Transmisión Vertical VIH

Dra. A. Fernández Calderón
Becaria Pediatría
Unidad Neonatología HBLT
Epidemiología
 Prevalencia mundial 33,4 millones de habitantes (2008)
 Incidencia 2,7 millones
 430.000 son menores de 15 años
 Transmisión Madre – Hijo
21% (recursos limitados) vs 1%
 Transmisión
 Sin intervención 13 – 42%
 Con intervención < 2%
 Detección sistemática VIH embarazadas, Profilaxis, Cesarea con cargas
virales > 1000 copias y No LM disminuye <2%

Clin Perinatol 37 (2010) 863–872
Epidemiología
CHILE
 Primer Caso VIH pediatrico 1987
 VIH transmisión Vertical 1989
 90% casos pediatricos
 1994 resultados protocolo PACTG 076  reducción 70% transmisión
 Primera evaluación (1995 - 1997) 63 mujeres  9,5% (6)
 Segunda evaluación 2005 (1998 – 2005)
 441 mujeres ( 53,4% RM)
 87% TARV 3 etapas
 8 niños infectados (2%) con TARV
 PACTG 076 publicado 1994
 Zidovudina VO en embarazo
 Zidovudina EV parto
 Zidovudina VO RN
 Disminuyó tasa transmisión 25,5% a 8,3%
 Zidovudina
 Disminuye carga viral sanguinea y de secreciones
 Atraviesa placenta (niveles en RN al momento del parto)
 Post parto protege de virus presentes o secreciones ingeridas
Transmisión
 Sexual  94,1%
 Transmisión vertical
 35% durante embarazo
 65% durante parto
 Lactancia materna 14-17%
 Carga Viral <1000 materna  disminuye riesgo
Transmisión
 Factores predisponentes:
 Parto vaginal
 Amniocentesis, amnioscopía, fórceps y monitoreos invasores





durante el embarazo y trabajo de parto
Rotura prematura de membranas de más de 4 horas de duración
Parto prematuro
Infección ovular clínica (corioamnionitis)
Infección del tracto genito – urinario, tanto enfermedades de
transmisión sexual
Otras infecciones genitales y urinarias
Transmisión
 Lactancia Materna
 < 6 meses 5% a 15%
 > 6 meses 10% a 20%
 Mayor riesgo con calostro
 Aumenta riesgo en LM
 CV en sangre de la madre y leche materna
 CD4 de la madre
 Mastitis o lesiones del pezón
 Alimentación mixta
 Lesiones de la mucosa oral del RN
 Prematurez o peso muy bajo al nacer
Objetivos
 Detección universal de la infección VIH en la embarazada
 Reducción de la CV materna a niveles indetectables o cercanos a la
indetectabilidad
 Disminución de la exposición del RN a sangre, secreciones genitales
o líquido amniótico
 Eliminación de la exposición del niño al VIH a través de la leche
materna
Detección VIH embarazada
 Factor mas importante en prevención es la detección
precoz.
Tamizaje Test
ELISA
Confirmación
ISP
Confirmar
identidad de
paciente
Detección VIH embarazada
 Chile
 Cobertura asistencial parto 99,6%
 Control prenatal 90%
 Control < 20 sem 78%
 Educación y consejería escencial
Oportunidad
diagnóstico
Detección VIH embarazada
 Screening VIH al diagnóstico de embarazo
 Repetir screening en grupo alto riesgo
Test Diagnóstico rapido
 Llegan a t. parto sin ELISA VIH
 Permite administrar profilaxis
 No reemplaza técnicas convencionales
 Resultado 15-30 min
 De salir reactivo:
 Protocolo profilaxis
 Toma ELISA
 Luego confirmación ISP
Atención del embarazo
 Control poli ARO
 Preservativos
 Evitar procedimientos invasivos
 Coordinar nacimiento para control de embarazada y neonato.
Recomendaciones generales
 Profilaxis anteparto con régimen ARV combinado es mas eficaz que 1
solo fàrmaco (AI)
 Mayor duración profilaxis ARV antes del parto es más eficaz que la
duración más corta
 Iniciar profilaxis después del primer trimestre de gestación y no después de
28 semanas (AI).
 En ausencia de la TARV antes del parto, utilizar ARV durante el parto +
profilaxis RN, para reducir el riesgo de transmisión perinatal (AI)
 En ausencia de TARV anteparto – parto, se recomienda profilaxis ARV
6 semanas de zidovudina en RN (AII).
Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health
and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. May 24, 2010; pp 1-117
 En EEUU la adición de una dosis parto/RN de nevirapina asociado a
TARV estándar no se recomienda
 Sin eficacia adicional en la reducción de la transmisión
 Desarrollo de resistencia a la nevirapina (AI).
