso. También se están realizando
estudios con prostaglandinas para mejorar la libido.
Cuando el problema radica en que la sensación orgásmica no sólo no es satisfactoria
sino que es molesta o incluso dolorosa, se pueden utilizar fármacos que modifican el
umbral del dolor, como por ejemplo carbamazepina, fenitoína, antidepresivos tricíclicos,
gabapentina u otros anticomiciales, etc.
Cuando en una misma paciente concurran la depresión, la urgencia urinaria y la sensación dolorosa durante el coito, el tratamiento con antidepresivos tricíclicos puede ser
una buena opción terapéutica, ya que con un mismo fármaco cubriríamos la posibilidad
de tratar las tres manifestaciones clínicas anteriormente mencionadas.
Las alteraciones sexuales de la mujer se pueden ver de forma sintetizada en la
Tabla 7.
Tratamiento de la disfunción sexual en el hombre
Lo primero que hay que decir es que existen más alternativas terapéuticas en el campo
de la sexualidad para el hombre que para la mujer y que son especialmente efectivas en
la disfunción eréctil, que, por otro lado, como ya hemos señalado, es la principal queja
de los pacientes.
52
[ Alteraciones esfinterianas y sexuales ]
El primer tratamiento que se puede emplear en el caso de que el paciente presente una
erección prácticamente completa pero breve en el tiempo es el constrictor, que consiste
en una banda elástica, que debe ser ancha, que se coloca en la base del pene cuando se
consigue la erección y que permite mantenerla al impedir que el pene pierda la irrigación.
El constrictor no debe mantenerse durante más de 15 minutos, para que no se presenten
problemas debido a la falta de riesgo vascular. El constrictor se puede adquirir, aunque
parece que los que mejor funcionan son los que se “fabrican” de forma casera.
Por otra parte, y guardando relación con el constrictor, la bomba de vacío es un aparato donde, al colocar el pene, se produce el vacío, con lo que se consigue que el pene
se rellene de sangre, lo que provoca la erección; para mantenerla se coloca el constrictor.
Prácticamente ni el constrictor ni la bomba de vacío son utilizados por los pacientes,
menos aún desde que han aparecido los tratamientos orales para la disfunción eréctil.
El siguiente tratamiento es la infiltración intracavernosa de sustancias vasoactivas,
como la papaverina, la fentolamina y la prostaglandina E(25), que es la que actualmente
se utiliza y que, evidentemente, presenta el inconveniente de que debe ser inyectada en
el pene, en los cuerpos cavernosos, lo que inicialmente cuenta con un cierto rechazo
por parte de los pacientes, hasta que son instruidos por los servicios de urología, que
son los que pueden indicar y recetar este tratamiento, ya que esta opción terapéutica
está pensada para la autoinyección, que es la que da autonomía al paciente para poder utilizar el tratamiento cuando lo desee. La infiltración ha de realizarse en la cara
lateral del pene para evitar lesionar el paquete vasculonervioso, que se sitúa en la cara
dorsal. La dosis empleada suele ser de 5-10 μg de alprostadil(25), más pequeña que las
que se utilizan en otras patologías que cursan con disfunción eréctil. El tratamiento
comienza a manifestar su eficacia alrededor de 15-20 minutos después de la inyección
y mantiene su eficacia durante de 2 a 4 o incluso 6 horas, como máximo. La frecuencia
de uso que se aconseja es de una vez por semana, ya que una mayor frecuencia puede
producir fibrosis vascular. En cuanto a los efectos secundarios, no suele tener a nivel
general, ya que su efecto es fundamentalmente local; el efecto secundario local más
grave que puede ocasionar es de forma verdaderamente excepcional, dadas las dosis que
se emplean en EM, el priapismo, una erección mantenida que puede ser dolorosa y que
puede constituir realmente una urgencia médica, ya que puede provocar una reacción
vegetativa importante.
El gran avance en el tratamiento de la disfunción eréctil ha consistido en la introducción del tratamiento por vía oral con el uso de los inhibidores de la fosfodiesterasa 5
(PDE-5), que comenzó con el sildenafilo, principio activo de la “famosa” pastilla azul
(Viagra®), que ha revolucionado el campo de la disfunción eréctil, llegándose a hacer
incluso un uso indebido del tratamiento.
A fecha octubre de 2008, existen tres inhibidores de la PDE-5 en el mercado, que
comparten el mecanismo de acción pero que se diferencian fundamentalmente en el
tiempo de acción.
Además del sildenafilo, actualmente se dispone del tadalafilo, denominado comercialmente Cialis®, y del vardenafilo, de nombre comercial Levitra®.
Como hemos comentado anteriormente, lo que les distingue principalmente es el
tiempo de acción, que es de 3-4 horas, incluso hasta de 6 horas, en el sildenafilo; en el
vardenafilo el tiempo es algo menor, pero con la contrapartida de que es más rápido en
53
[
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
]
iniciar su efecto (alrededor de 15-20 minutos), mientras que el sildenafilo tarda entre 30
y 60 minutos. El tiempo de acción del tadalafilo es, en la mayoría de las ocasiones, de 24
horas e incluso en algunos pacientes de hasta 36 horas, como se recoge en la actualización
de la información de su ficha técnica, aunque algunos pacientes refieren que su eficacia no
es mayor de 12-14 horas. Su acción comienza a manifestarse a partir de los 30 minutos.
Por otra parte, es importante comentar que, aunque el mecanismo de acción a grandes rasgos es similar, se ha comprobado que pacientes que no responden al sildenafilo
pueden responder al tadalafilo (en algún estudio se indica que hasta en el 30% de los
casos). La dosis a emplear inicialmente en los pacientes con EM es la menor en cada
fármaco, ya que muchos pacientes consiguen una relación satisfactoria con dosis pequeñas de inhibidores de PDE-5. En caso de no ser efectiva dicha dosis, se ascenderá a la
inmediatamente superior.
La frecuencia de uso que se recomienda en general es de 2-3 veces por semana, para
evitar posibles efectos secundarios a largo plazo sobre la circulación del pene, aunque el
tadalafilo ha incorporado una nueva presentación que puede ser usada de forma diaria
combinada con las ya comercializadas, como veremos posteriormente.
Los efectos secundarios –en general, similares en los tres fármacos– más frecuentes, debido a su acción vasodilatadora, son la cefalea, la opresión torácica, que puede
hacer pensar de forma errónea en una patología cardiaca, el rubor facial, la alteración
de la visión cromática, confundiendo el verde y el azul, hormigueos en las manos,
dispepsia y congestión nasal, que no suelen revestir ninguna gravedad y que desaparecen en unos 20-30 minutos.
Las contraindicaciones fundamentales de estos tratamientos son la hipertensión arterial no controlada, la insuficiencia hepática y renal severa, y la cardiopatía isquémica
en tratamiento con nitritos, ya que por sí sola la cardiopatía isquémica no sería una
contraindicación absoluta, pero sí al asociarse con nitritos, que son vasodilatadores y no
deben asociarse a otro vasodilatador, como son los inhibidores de la PDE-5.
Es necesario saber que, para que el tratamiento para la disfunción eréctil sea eficaz,
tiene que haber un deseo sexual adecuado, ya que ante la ausencia de libido esta terapia
está abocada al fracaso. Actualmente estas sustancias activas no están cubiertas por el
sistema público sanitario y precisan de receta médica para su dispensación.
La dosis media eficaz de sildenafilo es de 50 mg, y su presentación comercial, en
comprimidos de 25, 50 y 100 mg.
Tadalafilo se presentaba hasta ahora en comprimidos de 10 y 20 mg. Actualmente
se ha incorporado un nuevo comprimido de 5 mg que permite de forma combinada su
uso diario.
Vardenafilo tiene también tres presentaciones, de 5, 10 y 20 mg.
De forma práctica, recomendamos a los pacientes, por motivos económicos, que si
inician tratamiento con sildenafilo adquieran el comprimido de 50 mg y lo dividan por
la mitad, para que puedan con el precio de un comprimido tener 2 dosis, ya que el precio de los comprimidos de 25 mg y de 50 mg son bastante similares. Algunos pacientes
también realizan la misma práctica con el tadalafilo.
