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Revisiones
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Revisión del tratamiento
en pacientes con Esclerosis
Múltiple
A.I. Macías Jiménez
R. Cano de la Cuerda
Fisioterapeutas. Centro
de Esclerosis Múltiple de
la Comunidad de Madrid
Alicia Koplowit.
Servicio de Rehabilitación.
Correspondencia:
Ana Isabel Macías Jiménez
Avda. Alcalde de Móstoles,
9 B.ºA izda
28932 Móstoles (Madrid)
E-mail: [email protected]
Review of treatment on
Multiple Sclerosis patients
Fecha de recepción: 1/3/06
Aceptado para su publicación: 5/12/06
RESUMEN
ABSTRACT
La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad
inflamatoria y desmielinizante que afecta, de forma
adquirida, a la mielina del sistema nervioso central
(SNC). Lo más característico de la clínica de la EM
es su gran variabilidad, apareciendo signos y síntomas
dependiendo de la localización de las lesiones
que puede ocurrir a lo largo de todo el neuroeje.
En la actualidad no existe un tratamiento curativo
de la EM, por lo que la fisioterapia adquiere un valor
importante a la hora de mantener y/o mejorar el estado
funcional de cada paciente.
El fisioterapeuta debe adaptarse al paciente en cada
momento de su evolución, atendiendo las alteraciones
que vayan apareciendo a medida que la enfermedad
va avanzando. Como síntomas más frecuentes, la
espasticidad, la debilidad, la ataxia, la fatiga y las
alteraciones de la marcha, aparecerán en un gran
número de sujetos con EM, de manera aislada o en
conjunto, siendo el papel del fisioterapeuta minimizar
estas alteraciones mediante técnicas cinesiterápicas
Multiple Sclerosis (MS) is an inflamatory and
demyelinative disease which affects central nervous
system myelin. The most characteristic clinic in MS
is its variability, with signs and symptoms depending
on the localitation of the injuries which can appear in
all neuroaxis. Today there isn’t a healing therapy
in MS. Thats why physiotherapy acquires an important
value to maintain and/or improve the patient functional
status.
Physiotherapist must adapt the treatment to the patient
all the time, attending the disturbances which can appear
when the disease progress. The most common symptoms,
spasticity, weakness, ataxia, fatigue and gait disturbances,
will appear in a great number of patients with MS.
The physiotherapist role is to reduce these injuries
through kynesitherapy and neurological physiotherapy
techniques, in order to maintain an acceptable patient’s
life quality.
It has been done a review in these data bases: Medline,
Embasse, IME, Cinhal, Cochrane of all publicated
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Revisión del tratamiento en pacientes con Esclerosis Múltiple
y de fisioterapia especializadas en trastornos
neurológicos, con el fin de mantener una calidad
de vida aceptable para el paciente.
Se ha realizado una revisión bibliográfica en las
siguientes bases de datos médicas: Medline, Embasse,
IME, Cinhal, Cochrane, de todos los artículos
publicados entre 1987-2005 con las siguientes palabras
clave: esclerosis múltiple, fisioterapia, rehabilitación
y espasticidad, así como en libros de referencia
relacionados con el tema.
articles between 1987-2005 with these keywords:
multiple sclerosis, physiotherapy, rehabilitation, spasticity,
and in books which are related with the theme.
KEY WORDS
Multiple Sclerosis; Spasticity; Weakness; Ataxia;
Gait disorders; Fatigue.
PALABRAS CLAVE
Esclerosis múltiple; Espasticidad; Debilidad;
Ataxia; Trastornos de la marcha; Fatiga.
INTRODUCCIÓN
La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria y desmielinizante que afecta, de forma adquirida, a la mielina del sistema nervioso central (SNC). La
EM se caracteriza por la aparición de lesiones focales en
la sustancia blanca del sistema nervioso ventral (SNV),
denominadas placas, en lo que lo más llamativo es la pérdida de mielina (desmielinización) con preservación relativa de los axones (siempre hay un grado variable de
destrucción axonal). Estas lesiones suelen ser múltiples,
estando distribuidas por todo el SNC, aunque característicamente se localizan en la sustancia blanca periventricular y subpial. La patogenia es aún desconocida. La
hipótesis patogénica más aceptada es que la EM es fruto
de la conjunción de una determinada predisposición genética y un factor ambiental desconocido, probablemente viral, que en un mismo sujeto originan una alteración
de la respuesta inmune de tipo autoinmune, lo cual sería
la causa de la inflamación y la desmielinización propias
de la enfermedad. Esta desmielinización provoca una alteración de la conducción saltatoria típica de las vías mielinizadas normales, provocando un enlentecimiento e,
incluso un bloqueo de dicha conducción. Aunque existe
un cierto grado de remielinización, éste no llega a crear
vainas de mielina como las originales1-3.
