Prevención en la infancia y adolescencia

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GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
Prevención en la infancia y la adolescencia
F.J. Soriano Faura, J. Bras Marquillas, J.J. Delgado Domínguez, J. Galbe Sánchez-Ventura,
M. Merino Moína, F.J. Sánchez-Ruiz Cabello, C. Rosa Pallás Alonso y J. Colomer Revuelta
Grupo de trabajo de prevención en la infancia y adolescencia del PAPPS.
Seguimiento del prematuro
< 1.500 g al nacer
Seguimiento del desarrollo
Los niños prematuros, como grupo, presentan una frecuencia mayor de alteraciones en el desarrollo que los niños nacidos a término. Se aconseja incluir a todos los niños con peso de nacimiento menor de 1.500 g en
programas específicos de seguimiento. La sistematización
de todas las actividades de información, consejo y prevención constituyen el objetivo de este programa. Se aconseja
normalizar las valoraciones del desarrollo utilizando la
edad corregida y no la edad real para el calendario de revisiones (nivel de evidencia B).
Lactancia
La leche materna es el mejor alimento para el niño prematuro. En estos niños se ha encontrado un efecto beneficioso en el desarrollo mental a largo plazo en estudios de
cohortes no aleatorizados (nivel de evidencia B). Cuando
no es posible la lactancia materna, en los estudios aleatorizados se ha comprobado que las fórmulas de prematuros
mejoran el crecimiento, la masa ósea y el desarrollo mental a largo plazo en comparación con las fórmulas de inicio
(nivel de evidencia A). Se aconseja mantener la fórmula de
prematuros hasta los 9 meses o al menos hasta que alcancen los 3 kg de peso.
Prevención del raquitismo
Desde los 15 días y hasta el año de vida se recomienda la
profilaxis con 400 U/día de vitamina D. En los primeros
meses, tras el alta hospitalaria, conviene vigilar la aparición
de raquitismo. Especialmente en los recién nacidos con un
peso inferior a 1.000 g, se recomienda una determinación
de fosfatasa alcalina un mes después del alta y, si está elevada, confirmar el diagnóstico con una radiografía de muñeca (nivel de evidencia C).
Valoración del crecimiento
Se aconseja corregir la edad para calcular los percentiles de
peso, la longitud-talla y el perímetro craneal hasta los 2
años de edad corregida.
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Profilaxis de la anemia
de la prematuridad
Se aconseja que a los niños que hayan recibido varias
transfusiones y sean dados de alta sin profilaxis con hierro, se les haga cribado de anemia y ferropenia después
del alta. El tratamiento con hierro se hará si aparece ferropenia o anemia. Los niños no transfundidos, con o sin
tratamiento con eritropoyetina durante su estancia hospitalaria, recibirán profilaxis con hierro oral a partir del
mes de vida (2-4 mg/kg/día, contabilizando los aportes
con la alimentación), así como cribado de anemia y ferropenia al mes y a los 3 meses después del alta, por si hay
que incrementar la dosis o suspender la profilaxis por depósitos elevados.
Habilidades motoras
Conocer la cronología de las habilidades motoras y las peculiaridades del desarrollo motor de los niños prematuros
facilita la identificación de los niños que se apartan de un
desarrollo normal. El 50% de los recién nacidos con peso
inferior a 1.500 g ha adquirido la sedestación sin apoyo a
los 7 meses de edad corregida, y el 90%, a los 9 meses de
edad corregida. Con respecto a la marcha, el 50% la ha adquirido a los 14 meses de edad corregida, y el 90%, a los 18
meses de edad corregida.
Hipertonía transitoria
del prematuro
La hipertonía transitoria aparece hacia los 3 meses de edad
corregida, progresa cefalocaudalmente, no produce retracciones ni asimetrías, y no retrasa la adquisición de la sedestación y la marcha. Junto con el retraso motor simple se
pueden considerar variantes de la normalidad y por ello sólo precisan seguimiento.
Factores de riesgo para alteraciones
del desarrollo motor
Se consideran factores de riesgo el peso de nacimiento
menor de 750 g, las infecciones del sistema nervioso central y la presencia de lesión parenquimatosa (leucomalacia periventricular o infarto hemorrágico) en la ecografía
cerebral. Estos niños deben remitirse tras el alta hospitalaria a estimulación precoz y fisioterapia. Si a un niño
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menor de 32 semanas de edad gestacional no se ha realizado ninguna ecografía cerebral después de la semana de
vida, se debe de realizar un nuevo control ecográfico, ya
que las lesiones del parénquima cerebral no suelen aparecer como imagen ecográfica hasta la tercera o cuarta semana de vida.
Parálisis cerebral
La presencia de asimetrías retracciones y el retraso en la
adquisición de las habilidades motoras sugiere el diagnóstico de parálisis cerebral y precozmente se debe remitir para estimulación temprana y fisioterapia. En general, el
diagnóstico de parálisis cerebral no debe realizarse antes de
los 2 años de edad corregida.
Desarrollo sensorial
Visión
Comprobar que todos los niños con peso de nacimiento
< 1.250 g y todos los niños < 30 semanas de edad gestacional han tenido revisiones de fondo de ojo hasta la completa vascularización de la retina. El diagnóstico precoz y
el tratamiento de la retinopatía del prematuro de grado 3
disminuye el riesgo de evolución a ceguera (nivel de evidencia A). Todos los niños con diagnóstico de retinopatía
de grado 3 y los que tienen lesión cerebral parenquimatosa precisan seguimiento estrecho oftalmológico al menos
durante los primeros 2 años de vida. Todos los niños menores de 1.500 g deben valorarse al año y a los 2 años por
un oftalmólogo, ya que tienen un riesgo elevado de problemas visuales graves.
Audición
Antes de los 6 meses de edad corregida se debe disponer
de información objetivable sobre la capacidad auditiva de
los niños con peso al nacimiento menor de 1.500 g.
Apoyo a la familia
Se debe apoyar a los padres de los niños prematuros durante la crianza y la educación de su hijo. La incertidumbre sobre la evolución del niño es grande y condiciona actitudes que dificultan la aceptación del hijo. Además, se les
debe informar sobre la existencia de asociaciones de padres
de niños prematuros.
Problemas del comportamiento
y del aprendizaje
Estos imponderables son muy frecuentes. Se deben realizar valoraciones periódicas para detectarlas (2, 4 años). Si
se diagnostica alguna alteración se debe remitir para intervención precoz, ya que así la evolución será más favorable (nivel de evidencia B). Se aconseja iniciar la escolarización, considerando la edad corregida y no la edad real
o al menos considerar las actitudes individuales de cada
niño.
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Cribado neonatal
de metabolopatías congénitas
Los profesionales de atención primaria deben identificar a
todos los recién nacidos no sometidos a tests de cribado para metabolopatías congénitas, antes de los 10-15 días de vida. Casi todos los autores proponen que el cribado se realice entre los 3 y los 5 días, y en general antes del alta del
recién nacido de la maternidad. En los casos de altas precoces, en las primeras 24-48 h, es necesario realizar nuevas
pruebas a los 7 días, para valorar correctamente la fenilalaninemia, al igual que en los recién nacidos que sufrieron
exanguinotransfusiones, diálisis o nutrición parenteral.
En los recién nacidos prematuros de menos de 32 semanas
de edad gestacional se realizará una segunda determinación a los 7-14 días (o a las 32 semanas de edad corregida)
así como a los recién nacidos que hayan precisado cuidados intensivos o hayan recibido tratamiento con dopamina
o yodo, en sus diversas formas de administración, para valorar correctamente los valores de tirotropina (TSH) (nivel
de evidencia II-3A).
Cuando el programa incluya el cribado de hiperplasia suprarrenal congénita, el test no se realizará más tarde del
tercer día de vida.