Otro tratamiento –aunque inicialmente, por su mecanismo de acción a nivel del
circuito encefálico de la sexualidad, no parecía que pudiera ser demasiado efectivo en
la disfunción eréctil secundaria a EM, ya que las vías medulares en muchas ocasiones
54
[ Alteraciones esfinterianas y sexuales ]
suelen estar afectadas– es la apomorfina, comercialmente conocida como uprima, que en
algunos pacientes es muy efectiva, siendo sus efectos secundarios más frecuentes, y causa
de abandono en ocasiones, las náuseas y vómitos.
Otras alternativas para la disfunción eréctil son la aplicación tópica de nitritos, que
como ya hemos comentado son vasodilatadores, pero que actualmente no son de uso
habitual. También existen cremas tópicas que mezclan prostaglandinas y óxido nítrico, y
las prótesis, que serían la última opción a la que recurrir en el caso del fracaso de todas las
terapias anteriores. Las prótesis, que pueden ser de distintas características, no son una
alternativa a la que realmente recurra el paciente con EM, por diversos motivos, como
los referidos al inicio de este capítulo en relación con la resignación de los pacientes a
disfrutar de una vida sexual activa.
El tratamiento de la alteración de la percepción orgásmica y la eyaculación es en general difícil y con pobres resultados.
Como comentábamos con anterioridad, en muchas ocasiones la disminución de la
sensibilidad en la región genital –que conlleva una clara dificultad para alcanzar el orgasmo de forma adecuada– está asociada a la alteración de la eyaculación, por lo que una
de las alternativas de tratamiento es aumentar la excitación hasta conseguir que ésta sea
máxima para que se alcance el orgasmo y la eyaculación. Este aumento de la excitación se
puede realizar mediante la estimulación refleja espinal. Como hemos descrito en el apartado de fisiología de la sexualidad, mediante una vía “periférica” por medio de un circuito
medular, se puede conseguir una respuesta sexual con la estimulación de la zona genital.
Esta estimulación se puede realizar manualmente por el propio paciente o por su pareja,
aunque suele ser el paciente el que la realiza de forma más eficaz en cuanto a intensidad
y frecuencia. También pueden realizar esta función los vibradores.
En lo referente al tratamiento medicamentoso, en ocasiones se ha empleado la yohimbina –no comercializada en España y sí en el Reino Unido–, de difícil manejo por los
efectos secundarios que puede ocasionar de tipo vegetativo, con alteración de la tensión
arterial, mareo, sudoración, arritmia, etc., y porque la posología no está bien establecida,
ni en lo referente a la dosis mínima eficaz, ni en cuanto a si la medicación se debe emplear
de forma continua o sólo ocasionalmente antes de la relación sexual. La yohimbina se
suele emplear asociada a antidepresivos, fundamentalmente la trazodona.
En el supuesto de que, en lugar de conseguir un orgasmo satisfactorio, se desencadene
una sensación desagradable e incluso muy dolorosa, que en ocasiones es de tipo neurálgico, se pueden administrar fármacos modificadores del umbral de dolor. Como hemos
referido con anterioridad, en nuestra experiencia hemos conseguido buenos resultados
con la carbamazepina.
La forma de tratar la disfunción eréctil en el hombre sería inicialmente descartar alguna causa iatrógena, optimizar el tratamiento de la fatiga, la espasticidad, la higiene del
sueño, etc., que podrían interferir en la sexualidad. Si con ello no mejora la disfunción,
se empleará tratamiento con algún inhibidor de la PDE-5, que puede ser elegido por el
propio paciente según sus circunstancias personales, en dosis progresivas hasta llegar a
la dosis máxima, pudiendo cambiar de inhibidor de la PDE-5 si no hay una respuesta
adecuada. Si tampoco así se obtienen los resultados esperados, se recurrirá a sustancias
vasoactivas de infiltración local como el alprostadil(26), que sí está cubierto por la Seguridad Social.
55
[
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
]
En la Tabla 8 se recoge un resumen de las alteraciones sexuales en el hombre y su
tratamiento.
Tabla 8. Alteraciones sexuales en el hombre
Alteraciones sexuales
Tratamiento
• Inhibidores de la PDE-5
• Fugaz
(sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo)
Disfunción eréctil
• Incompleta
• Constrictor; bomba de vacío
• Ausente
• Infiltración intracavernosa de sustancias vasoactivas
(prostaglandina, papaverina, fentolamina)
• Precoz
Alteración de la eyaculación • Retardada
• Ausente
Alteración de la percepción • No satisfactoria
• Estimulación de la zona genital
orgásmica y
• Ausente
• Yohimbina (no comercializada en España)
de la eyaculación
• Dolorosa
• Carbamazepina
Disminución de la libido
• Atribuida a tratamientos
• Espasticidad
Limitaciones debidas
• Alteraciones posturales
a la propia enfermedad
• Fatiga
BI
BLIOGRAFÍA
1 Fernández-Fernández O (ed.). Esclerosis múltiple. Una aproximación multidisciplinaria. Barcelona:
Aedem; 1994.
2 Gimeno Álava A (ed.). Esclerosis múltiple. Guía práctica. Madrid: Acción Médica; 1997.
3 Hulter BM, Lundberg PO. Sexual function in women advanced multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995; 59 (1): 83-6.
4 Awad SA, Gajewski JB, Sogbein SK, Murray TJ, Field CA. Relationship between neurological and urological status in patients with multiple sclerosis. J Urol 1984; 132: 499-502.
5 McGuire EJ, Savastano JA. Urodynamic findings and long-term outcome management of
6
7
8
9
56
patients with multiple sclerosis-induced lower urinary tract dysfunction. J Urol 1984; 132:
713-5.
Blaivas JG, Kaplan SA. Urologic dysfunction in patients with multiple sclerosis. Semin Neurol
1988; 8: 159-65.
Tubridy N, Addison R, Schon F. Long term use desmopressin for urinary symptoms in multiple
sclerosis. Mult Scler 1999; 5 (6): 416-7.
Fowler CJ. The cause and management of bladder, sexual and bowel symptoms in multiple
sclerosis. Baillieres Clin Neurol 1997; 6 (3): 447-66.
DasGupta R, Fowler CJ. Sexual and urological dysfunction in multiple sclerosis: better understanding and improved therapies. Curr Opin Neurol 2002; 15 (3): 271-8.
[ Alteraciones esfinterianas y sexuales ]
10 Bakke A, Myhr KM, Gronning M, Nyland H. Bladder, bowel and sexual dysfunction in patients with
multiple sclerosis—a cohort study. Scand J Urol Nephrol Suppl 1996; 179: 61-6.
11 Hinds JP, Eidelman BH, Wald A. Prevalence of bowel dysfunction in multiple sclerosis. A population survey. Gastroenterology 1990; 98 (6): 1538-42.
12 Munteis E, Andreu M, Téllez MJ, Mon D, Ois A, Roquer J. Anorectal dysfunction in multiple sclerosis
Mult Scler 2006; 12: 215-8.
13 Hennessey A, Robertson NP, Swingler R, Compston DA. Urinary, faecal and sexual dysfunction in patients with multiple sclerosis. J Neurol 1999; 246 (11): 1027-32.
14 McCabe MP. Relationship functioning and sexuality among people with multiple sclerosis.
J Sex Res 2002; 39 (4): 302-9.
15 Valleroy ML, Kraft GH. Sexual dysfunction in multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil 1984; 65
(3): 125-8.
16 Stenager E, Stenager EN, Jensen K. Sexual function in multiple sclerosis. A 5 year follow-up study.
Ital J Neurol Sci 1996; 17 (1): 67-9.
17 Zorzon M, Zivadinov R, Bosco A, Bragadin LM, Moretti R, Bonfigli L, et al. Sexual dysfunction in multiple
18
19
20
21
22
23
24
25
26
sclerosis: a case-control study. I. Frequency and comparison of groups. Mult Scler 1999; 5
(6): 418-27.
Borello-France D, Leng W, O’Leary M, Xavier M, Erickson J, Chancellor MB, Cannon TW. Bladder and sexual
function among women with multiple sclerosis. Mult Scler 2004; 10 (4): 455-61.
Salonia A, Zanni G, Nappi RE, Briganti A, Dehò F, Fabbri F, et al. Sexual dysfunction is common in women
with lower urinary tract symptoms and urinary incontinence: results of a cross-sectional
study. Eur Urol 2004; 45 (5): 642-8.
Zivadinov R, Zorzon M, Bosco A, Bragadin LM, Moretti R, Bonfigli L, et al. Sexual dysfunction in multiple
sclerosis: II. Correlation analysis. Mult Scler 1999; 5 (6): 428-31.
