proc_asist_enf-emerg.. - Hospital Cayetano Heredia

GUÍA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE ASPIRACIÓN DE
SECRECIONES CON SISTEMA ABIERTO
DESCRIPCIÓN:
La aspiración de secreciones es la extracción de secreciones de la faringe y de
la traquea del paciente, para mantener las vías respiratorias permeables. El
procedimiento debe ser estéril y ejecutarse solo cuando sea necesario.
INDICACIONES
En pacientes que no son capaces de eliminar secreciones pulmonares.
En pacientes con medios invasivos para el mantenimiento de las vías aéreas
(tubo endotraqueal, cánula orofaringea, etc.)
CONTRAINDICACIONES:
No hay contraindicaciones.
PERSONA RESPONSABLE:
•
Licenciada (o) en Enfermería.
RECURSOS HUMANOS:
•
•
Enfermera (o).
Técnico en Enfermería.
EQUIPO Y MATERIAL:
•
•
•
•
•
•
•
Equipo de aspiración.
Dos envases con agua estéril.
Dos sondas de aspiración Nº12 y 14.
Guantes estériles.
Gasas estériles.
Mascarilla.
Oximetro de pulso.
PROCEDIMIENTO
1. Explique el procedimiento al paciente y 1.
su participación para la expectoración
de secreciones.
2. Coloque al paciente en posición 2.
semisentado o sentado y ponga
Oximetro de pulso.
3. Encienda el aspirador y regule el 3.
dispositivo de vació a presión máxima
de 80mmhg.
4. Colóquese mascarilla facial y lávase 4.
cuidadosamente las manos (a nivel de
palmas, dorso, espacios interdigitales y
muñecas).
FUNDAMENTO
minimiza riesgo, reduce la ansiedad
facilita eliminación de secreciones.
Favorece la expansión pulmonar y
respiración profunda, disminuye riesgo
de aspiración.
La presión negativa excesiva lesiona la
mucosa traqueal y puede producir
hipoxia.
Reduce la posibilidad de infección para
la Enfermera y el paciente por
aplicación
del
procedimiento
que
disminuye
la
proliferación
de
microorganismo.
5. Colóquese
guantes
estériles 5. Reduce la posibilidad de infección en el
paciente y permite mantener la
empleando técnica aséptica sin tocar la
esterilidad de la sonda de aspiración.
parte externa del guante; coloque el
papel de envoltura de los guantes
sobre el tórax del paciente.
6. Conecte la sonda al tubo del equipo 6. Mantener la esterilidad de la sonda
de aspiración. Reciba con la mano
dominante la sonda de aspiración
entregada
por
el
Técnico
de
enfermería, luego sujete el tubo del
aspirador con la mano no dominante
7. Asegura la capacidad operativa del
y conecte la sonda.
equipo, lubrica el catéter y el tubo.
7. Compruebe la fuerza de succión del
equipo, aspirando agua estéril en
pequeña cantidad.
8. Hiperoxigene al paciente antes de la 8. La hiperoxigenación disminuye el
riesgo de hipoxia.
aspiración
utilizando
respirador
manual conectado a la fuente de
oxigeno o incrementando el Fio2 del
paciente.
9. Desconecte al paciente del oxigeno. 9. Expone la vida
El técnico de enfermería abre la
conexión del tubo endotraqueal con
el tubo en “T”.
10.La aplicación de presión negativa
10.Inserte la sonda (sin activar la
durante la introducción de la sonda
aspiración), con suavidad y rapidez.
incrementa el riesgo de lesión de la
mucosa traqueal y aumenta la hipoxia.
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
11.Aplique aspiración intermitente con el 11.La aspiración intermitente y la rotación
pulgar dominante, realicé movimientos
de la sonda previene lesión del
recubrimiento de la mucosa traqueal.
giratorios al retirar la sonda de
aspiración con la mano dominante.
12.Conecte al paciente al oxigeno. El 12.Reoxigena y reexpende los alvéolos. La
aspiración puede causar Hipoxemia y
técnico de enfermería une el tubo
atelectasia.
endotraqueal con el oxigeno.
13.Utilice gasa estéril para limpiar la 13.Elimina las secreciones de la sonda.
Las secreciones acumuladas en el tubo
sonda de aspiración del extremo
proximal al distal por una vez y
disminuyen la capacidad de aspiración
y favorecen las infecciones
descartar la gasa.
14.Las secreciones retenidas en el tubo de
conexión disminuyen la eficacia de la
14.Enjuague la sonda y el tubo de
aspiración.
conexión con agua estéril; introduzca
la sonda al frasco de agua estéril
15.La
aspiración
puede
producir
aplicándolo succión.
complicaciones
como,
arritmias,
15.Valore el
estado del paciente en
hipoxia, bronco espasmo.
cuanto a eliminación de secreciones y
complicaciones. Repita los pasos del 1
al 14 una o dos veces para eliminar
secreciones. Espere 1 minuto entre
16.Elimina las secreciones de vías
cada aspiración.
respiratorias.
16.Realice
aspiración
orofaringea,
17.Disminuye
la
transmisión
de
enjuague la sonda con agua estéril.
microorganismo.
17.Descarte sonda, guantes y papel del
tórax del paciente. En la mano
dominante
enrolle
la
sonda
de
aspiración y envuélvale con el papel de
descarte (tórax del paciente), con la
mano libre retire el guante cubierto el
material a descartar. Proceda de la
misma manera con el otro guante, de
suerte
que
el
material
quede
perfectamente aislado, empaquetado y
listo para el descarte.
la
transmisión
de
18.Proteja terminal de la tubuladura y los 18.Disminuye
microorganismo.
frascos de agua estéril.
19.Lavase las manos (a nivel de palmas, 19.La documentación proporciona una
mejor continuidad en los cuidados de
dorso,
espacios
interdigitales
y
Enfermería.
muñecas).
20.Registre características de secreciones 20.La documentación proporciona mejor
continuidad de los cuidados.
OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES:
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Los guantes, sondas de aspiración y frascos de agua deben de ser de
uso único (si se cuenta con los recursos necesarios).
Las soluciones para aspirado de secreciones deben de ser estériles
(ClNa 9%o o según protocolo de la institución) y deben ser cambiados
cada 6 horas.
La aspiración debe ser realizada de acuerdo a necesidad del paciente.
Inicie la aspiración de secreciones por la cavidad orofaríngea, luego
continúe por tubo endotraqueal, y regresar a cavidad orofaríngea si es
necesario.
El diámetro de la sonda de aspiración, no debe ser mayor al tercio del
diámetro del tubo endotraqueal.
Durante el procedimiento observar signos de alarma como: arritmias,
diaforesis, ansiedad, cianosis, broncoespasmo, etc.
En pacientes con Ventilación mecánica (apnea) y PEEP no se debe
desconectar la máquina, usar adaptadores de succión (circuito cerrado).
Verifique la operatividad del equipo de aspiración, antes de usarse.
Realice higiene bucal con agua bicarbonatada en el turno de la mañana,
tarde y noche.
Recuerde hiperoxigenar al paciente antes y después del procedimiento
de aspiración.
Ausculte el tórax antes y después de cada aspiración , esto señalará la
efectividad de la aspiración.
Tenga presente la presión
de aspiración a utilizar durante el
procedimiento.
Use mascarilla facial al momento de aspirar las secreciones ya que
protege de la contaminación por salpicaduras.
Realice fisioterapia respiratoria antes de realizar el aspirado de
secreciones.
GUÍA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE BAÑO DE ESPONJA
COMPLETO EN CAMA
DESCRIPCIÓN:
Es la higiene del paciente, que no esta en capacidad de levantarse, debido al
proceso de la enfermedad o con relación al tratamiento.
INDICACIONES:
ƒ
En paciente hospitalizado.
CONTRAINDICACIONES:
•
•
Inestabilidad hemodinámica.
Paciente con patología dérmica que requiere baño medicado.
PERSONA RESPONSABLE:
•
Licenciada (o) en Enfermería.
RECURSOS HUMANOS:
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Enfermera (o).
Técnico en Enfermería.
EQUIPO Y MATERIAL
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•
Biombo.
Toallas de baño (2 unidades grandes 1 pequeño).
Sabana.
Esponjas.
Hule.
Lavatorio.
Balde.
Bata limpia.
Jabón de la institución o uso personal con su jabonera.
Agua tibia.
Champú.
Talco.
Peine.
Ropa limpia de cama.
Chata o papagayo.
Bolsa de ropa sucia.
Guantes desechables.
PROCEDIMIENTO
1. Explique
el
procedimiento
al
paciente.
2. Baje la baranda de la cama y
FUNDAMENTO
1.Promueve
la
cooperación
participación del paciente.
2.Facilita al acceso del personal
y
de
coloque al paciente en posición
cómoda.
3. Afloje la ropa de cama desde los
pies.
4. Retire la ropa de cama colcha,
frazada, sabana, etc.
5. Quite la bata o pijama al paciente (si
la extremidad esta lesionada o la
movilidad reducida, empiece a
quitar la ropa por el lado no
afectado, si el usuario tiene una vía
endovenosa, quite primero la manga
del brazo sin la vía) y cubra con
sabana de baño.
6. Quite la almohada coloque la toalla
sobre el pecho del paciente.
7. Lave los ojos humedeciendo la
esponja
con
agua,
realice
movimientos del borde interior al
exterior. Utilice una cara diferente
de la esponja para cada ojo. Seque
completamente el ojo con suavidad.
8. Lave, enjuague y seque bien, la
frente, las mejillas, la nariz, el cuello
y las orejas.
9. Coloque la cabeza dentro del
lavatorio lave, enjuague y seque
bien.
10.Coloque la toalla debajo del brazo y
lave con agua y jabón el brazo,
desde el área distal a la proximal
con movimientos circulares. Levante
y mantenga el brazo elevado
mientras lava las axilas.
11.Enjuague y seque el brazo y axila
completamente.
12.Sumerja la mano en el agua, lave la
mano y uñas. Retire el lavatorio y
seque la mano.
Enfermería, contribuye al bienestar del
usuario.
3.Evita que se manchen o humedezcan
durante el baño.
5.Proporciona la exposición completa de
las partes del cuerpo del paciente.
6.Quitar la almohada facilita el lavado de
los oídos y el cuello.
7.El uso de diferentes caras de la
esponja
evita
la
transmisión
de
infecciones. Lavar el ojo de la parte
interna a la externa evita que penetren
secreciones
en el conducto naso
lacrimal.
8.El jabón tiende a resecar la cara.
10.El jabón favorece la eliminación de
restos celulares y bacterias, los
movimientos circulares estimulan la
circulación.
11.Los residuos alcalinos del jabón
evitan el crecimiento de la flora
bacteriana. La humedad favorece la
maceración de la piel.
12.El remojo libera la suciedad y da
sensación de limpieza.
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
13.Levante la baranda y desplácese al 13.Reduce el riesgo
paciente.
otro lado y repita los pasos 9,10,11 y
12.
de
lesión
del
14.Asegúrese que las barandas están
elevadas luego cambie el agua.
