Riesgo Cardiovascular en VIH - Clinica Enfermedades Infecciosas

Morano Amado LE, et al • Enfermedad cardiovascular e infección por el virus...
ARTÍCULO DE REVISIÓN/ARTIGO DE REVISÃO
Enfermedad cardiovascular e infección por el
virus de la inmunodeficiencia humana
Cardiovascular disease and infection with the human
immunodeficiency virus
Luis Enrique Morano Amado1
Itziar Solla Ruiz2
Infectólogo del Servicio de Medicina InternaInfecciosas del Hospital Meixoeiro (Servicio
Gallego de Salud) - Universidad de Vigo, Vigo,
España.
2
Cardiólogo del Servicio de Cardiologia del
Hospital Meixoeiro (Servicio Gallego de Salud)
- Universidad de Vigo, Vigo, España.
1
Rev Panam Infectol 2007;9(3):39-49
Conflicto de intereses: ninguno
Recibido en 2/7/2007.
Aceptado para publicación en 8/8/2007.
Resumen
Las alteraciones metabólicas secundarias al tratamiento antirretroviral (dislipemia, resistencia a la insulina, cambios en la
distribución de la grasa) unido al incremento de la edad media de
la población infectada por virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) en el mundo desarrollado pueden aumentar el riesgo de
eventos cardiovasculares en estos pacientes.
Como en la población general, en los pacientes con infección
VIH, los factores tradicionales de riesgo predicen la mayor parte del
riesgo cardiovascular; sin embargo, es un proceso multifactorial en
el que intervienen los fármacos antirretrovirales, y en el que influyen
factores genéticos, ambientales y el propio VIH. Este artículo revisa
las alteraciones metabólicas producidas por la infección VIH y la
terapia antirretroviral, las técnicas de detección de aterosclerosis
subclínica, los estudios clínicos observacionales y prospectivos que
estudian la epidemiología de los factores de riesgo cardiovascular y
de los eventos cardiacos en esta población, la estimación del riesgo
cardiovascular y el manejo terapéutico de los factores de riesgo
cardiovascular en estos pacientes.
Palabras clave: Terapia antirretroviral, efectos adversos, VIH, enfermedad cardiovascular, factores de riesgo, evaluación de riesgo.
Abstract
Metabolic complications, including dyslipidemia, insulin resistance, and altered fat distribution, are common in adults infected
with the human immunodeficiency virus (HIV) who are receiving
highly active antiretroviral therapy. These complications may increase the risk of cardiovascular disease events in these patients. As
in general population, traditional risk factors predict most part of
cardiovascular risk in patients with HIV infection; however, it´s a multifactorial process in wich antiretroviral therapy takes part, as well
as genetic and environmental factors and the HIV virus itself.
This review discusses metabolic complications associated with
the HIV infection and its antiretroviral therapies, techniques for the
detection of subclinical atherosclerosis, observational and prospective clinical studies regarding the epidemiology of cardiovascular
39
Rev Panam Infectol 2007;9(3):39-49
risk factors and cardiac events in these patients, the
assessment of the cardiovascular risk, and the develop­
ment of treatment strategies in these patients.
Key words: Antiretroviral therapy, adverse effects, HIV,
cardiovascular disease, risk factors, risk assessment.
Desde que se dispone de la terapia antirretroviral
de gran actividad (TARGA), se ha observado una dramática reducción en la morbilidad y mortalidad de
los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en los pacientes de los países
desarrollados.(1) Como consecuencia, el espectro de
las enfermedades que afectan a la población VIHpositiva ha cambiado y otras enfermedades crónicas
(hepatopatía crónica viral, cardiopatía isquémica,
ictus, etc.), que afectan con frecuencia a la población
general, comienzan a aparecer en pacientes que antes
no llegaban a desarrollarlas, por el pronóstico fatal a
corto plazo que existia.(2)
Antes de la aparición de TARGA, las autopsias realizadas a 8 pacientes jóvenes (22-32 años) infectados
por el VIH, sin historia familiar, mostraron lesiones
llamativas en las arterias coronarias, sugiriendo que
el VIH por si mismo se asociaba con la aparición de
estas lesiones.(3) Con la generalización de la utilización
de TARGA se comunicaron casos clínicos o series de
pacientes que presentaban complicaciones vasculares
(ictus e infartos agudos de miocardio) en pacientes
jóvenes infectados por el VIH.(4) La relación temporal con la aparición de terapias combinadas con los
inhibidores de proteasa (IP) hizo que se sugiriera una
cierta causalidad entre ambos hechos. El aumento del
riesgo cardiovascular (RCV) constituye en la actualidad
un motivo de preocupación en los pacientes tratados
para la infección por el VIH-1.
Estos hechos han originado que a nivel interna­
cional(5) se hayan elaborado recomendaciones para
un mejor tratamiento de las alteraciones metabólicas
y morfológicas que aparecen en los pacientes con
infección crónica por el VIH-1 en tratamiento con
TARGA. Se incluyen las recomendaciones existentes
en la población general y otras específicas ligadas a
las modificaciones producidas por el tratamiento antirretroviral, con el fin de utilizar fármacos con menor
potencial para desarrollar alteraciones metabólicas.
Enfermedad cardiovascular y factores de riesgo.
Población general
La información sobre el RCV en la población general proviene de estudios de cohortes de miles de
pacientes seguidos durante varios años. Esto es debido
a que los eventos cardiovasculares (ECV) secundarios
a las alteraciones metabólicas se producen de forma
tardía y su frecuencia en términos absolutos es baja.
La carga que supone la aterotrombosis crece día a día.
Las enfermedades cardiovasculares fueron la primera
causa de muerte entre las 57,029,000 personas fallecidas en todo el mundo en el año 2002 (29% de las
defunciones-17 millones).(6) En el año 2020 serán la
principal causa de defunción y discapacidad en todo
el planeta, y se prevé que el número de víctimas aumente a más de 20 millones al año y, para el 2030, a
unos 24 millones. En España la cardiopatía isquémica
(CI) constituye la primera causa de muerte en varones
y el ictus en mujeres. Los resultados recientes del
estudio INTERHEART(7) muestran que los factores de
riesgo modificables son los principales determinantes
de las enfermedades cardiovasculares, y en concreto,
en el riesgo de sufrir infarto de miocardio (IAM). Es
un estudio de casos y controles llevado a cabo en 52
países que ha demostrado que el riesgo de sufrir un
infarto agudo de miocardio (IAM) estaba relacionado
de forma significativa con el tabaquismo, elevación del
cociente apolipoproteina B/apolipoproteina A, historia
Tabla 1. Factores de riesgo cardiovasculares (ATPIII)(8)
Factores de RCV independientes
Factores de RCV asociados
a hábitos de vida
Factores de RCV emergentes
Tabaquismo
Obesidad (IMC > 30)
Lipoproteína A
Hipertensión
Inactividad física
Homocisteina
Colesterol HDL < 40 mg/dL*
Dieta aterogénica
Factores protrombóticos
Historia familiar de enfermedad cardiovascular (ECV) prematura
• ECV en varones de primer grado, a edad < 55 años
• ECV en mujeres de primer grado, a edad < 65 años
Factores proinflamatorios (PCR)
Edad
• Varones > 45 años
• Mujeres > 55 años
Intolerancia hidrocarbonada
Ateroesclerosis subclínica
* Si el colesterol HDL es >60 mg/dl, cuenta como un factor negativo de RCV, su presencia resta un factor a la cuenta total de factores.
