Tejidos cartilaginosos y adiposo: fisiología e injertos

11! Jornadas -176-181,2003
Tejidos cartilaginosos y adiposo: fisiología e injertos
DRA. M. PAYÁ GALLEGO; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J.A. RUIZ CABALLERO;
DR. J.F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. E. BRITO OJEDA
Tejido cartilaginoso
Anatomía y fisiología: Generalidades
El tejido cartilaginoso es una modalidad especializada de tejido conectivo compuesto exclusivamente por condrocitos y una matriz abundante producida y mantenida por los mismos.
El cartílago se encuentra en localizaciones específicas del organismo y forma
estructuras con morfología característica .En el feto ,la mayor parte de los huesos
largos se representan primero con modelos cartilaginosos similares en su forma a
los huesos del adulto. En el adulto, los únicos remanentes de los modelos de cartílago hialino son los cartílagos articulares, los cartílagos de los anillos traqueales y
los cartílagos de la rodilla.
MATRIZ: La gran cantidad de glucosaminoglucanos de la matriz permite la difusión de sustancias entre los vasos sanguíneos del tejido conectivo circundante y
los condrocitos, lo cual mantiene la viabilidad del tejido.
Esto se debe a la distensión de los proteoglucanos por la papaína y a la consiguiente disolución de los glucosaminoglucanos. El fenómeno es reversible porque los
condrocitos sintetizan nuevas moléculas de proteoglucanos.
Condronectina.-glucoproteína (entre otras) responsable de la adherencia de los
condrocitos a la matriz cartilaginosa.
El tejido cartilaginoso no posee vasos sanguíneos, siendo alimentado por los
capilares del conjuntivo que lo rodea (pericondrio) o mediante el líquido sinovial de
las cavidades articulares. A veces los vasos atraviesan los cartílagos, yendo a alimentar otros tejidos. Tampoco posee vasos linfáticos ni nervios.
Su metabolismo es bajo.
CONDROCITO: Varia en aspecto de acuerdo con su actividad. Los condrocitos
que tienen gran actividad productora de matriz muestran áreas de basofília citoplasmática. que indican síntesis proteica, y áreas claras debidas al notable aparato
de Golgí. Además del colágeno, las células secretan todos los glucosaminoglucanos y proteoglucanos de la matriz. En las células más viejas y menos activas, el
complejo de Golgi es de menor tamaño.
Con el microscopio electrónico se comprueba que los condrocítos activos contienen
gran cantidad de cisternas de retículo endoplasmático rugoso, un Golgi prominente,
gránulos de secreción, vesículas, filamentos intermedios, microtúbulos y microfílamentos de actina. En las células más viejas hay numerosos filamentos intermedios.
Dado que los cartílagos carecen de vasos, la oxigenación es muy deficitaria,
viviendo con bajas tensiones de oxígeno. Los condrocitos degradan la glucosa
principalmente por un mecanismo anaeróbico, con formación de ácido láctico
como producto final. Los nutrientes aportados por la sangre se difunden a partir de
los capilares del pericondrio hasta los condrocitos situados más profundamente.
Esto limita el espesor máximo de las piezas cartilaginosas.La vía de transporte de
los nutrientes es el agua de solvatación de los componentes de la matriz.
El funcionamiento de los condrocitos depende de un equilibrio hormonal adecuado: la síntesis de proteoglycanos es acelerada por la hormona del crecimiento, la tiroxina y la testosterona, y disminuida por la cortisona, hidrocortisona y estradiol. La hormona del crecimiento también estimula la multiplicación mitótica de los condrocitos.
PERICONDRIO: Todas las piezas de cartílago hialino/excepto el cartílago articular
y las zonas donde el hueso está en contacto directo con el cartílago, como ocurre
Figura 1.
Esquema de la organización propuesta para la matriz del cartílago hialino. Las proteínas de unión· se asocian por covalencia con b proteína central de los proteoglucanos a moléculas muy largas de ácido hialurónico (HA). Las cadenas de sulfates
de condroitina de los proteo-glucanos establecen uniones electrostáticas con las
fibras de colágeno, contribuyendo a la rigidez de la matriz.
La presencia de ácido hialurónico en la matriz lo hace adecuado para actuar
como soporte de pesos,en especial en puntos de movimiento como son las articulaciones sinoviales.