Todo recién nacido no sometido a estas pruebas debe ser
remitido al laboratorio de referencia; de forma alternativa,
las muestras podrán extraerse en el propio centro de salud.
Prevención del síndrome
de muerte súbita del lactante
Se recomiendan los siguientes consejos preventivos a los
padres:
– Evitar la posición de prono durante el sueño en los lactantes hasta los 6 meses de edad. El decúbito supino para
dormir es la postura más segura, y es claramente preferible
al decúbito lateral. Sólo por una indicación médica específica (reflujo gastroesofágico grave, prematuros con enfermedad respiratoria activa y ciertas malformaciones de las
vías aéreas superiores) puede recomendarse el decúbito
prono (nivel de evidencia II-2 A).
– Evitar los colchones blandos o de lana, los almohadones,
los colgantes al cuello y cualquier otro objeto que pueda
provocar asfixia durante el sueño, como cintas o cordones,
en las inmediaciones de la cuna (nivel de evidencia II-2 A).
– Desaconsejar el tabaquismo de los padres, especialmente de la madre, sobre todo durante la gestación, aunque
también después del nacimiento. Si no es posible reducir el
hábito, evitar al máximo la exposición del lactante (nivel de
evidencia II-2 A).
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– Evitar el arropamiento excesivo del lactante, especialmente si tiene fiebre, cuidando de no cubrirle la cabeza.
Mantener una temperatura agradable en la habitación
(idealmente de 20 a 22 ºC) (nivel de evidencia II-2A).
– Amamantar al pecho (nivel de evidencia II-2 A).
Lactancia materna y alimentación
durante el primer año de vida
Recomendaciones para la lactancia materna
La leche humana es el alimento de elección durante los
primeros 6 meses de la vida para todos los niños, incluidos los prematuros y los niños enfermos, salvo raras excepciones (recomendación A). La decisión última en relación con el modo de alimentar al niño la debe de tomar la
madre.
Los recién nacidos deben alimentarse al pecho lo antes posible, preferiblemente durante las primeras horas. El personal sanitario que trabaja en las maternidades debe incluir
como objetivo prioritario de su trabajo disminuir el número de niños que se separan de sus madres (recomendación
A). Si un niño precisa observación, debería ser la enfermera o el pediatra quien se desplace a la habitación de la madre para vigilar al niño, en vez de separarlos.
Los recién nacidos deben alimentarse al pecho a demanda,
no se debe esperar a que el niño llore; si está despierto,
buscando o se observa un incremento de actividad, debe
ponerse al pecho (recomendación A). El llanto suele ser un
indicador tardío de hambre y, en ocasiones, cuando el niño está ya irritable se dificulta el amamantamiento. Los recién nacidos deben mamar entre 8 y 12 veces al día y aproximadamente 10 o 15 min en cada pecho.
No se deben administrar suplementos (agua, suero glucosado, fórmula, zumos, etc.) cuando se está instaurando la
lactancia ni posteriormente, si no está médicamente indicado (recomendación B). No debe aconsejarse el uso de
chupetes, aunque recientemente se ha demostrado que el
chupete, más que dificultar la lactancia materna, es en sí un
marcador de que existen dificultades con ella.
Después del alta de la maternidad, sobre todo si el alta ha
sido precoz (antes de las 48 h de vida del niño), el niño debe ser valorado por el pediatra o por una enfermera experta en los 2 o 4 días siguientes. Se aprovechará la visita para valorar la situación del recién nacido, reforzar la
lactancia y ayudar a resolver las dificultades que hayan podido surgir (recomendación B).
La lactancia materna exclusiva es el alimento idóneo durante los primeros 6 meses de la vida y se debe continuar
con la lactancia mientras se introduce la alimentación
complementaria hasta los 12 meses de edad; posteriormente, se debe prolongar todo el tiempo que la madre y el
niño deseen. La introducción de alimentos ricos en hierro
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GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
en la segunda mitad del primer año debe ser progresiva y
se debe complementar con la lactancia materna (recomendación A).
Se deben aportar suplementos de vitamina D y hierro en
algunos grupos de niños seleccionados (vitamina D a niños que no reciben una exposición solar adecuada o niños
con piel muy pigmentada; hierro a los niños prematuros y
a los que por cualquier otro motivo puedan tener los depósitos de hierro deplecionados) (recomendación B).
Cuando la hospitalización del niño o la madre sean inevitables, se deben de proporcionar todas las facilidades posibles para que se mantenga la lactancia. En los servicios de
neonatología se debe intentar no proporcionar biberones
de fórmula adaptada a los niños que presumiblemente en
pocas horas podrán disponer de leche materna, porque
puedan mamar o porque su madre se extraiga la leche (recomendación A).
Recomendaciones para la promoción
de la lactancia materna
– Sería deseable una visita prenatal para que los futuros padres contactaran con el pediatra antes del nacimiento de su
hijo. En esta visita, uno de los objetivos fundamentales es
informar de forma extensa sobre las ventajas de la lactancia, considerando uno a uno todos los aspectos (recomendación C).
– El pediatra de atención primaria debe conocer y estimular las iniciativas de la maternidad de referencia en relación
con la lactancia (recomendación A). Debe comunicar a los
pediatras hospitalarios las deficiencias que refieren las madres o que él mismo detecte, en relación con la promoción
de la lactancia en la maternidad.
– El personal sanitario debe disponer de información sobre los recursos de apoyo a la lactancia (liga de la leche,
madres voluntarias que se ofrecen para ayudar a otras,
etc.). Igualmente debe poder aconsejar sobre las formas de
extraerse la leche, la posibilidad de comprar o alquilar sacaleches y cómo se puede conservar y transportar la leche
de madre (recomendación B).
– El personal sanitario debe asegurarse de que la madre
conozca los derechos laborales para facilitar la lactancia
(recomendación C).
– El personal sanitario debe disponer de información escrita asequible para las madres sobre las ventajas de la lactancia materna, la técnica de lactancia, el mantenimiento de la
lactancia y la incorporación laboral (recomendación B).
– El pediatra debe rechazar cualquier tipo de publicidad
directa o indirecta presente en el centro de salud, en relación con las fórmulas adaptadas (recomendación B).
El pediatra debe ocuparse de que el conocimiento sobre la
lactancia materna del personal que trabaja en su centro y
de los residentes en formación sea adecuado, para que nadie haga comentarios improcedentes que, en ocasiones,
son suficientes para terminar con una lactancia materna
(recomendación A).
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De la lactancia materna a la introducción
de la alimentación complementaria.
Recomendaciones
La situación ideal es que el niño permanezca 6 meses con
lactancia materna exclusiva; pasado este período las necesidades nutricionales del niño se modifican sobre todo
porque se deben incrementar los aportes de hierro (recomendación A).
La introducción de triturados se debe realizar con cuchara, y salvo en circunstancias muy especiales, como pueden
ser los muy prematuros, no se aconseja el uso de biberones
ni siquiera para la administración de líquidos suplementarios. A partir de los 6 meses, los zumos o el agua se pueden dar en un vasito; si los niños están con lactancia materna exclusiva no precisan ningún aporte de líquido extra
(recomendación B).
Se debe aconsejar a las madres que, una vez que se sustituya alguna toma o se complete con alimentos triturados, se
debe extraer la leche y conservarla para utilizarla cuando
ella no esté o incluso para preparar papillas (recomendación A).
A los niños que llegan a los 6 meses con lactancia materna exclusiva es preferible introducirles primero fruta y purés de verduras y carne. Se debe intentar retrasar la introducción de cereales, sobre todo si la madre no dispone de
suficiente leche propia para preparar la papilla. No se justifica la introducción de fórmula adaptada sólo para introducir los cereales; la situación ideal es que el niño llegue al
año de edad sin que se hayan introducido las proteínas de
leche de vaca (recomendación B).