15.Cubra el pecho del paciente con la
toalla y doble la sabana por debajo del 15.Cubrir al paciente mantiene el calor y
la privacidad.
ombligo. Con una mano, levante la
toalla en la zona del tórax. Con la otra
mano y la esponja, lave el pecho
utilizando movimientos amplios y
firmes.
16.Mantenga el pecho cubierto del
paciente entre el lavado y el
enjuague, seque completamente.
17. Coloque la toalla a lo largo del tórax
y abdomen y doble la sábana por
encima de la región púbica.
18.Con una mano levante la toalla. Con la
otra mano y la
esponja lave el
abdomen, prestando especial atención
al
ombligo
y
a
los
pliegues
abdominales, enjuague y seque el
abdomen.
19.Cubra el tórax y el abdomen con la
sabana de baño, exponga la pierna
doblando la sabana.
20. Flexione la pierna del paciente, 20.La toalla evita manchar la ropa. el
sostenimiento de la articulación evita
deslice la toalla por debajo, lave,
la fatiga.
enjuague y seque las rodillas, tobillos
y los muslos.
los
dedos
puede
haber
21.Lave, enjuague y seque el pie, 21.Entre
secreciones y humedad.
asegurándose de
lavar entre los
dedos. Lave y recorte las uñas si es
necesario.
22.Eleve la baranda y trasládese al otro
lado de la cama. Baje la baranda y
repita los pasos 19, 20.
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
23.Cubra al paciente con la sabana de 23.Mantiene el calor y evita exposiciones
innecesarias
baño, eleve la baranda y cambie el
agua.
24.Baje la baranda y ayude al paciente a
colocarse en de cúbito lateral. Coloque
la toalla a lo largo del paciente.
25.Lave enjuague y seque la espalda desde
el cuello hasta la nalga. Frote la
espalda.
26.Utilice gasa no estéril y realice higiene
del ano luego descarte guantes y gasa.
27.Colóquese guantes descartables y 27.Evita el contacto con
ayude la paciente a adoptar posición
microorganismos.
supina.
28.Cubra
al
paciente
y
exponga
únicamente los genitales (Si el usuario
puede lavarse es preferible cubrir el
cuerpo por completo). Lave , enjuague
y seque el periné, preste especial
atención a los pliegues cutáneos .
29.Descarte los guantes.
29.Evita la transmisión de infecciones.
30.Aplique loción corporal.
31.Vista al paciente.
32.Tienda la cama.
30.La loción corporal evita la sequedad
de la piel.
31.Promueve la auto imagen del
paciente.
32.Proporciona ambiente limpio.
33.Retire la ropa sucia y colóquela en el 33.Evita la transmisión de infecciones
receptáculo.
34.Lávese las manos.
34.Reduce la transmisión de
microorganismos
OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES:
Tenga especial cuidado al lavar los pliegues cutáneos bajo las mamas de la
mujer.
Puede ser necesario levantar la mama mientras se lava la superficie que esta
por debajo.
GUÍA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE CATETERIZACIÓN
INTRAVENOSA PERIFÉRICA
DESCRIPCIÓN:
Es la técnica de inserción de catéter intravenoso en vaso sanguíneo periférico,
para la administración del tratamiento según prescripción médica.
INDICACIONES:
ƒ
ƒ
ƒ
En pacientes deshidratados que requieren reposición de líquidos.
En pacientes que requieren administración endovenosa de medicamentos.
En pacientes que requieren administración de hemoderivados.
CONTRAINDICACIONES:
-
Pacientes con trastornos de coagulación.
Pacientes con lesiones dérmicas severas.
PERSONA RESPONSABLE:
Licenciada (o) en Enfermería
RECURSOS HUMANOS:
Licenciada (o) en Enfermería.
Técnica de Enfermería.
EQUIPO Y MATEIRIAL:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Solución parenteral o fármaco preescrito.
Catéter intravenoso corto.
Equipo de venoclisis ó Set de perfusión.
Extensión DIS ó llave de triple vía.
Una riñonera.
Torundas de algodón.
Ligadura.
Solución antiséptica (alcohol).
Esparadrapo antialérgico.
Guantes.
Apósito transparente.
Soporte de suero.
Yovisol solución.
PROCEDIMIENTO
1. Lávese las manos.
FUNDAMENO
1. Evita
la
diseminación
microorganismos.
de
2. Prepare el equipo y material.
2. Ahorra tiempo y energía.
3. Informe al paciente de la técnica que 3. Disminuye el temor y favorece la
participación
y
colaboración
del
se va a realizar.
paciente.
4. Evita la obliteración de las venas
4. Elija la vena a canalizar ( de la zona
dístales.
más distal posible, excepto en
pacientes con shock).
5. Favorece la visualización de la vena,
5. Coloque la ligadura por encima del
por vaso dilatación.
punto de inserción.
6. Si la vena no esta suficientemente 6. Favorece la visualización de la vena,
dilatado, solicitar al paciente que abra
por vaso dilatación.
y cierre la mano rápidamente.
7. Aplique antiséptico con movimientos 7. Disminuye
la
proliferación
de
circulares desde el lugar de punción
microorganismos.
hacia el exterior.
8. Colóquese los guantes.
8. Reduce la posibilidad de infección y
disminuye la exposición al VIH,
HEPATITIS y otros patógenos, evita
que la sangre tome contacto con las
membranas mucosas de la enfermera.
9. Coja el catéter con el bisel hacia9. Permite el retorno venoso y reduce la
arriba.
posibilidad de lesión del vaso.
10.Sujete la vena colocando el pulgar 10.Permite la inmovilización y alineación
sobre ésta y tirando de la piel en
del vaso.
dirección opuesta a la inserción a unos
5 –7.5 cm dístales de la zona.
11.La cánula debe penetrar la piel, en un 11.Permite el flujo venoso, disminuye el
ángulo que la aguja puncione la pared
reflujo de sangre y favorece la
de la vena y entre en la luz de esta,
conexión
con
el
equipo
de
sin atravesar la pared vascular,
administración.
comprobar el retorno sanguíneo una
vez
colocado
el
catéter.
Retire
ligadura. Avance el catéter siguiendo la
dirección de la vena.
12.Conecte el equipo con la solución
12.La conexión inmediata del equipo de
intravenosa indicada.
infusión mantiene la permeabilidad de
la vena. Conserva la esterilidad.
PROCEDIMIENTO
13.Fije el catéter colocando un apósito
estéril transparente o esparadrapo.
FUNDAMENTO
13.Evita la extracción accidental del
catéter fuera de la vena, así como
movimientos que puedan irritar e
introducir bacterias en la vena
14.Recoja y descarte el material utilizado. 14.Evita la extracción accidental del
catéter fuera de la vena, así como
movimientos que puedan irritar e
introducir bacterias en la vena.
15.Mantiene
en orden la unidad
15.Retire los guantes y descarte.
paciente
y
evita
el
riesgo
contaminación.
16.Evita las infecciones cruzadas.
16.Lávese las manos.
del
de
17.Poner fechas en los equipos de 17.Permite el monitoreo del tiempo de
permanencia, para determinar la fecha
perfusión y sobre la cinta adhesiva
del próximo cambio.
donde
se
realizo
el
abordaje
intravenoso.
18.Anote la técnica en el registro
de 18.La documentación proporciona mejor
continuidad de los cuidados
enfermería.
OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES:
-
-
Mantenga la posición correcta del miembro, para evitar molestias al
paciente.
Evite el ingreso de burbujas en el equipo y por ende al torrente sanguíneo.
Realice curación de la zona de punción con solución antiséptica.
Realice el cambio de la vía cada 72 horas y según evaluación.
Observe signos de flebitis, infiltración u obstrucción, si se presenta retirar
vía.
No administre nunca medicamentos intravenosos por medio de productos
sanguíneos.
La medicación intravenosa nunca deberá administrarse cuando la zona de
punción este hinchada o dolorosa a la palpación o cuando el flujo de la
infusión es lento a pesar de abrir completamente la válvula reguladora.
Palpar diariamente la zona de inserción por encima del vendaje intacto para
valorar la existencia de dolor.
Evite el acceso endovenoso en las extremidades inferiores, así también en
miembros superiores con alteraciones como: fracturas, hemiparesia, fístula,
etc.
GUÍA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE COLOCACIÓN DE SONDA
NASO GÁSTRICA
DESCRIPCIÓN:
El sondaje naso gástrico es la técnica que consiste, en la introducción de
sonda desde cualquiera de los orificios nasales hasta el estómago.
INDICACIONES:
-
Pacientes con intoxicación por ingesta de sustancias
barbitúricos, órganos fosforados, etc.
Pacientes con disminución del reflejo de deglución.
Pacientes con trastorno del estado de conciencia.
Pacientes con distensión abdominal.
como:
CONTRAINDICACIONES:
-
Pacientes con fractura de base de cráneo.
Pacientes con trauma facial.
Pacientes con ingesta de sustancias cáusticas.
PERSONA RESPONSABLE:
Licenciada (o) en Enfermería
RECURSOS HUMANOS:
Licenciada (o) en Enfermería.
Técnica de Enfermería.
EQUIPO Y MATERIAL
Sonda nasogástrica Nº14-16.
Agua Estéril.
Asepto jeringa.
Bolsa colectora o recipiente (si es para lavado gástrico).
Esparadrapo hipoalérgico.
Gasas.
Guantes desechables.
Estetoscopio.
Sistema de respiración (debe tenerlo preparado para las complicaciones).
PROCEDIMIENTO
1. Explique al paciente sobre el
FUNDAMENTO
1. Permite la colaboración del paciente.
procedimiento a realizar.
2.
2. Coloque al paciente en posición
sentado, o semi sentado.
3. Lavado de manos antes de ejecutar el 3.
procedimiento.
4. Elegir sonda de calibre y tipo
4.
adecuado según procedimiento a
realizar: examine orificios nasales.
5. Indique al paciente que se suene y 5.
examinar orificios nasales.
6. Indique al paciente que respire
6.
alternativamente por cada uno de los
orificios nasales, mientras se bloquea
el contra lateral.
7.
7. Mida la longitud de la sonda (nariz,
lóbulo de oreja, apéndice xifoides).
Disminuye el riesgo de
pulmonar.
aspiración
Evita la diseminación de gérmenes y
contaminación del equipo.
La selección del calibre adecuado
permite cumplir con el objetivo.
Permite comprobar la permeabilidad
nasal.
Permite identificar el orificio por el que
respire mejor.
Permite determinar la longitud de sonda
que debemos introducir para llegar al
estómago.
8. Asegura la profundidad adecuada de la
inserción.
9. Disminuye la posibilidad del
traumatismo.
10.Las curvas naturales facilitan el paso e
la sonda hacia el tracto gastrointestinal.
8. Marque la sonda según la medida
tomada.
9. Lubrique el extremo distal de la
sonda.
10.Introduzca la sonda por el orifico
nasal elegido dirigiéndole hacia la
zona posterior de la garganta y hacia
la oreja del mismo lado haciéndola
progresar con un suave movimiento
rotatorio.