Colágeno o colágeno más elastina, en asociación con las macromoléculas de
proteoglucanos (proteínas + glucosaminoglucanos) completan la composición de
la matriz extracelular cartilaginosa.
Las propiedades del cartílago,en relación con su papel fisiológico dependen de
la estructura de dicha matriz: como el colágeno y la elastina son flexibles,la consistencia firme del cartílago se debe a las uniones electrostáticas entre los glucosaminoglucanos de los proteoglucanos y el colágeno, y a la gran cantidad de moléculas
de agua unidas a esos glucosaminoglucanos (agua de solvatación) que confiere
turgencia a la ma.tru.EI papel de los proteoglicanos en el mantenimiento de la consistencia firme de los cartílagos puede demostrarse mediante la inyección intravenosa de papaína en conejos. Pocas horas después de la administración de la prole·
asa,el cartílago que da forma a la oreja pierde su turgencia y las orejas se caen.
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Figura 2.
Micrototografía de cartílago joven, en crecimiento, de una muestra fijada con glutaraldehído, incluida en plástico y teñida con H-E. Los condrocitos están bien conservados. El citoplasma se tiñe in-tensamente y presenta una basofilia bien diferenciada y de relativa ho-mogeneidad. Las áreas claras (flechas) corresponden al aparato
de Golgi. x500.
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Departamento Hospital Universitario Insular. U.L.P.G.C. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
en los cartílagos nasales y costales, y en el hueso en formación),están envueltas en
una capa de tejido conjuntivo, en su mayor parte denso -el pericondrio-, cuya integridad es fundamental para la vida del cartílago.
Además de ser una fuente de nuevos condrocitos para el crecimiento, es el responsable de la nutrición del cartílago, por su oxigenación y por la eliminación de
residuos metabólicos, pues en él se localizan vasos sanguíneos y linfáticos, inexistentes en el tejido cartilaginoso.
Está formado por un conjunto muy rico en fibras de colágeno tipo 1en la parte
más superficial, pero gradualmente más rico en células a medida que se aproxima
al cartílago.
Morfológica mente, las células del pericondrio son parecidas a los fíbroblastos,
pero las más cercanas al cartílago se multiplican por mitosis y originan condrocitos, caracterizándose así como condroblastos.
Origen. Crecimiento y Reparación:
A excepción de la región cefálica, en las zonas donde se va a desarrollar cartílago se agrupan células mesenquimáticas que forman un conglomerado de células
redondeadas. En la región cefálica, la mayor parte del cartílago se origina del conjunto de células del ectomesénquima derivadas de la cresta neural. Estos conjuntos
celulares denominados blastema de precartílago (tejido protocondral),marcan el
sitio de formación del cartílago hialino. Las células del blastema, todavía muy juntas, comienzan a secretar matriz de cartílago y se llaman condroblastos a partir de
este momento. Cuando la matriz las rodea por completo reciben el nombre de condrocitos. Durante ese proceso, el tejido mesenquimático que rodea el blastema
condrogénico se convierte en pericondrio.
Figura 3.
Histogénesis del cartílago hialino a partir del mesénquíma (primer dibujo, a la
izquierda). La multiplicación de las células mesenquimatosa forma un tejido celular. Después, por la producción de la matriz, los condroblastos se separan.
Finalmente, la multiplicación mitótica de estas células da origen a los grupos de
condrocitos (grupos isogénicos).
El cartílago presenta dos formas de crecimiento: por aposición e intersticial.
C. Aposicional: Proceso que forma cartílago nuevo sobre la superficie de cartílago preexistente. Las nuevas células producidas en este proceso derivan de le porción interna del pericondrio que lo rodea. Las células iniciales, más superficiales,
similares a los fíbroblastos, producen colágeno tipo l. Al progresar el crecimiento,
estas células se modifican: desaparecen sus prolongaciones citiplasmáticas, el
núcleo se hace más redondo y el citoplasma se hace más prominente. Así, la célula
se transforma en condroblasto, y a partir de entonces producen matriz de cartílago
y secretan el colágeno tipo n característico de ésta. La matriz nueva pasa a incrementar la masa cartilaginosa al mismo tiempo se producen nuevos fibroblastos
para mantener el pericondrio.
C. Intersticial: Proceso que forma cartílago nuevo dentro de la masa cartilaginosa. Estas nuevas células se forman por división de los condrocitos dentro de sus
lagunas, pues conservan la capacidad de sufrir mitosis, y gracias a que la matriz
que los rodea es distensible.