 LM no recomendada en mujeres VIH (+) incluidas las que utilizan
TARV (AII)
 El uso de TARV durante el embarazo para la prevención de la
transmisión perinatal se debe discutir y utilizar siempre con todas las
embarazadas VIH (+), independientemente del nivel de ARN (AI).
Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health
and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. May 24, 2010; pp 1-117
 Zidovudina debe incluirse en TARV prenatal a menos que exista
toxicidad grave o resistencia documentada (AIII).
 Si se puede detectar el ARN del VIH (CV > 500-1.000 copias / ml), se
debe realizar estudio de resistencia ARV antes de iniciar o modificar la
terapia (AI).
 Hacer hincapié sobre la importancia de la adherencia a TARV (AII).
Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and
Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. May 24, 2010; pp 1-117
Mujer VIH (+) en edad fértil con indicaciones para
TARV
 Iniciar la TARV según las pautas de tratamiento para adultos.
 Evitar fármacos con potencial efecto teratogénico (p.e. efavirenz) si
está tratando de concebir o no utiliza MAC adecuados.
 Excluir el embarazo antes de comenzar el tratamiento con efavirenz.
Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and
Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. May 24, 2010; pp 1-117
TARV en embarazada
 Disminución carga viral materna:
 TARV triasociada
 Pese a carga detectable, previene T.V solo la exposición a ARV
 Mayor trascendencia tercer trimestre y periparto
 Iniciar TAR 24 sem. Gestación
 Disminuir teratogenisidad
 Toxicidad materna
 Disminuir resistencia
 Inicio previo
 Etapa clinica/inmunologica
Norma De Prevención De La Transmisión Vertical Del VIH. MINSAL 2005
TAR en embarazada
 FDA
 Categorías B:
 Didanosina
 Emtricitabina
 Tenofovir
 Nelfinavir
 Saquinavir
 Ritonavir
 Atazanavir
 enfuvirtide
 Categorías C
 Zidovudina
 Lamivudina
 Nevirapina
 todos los demás
 Categoría D
 Efavirenz
Norma De Prevención De La Transmisión Vertical Del VIH. MINSAL 2005
TAR en Embarazada
Embarazadas sin TAR previa y sin requerimiento propio
de TAR
 Tratamiento
 Triterapia
 Semana 24 de gestación
 Objetivo
 Reducir la CV materna < 1,000 copias/ml al momento del
parto
 Tomar CD4 y CV basales antes del inicio de la TAR
Norma De Prevención De La Transmisión Vertical Del VIH. MINSAL 2005
TAR en Embarazada
 Control periodico
 Hematologico: AZT
 Glicemia: PI
 Control eficacia de Tratamiento
 CV 34 semanas de embarazo
Norma De Prevención De La Transmisión Vertical Del VIH. MINSAL 2005
Embarazadas sin TAR previa y sin requerimiento propio de
TAR
 Estudio de resistencia a ARV antes de iniciar la terapia y después del
inicio si la supresión viral es subóptima.
 Prescribir profilaxis TARV combinada (triterapia)
 Considere la posibilidad de retrasar el inicio de la profilaxis hasta





después del primer trimestre de embarazo.
Evitar teratogenicos. Utilizar AZT
Aunque el uso de la profilaxis con zidovudina sola es motivo de
controversia, tenga en cuenta si la mujer tiene VIH en plasma de ARN
<1.000 copias / mL en ausencia de tratamiento.
Continuar TARV combinada durante el parto . Suspender post parto
Cesárea a las 38 semanas si CV > 1.000 copias / ml
RN AZT
Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and
Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. May 24, 2010; pp 1-117
TAR en Embarazada
Embarazadas sin TAR previa y con criterios de inicio de
TAR
 Etapa C y/o CD4 < 200/mm3
 Tratamiento
 Iniciar previo a 24 semanas. Ideal >12 sem
 Continuar posterior parto
 Control CD4 y CV 34 sem. De embarazo
Norma De Prevención De La Transmisión Vertical Del VIH. MINSAL 2005
Embarazadas sin TAR previa y con criterios de inicio de TAR
 Realizar estudio de resistencia
 Iniciar el tratamiento antirretroviral combinada.
 Evitar el uso de efavirenz y otros potenciales teratogénicos durante el
primer trimestre
 Utilizar zidovudina como un componente de TAR cuando sea posible.
 Uso de nevirapina sólo con recuento de CD4 ≤ 250 células / mm 3.
 CD4> 250 células / mm 3, solo si el beneficio supera claramente el riesgo
debido a un mayor riesgo de toxicidad hepática grave.
 Si requiere inicio inmediato por su salud, iniciar el tratamiento tan
pronto como sea posible, incluso en el primer trimestre.
