En el domicilio Tratamiento de la inmovilidad en el anciano Estela Rodrigo Barredaa y Fernando Laborda Martínezb Médico de familia.Centro de Salud Puerto Chico. Santander. Cantabria. Médico de familia. Centro de Salud Cazoña. Santander. Cantabria. España. a b La inmovilidad es uno de los problemas de salud más importante porque conlleva complicaciones graves y ejerce una influencia negativa en la evolución de determinadas enfermedades crónicas. Su incidencia se estima en un 30% de la población anciana. La inmovilidad se define como la limitación total o parcial de movimiento con dificultades en la deambulación y en los movimientos adaptativos al medio y las causas que la pueden producir son diversas (tabla I). Valoración de la inmovilidad La inmovilización puede significar para la persona mayor numerosos y graves trastornos como incontinencia, pérdida progresiva de fuerza y equilibrio, rigideces, músculos flácidos, falta de movilidad articular, problemas para mantener la posición erecta, úlceras por presión, problemas metabólicos, respiratorios y digestivos como estreñimiento, impactación fecal, anorexia, dispepsia, etc. Aumenta el deterioro cognitivo, el aislamiento, la depresión, la pérdida de autoestima y la deprivación sensorial. Y, en conjunto, una pérdida de autonomía para el autocuidado. Un tercio de los ancianos mueren pasados 3 meses y más de la mitad después de un año. Dado que las circunstancias que originan la inmovilidad pueden confluir en un mismo individuo, la valoración de este problema ha de hacerse identificando y tratando diversos factores relacionados entre sí. El abordaje, por lo tanto, ha de ser multidisciplinario e incluir a médicos, enfermeras, fisioterapeutas, asistentes sociales, etc. En primer lugar debe hacerse una anamnesis: – Conocer la situación basal del paciente en el momento anterior a su inmovilización. – Conocer de qué manera se presentaron los síntomas que la antecedieron y qué capacidad de movimiento le ha restado. El paciente, además, debe expresar cómo se siente en estas circunstancias y qué actividades se han visto más afectadas. – Detectar causas médicas y factores sociales que le hayan conducido a esta situación. En segundo lugar hay que realizar una exploración física: – Detectar problemas vasculares: flebitis, varices, edemas, etc. – Observar problemas neuromusculares: atrofia, hipotonía, temblor, etc. 28 JANO 13 DE FEBRERO DE 2009. N.º 1.725 04Dom0327tratamient.indd 1 . Tabla I. Diferentes causas que pueden producir la inmovilidad Causas musculosqueléticas Fracturas de extremidades inferiores Artritis Osteoporosis Polimialgia reumática Poliartrosis Pérdida de masa muscular Causas neurológicas Demencia Déficit de vitamina B12 Ictus Enfermedad de Parkinson Estenosis espinal Causas cardiovasculares Vasculopatía periférica Miocardiopatías Insuficiencia cardíaca Cardiopatía isquémica Causas pulmonares Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Deterioro sensorial Pérdida de agudeza visual y auditiva Disminución de reflejos Vértigo posicional benigno Causas metabólicas Anemias Hipo/hipertiroidismo Alteraciones hidroelectrolíticas Malnutrición Causas podológicas Juanetes Verrugas plantares Causas psicosociales Soledad Apatía Miedo a las lesiones Barreras arquitectónicas Falta de apoyo sociofamiliar Efectos colaterales de algunos fármacos www.jano.es 03/02/2009 10:44:07 –E xplorar movilidad articular, rigidez, inflamación y desvicaciones de columna. –E studio de los pies. Alteraciones dérmicas, deformidades de las plantas de los pies, callosidades. –E studio piel: pigmentación, hidratación, úlceras, etc. –O bservación de vista y oído. Tratamiento de la inmovilidad Medidas preventivas ante la inmovilización La principal medida preventiva consiste en activar todo lo posible las capacidades de movilización de los ancianos. – Debe practicarse la movilidad del paciente en la cama y sentado. – Ejercitar el movimiento de las extremidades y de todas las articulaciones para evitar el entumecimiento y anquilosis progresiva. – Realizar cambios posturales periódicamente. – Practicar ejercicios respiratorios: respiración forzada, tos, respiración diafragmática etc. – Hacer ejercicios en posición sedente evitan la pérdida aeróbica. – La posición de semisentado en la cama facilita el trabajo cardiorrespiratorio, mejora la