11.Cierra la glotis y disminuye el riesgo de
11.Una vez que la sonda llega a la oro
introducir la sonda en la tráquea, la
faringe, flexione la cabeza hacia
deglución facilita el paso de la sonda.
delante (con este movimiento se
cierra la vía aérea) y que intente
12.Se tendrá la seguridad de la ubicación
tragar saliva o un sorbito de agua.
de la sonda.
12.Verifique la colocación apropiada
empujando suavemente y pedirle al
paciente que realice movimiento de
deglución.
13.Detenga la introducción de la sonda 13.Evita el riesgo de aspiración.
(Si aparecieran nauseas) y aplique
movimiento de rotación mientras
avanzamos la sonda en dirección al
esófago.
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
14 Continúe introduciendo la sonda hasta llegar al
estómago hasta que la marca de referencia
quede al nivel de la nariz.
14 Disminuye las molestias en el paciente.
15 Compruebe que la sonda se encuentra
en el estómago: aspire contenido
15 Asegure la ubicación correcta de la
gástrico insufle 20 a 50 ml de aire,
sonda naso gástrica.
mientras se ausculta con el
estetoscopio en el epigastrio.
16 Fije la sonda con esparadrapo sobre la
fosa nasal del paciente y si fuera
necesario el extremo de la sonda se
16 La correcta fijación de la sonda la
fijará a la ropa del paciente.
mantiene en su lugar y evita la
17 Según la finalidad del sondaje;
necrosis tisular.
17 El tener en cuenta el objetivo del
18 Si la sonda es para alimentación o
sondaje evita complicaciones.
tratamiento dejarla clampada hasta el
momento de usarla
19 Si es para drenaje coloque la conexión
en bolsa colectora dejándola
permeable.
20 Recoja el material utilizado.
21 Lávese las manos.
22 Registre la técnica en la hoja de
enfermería.
18 Mantiene en orden la unidad del
paciente.
19 Evita las infecciones cruzadas.
20 La documentación proporciona una
mejor continuidad de los cuidados y el
monitoreo del tiempo de permanencia.
OBSERVACIONES Y /O RECOMENDACIONES:
- Si el paciente presenta prótesis dental, retire
procedimiento.
antes
de
iniciar
el
-
-
Si la sonda no avanza, el paciente presenta nauseas, inspeccione la
garganta pues la sonda puede estar doblada si es así retire y reintente.
Movilice la sonda con movimientos giratorios y limpie la fosa nasal
diariamente y cuantas veces sea necesario.
Realice frecuente higiene bucal y evalúe estado de hidratación para evitar
sequedad.
Aspire residuo gástrico (si es < de 100 ml. Se administra la dieta).
Administre la dieta adecuada por gravedad nunca a presión.
Al terminar la administración del medicamento por SNG coloque 30 cc. de
agua para evitar que se obstruya.
Deje al paciente en la misma posición para evitar el reflujo gástrico.
Si la sonda esta conectada a drenaje, mida cantidad evacuada por turno y
anote las características. Mantenga siempre la bolsa colectora por debajo
del nivel de estomago.
El tiempo de permanencia de la sonda naso gástrica será como máximo de
7 días.
GUÍA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE COLOCACION DE SONDA
VESICAL
DESCRIPCIÓN:
Es la introducción de sonda delgada por la uretra hasta la vejiga. Con la
finalidad de controlar el flujo urinario; de administrar medicamentos con fines
terapéuticos y exploratorios.
INDICACIONES:
En pacientes incapaces de controlar la micción.
En pacientes con obstrucción de la salida de orina.
CONTRAINDICACIONES:
•
•
•
•
Trauma pélvico vesical, perineal y uretral.
Hematuria.
Cirugía de uretra o vesical.
Litiasis renal descendida en uretra.
PERSONAL RESPONSABLE:
Licenciada (o) en Enfermera.
RECURSOS HUMANOS:
Licenciada (o) en Enfermera.
Técnica de Enfermería.
EQUIPO Y MATERIAL
•
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•
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•
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•
•
•
•
Guantes de examen.
Guantes estériles.
Agua y jabón.
Gasas estériles.
Campo fenestrado.
Sonda Vesical calibre Nº 14 damas y Nº16-18 varones.
Lubricante (Xilocaina en gel)
Jeringa cargada con agua de 20 cc.
Bolsa colectora de orina.
Esparadrapo.
Linterna o lámpara en caso sea necesario.
Chata.
Biombo.
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
1. Lávese las manos con técnica
aséptica.
1. Evita la diseminación de microorganismos. y
contaminación del equipo a utilizar.
2. Ahorra tiempo y energía.
2. Prepare equipo y material.
3. Disminuye el temor y favorece la participación
3. Explique el procedimiento y corra la
del paciente. Proporciona privacidad disminuye
cortina o coloque biombo.
las molestias y durante el procedimiento.
4. Permite la exposición de los genitales externos
para realizar el procedimiento con privacidad.
4. Coloque al paciente en posición de
litotomía o ginecológica
5. Disminuye la contaminación de la vejiga por
manteniéndolo cubierto con sabana. vía ascendente.
5. Realice la higiene de genitales
externos.
6. Evita el riesgo de contaminación y favorece el
ingreso de la sonda sin causar dolor y/o
6. Colóquese guantes, ubique el campo irritación.
fenestrado en la zona genital y
lubrique la sonda.
7. Esta posición facilita la introducción de la
sonda por el orifico uretral y llegar hasta la
7. Sujete la sonda con la mano
vejiga.
dominante (derecha) y con la otra
mano (izquierda) sujete el pene sin
presionar levantándolo hasta
formar un Angulo de 90° en relación
con el abdomen. En caso de ser
mujer entre abrir los labios con
8. Garantiza la correcta ubicación de la sonda en
mano izquierda ubicar el meato
vejiga y disminuye el riesgo de lesión en
urinario e introducir la sonda sin
uretra.
hacer presión.
9. La inyección de liquido hasta que haga globo
en la punta de la sonda cierra parcialmente la
8. Introduzca la sonda completamente.
luz de la uretra impidiendo su retiro y
asegurando la posición de la sonda en la
vejiga9. Inyecte agua en el balón de la sonda 10.La bolsa colectora ubicada a nivel inferior del
vesical, con la cantidad
paciente facilita el descenso de la orina por
recomendada por el fabricante.
gravedad y disminuye el riesgo de infección
por vía ascendente
10.Conecte la sonda a la bolsa
colectora y ésta debajo de la cama
del paciente.
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
11.Fijar la sonda externamente con
esparadrapo al nivel del muslo
evitando tracción que ocasionen
lesiones uretrales o genitales.
11.La fijación de la sonda evita que se
desconecte cualquier parte del sistema que
pudiera ocasionar contaminación e
incomodidad del paciente.
12.Rotule la sonda y la bolsa colectora 12.Permite controlar el tiempo de permanencia
indicando fecha y hora de
de la sonda para el cambio que corresponda.
inserción.
13.Produce bienestar al paciente, permite
informar y registrar los hallazgos.
13.Deje cómodo al paciente y realice
14.Mantiene en orden la unidad del paciente y
notas de enfermería acerca del
evita el riesgo de contaminación.
procedimiento.
14.Retire el equipo utilizado y ordene
la unidad del paciente.
15.Indique al personal técnico que
evacue la bolsa colectora según sea
necesario y por prescripción médica.
15.Permite monitorizar el flujo urinario del
paciente.
16.Evita la descompresión brusca y rápida que
pueda ocasionar daño a nivel de mucosa.
16.Mida el volumen urinario y observe
RECOMENDACIONES Y OBSERVACIONES:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Higiene diaria, meticulosa de los genitales y de la sonda vesical por la
mañana y noche.
Evite desconexiones innecesarias.
Mantenga el circuito cerrado.
Evite acodamientos y reflujos
El cambio de sonda debe hacerse cada 7 días.
Cambie la bolsa colectora cada 24h, o antes si es preciso.
Limite el uso de la sonda vesical.
Registre la fecha de inserción de la sonda vesical en la hoja gráfica de
control de funciones vitales.
Seleccione el calibre adecuado para evitar lesiones.
En caso de retención urinaria, eliminados los primeros 300cc, realice
pinzamientos intermitentes.
La bolsa colectora siempre debe estar por debajo del nivel de la vejiga,
al movilizar al paciente clampe la sonda para evitar reflujo.
GUÍA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE CONTROL DE PRESIÓN
VENOSA CENTRAL
DESCRIPCIÓN:
La monitorización de la presión venosa central, es la presión existente en el
interior de la aurícula, refleja la presión diastólica del ventrículo derecho o la
capacidad del corazón derecho para bombear sangre.
Valor Normal de PVC: 7 a 12 cmH2O ó 3 – 10 mmHg.
INDICACIONES:
•
•
•
En pacientes críticos que requieren evaluar el estado de volemia para
realizar la sustitución de líquidos.
En pacientes que requieren la valoración de la función del corazón
derecho.
En pacientes que requieren evaluar la eficacia de la administración de
diuréticos.
CONTRAINDICACIONES:
•
Ninguna.
PERSONA RESPONSABLE:
•
Licenciada (o) en Enfermería
RECURSOS HUMANOS:
•
Licenciada en Enfermería.
EQUIPO Y MATERIAL:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Equipo de PVC ó 02 equipos de venoclisis.
Suero fisiológico.
Extensión DIS.
Soporte para suero.
Guantes estériles.
Eje anatómico o varilla niveladora.
Esparadrapo.
Marcador Indeleble.
Escala graduada.
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
1. Lávese las manos.
2. Explique al paciente sobre el
procedimiento a realizar.
1. Disminuye la proliferación de
microorganismos.
2. Permite la colaboración del paciente y
disminuye la ansiedad.
3. Coloque al paciente en posición
3.
decúbito supino, extienda el miembro
superior derecho del paciente y
coloque la varilla niveladora a nivel de
la línea media axilar ( que esta a nivel
de la aurícula derecha ) y con el
plumón indeleble marque el punto 0 en
el soporte de suero.
Permite la valoración más exacta. Al
disponer de un catéter canalizado a
través de la vena basílica o yugular
externa hacía la vena cava o hacia la
aurícula derecha.
4. Coloque el manómetro o escala
4. Permite una valoración más exacta. Al
graduada haciendo coincidir el 0 cm
disponer de un catéter canalizado a
con el punto marcado en el soporte de
través de la vena basílica o yugular
suero.
externa hacía la vena cava o hacia la
aurícula derecha.
5. El suero fisiológico no causara
5. Conecte el equipo al suero fisiológico,
alteración hemodinámica y mantendrá
y una vez purgado conecte al catéter
permeable el catéter.
central, en ángulo de 90 grados, de
forma que la llave de tres pasos de la
base del manómetro o escala
graduada permita el paso de suero
fisiológico hacia el catéter.
6. Gire la llave de tres pasos de forma
6. Es un indicador de nivel flebostático.
que el suero fisiológico llene la
columna del manómetro o escala
graduada.
7. Permite
cerrar
el
circuito
en
preparación de la medición de la PVC.
7. Gire la llave de tres pasos de forma
que se abra la conexión entre el
8. Es el indicador que será registrado y
manómetro o escala graduada y el
posteriormente analizado.
catéter.