En el cartílago adulto, con frecuencia los condrocitos se distribuyen en grupos
compactos o se ubican en hileras. Esto es debido a sucesivas divisiones durante la
última fase del desarrollo, sin producción significativa de matriz adicional. Por eso,
los condrocitos permanecen muy juntos. Son los llamados grupos isógenos.
El cartílago que sufre una lesión se regenera con dificultad y, frecuentemente, de forma incompleta, salvo en los niños de corta edad. Durante el periodo de
crecimiento de los individuos jóvenes, la regeneración se realiza por la actividad
del pericondrio. Cuando hay fractura de una pieza cartilaginosa, células derivadas
del pericondrio invaden la zona de fractura y originan un tejido cartilaginoso que
repara la lesión. Cuando la lesión es extensa, y a veces en lesiones pequeñas, en
vez de formar un tejido cartilaginoso nuevo, el pericondrio forma una cicatriz de
tejido conjuntivo denso. En el adulto, el pericondrio intenta una proliferación, pero
se producen muy pocas células o ninguna.También interviene en este caso un tejido conectivo denso, sin embargo, no es infrecuente que el desarrollo de neovasos
sanguíneos en el sitio de la herida en proceso de cicatrización estimule el crecimiento de hueso en vez de cartílago. La limitada capacidad de autorreparación del
cartílago puede causar problemas en las cirugías cardiotorácicas, tras seccionar los
cartílagos costales para acceder a la caja torácica.
Los motivos por los cuales se forma hueso en vez de cartílago en muchos sitios
de reparación pueden estar relacionados, en parte,con que los condrocitos normalmente residen en un ambiente con baja concentración de oxígeno: Se ha demostrado experimentalmente que en cultivos de tejido mesenquimático que produciría
hueso en condiciones normales, se desarrolla cartílago si se disminuye la presión
de oxígeno.
Tipos de cartílago:
Según las características de la matriz se distinguen tres clases diferentes de cartílago:
Cartílago Hialino:
Se distingue por presentar una matriz amorfa homogénea, de aspecto vítreo in
vivo (de ahí su nombre, del griego hyalos, vidrio).La matriz consta de fibrillas de
colágeno, en su mayor parte tipo n, y la sustancia fundamental, que contiene tres
clases de glucosaminoglucanos: a.hialurónico, condroitínsulfato y queratánsulfato.
La matriz cartilaginosa está muy hidratada (60% -78% del peso neto es
agua).Gran parte de esta agua está unido a los conglomerados de proteoglucanos,
lo que explica su elasticidad. Parte del agua está fijada de manera más laxa y permite la difusión esencial de metabolítos pequeños desde y hacia los condrocitos.
Esta gran hidratación y el movimiento acuoso en su matriz son factores que permiten a la matriz responder a cargas variables; también contribuyen a la capacidad
del cartílago para soportar pesos.
Los componentes de la sustancia fundamental no se distribuyen de manera uniforme: Una mayoría de proteoglucanos sulfatados se encuentran en la zona cercana a las células. Es la llamada matriz territorial. La menor concentración de proteoglicanos sulfatados se observa en las regiones de matriz más alejadas de las células. Es la matriz interterritorial.
Es el cartílago más frecuente en el hombre. Forma el primer esqueleto del
embrión que,posteriormente, es sustituido por un esqueleto óseo con el proceso
de osificación endocondral. Mientras ocurre esto, el cartílago hialino es asiento de
crecimiento epifisario.
En el adulto podemos encontrar cartílago hialino en las superficies articulares,
tráquea, bronquios, laringe, nariz y los extremos de las costillas.
Cartílago Elástico:
Se caracteriza por la presencia de elastina en la matriz cartilaginosa. Además de
los componentes normales de la matriz del cartílago hialino, la matriz del cartílago
elástico contiene fibras elásticas y láminas de interconexión formadas por material
elástico.
Se encuentra en el oído externo, paredes del CAE y de la trompa de Eustaquio,
en la epiglotis y en la laringe. En todas sus localizaciones se encuentra rodeado por
pericondrio, al igual que ocurre con casi todos los cartílagos hialinos. Sin embargo,
la matriz del cartílago elástico no se calcifica.