Zorzon M, Zivadinov R, Locatelli L, Stival B, Nasuelli D, Bratina A, et al. Correlation of sexual dysfunction
and brain magnetic resonance imaging in multiple sclerosis. Mult Scler 2003; 9 (1): 108-10.
Zivadinov R, Zorzon M, Locatelli L, Stival B, Monti F, Nasuelli D, et al. Sexual dysfunction in multiple sclerosis: a MRI, neurophysiological and urodynamic study. J Neurol Sci 2003; 210 (1-2): 73-6.
Yang CC, Bowen JR, Kraft GH, Uchio EM, Kromm BG. Cortical evoked potentials of the dorsal nerve of
the clitoris and female sexual dysfunction in multiple sclerosis. J Urol 2000; 164 (6): 2010-3.
Mattson D, Petrie M, Srivastava DK, McDermott M. Multiple sclerosis. Sexual dysfunction and its response to medications. Arch Neurol 1995; 52: 862-8.
Staerman F, Veilhan LA, Guiraud P, Coeurdacier P, Cipolla B, Lobel B. [Dose adaptation during training of
intracavernous self-injections of prostaglandin E1]. Prog Urol 1996; 6 (4): 564-8.
Fernández O. Mechanisms and current treatments of urogenital dysfunction in multiple sclerosis. J Neurol 2002; 249 (1): 1-8.
57
[
Índice
]
{ Manejo del deterioro
cognitivo, de la fatiga y de
las alteraciones emocionales
en la esclerosis múltiple }
Autores: Isabel Boscá1, María José Magraner1, Bonaventura Casanova1
Editores: Alfredo Rodríguez-Antigüedad2, Guillermo Izquierdo Ayuso3
1
Unidad de Esclerosis Múltiple. Servicio de Neurología. Hospital Universitario La Fe. Valencia
2
Servicio de Neurología. Hospital de Basurto. Bilbao
3
Servicio de Neurología. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla
Manejo del deterioro cognitivo
1/ Medición del deterioro cognitivo
2/ Marcadores subrogados de deterioro cognitivo
3/ Prevención del deterioro cognitivo: manejo farmacológico del deterioro
cognitivo en esclerosis múltiple
4/ Tratamiento no farmacológico del deterioro cognitivo en esclerosis múltiple.
Rehabilitación cognitiva
5/ Conclusiones
Bibliografía
Fatiga y alteraciones emocionales en la esclerosis múltiple
Fatiga en la esclerosis múltiple
1/ Introducción
2/ Causas de la fatiga
3/ Escalas de medición de la fatiga
4/ Tratamiento
Alteraciones emocionales en la esclerosis múltiple
1/ Causas de las alteraciones emocionales en la esclerosis múltiple
2/ Escalas de medición de las alteraciones emocionales en la esclerosis múltiple
3/ Tratamiento
Bibliografía
59
[
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
]
Resumen
La EM es una enfermedad inflamatoria y degenerativa del SNC. Las manifestaciones
clínicas son variadas en extremo y sólo se recogen parcialmente en las escalas de valoración
clínica.
Dos ejemplos paradigmáticos de esta situación son el deterioro cognitivo y la fatiga. Ambos
síntomas se encuentran entre los más discapacitantes, según el momento de la enfermedad y las
diferentes formas clínicas. La base patogénica y anatómica de estos síntomas no está aclarada
en absoluto, y posiblemente coexistan diferentes mecanismos cuya vía final es la producción de
estos síntomas. No obstante, se han intentado diversas aproximaciones terapéuticas.
El objeto del presente capítulo es analizar el estado actual del tratamiento sintomático de
estos trastornos asociados a la EM.
60
[ Manejo del deterioro cognitivo, de la fatiga... ]
Manejo del deterioro cognitivo
El efecto de la esclerosis múltiple (EM) sobre las funciones cognitivas ya se había descrito por Charcot como uno de los síntomas característicos de la enfermedad(1). Aunque
durante décadas las investigaciones y la medida de la discapacidad se ha basado principalmente en los síntomas físicos, actualmente las alteraciones cognitivas se reconocen
como unos de los aspectos potencialmente más invalidantes de la enfermedad, causantes
de incapacidades laborales y de dependencia. Se encuentran presentes en alrededor del
40-65% de los pacientes(2), y hasta en el 78% de los pacientes con formas secundarias
progresivas (SP) de la enfermedad(3). Las principales áreas cognitivas afectadas son la
velocidad de procesamiento de la información, la capacidad atencional o de memoria
de trabajo, el aprendizaje y la memoria, las funciones ejecutivas (fluidez verbal, razonamiento abstracto, resolución de problemas) y las habilidades visuoespaciales (percepción
visuoespacial, habilidades constructivas)(2-5).
El manejo del deterioro cognitivo en la EM comienza por el reconocimiento del
problema: tenemos que ser capaces de detectar el problema, de medir su magnitud y, a
ser posible, de encontrar marcadores subrogados que permitan monitorizar la evolución
y las respuestas a los posibles tratamientos.
1/
Medición del deterioro cognitivo
En las últimas tres décadas se han mejorado considerablemente los métodos para detectar
el deterioro cognitivo en la EM. Actualmente se reconoce que las medidas de discapacidad neurológica específicas de EM que generalmente se utilizan en la consulta del neurólogo o como medidas de resultado en los ensayos clínicos, como es la escala ampliada
de discapacidad de Kurtzke (expanded disability status scale, EDSS)(6), no son sensibles
a problemas emocionales o cognitivos asociados. Los tests habitualmente utilizados en
la consulta neurológica como evaluación del deterioro cognitivo, como el mini-mental
state examination (MMSE)(2,3,7), tampoco son suficientemente sensibles para detectar el
deterioro cognitivo de la EM. La escala funcional compuesta de EM fue creada hace una
década como medida que integraba la función manual, de la marcha y cognitiva (paced
auditory serial addition test, PASAT)(8). Actualmente se utiliza junto a la EDSS como
medida de discapacidad neurológica en los ensayos clínicos y, en menor medida, en la
práctica clínica. Con frecuencia es la única medida cognitiva que se utiliza en la investigación de nuevos tratamientos. El resultado del PASAT está influenciado por la velocidad
de procesamiento, la memoria de trabajo, la capacidad atencional y la habilidad para el
cálculo. Finalmente, la forma más precisa de analizar las funciones cognitivas es realizar
una evaluación neuropsicológica con diversos tests que midan específicamente las funciones que se alteran en la EM. Existen diversas baterías neuropsicológicas recomendadas,
como la batería breve de Rao(9). La limitación de la valoración neuropsicológica es que
requiere más tiempo y personal entrenado para pasar los tests.
61
[
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
]
2/
Marcadores subrogados de deterioro cognitivo
Aunque no se conoce exactamente la causa de las alteraciones de las funciones cognitivas
en la EM, se supone que son secundarias, al menos en parte, a las lesiones inflamatorias
y desmielinizantes subcorticales y al daño axonal persistente en la sustancia blanca, los
cuales dificultarían la conexión entre distintas áreas cerebrales por daño axonal en las
fibras y fascículos de conexión(10). Las conexiones córtico-subcorticales controlarían principalmente la velocidad de procesamiento de la información, mientras que las conexiones
frontoparietales y frontotemporales serían responsables de la atención, de la memoria y
de las funciones ejecutivas. Por otra parte, se ha demostrado que también existen lesiones
en la sustancia gris cortical que pueden llegar a ser muy extensas, y condicionarían muy
probablemente parte del deterioro cognitivo(11-13). Para poder evaluar los efectos del daño
cerebral sobre la cognición in vivo, se precisan técnicas de neuroimagen sensibles, fiables
y reproducibles para detectar el daño.
Deterioro cognitivo y resonancia magnética estructural
La resonancia magnética (RM) convencional se utiliza ampliamente en el diagnóstico
y seguimiento de los pacientes con EM. Desafortunadamente, como ocurre con otras
áreas de discapacidad en la EM, existe cierta disociación clínico-radiológica, y la relación
entre las lesiones de la sustancia blanca cerebral y el deterioro cognitivo es muy débil(14).