tensión arterial y reduce las atelectasias. – Dar al enfermo máxima independencia para realizar algunas actividades cotidianas. – Cancelar dentro de lo posible todas aquellas medidas terapéuticas culpables de su restricción física, sondas, tranquilizantes, etc. – Proporcionar medidas de soporte como andador o bastón que permitan al anciano desplazarse con mayor autonomía. Éstas se han de retirar lo antes posible si apareciese una mejora en la deambulación. – Erradicar barreras arquitectónicas y cualquiler obstáculo que intimide al paciente. – Revisar la medicación. – Erradicar barreras arquitectónicas. – Estimular un conocimiento adecuado del medio. Abordaje de complicaciones específicas Problemas musculosqueléticos – Realizar ejercicios pasivos y activos. – Vigilar postura y alineación corporal del paciente. – Prestar atención a los posibles signos de hipertonía, atrofia, rigidez, contraturas, etc. – Masajear zonas afectadas favoreciendo la relajación de los miembros y aumentando el riego sanguíneo. Problemas cutáneos – Cada 1-2 h conviene hacer cambios posturales para evitar las úlceras por presión. – Evita fuerzas de cizallamiento y fricción. – Cuidar las lesiones por presión en prominencias óseas. – Cuidar la higiene. Utilizar sábanas suaves y almohadillas protectoras de úlceras en zonas más proclives a lesiones. – Conviene realizar masajes regularmente para mejorar la circulación, la sensibilidad, etc. – Dieta rica en proteínas, vitamina C y ingesta de 1,5 l de agua diarios. Problemas cardiovasculares – Incrementar el tiempo de sedestacion para controlar la presión arterial, ritmo cardíaco, previene embolismos pulmonares y las flebitis. – Vigilar atentamente la aparición de trombosis venosa profunda. Problemas respiratorios – Realizar fisioterapia (tos, inspiración espiración). – Abundante liquido y aerosoles – Drenaje postural y clapping. Problemas genitourinarios – En caso de incontinencia y vaciado incompleto, disponer de retretes apropiados donde pueda expulsar la orina. – Intentar que el paciente tenga máxima autonomía. – Reeducación del horario de diuresis. – Restringir líquidos a ingerir a partir de las 18.00 h, evitando la incontinencia nocturna y con ello el riesgo de caídas. – Tener en cuenta fármacos que favorecen la incontinencia como sedantes, diuréticos hipnoticos, etc. Problemas gastrointestinales – Dieta equilibrada, rica en fibra y proteínas. – Alimentos de fácil absorción y digestión. – Procurar que el enfermo coma en compañía y en la postura adecuada. – Vigilar el estado de la boca y dientes. Problemas metabólicos – Atender a señales de desnutrición o deshidratación. – Controles de glucosa capilar, sobre todo en diabéticos. Problemas psicológicos – Acompañar y facilitar la conversación del paciente, alentándole, motivándole y evitando su derrumbe psicológico. – Evitar que la inmovilización le arrastre hacia la apatía y la monotonía. – Proporcionar actividades que le mantengan ocupado y motivado, dándole máxima independencia. Rehabilitación tras un período de inmovilización A los ancianos aquejados por una época de inmovilización puede favorecerles una fisioterapia dirigida a recuperar el tono muscular y adoptar un patrón en la marcha adecuado. Implicarlos en una terapia ocupacional centrada en retomar las tareas básicas de la vida cotidiana, así como una readaptación a las exigencias de su medio habitual, son unas medidas imprescindibles para la recuperación de la persona mayor. Con esto, además de reaprender a valerse por sí mismo, dentro de unos condicionamientos, le devolverá la autoestima imprescindible para recuperar seguridad en sí mismo y bienestar físico y mental otorgándole calidad de vida. Se debe tratar de estimular al anciano para disminuirle la ansiedad ante la expectativa de volver a valerse por sí mismo. JANO 13 DE FEBRERO DE 2009. N.º 1.725. 