Cartílago Fibroso (Fibrocartílago)
Se compone de condrocitos y su matriz territorial, combinados con tejido conectivo denso. Se encuentra típicamente en los discos intervertebrales, la sínfisis del
pubis, los discos articulares de las articulaciones esternoclavicular y temporomandibular, los meniscos de las rodillas y en algunas inserciones de tendones a huesos.
Por lo general la presencia de fibrocartílago indica que el tejido debe soportar
fuerzas de compresión y de distensión.
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Tejidos cartilaginosos y adiposo: fisiología e injertos
Calcificación y Osificación del Cartílago:
La matriz del c. Hialino se calcifica por un proceso normal en tres ocasiones:
- Cartílago articular en contacto directo con el hueso, pero no la porción superficial.
- Durante la calcificación endocondral en el período de crecimiento.
- Calcificación como parte del proceso de envejecimiento. Se han descrito células similares a los osteoclastos, los condroclastos, que parece desempeñar un
papel en la digestión del cartílago calcificado que es reemplazado por hueso.
lngertos cartilaginosos:
Zonas donantes
• Septal:
Es importante evitar los efectos secundarios que pueden afectar la forma y el
sostén de la nariz. Clásicamente, se conserva un fragmento en forma de L de
una anchura de 15 mm aprox. para evitar el hundimiento del dorsum cartilaginoso
en "hachazo",que podría aparecer varios meses después de la rinoplastia.
Este injerto es grueso en el borde de la base del tabique y fino hacia la lámina
perpendicular del etmoides.
Siempre es importante el buen trato de las zona donante, en este caso colocando un taponamiento bilateral anterior lubricado, para evitar hematomas conseguir
adecuada curación de la misma.
Estos injertos son rectos y rígidos (frecuentemente),de aquí viene su interés.
Pueden ser aplicados en capas múltiples, moldeados, fraccionados para adaptarse y proporcionar un contorno liso.
La zona donante recomendado es la zona inferior de la caja torácica, próxima al
reborde costal. Aunque queda una cicatriz visible, resulta ventajoso obtener material de los extremos distales de la 8*,9* y 10a costillas.
Tras la incisión cutánea, se seccionan los músculos oblicuo mayor y recto anterior, para sobre el cartílago expuesto aplicar el molde de la oreja a reconstruir.
Cuando se escoge la 5a o 6a costillas, la incisión debe enmascararse en el surco
submamario.
El despegamiento es subpericondral, evitando producir daño pleural, y una vez
extraído el injerto, y tras minuciosa hemostasia, se cerrará el pericondrio y la vía de
acceso dejando a veces sonda para drenaje y eventuales aplicaciones de anestésico local en la zona donante, pues suele producir molestias en mayor o menor
grado.
Todos los injertos cartilaginosos deben colocarse y estabilizarse cuidadosamente, con el fin de evitar desplazamientos, retracciones, irregularidades e infecciones.
En el caso de aplicaciones en reparaciones nasales, el lecho del injerto condrocostal debe incluir una buena cobertura cutánea y un plano profundo, a ser posible
sin comunicación con las fosas nasales. Presentan la ventaja de que no requieren
contacto directo con el hueso receptor, y la desventaja de que no consolida con el
hueso receptor, por lo que está expuesto a tracciones de partes blandas y por lo
tanto, pueden sufrir desplazamiento.
Cuando es utilizado para reconstrucción auricular, por ejemplo, en una microtia, los cartílagos se obtienen en bloque a partir del lado contra lateral de la oreja a
reconstruir, para poder utilizar la configuración normal de ese cartílago. Una vez
tallado el injerto, se procede a crear un bolsillo cutáneo que sea capaz de proporcionar una cobertura vascular adecuada para contener el marco auricular. La
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v 7.
La corrección de la nariz hundida con punta normalmente proyectada y ángulo
nasolabial casi normal necesita la colocación de un injerto cartilaginoso u óseo en
función de la importancia del defecto.
Figura 4
v 5.
Localizaciones de extracción cartilaginosa en la oreja: 1. Fosa navicular 2. cymba
conchae; 3. concha.
Sus principales aplicaciones son en reconstrucciones nasales
• Auricular:
Se utiliza a menudo pues su extracción es fácil y deja pocas secuelas. Es aún
más interesante cuando el cartílago septal no puede ser utilizado, ya sea porque no
existe o porque la extracción se ve limitada por adherencias septales.
Es clásica la extracción de la concha, pero también se puede extraer cartílago de
la fosa navicular o de la cymba conchae.