40
Morano Amado LE, et al • Enfermedad cardiovascular e infección por el virus...
de hipertensión arterial (HTA) y diabetes (en todos los
casos p < 0.0001). Además la asociación de diversos
de estos factores en el mismo paciente incrementa el
riesgo de IAM de forma significativamente mayor que
cada uno de los riesgos individuales. Los resultados
de este estudio indican que la mayor parte del riesgo
de sufrir un IAM puede explicarse en base a los factores de riesgo modificables clásicos. Los factores de
riesgo cardiovascular (FRCV) clásicos derivados del
estudio Framingham,(8) se exponen en la tabla 1. El
llamado “síndrome metabólico” (SM) o asociación de
diversos factores de riesgo cardiovascular, que presenta
un porcentaje significativo de la población general,
aumenta el riesgo de desarrollar un episodio vascular
de forma significativa, aunque existen diversas definiciones, recientemente la Federación Internacional
de Diabetes(9) (tabla 2) ha propuesto una en la que la
obesidad abdominal constituye el factor determinante.
La resistencia a la insulina (RI) parece constituir el
principal nexo patogenético del síndrome.
Riesgo cardiovascular y VIH
En los pacientes infectados por el VIH probablemente el RCV esta mediado por los factores de riesgo
tradicionales (edad, tabaquismo, hipertensión, dislipemia, etc.), pero como se muestra en la figura 1, el
propio virus y la terapia antirretroviral (TAR) interaccionan con los primeros, para contribuir a aumentar el
RCV. La TAR produce alteraciones en la distribución de
la grasa corporal y dislipemia, y ambas están ligadas a
la aparición de RI. En la actualidad se desconoce si es
exclusivamente debido al efecto directo del TAR o es el
resultado de una interacción entre diferentes factores
que incluirán además del TAR, la predisposición genética, factores ambientales como la dieta o el ejercicio
físico y otros factores, como la respuesta del huésped
a la propia infección VIH. Se investiga el papel de la
activación inmunitaria crónica producida por el VIH y
de cómo la TAR la modula, y cómo todo este proceso
actúa sobre la pared arterial produciendo inflamación
y alteración de su función, lo que finalmente produce
una aumento del riesgo de ateroesclerosis.(10)
Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en
la población VIH
En general se puede decir que parece existir una
mayor prevalencia de FRCV en los pacientes con infección VIH. Así en el estudio D:A:D (data collection on
adverse events of anti-HIV drugs), cohorte prospectiva
multinacional e intercontinental con más de 23,000
pacientes, con un seguimiento mínimo de 3 años, un
51,5% presentaba tabaquismo, hipertrigliceridemia
el 33%, casi un 25% de los pacientes tenían una
edad que aumentaba su RCV, hipercolesterolemia el
Tabla 2. Síndrome metabólico. Criterios IDF
(Internacional Diabetes Federation). Berlín Abril 2005(9)
• OBESIDAD CENTRAL:
- Perímetro Abdominal (europeos)
• Varón > 94 cm
• Mujer > 80 cm
• Más 2 Factores de los siguientes:
- Triglicéridos > 150 mg/dL o terapia especifica para esta anormalidad
- HDL colesterol < 40 mg/dL (varones) < 50 mg/dL (mujeres)
- Tensión arterial sistólica > 130 o Tensión arterial diastólica > 85 mm Hg
o terapia especifica para esta anormalidad
- Glucosa plasmática basal > 100 mg/dL o diagnostico previo de
diabetes mellitus
Figura 1. Riesgo cardiovascular en
pacientes infectados por VIH.
22%, historia familiar de CI el 11%, HTA el 8%, y
el 2,5% de los pacientes presentaba diabetes.(11) En
un estudio transversal realizado en España en 3,199
pacientes (aproximadamente el 5% de los pacientes
en seguimiento), de 126 hospitales, en el 64% de
los pacientes se detectó tabaquismo, dislipemia en el
62,4%, HTA en el 22,5%, historia familiar de CI en el
11,1%, síndrome metabólico en el 9,6% y diabetes en
el 8%.(12) Entre aquellos pacientes que ya han presentado un ECV, de nuevo, existe una elevada presencia
de FRCV clásicos, aunque también de uso de drogas
como la cocaína.(13)
En un análisis de la cohorte MACS (Multicenter
AIDS Cohort Study), se evaluó la prevalencia del SM
en 646 pacientes infectados por el VIH y 397 no
infectados, la prevalencia fue mayor en los pacientes
infectados (odds ratio 1.5).(14) Es conveniente analizar
cuantos de los componentes del SM presenta un determinado paciente, pues el riesgo de ECV aumenta
un 70% por cada factor de riesgo adicional.(15) En esta
misma cohorte la prevalencia de diabetes fue 4 veces
superior entre los hombres con TAR comparada con
varones no infectados por el VIH. La incidencia de
diabetes aumentó entre 2 y 3 veces en los pacientes
infectados en comparación con los no infectados.(16)
Diversos estudios no controlados han sugerido previamente una relación entre TAR y el desarrollo de HTA.
41
Rev Panam Infectol 2007;9(3):39-49
Figura 2. Alteraciones metabólicas
asociadas a TARGA.(18)
Los investigadores de la cohorte MACS examinaron la
relación entre el inicio de la TAR y el cambio en las
cifras tensionales, en varones sin HTA, realizando un
seguimiento prospectivo. A mayor duración de la TAR,
se observó un aumento de la tensión sistólica (TAS) y
diastólica (TAD), observándose una asociación con el
aumento de peso y una cifra de CD4 >200/mm3.(17)
Como se muestra en la figura 2, muchos de los
efectos adversos metabólicos del TARGA, se solapan
con componentes del síndrome metabólico.(18) Alrededor del 50% de los pacientes que utilizan IPs más de
12 meses, presentas alteraciones metabólicas y datos
de lipodistrofia, y sólo un 14% no presentan ninguna
de estas complicaciones.(19)
Ateroesclerosis subclínica
Debido a que una de las limitaciones de la investigación clínica de eventos cardiovasculares en la
población VIH, es que su número absoluto es bajo, la
utilización de métodos que detecten ateroesclerosis
subclínica, que ocurre con mayor frecuencia, puede
contribuir a aumentar el poder estadístico de los
estudios. Los métodos utilizados son: la búsqueda
de isquemia miocárdica silente (test esfuerzo o electrocardiografía), la determinación del engrosamiento
central de la íntima de las arterias (carótida y/o femoral) o la valoración de la función endotelial.