 Manejo Parto y RN idem
Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and
Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. May 24, 2010; pp 1-117
TAR en Embarazada
Mujeres en TAR al momento del embarazo
 Control CV al inicio de embarazo
 Riesgo/beneficio continuar TAR o suspender hasta semana
12
 Incluir AZT, eliminar Efavirenz
Norma De Prevención De La Transmisión Vertical Del VIH. MINSAL 2005
Mujeres en TAR al momento del embarazo
 Si requiere tratamiento no suspender TARV.
 Continuar régimen actual si se tiene éxito en la supresión de CV
 Evitar el uso de efavirenz y otros fármacos teratogénicos durante el
primer trimestre
 Realizar las pruebas de resistencia si tiene viremia detectable con la
terapia.
 Continuar régimen TARV combinado durante el parto y después del
parto.
 Zidovudina infusion1 continua EV
 Otros agentes ARV vía oral.
 Cesárea a las 38 semanas de gestación si CV > 1.000 copias / ml
 AZT en RN 6 semanas
Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and
Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. May 24, 2010; pp 1-117
Embarazada VIH (+) con TARV previa, sin uso
actual
 Obtener la historia completa de:
 TARV y estudios de resistencia previos
 Evaluar la necesidad de TARV para la salud materna.
 Realizar estudio de resistencia
 Iniciar un régimen profilaxis ARV combinado (triterapia)
 Escogidos en base a las pruebas de resistencia y la historia de
tratamiento previo.
 Consideraciones Cesarea y RN idem
Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and
Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. May 24, 2010; pp 1-117
TAR en Embarazada
Mujeres en trabajo de parto sin uso previo de TAR
 Test rápido +
 Ofrecer TAR durante parto
 Adicionar Nevirapina
 2 semanas AZT – 3TC coformulados
 Motivar control en poli VIH si sale + ELISA confirmatorio
Norma De Prevención De La Transmisión Vertical Del VIH. MINSAL 2005
Mujeres en trabajo de parto sin uso previo de
TAR
 Opción A:
 Zidovudina como infusion1 continua durante el parto.
 Zidovudina en RN por 6 semanas
 Opción B:
 AZT como infusion continua durante el parto + dosis única de
nevirapina al inicio del trabajo de parto.
 Zidovudina + lamivudina materna durante al menos 7 días después
del parto.
 RN: Una dosis nevirapina + AZT 6 semanas.
Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and
Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. May 24, 2010; pp 1-117
Atención del Parto
 Transmision vertical durante parto 65%
 Exposición RN a sangre y secreciones genitales
 Favorecido en casos de Carga Viral alta en la madre, membranas
rotas por más de 4 horas e infección ovular
 Cesárea electiva a las 38 semanas
 Riesgo de transmisión del VIH. (50%)
 Cesarea + TAR prenatal, parto y recién nacido
 90% reducción
 Tasa transmisión vertical 2%
Norma De Prevención De La Transmisión Vertical Del VIH. MINSAL 2005
Atención del Parto
 Mujeres en TAR con 3 drogas
 Efectuar CV a las 34 semanas de gestación,
 Recomendada cesarea electiva 38 semanas
 Coordinar efectivamente la TAR intraparto y la atención del
neonato.
 Mujeres sin TAR en el embarazo o con terapia pero con CV
mayor de 1.000 copias/ ml
 Cesárea electiva es mandatoria
Norma De Prevención De La Transmisión Vertical Del VIH. MINSAL 2005
Atención del Parto
 Trabajo de parto iniciado
 la vía del parto en base a la CV materna y la situación obstétrica.
 Siempre se deben evitar
 Amniocentesis
 Amnioscopía,
 Monitoreos invasivos durante el trabajo de parto y el parto
 Fórceps
 Episiotomía.
Norma De Prevención De La Transmisión Vertical Del VIH. MINSAL 2005
TAR durante parto
 El protocolo de prevención de la transmisión vertical
considera el uso de AZT EV
 Carga de AZT EV de 2 mgs/ Kg (pasar en 1 hora)
 Infusión EV continua de 1 mg/ Kg/ hora hasta el alumbramiento.
 Iniciar 4 horas antes de la cesárea electiva
 O desde el inicio del trabajo de parto si éste es vaginal.
 Tableta de 300 mgs de AZT vía oral si no hay AZT Ev
Norma De Prevención De La Transmisión Vertical Del VIH. MINSAL 2005
Atención de RN
 Objetivos
 Evitar que un niño no infectado adquiera VIH durante el período de
trabajo de parto, parto y período de RN inmediato
 Reducir el riesgo de transmisión al personal de salud.
 Manejo inmediato
 Evitar monitoreo invasivo
 Aspiración orofaríngea
 Baño con abundante agua y jabón, enjuagar.
 Aseo de la piel donde se colocará vitamina K y otros tratamientos
inyectables.