Si la madre se ha incorporado a su puesto de trabajo se le
debe aconsejar que, al menos, mantenga la toma de primera hora de la mañana y última hora de la noche. Si puede,
se debe extraer leche durante el horario laboral, pero aunque esto no sea posible, se puede mantener la lactancia durante muchos meses sólo con 2 tomas.
Recomendaciones sobre lactancia artificial
Cuando no se desee utilizar la leche materna en la alimentación del lactante o en situaciones excepcionales, en las
que esté contraindicada, las formulas adaptadas constituyen, en nuestro medio, la única alternativa adecuada para
la nutrición del niño (recomendación A).
Se debe reconstituir según indicaciones del fabricante: habitualmente una medida rasa (5 g) por cada 30 ml de agua,
utilizando el dosificador que viene con cada preparado.
El volumen de las tomas y su distribución horaria será
ajustada por el profesional que atiende al niño. Las necesidades calóricas son de alrededor de 100 kcal/kg/día y suponen unos 150 ml/kg/día de leche (aporta también las
necesidades hídricas, que son de 135-150 ml/kg/día) (recomendación B).
Es imprescindible el lavado de manos antes de empezar a
preparar los biberones. En España, con las condiciones sanitarias actuales, no es necesario hervir los biberones ni las
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tetinas; es suficiente el lavado con agua y jabón y un cepillo adecuado. No se recomienda hervir el agua, da mal sabor y se concentran las sales minerales (recomendación B).
El agua del grifo tiene suficientes garantías sanitarias para
la preparación de la leche sin manipulaciones previas. Se
pueden usar determinadas aguas minerales, siempre que
sean de bajo contenido en sales minerales y no se hiervan.
El método ideal para calentar el biberón es al baño María,
es decir, sumergiéndolo en parte en agua caliente para que
se caliente poco a poco el contenido del biberón. No se recomienda usar los hornos microondas porque producen un
calentamiento irregular; así, al comprobar la temperatura
puede parecer que es adecuada y, sin embargo, el niño se
puede quemar porque en ciertas zonas la leche puede estar
muy caliente.
Recomendaciones sobre alimentación
complementaria
– Mantener la fórmula adaptada o leche materna, sin introducir leche de vaca hasta el año (recomendación A).
– Iniciar la alimentación complementaria entre los 4 y 6
meses. El orden de introducción de cereales, frutas, carne
y verduras no es trascendente.
– A partir de los 6 meses no más del 50% de las calorías
debe provenir de la alimentación complementaria. Mantener un aporte de leche materna o fórmula de al menos 500
ml/día (recomendación B).
– No introducir el gluten hasta después de los 6-7 meses
(recomendación B).
– Algunos alimentos especialmente alergénicos (pescado y
huevo) es mejor introducirlos después de los 9-10 meses
(recomendación B).
– Tener en cuenta las circunstancias sociales y culturales de
la familia. Dado que la tendencia actual es que la sociedad
pase a ser multicultural, el pediatra, en principio, debe respetar los hábitos familiares y, salvo que realmente la alimentación propuesta por la familia suponga una transgresión dietética evidente, se debe dejar que utilicen como
alimentación complementaria los alimentos elegidos por
ellos, ya que no existen pruebas de que unos alimentos o
formas de cocinarlos sean mejores que otros y depende fundamentalmente de hábitos culturales, (recomendación B).
Supervisión del crecimiento
y desarrollo físico
Deben registrarse el peso, la talla y el PC en todos los niños y en todos los controles de salud desde el nacimiento
hasta los 2 años. Estas mediciones se realizarán preferentemente en los exámenes de salud. La talla se medirá con
el niño en decúbito supino hasta los 2 años. Se utilizarán
preferentemente los estándares de referencia más próximos
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a cada comunidad para el peso, la talla y el PC. El desarrollo puberal del niño debe valorarse mediante las escalas
de Tanner (nivel de evidencia III-C).
Supervisión del desarrollo
psicomotor
1. Identificar mediante anamnesis a los recién nacidos de
riesgo de trastorno del desarrollo psicomotor (DPM) (nivel de evidencia III-C). Debe valorarse el DPM de todo
niño desde su nacimiento hasta los 2 años de edad (nivel
de evidencia III-C). Esta valoración puede realizarse en
todas las visitas del programa del niño sano. Debe procederse al estudio de las causas del retraso psicomotor y a su
derivación a centros especializados, si procede. En los niños con riesgo de parálisis cerebral infantil se deben supervisar el tono muscular, los patrones posturales y los reflejos
osteotendinosos (nivel de evidencia II-2 C).
2. Identificar a las familias de alto riesgo psicosocial
(ARPS).
– Antecedentes de trastornos psiquiátricos o de adicciones.
– Antecedentes de negligencia, abuso o maltrato en cualquier miembro de la familia.
– Pobreza y marginalidad.
– Madres adolescentes.
3. Desarrollar programas de educación orientada al desarrollo en casos de ARPS, ya sea de forma individual o grupal.
4. Promoción de la lactancia materna como alimentación
exclusiva en todos los niños y hasta los 6 meses de edad
(nivel de evidencia: III-C).
5. Realizar, siempre que sea posible, una visita al domicilio
por parte de un profesional de atención primaria en los casos de ARPS (nivel de evidencia II-1 C).
Cribado de la displasia evolutiva
de cadera
El cribado se efectuará según la siguiente pauta:
1. Maniobras de Ortolani y Barlow en período neonatal
precoz. Se recomienda que ante una maniobra clínica positiva, el niño sea remitido a un ortopeda. El clic de cadera debe ser considerado como un hallazgo normal.
2. Exploración de caderas (abducción y asimetrías) en todos los controles ulteriores de salud, hasta el año de edad.
3. Se realizará ecografía de caderas tras el primer mes de
vida (entre las 4 y las 8 semanas) o radiografía, si es mayor
de 3 meses ante una exploración clínica dudosa o anormal,
o ante la presencia de marcadores de riesgo. Los marcadores de riesgo que se proponen actualmente para la indica159
GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
ción de una prueba de imagen incluyen la presencia de al
menos 2 factores de los 3 siguientes:
– Sexo femenino.
– Parto de nalgas.
– Antecedente familiar de displasia evolutiva de cadera.
4. En cuanto a otros marcadores de riesgo, como deformidades posturales, oligoamnios, parto distócico, etc., actualmente no hay evidencia del grado de riesgo y, por
tanto, su presencia aislada no debe conducir a la indicación de una prueba de imagen (ecografía), sino que bastaría con la exploración clínica estándar (nivel de evidencia II-3 A).
Prevención de accidentes
Deberá informarse a los padres detalladamente (lo mejor
es usar un folleto que se comentará con la familia) de las
precauciones que se deben tomar según la edad del niño.
Menores de 2 años
– Seguridad en el automóvil.
– Temperatura del agua del baño.
– Prevención de incendios en el hogar.
– Elementos peligrosos en el hogar.
– Almacenamiento de medicamentos y sustancias tóxicas
(a partir de los 9 meses).
– Teléfono de Instituto de Toxicología: 91 562 04 20.
De 2 a 6 años
– Seguridad en el automóvil y educación vial.
– Almacenamiento de medicamentos y sustancias tóxicas.
– Elementos peligrosos en el hogar.
– Prevención de incendios en el hogar.
– Seguridad en las piscinas.
– Teléfono del Instituto de Toxicología.
De 6 a 14 años
– Seguridad en el automóvil y educación vial. Seguridad
en bicicleta y ciclomotor.
– Prevención de incendios en el hogar.
– Seguridad en las piscinas.
– Prevención de intoxicaciones.