Otras técnicas de RM estructural no convencionales sí han mostrado mejor relación
con las alteraciones cognitivas. Así, se obtienen buenas correlaciones con las medidas de
atrofia cerebral, total o regional(15,16), con la transferencia de magnetización como medida
de alteración de la sustancia blanca aparentemente normal, y con la RM con tensor de
difusión(17,18). Las nuevas técnicas con RM de 3 teslas –como la volumetría normalizada,
la medición de lesiones corticales, la fracción de anisotropía, el coeficiente de difusión en
sustancia gris y blanca– también han demostrado correlación con el deterioro cognitivo(19). Finalmente, la espectroscopía por RM es un método que se utiliza para evaluar la
integridad axonal de la sustancia cerebral aparentemente normal. Se ha visto que niveles
más bajos de N-acetilaspartato (marcados de integridad axonal) se relacionan con un
déficit en funciones cognitivas específicas, como la atención(20).
Deterioro cognitivo y resonancia magnética funcional
Al igual que ocurre con los estudios sobre la función motora, la RM funcional en pacientes con EM con deterioro cognitivo muestra cambios significativos de organización
cerebral(21,22). Estos cambios ya son evidentes al inicio de la enfermedad, cuando los déficits cognitivos todavía son subclínicos. En los pacientes con deterioro cognitivo leve o
moderado, se activan más áreas funcionales en una especie de red compensatoria, pero
parece que en los casos de deterioro avanzado las redes compensatorias fallan y se reduce
la activación cerebral funcional en comparación con los casos leves y moderados(23).
62
[ Manejo del deterioro cognitivo, de la fatiga... ]
3/
Prevención del deterioro cognitivo: manejo farmacológico
del deterioro cognitivo en esclerosis múltiple
Tratamiento inmunomodulador e inmunosupresor de la EM
Todos los tratamientos con inmunomoduladores e inmunosupresores actualmente disponibles han demostrado que disminuyen el número de brotes clínicos y de carga lesional en la RM, y que poseen cierto efecto preventivo sobre la progresión de la discapacidad, pero la evidencia del beneficio de estos fármacos sobre la prevención del deterioro
cognitivo es menos clara, al haberse realizado menos estudios específicamente diseñados
para medir este parámetro. Se realizó un ensayo con interferón (IFN) β-1a semanal comparado con placebo en 276 pacientes a 2 años (166 completaron el estudio)(24), en el que
se vio una menor progresión del deterioro cognitivo en los pacientes con medicación.
El test que mostró más diferencias fue el PASAT (Figura 1). El IFN-β-1b ha mostrado
estabilizar la fluidez verbal y mejorar la capacidad de atención en un estudio a un año que
comparaba un grupo con tratamiento y otro grupo no tratado(25). También el IFN-β-1b
en pacientes con síndrome clínico aislado (posible primer brote de EM) ha demostrado
no sólo reducir el número de segundos brotes y de nuevas lesiones y retrasar el tiempo
hasta el segundo brote, sino que además los pacientes con tratamiento presentaban en el
seguimiento la escala funcional compuesta significativamente mejor, a expensas principalmente de la fracción cognitiva (PASAT)(26). Para pacientes con EMSP, el estudio comparado con placebo de IFN-β-1a semanal no mostró efecto sobre la EDSS como medida
de discapacidad, pero sí hubo un claro efecto sobre la escala funcional compuesta, sobre
los ítems PASAT y destreza manual(27). También se ha estudiado el efecto del acetato de
Control-PASAT
SCA-PASAT
Figura 1. RM funcional durante la realización del test cognitivo PASAT en un control sano y una paciente
con SCA. Nótese la mayor activación a nivel occipital en caso de un paciente afecto de un SCA. SCA: síndrome
clínico aislado.
63
[
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
]
glatirámero sobre las funciones cognitivas, en un estudio a 2 años comparado con placebo, pero no se encontraron diferencias en ninguna de las medidas(28). No se han realizado
estudios del efecto de la mitoxantrona sobre la función cognitiva y, aunque los ensayos
con el natalizumab incluían la escala funcional compuesta con el PASAT como variable
secundaria, no se han publicado los efectos del tratamiento a este nivel.
Por último, cabe referir dos experiencias con inmunosupresores –mitoxantrona(29) y
ciclofosfamida(30)–, en las que se demostró que ambos tratamientos frenan el deterioro
cognitivo.
En resumen, los tratamientos disponibles actualmente tienen un efecto parcial sobre la
enfermedad, y posiblemente puedan prevenir en parte el desarrollo de deterioro cognitivo
al igual que previenen la discapacidad en otras áreas, aunque el beneficio es modesto.
Tratamiento sintomático del deterioro cognitivo
Algunos fármacos utilizados para el tratamiento de la fatiga se administran para intentar
mejorar la atención o las habilidades cognitivas junto al tratamiento de la fatiga, aunque
sin evidencia médica que lo respalde. El metilfenidato, la amantadina, la pemolina o la
3,4-aminopiridina son los más utilizados, aunque los estudios no han mostrado efecto
alguno sobre la función cognitiva(31-33).
Los inhibidores de la acetilcolinesterasa son fármacos más prometedores para el tratamiento del deterioro cognitivo en EM, aunque su efecto es parcial y los estudios son
pequeños. Un metaanálisis reciente(34) ha identificado 8 estudios, 7 de los cuales han
mostrado efectos positivos en alguna área cognitiva. El donepezilo, que es el más estudiado, ha mostrado beneficio en la fluidez verbal y la memoria, y en algún estudio mejoró la
capacidad de aprendizaje(35). Aunque parece que los inhibidores de la acetilcolinesterasa
pueden ser efectivos en parte, hay claras limitaciones para recomendar su uso indiscriminado, como el escaso número de pacientes incluidos en los estudios y la falta de estudios
a largo plazo.
4/
Tratamiento no farmacológico del deterioro cognitivo
en EM. Rehabilitación cognitiva
La otra vertiente importante del manejo del deterioro cognitivo es el tratamiento no
farmacológico. Se recomienda realizar intervenciones conductuales, como enseñar a los
pacientes estrategias compensatorias (desarrollo de nuevas habilidades, uso de apoyos
como una agenda), que han demostrado cierto efecto en estudios controlados(36,37). También pueden mejorar la calidad de vida de los pacientes cambios en su estilo de vida
como aumentar las horas de sueño, realizar ejercicio físico suave con regularidad. Dichos
hábitos disminuyen la fatigabilidad y mejoran otros síntomas de la EM como el dolor
o la espasticidad, pero tienen escaso efecto sobre la atención. Así, el yoga y el ejercicio
aeróbico han demostrado mejorar la fatiga, pero no la atención o la alerta(37).
La rehabilitación cognitiva es un conjunto de intervenciones diseñadas para aumentar las capacidades funcionales de la vida diaria a través de dos aproximaciones generales:
64
[ Manejo del deterioro cognitivo, de la fatiga... ]
mejorar los déficits del paciente (medidas restauradoras) y modificar sus hábitos (medidas compensadoras). Las medidas restauradoras se basan en la reorganización cortical
que se puede producir en el cerebro tras una lesión: la estimulación del reclutamiento
de regiones cerebrales funcionales como mecanismos compensatorios que mejoran las
funciones cerebrales. En este sentido, la RM funcional ha mostrado que la rehabilitación
cognitiva es capaz de inducir la activación de un mayor número de áreas funcionales, lo
cual se relaciona con una mejora en los déficits cognitivos(38).
5/
Conclusiones
El deterioro cognitivo en la EM es frecuente y discapacitante. Actualmente no disponemos de un tratamiento eficaz para evitarlo o revertirlo. La primera medida a tomar será
detectar el deterioro cognitivo en nuestros pacientes, con la entrevista clínica, e intentar
objetivarlo bien mediante baterías neuropsicológicas o mediante el PASAT. Actualmente
su manejo consiste principalmente en el tratamiento de base de la EM y en medidas no
farmacológicas. Para el futuro, debemos tener en cuenta este aspecto de la discapacidad,
que muchas veces queda oculta en las evaluaciones neurológicas, a la hora de valorar los
efectos de las distintas terapias para la enfermedad.
BI
BLIOGRAFÍA
1 Charcot JM. Lectures on the diseases of the nervous system. London: New Sydenham Society; 1877.
2 Rao SM, Leo GJ, Bernardin L, Unverzagt F. Cognitive dysfunction in multiple sclerosis. I. Frequency,
patterns, and prediction. Neurology 1991; 41: 685-91.