Norma De Prevención De La Transmisión Vertical Del VIH. MINSAL 2005
Atención de RN
 Manejo mediato:
 Prohibir LM
 Alimentar con sustitutos de leche materna.
 Vacuna BCG según según esquema habitual.
 Postergar la vacunación hasta estudio inmunologico
 Vacunar con recuento de linfocitos normales para la edad.
 Terapia antiretroviral profiláctica.
Norma De Prevención De La Transmisión Vertical Del VIH. MINSAL 2005
Atención de RN
 Evaluación del RN
 Examen físico: Pesquisar hepatomegalia, esplenomegalia, adenopatías, etc.
 Exámenes de evaluación general:
 hemograma precoz  AZT produce anemia
 Exámenes infectológicos
 Toxoplasmosis
 Chagas
 Sífilis
 Rubéola
 CMV
 Herpes
 Hepatitis B.
 Orientar según los antecedentes maternos.
Norma De Prevención De La Transmisión Vertical Del VIH. MINSAL 2005
Atención de RN
 Evaluación infección por VIH:
 Primera muestra dentro de las primeras 48 horas de vida
 AC, antigenemia y reacción de polimerasa en cadena (PCR)
 Enviar a ISP
 Primera PCR negativa
 Segunda muestra entre los 15 y los 30 días de vida
 Tercera a los 3 meses de edad.
 Si tercera negativa ¨negativo o no infectado”
Norma De Prevención De La Transmisión Vertical Del VIH. MINSAL 2005
Atención de RN
 Primera PCR positiva
 De inmediato segunda muestra.
 Si segunda es positiva  Asociarán otras drogas
antiretrovirales al AZT
 Tercera muestra para PCR.
 Tercera es positiva, el caso se diagnostica ¨infectado¨.
Norma De Prevención De La Transmisión Vertical Del VIH. MINSAL 2005
Atención de RN
 RN Infectado
 Diagnóstico de infección  positivos al menos 2 PCR sin considerar
la primera muestra.
 Comunicación al Centro de Atención de VIH/SIDA Pediátrico del
Servicio de Salud correspondiente, para coordinar ingreso a
controles y seguimiento en ese Centro Pediátrico.
 Evaluación inmunológica

inmunidad celular y humoral
Norma De Prevención De La Transmisión Vertical Del VIH. MINSAL 2005
TAR en RN
 Recomendación
 Antiretrovirales en todos los recién nacidos a partir de las 8 - 12
horas del nacimiento
 Durante las primeras 6 semanas de vida
 La administración de ARV al RN debe considerar la toxicidad intrínseca
de estos medicamentos
 El metabolismo neonatal es generalmente más lento, especialmente
PT
Norma De Prevención De La Transmisión Vertical Del VIH. MINSAL 2005
TAR en RN
 TAR en embarazo sin Nevirapina
 AZT por 6 semanas.
 TAR en embarazo con Nevirapina
 AZT por 6 semanas
 2 dosis de Nevirapina, la primera lo más precozmente posible y la
segunda a las 48 – 72 horas.
 Madre con infección resistente a AZT
 análogos nucleósidos que la madre recibió durante el embarazo en
base al estudio de resistencia.
Norma De Prevención De La Transmisión Vertical Del VIH. MINSAL 2005
TAR en RN
 Sin TAR durante el embarazo pero con AZT y Nevirapina intraparto
 AZT por 6 semanas
 1 o 2 dosis de Nevirapina.
 Sin TAR durante el embarazo ni el parto
 AZT por 6 semanas
 2 dosis de Nevirapina
 Viremia materna persistente pese a TAR
 3 drogas en el RN.
Norma De Prevención De La Transmisión Vertical Del VIH. MINSAL 2005
Profilaxis P. Jiroveci
 Peak incidencia 3-6 meses
 Profilaxis CMX desde 6 semanas
 No iniciar profilaxis si esta descartada en forma presunta o definitiva.
Lactancia Materna
 Aumenta el riesgo de transmisión del VIH
 La tasa de transmisión
 5% - 15% en niños amamantados por 6 meses
 10% a 20% en niños amamantados por más de 6 meses
 Riesgo mayor de transmisión del VIH es con el calostro
(celulas)
 Prohibir Lactancia Materna
Norma De Prevención De La Transmisión Vertical Del VIH. MINSAL 2005
Guias anticipatorias
 Calendario Test VIH
 Advertencia de que el estado serológico será desconocido por varios
meses
 Educar sobre importancia de cumplir profilaxis ARV y P. Jiroveci
 Vacunas según calendario habitual
 Educar a madres y cuidadores sobre mecanismos de transmisión
 Destacar cómo el VIH no se transmite y proporcionar seguridad de que
tocar, abrazar, o besar a sus hijos es seguro.
Clin Perinatol 37 (2010) 863–872
FIN