El acceso puede ser anterior, con el riesgo de una cicatriz discretamente visible,
o posterior o retroauricular, no visible. El despegamiento es subpericondral.
El lugar de extracción depende de la forma del injerto requerido. Normalmente
son afinados con un prensador, pues es un cartílago más fuerte que el septal.
Algunas particularidades son que no tiene maleabilidad, por lo que al prensarlo,
a veces en vez de afinarse, se rompe directamente. El resultado es más predecible
cuando se utiliza sin necesidad de modificar su forma.
• Condrocostal:
Tiene el interés de ser rígido y "fácil " de moldear.
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hemostasia y coaptación de la piel se consiguen con un drenaje aspirativo
Cartílago homólogo irradiado
Es una opción cuando no hay posibilidad de utilizar cartílago autólogo, a parte
de otros materiales no cartilaginosos.
El cartílago de costilla irradiado se obtiene de cadáveres previamente estudiados
para descartar enfermedades infecciosas y neoplásicas.
Se somete a una dosis de radiación de 3.000 rads, conservándose en solución
salina. Antes de usarlo se enjuaga en una solución de sulfato de gentamicina, se le
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Tejidos cartilaginosos y adiposo: fisiología e injertos
Injertos Compuestos
Suelen ser multitisulares, generalmente bitisulares. Los que nos interesan en este
momento pueden sercondrocutáneos, condromucosos o cutaneopericondrales.
Pueden ser suficientes, pues aportan en un tiempo los planos necesarios para
una reconstrucción, ya sea por ejemplo en una reconstrucción de narina con un
injerto compuesto auricular: estructura cartilaginosa, cobertura cutánea y cobertura
mucosa.
Prenden con más dificultad que los injertos de piel total bebido a su mayor grosor y su contacto más restringido con la zona receptora.
El cartílago, independientemente de su cobertura o ligado a ella, no debe considerarse como un obstáculo impermeable, sino como un tejido que vive por imbibición y puede permitir intercambios entre el lecho receptor y la cobertura cutánea.
No se recomienda realizar este tipo de injertos en fumadores por el gran número
de fracasos que se producen.
Se recomienda no usar vasoconstrictores tanto en zona donante como en la
zona receptora, y evitar métodos de sección térmica.
Ejemplos de aplicaciones de injertos compuestos son:
• Injertos compuestos auriculares de la raíz del hélix en mutilaciones penetrantes de la punta nasal.
• Injerto compuesto auricular de la raíz del hélix en reconstrucción de reborde
nasal.
• Injertos cutaneopericondrales, que se obtienen a nivel de la concha y son interesantes sobre todo en los niños, donde sus posibilidades de crecimiento,
observadas por Stucker, constituyen una ventaja determinante.
• Injerto compuesto de narina, que puede subsanar de un modo sencillo, pero
excepcionalmente, el problema de-las grandes asimetrías entre las bases de
las dos narínas.
Otros: Cultivo de tejido cartilaginoso a partir de células precursoras.
Aplicaciones:
- Reconstrucción del esqueleto cartilaginoso nasal, ya sea dorso nasal, cartílagos laterales, alaris, punta nasal, (injerto en "onlay" descrito por Peck, su
variante "en alas de golondrina" descrita por Aiach:-ambas toman el injerto
resecando la giba osteocartilaginosa. a veces necesita un refuerzo cartilaginoso columelar: "injerto en flor de lis" de Tessier,que proyecta la punta reconstituyendo las cúpulas.lnjerto en superposición para corregir asimetrías de narinas.
- Reconstrucción/formación del esqueleto cartilaginoso auricular, sobre todo a
partir de cartílago costal.
- Formación de pezón en agenesias o amputaciones del mismo por diversas
causas.
Tejido adiposo
Anatomía. Fisiología e Histología: Generalidades
El tejido adiposo es una forma especializada de tejido conectivo compuesto por
células almacenadoras de lípidos (adipocitos) en intima relación con un rico lecho
vascular.
Se encuentran células almacenadoras de lípidos o adipocitos aisladas o en grupos en todo el tejido conectivo laxo. Cuando el adipocito es el principal tipo celular
presente en un tejido, éste se denomina tejido adiposo.
El organismo posee una capacidad limitada para almacenar glúcidos y proteínas; las grasas contenidas en los adipocitos representan la forma de almacenamiento del exceso de calorías nutridas no utilizadas (en forma de triglicéridos).
