Síndrome de inmovilidad: fisioterapia en el domicilio
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04 Dom 6930 sindrome 23/5/06 11:55 Página 1 En el domicilio Síndrome de inmovilidad: fisioterapia en el domicilio D. Alonso Valero Fisioterapeuta. Área 2 de Atención Primaria. Madrid. España. El síndrome de inmovilidad se define como el descenso de la capacidad para desempeñar las actividades de la vida diaria por deterioro de las funciones motoras. Se caracteriza por una reducción de la tolerancia a la actividad física que provoca debilidad muscular generalizada y, en casos graves, pérdida de automatismos y reflejos posturales. El grado de afectación, evolución y pronóstico dependen del estado basal, las causas desencadenantes, la actitud del paciente y su interacción con el entorno. Se habla de inmovilismo agudo cuando aparece un episodio de declive rápido de las funciones motoras, llegando incluso a un estado de inmovilidad absoluta que implique un encamamiento y/o mínima variabilidad postural en un período de 72 h. Factores causales Una de las características del síndrome de inmovilidad que debe tenerse en cuenta a la hora de programar y desarrollar el tratamiento son las múltiples patologías que pueden actuar como desencadenantes (tabla I). Hasta en el 80% de los casos intervienen varios factores etiológicos, no sólo relacionados con la condición física, sino que los aspectos psicológicos, sociales y ambientales adquieren gran importancia, aunque con frecuencia no están lo suficientemente investigados. Consecuencias El grado de afectación del paciente varía en función de la etiología, la clínica y la restricción de la movilidad que provoca, el estado de salud previo y el tiempo de evolución. Según Hettinger y Mueller, después de una semana de reposo en cama puede perderse hasta el 20% de la fuerza muscular, junto con una disminución de la resistencia. Las articulaciones presentan lesiones similares a una osteoartritis, como proliferación de tejido conectivo fibroso, lo que da lugar a adherencias y a la limitación de la movilidad en 3-4 semanas. Las contracturas y el acortamiento de las fibras musculares afectan preferentemente a los músculos biarticulares, como los músculos isquiotibiales, los flexores de cadera, los gemelos y los espinales. La típica postura de confortabilidad, con caderas y rodillas en flexión y tobillos en flexión plantar, acelera esta tendencia. Músculos básicos para el mantenimiento de la postura y la marcha se debilitan y la retracción de los músculos rotadores internos del hombro limita la funcionalidad a la altura de los miembros superiores. Tabla I. Factores causales de la inmovilidad Enfermedades que cursan con dolor y rigidez Osteoporosis, osteoartrosis, polimialgia reumática, neoplasias, traumatismos con y sin fractura, problemas podológicos Enfermedades neurológicas Accidente cerebrovascular agudo, Parkinson, neuropatías, demencia en estadio grave Enfermedades cardiorrespiratorias Insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, arteriopatía periférica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica Déficit sensoriales Déficit visual y auditivo Enfermedades que cursan con debilidad generalizada Endocrinas, metabólicas, hematológicas, infecciosas, hepáticas, renales, malnutrición Afectaciones cognitivas/afectivas Delirium, ansiedad, aislamiento, depresión Factores iatrogénicos Fármacos (psicofármacos hipotensores), hospitalización, inmovilización inadecuada, inmovilización forzada Inestabilidad de la marcha/miedo a caídas Factores ambientales Barreras arquitectónicas, aislamiento social, ayudas para la deambulación inadecuadas/inexistentes De: Salgado Alba A, Guillén Llera F, Ruipérez I. Manual de geriatría. 3.ª ed. Barcelona: Masson; 2002. En relación con el sistema respiratorio, la posición en decúbito altera la mecánica respiratoria y limita la movilidad diafragmática en posición cefálica así como la expansión costal. Las secreciones se acumulan en los bronquios en zonas declives, por una disminución de la actividad mucociliar y el reflejo de la tos, favoreciendo el crecimiento bacteriano. Las consecuencias en otros sistemas se detallan en la tabla II. Cabe destacar las úlceras por presión, problema de gran relevancia por la frecuencia con que aparecen y por el agravamiento del estado de salud que ocasiona al paciente. Fisioterapia domiciliaria El fisioterapeuta participa con el resto de los profesionales del equipo de atención primaria en un abordaje integral de los problemas de salud y amplía su campo de trabajo con equipos móviles, respondiendo a la necesidad de ofrecer una atención sanitaria de mayor calidad a las personas limitadas en su domicilio, así como prestar apoyo y formación a los cuidadores/as y familiares en su labor. JANO 2-8 JUNIO 2006. N.