8. Observe el descenso de la columna de
9. Por
el
principio
de
vasos
líquido en el manómetro o escala
comunicantes.
graduada.
9. La columna de líquido del manómetro
o escala graduada descenderá
fluctuando con las respiraciones del
paciente.
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
10.Una vez establecido el liquido, durante 10.El resultado de la medición de la PVC
un mínimo de 2 -3 movimientos
reflejará el estado de hidratación del
respiratorios, se realizara la lectura de
paciente.
la PVC en el manómetro o escala
graduada.
11.Gire la llave de tres pasos de forma
11.Mantiene permeable el catéter.
que permita el flujo de suero fisiológico
hacia el catéter.
12.Registre la cifra del PVC en la hoja de 12.La documentación proporciona una
enfermería.
mejor continuidad de los cuidados
OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES:
1. El suero, utilizado para medir la PVC no deberá llevar ningún tipo de
medicación, deberá ser solución fisiológica..
2. En caso que el paciente este conectado a ventilación mecánica ó manual,
desconecte para realizar la medición
3. NO intente permeabilizar ningún lumen del catéter que ofrezca resistencia,
para evitar la movilización del trombo.
4. Los sistemas de perfusión deben ser cambiados cada vez que se manchen
o se sospeche contaminación.
GUÍA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIALES DE CUIDADO DE
ENFERMERÍA EN CATETER VENOSO CENTRAL
DESCRIPCIÓN:
Este procedimiento consiste en la aplicación de medidas de Asepsia para
mantener el catéter venoso Central libre de humedad, secreción y con el
apósito transparente herméticamente cerrado.
INDICACIONES:
ƒ
ƒ
En pacientes que presentan el catéter venoso con humedad, secreción.
En pacientes que presentan alteración del vendaje.
CONTRAINDICACIONES:
•
Ninguna.
PERSONA RESPONSABLE:
•
Licenciada (o) de Enfermería.
RECURSO HUMANO:
•
•
Licenciada (o) de Enfermería.
Técnico de Enfermería .
EQUIPO Y MATERIAL:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Riñonera (2).
Gasas estériles.
Solución Salina.
Alcohol.
Solución povidona yodada.
Espuma de povidona yodada.
Guantes estériles.
Guantes no estériles.
Mesa de curaciones.
Esparadrapo.
Apósito transparente 10x12 cm
Plumón indeleble.
Apósito de gasa.
PROCEDIMIENTO
1. Explique al paciente sobre el
FUNDAMENTO
1. Permite la colaboración del paciente
procedimiento que se va realizar.
2. Coloque el coche de curación con todo 2.
el material preparado al lado del
paciente.
3. Lávese las manos, póngase guantes 3.
no estériles.
4. Retire el esparadrapo, gasas y/o
4.
apósito transparente de fijación,
dejando colocado el esparadrapo que
fija el catéter en su sitio.
5. Observe en el lugar de inserción. La
5.
presencia de signos de infección como
flebitis, edema y exudado.
6. Luego Cálsese guantes estériles.
6.
Estabilice el catéter con un dedo,
elimine el adhesivo de la piel con gasa
humedecida en solución salina, luego
aplique gasa humedecida en alcohol.
7. Con movimiento circular, limpie la zona 7.
de inserción del catéter con gasas
humedecidas en alcohol,(3 gasas) y a
continuación con espuma de povidona
yodada y luego solución de povidona
yodada comenzando en la zona de
inserción, y posteriormente creando
círculos concéntricos hacia fuera. Deje
que se seque cada solución durante 2
minutos.
8. Aplique gasa con alcohol, y retire la
solución de povidona yodada.
8.
y disminuye la ansiedad.
Ahorra tiempo y energía.
Disminuye la proliferación de
microorganismos .
Evita el desplazamiento accidental
del catéter
La detección oportuna de signos de
alarma disminuirá las
complicaciones de infección.
La aplicación de solución antiséptica
disminuye el riesgo de infección.
La solución de povidona yodada
puede irritar la piel, es necesario
9. Coloque apósito transparente sobre la
retirarla.
zona de inserción y esparadrapo en el 9. Proporciona barrera contra las
borde de los lúmenes del catéter, y
bacteria.
cúbralos con apósito de gasa en forma
de pañuelo.
10.Quítese los guantes y deséchelos.
11.Fije la conexión de administración
10.
intravenosa con esparadrapo
11.Evita el desplazamiento accidental
12.Coloque la Fecha de Inserción = FI ,
del catéter
Fecha de Curación = FC .y sus iniciales 12.Permite monitorear el tiempo de
Ejm V.P.de Vilma Perez
permanencia y registra la sustitución
del vendaje.
13.Anote la técnica en el registro de
13.La documentación proporciona una
Enfermería.
mejor continuidad de los cuidados
OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES:
•
La curación del catéter debe realizarse cada 48 horas o inmediatamente
si se encuentra húmedo. Recuerde que la humedad sobre el vendaje
estéril favorece que éste se contamine.
•
Coordine con el médico en caso de presentar signos de alarma
(hinchazón, eritema y exudado), para el cambio del catéter.
•
Monitorice los días de permanencia del catéter venoso central .
•
Rotule la fecha de inserción y curación en forma legible.
•
Comunique al médico en caso de infección u
para ser retirado.
•
El recambio del
institución.
•
Eduque al paciente para que avise , si la piel debajo del apósito
transparente enrojece, pica o quema, o si el vendaje se afloja.
catéter
obstrucción del catéter
será cada 7 días o según protocolo de la
GUÍA DE PROCEDIMIENTOASISTENCIAL DE CUIDADO DE ENFERMERÍA
EN CATETER VENOSO PERIFERICO
DESCRIPCIÓN:
Es el procedimiento que emplea técnica estéril para mantener la integridad del
catéter venoso, así como la detección precoz de complicaciones.
INDICACIONES:
ƒ
ƒ
En pacientes que presentan el catéter venoso con humedad y/o secreción.
En pacientes que presentan alteración del vendaje.
CONTRAINDICACIONES:
Ninguna.
PERSONA RESPONSABLE:
•
Licenciada(o ) en Enfermería.
RECURSO HUMANO:
•
•
Licenciada(o ) en Enfermería.
Técnica (o) de Enfermería.
EQUIPO Y MATERIAL
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Riñonera (2).
Gasa estéril.
Alcohol.
Solución Salina.
Esparadrapo.
Coche de curaciones.
Solución salina.
Apósito Transparente.
Plumón indeleble.
Guantes estériles.
Guantes no estériles.
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
1. Explique al paciente el l
procedimiento.
1. Permite la colaboración del paciente y
disminuye la ansiedad.
2.Lávese las manos, colóquese guantes
no estériles.
2. Evita la diseminación de gérmenes .
3. Evita lesionar la piel.
3. Retire el esparadrapo de fijación con
torundas de algodón humedecido con
solución salina, Quítese los guantes.
4. Observe la zona de punción en
busca de inflamación, pregunte al
paciente si presenta dolor en la zona.
5.
6.
7.
8.
4. El retiro oportuno del catéter evitará
complicaciones.
5. La aplicación de solución antiséptica
Colóquese guantes estériles, limpie la
disminuye el riesgo de infección.
zona de punción comenzando por el
catéter y prosiguiendo hasta afuera
cubriendo un diámetro de 5 cm con
gasa humedecida en alcohol hasta
que la zona quede limpia.
6. Proporciona barrera contra las
Coloque apósito transparente sobre la
bacterias.
zona de inserción y esparadrapo en el
borde del catéter para fijarlo.
7. Permite monitorear el tiempo de
Coloque Fecha de Inserción = FI y
permanencia y su posible cambio.
Fecha de Curación = FC del catéter
en el rótulo del apósito.
Realice el cambio de todo el sistema 8. Evita la proliferación de bacterias y
cada 72 horas.
disminuye el riesgo de infección.
9. Anote la técnica en el registro de
Enfermería.
9. La documentación proporciona mejor
continuidad de los cuidados.
OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES:
•
Lávese las manos antes y después de la palpación, inserción, sustitución
o vendaje de cualquier dispositivo intravenoso.
•
Use guantes si va a utilizar bencina en el procedimiento.
•
Aplique alcohol después de la aplicación de bencina.
•
Retire el apósito transparente o esparadrapo en dirección del nacimiento
del vello.
•
Palpe diariamente la zona de inserción por encima del vendaje intacto
para valorar la existencia del dolor.
•
Si la infusión endovenosa resulta lenta a pesar de mantenerse abierto
todo el carril cambie definitivamente la zona de inserción.
•
No palpe la zona de inserción del catéter después de haber limpiado la
piel con antiséptico.
•
Valore signos de infección tales como: (rubor, calor, hinchazón y dolor)
en el punto de inserción del catéter y/o del trayecto ascendente de la
vena.
GUÍA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE FISIOTERAPIA
RESPIRATORIA
DESCRIPCIÓN:
Es la terapia a través de ejercicios activos y pasivos para movilizar y eliminar
secreciones del interior de la vía aérea, desde donde pueden ser expectoradas
o aspiradas para mejorar la función respiratoria.
Los componentes de la Fisioterapia Respiratoria incluyen:
1) Ejercicios respiratorios definidos como actividades musculares y prácticas de
respiración para corregir deficiencias de la función respiratoria y aumentar su
eficacia, que a la vez incluyen:
a) Respiración profunda.
b) Espirómetro de incentivo.
c) Tos.
d) Respiración con labios fruncidos.
2) Vibración.
3) Percusión
INDICACIONES:
•
•
En pacientes con proceso infeccioso respiratorio que
secreciones y/o presentan roncantes.
En pacientes con dificultad para expectorar secreciones.
CONTRAINDICACIONES:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Fracturas costales o de la columna vertebral
Tórax inestable.
Edema pulmonar.
Embolia pulmonar.
Hipertensión endocraneana.
Mastectomía con prótesis.
Neumotórax.
Absceso pulmonar o tumores.
Hemorragia pulmonar.
Tuberculosis.
PERSONA RESPONSABLE:
•
La enfermera (o).
RECURSO HUMANO
•
La enfermera (o).
1. EJERCICIOS RESPIRATORIOS:
acumulan
a) GUIA DE PROCEDIMIENTO RESPIRACION PROFUNDA:
DEFINCION:
Es la actividad de realizar inspiración y expiración profunda para dilatar
las vías aéreas, estimulando la producción del sulfactante, expandiendo
la superficie del tejido pulmonar e incrementando el área de intercambio
gaseoso.
OBJETIVOS
•
•
Adiestrar los músculos de la respiración.
Prolongar la espiración y disminuir la cantidad de aire atrapado y
resistencia.
INDICACIONES
• En pacientes con proceso infeccioso respiratorio que
secreciones y/o presentan roncantes.
• En pacientes con dificultad para expectorar secreciones.
CONTRAINDICACIONES:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Fracturas costales o de la columna vertebral
Tórax inestable.
Edema pulmonar.
Embolia pulmonar.
Hipertensión endocraneana.
Mastectomía con prótesis.
Neumotórax.