– Prevención de la conducta violenta y el uso de armas en
adolescentes (nivel de evidencia III-C).
Cribado de la criptorquidia
El cribado de la criptorquidia en los niños debe ser una
práctica habitual presente en los programas de revisiones
de salud infantiles. Su realización sistemática a edades
muy tempranas permite la detección precoz de esta ano| Aten Primaria 2003;32(Supl 2):143-58 | 147
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Prevención en la infancia y la adolescencia
malía congénita para tratarla tempranamente y prevenir la
posible subfertilidad en la vida adulta, los traumatismos y
las torsiones testiculares, y también los problemas psicológicos a que puede dar lugar la existencia de un escroto
vacío (nivel de evidencia III-B). Con el tratamiento, además, se busca facilitar la detección de neoplasias testiculares, actuales o futuras, y evitar las complicaciones derivadas de la hernia inguinal habitualmente asociada a esta
malformación.
Se recomienda la exploración de los genitales externos en
el primer control de salud de los varones tras el nacimiento, a los 6 y 12 meses de edad, y en cualquier momento si
no se hubiera efectuado con anterioridad (nivel de evidencia III-B).
Los niños con criptorquidia deben ser derivados a un cirujano infantil si la situación persiste a los 6 meses de edad,
si bien el tipo de tratamiento y el momento de su aplicación serán decididos por el equipo quirúrgico. En el caso
de los niños prematuros puede esperarse un descenso más
tardío. Si la afección fuera bilateral y no se consiguiera palpar los testículos o ante la presencia de hipospadias, se derivará sin demora para estudio genético y endocrinológico
(nivel de evidencia III-B).
El testículo retráctil o en ascensor (se introduce perfectamente en el escroto y permanece, aunque ascienda por reflejo cremasterino) es muy frecuente entre los 3 meses y los
8 años. No requiere tratamiento pero sí supervisión en los
controles de salud, ante la posibilidad teórica de «reascenso» (nivel de evidencia III-C).
Prevención y detección
de la ferropenia
Recomendar lactancia materna o fórmula fortificada con
hierro (4-12 mg/l) forma parte de la prevención primaria
de la anemia ferropénica. Parece recomendable añadir cereales con hierro o suplementos de hierro (al menos 1
mg/día/absorbidos, o 7-10 mg/día o 1 mg/kg/día) en lactantes a término con lactancia materna, a partir del cuarto-sexto mes de edad.
Está indicado el cribado de anemia en todos los niños con
alto riesgo entre los 6 y los 12 meses: recién nacidos de bajo peso o prematuros, con bajo nivel socioeconómico y alimentados con fórmula no fortificada.
No hay evidencias para suplementar a población sin riesgo, ni tampoco para un segundo cribado en niños con
factores de riesgo con un primer cribado normal. No obstante, la OMS recomienda, a partir del año, ingerir de
10-20 mg/día (lo que, con una absorción del 5-10%, supondría 1 mg de hierro al día), lo que se consigue con una
dieta equilibrada; si hubiera problemas para una dieta
adecuada en hierro, se deberían añadir alimentos ricos en
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hierro (cereales adicionados, carnes rojas…) y eliminar
taninos, fitatos, oxalatos, fosfatos, yema de huevo y fibra
vegetal.
Factores de riesgo para el desarrollo
de ferropenia en función de la edad
Grupo I. Factores de riesgo perinatal
– Prematuros. Recién nacidos de bajo peso para la edad
gestacional.
– Gestaciones múltiples. Ferropenia materna grave durante la gestación.
–Hemorragias uteroplacentarias. Hemorragias neonatales
(o múltiples extracciones sanguíneas).
Grupo II. Factores de riesgo entre el mes y los 12 meses
de edad
– Lactancia materna exclusiva por encima de los 6 meses.
Alimentación con fórmula de inicio no suplementada con
hierro más allá de los 6 meses.
– Introducción de leche de vaca entera antes de los 12 meses.
Grupo III. Factores de riesgo a partir del año de edad
– Alimentación incorrecta (exceso de lácteos e hidratos de
carbono, ingesta escasa de carne magra, ingesta escasa de
fruta y vegetales verdes).
– Pica. Infecciones frecuentes. Hemorragias frecuentes o
profusas (menstruaciones, epistaxis, sangrado digestivo).
Cardiopatías congénitas cianógenas. Uso prolongado de
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y corticoides por
vía oral.
Cribado de las anomalías
oculares y de la visión
En el neonato y lactante deben explorarse los ojos en los
controles periódicos de salud. En esta exploración se descartarán: alteraciones del tamaño ocular, así como del tamaño, forma y transparencia de la córnea, presencia de cataratas y luxaciones del cristalino, leucocoria, epífora con o
sin fotofobia, aniridia, coloboma de iris y ptosis parpebral.
Se explorará la movilidad ocular, el reflejo fotomotor y la
presencia de reflejo rotuliano de color rojo.
Como cribado de la ambliopía (0-6 años) y defectos de refracción (6-14 años), se recomienda lo siguiente:
– En el lactante de 0 a 4 meses se valorará la exploración
ocular y el desarrollo del comportamiento visual descritos
previamente. Después de los 4 meses se comprobará la fijación de cada ojo por separado con linterna y el reflejo rojo, así como la ausencia de estrabismo y otros defectos oculares. La interposición de la mano ante cada ojo por
separado debe provocar una respuesta simétrica en el niño.
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Prevención en la infancia y la adolescencia
Si se observa tolerancia en un lado y en el otro no, constituye un signo de alarma. En lactantes poco colaboradores
se puede instruir a la familia para que realicen esta sencilla
prueba en su casa.
– La prueba de Bruckner sirve para comprobar la fijación:
se observa el reflejo de la luz en ambos ojos mediante un
oftalmoscopio directo a una distancia de un metro en una
habitación con poca luz. Cualquier diferencia en el reflejo
rojo sugiere problema orgánico o diferencia de refracción
entre ambos ojos.
– La ambliopía se puede detectar con sencillez mediante
un test de visión estereoscópica. Los miembros del Grupo
de Trabajo tienen experiencia con el TNO y han obtenido
buenos resultados a partir de los 3 años (ocasionalmente a
partir de los 2) y en prácticamente el 100% de los niños a
partir de los 4 años. No todos los niños sin visión binocular son amblíopes, pero deben ser remitidos siempre al oftalmólogo.
– Debe explorarse la agudeza visual (inexcusablemente entre los 3 y los 4 años) mediante los optotipos adecuados (de
dibujos para los preescolares como los de Allen o Pigassou,
y la «E» de Snellen o los signos alfabéticos para escolares).
Se explorará cada ojo por separado, asegurándose que el
optotipo tenga una buena iluminación. La frecuencia de
repetición la exploración de la agudeza visual depende de
los recursos disponibles. Sería ideal cada 2 años hasta la
pubertad, período en el que debería hacerse cada año, debido al rápido desarrollo de la miopía en esta edad.
A los 4 años se considera normal una agudeza visual de 0,5
y a los 6 años, de 1. Deben considerarse anormales asimetrías mayores del 10% y déficit de la agudeza mayores del
30% a los 4 años y del 20% a partir de los 6 años.
Respecto a la hipermetropía, recordemos que es fisiológica en los niños y disminuye paulatinamente con el crecimiento. No se detecta con las pruebas convencionales de
agudeza visual, a no ser que se produzca espasmo de la
acomodación. Su detección es irrelevante si no produce
ambliopía, estrabismo (generalmente cuando existe anisometría) o molestias (cefalea vespertina frontal, visión borrosa, etc.). Como cribado del estrabismo se debe explorar
la alineación de los ejes visuales en cada control hasta los 6
años, mediante las pruebas clásicas:
– Test de Hirschberg: consiste en la observación del reflejo luminoso corneal procedente de una luz situada a unos
40 cm del ojo. En el niño estrábico los reflejos no serán simétricos ni centrados, mientras que sí lo serán en el niño
sano.