º 1.611 . www.doyma.es/jano 43 04 Dom 6930 sindrome 23/5/06 11:55 En el domicilio Página 2 Síndrome de inmovilidad: fisioterapia en el domicilio D. Alonso Valero Tabla II. Consecuencias de la inmovilidad Músculo Disminución de la fuerza, atrofia de fibras, disminución de la capacidad oxidativa Osteoarticular Pérdida de masa ósea, disminución del rango de movimiento articular Piel Úlceras por presión Cardiovascular Disminución del gasto cardíaco, hipotensión postural Respiratorio Disminución de la capacidad ventilatoria, atelectasias Gastrointestinal Anorexia, estreñimiento Genitourinario Vaciado incompleto, estasis en cálices renales, aumento de la saturación de calcio Metabólico Resistencia a la insulina Equilibrio nitrogenado negativo – Factores ambientales relacionados con las condiciones de la vivienda, barreras u obstáculos, que limiten la independencia del paciente. Exploración física – Estado de la piel. Vigilar los signos precoces de úlceras por presión. – Equilibrio muscular. Según la escala en grados de Kendall (0-5), hay que prestar especial atención a los músculos que intervienen en el patrón de la marcha y posibilitan las transferencias (glúteos y cuádriceps en los miembros inferiores, tríceps y pectorales en los miembros superiores). – Equilibrio articular. Determinar el rango de movilidad libre, el arco doloroso, los flexos y las articulaciones inestables (especialmente en la cadera, la rodilla y el tobillo). – Exploración neurológica. Tono, reflejos y sensibilidad (superficial, profunda y estereoagnósica). – Valoración de la marcha y el equilibrio. Test de Tinetti. Cognitivo Alteraciones de la percepción, deterioro cognitivo Plan de intervención Psiquiátrico Ansiedad, depresión Se desarrollará en función de los siguientes objetivos: Control postural Pérdida del balanceo De: Salgado Alba A, Guillén Llera F, Ruipérez I. Manual de geriatría. 3.ª ed. Barcelona: Masson; 2002. Objetivo general En común con el resto del equipo de atención domiciliaria: – Prevención del deterioro funcional y recuperación de la autonomía personal. Los pacientes incluidos en el programa de fisioterapia domiciliaria son los que no pueden desplazarse al centro de salud y presentan: Objetivos específicos – Mantener o mejorar la movilidad articular. – Mejorar la función muscular y prevenir la atrofia. – Prevenir las complicaciones respiratorias. – Consecución de la verticalización precoz y reanudación de la marcha. – Adiestramiento del cuidador/a principal. – Déficit reversible o estable, susceptibles de incrementar su capacidad funcional. – Dependencia de cuidados de enfermería bajo el epígrafe de “síndrome por desuso”. – Limitación funcional grave, de largo tiempo de evolución, que precisa tratamiento postural y movilizaciones para el mantenimiento de su estado físico y calidad de vida. El carácter de la atención no es exclusivamente asistencial, sino que también se dirigie al adiestramiento de los cuidadores/as principales en el entorno familiar. Intervención fisioterapéutica Se llevará a cabo a través de tratamientos simples y sesiones cortas. Se necesita la presencia del cuidador/a principal para instruirle en cuidados posturales, movilizaciones y manejo de cargas en las transferencias, ya que los cuidados de fisioterapia serían insuficientes sin su colaboración. Los procedimientos varían en función del perfil del paciente, y se distinguen 4 estadios (tabla III). Valoración de la inmovilidad Primer estadio: paciente encamado Anamnesis – Tratamiento postural, vigilando la posición correcta y protegiendo los puntos de presión. Deben realizarse cambios posturales cada 2-3 h. – Movilizaciones articulares globales, en los miembros superiores y en los inferiores, permitiendo que el paciente inicie el movimiento y sin ayudarle más de lo necesario para completarlo. – Reeducación del giro en la cama, con componentes de empuje. Graduar la ayuda que se le ofrece evitando traccionar y los movimientos de arrastre. – Ejercicios respiratorios con inspiraciones profundas y espiración frenada, acompañadas de los miembros superiores. Técnicas del soplido y tos controlada. – Situación basal. Estilo de vida y grado de independencia anterior al inicio del deterioro. – Tiempo de evolución. – Condiciones clínicas y correlación entre la gravedad del problema y la repercusión en el paciente. – Impacto en la realización de las actividades de la vida diaria (AVD) a través de escalas de uso común (p. ej., índice de Barthel). – Aspectos sociofamiliares: grado de apoyo familiar y nivel económico. 44 2-8 JUNIO 2006. N.