Absceso pulmonar o tumores.
Hemorragia pulmonar.
Tuberculosis.
PERSONA RESPONSABLE:
•
La enfermera (o).
RECURSO HUMANO
•
La enfermera (o).
EQUIPO Y MATERIAL
No aplicable
PROCEDIMIENTO:
1.
Ayudar al paciente a encontrar la posición mas cómoda
acumulan
2.
3.
4.
5.
6.
instruir al paciente que respire por la nariz profundamente (con la
boca cerrada) y haga una pausa al final de la inspiración.
Instruir al paciente para que exhale lentamente y de manera uniforme
con los labios fruncidos.
Explicar que la espiración debe ser lenta y pausada – contar mientras
se prolonga la espiración.
Con la práctica y el uso de la técnica en forma continua, la ansiedad
relacionada con la disnea del paciente disminuye.
Registrar la tolerancia al procedimiento.
b) GUIA DE PROCEDIMIENTO INSPIRÓMETRO DE INCENTIVO:
DEFINICIÒN:
Procedimiento de inspiración profunda por aplicación de dispositivo que
permite realizar ejercicios de inspiración en pacientes post operados,
portadores de drenajes toráxicos, inmovilizados etc.
OBJETIVOS
• Favorecer la expansión toráxico.
• Prevenir atelectasias, neumonías hipostàticas,etc.
INDICACIONES
• En pacientes con proceso infeccioso respiratorio que
secreciones y/o presentan roncantes.
• En pacientes con dificultad para expectorar secreciones.
• En pacientes con neumotórax.
acumulan
CONTRAINDICACIONES:
• Fracturas costales o de la columna vertebral
• Tórax inestable.
• Edema pulmonar.
• Embolia pulmonar.
• Hipertensión endocraneana.
• Mastectomía con prótesis.
• Absceso pulmonar o tumores.
• Hemorragia pulmonar.
PERSONA RESPONSABLE:
•
La enfermera (o).
RECURSO HUMANO
•
La enfermera (o).
EQUIPO Y MATERIAL
• Inspiro metro
PROCEDIMIENTO
Lavarse las manos.
FUNDAMENTO
1
disminuye
la
transmisión
de
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Comunicar al paciente la importancia
del procedimiento a realizar.
2
Colocar al paciente en posición
semiflower
(dependiendo
del 3
diagnóstico médico).
Orientar al paciente para que realice 4
5 ciclos respiratorios normales.
Regule el volumen inspiratorio basal
(200-300ml).
5
microorganismos.
2.disminuye la ansiedad y favorece la
participación.
3.proporciona una expansión optima
durante las maniobras respiratorias.
4.la demostración es una técnica
eficaz para el aprendizaje psicomotor
y ayuda al paciente a realizar
preguntas.
5.mantiene la inspiración máxima,
disminuye el riesgo del colapso
progresivo de los alvéolos.
Instruya al paciente a que cierre la
boca alrededor de la boquilla del
inspiró metro, luego
que inspire 6
lentamente y que la bolilla se
mantenga suspendida de 2 a 3 seg. y
posteriormente espirar lentamente,
contando mentalmente hasta 5
Indique al paciente que mantenga
una respiración
profunda durante 7
unos pocos segundos antes de
reiniciar el ciclo.
Después de utilizar el inspirómetro, 8
lavar la boquilla.
Brinde confort, al terminar los
ejercicios respiratorios.
9
Anote la técnica en el registro de 10 La
documentación
proporciona
Enfermería.
continuidad de los cuidados.
OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES
•
•
•
•
•
•
•
Evite realizar fisioterapia respiratoria inmediatamente después de haber
ingerido los alimentos.
En todo momento, favorezca la individualidad del paciente.
El inspiro metro es de uso personal.
Proteja el inspiro metro.
Eduque al paciente para que realice cada ejercicio con un intervalo de
1min., cada ciclo debe ser de 10 ejercicios, entre ciclo y ciclo debe haber
1 hora.
Si el paciente recibe oxígeno por mascarilla, coloque cánula nasal,
mientras realiza los ejercicios respiratorios.
Ausculte ACP antes y después del procedimiento.
GUÍA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL
HIGIENE BUCAL
DESCRIPCIÓN:
Es el procedimiento mediante el cual se elimina los residuos que quedan entre
los dientes, las encías y la lengua con el fin de mantener la boca en
condiciones saludables.
INDICACIONES:
Pacientes hospitalizados, con limitación para el auto cuidado.
CONTRAINDICACIONES:
En pacientes con Gingiborragia.
En pacientes trastornos de coagulación
PERSONAL RESPONSABLE:
Licenciada (o) en Enfermería.
RECURSOS HUMANOS:
•
Técnico de Enfermería.
EQUIPO Y MATERIAL
•
Cepillo dental.
•
Pasta dental.
•
Asepto jeringa.
•
Aspirador.
•
Guantes no estériles.
•
Baja lengua con torundas de gasa.
•
Agua bicarbonatada.
•
Riñonera.
•
Toalla pequeña.
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
1. Lavarse las manos.
1. Evita la proliferación de
microorganismos.
2. Tener el material preparado en la
2. Ahorra tiempo y energía
unidad del paciente.
3. Permite la colaboración del paciente.
3. Prepare física y psicológica
4. Coloque al paciente en
Posición
semisentado.
5. Luego el técnico, cepilla los dientes
4. Disminuye riesgos de aspiración.
5. Remueve los residuos y se extraen
por aspiración.
superiores en forma de arrastre,
luego se rosea agua con la asepto
jeringa, la enfermera procede a
aspirar el contenido.
6. Continúa los dientes inferiores, se
rosea agua y se aspira.
6. El trabajo en equipo aumenta la
eficacia en el cuidado
7. Culminar con la limpieza de la lengua.
8. Recoja el material y deje todo en
orden.
9. Anote el procedimiento en el registro 9. El orden y la limpieza disminuye la
transmisión de microorganismos y
de Enfermería.
mantiene la estética de la unidad del
paciente.
10.Permite continuidad de los cuidados.
OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES
-
Este procedimiento se realiza en pacientes que no pueden
lavarse por si
mismos (imposibilitados o de grado de dependencia III).
-
Se debe realizar antes del baño de esponja.
-
En paciente con dentadura postiza, se retira la prótesis procediendo a su
limpieza con la pasta dental. Y dar adecuado mantenimiento. La boca debe
enjuagar para mantener la humedad.
GUÍA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE HIGIENE PERINEAL
DESCRIPCIÓN:
Es el lavado aplicando agua y jabón en los genitales externos y piel que los
rodea, teniendo en cuenta que dicha zona acumula secreciones causantes de
alteraciones e infecciones; Este procedimiento debe realizarse constantemente.
INDICACIONES:
En pacientes postrados.
En pacientes portadores de sonda vesical
En pacientes con incontinencia urinaria y fecal.
CONTRAINDICACIONES:
Ninguna.
PERSONA RESPONSABLE:
Licenciada (o) en Enfermería
RECURSOS HUMANOS:
Técnica de Enfermería
EQUIPOS Y MATERIAL:
Jarra con agua tibia.
Jabón de baño.
Chata.
Gasas estériles.
Guantes de procedimiento.
Toalla.
Crema protectora de piel.
biombo o cortinas.
Papel higiénico.
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
IMPLEMENTACION
1
Explique el procedimiento al
Paciente.
1. Favorece la participación y
disminuye la ansiedad.
2
Lávese las manos.
2. Reduce la transmisión de
microorganismos
3
Prepare Equipo y material.
3. Ahorra tiempo y energía.
4 Cierre la cortina o coloque
Biombos alrededor de la cama del
Paciente.
4. Preserva la intimidad del
usuario y asegura un
procedimiento ordenado
5
Baje la baranda y ayude al paciente a
ponerse en de cúbito lateral. Coloque
la toalla a lo largo del paciente.
5. Proporciona un acceso fácil a
la zona a trabajar.
6
Colóquese guantes de procedimiento
6. Reduce la transmisión de
microorganismos.
7
Si observa materia fecal, recójalo con
papel higiénico o pañal y descártelo.
Lave las nalgas y el ano, desde el ano
hacia a fuera. Lave enguajue y
seque completamente el área.
7. El lavado reduce la
transmisión de
microorganismos desde el ano
a ala uretra.
8
Cambie de guantes cuando estén
sucios.
8.
9
Doble la sábana de encima hacia los
pies de la cama y levante la bata del
usuario por encima del área genital.
9.
10 Cubra los genitales del paciente con
sabana solera.
11 Levante la baranda. Llene la jarra con
agua tibia.
12 Coloque la jarra y los paños sobre la
mesa auxiliar.
10. Evita la exposición
innecesaria de partes del
cuerpo.
11.Evita que el usuario pueda
caerse. La temperatura del
agua evita quemaduras del
periné.
12.Evita derrames accidentales.
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
MASCULINO
Si fue necesario asear la zona anal
Pase al Nº15
13.Prepare psicológicamente al paciente.
14.Cierre la cortina o coloque biombos
alrededor de la cama del paciente.
15.Baje la baranda y ayude al paciente a
ponerse en posición supina.
16.Lávese las manos.
17.Tenga el material preparado al
13.Favorece la participación y disminuye
la ansiedad.
14.Preserva la intimidad del paciente.
15.Proporciona una exposición completa
de los genitales.
16.Reduce la transmisión de
microorganismos.
17.Ahorra tiempo y energía
Lado del paciente.
18.Coloque la chata debajo de la cadera 18.Reduce la transmisión de
microorganismos.
del paciente y póngase los guantes.
19.Eleve y sujete el pene con cuidado, si 19.Bajo la piel del pene puede
acumularse secreciones capaces de
el paciente no esta circuncidado
albergar microorganismos.
retraiga el prepucio.
20.La
dirección del lavado se mueve
20.Lave la cabeza del pene y el meato
desde
un área de menor
urinario.
Utilizando
movimientos
contaminación a un área de más
circulares lave el meato hacia fuera.
contaminación para evitar el ingreso
Cambie de guantes y repítalo hasta
de microorganismos en la uretra.
que el pene este limpio, enjuague y
seque con cuidado.
21.Vuelva el prepucio a la posición 21.Reduce el edema y dolor local.
natural.
22.Lave el cuerpo del pene con suavidad 22.Un masaje vigoroso del pene puede
ocasionar erección lo que produce
pero firme
hacia abajo. Preste
incomodidad al paciente y enfermera.
especial atención a la superficie del
pene
enjuague
y
séquelo
completamente.
23.Lave el escroto y pliegues cutáneos 23.La presión sobre el escroto puede
causar dolor. Entre los pliegues se
subyacentes, con suavidad enjuague
acumulan secreciones.
y seque.
24.La humedad y secreción puede
24.Quítese los guantes y descártelos.
albergar microorganismos.
25.Ayude la paciente para que adopte 25.El bienestar reduce el estrés.
posición cómoda y cúbralo.
26.Retire la ropa sucia y material 26.Reduce la transmisión de
microorganismos.
utilizado.
27.Asegura
un registro exacto y a tiempo
27.Registre el procedimiento y cualquier
del
cuidado.
hallazgo anormal. (Secreciones y/o
estado de genitales).