El estudio SMART demostró que la enfermedad
isquémica cardiaca asintomática es frecuente en
esta población. A 296 adultos VIH (+) con una cifra
de CD4>350 mm3 y sin CI conocida se les realizó un
electrocardiograma (EKG) con el fin de detectar datos
de CI (ondas Q o depresión del ST). El 6% de los
pacientes presentaron ondas Q y el 5% alteraciones
del ST (7% en los menores de 40 años y 15% en los
mayores de 60 años). Las variables asociadas fueron
la edad > 60 años (OR 2.3, intervalo de confianza (IC)
95% 1.4-3.6) y la utilización de terapia antihipertensiva (OR 1.5, IC 95% 1.1-2).(20)
42
La ecografía en modo B es un medio seguro, incruento
y relativamente económico de visualizar el lúmen y la
pared de las arterias grandes, y permite valorar la aterosclerosis subclínica. El grosor de la íntima-media de
la carótida cuantificado con esta técnica es un factor de
riesgo independiente de episodios de cardiopatía coronaria e ictus.(21) La mayoría de los estudios realizados,
si no todos, han mostrado un aumento de la prevalencia
de aterosclerosis subclínica en los pacientes recibiendo
TARGA.(22-24) En un subestudio de la cohorte suiza, y
mediante la realización de ecografía de alta resolución
sobre arterias carótidas y femorales, se intentó aclarar si
las terapias combinadas que reciben los pacientes infectados por el VIH (n = 168) producen un mayor grado de
aterosclerosis subclínica con respecto a un grupo control
de pacientes no infectados por el VIH (n = 68).(24) Aunque
se detectó una frecuencia mayor de placas ateroscleróticas
en el primer grupo (55% frente a 38%), estos pacientes
presentaron con más frecuencia FRCV clásicos (tabaquismo, dislipemia), y no se pudo concluir que dichas
placas ateromatosas estuvieran en relación con los IP.(23)
Otro estudio de casos (VIH, con media de duración de la
infección de 11 años, y de 3,3 años de utilización de
IP) y controles (pacientes no infectados), encontró que
la infección VIH fue un factor independientemente de
engrosamiento de la íntima de la carótida (p = 0.001),
y además progresaba mucho más rápidamente que en
los controles. Los factores asociados fueron los FRCV
clásicos y una cifra nadir de CD4 de 200 cel/mm3, sugiriendo que la inmunodeficiencia y los FRCV tradicionales
pueden contribuir a la aterosclerosis.(25) Currier et al.,
realizaron un estudio prospectivo, longitudinal y controlado que intento determinar la frecuencia de placas
arteriales carotídeas ateroscleróticas en 3 grupos de
pacientes sin antecedentes de CI: pacientes infectados
por el VIH con terapias combinadas con IP durante mas
de 12 meses (n = 44), pacientes infectados por el VIH
sin tratamiento (n = 45), pacientes sin infección por
el VIH (n = 45). Ni la infección VIH, ni la exposición a
IP, afectó significativamente la tasa de progresión del
grosor de la carótida durante los 3 años de seguimiento.
(26)
Estos resultados, de nuevo, sugieren que los FRCV
pueden jugar un papel más significativo que la TAR
en el aumento de la incidencia de ECV observados en
estos pacientes.
La función endotelial, valorada por la vasodilatación mediada por flujo es un marcador precoz de
aterosclerosis, que se relaciona con la severidad y
extensión de la aterosclerosis y es un predictor de
ECV. Solages et al. valoraron 75 pacientes infectados
por VIH y 223 controles no infectados, los pacientes
infectados tuvieron una disminución de la vasodilatación en comparación con los controles (p < 0.01). La
carga viral, la adicción a drogas por vía parenteral, los
Morano Amado LE, et al • Enfermedad cardiovascular e infección por el virus...
Tabla 3. Estudios de tasas de enfermedad cardiovascular en pacientes con infección VIH y TARGA
Nombre
estudio
Autor
Años
N. VIH (+)
(pacientesaño)
N. eventos
registrados
Conclusiones
Limitaciones
Veteranos
Bozzette(31)
1993-2001
36,766
(121,936)
NC
La ECCV y el riesgo de muerte
asociado a ella no aumentan con el
tratamiento antirretroviral
- Corta duración de la terapia con IP
- No se incluían pacientes tratados
en otros centros
California Medicaid Database
Currier(35)
1994-2000
28,513
(71,286)
1,360
RR de ECV en pacientes VIH de 1833 años, con terapia antirretroviral
es de 2.6, en comparación con el
bajo riesgo de los pacientes que no
reciben terapia y en los mayores
de 45 años
No se incluyeron FRCV importantes
como antecedentes familiares o
tabaquismo
French Hospital
Database
Mary-Krause(34)
1996-1999
34,976
(88,029)
60 (49 IP)
El RR de IAM en pacientes que
reciben IP es de 2.6, si la duración
de TARGA es >30 meses
No se incluyeron en el análisis FRCV
clásicos
Kaiser Permanente Database
Klein(33)
1996-2001
4,159
(14,823)
47
La tasa de hospitalización por
eventos cardiovasculares entre los
pacientes VIH es mayor que la de
los pacientes sin VIH (6,5 vs. 3,8)
La prevalencia de fumadores fue el
doble en pacientes VIH
Friis-Møller(48)
1999-2002
23,468
(36,199)
126
TARGA se asocia, de forma independiente, con un aumento del RR
del 26% en la tasa de IAM por año
de tratamiento tras los primeros
4-6 años
No identificaron una cohorte apropiada de pacientes VIH negativos
El-Sadr (39)
1999-2002
23,468
(36,145)
207
El RR de ECCV aumento por año
de tratamiento entre un 2% y un
26%
Friis-Møller(49)
1999-2005
23,441
(76,577)
277
El RR de IAM por cada año de
tratamiento fue de 1.17.Tras el
ajuste de lípidos 1.10
Friis-Møller(40)
1999-2005
23,437
(94,469)
3.7/1000 PA
- Aumento del riesgo de IAM con la
exposición a IP
- No existen evidencias de la asociación de los NNRTI con el riesgo
de sufrir un IAM
HOPS
Holmberg(36)
Lichtenstein(50)
1993-2002
5,672
(17,712.4)
19
El uso de IP está asociado con un
incremento del riesgo de padecer
un IAM en los pacientes VIH
Boston Health
Care Facilities
Triant(51)
1996-2004
3,851
189
La tasa de IAM es mayor entre los
pacientes VIH, sobre todo en las
mujeres
D:A:D
No información de habito tabaquico
VIH: Virus de al inmunodeficiencia humana. TARGA: Terapia antirretroviral de gran actividad. NC: No consta. ECCV: Enfermedad cardio y cerebrovascular. RR: Riesgo relativo. FRCV:
Factores de riesgo cardiovascular. IAM: Infarto agudo de miocardio. NNRTI: Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos.