Las grasas o lípidos son una forma eficaz de almacenamiento calórico, pues
poseen casi el doble de la densidad de calorías que los glúcidos y las proteínas (9,3
kcal/g frente a las escasas 4,1 kcal/g del glucógeno). El metabolismo de las grasas
también puede ser una fuente esencial de agua para el organismo en condiciones
extremas. Como la alimentación se realiza a intervalos y los depósitos de glucógeno en hígado y músculo son menores, los grandes depósitos de triglicéridos
desempeñan un papel papel importante como fuente de energía entre las comidas.
Estos triglicéridos se renuevan constantemente y el tejido está muy influido por
estímulos nerviosos y hormonales. Además de su papel energético, el tejido adiposo tiene otras funciones:
- Al localizarse bajo la piel, modela la superficie, siendo responsable de las diferencias de contorno entre el cuerpo de la mujer y el del hombre.
- También forma almohadillas amortiguadoras de los golpes, principal mente en
la planta de los pies y la palma de las manos.
- Como las grasas son malas conductoras del calor, el tejido adiposo contribuye
al aislamiento térmico del organismo.
- A parte de esto, rellena espacios entre otros tejidos y ayuda a mantener ciertos
órganos en su posición normal.
Existen dos tipos de tejido adiposo, cuya distribución en el cuerpo,
estructura, fisiología y patología son diferentes:
- I Adiposo común, amarillo o unilocular: Es el tipo predominante en el humano adulto. Sus células ,cuando están totalmente desarrolladas, contienen sólo
una inclusión de grasa, que ocupa casi todo el citoplasma.
- IAdiposo pardo o multilocular: Se encuentra durante el desarrollo fetal, pero
disminuye a partir del nacimiento y durante la primera década de vida .. Sus
células contienen numerosas inclusiones lipidicas y muchas mitocondrias.
Tejido muscular unilocular
El tejido adiposo unilocular forma una capa denominada panículo adiposo en el
tejido conectivo por debajo de la piel. También se llama hipodermis. Tiene una
importante función aislante en la piel. Se encuentra en concentraciones importantes en el subcutáneo de abdomen, glúteos, axilas y los muslos. Las diferencias en
la silueta masculina y femenina son reflejo de la influencia hormonal sexual y adrenocortical. En ambos sexos, las mamas son lugar preferencial de acumulación.
En el interior del organismo, se localiza preferencial mente en epiplones, mesenterio y espacio retroperitoneal, concretamente perirrenal. También se encuentra en la
médula ósea y en otros lugares como relleno de espacios.
En las palmas de manos y plantas de pies, debajo del pericardio visceral y en las
cavidades orbitarias por detrás de los globos oculares, el tejido adiposo tiene una
función estructural de almohadilla protectora. Retiene esta función incluso en períodos en que la ingesta es escasa; cuando el tejido adiposo de otras zonas pierde
lípidos, este tejido adiposo estructural permanece sin variaciones.
El color de este tejido varía entre el blanco y el amarillo oscuro, dependiendo en
parte de la dieta. Esta coloración se debe principalmente a la acumulación de carotenas disueltos en las grasas.
Adipocito:
Son células grandes, midiendo en general más de 100 pm. (Un adipocito pobre
en lípidos tiene un diámetro de 8-15 um mientras que un adipocito maduro puede
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quita el pericondrio, !aliándose a la medida y forma necesaria .
Como se trata de un material que no es vivo, es más -apropiado llamarle implante en vez de injerto.
El índice de reabsorción es variable, dependiendo de la actividad muscular que
haya en la zona. A más movimiento, más reabsorción, como por ejemplo en la
punta nasal, siendo sustituido por tejido fibroso.
Su tolerancia, resistencia a la infección es buena, comparado con otros materiales aloplásticos.
DRA. M. PAY Á GALLEGO; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J.A. RUIZ CABALLERO; DR. J.F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. E. BRITO OJEDA
Teoría adipocitaria:
Sostiene que nacemos con una cantidad fija de adipocitos que se multiplican y
desarrollan hasta la pubertad, y después dejan de multiplicarse y, por consiguiente
la cantidad de adipocitos permanece fija. (Así, tratamientos adelgazantes disminuirían el tamaño de estos adipositos, pero en cuanto cambiaran las circunstancias
dietéticas, volverían a engordar). Sin embargo, cabe la posibilidad de que al alcanzar los adipocitos un determinado tamaño, se multipliquen, situación que es irreversible).