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
FEMENINO:
Si fue necesario asear la zona
anal pase al Nº15
13.Prepare psicológicamente a la
paciente .
14.Corra la cortina o coloque
biombos alrededor de la cama
del paciente.
15.Lávese las manos.
16.Baje la baranda y ayude ala
paciente a ponerse en posición
supina.
17.Tenga el material preparado al
lado del paciente.
18.Coloque la chata debajo de la
cadera del paciente indique que
apoye los talones y separe las
rodillas; póngase los guantes.
19.Lave los labios mayores, utilice
la mano no dominante para
separar los labios de los
muslos; con la mano
dominante lave con cuidado los
pliegues cutáneos, desde el
periné hasta el recto, repita en
el lado opuesto con otro
guante, enjuague y seque
completamente el área.
20.Separe los labios
menores
con la mano no dominante para
exponer el meato urinario y el
orificio vaginal; con la mano
dominante lave hacia abajo
desde el área púbica al recto;
utilice una torunda de algodón
para cada pasada, enjuague
completamente alrededor de
los labios menores, clítoris y
orificio vaginal.
13.Favorece la participación y
disminuye la ansiedad.
14.Preserva la intimidad del usuario
y asegura un procedimiento
ordenado.
15.Disminuye la transmisión de
gérmenes
16.Facilita el acceso del operador.
17.Ahorra tiempo y energía.
18. Proporciona una exposición
completa de los genitales
19.Los pliegues cutáneos pueden
tener secreciones que alberguen
microorganismos, secar desde el
periné hasta el recto reduce la
posibilidad de transmitir
organismos fecales al meato
urinario.
20.Los métodos reducen la
transferencia de microorganismos
al meato urinario.
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
21.Seque los labios mayores y el área 21.La humedad favorece la proliferación
perineal e inguinal.
de microorganismos
22.Quítese los guantes y descártelos. 22.Reduce la transmisión de
microorganismos
23.
Ayude a la paciente para que 23.El bienestar del paciente nos ayuda a
minimizar el estrés del procedimiento.
adopte una posición cómoda y
cúbralo con sábana.
24.Retire la ropa
utilizado.
sucia y material 24.Reduce la transmisión de
microorganismos.
25.Registre
el
procedimiento
y 25.Asegura un registro exacto y a tiempo
del cuidado.
cualquier
hallazgo
anormal.
(Secreciones
y/o
estado
de
genitales).
OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES:
•
No olvidar secar la zona inguinal y escrotal.
•
Si el paciente sufre de incontinencia urinaria o fecal, aplique una crema
protectora de la piel en ano y periné.
•
Asegúrese que la piel del glande a vuelto a la posición natural, esto es
importante en aquellos pacientes con disminución de la sensibilidad en
extremidades inferiores.
•
Tenga en cuenta las limitaciones de movilidad en pacientes de mayor edad
con artritis o contracturas.
•
Cámbiese los guantes por cada paciente y/o cuantas veces sea necesario.
•
Realice aseo perineal en paciente con sonda vesical mañana tarde y
noche.
•
El aseo perineal femenino se realizará con solución que no altere el PH
vaginal.
•
Coloque colector urinario en pacientes varones con incotinencia urinaria.
GUÍA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE LAVADO GÁSTRICO
DESCRIPCIÓN:
El lavado gástrico es el procedimiento mediante el cual se administra agua a
través de la sonda nasogástrica al estómago con la finalidad de eliminar
sustancias toxicas ingeridas por el paciente , que alteran su estado de salud.
INDICACIONES:
En pacientes que han ingerido órganos fosforados.
En pacientes que presentan secreción borracea.
CONTRAINDICACIONES:
•
•
No debemos realizar lavado gástrico en pacientes que han ingerido:
ácido, alcohol, hidrocarburos, sustancias cáusticas, ya que puede
producir lesión esofágica añadida.
En pacientes con traumatismo facial o con fractura de base de cráneo.
PERSONA RESPONSABLE:
Licenciada (o) en Enfermería.
RECURSOS HUMANOS:
•
•
Licenciada (o) . en Enfermería.
Técnico de Enfermería.
EQUIPO Y MATERIAL:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sonda naso gástrica Nº 14 o 16.
Asepto jeringa
Gastroclisis
Guantes.
Recipiente para recolectar muestra.
Riñonera.
Estetoscopio.
Esparadrapo.
Lubricante hidrosoluble
PROCEDIMIENTO
1. Explique el procedimiento a realizar.
2. Coloque al paciente en posición
sentado e inserte la sonda naso
gástrica (según guía de
procedimiento)
3. Conecte la gastroclisis a la sonda e
instile a goteo libre 300 cc de agua .
FUNDAMENTO
1. Permite la colaboración del paciente y
disminuye la ansiedad.
3. La cantidad adecuada de líquido en la
cavidad gástrica disminuye el riesgo de
aspiración.
4. Aspire o extraiga el liquido
suministrado y observe características
del mismo para su valoración y
deséchelo en recipiente medidor.( El
volumen extraído debe ser igual al
suministrado ).
5. Continué el lavado gástrico hasta que
el líquido salga claro
4. Evita la distensión abdominal y la
regurgitación.
6. De prescribirse carbón activado,
introducirlo después del lavado.
6. Ayuda a neutralizar la absorción de las
sustancias tóxicas.
7. Terminado el procedimiento; clampar
la sonda, dejar a gravedad, o retirar
con suavidad; según requerimiento.
7. Evita la incomodidad y lesiones en ell
paciente. Permite salida de líquido
gástrico residual.
8. Realice anotaciones de Enfermería
(cantidad, olor, color, tipo y aspecto
del líquido gástrico)
8. La documentación proporciona mejor
continuidad en los cuidados de
Enfermería.
5. Nos indica la ausencia de sustancia
tóxica y/o patológica.
OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES:
•
Coloque al paciente en posición semifowler o fowler, para realizar el
procedimiento.
•
Utilizar la cantidad de agua que sea necesario.
•
Si hubiese dudas de no haber aspirado en su totalidad el contenido gástrico
dejar a gravedad la sonda naso gástrica.
GUIA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE ADMINISTRACION DE
OXIGENO CON CANULA BINASAL
DESCRIPCIÓN:
Es la administración de oxigeno suplementario proveniente de fuente de
Oxígeno y del aire ambiental, el que será inspirado por el paciente.
INDICACIONES:
•
•
•
•
•
Hipoxemia asociada a hipoventilación y no asociada a hipoventilación
Hipotensión
Bradicardia
Respiración superficial, respiración superficial, cianosis
Paciente portador de trauma, confusión.
CONTRAINDICACIONES:
En pacientes que requieren la administración de altas concentraciones de
oxígeno.
En pacientes con traumatismo nasal.
En pacientes con epistaxsis.
En pacientes que presenten signos de toxicidad por oxígeno.
PERSONA RESPONSABLE:
•
Licenciada en Enfermería.
RECURSOS HUMANOS:
•
•
Enfermera.
Técnica en Enfermería.
EQUIPO Y MATERIAL
Fuente de oxigeno.
Cánula nasal.
Manómetro.
Humidificador
Agua estéril.
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
1. Lávese las manos.
1. Reduce la transmisión de
microorganismos.
2. Explique al paciente el procedimiento a 2. Disminuye el temor y facilita su
realizar mostrándole la cánula.
colaboración
3. Verifique que el humidificador
contenga agua estéril hasta el nivel
adecuado.
4.
5.
6.
7.
3. Proporciona oxigeno húmedo. El agua
corriente o solución salina deja
depositar los minerales, el agua evita
que aquel fluya en una dirección
retrograda hacia el medidor del
oxígeno
4. Fija la cánula para que no se deslice
Una la conexión de la cánula nasal a la
con el movimiento
salida del humidificador.
5. Asegura la permeabilidad y
Compruebe que el oxigeno fluya a
funcionamiento de la cánula.
través de la puntas nasales de la
6. Asegura la correcta administración de
cánula.
oxígeno.
Coloque las puntas de la cánula en la
nariz del paciente.
7. Fija la cánula para que no se deslice
con el movimiento…
Coloque la conexión detrás de las
orejas y debajo del mentón
8. Asegura la oxigenación adecuada.
8. Regule el flujo al ritmo prescrito
9. Facilita la comunicación y continuidad
en el tratamiento
9. Registre el ritmo del flujo y el número
de horas.
OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Use agua destilada y verifique el nivel adecuado.
Cambie el agua y lave el humidificador cada 24 horas.
Realice la limpieza de la cánula binasal cada 24 horas.
Limpie las fosas nasales, en el momento del baño.
Lubrique las fosas nasales, si fuera necesario.
Rotule el humidificador con la hora y fecha de cambio de agua.
GUIA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE ADMINISTRACIÓN DE
OXIGENO CON MASCARA DE VENTURI
DESCRIPCIÓN:
Es la administración de oxígeno suplementario en paciente que presenta
insuficiencia de este para atender la demanda metabólica tisular y celular con
la aplicación por máscara de venturi la cual mezcla flujo de oxigeno con aire
ambiental.
INDICACIONES:
Hipoxemia asociada a hipoventilación y no asociada a hipoventilación,
hipotensión, bradicardia, respiración superficial, respiración superficial,
cianosis, paciente portador de trauma, confusión.
CONTRAINDICACIONES:
En pacientes que presenten signos de toxicidad por oxigeno.
PERSONA RESPONSABLE:
•
Licenciada en Enfermería.
RECURSOS HUMANOS:
•
•
Enfermera.
Técnica en Enfermería.
EQUIPO Y MATERIAL
•
•
•
•
Fuente de 02.
Flujòmetro – Manómetro.
Máscara de venturi para la concentración correcta (24-26-35-40 50%) o
adaptador para la concentración correcta.
Humidificador con agua estéril hasta el nivel indicado.
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
1. Lávese las manos.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1. Reduce la transmisión de
microorganismos.
Explicar al paciente el procedimiento y 2. Disminuye el temor y facilita su
mostrar la mascara de venturi.
colaboración.
Conectar el equipo de venturi a la
fuente de oxigeno.
3. Asegura que el equipo funcione.
Abrir el manómetro y regular al ritmo
prescrito.
4. Entra oxígeno humidificado hacia la
Colocar la máscara de venturi sobre la
mascara.
nariz, la boca y debajo de la barbilla 5. Mantiene la máscara en su lugar,
del paciente, ajustar la cinta elástica.
evita la fuga de O2 por los bordes.
Asegurarse que los agujeros por
donde ingresa el aire no estén
obstruidos.
Valorar el estado del paciente; los
gases en sangre arterial y el
funcionamiento del equipo a intervalos
regulares.
Registre la concentración de oxigeno
administrado.
OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES:
1. Las mascarillas deben ser limpiadas en cada turno.
2. Cambiar el equipo completo cada 72 horas.
3. Cuando deje de ser utilizada guardarlas debidamente limpias y secas.
GUÍA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIALES DE ADMINISTRACIÓN DE
OXIGENO CON BOLSA DE RESERVORIO
DESCRIPCIÓN:
Es la administración de oxigeno con mascarilla que va acoplado a bolsa de
reservorio la que se llena con el flujo que sale de la fuente de oxigeno.