niveles de a-HDL triglicéridos, pero no el uso de IP, se
asociaron significativamente con una vasodilatación disminuida.(27) Aunque la evidencia de los estudios citados
anteriormente, es indirecta, la relevancia clínica de los
datos proporcionados por estos métodos predictivos de
ateroesclerosis es elevada.(28)
Estudios poblacionales de riesgo cardiovascular en
pacientes con infección por VIH
Aunque todo apunta a que los pacientes con VIH
presentan una mayor concentración de FRCV que la
población general, en los últimos años se ha presentado un número creciente de estudios en los que se trata
de conocer si estos pacientes presentan realmente un
mayor RCV, y si este riesgo esta relacionado con los
FRCV clásicos, con la TAR, o con el propio VIH. Los
resultados varían entre estudios y en algunos casos
son contradictorios. Además muchos tienen limitaciones importantes, ya que la incidencia de ECV es
baja, la exposición a los fármacos antirretrovirales
es limitada en el tiempo y varía a lo largo de la vida
del paciente, y los datos de algunas publicaciones
son retrospectivos. En general se puede decir que
los estudios de cohortes, a igualdad de edad y sexo,
muestran que la población VIH presenta una mayor
incidencia de CI que la población general. Fue en
la Conferencia sobre Retrovirus y Enfermedades
Oportunistas (CROI) de 2001 cuando se presentaron
los primeros grandes estúdios.(29,30) En la tabla 3 se
resume los resultados de los principales estudios, a
continuación comentaremos algunos de ellos agrupados según su diseño.
43
Rev Panam Infectol 2007;9(3):39-49
Estudios retrospectivos
Una amplísima cohorte de pacientes infectados por
el VIH, atendidos en los diversos centros de veteranos
norteamericanos y seguidos durante más de 8 años
(1993-2001), ha permitido valorar la incidencia de
IAM y/o ictus y su importancia como motivo de ingreso
hospitalario o muerte.(31) El estudio fue retrospectivo
e incluyó 36,766 pacientes infectados por el VIH. La
mortalidad por cualquier causa disminuyó desde 21,3
× 100 pacientes/año (1995) a 5 × 100 pacientes/
año (2001). La incidencia de ingresos por episodios
vasculares descendió entre 1995 y 2001 desde 1,7
× 100 pacientes/año a 0,9 × 100 pacientes/año, y
todo ello independientemente de la TAR prescrita
(IP o inhibidores de la transcriptasa no análogos) o el
tiempo de exposición a las nuevas terapias (< 2, 2-4 o
> 4 años).(31) La mediana de duración de la exposición
a IP fue sólo de 16 meses. La verdadera tasa de ECV
pudo infraestimarse, debido a que muchos pacientes
con síndrome coronario agudo, no se admitieron en los
hospitales de veteranos.
En la Kaiser permanente database, cohorte con
más de 4.400 varones infectados por el VIH seguidos
durante seis años y medio, se comparó la incidencia
de CI en estos pacientes respecto a varones no infectados.(32) La tasa de hospitalización por ECV entre los
pacientes VIH es mayor que la de los pacientes sin
VIH, sin embargo, los IP u otra terapia antirretroviral
no incrementan las hospitalizaciones por ECV o IAM
entre los individuos VIH (+) de forma significativa. En
la comparación con un grupo similar de pacientes sin
infección por el VIH, sí se observó una mayor incidencia
de cardiopatía isquémica (6,7 en los casos frente a 4,1
episodios × 1.000 pacientes/año en el grupo control;
p = 0,003). Sin embargo, la ultima actualización de
los datos de esta cohorte después de 10,5 años de
observación, encuentra un aumento del riesgo de ECV
con la exposición a IP (ECV: 4.5 vs. 7.1, p = 0.02);
la mayor tasa de IAM se aproximo a la significación
estadística (IAM: 2.9 vs. 4.4, p = 0.09).(33)
La base de datos de 68 hospitales franceses, encontró una relación entre la duración de la exposición a IP
y la aparición de IAM entre 34,976 varones durante un
seguimiento de 88,029 pacientes/año. Si la duración
del tratamiento era inferior a 18 meses el riesgo de
CI era similar a la población general, pero aumentaba
1.5 veces si era de 18-29 meses y si superaba los 30
meses 2.9 veces.(34)
En la base de datos California Medicaid (Medi-Cal)
con 28,513 pacientes infectados por VIH, la incidencia
de CI entre los varones (18-33 años, riesgo relativo
(RR): 2.16-6.76; p < 0.0001) y mujeres (18-44 años,
RR: 1.53-2.47; p < 0.011) fue significativamente
mayor que entre los pacientes sin infección VIH.(35)
44
En el modelo ajustado por covariantes, el RR de CI
en aquellos individuos recibiendo TARGA fue 2.06 (p
< 0.001) para los enfermos menores de 33 años. No
existió asociación entre exposición a TARGA y CI en
otros grupos de edad. Este estudio no tiene en cuenta
FRCV importantes como los antecedentes familiares
de ECV o el tabaquismo.