Los estudios epidemiológicos han permitido saber que
la EM es la enfermedad neurológica crónica más frecuente en adultos jóvenes en Europa y Norteamérica.
En España la prevalencia se estima en 60/100.000 habitantes, lo cual sitúa a nuestro país en una zona de alta
prevalencia. La edad de comienzo es variable, siendo
rara antes de los 10 y después de los 60 años. Lo más frecuente es que se presente entre los 25-30 años, afectando con mayor frecuencia a las mujeres en una proporción aproximada de 2:11,2.
Lo más característico de la clínica de la EM es su gran
variabilidad, apareciendo signos y síntomas dependiendo de la localización de las lesiones que puede ocurrir a lo
largo de todo el neuroeje. Podemos diferenciar entre los
signos y síntomas de comienzo y síntomas y signos en el
curso de la enfermedad. El síntoma de comienzo más frecuente es la alteración de la sensibilidad (45 %), con aparición de pinchazos, hormigueos o acorchamiento de
uno o más miembros o del tronco, indicando afectación
de los cordones posteriores. La alteración motora es también muy frecuente (40 %), caracterizada por la pérdida
de fuerza, torpeza, fatiga marcada tras pequeños esfuerzos. La disfunción del tronco cerebral, tales como disartria, diplopía, disfagia o vértigo, son algo menos frecuentes (25 %). Las alteraciones visuales por afectación del
nervio o quiasma óptico son también características,
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aunque menos frecuentes (20 %). La afectación cerebelosa es menos frecuente (10-20 %), pudiendo aparecer
disartria, incoordinación motora o inestabilidad en la
marcha. Durante el curso de la enfermedad las alteraciones motoras (90 %), sensitivas (77 %) y cerebelosas
(75 %) son los síntomas más frecuentes. A parte de estos
síntomas y signos frecuentes, existen alteraciones clínicas
que se presentan con menor frecuencia en la EM, como
son la fatiga, la atrofia muscular, el dolor, el signo de
Lhermitte, la demencia, los trastornos afectivos, la alteración de la conciencia y los movimientos anormales1.
TIPOS DE EM
o
EM recurrente-remitente (RR)
La EM se puede subdividir en diferentes tipos clínicos
(fig. 1) según el perfil temporal de los brotes y la progresión:
a) EM Recurrente-Remitente (RR): brotes de la enfermedad claramente definidos con recuperación
completa o que dejan secuelas. Representa el 85 %
de los pacientes.
b) EM Primariamente Progresiva (PP): progresión de
la enfermedad desde el principio, con estabilizaciones ocasionales y mejorías menores temporales. Representa el 15 % de los pacientes.
c) EM Progresiva Recidivante (PR): enfermedad progresiva desde el inicio con brotes durante su evolución posterior. Muy infrecuente 2.
EM secundaria progresiva (SP)
EM primaria progresiva (PP)
EM progresiva recidivante (PR)
Fig. 1. Formas clínicas de la EM.
El diagnóstico clínico de la EM se realiza tomando
en consideración la existencia de criterios de diseminación temporal (2 o más episodios de disfunción neurológica) y de dispersión temporal (existencia de síntomas y signos que indiquen la existencia de dos
lesiones independientes en el SNC). El protocolo más
utilizado es el de Poser que incluye datos clínicos y paraclínicos y define con exactitud los aspectos que desarrolla (tabla 1)1.
Tabla 1. Criterios de Poser1
Categoría
A. EM Clínicamente definida
B. EM definida con apoyo de laboratorio
C. EM clínicamente probable
D. EM probable con apoyo de laboratorio
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Brotes
Evidencia clínica
Evidencia paraclínica
2
2
2
1
y1
2
1
1
1
2
1
2
2
1
1
2
1
2
o1
y1
LCR
+
+
+
y1
+
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TRATAMIENTO MÉDICO DE LA EM
cuentemente utilizado el baclofén en el tratamiento de
la espasticidad, el clonazepam en el tratamiento de los
temblores y la amantadina y la pemolina en la fatiga 2.
El tratamiento medicamentoso de la EM se puede dividir en dos categorías principales:
a) Agentes modificadores específicos de la enfermedad que tienen como objetivo reducir el proceso
patológico subyacente.
b) Terapia de soporte mediante el uso de tratamientos que tienen como objetivo aliviar los síntomas
de las EM.