– Test del ojo cubierto/descubierto (cover test): el niño fija
su mirada en un objeto situado a unos 40 cm. Le tapamos
un ojo con la mano y observamos el otro. Si este cambia de
posición para enfocar el objeto, el test es positivo e indica
estrabismo. Si al destapar el ojo éste se mueve para enfocar, el test es positivo para ese ojo.
161
GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
Recomendaciones del cribado
de hipoacusia infantil
– Cribado auditivo neonatal universal con una prueba
electrofisiológica objetiva (otoemisiones acústicas o, preferiblemente, potenciales auditivos automatizados de tronco
cerebral).
– Si no existe cribado universal, se recomienda prueba objetiva a los recién nacidos con indicadores de riesgo asociado a hipoacusia.
– Control periódico de la audición a los lactantes y preescolares que presenten indicadores de riesgo asociados, sordera neurosensorial y/o de conducción adquirida, progresiva o de comienzo tardío.
– En el resto de los niños debe preguntarse a la familia sobre su audición, explorar la reacción al sonido y seguir la
adquisición del lenguaje verbal.
TABLA
1
Indicadores asociados a sordera neurosensorial
y/o de conducción
En recién nacidos (0-28 días), si no se dispone de cribado universal
1. Cualquier enfermedad o condición que requiera ingreso igual o superior a
48 h en la unidad de cuidados intensivos neonatales
2. Estigmas y otros hallazgos asociados con un síndrome que incluya
pérdida auditiva sensorial o de conducción
3. Historia familiar de pérdida auditiva neurosensorial permanente
4. Anomalías craneofaciales, incluyendo aquellas con malformaciones
morfológicas de pabellón auricular y el conducto auditivo externo
5. Infección intrauterina, como citomegalovirus, herpes, toxoplasmosis o
rubéola
Indicadores asociados con sordera neurosensorial y/o de conducción
en lactantes de 29 días a niños de 3 años que requieren un control periódico
de la audición
1. Preocupación de los padres o cuidadores sobre retraso en el habla,
audición, lenguaje o desarrollo
2. Historia familiar de pérdida auditiva permanente infantil
3. Estigmas y otros hallazgos asociados con un síndrome que incluya
pérdida auditiva sensorial o disfunción de la trompa de Eustaquio
4. Infecciones posnatales asociadas con pérdidas auditivas
neurosensoriales, incluyendo meningitis bacteriana
5. Infecciones intrauterinas, como citomegalovirus, herpes, rubéola, sífilis y
toxoplasmosis
6. Indicadores neonatales específicos: hiperbilirrubinemia a un valor sérico
que requiera exanguinotransfusión, hipertensión pulmonar persistente del
recién nacido asociada con ventilación mecánica y condiciones que
requieran el uso de oxigenación por membrana extracorpórea
7. Síndromes asociados con pérdida auditiva progresiva, como
neurofibromatosis, osteopetrosis y síndrome de Usher
8. Enfermedades neurodegenerativas, como síndrome de Hunter o
neuropatías sensitivomotoras, como ataxia de Friedreich y síndrome de
Charcot-Marie-Tooth
9. Traumatismo cefálico
10. OMS persistente o recurrente durante al menos 3 meses
(Stool et al 1994)
Fuente: Joint Committee of Infant Hearing (JCIH), 2000.
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GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
Soriano Faura FJ, et al.
Prevención en la infancia y la adolescencia
Prevención y detección
del maltrato infantil
Los servicios de atención primaria tienen un papel destacado en la prevención del maltrato infantil, al ser uno de los
servicios comunitarios a los que tienen acceso normalizado
y generalizado las familias en un período de edad en el que
el niño es especialmente vulnerable (menores de 5 años).
En general, las estrategias de prevención requieren de la
intervención de todos los recursos de la sociedad y no sólo
de los sanitarios. No existe un consenso de que programas
o servicios deben ofrecerse para prevenir el abuso en la infancia. En parte es así por la complejidad del problema y
la dificultad de medir e interpretar este fenómeno.
Niveles de actuación
Prevención primaria
Dirigida a la población general con el objetivo de evitar la
presencia de factores predisponentes o de riesgo y potenciar los factores protectores. Se recomienda:
– Sensibilización y formación de profesionales de atención
primaria en la detección y prevención del maltrato infantil.
– Intervenir en la psicoprofilaxis obstétrica (preparación al
parto), incrementando las habilidades de los padres en el
cuidado de los hijos, en las relaciones educativas y afectivas que se establecen en la relación padres-hijos.
– Intervenir en las «escuelas de padres» u otros centros comunitarios, promoviendo valores de estima hacia la infancia, la mujer y la paternidad.
– Prevenir el embarazo no deseado, principalmente en
mujeres jóvenes, mediante la educación sexual en centros
escolares y en el Programa del Niño Sano (controles de salud de los 11, 12 y 14 años realizados en atención primaria), facilitar recursos de planificación familiar.
– Búsqueda sistemática de factores de riesgo y protectores
en la apertura de la historia de salud de atención primaria,
recabando información de aspectos psicosociales, dinámica familiar, etc., de la población infantil atendida. Igualmente, esta información se debe actualizar en los controles
sucesivos, evaluando la calidad del vínculo afectivo padreshijos, los cuidados al niño, la presencia de síntomas que sugieren abandono o carencia afectiva, la actitud de los padres frente al establecimiento de normas y límites (azotes,
castigos o correcciones verbales desproporcionadas).
– Intervenir en las consultas con amabilidad y empatía
cuando observemos prácticas de castigo corporal que se establecen inapropiadamente en la relación padres-hijos
(nalgadas, sacudidas, amenazas, reprimenda con abuso psíquico, etc.), discutiendo métodos alternativos de disciplina, refuerzos positivos a la buena conducta del niño y estableciendo objetivos de reducción de experiencias de
confrontación padres-hijos.
150 | Aten Primaria 2003;32(Supl 2):143-58 |
– Utilizar «guías anticipadoras» dentro del Programa del
Niño Sano para discutir, en cada edad específica, los requerimientos del niño (alimentación, higiene, sueño, cólico del
lactante, rabietas, control de esfínteres, etc.), reconocer la dificultad que entraña cada nuevo período del desarrollo, brindar orientación práctica en cuanto al establecimiento de disciplina constructiva y promover la estimulación del niño y el
crecimiento emocional estable (nivel de evidencia III-C).
Prevención secundaria
Dirigida a la población de riesgo con el objetivo de reducir daños y atenuar los factores de riesgo presentes, potenciando los factores protectores. Se recomienda:
– Reconocer situaciones de abandono o trato negligente en
el niño, establecer estrategias contra el trato negligente
concentrado en las necesidades básicas de los niños más
que en las omisiones en la atención por los padres. Evaluar
la situación de negligencia y consultar con Servicio de Protección al Menor.
– Reconocer situaciones de violencia doméstica o de abuso a la mujer como una medida efectiva de prevenir el maltrato infantil (en el 30-70% de las familias en que se abusa de un adulto habrá abuso en menores (AAP, 1998)
(nivel de evidencia III-B).
– Reconocer las conductas paternas de disciplina inapropiada (amenazas, reprimendas, sacudidas…). Ofrecer métodos alternativos de disciplina y reducción de experiencias
de confrontación padres-hijos. Considerar remitir a la familia a un centro de psicología para educar en el «manejo
del enfado y la ira» (nivel de evidencia III-C).
– Remitir a centros de salud mental a padres con adicción
a alcohol, drogas o trastornos psiquiátricos. Recomendar el
tratamiento por su médico de familia de los trastornos de
ansiedad o depresivos.