Estudios prospectivos
La cohorte americana HIV Outpatient Study (HOPS)
se compone de más de 5,600 pacientes infectados por
el VIH, procedentes de 8 ciudades norteamericanas,
reclutados entre 1993-2002. Sólo se diagnosticaron 2
episodios de IAM en la época inicial, antes de disponer
de las nuevas terapias, mientras que se detectaron 19
casos desde la introducción de los tratamientos combinados.(36) La incidencia de IAM se incrementó tras
1996, fecha en que se introdujeron los IP. Tras ajustar
por los diferentes FRCV clásicos, se concluye que los IP
incrementan el riesgo cardiovascular más de 6 veces.(36)
Sin embargo en una comunicación posterior con datos
de 8,000 pacientes, no se observó asociación entre la
aparición de ECV con ningún tipo de antirretroviral, o
con la duración de TARGA. Los investigadores objetivaron una asociación estadística con los FRCV clásicos
como la edad > 40 años, dislipemia, HTA y un nadir
bajo en las cifras de HDL-colesterol.(37)
El estudio multicéntrico D:A:D, comentado anteriormente, intento aclarar si el RCV está realmente
aumentado en estos pacientes.(38) La mayoría de los
pacientes recibieron TARGA durante varios años antes
de su entrada en el estudio, pero la duración exacta del
TARGA antes de 1999 no es conocida, y varió desde
cero a más de 6 años. En un análisis preliminar completado en febrero de 2002 se detectaron 129 IAM
(36 fatales), con una incidencia global baja de 3.5
episodios por 1.000 pacientes/año. Se ha observado
que por cada año de TARGA se incrementa el RCV un
26% (RR, 1.26; IC 95%, 1.12-1.41), alcanzando
una incidencia de 6.4 episodios × 1,000 pacientes/
año cuando el tratamiento se recibe durante más de
6 años. La tasa de riesgo ajustada de IAM varió desde
0.32 en los pacientes sin TARGA a 2.93 en los que
la utilizaron más de 6 años. Los predictores significativos de IAM fueron la historia de ECV (RR = 5.8;
p < 0.001), tabaquismo activo o previo (RR = 2.17;
p < 0.007), TARGA (RR = 1.26; p < 0.001), edad
(RR = 1.38; p < 0.001), y sexo masculino (RR = 1.99;
p < 0.04). La asociación entre TARGA e IAM disminuyó
con la inclusión de los niveles de colesterol total (CT) y
triglicéridos (TG). Esto sugiere que parte del aumento
del riesgo se asocia con el desarrollo de dislipemia.
Pero afortunadamente la tasa absoluta de IAM es baja
en comparación con el beneficio de la TAR. Revisiones
Morano Amado LE, et al • Enfermedad cardiovascular e infección por el virus...
posteriores de este estudio confirmaron los resultados iniciales.(39)
Los investigadores del estudio
D:A:D analizaron los efectos de las
clases individuales de fármacos
antirretrovirales. El riesgo de IAM
aumentaba un 16% por año en los
tratados con IP y un 5% por año
en los que tomaban inhibidores
de la transcriptasa inversa no
análogos de nucleósidos (NNRTI).
Tras el ajuste por los niveles de
lípidos, HTA, y diabetes, el RR
asociado a IP se reducía a un 10%
y el RR asociado a los NNRTI fue
del 0%. Los autores concluyeron
que el aumento del riesgo de IM
se asociaba a la exposición a IP,
no existiendo evidencia de la asociación de los NNRTI con el riesgo
de sufrir IAM.(40) Son necesarios
más estudios prospectivos, y con
un diseño estadístico adecuado,
que evalúen tanto el RCV de la
infección VIH y de su tratamiento,
como los efectos de la TAR sobre
los FRCV que se asocian con él, para conocer los factores predictores y el RCV real de estos pacientes.
Figura 3. Guías para la evaluación y manejo de la
dislipemia en pacientes infectados por el VIH.(5)
Evaluación del riesgo cardiovascular en los pacientes VIH
Hasta que no se disponga de más datos sobre los
FRCV en la población VIH, la evaluación de RCV debe
ser la misma que se aplica a la población general.(8,41)
Todos los adultos deben conocer cuantos y cuales son
sus FRCV, por lo que en la práctica clínica rutinaria
se debe incluir la evaluación del RCV, que incluye la
historia familiar de ECV, tabaquismo, alcohol, y ejercicio físico. Se medirá la TA, peso, talla, circunferencia
de cintura, y se solicitará un perfil lipídico completo,
extraído preferiblemente en ayunas de 12 horas, que
incluya colesterol total (CT), colesterol HDL (HDL-C),
triglicéridos (TG) y glucemia en ayunas, y el cálculo
del colesterol LDL (LDL-C) y el colesterol no-HDL,
según indican las recomendaciones actuales.(5) La estratificación del RCV de los pacientes se expone en la
figura 3, lo que nos permitirá establecer la intensidad
del tratamiento hipolipemiante ajustado, al riesgo del
desarrollar ECV de cada paciente. Las determinaciones se repetirán a los 3-6 meses de iniciar TARGA y
posteriormente cada año, al menos que se observen
alteraciones lipídicas o se inicie alguna intervención
terapéutica.(28) Si dos o más FRCV están presentes, las
recomendaciones actuales recomiendan calcular el
riesgo absoluto de riesgo de muerte o IAM utilizando
la calculadora de riesgo de Framingham,(5,8) disponible
en http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/
index.htm. Este cálculo no es más que un punto de
partida para la valoración del RCV, pues no valora otros
factores predisponentes como la obesidad, actividad
física y además solo proporciona estimaciones a corto
plazo, lo que puede no ser adecuado para una población joven como la de los pacientes infectados por el
VIH. Otro inconveniente es que no valora la duración
de la exposición; es evidente que una anomalía lipidica
asociada al VIH o su tratamiento, no confiere el mismo
nivel de riesgo que una dislipemia genética.(28) Existen
otras alternativas para calcular el RCV de los pacientes como las derivadas del estudio europeo SCORE,
basado en 12 cohortes europeas con más de 200,000
personas, con un total de 3 millones de observaciones/
año y 700 eventos ECV fatales, diferencia entre países
de bajo y alto RCV y utiliza la edad, sexo, TA sistólica,
CT y tabaquismo.(42) Recientemente con los datos del
estudio D:A:D se ha desarrollado una ecuación de
valoración de RCV en pacientes VIH, que incorpora la
exposición a IP, cifra de CD4 y carga viral además de
los FRCV clásicos. Esta ecuación es más exacta que
la de Framingham para el cálculo de los ECV en la
población VIH.(43)
45
Rev Panam Infectol 2007;9(3):39-49
Figura 4. Algoritmo de tratamiento de la
dislipemia asociada a TARGA.(28)
Estrategias para la reducción del riesgo cardiovascular en pacientes VIH
No difieren mucho de las recomendaciones para
la población general, salvo en las preferencias del
uso de antirretrovirales. Se debe de fomentar un estilo de vida favorable, con ejercicio físico regular al
menos durante 30 minutos cinco días a la semana,
dietas hipocalóricas y bajas en colesterol, con el fin
de reducir el peso en personas con sobrepeso. El
abandono del tabaquismo (FRCV que más contribuye
a eventos mortales) debe de ser un objetivo prioritario,
con utilización de bupropion o parches de nicotina
dentro de programas específicos diseñados para el
mantenimiento de la abstinencia. La TA se debe
evaluar en cada visita, con el objetivo de mantener
una TA inferior a 140/80 mmHg o de 130/80 en
diabéticos o pacientes con ECV.
La dislipemia debe de abordarse con una triple
intervención: sobre el tratamiento antirretroviral,(28)
sobre el estilo de vida y la terapia con hipolipemiantes, como se refleja en la figura 4. Después de estimar
el RCV a 10 años, se fijaran los niveles de lípidos
aconsejables para el paciente. Excepto para aquellos
con TG >500 mg/dL, en los que la meta primaria
es reducir el nivel de TG y prevenir la aparición de
pancreatitis, el objetivo primario será la reducción de
46
el LDL-C, y secundariamente
los niveles de no-HDL (que
contiene todo el colesterol que
es transportado por las lipoproteínas que actualmente se consideran aterogénicas), y que
facilita el manejo de pacientes
con trastornos lipídicos mixtos.