El tratamiento de elección durante las exacerbaciones
de la EM son los glucocorticoides. Su efecto acelera el ritmo de recuperación de los brotes; sin embargo, no se ha
demostrado que tengan incidencia en el grado de recuperación de los mismos2. No está demostrada la utilidad del
tratamiento con corticoides en las formas progresivas1.
Para prevenir la progresión de la enfermedad se han
estudiado diferentes fármacos. Los recientes avances en
el conocimiento de la patogenia de la EM han tenido
como resultado el desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas.
1. Interferones (IFN): Son un grupo de más de 20 glucoproteínas producidas por numerosas células del
organismo tras infecciones virales, o tras la interacción de éstas con superantígenos o mitógenos. En
el mercado existen 3 tipos de IFN-␤: IFN-␤ 1b
subcutáneo (Betaferón); IFN-␤ 1a subcutáneo
(Rebif) e IFN-␤ 1a intramuscular (Avonex).
Han demostrado, en las formas remitentes-recurrentes, su capacidad para disminuir el número de
brotes en un 30 %, su intensidad en un 50 %.
2. Copolímeros: Disminuye el número de brotes. Ha
sido aprobado en EM RR y representa un tratamiento alternativo para aquellos individuos que
no obtienen beneficios con el IFN.
3. Mitoxantrona: Es una alternativa cuando otros fármacos no son efectivos. Su principal efecto adverso es la cardiotoxicidad.
Es importante también el tratamiento sintomático de
los signos y síntomas que vayan apareciendo. Así es fre-
TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA EN LA EM
La intervención temprana es fundamental, aunque no
siempre es posible. Un programa de adecuado de fisioterapia es uno de los tratamientos fundamentales en la
EM. El “anticiparse a la discapacidad” es uno de los
principios a seguir. Si los individuos con EM están activos y hacen ejercicio regularmente estarán mejor capacitados para mantener su estado funcional adecuado.
Debemos tener en cuenta los objetivos fundamentales
de la fisioterapia en el tratamiento de los sujetos con
EM:
1. Preservar la integridad musculoesquelética, manteniendo y/o aumentando el rango de movilidad articular.
2. Mejorar la estabilidad postural.
3. Ayudar al desarrollo de estrategias de movimiento,
mejorando la calidad de los patrones de movimiento.
4. Minimizar las anomalías del tono muscular.
5. Prevenir la aparición de contracturas y otras posibles complicaciones derivadas de la falta de movilidad.
6. Mejorar la fatiga 4,5.
HIPERTONÍA
El daño en el SNC frecuentemente causa algún grado
de espasticidad 6. La espasticidad se define como hiperreactividad del arco reflejo miotático que produce un aumento del reflejo tónico de estiramiento que depende de
la velocidad de movimiento. Algunos pacientes muestran una distribución muy irregular del tono, aunque
hay ciertos grupos musculares que tienen una mayor tendencia a verse afectados: flexores de cadera, adductores
de cadera, flexores de rodilla, flexores plantares de tobillo
e inversores. La espasticidad en los miembros superiores
es menos frecuente; los grupos musculares más comúnmente afectados son los adductores y rotadores internos
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4. Hidroterapia: se llevarán a cabo ejercicios de estiramiento y movilizaciones dentro del agua (fig. 1).
DEBILIDAD
Fig. 2. Movilización en piscina.
de hombro, los flexores de muñeca y dedos y, con menor
frecuencia, los pronadores y flexores de codo 4.
Hay que tener en cuenta, además, que donde hay un
grupo muscular espástico siempre existe otro grupo
muscular, que generalmente suele ser el antagonista con
tono disminuido. Este desequilibrio, si no es corregido,
dará lugar a contracturas y deformidades articulares.
La espasticidad debe ser tratada según su repercusión
funcional. En muchos sujetos la presencia de ésta en la
musculatura de los miembros inferiores le permite la
bipedestación y la marcha; por ello, se tratará sólo en
aquello individuos en los cuales dificulta la realización
de las actividades funcionales, incrementando el gasto
de energía necesario para la realización de las mismas 5,7.
Existen numerosas técnicas para el manejo de la espasticidad. Las que han demostrado tener mayor eficacia en la EM son las siguientes:
1. Estiramientos: existe un claro consenso a cerca de
los beneficios del estiramiento muscular: disminuye la hipertonía muscular aumentando el rango de
movimiento y previene la aparición de contracturas y anquilosis 4,6-8. En un estudio realizado por
Hale en individuos con espasticidad derivada de
un ACVA, los resultados obtenidos sugieren que la
duración debe superior a 10 minutos y nunca exceder de 30 8. Deben realizarse varias veces al día
abarcando todo el rango de movimiento.