La grasa está ubicada entre la piel y la fascia superficial. que a su vez está separada separada de la aponeurosis muscular por una fina capa de tejido celular. Esta
capa es tan fina a veces que la fascia superficial y la aponeurosis muscular se pueden confundir. Otras veces, en algunas regiones, esta primera capa es recubierta
por una segunda capa de tejidos grasos. Esta segunda capa grasa se encuentra
entre la fascia superficial y la aponeurosis muscular en determinadas partes del
cuerpo, y forman los llamados esteatomas. La capa adiposa superficial está dividida verticalmente, mientras que la profunda lo está de forma laminar.
Este tejido presenta tabiques de fibras conjuntivas que contienen vasos y nervios (fibras amielínicas). De estos tabiques parten fibras reticulares que van a sostener las células adiposas.
Tinciones especiales confirman la presencia de numerosos mastocitos.
La vascularización no parece ser muy abundante, pero sí que lo es, cuando se
tiene en cuenta la pequeña cantidad de plasma funcionante. La relación volumen
capilar sanguíneo 1volumen de citoplasma es más elevada en el tejido adiposo que
en el músculo estriado. El estudio de la vascularización muestra la existencia de
dos arcadas circundantes: una subdérmica, otra supraaponeurótica, y ambas unidas por perforantes perpendiculares.
Histogénesis:
Las células adiposas se originan en el embrión a partir de células derivadas del
mesénquima: los adipoblastos. Estas células se parecen a los fibroblastos, aunque
luego acumulan grasa en su citoplasma. Las inclusiones lipídicas están inicialmente separadas unas de otras, pero posteriormente se funden formando una inclusión
única, característica de esta célula madura.
Las células adiposas no se dividen.
Teoría adipocitaria.
Histofisiolosía:
Los lípídos almacenados en los adipocitos son principalmente triglicéridos, y se
originan de la siguiente manera:
- Absorbidos tras la digestión de los alimentos y transportados hasta las células
adiposas en forma de quilomicrones de triglicéridos.
- Originados en el hígado y transportados hasta el tejido adiposo en forma de
triglicéridos constituyentes de las lipoproteínas de muy baja densidad oVLDL.
- De la síntesis de las propias células adiposas.
En los capilares sanguíneos del tejido adiposo, gracias a una lipasa producida
por los adipocitos, tiene lugar la hidrólisis de los quilomicrones y de las lipoproteínas plasmáticas, con liberación de sus componentes (a. grasos y glicerol),que
penetran en los adipocitos, donde se recombínan para formar nuevas moléculas de
trig licéridos que son depositadas.
Los adipocitos pueden sintetizar ácidos grasos a partir de glucosa, lo cual es acelerado por la insulina. La insulina también acelera la penetración de la glucosa en
los adipocitos.
Cuando es necesaria, la hidrólisis de los triglicéridos se pone en marcha por estímulos nerviosos y hormonales. La lipasa sensible a la hormona es activada por la
adenilciclasa cuando el tejido adiposo es estimulado por la noradrenalina. (liberada
por las terminaciones postganglionares de los nervios simpáticos del tejido adiposo. También intervienen en el metabolismo adiposo la hormona del crecimiento, los
glucocorticoides, la insulina (ya citada),la hormona tiroidea y la prolactina.
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En casos de necesidad, primero se movilizan los depósitos subcutáneos, los del
mesenterio y los retroperitoneales, mientras que el de las manos y pies resiste largos periodos de desnutrición.
Tanto el tejido adiposo unílocular como el plurilocular están inervados por fibras
simpáticas del SNA,pero en el tejido unilocular, los adipocitos no están inervados
directamente y no hay terminaciones nerviosas en las paredes de los vasos. Las
células del tejido plurilocular sí reciben terminaciones nerviosas simpáticas.
Figura 6 y 7.
La corrección de la nariz hundida con punta normalmente proyectada y ángulo
nasolabial casi normal necesita la colocación de un injerto cartilaginoso u óseo en
función de la importancia del defecto.