04Dom0327tratamient.indd 2 . www.jano.es 29 03/02/2009 10:44:07 En el domicilio Tratamiento de la inmovilidad en el anciano E. Rodrigo Barreda y F. Laborda Martínez Ayudas en la deambulación tras un período de inmovilidad La deambulación debe comenzarse en cuanto las circunstancias lo permitan con unas mínimas garantías. Las ayudas para la deambulacion y sistemas de apoyo de los cuidadores componen ingredientes imprescindibles para tratar al paciente con inmovilismo, pues en muchas ocasiones las carencias no pueden recuperarse totalmente. Preparación del paciente Procedimientos en el inicio de la deambulación En los primeros intentos después de cirugía o enfermedades debilitantes graves son necesarias 2 personas para el comienzo de la deambulación. También puede ser necesario poner un cinturón al paciente para que el enfermero o cuidador lo guíe y apoye minimizando el riesgo de caída. Es importante tomar un analgésico antes del inicio de la deambulación, para evitar el rechazo consiguiente a la asociación del ejercicio y dolor. Para ajustar el equilibrio después de estar durante algún tiempo encamado, se debe sentar al paciente en el borde de la cama, esperar unos segundos para adquirir estabilidad superando sensación habitual de mareo y náusea. No debe mirar al suelo ni durante ese momento ni durante la deambulación. El apoyo de los pies en el suelo debe hacerse con dos ayudantes. Cada uno de ellos a un lado del anciano, poniendo ambos brazos bajo la axila y otra en el antebrazo. Si es con un ayudante, éste se situara detrás del paciente, que le aguarda de pie junto a la cama. Se debe sujetar su cintura para proporcionarle estabilidad y, si tiene un lado más debilitado, el ayudante se colocará ahí como sustento, para compensar la debilidad e impedir las caídas. También se pueden utilizar bastones o muletas en caso de caminar casi de forma independiente. Las sillas de ruedas pueden utilizarse cuando el paciente presenta graves problemas de inmovilización. En esta última circunstancia, debe mantenerse la independencia para la transferencia de la silla a la cama o al sillón. Se debe estar atento a cualquier señal de cansancio en el paciente y, en caso de apreciarlo, devolverlo a su cama. Tras la deambulación deben de valorarse los drenajes, las sondas de orina y se observarán los apósitos en busca de secreción más abundante. JANO 13 DE FEBRERO DE 2009. N.º 1.725 04Dom0327tratamient.indd 3 Es importante que la familia esté bien instruida en cuanto a las técnicas y precauciones de seguridad adecuadas para la deambulación y en la realización de actividades que exijan movimiento en general. Si pasado un tiempo el anciano no logra los resultados esperados debe ser derivado a un fisioterapeuta para revertir la situación. J A tener en cuenta En primer lugar se debe recuperar el tono muscular necesario para poder andar. El fortalecimiento y recuperación del cuádriceps crural, encargado de la extensión de la pierna y la flexión del muslo, resulta básico. Para ello, el paciente debe realizar una tabla de ejercicios destinados a este músculo durante una hora aproximadamente, durante varios días, hasta obtener resultados satisfactorios. Cuando la persona esté preparada para deambular, se le debe informar y dar las instrucciones precisas. Los ancianos, marcadamente afectados por accidente cerebrovascular o por enfermedad de Parkinson, pueden beneficiarse de ejercicios de movilidad pasiva. 30 Educación del paciente y la familia . • La persona inmovilizada se encuentra envuelta en un círculo vicioso que comienza en el momento de la inmovilización, originando una pérdida progresiva de movilidad si no se realiza una rehabilitación adecuada. Estas secuelas le conducirían a reanudar la marcha en condiciones de riesgo de sufrir caídas o desarrollando miedo a caminar, lo que causa inmovilidad de evolución grave y ocasiona complicaciones en la salud general del paciente. • Es importante la prevención incluso antes de que aparezca un problema físico en la deambulación, realizando programas de ejercicios que aportaran beneficios a nivel general. La mejora en el aparato locomotor conlleva una mejora subjetiva que aumenta la adherencia a las actividades de mantenimiento. • Las condiciones sociales de soledad, aislamiento y marginación son de capital importancia en el desarrollo de la inmovilidad. Bibliografía recomendada Artieda A, Apezteguia I, Medina P. Inmovilidad en el anciano. Revista ROL de Enfermería. 1993; Guillen F, Pérez del Molino J. Síndromes y cuidados en el paciente geriátrico. Barcelona: Masson; 1994. Labo S. La caída y sus consecuencias. Barcelona. Overstall, Selby. Principios y práctica de la medicina geriátrica. Madrid-Barcelona: Ediciones CEA; 1989. Salgado A, Guillen F. Manual de geriatría. Barcelona: Salvat; 1990. www.jano.es 03/02/2009 10:44:07