Esta diseñada para proporcionar al paciente alta concentración del mismo (70
– 100%) durante cada inspiración.
Existen dos tipos de mascarillas con reservorio
•
•
Con recirculación parcial, en donde parte del aire espirado se mezcla con la
bolsa y pasa a ser parte de la inspiración siguiente; estos sistemas
permiten administrar fio2 entre 70 – 80 %
Sin recirculación de aire, disponen de dos válvulas unidireccionales en los
orificios exalatorios que se abren con la espiración y se cierran en la
inspiración, impidiendo la entrada de aire ambiental; de modo que el
paciente solo puede inhalar aire del reservorio permitiendo entregar un fio2
superior al 90%.
INDICACIONES:
Hipoxemia asociada a hipoventilación y no asociada a hipoventilación,
hipotensión, bradicardia, respiración superficial, respiración superficial,
cianosis, paciente portador de trauma, confusión.
CONTRAINDICACIONES:
En pacientes que presenten signos de toxicidad por oxigeno.
PERSONA RESPONSABLE:
•
Licenciada en Enfermería.
RECURSOS HUMANOS:
•
•
Enfermera.
Técnica en Enfermería.
EQUIPO Y MATERIAL
•
•
•
Fuente de oxigeno.
Manómetro.
Humidificador con agua estéril.
PROCEDIMIENTO
1. Lavarse las manos.
2. Explicar al paciente sobre el
procedimiento.
3. Colocar en posición semisentado, con
mentón ligeramente elevado.
FUNDAMENTO
1. Reduce la transmisión de
microorganismos.
2. Disminuye el temor y facilita la
colaboración.
3. Favorece la expansión pulmonar y
respiración profunda.
4. Conectar a la fuente de oxígeno el
4. Entra oxigeno humidificado a la
manómetro y humidificador.
máscara
5. Conectar la mascará con reservorio a
la salida del humidificador.
6. Verificar que el flujo de oxígeno pasa
por todo el sistema, mantener la bolsa
de reservorio inflada con 12 – 15
litros de oxígeno por minuto.
7. Colocar la mascarilla el paciente
7. Mantiene la concentración de oxigeno y
evitar fugas alrededor.
cubriendo la boca y nariz.
OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES:
•
Con 12 litros de oxigeno por minuto se proporciona 70 – 80% de fiO2
•
Con 15 litros de oxigeno por minuto se proporciona un fiO2 superior al
90%.
•
Verificar que la bolsa de reservorio se mantenga inflada.
GUÍA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIALES DE DEADMINSTRACIÓN DE
OXIGENO CON TUBO EN “T”
DESCRIPCIÓN:
Es la administración de oxígeno suplementario en paciente que presenta
insuficiencia de este para atender la demanda metabólica tisular y celular,
mediante el uso de adaptadores en T, aplicable en pacientes con tubo
endotraqueal o traqueotomía.
INDICACIONES:
Hipoxemia asociada a hipoventilación y no asociada a hipoventilación,
hipotensión, bradicardia, respiración superficial, respiración superficial,
cianosis, paciente portador de trauma, confusión.
CONTRAINDICACIONES:
En pacientes que presenten signos de toxicidad por oxigeno.
PERSONA RESPONSABLE:
•
Licenciada en Enfermería.
RECURSOS HUMANOS:
•
•
Enfermera.
Técnica en Enfermería.
EQUIPO Y MATERIAL
•
•
Fuente de oxigeno.
Manómetro.
PROCEDIMIENTO
1. Lavado de manos.
2. Conectar el manómetro a la fuente
de oxigeno.
3. Adaptar los corrugados a la
conexión y al tubo T, los brazos de
la T se adopta en los corrugados.
4. Conectar el humidificador a la salida
del manómetro y a la conexión que
esta adaptado al tubo en T.
5. Comprobar el flujo de oxigeno a
través de todo el sistema.
6. Asegurar que no haya fuga en los
puntos de unión de los
adaptadores.
7. Conectar el tubo en T con el
extremo distal del Tubo
endotraqueal o tubo de
traqueostomia.
8. Mantener el paciente en posición
semifowler con el mentón
ligeramente elevado.
9. Mantener al paciente con el cuello
extendido. Evitando la flexión a los
lados.
FUNDAMENTO
1. Reduce la transmisión de
microorganismos.
4.
5.
8.
Entra oxigeno Humidificado por l
tubo en T.
Asegura la concentración de oxigeno
prescrito.
Favorece la expansión pulmonar y
respiratoria profunda.
1.
GUÍA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE ADMINISTRACIÓN DE
NEBULIZACIÓN
DESCRIPCIÓN:
Es la administración terapéutica de partículas de agua o de medicamentos
mediante presión de aire en forma de vapor. Con la finalidad de
Administrar medicamentos en aerosol.
Fluidificar y movilizar las secreciones.
Contribuir a la expectoración
INDICACIONES:
En pacientes con dificultad para expulsar las secreciones pulmonares.
En pacientes con broncoespasmo.
En pacientes con patrón respiratorio ineficaz.
CONTRAINDICACIONES:
En pacientes con incapacidad para realizar respiraciones profundas.
Reacciones adversas por el medicamento.
PERSONA RESPONSABLE:
• Enfermera (o).
RECURSOS HUMANOS:
•
•
Enfermera.
Técnica en Enfermería.
EQUIPO Y MATERIAL:
•
•
•
•
•
•
•
•
Niple (rosca americana).
Conexión de oxigeno.
Mascarilla con dos orificios o tubo en T para TET.
Toma de oxigeno.
Flujo metro para oxígeno.
Suero Fisiológico.
Medicamentos: Broncodilatadores , muco líticos, etc.
Jeringa de 5 – 10. 20 cc.
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
1. Explique al paciente a cerca del
1. Disminuye el temor y favorece su
procedimiento.
participación.
2. Prepare el equipo y verifique el
2. Ahorra tiempo y energía.
funcionamiento del flujómetro.
3. Evita la diseminación de gérmenes y
3. Lávese las manos.
contaminación del equipo.
4. Controle Frecuencia cardiaca y
4. Permite valorar de forma inicial la
Saturación de Oxigeno antes y
saturación de oxigeno y frecuencia
después del procedimiento.
cardiaca del paciente.
5. Coloque al paciente en posición
5. Favorece la expansión de los
sentado o semis entado.
pulmones.
6. Coloque en el vial del nebulizador la
6.
solución fisiológica y el medicamento
según prescripción médica.
7. Conecte a la toma de oxigeno el
7. Favorece la evaporación para que sea
inhalado por el paciente.
flujómetro, luego enrosque el niple o
rosca americana la cual debe conectar
al equipo de nebulización abra la llave
a 4 ó 5 litros hasta que se forme el
vapor.
8. Coloque la mascarilla al paciente,
8. Favorece la administración efectiva de
la nebulización.
verifique el tamaño de la mascarilla de
acuerdo al rostro del paciente, en
caso de estar intubado conecte el vial
del nebulizador al tubo T.
9. Indique al paciente que respire
profundamente y si tiene deseos de
toser que puede retirar la mascarilla
para expectorar.
10.Proporcione escupidera y papel
descartable al paciente si esta
10.Facilita la movilización de secreciones
nebulizándose con mascarilla y esta
y su eliminación a nivel pulmonar.
despierto y conciente.
11.Repita el procedimiento si es
necesario con un intervalo de 20
11.Fluidifica las secreciones permitiendo
minutos e inicie la fisioterapia
su eliminación.
respiratoria.
12.Proporcione escupidera y papel
descartable al paciente si esta
nebulizándose con mascarilla y esta
despierto y conciente.
13.En el intervalo señalado brinde agua
tibia para que beba.
14.Permite valorar la saturación de
14.Después de terminadas las
oxigeno y verificar la efectividad de la
nebulizaciones indicadas, esperar 20
nebulización.
min. para evaluación respectiva.
Controle SatO2 y FC.
Mantiene informado el equipo de
15.Anote el procedimiento en el
Salud.
registrito de Enfermería.
OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACOINES:
1) Comprobar la
procedimiento.
operatividad
2) En pacientes con
broncodilatadores.
del
taquicardia
nebulizador
tener
antes
cuidado
con
de
el
iniciar
el
uso
de
3) No realizar el procedimiento inmediatamente después o antes de la
ingestión de los alimentos.
4) Anotar en forma concreta si tolero la terapia incluyendo cualquier signo
atribuible a los efectos del tratamiento.
GUÍA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE VENTILACIÓN MECÁNICA
DESCRIPCIÓN:
La ventilación mecánica es el proceso de oxigenación artificial a través de
máquinas que permiten la administración de O2 de 21% hasta 100% de fiO2 y
el control del patrón respiratorio de los pacientes que son incapaces de
mantener ventilación por si mismo. La Ventilación mecánica contribuye a
Mejorar ventilación alveolar. Garantizar oxigenación suficiente y Reducir el
trabajo respiratorio.
INDICACIONES:
•
•
•
•
En
En
En
En
pacientes
pacientes
pacientes
pacientes
con
con
con
con
trabajo respiratorio excesivo taquipnea
fatiga de músculos inspiratorios.
hipoxemia PaO2<60
hipercapnea PaCO2>50, Ph<7.25
CONTRAINDICACIONES:
No existen contraindicaciones específicas.
PERSONA RESPONSABLE:
•
Licenciada en Enfermería.
RECURSOS HUMANOS:
•
•
Enfermera.
Técnica en Enfermería.
EQUIPO Y MATERIAL:
-Ventilador Mecánico.
-Accesorios estériles (Set de, corrugados, filtros, conectores, Equipo de
Nebulización).
-Fuente de oxigeno.
-Agua destilada para la cascada.
-Pulmón de jebe de prueba.
-Fuente eléctrica para funcionamiento del ventilador.
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
1. Lávese las manos.
1)Evita la diseminación de
microorganismos.
2. Conecte el VM a fuente de O2
2)Tener el equipo preparado (instalado,
(manguera verde)
probado y programado) ahorra tiempo y
3. Encienda la máquina y compruebe si favorece la atención oportuna
el equipo funciona (según el manual
que lo acompaña).
4. Establezca los parámetros:
5. Modo de ventilación: ASISTIDO O
CONTROLADO.
6. Volumen tidal: 8 - 10 ml/Kg.
7. Frecuencia respiratoria: 12 - 20 por
minuto.
8. Fio2 (Fracción inspiratoria de oxigeno)
al 100%.
9. PEAK FLOW: 40 Lit X’.
10.Presión inspiratoria máxima en 40
cm. De agua.
11.Compruebe que todas las alarmas
estén activadas y funcionan:
12.Las más comunes incluyen la de
desconexión (presión baja o
volumen bajo).
13.Alarmas de presión (presión alta y
presión baja)
14.Las de ventilación minuto.
15.Las de fiO2, las de silencio o pausa.
16.Llene el humidificador de cascada con
agua destilada hasta la línea
marcada. Insertar y rotar firmemente
en sentido horario el recipiente en el
cabezal del humidificador.