La meta de este colesterol se
calcula sumando 30 mg/dL a
la concentración óptima de
LDL-C. Los niveles recomendados para iniciar cada tipo
de intervención terapéutica(5)
y los objetivos de las mismas
se reflejan en la tabla 4.
Cuando es necesario el
tratamiento farmacológico, la
elección inicial se basa en la
anomalía predominante. En
pacientes con hipertrigliceridemia (> 500 mg/dL), un
fibrato como gemfibrozilo o
fenofibrato es el fármaco de
elección, y alternativamente cápsulas de aceite de
pescado o niacina. Si los TG son < 500 mg/dL el
inicio de la terapia se basa en la cifra de LDL-C, y se
iniciará con estatinas, preferiblemente pravastatina y
fluvastatina, ya que, aunque son las estatinas menos
potentes, son las que menos interacciones medicamentosas presentan, con la excepción del darunavir
que no debe utilizarse con pravastatina. Se evitará el
uso de simvastatina y lovastatina, y se utilizará con
precaución la artovastatina, cuando se combinan con
IP. Al utilizar estatinas se monitorizará la función
hepática. El papel de la terapia con ezetimiba parece
prometedor y seguro en los pacientes VIH (+).(44) La
reducción de los niveles de lípidos en los pacientes
VIH (+), tras la utilización de hipolipemiantes, en la
cohorte HOPS, se asoció con una disminución de un
66% en el riesgo de presentar ECV en los pacientes
con dislipemia.(37)
Los cambios del TAR han conseguido en ocasiones mejorías en el perfil lipémico de los pacientes,
substituyendo los IP por NNRTI, o por terapia triple
con NRTI, o substituyendo un NRTI por tenofovir,
pero esto no siempre es posible o recomendable,
debido a que el primer objetivo del TAR es mantener
la indetectabilidad viral, y en último caso es menos
efectivo que utilizar fármacos hipolipemiantes. (45)
En la figura 5 se esquematiza gráficamente que an­
tiretrovirales muestran un perfil lipídico más seguro,
clasificados por las diferentes familias existentes.
La disminución en los niveles de CT y TG son signi-
Morano Amado LE, et al • Enfermedad cardiovascular e infección por el virus...
Tabla 4. Niveles recomendados de LDL-C y noHDL-C para inicio y objetivos del tratamiento5
Categorías de riesgo
ECV* o equivalente
> 2 FRCV y:
• Riesgo a 10 años 10%-20%
• Riesgo a 10 años < 10%
0-1 FRCV
Objetivo de LDL-C
Nivel de LDL-C para iniciar
cambio estilo de vida
Nivel de LDL-C para
considerar tratamiento farmacológico
Objetivo no-HDL-C
< 100*
> 100
> 130**
< 130
> 130
> 130
> 160
< 160
> 190***
< 190
< 130
< 160
> 160
*ECV: Enfermedad cardiovascular; **La cifra de LDL a conseguir probablemente debe de ser 70mg/dL ; ***LDL-C 100-129 mg/dL, terapia farmacológica opcional, considerar
tratamiento de las alteraciones de TG y HDL-C; ****LDL-C 160-189 mg/dL, terapia farmacológica opcional.
[52]
ficativamente inferiores en los pacientes VIH (+) que
en la población no infectada, aunque no se observan
diferencias en la disminución del LDL-C.(46) Cabe
llamar la atención sobre el hecho de que un número
significativo de pacientes, con indicación de terapia
hipolipemiante no la recibe, incluso aquellos con
ECV establecida.(47)
Los investigadores de la Danish HIV Cohort Study,
observaron que el riesgo de padecer un IAM aumenta
en los pacientes infectados por el VIH en relación
con la población general en los primero 90 días
desde el inicio del TARGA, particularmente entre los
infectados que inician el tratamiento con una carga
viral elevada y un recuento de CD4 bajo, sugiriendo
que la reconstitución inmune puede explicar parcialmente el exceso de riesgo.(53) De confirmarse estos
hallazgos en otros estudios, deberían de instaurase
medidas de prevención primaria intensivas al inicio
del tratamiento antiretroviral.
Conclusiones
El peso de la evidencia proveniente de los estudios
observacionales y de aquellos que detectan aterosclerosis subclínica sugiere que la infección VIH y el
TARGA se asocian con un aumento de riesgo de ECV
en el futuro. Parte del riesgo se asocia con la presencia de dislipemia y otros cambios metabólicos que se
asocian con la infección VIH y el TARGA. El riesgo de
ECV a corto plazo es significativamente menor que
la tasa de muerte producida por el VIH, por lo que el
mantenimiento del control de la viremia es el principal
objetivo en estos pacientes.
Referencias
1. Mocroft A, Vella S, Benfield TL, Chiesi A, Miller V, Gargalianos P et al. Changing patterns of mortality across Europe
in patients infected with HIV-1. EuroSIDA Study Group.
Lancet. 1998;352:1725-30.
2. Lewden C, May T, Rosenthal E, Burty C, Bonnet F, Costagliola D et al. Causes of death among HIV-infected adults
in France in 2005 and evolution since 2000. In: 14th Conference on Retrovirus and Opportunistic Infections February
2007. Los Angeles: February 2007 (abstract 976).
3. Tabib A, Greenland T, Mercier I, Loire R, Mornex JF. Coronary
Figura 5. Perfil de seguridad lipidico
de los antirretrovirales.
NNRTI: Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos
de nucleósidos. NRTI: Inhibidores de la transcriptasa inversa
análogos de nucleósidos: IP: inhibidores de la proteasa TDF:
Tenofovir. ABC: Abacavir. AZT: Zidovudina. ddI: Didanosina. d4T:
Estavudina. NVP: Nevirapina. EFV: Efavirenz. ATV: Atazanavir.
DRV: Darunavir. r: Ritonavir a dosis bajas. SQV: Saquinavir. FPV:
Fosamprenavir. LPV: Lopinavir. TPV: Tipranavir.
47
Rev Panam Infectol 2007;9(3):39-49
lesions in young HIV-positive subjects at necropsy. Lancet.
1992;340:730.
4. Henry K, Melroe H, Huebsch J, Hermundson J, Levine C,
Swensen L et al. Severe premature coronary artery disease
with protease inhibitors. Lancet. 1998;351:1328.