– Conocer y ofrecer a las familias que lo precisen todos los
recursos comunitarios de ayuda psicológica a adultos y niños, social, laboral o económica (nivel de evidencia III-C).
– Coordinar con el trabajador social de la zona objetivos, planes, estrategias y ayudas definidas para cada familia de riesgo.
– Visita domiciliaria realizada por enfermería a familias de
alto riesgo, desde la etapa prenatal hasta los 2 años de vida, con una frecuencia mensual y una duración de cada visita de 20 a 40 min, con un contenido definido previamente para cada familia. La detección prenatal se realiza
por el médico de familia y la matrona en los controles de
la embarazada (nivel de evidencia I-B).
– Aumentar las visitas dentro del Programa del Niño Sano, estableciendo objetivos específicos de educación sanitaria (que aumenten la capacidad y habilidad para cuidar a
su hijo y modifiquen actitudes o creencias sobre disciplina
y necesidades psicoafectivas) y de seguimiento de las familias de riesgo. Se incluyen las recomendaciones anteriores
referidas a la «guía anticipadora», métodos positivos de
disciplina constructiva y estimulación del afecto y cariño
entre padres e hijos (nivel de evidencia III-C).
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Soriano Faura FJ, et al.
Prevención en la infancia y la adolescencia
Actividades de promoción
de la salud bucodental
Los autores de este epígrafe son I. Vitoria Miñana y A. De
Barutell Castillo.
De 0 a 2 años
– Exploración neonatal de la cavidad oral (dientes neonatales, malformaciones u otras alteraciones).
– Seguimiento de la erupción de la dentición primaria. Se
considerará anormal la falta de erupción de la primera pieza a los 15 meses y la erupción de dientes malformados.
Asimismo, se considerará anormal la falta de alguna pieza
(20 en total) a los 30 meses.
Profilaxis de la caries
– Prevención de la caries rampante de los incisivos: se desaconsejará firmemente endulzar el chupete y dejar dormir
al niño con un biberón de leche o zumo en la boca.
– Suplementos de flúor por vía oral a partir de los 6 meses,
según el contenido del agua de bebida, ya sea agua de consumo público o embotellada, pero solamente si se pertenece
a un grupo de riesgo de caries dental. Para conocer el valor
del flúor del agua de consumo se puede recurrir a laboratorios de salud pública de las Delegaciones de Sanidad. Si se
trata de un agua envasada, se puede consultar en la etiqueta
o la base de datos on line de www.aguainfant.com (nivel de
evidencia II-C).
– Inicio del cepillado dental: en niños menores de 2 años
el cepillado deben realizarlo los padres, con agua y sin pasta dentífrica, con pasta sin flúor o con un máximo de 250
ppm de flúor.
– Información a los padres sobre alimentos cariógenos. Se
debe informar de que:
• La sacarosa es el hidrato de carbono más cariógeno.
• Los azúcares complejos, como los almidones y otras sustancias presentes en las legumbres y los cereales, son menos cariógenos, sobre todo en estado no refinado.
• Es más importante la frecuencia de las tomas que la cantidad total ingerida.
• Los azúcares con textura pegajosa o blanda son más cariógenos que los líquidos o duros (nivel de evidencia IIbC, para el Consenso Escocés).
– Vigilar la aparición de:
• Gingivitis (por falta de cepillado, maloclusiones, medicaciones).
• Maloclusiones (mordida abierta) evitando hábitos perjudiciales (chupete, succión del pulgar).
De 2 a 6 años
– Exploración de la dentición primaria. Se derivará al
odontólogo a los niños con piezas cariadas, según la disponibilidad de los recursos sanitarios.
163
GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
– Profilaxis de la caries y de la enfermedad periodontal:
• Información a los padres sobre alimentos cariógenos.
• Inicio del cepillado dental: a partir de los 2 años se aconsejará el cepillado dental. Si el niño no recibe suplementos de fluoruro en forma de pastillas o gotas y el agua de
consumo no está fluorada, el niño debería cepillarse con
una pasta dentífrica con un contenido en fluoruro de
hasta 500 ppm. La cantidad de pasta debería ser semejante a un guisante. Deberá cepillarse al menos dos veces
al día y de forma especial antes de acostarse.
• Aplicación de flúor: suplementos orales en función del
contenido de flúor en el agua de bebida, pero solamente si
se pertenece a un grupo de riesgo de caries dental y con
flúor tópico (compatible con suplementos orales de flúor).
• Pastas para el cepillado diario: no es necesario aplicar
más que un poco de pasta en la punta del cepillo.
De 6 a 14 años
– Exploración bucal: presencia de sarro, flemones, abscesos, gingivitis, caries, mordida cruzada, mordida antrior,
diastemas y frenillos, maloclusiones y apiñamientos. Se
derivará al niño al odontólogo cuando presente alguna caries en piezas definitivas, o bien 4 o más en dentición primaria. También se derivarán las hipoplasias de esmalte y
las maloclusiones que persistan en la pubertad.
– Profilaxis de la caries y la enfermedad periodontal:
• Suplementos de flúor por vía oral, según el contenido del
flúor en el agua, ya sea agua de consumo público o embotellada, pero solamente si se pertenece a un grupo de
riesgo de caries dental.
• Colutorios diarios (fluoruro sódico al 0,05%) o semanales (0,2%), recomendables para realizar en el colegio, estrategia que asegura su aplicación. Hay que asegurarse de
que el niño hace bien el colutorio durante 1 min y no se
traga el líquido (en general, a partir de los 6 años). En los
siguientes 30 min no debe ingerir nada (nivel de evidencia I-B).
• Geles y barnices de flúor: aplicados siempre por especialistas, con periodicidad variable, en función del riesgo de
caries (nivel de evidencia I-A).
• Cepillado dental después de las comidas y al acostarse,
con una pasta dentífrica que contenga entre 1.000 y
1.450 ppm de flúor.
Recomendaciones en prevención
cardiovascular
Se sabe que la ateromatosis es un proceso que empieza en
la infancia y afecta a todos los individuos en mayor o menor medida. Ello justifica una actividad preventiva sobre
los factores que aumentan el riesgo cardiovascular, al acelerar este proceso (estrategia generalizada de prevención).
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GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
Soriano Faura FJ, et al.
Prevención en la infancia y la adolescencia
Por otro lado, la hipercolesterolemia como factor aislado
ha cobrado gran interés, al encontrarse que su prevalencia
ha aumentado en la población infantil. Sin embargo, no se
recomienda en este momento el cribado generalizado, porque se sabe que en muchos de estos niños los valores se
normalizarán espontáneamente en la edad adulta, y a la inversa, adultos hipercolesterolémicos han tenido valores
normales durante la infancia y la adolescencia. Hay que tener presente, además, que la hipercolesterolemia poligénica no es más que un factor de riesgo y que muchas personas que la presentan no tendrán nunca una afección
cardiovascular.
Sí se justifica, sin embargo, un cribado sistemático en grupos de alto riesgo de dislipemia familiar o con antecedentes cercanos de cardiopatía isquémica precoz.
Estrategia generalizada de prevención
Desaconsejar el consumo de tabaco. Cribado generalizado de hipertensión a diferentes edades. Prevenir o reducir
la obesidad. Estimular la realización de ejercicio moderado, de forma regular. Recomendaciones dietéticas generalizadas:
– Aporte adecuado no excesivo de calorías.
– Mantener una dieta variada que no excluya ningún grupo de alimentos.
– Patrón de ingesta de grasas que se aproxime al 30% de
las calorías totales, siendo el aporte calórico de grasa saturada del 10% (un 7% en caso de hipercolesterolemia) y el
de colesterol inferior a 300 mg/día (200 en caso de hipercolesterolemia).