º 1.611 . www.doyma.es/jano 04 Dom 6930 sindrome 23/5/06 11:55 Página 3 – Para posibilitar las transferencias y posteriormente la bipedestación, ejercitar la antepulsión de tronco, con los pies en el suelo, y el uso de los miembros superiores como apoyo. – Se irá incrementando el tiempo en sedestación, comenzando por 1 h, 2 veces/día. Le facilitará la alimentación, evitando aspiraciones, así como el contacto con el medio. Tabla III. Fisioterapia en el síndrome de inmovilidad. Progresión según perfiles Primer estadio: encamamiento Cuidados posturales Movilización activa o pasiva Ejercicios respiratorios Segundo estadio: “cama-sillón” Refuerzo muscular en sedestación Práctica de transferencias Tercer estadio: bipedestación y deambulación Tercer estadio: bipedestación y deambulación Verticalización precoz Entrenamiento de la marcha. Deambulación Cuarto estadio: mantenimiento Programa de ejercicios (respiratorios, articulares y tonificación muscular) Revisión – Sedestación al borde de la cama, pasando por decúbito lateral. – Potenciación muscular analítica si el pronóstico es favorable y se prevé una recuperación a corto/medio plazo. Segundo estadio: paciente en “cama-sillón” – Corrección postural con la cabeza alineada y el tronco erguido, ayudados si es necesario con almohadas. – Movilización activa/pasiva de los miembros superiores. – Ejercicios respiratorios, igual que en la fase anterior. – La bipedestación se practica con ayuda de un andador y, si provoca mucha inseguridad en el paciente, puede ayudarse de una mesa sobre la que desplazar parte del peso a las manos, lo que facilitará la antepulsión del tronco y la distribución de carga entre los miembros superiores y los inferiores. En función del grado de estabilidad y vigilando la correcta alineación del centro de gravedad, se introducirán ejercicios con los miembros inferiores y se practicará la secuencia del paso. – La deambulación se practicará a diario, con distancias crecientes y ayudada de referencias en la propia vivienda. Se retirarán progresivamente las ayudas técnicas, si es posible. Se motivará al paciente a través de la realización de AVD bajo la supervisión del cuidador/a según el plan de fisioterapia. Cuarto estadio: mantenimiento Se elaborará un programa de ejercicios (respiratorios, articulares y tonificación) que habrá que realizar a diario en el do- Figura 1. Elementos para la adaptación de la vivienda. Toda clase de utensilios adaptados para facilitar la alimentación y las tareas de la cocina Salón Muebles distribuidos con espacio suficiente para poder moverse con un andador o con silla de ruedas Elevadores ajustables para sillas Suelos despejados y sin alfombras Cubiertos angulados con mango integrable Trituradores dispensadores de pastillas Colchón antiescaras Mangos en forma de hongo para personas con articulaciones doloridas o debilitadas Cama reclinable Dormitorio Cama reclinable con distintas posiciones y colchón antiescaras para prevenir ulceraciones de la piel Retrete con asas Barra de soporte Asiento Baño Bañera/ducha con acceso de rampa Entrada Las rampas de entrada facilitan el acceso en silla de ruedas. Es recomendable un pasamanos De: Peracho I. Geriatría: recluidos en casa. El Mundo, 6-I-2001, Suplemento de Salud n.º 416. JANO 2-8 JUNIO 2006. N.º 1.611 . www.doyma.es/jano 45 04 Dom 6930 sindrome 23/5/06 11:55 En el domicilio Página 4 Síndrome de inmovilidad: fisioterapia en el domicilio D. Alonso Valero micilio. Se vigilará la adhesión al tratamiento en colaboración con la familia. Es importante en todo momento que ésta no refuerce conductas de dependencia en el paciente. Otros aspectos clave que condicionan la eficacia del tratamiento y que forman parte del plan de cuidados son: – Mantener las condiciones adecuadas de hidratación, nutrición y ritmo intestinal. – Controlar los trastornos del sueño. – Ajustar la medicación: evitar el exceso de sedantes. – Estudiar las posibles adaptaciones de la vivienda (fig. 1) y proporcionar ayudas técnicas. J A tener en cuenta • La necesidad de elaborar un programa preventivo en pacientes susceptibles (edad avanzada y/o presentar una merma funcional previa) frente a circunstancias de riesgo. • Es fundamental una valoración multidisciplinaria que englobe todos los aspectos que condicionan el estado de salud, como punto de partida para plantear estrategias de atención conjuntas desde el equipo de atención primaria. • La fisioterapia a domicilio ha demostrado ser un recurso asistencial eficiente en pacientes con pérdida de autonomía por déficit de la movilidad. Bibliografía recomendada Contel Segura JC, Gené J, Peya M. Atención domiciliaria. Organización y práctica. Barcelona: Springer-Verlag Ibérica; 1999. Delgado Ojeda MA. Rehabilitación y fisioterapia en geriatría. 2.ª ed. Formación Alcalá; 2004. Salgado Alba A, Guillén Llera F, Ruipérez I. Manual de geriatría. 3.ª ed. Barcelona: Masson; 2002. J 46 JANO ON-LINE: NUESTRA EDICIÓN DIARIA EN INTERNET Tome el pulso a la actualidad diaria con Jano On-line, nuestra edición diaria en Internet. Un servicio de información que le ofrece las noticias biomédicas más relevantes del día y actualizadas a tiempo real. Todas nuestras informaciones le ofrecen enlaces con webs relacionadas con su tema de interés. Asimismo, tendrá acceso a todos nuestros archivos de noticias, información ampliada en artículos del fondo editorial de Doyma y acceso a documentos completos citados en la revista. Acceda a través de www.doyma.es/janoonline o, si lo desea, suscríbase gratuitamente a nuestro mail-alert, que le permitirá conocer a través de su correo electrónico, de forma personalizada y con la frecuencia que prefiera, la actualidad biomédica más candente. Más de 60.000 médicos ya lo han hecho. 2-8 JUNIO 2006. N.º 1.611 . www.doyma.es/jano