5. Dube M, Stein J, Aberg J, Fichtenbaum C, Gerber J, Tashima
K et al. Guidelines for the evaluation and management of
dyslipidemia in human immunodeficiency virus (HIV)-infected adults receiving antiretroviral therapy: recommendations
of the HIV Medical Association of the Infectious Disease
Society of America and the Adult AIDS Clinical Trials Group.
Clin Infect Dis. 2003;37:613-27.
6. OMS Ginebra. Informe sobre la salud en el mundo 2004.
7. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F et al. Effect of potentially modifiable risk factors
associated with myocardial infarction in 52 countries
(the INTERHEART study): case-control study. Lancet.
2004;364:937-52.
8. Third Report of the National Cholesterol Education Program
(NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment
Panel III) final report. Circulation. 2002;106:3143-421.
9. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J. Metabolic syndrome-a
new world-wide definition. A Consensus Statement from
the International Diabetes Federation. Diabet Med.
2006;23:469-80.
10. Schambelan M, Benson C, Carr A, Currier J, Dube M,
Gerber J et al. Management of metabolic complications
associated with antiretroviral therapy for HIV-1 infection:
recommendations of an International AIDS Society-USA
panel. J Acquir Immune Defic Syndr. 2002;31:257-75.
11. Friis-Moller N, Weber R, Reiss P, Thiebaut R, Kirk O,
d’Arminio Monforte A et al. Cardiovascular disease risk factors in HIV patients-association with antiretroviral therapy.
Results from the DAD study. AIDS. 2003;17:1179-93.
12. Martinez E, Arribas J, Lopez-Aldeguer J, Gutierrez F, Miralles
C, Lozano F et al. Factors associated with a high cardiovascular risk in HIV-infected patients in Spain: a multicenter,
nation-wide, cross-sectional study. In: 12th Conference on
Retrovirus and Opportunistic Infections. Boston; February.
2005 (abstract 870).
13. Morano L, Martínez M, Miralles C, Del Campo V, Ocampo
A, Lopez A. Factores de riesgo cardiovascular en pacientes
con HIV/AIDS. En: 2º Congreso de Infectologia do Cone Sul.
Sao Paulo; Diciembre 2004 (abstract 14).
14. Palella F, Wang Z, Chu H, Riddler S, Visscher B, Dobs
A et al. Correlates and prevalence of the metabolic syndrome over time in the Multicenter AIDS Cohort Study
(MACS). In: 3rd IAS Conference on HIV Pathogenesis
and Treatment. Rio Janeiro, Brasil; July 2005 (abstract
TuPe2.2B18).
15. Sabin C, Reiss P, El-Sadr W, D’Arminio Monforte A, Law M,
Rickenback M et al. Presence of the metabolic syndrome
is not a better predictor of cardiovascular disease than the
sum of its components: data from the D:A:D study. In: 14th
Conference on Retrovirus and Opportunistic Infections. Los
Angeles; February 2007 (abstract 815).
16. Brown T, Cole S, Li X, Kingsley L, Palella F, Riddler S et
al. Prevalence and incidence of pre-diabetes and diabetes
in the multicenter AIDS cohort study. In: 11th Conference
on Retrovirus and Opportunistic Infections. San Francisco;
February 2004 (abstract 73).
17. Seaberg E, Riddler S, Margolick J, Sutcliffe C, Sharrett
R, Detels R et al. The effect of HAART initiation on blood
pressure. In: 12th Conference on Retrovirus and Opportu-
48
nistic Infections. Boston; February 2005 (abstract 150).
18. Carr A, Samaras K, Thorisdottir A, Kaufmann G, Chisholm
D, Cooper D. Diagnosis, prediction, and natural course of
HIV-1 protease-inhibitor-associated lipodystrophy, hyperlipidaemia, and diabetes mellitus: a cohort study. Lancet.
1999;353:2093-9.
19. Saves M, Raffi F, Capeau J, Rozenbaum W, Ragnaud J, Perronne C et al. Factors related to lipodystrophy and metabolic
alterations in patients with human immunodeficiency virus
infection receiving highly active antiretroviral therapy. Clin
Infect Dis. 2002;34:1396-405.
20. Carr A, Grund B, Neuhaus J, El-Sadr W, Grandits G, Gibert
C et al. ART and asymptomatic ischemic heart disease in
HIV-infected adults: A cross-sectional analysis of patients
enrolling in the SMART trial. In:13th Conference on Retrovirus and Opportunistic Infections. Denver; February 2006
(abstract 736).
21. Van der Meer I, Bots M, Hofman A, del Sol A, van der Kuip
D, Witteman J. Predictive value of noninvasive measures
of atherosclerosis for incident myocardial infarction: the
Rotterdam Study. Circulation. 2004;109:1089-94.
22. Chironi G, Escaut L, Gariepy J, Cogny A, Teicher E, Monsuez J et al. Brief report: carotid intima-media thickness in
heavily pretreated HIV-infected patients. J Acquir Immune
Defic Syndr. 2003;32:490-3.
23. Depairon M, Chessex S, Sudre P, Rodondi N, Doser N,
Chave J et al. Premature atherosclerosis in HIV-infected
individuals--focus on protease inhibitor therapy. AIDS.
2001;15:329-34.
24. Mercie P, Thiebaut R, Aurillac-Lavignolle V, Pellegrin J,
Yvorra-Vives M, Cipriano C et al. Carotid intima-media
thickness is slightly increased over time in HIV-1-infected
patients. HIV medicine. 2005;6:380-7.
25. Hsue P, Lo J, Franklin A, Bolger A, Martin J, Deeks S et al.
Progression of atherosclerosis as assessed by carotid intimamedia thickness in patients with HIV infection. Circulation.
2004;109:1603-8.
26. Currier J, Kendall M, Henry K, Torriani F, Conley J, AlstonSmith B et al. 3-year follow-up of carotid intima-media
thickness in HIV-infected and uninfected adults: ACTG
5078. In: 13th Conference on Retrovirus and Opportunistic
Infections. Denver; February 2006 (abstract 145).
27. Solages A, Vita JA, Thornton DJ, Murray J, Heeren T, Craven
DE et al. Endothelial function in HIV-infected persons. Clin
Infect Dis. 2006;42:1325-32.
28. Stein J. Managing cardiovascular risk in patients with HIV infection. J Acquir Immune Defic Syndr. 2005;38:115-23.
29. Klein D, Hurley L, Sorel M, Sidney S. Do protease inhibitors increase the risk for coronary heart disease among
HIV positive patients—follow-Up through June 2000. In:
8th Conference on Retrovirus and Opportunistic Infections
Chicago; February 2001 (abstract 655).
30. Mary-Krause M, Cotte L, Partisani M, Simon A, Costagliola
D. Impact of treatment with protease inhibitor (PI) on myocardial infarction (MI) occurrence in HIV-infected men. In:
8th Conference on Retrovirus and Opportunistic Infections.