– Aconsejar el uso de aceite de oliva, a poder ser crudo
(mínimo: 10% de las calorías totales).
– Evitar el consumo excesivo de sal.
– Detección de familias portadoras de formas hereditarias
de hiperlipemias aterogénicas: se recogerán en la historia
clínica los antecedentes de cardiopatía isquémica precoz
(menores de 55 años para varones y de 60 para mujeres) en
padres y abuelos. Se efectuará un cribado generalizado a
partir de los 35 años de edad.
– Si fuera necesaria la realización de un análisis de sangre
por cualquier motivo, se solicitará la determinación del colesterol total y los triglicéridos. Se considerarán elevados
valores de colesterol total de 200 mg/dl y de colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) de 130
mg/dl, calculado restando al colesterol total la quinta parte de los triglicéridos (si están por debajo de 500 mg/dl) y
el colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad
(cHDL).
Sólo serán susceptibles de tratamiento farmacológico (resinas atrapadoras de sales biliares) los niños mayores de 10
años con cifras de cLDL superiores a 160 mg/dl y además
con antecedentes familiares de cardiopatía isquémica precoz, o bien 2 o más factores de riesgo: tabaquismo, hipertensión, HDL < 35 mg/dl, gran obesidad, diabetes o sedentarismo (nivel de evidencia III-C).
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Prevención en la actividad
física y el deporte
Recomendaciones sobre actividad física
y deportiva en la infancia
La calidad de la evidencia de las siguientes recomendaciones son del tipo III (opinión de expertos). El consenso de
las recomendaciones es casi unánime en la necesidad de
proponerlas y aplicarlas.
Todo niño escolar y adolescente debe participar regularmente en alguna actividad física adecuada que a largo plazo forme parte de su estilo de vida. El tipo y la cantidad de
ejercicio no están determinados, aunque se estima que en
preescolares puede ser suficiente la actividad innata espontánea cuando se le permite el juego libre; en escolares y
adolescentes se recomiendan al menos 20 min diarios de
ejercicio, tres o más veces por semana. Además, debe alentarse a los padres a que participen en programas de actividad física y asesorar a la familia y la escuela.
Se recomienda recoger los hábitos de actividad física en la
historia clínica y en las visitas periódicas de salud, y hacer
una exploración de «no contraindicación deportiva» para
escolares que realizan deporte de competición o de fuerza,
teniendo en cuenta las limitaciones de la actividad deportiva en ciertas enfermedades pediátricas.
Los deportes organizados son preferibles a partir de los 6
años, por deseo del niño y con el objetivo de disfrutar. El
deporte organizado asegura la actividad física regular. El
pediatra debe intervenir, supervisando si la actividad es
adecuada para el niño (desde el punto de vista motor, social, médico, etc.) y aumentando la seguridad para la prevención de riesgos asociados al deporte; así, puede ser importante intervenir sobre padres, entrenadores, consejos
escolares, etc.
En el entrenamiento con fuerza deben alternarse las condiciones aeróbicas con las de resistencia, que deben incluir
el mayor número de grupos musculares, con ejercicios progresivos de 8-15 repeticiones (nivel de evidencia III-C).
Prevención del cáncer de piel
y consejo de protección solar
España es un país soleado en el que son frecuentes las quemaduras solares durante el verano. En las últimas décadas
se ha producido un incremento de proporciones epidémicas en la incidencia de melanoma en la raza blanca. En el
año 2000, se estimó un riesgo de 1/75 a lo largo de toda la
vida. La exposición solar intensa e intermitente, y sobre todo las quemaduras solares durante la niñez y la adolescencia, se asocian a mayor número de nevos melanocíticos,
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Prevención en la infancia y la adolescencia
TABLA
2
Protección solar según el tipo de piel
Tipo de piel
Tipo de prevención
Piel tipo I
(se quema siempre
y no se broncea nunca)
Evitar la exposición al sol al mediodía y
protegerse con pantalones largos, camisa
de manga larga y gorra en caso de
exposición. Fotoprotector resistente
al agua (factor 15 o superior) diariamente
en verano y también en caso de exposición
Piel tipo II
(se quema siempre
y se broncea poco)
Mínima exposición solar al mediodía.
Ropa protectora y factor fotoprotector
(factor 15 o más) si hay exposición
Piel tipo III
(a veces se quema
y siempre se broncea)
Exposición intensa: igual que tipo II.
Exposición moderada: fotoprotector
factor 10-15
Piel tipo IV-VI
(no se suele quemar;
V y VI piel oscura o negra)
No necesita protección habitualmente
Xeroderma pigmentosoa
Evitación estricta de la luz ultravioleta.
Siempre ropa larga y gorro. Uso habitual
de factor fotoprotector 15 o superior
SFNAMb
Como piel tipo I
Nevos atípicos
Como piel tipo II
Albinismo
Como piel tipo I, estricto
GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
indicado o ante la presunción de contacto con una persona bacilífera o sospecha clínica de enfermedad tuberculosa
(nivel de evidencia III-C).
Vacunas en niños y adolescentes
Las vacunaciones constituyen la actividad de prevención
primaria más efectiva que se conoce. En ningún otro caso
se puede hablar de erradicación de una enfermedad o de
disminuciones de más del 99% en las tasas de incidencia
tras la aplicación de una medida preventiva. Por tanto, el
cumplimiento del calendario vacunal con muy altas tasas
de cobertura debe ser una prioridad absoluta de cualquier
programa preventivo.
Aunque no exista evidencia científica que lo avale, cada comunidad autónoma tiene un calendario propio y, por tanto,
no podemos hacer más recomendación que aconsejar que
dicho calendario se lleve a cabo con la máxima cobertura
posible (véase el Calendario Vacunal de la AEP 2003 en
página siguiente).
aNevos
melanocíticos muy abundantes con múltiples nevos atípicos.
familiar de nevos atípicos y melanoma (dos o más parientes de
primer grado).
bSíndrome
mayor número de nevos atípicos y mayor riesgo de melanoma durante la vida. Las únicas estrategias válidas actualmente para disminuir la incidencia y la mortalidad son
la prevención y el diagnóstico precoz. Las personas de piel
oscura, con pocos nevos (5 o menos) y que se broncean sin
quemarse tienen un riesgo muy bajo. Otros cánceres de
piel se relacionan con la exposición solar continuada.
Recomendación
Es necesario dar consejo de prevención de la exposición solar excesiva, especialmente en lactantes y niños pequeños,
en todas las visitas realizadas cerca del verano. Véase consejo de protección solar según el tipo de piel en la tabla 2
(nivel de evidencia III-C).
Cribado tuberculínico
Se efectuará sólo en zonas donde la prevalencia de infección sea mayor del 1% en escolares (niños de 6 años). En
niños en riesgo (hijos de portadores de VIH, usuarios de
drogas por vía parenteral [UDVP], grupos marginales y
con un nivel socioeconómico muy bajo o emigrantes de
países con prevalencia importante de tuberculosis) se realizará la prueba de la tuberculina a los 6, 11 y 14 años de
forma sistemática y en cualquier otro momento que se crea
165
Prevención del consumo
de tabaco, alcohol y drogas
Metodología del consejo
El consejo debe darse de modo que el mensaje sea positivo, ya que los adolescentes no les motiva hablar de salud y
menos a largo plazo. Habrá que utilizar estrategias como
aspectos estéticos, deportivos y económicos. En el caso de
las embarazadas, habrá que aprovechar la responsabilidad
de ser madres, ya que en estos casos suelen estar sensibilizadas para iniciar un cambio de hábitos. Por último, el
consejo debe ser adecuado a la personalidad de cada individuo. Lo más importante y efectivo es el consejo continuado y dado por diferentes profesionales, ya que la continuidad de la atención en el tiempo permite que se hagan
intervenciones breves, pero que ejercen un importante
efecto a largo plazo, evitando recaídas o el inicio como fumador habitual. Finalmente, deben conocerse los recursos
de cada comunidad para la prevención y tratamiento de
adicciones y valorar la derivación si estuviera indicada. A
continuación se describen las diferentes formas de realizar
el consejo.