3 Andreu-Català M, Pascual-Lozano AM, Bueno-Cayo A, Boscá-Blasco I, Coret-Ferrer F, Casanova-Estruch B. Com-
4
5
6
7
8
promise of the cognitive functions in progressive secondary multiple sclerosis. Rev Neurol
2008; 46: 664-6.
Prakash RS, Snook EM, Lewis JM, Motl RW, Kramer AF. Cognitive impairments in relapsing-remitting
multiple sclerosis: a meta-analysis. Mult Scler 2008; 14: 1250-61.
Piras MR, Magnano I, Canu ED, Paulus KS, Satta WM, Soddu A, et al. Longitudinal study of cognitive
dysfunction in multiple sclerosis: neuropsychological, neuroradiological, and neurophysiological findings. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74: 878-85.
Kurtzke JF. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status
scale (EDSS). Neurology 1983; 33: 1444-52.
Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Mini-mental state”. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975; 12: 189-98.
Fischer JS, Rudick RA, Cutter GR, Reingold SC. The Multiple Sclerosis Functional Composite measure
(MSFC): an integrated approach to MS clinical outcome assessment. Mult Scler 1999; 5: 244-50.
65
[
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
]
9 Rao SM. Cognitive Function Study Group, National Multiple Sclerosis Society. A manual for
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
66
the brief repeatable battery of neuropsychological tests in multiple sclerosis. New York:
National MS Society; 1990.
Trapp B, Peterson J, Ransohoff R, Rudick R, Mork S, Bo L. Axonal transection in the lesions of multiple
sclerosis. N Engl J Med 1998; 338: 278-85.
Kidd D, Barkhof F, McConnell R, Algra PR, Allen IV, Revesz T. Cortical lesions in multiple sclerosis. Brain
1999; 122: 17-26.
Peterson JW, Bö L, Mörk S, Chang A, Trapp BD. Transected neurites, apoptotic neurons, and reduced
inflammation in cortical multiple sclerosis lesions. Ann Neurol 2001; 50: 389-400.
Kutzelnigg A, Lassmann H. Cortical demyelination in multiple sclerosis: a substrate for cognitive
deficits? J Neurol Sci 2006; 245: 123-6.
Fulton JC, Grossman RI, Udupa J, Mannon LJ, Grossman M, Wei L, et al. MR lesion load and cognitive
function in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis. AJNR Am J Neuroradiol 1999;
20: 1951-5.
Benedict RH, Carone DA, Bakshi R. Correlating brain atrophy with cognitive dysfunction, mood disturbances, and personality disorder in multiple sclerosis. J Neuroimaging 2004; 14: 36S-45S.
Amato MP, Portaccio E, Goretti B, Zipoli V, Battaglini M, Bartolozzi ML, et al. Association of neocortical
volume changes with cognitive deterioration in relapsing-remitting multiple sclerosis. Arch
Neurol 2007; 64: 1157-61.
Rovaris M, Iannucci G, Falautano M, Possa F, Martinelli V, Comi G, Filippi M. Cognitive dysfunction in patients with mildly disabling relapsing-remitting multiple sclerosis: an exploratory study with
diffusion tensor MR imaging. J Neurol Sci 2002; 195: 103-9.
Rovaris M, Comi G, Filippi M. MRI markers of destructive pathology in multiple sclerosis-related
cognitive dysfunction. J Neurol Sci 2006; 245: 111-6.
Rovaris M, Riccitelli G, Judica E, Possa F, Caputo D, Ghezzi A, et al. Cognitive impairment and structural
brain damage in benign multiple sclerosis. Neurology 2008; 71: 1521-6.
Gadea M, Martínez-Bisbal MC, Marti-Bonmatí L, Espert R, Casanova B, Coret F, Celda B. Spectroscopic axonal damage of the right locus coeruleus relates to selective attention impairment in early
stage relapsing-remitting multiple sclerosis. Brain 2004; 127: 89-98.
Audoin B, Ibarrola D, Ranjeva JP, Confort-Gouny S, Malikova I, Ali-Chérif A, et al. Compensatory cortical
activation observed by fMRI during a cognitive task at the earliest stage of MS. Hum Brain
Mapp 2003; 20: 51-8.
Staffen W, Mair A, Zauner H, Unterrainer J, Niederhofer H, Kutzelnigg A, et al. Cognitive function and fMRI
in patients with multiple sclerosis: evidence for compensatory cortical activation during an
attention task. Brain 2002; 125: 1275-82.
Penner IK, Rausch M,Kappos L, Opwis K, Radü EW. Analysis of impairment related functional architecture in MS patients during performance of different attention tasks. J Neurol 2003; 250:
461-72.
Fischer JS, Priore RL, Jacobs LD, Cookfair DL, Rudick RA, Herndon RM, et al. Neuropsychological effects
of interferon beta-1a in relapsing multiple sclerosis. Multiple Sclerosis Collaborative Research Group. Ann Neurol 2000; 48: 885-92.
Barak Y, Achiron A. Effect of interferon-beta-1b on cognitive functions in multiple sclerosis. Eur
Neurol 2002; 47: 11-4.
Kappos L, Polman C, Freedman MS, et al. Betaferon in newly emerging multiple sclerosis for initial
treatment (BENEFIT): clinical results (Presentation at ECTRIMS). Mult Scler 2005; 11 (S1): 10.
[ Manejo del deterioro cognitivo, de la fatiga... ]
27 Cohen JA, Cutter GR, Fischer JS, Goodman AD, Heidenreich FR, Kooijmans MF, et al.; IMPACT Investigators. Ben-
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
efit of interferon beta-1a on MSFC progression in secondary progressive MS. Neurology
2002; 59: 679-87.
Weinstein A, Schwid SR, Schiffer RB, McDermott MP, Giang DW, Goodman AD. Neuropsychologic status in
multiple sclerosis after treatment with glatiramer. Arch Neurol 2004; 61: 1284.
Zéphir H, de Sèze J, Dujardin K, Dubois G, Cabaret M, Bouillaguet S, et al. Cognitive impact of mitoxantrone and methylprednisolone in multiple sclerosis: an open label study. Rev Neurol (Paris)
2008; 164: 47-52.
Zéphir H, de Sèze J, Dujardin K, Dubois G, Cabaret M, Bouillaguet S, et al. One-year cyclophosphamide
treatment combined with methylprednisolone improves cognitive dysfunction in progressive forms os multiple sclerosis. Mult Scler 2005; 11: 360-3.
Pierson SH, Griffith N. Treatment of cognitive impairment in multiple sclerosis. Behav Neurol
2006; 17: 53-67.
Bever CT Jr, Anderson PA, Leslie J, Panitch HS, Dhib-Jalbut S, Khan OA, et al. Treatment with oral 3,4 diaminopyridine improves leg strength in multiple sclerosis patients: results of a randomized,
double-blind, placebo-controlled, crossover trial. Neurology 1996; 47: 1457-62.
Geisler MW, Sliwinski M, Coyle PK, Masur DM, Doscher C, Krupp LB. The effects of amantadine and
pemoline on cognitive functioning in multiple sclerosis. Arch Neurol 1996; 53: 185-8.
Christodoulou C, MacAllister WS, McLinskey NA, Krupp LB. Treatment of cognitive impairment in multiple sclerosis: is the use of acetylcholinesterase inhibitors a viable option? CNS Drugs 2008;
22: 87-97.
Bosca I, Andreu M, Bueno A, Pascual A, Coret F, Casanova B. Donepezil and cognitive impairment in
multiple sclerosis: a double.blind pilot study (presentation at ECTRIMS). Mult Scler 2004; 10:
S150.
Chiaravalloti ND, DeLuca J, Moore NB, Ricker JH. Treating learning impairments improves memory
performance in multiple sclerosis: a randomized clinical trial. Mult Scler 2005; 11: 58-68.
O’Brien AR, Chiaravalloti N, Goverover Y, Deluca J. Evidenced-based cognitive rehabilitation for
persons with multiple sclerosis: a review of the literature. Arch Phys Med Rehabil 2008; 89:
761-9.
Oken BS, Kishiyama S, Zajdel D, Bourdette D, Carlsen J, Haas M, et al. Randomized controlled trial of
yoga and exercise in multiple sclerosis. Neurology 2004; 62: 2058-64.
Penner IK, Kappos L, Rausch M, Opwis K, Radü EW. Therapy-induced plasticity of cognitive functions
in MS patients: Insights from fMRI. J Physiol Paris 2006; 99: 455-62.
