Formulario de solicitud Inicial

Imprimir
Z
DEPARTAMENTO DE EMPLEO Y
ASUNTOS SOCIALES
Dirección de Política Familiar y
Comunitaria
ENPLEGU ETA GIZARTE
GAIETAKO SAILA
Familia eta Komunitate
Politikarako Zuzendaritza
INICIAL
SOLICITUD DE SUBVENCIÓN POR CONTRATACIÓN DE PERSONAS
TRABAJADORAS PARA EL CUIDADO DE HIJOS O DE HIJAS MENORES
SOLICITUD INICIAL
0.- ESPACIO A RELLENAR POR LA ADMINISTRACIÓN:
REGISTRO DE ENTRADA
Z
Expediente:
--
T.H.
AÑO
NÚMERO
LEA DETENIDAMENTE LAS INSTRUCCIONES DE CUMPLIMENTACIÓN DE LA SOLICITUD
1.- DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE (CONTRATANTE DE LA PERSONA CUIDADORA)
1º Apellido:
2º Apellido:
Nombre:
DNI/NIE:
LETRA
Sexo:
hombre
mujer
Estado Civil:
soltero/a
casado/a
viudo/a
pareja de hecho
Incapacidad permanente absoluta para trabajar
SI
NO
Relación con el niño/a:
tutor/a
acogedor/a
padre/madre
separado/a - divorciado/a
cónyuge o pareja del padre/madre del niño/a
Indicar si se trata de:
familia numerosa
familia numerosa de categoría especial
Domicilio familiar:
Calle:
nº:
Municipio/Población:
Territorio Histórico:
CP:
Teléfono 1:
Teléfono 2:
Piso:
Letra:
Álava
E-mail:
Antigüedad del empadronamiento (marque con una X la casilla correspondiente):
Estoy y he estado empadronado/a en la Comunidad Autónoma del País Vasco (CAPV) de forma continuada durante los
últimos 12 meses.
No he estado empadronado/a durante los 12 últimos meses pero sí durante cinco años continuados dentro de los diez
últimos. Actualmente estoy empadrona en la CAPV.
INFORMACIÓN Y SOLICITUDES: www.euskadi.net/familia (Infórmese sobre la posibilidad de presentar
la solicitud telemática en esta dirección)
PRESENTACIÓN Y ENVÍO DE SOLICITUDES POR CORREO POSTAL:
ZUZENEAN
Ramiro de Maeztu, 10 - 01008 VITORIA-GASTEIZ
Gran Vía, 85 - 48011 BILBAO
Andia, 13 - 20004 SAN SEBASTIAN
TELÉFONO
INFORMACIÓN
2- DATOS BANCARIOS
Banco
Agencia
D.C.
C/Corriente
Titular:
El/la titular de la cuenta bancaria y solicitante de la ayuda debe ser la misma persona.
Firma solicitante
3.- DATOS DEL CÓNYUGE O PAREJA ACTUAL DE LA PERSONA SOLICITANTE:
1º Apellido:
2º Apellido:
Nombre:
DNI/NIE:
LETRA
Incapacidad permanente absoluta para trabajar
SI
NO
4.- DATOS DE LOS HIJOS E HIJAS INTEGRANTES DE LA UNIDAD FAMILIAR (Incluir todos los hijos e hijas
sobre los que tenga o tengan atribuida la guarda y custodia y convivan en el mismo domicilio, ordenados por fecha
de nacimiento de menor a mayor):
FECHA DE NACIMIENTO
MES
AÑO
Dicapacidad reconocida
igual o superior al 33%
NOMBRE Y APELLIDOS
DÍA
5.- DATOS DE LA ACTUACIÓN SUBVENCIONABLE:
Marcar los períodos del contrato para los que se solicita la subvención.