2. Aplicación de frío local sobre la musculatura afectada9.
3. Movilizaciones pasivas y/o activas en todo el rango de
movimiento.
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Debido a la pérdida de mielina de las motoneuronas, la
velocidad de conducción disminuye, lo cual se percibe
como debilidad 7. Casi siempre es el tipo de motoneurona superior y, por lo tanto, se asocia a espasticidad, clonus
y espasmos voluntarios 10. La debilidad causada por lesiones crónicas no se puede revertir. No obstante, la debilidad por desuso es común y se recomienda la realización de un programa estructurado de ejercicio. El
ejercicio para los pacientes con EM ha pasado de ser controvertido a ser aceptado de rutina en la pasada década.
Un programa de ejercicios apropiado es de una importancia primordial y uno de los tratamientos más importantes para el paciente con EM. La EM afecta a cada paciente de forma diferente, por lo que el programa deberá
adaptarse a las necesidades de cada uno de ellos y debe ser
revisado según la evolución de los mismos. El cansancio,
aunque frecuente en la EM no debe ser un factor limitante a la hora de hacer ejercicio si están planificados frecuentes períodos de descanso durante la sesión. El esfuerzo nunca debe ser excesivo. Los ejercicios han de ser
aeróbicos y deben hacerse a un nivel que permita al individuo mantener una conversación durante todo el período del ejercicio. El ejercicio brusco aumenta la temperatura corporal y favorece la aparición de fatiga 4,10,11.
No se sabe si el ejercicio o el reposo es más beneficioso durante el brote. En este sentido algunos autores recomiendan seguir con el tratamiento de fisioterapia durante el brote argumentando que mantener la habilidad
durante el mismo puede ayudar al paciente a que la recuperación durante la fase de remisión sea máxima.
Otros autores, sin embargo, abogan por disminuir o
posponer el tratamiento hasta el término de toma de
corticoides. Argumentan que durante el brote el tratamiento parece ser más dañino que beneficioso, aunque
también hay que tener en cuenta que la inactividad total
maximiza los efectos negativos del desuso. Lo más aceptado actualmente es que el ejercicio es más efectivo
cuando se usa durante la recuperación de un brote, es
decir, durante el período de remisión. El grado de recu-
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peración es mayor con un ejercicio adecuado 4. Los pacientes con afectación leve según la EDSS (Escala de
Kurtzke), obtienen una mayor mejoría mediante el ejercicio que los que presentan una mayor afectación, pero
en ambos la mejoría es significativa 7.
Un práctico programa consiste en la realización de
10-15 ejercicios de 10-20 repeticiones por sesión, llevándolo a cabo diariamente 6.
Los ejercicios en piscina son muy útiles, ya que el agua
elimina el exceso de calor producido por el ejercicio,
permitiendo al paciente hacer el ejercicio sin sufrir una
molestia grave. La temperatura del agua debe ser la adecuada. Se recomiendan el trabajo a una temperatura de
29,5 °C 12. Es importante el realizar una fase de enfriamiento en la piscina o ducharse con agua fría durante
aproximadamente 30 minutos. Durante este tiempo el
calor del ejercicio se disipa y el paciente no sufrirá empeoramiento por exceso de calor10.
También se ha descrito el uso de electroestimulación
para potenciar la musculatura debilitada en la EM, pero
nunca como tratamiento único, sino como coadyuvante
del ejercicio activo 4.
ATAXIA
La ataxia es uno de los síntomas que más frecuentemente afectan a los individuos con EM. Raramente ocurre sola y con frecuencia suele acompañarse de otros síntomas como debilidad y/o espasticidad. Se trata de una
alteración que, independientemente de la debilidad, altera la dirección y la realización de los movimientos voluntarios y dificulta la contracción refleja voluntaria necesaria para mantener la postura y el equilibrio. El
principal problema es la incapacidad para realizar movimientos que requieren la actuación conjunta de varios
grupos musculares en varios grados de co-contracción 4.
Cuando el cerebelo o sus conexiones están afectados aparece la marcha atáxica, con un aumento de la base de sustentación e inclinación a uno y otro lado 8. Es importante prevenir la postura típica que adoptan este tipo de
pacientes para disminuir su inestabilidad:
a) Exageración de la lordosis lumbar.
b) Inclinación anterior de la pelvis.
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c) Flexión de caderas.
d) Hiperextensión de rodillas.
e) Apoyo sobre talones.