Distribución del tejido adiposo plurilocular en el feto humano. Zonas en negro:
tejido adiposo plurilocular. Zonas sombreadas: mezcla de tejidos plurilocular y unilocular. (Modificado y reproducido con autorización de R. J. Merkiin: Growth and
distribution of human fetal brown fat. Anal Rec, 178:637, 1974)
Tejido adiposo plirilocular
Su formación es diferente a la del tejido unilocular. Las células mesenquimatosas que van a formar este tejido se hacen epitelioides y adquieren el aspecto de
una glándula endocrina cordonal, antes de acumular grasa. No hay neoformación de tejido adiposo plurilocular después del nacimiento ni se produce transformación de un tejido adiposo a otro.
Muy escaso en el hombre y muy abundante en especies animales que hibernan.
En el hombre, la función de este tejido parece que está limitada a los primeros
meses de vida postnatal. Durante ese tiempo, el tejido adiposo plurilocular produce
calor, protegiendo al recién nacido del frío excesivo.
Es un tejido muy vascularizado y con muchas mitocondrias en sus células, lo
cual le da coloración oscura. Sus células son más pequeñas que las anteriores y
tienen forma poligonal. El citoplasma está cargado de múltiples inclusiones lipídicas. Al ser estimulado por la noradrenalina en las terminaciones nerviosas en
contacto directo con los adipocitos pluriloculares, se inicia la oxidación de a. grasos
para producir calor en vez de ATP.
Injertos grasos
Inyección de grasa aspirada:
Se realiza para intentar rellenar las hipercorrecciones producidas por lipoaspiración, para rellenar arrugas, así como para utilizar esta grasa como material de llenado autógeno.
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alcanzar 80-160 um de diámetro. Esta variación implica un crecimiento de superficie y de volumen por un factor de 100 y 1000 respectivamente, lo que de manera
metafórica podría representarse por la transformación de una canica en una pelota
de tenis).Cuando se aislan son esféricas, haciéndose poliédricas en el tejido adiposo por la compresión.
Poseen una única inclusión de grasa que ocupa prácticamente todo el citoplasma y desplaza el núcleo dando un aspecto de ''selló".
Tejidos cartilaginosos y adiposo: fisiología e injertos
Injertos compuestos:
Son el caso de los obtenidos del lóbulo de la oreja (Dupertuis, 1946) que se pueden utilizar para reparar pequeños defectos de la punta nasal, parte interna del ala
y col umela.
También puede conseguirse un injerto cutaneo-adiposo de la base del ala nasal,
para ser injertado, por ejemplo, contralateralmente.
La retracción postoperatoria de los injertos de piel y grasa debe ser tenida en
cuenta.
En estos injertos en niños, se ha comprobado el crecimiento proporcional de los
mismos, sin producir asimetrías.
Otro tipo de injerto compuesto es el fascio-graso.
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El fundamento era que las células adiposas separadas tras la aspiración en
pequeñas acumulaciones, tenían más probabilidades de sobrevivir que un tejido
compacto tras ser injertadas.
Los resultados a largo plazo muestran que las células adiposas inyectadas se
reabsorben en cierto número de casos tras un período más o menos largo (de tres
semanas a un año) o proporcionan un resultado más o menos satisfactorio, como
por ejemplo en la enfermedad de Romberg cuyos resultados permanecen prácticamente estables desde 1985.Estos resultados estables son escasos después de una
sola inyección, pero más marcados después de varias inyecciones.
Experimentalmente se ha demostrado que los adipocitos no se multiplican ni
siquiera en presencia de insulina y glucosa, que los adipocitos maduros pierden sus
inclusiones lipídicas y se convierten en algo parecido a los fibroblastos (de ahí la posible inducción atejido fibroso),que sólo los precursores y en muy poca cantidad (2-5%)
sobreviven. En cuanto al tejido graso compacto en cualquier forma, se estabiliza o se
reabsorbe según la importancia de los precursores y otros factores aún por descubrir.
Estos trabajos concuerdan con los resultados a largo plazo que muestran que la
grasa re inyectada actúa como un material que dura cierto tiempo, pero no como un
injerto definitivo, salvo en algunos casos y sobre todo en caras jóvenes.
Si una inyección induce la presencia del 5% de precursores junto con el10% de
fibrosis, es decir, un 15% de llenado, de forma repetida podría acabar llenando la
depresión tratada.
Algunos autores (Guerreros. Santos, México) afirman mejorar los resultados
mediante la inyección de esta grasa de forma intramuscular.
Se podrían obtener conclusiones interesantes a través de estudios con cultivos
selectivos de precursores o de células lipomatosas con la adición de diferentes factores como factores angiogénicos.