Recomendaciones sobre consejo antitabaco
Embarazadas
En las actividades preventivas antes del parto y consultas a
las que acudan con otros hijos. Registrar en historia clínica. Consejo orientado a la prevención del síndrome de la
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Prevención en la infancia y la adolescencia
muerte súbita del lactante y al normal crecimiento fetal.
Ofrecer consulta antitabaco si es necesario (nivel de evidencia II-1 A).
Padres
Realizar consejo en las primeras visitas. Se debe reinterrogar
al menos cada 2 años. En todas las visitas relacionadas con enfermedades respiratorias y otitis media recidivante. Consejo
orientado a disminuir morbilidad respiratoria y prevención de
modelos de conducta inadecuados. Ofrecer derivación a consulta antitabaco si es necesario (nivel de evidencia II-1 A).
Adolescentes
Realizar anamnesis de consumo y consejo al menos una
vez al año sobre hábitos de vida saludables en todas las actividades preventivas en consulta y en las grupales, y también en las consultas oportunistas por problemas de salud.
Consejo orientado a los aspectos estéticos, como oscurecimiento de los dientes y mal aliento y bajo rendimiento deportivo, además de la posibilidad de adicción al tabaco (nivel de evidencia III-C).
sumo (si no se ha hecho ya). Registrar en la historia clínica. Realizarlo al menos en dos ocasiones a lo largo de la
gestación. Consejo orientado a la prevención del síndrome
de alcoholismo fetal. Enfatizar que no hay un nivel seguro
de consumo de alcohol durante el embarazo (nivel de evidencia III-C).
Padres
Investigar consumo si hay sospecha de consumo excesivo o
factores de riesgo o fetor alcohólico (fácil de detectar).
Realizar consejo y ofrecer derivación si es necesario (nivel
de evidencia II-1 B).
Adolescentes
Investigar consumo de alcohol. Registrar en la historia clínica. Realizar anamnesis de consumo y consejo al menos
una vez al año sobre hábitos de vida saludables en todas las
actividades preventivas en consulta y en las grupales, y
también en las consultas oportunistas por problemas de salud (nivel de evidencia III-C).
Recomendaciones sobre consejo antialcohol
Recomendaciones frente al consumo
de otras drogas
Embarazadas
En toda actividad preventiva antes del parto y en las consultas oportunistas con otros hijos. Investigar nivel de con-
Embarazadas
En toda actividad preventiva antes del parto y en consultas oportunistas con otros hijos. Investigar nivel de consu-
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Soriano Faura FJ, et al.
Prevención en la infancia y la adolescencia
mo (si no se ha hecho ya). Registrar en la historia clínica.
Realizarlo al menos en una vez a lo largo de la gestación.
Consejo orientado a la prevención de malformaciones y de
trastornos del desarrollo fetales. Enfatizar que no hay un
nivel seguro de consumo de drogas durante el embarazo.
Repetir el consejo si existen factores de riesgo de consumo
de drogas (nivel de evidencia III-C).
Padres
Si existen factores de riesgo de consumo, investigar consumo
en los padres durante consultas oportunistas. Consejo orientado a la prevención de modelos de conducta inadecuados.
Ofrecer derivación si es necesario (nivel de evidencia III-C).
Adolescentes
Investigar el consumo de drogas. Registrar en la historia
clínica. Realizar anamnesis de consumo y consejo al menos
una vez al año sobre hábitos de vida saludables en todas las
actividades preventivas en consulta y en las grupales, y
también en las consultas oportunistas por problemas de salud (nivel de evidencia III-C).
GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS
Trastornos cardíacos
En la etapa neonatal debe realizarse ecografía cardíaca a
los niños con síndrome de Down. En niños mayores en los
que nunca se haya realizado exploración y no muestren
signos de cardiopatía, además de la exploración clínica y el
electrocardiograma, es recomendable realizar ecografía
cardíaca. En la etapa adolescente y de adulto joven, se realizará ecografía cardíaca para descartar disfunción de alguna de las válvulas del corazón.
Trastornos odontológicos
Son aplicables las actividades preventivas de salud bucodental contenidas en el programa de actividades preventivas y
de promoción de salud en la infancia en atención primaria.
Enfermedad celíaca
En ausencia de clínica sugestiva de enfermedad celíaca, se
determinarán, a la edad de 2-4 años, los anticuerpos antigliadina de forma simultánea a la de los anticuerpos antitransglutaminasa.
Trastornos de la audición
Actividades preventivas en niños
con síndrome de Down
El PAPPS de la Infancia recomienda, en primer lugar, que
el Programa de Actividades Preventivas en la Infancia sea
aplicable en este grupo. Además, recomienda las siguientes
intervenciones integradas en el programa específico para
estos niños.
Desarrollo psicomotor, incluido el lenguaje
y el habla
Iniciar programas de intervención temprana del desarrollo
psicomotor, lenguaje y conducta alimentaria. Valorar el desarrollo psicomotor con especial referencia al área del lenguaje, con métodos y técnicas definidas en el PAPPS.
Crecimiento
Tutelar el crecimiento físico con tablas estándares para niños con síndrome de Down.
Alteraciones de la función tiroidea
Determinar, al nacer, a los 6 meses de vida, al año y anualmente la TSH (al nacer se realiza dentro del cribado universal de metabolopatías a lo recién nacidos). En caso de
disfunción tiroidea compensada (elevación aislada de
TSH) repetir cada 6 meses la medición de TSH, tiroxina
(T4) y rT3 hasta que se normalice la función o se diagnostique de hipotiroidismo franco. En la edad escolar se deben determinar anticuerpos antitiroideos al menos en una
ocasión (entre los 9 a 12 años).
167
Realizar cribado de hipoacusia en los primeros 6 meses de
vida mediante evaluación de potenciales evocados auditivos
del tronco cerebral o de potenciales auditivos automatizados, o bien la realización de test de otoemisiones acústicas.
Realizar cribado de hipoacusia con pruebas basadas en reflejos auditivos conductuales cada año hasta los 3 años,
después cada 2 años.
Anomalías oculares y de la visión
Realizar exploración al nacer, a los 6 y 12 meses, y al menos cada 2 años, según método y técnicas definidas en el
Programa de Actividades Preventivas en la Infancia.
Inestabilidad atlantoaxoidea
Realizar radiografía lateral cervical en posición neutra, flexión y extensión entre los 3 y 5 años.
Inmunizaciones
Las vacunas recomendadas son en primer lugar las establecidas en los calendarios de vacunaciones de la población
infantil en las comunidades autónomas, que incluyen la vacuna contra la hepatitis B, Haemophilus influenzae tipo b y
meningitis C en la mayoría de ellas.
La vacuna antigripal, la de la varicela o la neumocócica (modo conjugada heptavalente en menores de 3 años y en forma polisacarida 23 valente en mayores de 36 meses) también están indicadas en los niños con síndrome de Down.
Apoyo familiar. Tutela de cuidados
y habilidades paternas
Utilizar la «guía anticipadora» dentro del Programa del
Niño Sano, para discutir a cada edad específica los requerimientos del niño. Identificar los puntos valiosos y positi| Aten Primaria 2003;32(Supl 2):143-58 | 155
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Nota:
Una versión completa del programa de prevención en la infancia y la adolecncia se puede encontrar en
http://www.papps.org/recomendaciones/2003/infancia.pdf
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