Chicago; February 2001 (abstract 657).
31. Bozzette S, Ake C, Tam H, Chang S, Louis T. Cardiovascular and cerebrovascular events in patients treated for
human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med.
2003;348:702-10.
32. Klein D, Hurley L, Quesenberry C, Sidney S. Do protease
inhibitors increase the risk for coronary heart disease in
patients with HIV-1 infection? J Acquir Immune Defic Syndr.
2002;30:471-7.
Morano Amado LE, et al • Enfermedad cardiovascular e infección por el virus...
33. Klein D, Hurley L, Silverberg M, Horberg M, Quesenberry
C, Sidney S. Surveillance data for myocardial infarction
hospitalizations among HIV+ and HIV-Northern Californians:
1994-2006. In; 14th Conference on Retrovirus and Opportunistic Infections. Los Angeles; February 2007 (abstract
807).
34. Mary-Krause M, Cotte L, Simon A, Partisani M, Costagliola
D. Increased risk of myocardial infarction with duration
of protease inhibitor therapy in HIV-infected men. AIDS.
2003;17:2479-86.
35.Currier J. Cardiovascular risk associated with HIV therapy. J Acquir Immune Defic Syndr. 2002;31(Suppl.
1):S16-23.
36. Holmberg S, Moorman A, Williamson J, Tong T, Ward
D, Wood K et al. Protease inhibitors and cardiovascular outcomes in patients with HIV-1. Lancet.
2002;360:1747-8.
37. Lichtenstein K, Armon C, Buchacz K, Moorman A, Wood
K, Brooks J et al. Analysis of cardiovascular risk factors in
the HIV outpatient study cohort. In: 13th Conference on
Retrovirus and Opportunistic Infections. Denver; February
2006 (abstract 735).
38. Friis-Moller N, Sabin C, Weber R, d’Arminio Monforte A,
El-Sadr W, Reiss P et al. Combination antiretroviral therapy and the risk of myocardial infarction. N Engl J Med.
2003;349:1993-2003.
39. El-Sadr W, Reiss P, De Wit S, D’Arminio A, Thiébaut R,
Morfeldt L et al. Relationship between prolonged exposure
to combination ART and myocardial infarction: effect of
sex, age, and lipid changes. In: 12th Conference on Retrovirus and Opportunistic Infections. Boston; February 2005
(abstract 42).
40.Friis-Moller N, Reiss P, Sabin C, Weber R, Monforte A, El-Sadr W et al. Class of antiretroviral drugs
and the risk of myocardial infarction. N Engl J Med.
2007;356:1723-35.
41. Pearson T, Blair S, Daniels S, Eckel R, Fair J, Fortmann
S et al. AHA Guidelines for Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Stroke: 2002 Update: Consensus Panel Guide to Comprehensive Risk Reduction for
Adult Patients Without Coronary or Other Atherosclerotic
Vascular Diseases. American Heart Association Science
Advisory and Coordinating Committee. Circulation.
2002;106:388-91.
42. Conroy R, Pyorala K, Fitzgerald A, Sans S, Menotti A, De
Backer G et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. European
Heart Journal. 2003;24:987-1003.
43. Friis-Møller N, Thiébaut R, Reiss P, El-Sadr W, Weber R,
D’Arminio A et al. Predicting the risk of coronary heart
disease (CHD) in HIV-infected patients: the D:A:D CHD
risk equation. In: 14th Conference on Retrovirus and Opportunistic Infections. Los Angeles; February 2007 (abstract
808).
44. Whol D, Hsue P, Richard S, Schnell A, Napravnik S, Simpson
R et al. Ezetimibe’s effects on the LDL cholesterol levels of
HIV-infected patients receiving HAART. In: 14th Conference
on Retrovirus and Opportunistic Infections. Los Angeles;
February 2007 (abstract 39).
45. Calza L, Manfredi R, Chiodo F. Comparison between swi-
tching therapy from protease inhibitors to a NNRTI and
lipid-lowering therapy with pravastatin or bezafibrate for
the management of HAART-related dyslipemia. In: 12th
Conference on Retrovirus and Opportunistic Infections.
Boston: February 2005 (abstract 859).
46. Siverberg M, Leyden W, Horberg MLH, Go A, CQ et al.
Lipid-lowering therapy responses in HIV+ and HIV- dyslipidemic patients enrolled in a large integrated healthcare
delivery system. In: 14th Conference on Retrovirus and
Opportunistic Infections. Los Angeles: February 2007
(abstract 814).
47. Sabin C, Weber R, Fontas E, Dabis F, Reiss P, De Wit S
et al. Underutilization of recommended interventions for
prevention of cardiovascular (CV) disease in HIV-infected
patients with established CV disease or diabetes. In: 14th
Conference on Retrovirus and Opportunistic Infections. Los
Angeles; February 2007 (abstract 816).
48. Friis-Møller N, Weber R, D’Arminio A, El-Sadr W, Reiss P,
Dabis F et al. Exposure to HAART is associated with an
increased risk of myocardial infarction: the D:A:D study. In:
10th Conference on Retrovirus and Opportunistic Infections.
Boston; February 2003 (abstract 130).
49. Friis-Møller N, Reiss P, El-Sadr W, D’ArminioA, Thiébaut
R, De Wit S et al. Exposure to PI and NNRTI and risk of
myocardial infarction: results from the D:A:D study. In: 13th
Conference on Retrovirus and Opportunistic Infections.
Denver; February 2006 (abstract 144).
50. Lichtenstein K, Armon C, Buchacz K, Moorman A, Wood
KJB et al. Analysis of cardiovascular risk factors in the HIV
outpatient study (HOPS) cohort. In: 13th Conference on
Retrovirus and Opportunistic Infections. Denver; February
2006 (abstract 735).
51. Triant V, Lee H, Hadigan C, Grinspoon S. Increased acute
myocardial infarction rates and cardiovascular risk factors
among patients with HIV disease. J Clin Endocrinol Metab.
2007 Apr 24. Disponible en: http://jcem.endojournals.org/
cgi/rapidpdf/jc.2006-2190v1.
52.Grundy S, Cleeman J, Merz C, Brewer H, Clark L,
Hunninghake D et al. Implications of recent clinical
trials for the National Cholesterol Education Program
Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation.
2004;13;110:227-39.
53.Obel N, Thomsen H, Kronborg G, Larsen C, Hildebrandt P, Sorensen H et al. Ischemic Heart Disease
in HIV-Infected and HIV-Uninfected Individuals: A
Population-Based Cohort Study. Clinical. Clin Infect
Dis. 2007;44:1625-31.
Correspondencia:
Dr. Luis Enrique Morano Amado
Avenida de Madrid 34-5º H-I
VIGO - D.P. 36204 (España).
e-mail: [email protected]
[email protected]
49