67
[
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
]
Fatiga y alteraciones emocionales
en la esclerosis múltiple
Fatiga en la esclerosis múltiple
1/
Introducción
La fatiga se define como la sensación subjetiva de falta de energía o cansancio, físico o mental, secundaria o no a un esfuerzo, que es percibida por el paciente o el cuidador, e interfiere
con las actividades de la vida diaria (Fatigue Guidelines, 1998). Se trata de una sensación
desproporcionada, que difiere en intensidad y calidad de la que pueden experimentar los
sujetos sanos tras la realización de un esfuerzo. La fatiga suele seguir un patrón horario
predeterminado, con mayor afectación conforme avanza el día; empeora con el calor, el
ejercicio, el estrés y la depresión, y mejora con el sueño y el descanso. Entre el 75% y el
95% de los enfermos de EM presentan fatiga en algún momento de su evolución, y más de
la mitad de los pacientes la definen como el síntoma más incapacitante(1,2).
Existen dos tipos de fatiga: la fatiga primaria, que se definiría como la presencia de fatiga
que aparece de forma sostenida más de la mitad de los días durante un periodo de tiempo
igual o superior a 6 semanas, y la fatiga secundaria, que sería aquella sensación de cansancio
que se instaura de forma aguda y que habitualmente se atribuye a una causa subyacente, como
infecciones, comorbilidad, alteraciones del ciclo vigilia-sueño... (Fatigue Guidelines, 1998).
Un concepto diferente es el de fatigabilidad, que hace referencia a la sensación de agotamiento físico que se instaura de forma progresiva con la realización de ejercicio, y que
probablemente está producida por la afectación de estructuras neurológicas específicas,
sobre todo de la vía piramidal.
La relación entre el grado de fatiga y la discapacidad neurológica que presenta el paciente como consecuencia de la enfermedad es un aspecto controvertido. Los primeros estudios
patogénicos sobre la fatiga en EM postulaban que los pacientes que puntuaban más alto en
la escala EDSS tenían mayor sensación de fatiga. Así, en algunos trabajos se ha encontrado
una correlación entre la presencia de fatiga y la afectación del sistema piramidal y cerebeloso, y también una dependencia de la fatiga respecto al grado de discapacidad, medido por
la EDSS, y al tiempo de evolución de la enfermedad(2). Lo que no ha podido demostrarse es
que la aparición del síntoma fatiga se relacione con una mayor actividad de la enfermedad y
progresión de la discapacidad a largo plazo(3,4). Además, no es infrecuente observar que muchos de los pacientes que refieren sensación de fatiga gozan de una exploración neurológica
normal. Es probable que la intensidad con la que el paciente percibe la sensación de fatiga
guarde relación con trastornos emocionales derivados de la enfermedad, especialmente con
los síntomas depresivos(5). En cualquier caso, está todavía sin definir en qué medida contribuyen la depresión y la discapacidad neurológica al desarrollo de la fatiga en la EM.
68
[ Manejo del deterioro cognitivo, de la fatiga... ]
2/
Causas de la fatiga
El origen de la fatiga en la EM se desconoce y ha sido ampliamente debatido. Probablemente la fatiga se produce a través de un mecanismo multifactorial. Se han propuesto
distintas teorías patogénicas; en primer lugar, el mecanismo más estudiado sería el del
daño estructural focal del sistema nervioso central (SNC), sobre todo de la vía piramidal.
Éste sería responsable, en último término, de una alteración de la conducción nerviosa
normal, bien por el propio proceso desmielinizante, por un daño axonal primario, o la
por la suma de ambos procesos(6). En efecto, la desmielinización y la pérdida axonal del
cerebro y la médula espinal, que subyace a esta enfermedad, sin topografía restringida
de las lesiones, han motivado a lo largo de los años la búsqueda de alguna localización
concreta del SNC cuya lesión fuera causa de la aparición de la fatiga, sin que se hayan
encontrado resultados consistentes a este respecto. Es posible que exista una relación
entre el volumen lesional en la resonancia magnética nuclear (RMN) y la presencia de
fatiga(7-10). Además, la aparición de fatiga también se ha asociado con una disminución
del metabolismo en el córtex frontal y en los ganglios de la base, y con una menor perfusión de la sustancia gris profunda(11). Recientemente, se ha aplicado la espectroscopía por
RMN en el estudio patogénico de la fatiga, y se ha descrito un descenso del cociente de
NAA/Cr a nivel de los ganglios basales en los pacientes de EM que presentan fatiga, en
relación con aquellos que no la presentan (Téllez et al., 2006).
Por otro lado, el aumento de citocinas proinflamatorias que se produce como consecuencia de la disfunción del sistema inmunológico se ha propuesto también como causa
de la fatiga. El hallazgo de un aumento de citocinas proinflamatorias como la interleucina 1 y el factor de necrosis tumoral α en algunos enfermos de lupus eritematoso sistémico que presentaban fatiga hizo pensar que dichas citocinas podrían ser las responsables de
la aparición de la fatiga. No obstante, y pese a que el perfil de citocinas pro y antiinflamatorias y sus variaciones en relación con la actividad de la enfermedad está ampliamente
estudiado, llama la atención la escasez de trabajos sobre citocinas y fatiga en la EM.
Otras teorías apuntan hacia la alteración del sistema endocrino como otro mecanismo responsable de la fatiga. Así, se ha descrito una disminución de los niveles sanguíneos
de dehidroepiandrosterona en los pacientes de EM con fatiga(12).
Por último, no hay que olvidar el papel que pueden jugar los efectos secundarios de
algunos tratamientos, la depresión que en muchos casos se asocia a esta enfermedad, los
trastornos del sueño y otras enfermedades concomitantes, como factores, cuanto menos,
favorecedores de la aparición de la fatiga(3).
3/
Escalas de medición de la fatiga
La medición y cuantificación de la fatiga en la EM es un aspecto extremadamente
complejo, debido a la gran variabilidad y a la subjetividad de este síntoma. Se han
69
[
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
]
propuesto distintas escalas de medición de la fatiga, sin que exista consenso sobre
la utilización de una u otra (2,13). Este hecho hace todavía más variable la percepción del síntoma fatiga por parte de los neurólogos, y dificulta la realización y
comparación de trabajos. Además, a diferencia de lo que ocurre con la evaluación
de otros síntomas o signos en la EM, las escalas las cumplimenta el propio paciente, lo cual confiere más subjetividad a la puntuación, que en muchas ocasiones
puede verse interferida por el estado de ánimo u otras alteraciones emocionales.
A continuación se describen las escalas más utilizadas para la medición de la fatiga
en la EM:
Escala de severidad de fatiga de Krupp
(fatigue severity scale [FSS])
Se realizó en 1989 y es la escala más utilizada para la cuantificación de la fatiga en la EM y
en otras enfermedades neurológicas crónicas(14). Consta de 9 ítems que valora el paciente,
a los cuales se les debe asignar una puntuación que oscila entre 0 y 7. La puntuación final
se obtiene calculando el valor medio de cada ítem. El punto de corte a partir del cual
se considera que existe fatiga es 5. Esta escala tiene una versión genérica y una variante
específica para la EM (MFSS).
Escala específica de fatiga en EM
Consta de 6 ítems que el paciente puntúa de 1 a 7, y que valoran las características de
su fatiga y las situaciones en las que ésta se produce. Se ha propuesto como la escala más
adecuada para explorar la fatiga como síntoma específico, de forma independiente del
grado de discapacidad neurológica(2). Además, esta escala también aproxima a algunos
aspectos afectivos y cognitivos afectados.
Escala de impacto de fatiga (FIS)
Esta escala está constituida por 40 preguntas acerca del humor, el carácter, la vida social
y laboral..., con 5 respuestas cada una, de las que el paciente debe elegir una, teniendo
cada posibilidad un valor numérico que oscila de 0 a 4(2,15).
Escala descriptiva de fatiga (FDS)
Esta escala se caracteriza por valorar la descripción cuantificada de 5 características de
la fatiga, que son: espontaneidad de la fatiga, modalidad de la fatiga (en reposo, tras el
ejercicio, tras esfuerzos ligeros), limitación de la fatiga (en la vida laboral, social, en el
autocuidado), frecuencia de aparición de la fatiga (0: nunca; 1: esporádica o menos de
15 días al mes; 2: frecuente o más de 15 días al mes; 3: mantenida) y la existencia de
fenómeno de Uhtohff. Con estos parámetros se obtiene un coeficiente global que resulta
de multiplicar el valor de la espontaneidad por la suma de los demás, y se añade 1 punto
si sufre fenómeno de Uhtohff.