Los cambios de peso en diferentes posiciones, los desplazamientos del centro de gravedad, las técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva y el uso de movimientos rítmicos y estabilizaciones han demostrado eficacia en
el tratamiento de la ataxia en sujetos con EM4. La información sensorial puede ser mejorada mediante un aumento
del conocimiento de los estímulos visuales. En este sentido es de gran utilidad la utilización del feed-back. También
son utilizados con frecuencia los ejercicios de Frenkel8.
FATIGA
La fatiga se presenta con frecuencia en la EM, apareciendo en un 78 %-85 % de los individuos. Esta sensación de cansancio es descrita por los pacientes como una
situación de “agotamiento aplastante”, no relacionado
con el ejercicio, con el grado de afectación según la escala EDSS ni con la presencia de depresión, aunque sí
con la actividad física enérgica y con las temperaturas
elevadas 4,8,10,13. La causa es desconocida. Para muchos
parece adoptar un ciclo diurno, siendo mayor durante la
noche y menor por la mañana. Cuando se valora el cansancio en la EM se debe determinar:
1. El patrón diario de la fatiga.
2. Tiempos durante el día en los que la energía es lata
y baja.
3. Actividades o situaciones que empeoran o mejoran
la fatiga.
4. El impacto que tienen la fatiga en la vida diaria.
5. Si la fatiga es localizada o generalizada 4.
Para permitir a los pacientes superar la fatiga y desarrollar al máximo la energía y minimizar el agotamiento se recomienda:
a) Dormir unas horas regulares y evitar trasnochar
innecesariamente.
b) Practicar técnicas de relajación.
c) Simplificar las tareas.
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d) Utilizar técnicas de ahorro de energía: planificar
primero y hacer diaria o semanalmente calendarios
de actividades; las actividades que requieren mayor
gasto de energía deben realizarse por la mañana,
dejando aquellas más ligeras para la noche.
e) Mantener una pauta de ejercicio: hay que intentar permanecer lo más activo posible; el cansancio
genera más cansancio.
f ) Admitir un límite, que puede variar de día en día.
g) Ir al paso de la actividad, tomando cortos períodos
de descanso durante una actividad prolongada4,8,10.
MARCHA
La EM es una enfermedad muy variable, con síntomas
y signos muy variables. Por ello, no podemos hablar de un
patrón específico de marcha en el sujeto con EM, sino
que ésta se verá alterada de manera diferente de un pa-
Revisión del tratamiento en pacientes con Esclerosis Múltiple
ciente a otro14,15. Para reeducar la marcha en la EM importante mejorar el alineamiento del cuerpo, aumentar la
estabilidad y conseguir patrones de movimiento normales. Lord y col. en un estudio con pacientes con EM, demostraron la eficacia de dos técnicas en la reeducación de
la marcha: (1) facilitación y (2) orientación de tareas. La
facilitación asume que el SNC puede ser modificado y
mejorarse el control motor si el paciente experimenta
movimientos normales mediante un correcto manejo; el
tratamiento está basado en la identificación de los problemas, en particular del tipo y del grado de “desviación” del
movimiento normal, y su aportación al movimiento alterado La orientación de tareas es más reciente y consiste en
el reentrenamiento dirigido de tareas funcionales, reentrenamiento de la longitud del paso, del juego talón-punta (fig. 2), disminución de la base de sustentación, giros,
subir y bajar escaleras, obstáculos. A medida que el paciente vaya realizando las tareas se aumentará el número
de repeticiones y la dificultad de las mismas16.
CONCLUSIONES
Fig. 3. Reentrenamiento de la marcha: control del juego
talón-punta.
Fisioterapia 2007;29(1):36-43
El carácter impredecible de la esclerosis múltiple hace
que el fisioterapeuta deba adaptarse al paciente en cada
momento de su evolución, atendiendo las alteraciones
que vayan apareciendo a medida que la enfermedad avanza. La intervención temprana es fundamental, aunque no
siempre es posible. Por lo general, las personas diagnosticadas de EM son referidas a los servicios de Fisioterapia
cuando hay una pérdida importante de su capacidad funcional, siendo notable el nivel de discapacidad.
Un programa adecuado de fisioterapia es uno de los tratamientos fundamentales en la EM. “Anticiparse a la discapacidad” es uno de los principios a seguir; si los individuos con EM están activos y hacen ejercicio regularmente
estarán mejor capacitados para mantener un estado funcional adecuado. En términos generales, se debe alentar al
paciente a que mantenga una vida lo más activa posible.
La aplicación de las técnicas de tratamiento fisioterápico descritas con anterioridad no debería ser considerada de manera aislada, sino coadyuvantes unas a otras,
con el fin de aportar el mayor beneficio posible al paciente, debido al carácter crónico y a la evolución impredecible de la enfermedad.
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