Del
al
de ENERO
Del
al
de MAYO
Del
al
de SEPTIEMBRE
Del
al
de FEBRERO
Del
al
de JUNIO
Del
al
de OCTUBRE
Del
al
de MARZO
Del
al
de JULIO
Del
al
de NOVIEMBRE
Del
al
de ABRIL
Del
al
de AGOSTO
Del
al
de DICIEMBRE
Datos de la persona o personas sucesivamente contratadas:
1º Apellido:
DNI/NIE:
2º Apellido:
LETRA
1º Apellido:
DNI/NIE:
Fecha de alta en la
Seguridad Social
DÍA
MES
AÑO
2º Apellido:
LETRA
1º Apellido:
DNI/NIE:
Nombre:
LETRA
DÍA
MES
AÑO
DÍA
MES
AÑO
DÍA
MES
AÑO
Nombre:
Fecha de alta en la
Seguridad Social
DÍA
MES
AÑO
2º Apellido:
-
Fecha de baja en
la Seguridad Social
Fecha de baja en
la Seguridad Social
Nombre:
Fecha de alta en la
Seguridad Social
DÍA
MES
AÑO
Fecha de baja en
la Seguridad Social
6- DATOS DE NOTIFICACIÓN
Idioma de comunicación
Euskera
Castellano
Canal de notificación
Internet
Correo Postal
Canal de aviso de notificación*
e-mail
SMS
*únicamente en caso de haber elegido como canal de notificación Internet
NORMATIVA REGULADORA
Decreto 117/2010 de 29 de junio sobre la conciliación vida familiar y laboral
SOLICITUDES E INFORMACIÓN: www.euskadi.net/familia
(nombre y dos apellidos),
Yo, :
acreditado/a con el DNI/NIE
DECLARO RESPONSABLEMENTE
Primero
a- Que no estoy percibiendo ninguna ayuda con este mismo objeto y finalidad concedida por cualquier
Administración Pública o entidad privada.
b- Que estoy percibiendo una ayuda de
€ por la Administración
c- Que habiendo solicitado una ayuda de
está pendiente de resolución.
€ a la Administración
Segundo
Que no estoy sancionado/a ni penal ni administrativamente con la pérdida de la posibilidad de obtención de
subvenciones o ayudas públicas, ni estoy incursa/o en prohibición legal alguna que la inhabilite para ello, con
expresa referencia a las que se hayan producido por discriminación de sexo de conformidad con lo dispuesto en
la Disposición final sexta de la ley 4/2005, de 18 de febrero, para la Igualdad de Mujeres y Hombres.
Tercero
Que no estoy incurso/a en procedimientos de reintegro o sancionadores que, habiéndose iniciado en el marco
de ayudas o subvenciones de la misma naturaleza concedidas por la Administración General de la Comunidad
Autónoma de Euskadi y de sus organismos autónomos, se hallen aún en tramitación.
Cuarto
Que son ciertos los datos contenidos en la solicitud y documentación que le acompaña.
Sexto
Que cumplo con los requisitos exigidos en la norma vigente para ser beneficiaria/o de estas ayudas, así mismo
que dispongo de la documentación que lo acredita y que me comprometo a mantener su cumplimiento durante
el tiempo de disfrute de la ayuda.
SOLICITO
Que me sea concedida la ayuda prevista en el Decreto 117/2010 de 29 de junio sobre la conciliación de la vida
familiar y laboral.
En
,a
FIRMA DE LA PERSONA SOLICITANTE
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal LOPD-, la Dirección de Política Familiar y Comunitaria del Gobierno Vasco le informa que los datos que ha facilitado y que figuran
en la presente solicitud pasan a formar parte de un Fichero de su titularidad denominado AYUDAS A LA CONCILIACIÓN DE LA
VIDA FAMILIAR Y LABORAL cuya finalidad es la gestión de los expedientes de ayuda a la contratación de personas trabajadoras
por cuidado de hijos o de hijas menores, previamente notificado a la Agencia Vasca de Protección de Datos y que cuenta con las
medidas de seguridad necesarias para garantizar la total seguridad de los datos, los cuales no serán comunicados a terceros fuera
de los supuestos habilitados legalmente. De acuerdo con la normativa existente sobre protección de datos de carácter personal,
podrá ejercer los derechos de acceso, cancelación, rectificación y oposición que expresamente reconoce la LOPD poniéndose en
contacto con la Dirección de Política Familiar y Comunitaria del Departamento de Empleo y Asuntos Sociales del Gobierno Vasco,
c/Donostia-San Sebastián, 1, 01010 de Vitoria-Gasteiz.
La Administración Pública podrá cotejar los datos aportados y realizar las comprobaciones oportunas para la correcta adjudicación
de las ayudas.
Asimismo, le informamos que los datos bancarios y de comunicación postal pasan a formar parte del registro de terceros
gestionado por la Oficina de Control Económico del Gobierno, para la realización de pagos.