70
[ Manejo del deterioro cognitivo, de la fatiga... ]
Escala modificada del impacto de la fatiga (MFIS)
Es una de las más recomendadas para la medición de la fatiga en la EM(16). Consta de
21 preguntas seleccionadas de un cuestionario de calidad de vida en EM (MSQLI). Las
preguntas son acerca de la sensación de fatiga experimentada en las 4 semanas previas a
la entrevista. Cada respuesta puntúa de 0 a 4, según la frecuencia con la que ocurran los
fenómenos cuestionados. La puntuación final oscila entre 0 y 84, y pueden realizarse varias
subescalas (subescala física –de 0 a 36–, subescala cognitiva –de 0 a 40– y subescala psicosocial –de 0 a 8–). Esta escala carece de un punto de corte establecido, aunque se ha sugerido
en distintos trabajos el 38 como valor a partir del cual se considera que existe fatiga.
Symptom Inventory and the Performance Scales
Es una escala que valora de forma global la incapacidad que sufren los pacientes de EM. Comprende 6 subescalas, con 29 apartados cada una; uno de los puntos valorados es la fatiga.
Escala visual analógica (visual analogue scale [VAS])
Es una escala que permite graduar visualmente cualquier síntoma subjetivo que percibe
el paciente. No es específica para la fatiga, sino que se utiliza normalmente para el dolor.
La versión más utilizada es la de la línea recta de 10 cm, en la que el paciente señala la
intensidad del síntoma graduándolo de 0 a 10.
4/
Tratamiento
No es fácil tratar un síntoma subjetivo cuyo sustrato patogénico se desconoce. Tampoco
está establecido si la fatiga en la EM es permanente o transitoria, probablemente porque
no hay estudios que recojan este síntoma durante un período de tiempo lo suficientemente largo(1). Se han realizado distintos ensayos clínicos sobre el tratamiento de la fatiga.
En dichos estudios, la intensidad de la fatiga se modifica a lo largo de las semanas, sin que
se pueda determinar si este fenómeno se debe a los fármacos utilizados o a que existen
variaciones de la fatiga con la evolución de la enfermedad.
Dado que no hay fármacos aprobados para el tratamiento de la fatiga en la EM y que, en la
actualidad, sólo se dispone de algunos fármacos de eficacia discreta y limitada, el primer paso
en el tratamiento de la fatiga sería intentar controlarla con terapias no farmacológicas(17,18).
En primer lugar, se deben identificar las posibles causas precipitantes, que serían las
responsables de lo que se ha definido más arriba como fatiga secundaria (alteraciones del
sueño, infecciones, fármacos...) y que son fáciles de distinguir en la anamnesis porque su
instauración es habitualmente aguda, y su duración, menor de 6 semanas.
Entre las medidas no farmacológicas, se debe instruir al paciente para planificar sus
actividades diarias intercalando entre ellas periodos de descanso, evitando ambientes calurosos, realizando ejercicio físico suave con regularidad...
71
[
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
]
Tratamiento farmacológico
Amantadina
Es una agente dopaminérgico que produce una activación del SNC a nivel subcortical.
Por este mecanismo se le atribuye efecto sobre el comportamiento y la atención. Además,
produce una disminución de los niveles de lactato y de algunos neuropéptidos y un incremento de los niveles de beta endorfinas en el SNC. La amantadina es el fármaco más
utilizado para el tratamiento de la fatiga en la EM, probablemente porque es un fármaco
seguro, aunque sólo en un 30-40% de los pacientes tratados se ha observado una respuesta satisfactoria. La dosis habitual es entre 100 y 200 mg al día. Debe administrarse por la
mañana, puesto que puede provocar insomnio. Otros efectos secundarios son sequedad
de boca, livedo reticularis, estreñimiento y agitación psicomotriz.
Modafinilo
Este fármaco es un promotor de la vigilia que, a diferencia de otros estimulantes del
SNC, tiene una acción sobre el hipotálamo. Se aprobó inicialmente para el tratamiento
de la narcolepsia, pero en algunos ensayos clínicos se demostró que podía ser beneficioso
para el tratamiento de la fatiga. La dosis empleada es de 200 a 400 mg al día. Puede generar nerviosismo y efectos secundarios a nivel gastrointestinal.
Inhibidores de la recaptación de serotonina
Se han encontrado resultados alentadores en el control de la fatiga con este grupo de
fármacos antidepresivos, utilizados a dosis bajas (fluoxetina 20 mg/día, paroxetina 20
mg/día y sertralina 50 mg/día).
3,4-diaminopiridina (3,4-DAP)
Se trata de un bloqueante de canales de potasio, con eficacia probada para el tratamiento
de la fatiga en la EM y de algunos síndromes miasteniformes. En la EM, la desmielinización y el daño axonal generan una disminución y redistribución de los canales de sodio y
al mismo tiempo un aumento de los canales de potasio de los axones. Esto produce una
alteración en la despolarización-repolarización axonal, con un aumento del periodo refractario y, en última instancia, un bloqueo de la conducción. En este sentido, la 3,4-DAP
tiene el papel de restaurar la conducción nerviosa normal de los axones, produciendo una
mejoría en los síntomas de fatiga, en especial en los casos dependientes del aumento de la
temperatura. La dosis habitualmente usada oscila entre 0,05 y 0,1 mg/kg/día(6,19).
Otros fármacos
Se han realizado ensayos con aspirina, L-carnitina, metilfenidato, cannabinoides, pemolida..., sin que se haya demostrado mayor eficacia que con los anteriores fármacos.
Además, algunos de estos tratamientos provocan adicción y efectos secundarios graves.
72
[ Manejo del deterioro cognitivo, de la fatiga... ]
Alteraciones emocionales
en la esclerosis múltiple
El impacto emocional de la EM sobre los pacientes y sus familiares es un aspecto
extensamente referido en la bibliografía desde hace años. Como en muchas enfermedades crónicas, la EM se acompaña de numerosas alteraciones emocionales,
cognitivas y comportamentales. Son muchos los síntomas afectivos y psicológicos
señalados: depresión, ansiedad, euforia (asociada o no a algún tipo de alteración
cognitiva), irritabilidad, apatía... De entre todos, sin duda, los más frecuentes son
la depresión y la ansiedad. Ambos procesos, bien sea a nivel clínico o subclínico,
podemos detectarlos en más de la mitad de los enfermos de EM(20).
Tradicionalmente se describían 4 tipos de reacciones afectivas en la EM: depresión franca, depresión enmascarada, humor neutro (aceptación realista de las
consecuencias de la enfermedad), y humor elevado, optimista o incluso eufórico.
Además, es frecuente el cambio del estado de ánimo conforme avanza el curso de la
enfermedad(21).
1/
Causas de las alteraciones emocionales
en la esclerosis múltiple
La depresión en la EM se entiende desde una doble perspectiva. Por un lado, es una
reacción psicológica que puede considerarse normal ante el impacto de la enfermedad.
En este punto, el grado de discapacidad física, la fatiga, el dolor y los desajustes psicosociales producidos por la enfermedad contribuirían al desarrollo de la misma. Por otro
lado, la depresión se atribuye a causas puramente biológicas. Se ha sugerido que los
episodios depresivos en la EM guardan relación con la afectación de algunas áreas periacueductales, diencefálicas y del tronco cerebral(22), y que existe mayor incidencia de
síntomas depresivos en los pacientes que tienen afectación cerebral que en los pacientes
con daño no cerebral(20). Esto podría deberse a que la desmielinización de estructuras
límbicas y troncoencefálicas produce una alteración del metabolismo de algunas monoaminas del SNC(23). También se ha propuesto que la alteración inmunológica y las
alteraciones en el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal observadas en la EM, así como
los efectos secundarios del IFN-β, pueden ser factores importantes en la aparición de
estos trastornos emocionales(24).
No se ha demostrado una relación entre la aparición de síntomas depresivos, sea cual
sea su intensidad, y una mayor discapacidad neurológica, medida por la EDSS, aunque
sí se ha descrito un descenso en la velocidad de procesamiento, objetivada con el test de
audición seriada (PASAT), en los pacientes deprimidos(25).
73
[
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
]
2/
Escalas de medición de las alteraciones
emocionales en la esclerosis múltiple
Para la medición de la depresión se han propuesto diferentes escalas. Aunque ninguna de
ellas es específica para la EM, las más utilizadas se exponen a continuación:
Beck’s depression inventory (BDY)
Es un cuestionario de 21 preguntas acerca de síntomas depresivos que el paciente debe
cuantificar en frecuencia e intensidad en función de cómo los ha percibido durante la
última semana. Su contenido se centra más en el componente cognitivo de la depresión, ya que los síntomas de esta esfera representan el 50% de la puntuación total del
cuestionario.
Zung self-rating depression scale
Es una escala autoaplicada constituida por 20 frases relacionadas con la depresión. La
mitad está formulada en términos positivos, y la otra mitad, en términos negativos. La
principal característica de esta escala es que confiere más peso a los síntomas somáticos y
cognitivos del trastorno depresivo. Cuantifica la intensidad y frecuencia de los síntomas.
Cada ítem puntúa de 1 a 4 los de sentido negativo, y de 4 a 1 los de sentido positivo. El
rango de puntuación es de 20 a 100, y el punto de corte a partir del cual se considera
depresión se sitúa en 40.
Hamilton depression rating scale
Esta escala se utiliza para evaluar la gravedad de la depresión. Existen dos adaptaciones de
esta escala (con 17 y 21 ítems), que el paciente valora. La de 17 ítems sólo usa las 17 primeras preguntas. En la de 21 ítems la pregunta 18 tiene dos respuestas, a y b. La pregunta b no forma parte de la escala original y, por tanto, no cuenta para la puntuación total.
Las preguntas se refieren a síntomas tales como estado de ánimo decaído, sentimientos de
culpa, autoestima, alteraciones del sueño, grado de ansiedad, pérdida de peso...
3/
Tratamiento
En el manejo de los síntomas depresivos en los pacientes de EM, es fundamental la actuación, en la medida de lo posible, sobre los factores predictivos de depresión, como la
fatiga, el dolor y los problemas psicosociales derivados de la enfermedad. El apoyo neuropsicológico y las terapias de grupo pueden ser también de gran ayuda(26).
Los fármacos más utilizados para el tratamiento de la depresión asociada a la EM son
los inhibidores de la recaptación de serotonina, aunque debe individualizarse el tipo y la
74
[ Manejo del deterioro cognitivo, de la fatiga... ]
dosis de fármaco antidepresivo en cada paciente. Si predominan síntomas de ansiedad,
pueden utilizarse benzodiazepinas de vida media-corta, durante periodos cortos y en
dosis bajas, para evitar una sedación y relajación muscular excesivas.
BI
BLIOGRAFÍA
1 Téllez N, Río J, Tintoré M, Nos C, Galán I, Montalbán X. Fatigue in multiple sclerosis persist over time:
a longitudinal study. J Neurol 2006; 253: 1466-70.
2 Casanova B, Coret F, Landete L. Estudio de diversas escalas de fatiga e impacto en la calidad de
vida de los pacientes afectos de EM. Rev Neurol 2000; 30: 1235-41.
3 Koch M, Uyttenboogaart M, van Harten A, Heerings M, De Keyser J. Fatigue, depression and progression
in multiple sclerosis. Mult Scler 2008; 14: 815-22.
4 Kroencke DC, Lynch SG, Denney DR. Fatigue in multiple sclerosis: relationship to depression, disability and disease pattern. Mult Scler 2000; 6: 131-6.
5 Bakshi R, Shaikk ZA, Miletich RS, Kinkel PR. Fatigue in multiple sclerosis and its relationship to depression and neurologic disability. Mult Scler 2000; 6: 181-5.
6 Landete L, Casanova B, Millet E, Vílchez J. Low dosis of 4 aminopiridine in the treatment of multiple
7
8
9
10
11
12
13
14
15
sclerosis. 14th Congress of the European Committee for Treatment and Research in Multiple
Sclerosis. Mult Scler 1998; 4: 386.
Van-der-Werf SP, Jongen PJ, Lycklama, Barkhof F, Hommes OR, Bleijenberg G. Fatigue in multiple sclerosis: interrelations between fatigue complaints, cerebral MRI abnormalities and neurological
disability. J Neurol Sci 1998; 160: 164-70.
Sandyk R. Lack of a correlation between demyelinating plaques on MRI scan and clinical
recovery in multiple sclerosis by treatment with electromagnetic fields. Int J Neurosci 1997;
89: 29-38.
Bakshi R, Miletich RS, Henschel K, Shaikh ZA, Janardhan V, Wasay M, et al. Fatigue in multiple sclerosis: crosssectional correlation with brain MRI findings in 71 patients. Neurology 1999; 53: 1151-3.
Mainero C, Faroni J, Gasperini C, Filippi M, Giugni E, Ciccarelli O, et al. Fatigue and magnetic resonance
imaging activity in multiple sclerosis. J Neurol 1999; 246: 454-8.
Roelcke U, Kappos L, Lechner SJ, Brunnschweiler H, Huber S, Ammann W, et al. Reduced glucose metabolism in the frontal cortex and basal ganglia of multiple sclerosis patients with fatigue: a 18Ffluorodeoxyglucose positron emission tomography study. Neurology 1997; 48: 1566-71.
Téllez N, Camabela M, Julià E, Río J, Tintoré M, Brieva L, Nos C, Montalbán X. Fatigue in progressive multiple sclerosis is associated with low levels of dehydroepiandosterona. Mult Scler 2006; 12:
487-94.
Flachenecker P, Kümpfel T, Kallmann B, Gottschalk M, Grauer O, Rieckmann P, et al. Fatigue in multiple
sclerosis: a comparison of different rating scales and correlation to clinical parameters. Mult
Scler 2002; 8: 523-6.
Krupp LB, LaRocca NG, Muir-Nash J, Steinberg AD. The fatigue severity scale. Application to patients
with multiple sclerosis and systemic lupus erythematosus. Arch Neurol 1989; 46: 1121-3.
Fisk JD, Ritvo PG, Ross L, Haase DA, Marrie TJ, Schlech WF. Measuring the functional impact of the
fatigue impact scale. Clin Infect Dis 1994; 18: 79-83.
75
[
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
]
16 Téllez N, Río J, Tintoré M, Nos C, Galán I, Montalbán X. Does the modified fatigue impact scale of-
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
76
fer a more comprehensive assessment of fatigue in multiple sclerosis? Mult Scler 2005; 11:
198-202.
Romani A, Bergamaschi R, Candeloro E, Alfonsi E, Calliero R, Cosi V. Fatigue in multiple sclerosis: multidimensional assessment and response to symptomatic treatment. Mult Scler 2004; 10: 462-8.
Branes P, Jordan R, Fry-Smith A, Bunes A, Hyde C. Treatment for fatigue in multiple sclerosis: rapid
and systematic review. Health Tecnol Asses 2000; 4: 1-61.
Marinero C, Inghilleri M, Pantano, Conte A, Lenzi D, Frasca V, et al. Enhanced brain motor activity in
patients with MS alter a single dose of 3,4 DAP. Neurology 2004; 62: 2044-50.
Godoy J, Muela JA, Pérez M. Aspectos emocionales en la esclerosis múltiple. Anales de Psicología 1993; 9: 171-6.
Baretz RM, Stephenson GR. Emotional responses to multiple sclerosis. Psychosomatics 1981; 22:
117-27.
Young AC, Saunders J, Ponsford JR. Mental change as an early feature of multiple sclerosis. J Neurol 1999; 39: 1008-13.
Feinstein A, Roy P, Lobaugh N, Feinstein K, O’Connor O, Black S. Structural brain abnormalities in multiple sclerosis patients with major depression. Neurology 2004; 62: 586-90.
Gold SM, Irwin MR. Depression and immunity: inflammation and depressive symptoms in multiple sclerosis. Neurol Clin 2006; 24: 507-19.
Siepman TA, Janssens AC, de Koning I, Polman CH, Boringa JB, Hintzen RQ. The role of disability and depression in cognitive functioning within 2 years after multiple sclerosis diagnosis. J Neurol
2008; 255: 910-6.
Alarcia R, Ara JR, Martín J, Bertol V. Factores predictores de depresión en la esclerosis múltiple.
Neurología 2004; 19: 364-8.