17.Coloque el control de temperatura del
termostato.
18.Asegura que el TOT esta fijado
18Conecte el ventilador al paciente a
través del tubo endotraqueal o tubo de correctamente y así se puede evitar
atelectasias.
traqueotomía.
19.Asegura que el volumen tidal es el
19. Ausculte ACP, verificando el
adecuado.
adecuado pasaje de aire.
20. Observe la sincronización del paciente 20.Para prevenir complicaciones
con la ventilación mecánica.
21Monitorice la frecuencia cardiaca, la
presión arterial, la frecuencia respiratoria
y el ritmo cardiaco.
22.Monitorice la hemodinamia del
paciente.
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
23 Controle gases arteriales después de 23 Monitorizar el estado de oxigenación
30 min. De haber iniciado la
y permite determinar cambio de los
parámetros del ventilador.
ventilación mecánica.
24.Registre los parámetros ventila torios 24Permite la comunicación y continuidad
y la hemodinámica del paciente.
en el tratamiento y cuidado del paciente
OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES:
Cuando se detecta una fuga se recomienda lo siguiente:
1) Desconecte al paciente del ventilador y suministre ventilación con
RESUCITADOR MANUAL.
2) Examine el sistema en búsqueda de fugas, realizando en el siguiente
orden.
• Conecte el ventilador al pulmón de jebe con las parámetros
programados para el paciente
• Si el volumen tidal programado es similar al medido entonces no
existe fuga en el sistema y el problema esta en el paciente; Verifique
el CUFF del Tubo endotraqueal.
• Si el volumen tidal programado es menor al medido entonces existe
fuga en el sistema y el problema esta en el ventilador, debiendo
renovarse todos las conexiones de los corrugados.
3) Evite la acumulación de agua en el circuito.
4) Realice cambio de posición cada cierto tiempo, para mejorar la
oxigenación.
5) Conecte el equipo de nebulización lo más próximo al paciente.
6) Cambie el filtro antibacteriano cada 24 horas (rotule la fecha y hora de
cambio).
7) Verifique la causa de la activación de la alarma antes de silenciarla.
8) Resetee la alarma silenciada.
9) Mantenga sedado al paciente cuando use el modo de ventilación
controlada.
10) Verifique el estado del cuff, en cada turno.
11) Aplique la escala de Ramsay, en el paciente sedado.
12) Administre O2 al 100%, antes y después de aspirar las secreciones.
13) Cambie el circuito cada 72 horas o cuando sea necesario.
GUÍA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE TRASLADO DE PACIENTE
PARA HOSPITALIZACIÓN
DESCRIPCIÓN:
Procedimiento mediante el cual el paciente es trasladado desde la Unidad de
Atención del Departamento de emergencia hasta otro situado en el hospital
aplicando normas de seguridad de acuerdo al estado de salud del paciente para
evitar complicaciones.
Este procedimiento debe realizarse en condiciones de
seguridad y comodidad.
INDICACIONES:
•
Pacientes que requieren hospitalización para continuar con su atención.
CONTRAINDICACIONES:
Pacientes hemodinamicamente inestables, deben ser trasladados en
compañía de personal
médico y con administración de soporte
inotrópico.
PERSONA RESPONSABLE:
Licenciado(a) en Enfermería
RECURSOS HUMANOS:
•
•
•
•
Médico.
Licenciado en Enfermería.
Técnico de Enfermería
Camillero.
EQUIPO Y MATERIAL:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Histórica clínica del paciente.
Medicinas del paciente.
Placas radiográficas.
Enseres del paciente.
Registro en el censo.
Silla de rueda o camilla o cama según estado del paciente.
Balón de Oxigeno.
Saturometro.
Ambú
Bombas de infusión
PREVIO AL TRASLADO:
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
1. Coordine con la enfermera del
1.La coordinación y comunicación previa
servicio de destino en forma
del paciente, permite asegurar la
anticipada, para que prepare la
atención y evita complicaciones.
unidad del paciente.
2. Permite planificar la continuidad de la
2. Luego reporte al paciente,
atención individualiza del paciente
considerando los siguientes datos:
aplicando el PAE.
ƒ Nombre, edad, sexo y peso del
paciente.
ƒ Diagnóstico.
ƒ Signos vitales.
ƒ Sensorio (Glasgow).
ƒ Valoración del estado general.
ƒ Valoración respiratoria (si hay
necesidad de aporte de oxígeno.
ƒ Terapéutica aplicada (dosis stat y
primeras dosis).
ƒ Localización tipo y fecha de
colocación de medios invasivos
existentes (vía periférica, vía central,
SNG,SV,TOT, etc.).
ƒ Compruebe el buen estado de higiene
del paciente
3. Asegure las líneas venosas.
4. Comunique al paciente y los
4. Minimiza la ansiedad del paciente y
familiares el traslado y causas del
de los familiares.
mismo con suficiente antelación.
5. Revise drenajes, sondas tubo
endotraqueal si los tuviera.
6. Indique al personal técnico de
6. Permite la comunicación y
enfermería que coloque todas las
continuidad del tratamiento
pertenencias del paciente en la
camilla además de las placas
radiográficas, historia clínica,
medicamentos y prepare al paciente
para el traslado, luego que llame al
8. Disminuye la proliferación de
camillero y familiares para que se
realice el traslado.
microorganismos y evita las
7. Registre el egreso.
infecciones intrahospitalarias
8. Indique al personal técnico para que
realice la desinfección de la unidad
del paciente.
DURANTE EL INGRESO
PROCEDIMIENTO
1.
1. Recepcione e instale al paciente
en su unidad.
2.
2. Valore el estado general del
paciente:
i. Controle funciones vitales.
ii. Evalúe estado de conciencia.
iii. Administre oxigenoterapia,
según indicaciones.
iv. Revise permeabilidad de vías
periféricas y medios invasivos.
v. Observe la cantidad, color y
consistencia de fluidos en los
drenajes.
vi. Gradúe las infusiones que se
encuentra recibiendo.
vii. Chequee y coloque los horarios
de la terapéutica a continuar.
3. Realice procedimientos
administrativos, revise la historia
clínica en el siguiente orden:
3.
I.
Historia clínica completa
(epicrisis) y registros de
enfermería.
II.
Orden de hospitalización
firmado por el medico
asistente.
III.
Hoja de admisión y
hospitalización.
IV.
Hoja de gráficos vitales.
V.
Hoja de balance hídrico.
VI.
Historia de ingreso y
evolución medica.
VII. Resultados de laboratorio.
VIII. Placas radiográficas.
IX.
Historia clínica antigua.
X.
Hoja de indicaciones
médicas.
3.2
Registre los datos del paciente
en el cuaderno de censo: Nº de
cama, nombre, fecha y
diagnóstico médico.
3.3
Indique al técnico que registre el
ingreso en el tablero de control de
balance hídrico.
3.4
Aperture el Kardex de Enfermería.
3.5
Coordine con nutrición la dieta
para el ingreso.
FUNDAMENTO
Ayuda a planificar la atención
individualizada del paciente.
Permite brindar cuidados sobre la
base de las necesidades y problemas
del paciente.
La historia clínica como documento
médico legal registra la evolución
completa del paciente y debe tener
los formatos de acuerdo a las normas
de la institución.
3.6
Elabore el Proceso de Atención de
Enfermería.
Instalado, evaluado y atendido el
paciente, se brinda la siguiente
orientación:
4.1
4.2
4.3
4.4
Identifíquese con el paciente y
mencione el servicio y número de
cama.
Indique al técnico que coloque
nombre del paciente en su unidad.
Indique al paciente la ubicación de
los servicios higiénicos y otros
servicios complementarios de
apoyo (Estación de médicos,
enfermeras y personal técnico).
Explique las normas del servicio al
paciente y familiares.
GUÍA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE TRASLADO DE PACIENTE
A EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
DESCRIPCIÓN:
Procedimiento mediante el cual el paciente es trasladado desde la Unidad de
Atención del Departamento de Emergencia hasta cualquier Unidad de
Exámenes Complementarios según orden médica, aplicando normas de
seguridad de acuerdo al estado de salud del paciente para evitar
complicaciones. Es requisito para el traslado la Autorización de la prueba
solicitada y la Historia clínica completa.
INDICACIONES:
Pacientes que requieren exámenes auxiliares para confirmación diagnóstica o
determinar la evolución de la enfermedad.
CONTRAINDICACIONES:
Pacientes hemodinamicamente inestables. De ser estrictamente necesario y
bajo supervisión medica, serán trasladados en compañía de personal médico y
con administración de soporte inotrópico.
PERSONA RESPONSABLE:
Licenciado(a) en Enfermería
RECURSOS HUMANOS:
•
•
•
•
Médico
Licenciado en Enfermería.
Técnico de Enfermería
Camillero.
EQUIPOS Y/O MATERIALES:
•
•
•
•
•
Silla de ruedas o camilla según condición del paciente.
Balón de Oxigeno.
Saturometro.
Ambu
Bombas de infusión
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
1. Verifique que los datos del paciente
correspondan con las pruebas
solicitadas.
2. Informe al paciente y familia.
1. La información correcta evita errores
en la aplicación del procedimiento.
2. Minimiza la ansiedad del paciente y
de los familiares.
3. Compruebe la correcta higiene del
paciente.
3. Agiliza la realización del
procedimiento y evita diseminación
de infecciones.
4. Asegura el bienestar y seguridad del
cliente durante el transporte.
4. Revise las vías endovenosas y
garantice el ritmo de perfusión o
ciérrelo.
5. Observe la correcta posición de
catéteres, drenajes y apósitos
fijándolos si fuera necesario y suba
las barandas de la camilla.
6. Indique el Traslado del paciente a
cargo del personal técnico de
enfermería.
7. Recepcione al paciente y verifique las
condiciones de higiene, posición de
catéteres, drenajes, etc. Al retorno
del paciente.
8. Registre en las notas de enfermería
las incidencias y evolución del
8. La historia clínica como documento
paciente durante la realización de la
médico legal debe constar los
misma.
procedimientos realizados.
OBSERVACIONES Y /O RECOMENDACIONES
-
Verifique la identidad del paciente
Cuide la intimidad e integridad física del paciente
Suba las barandas de la camilla antes el traslado.
El recorrido por donde el paciente es movilizado debe ser seguro y
adecuado.
Asegure, fije y clampe sondas, durante el traslado y así mismo elimine
contenidos de orina o contenido gástrico de las sondas si las tuviera.
Fije el TOT y aspire secreciones antes de movilizar al paciente.
Antes del traslado del paciente este debe estar hemodinámica mente
estable.
El paciente crítico durante el transporte además del camillero, debe ir
acompañado de un personal de salud (médico o enfermera).
Durante el traslado a paciente crítico
se debe llevar un equipo de
reanimación.
Verifique que durante el traslado no sobresalgan las extremidades del
paciente, para evitar accidentes.
-
-
Proteja al paciente de los cambios bruscos de temperatura con cobertores,
que a su vez le proporcionaran la intimidad adecuada y necesaria.
Reduzca en lo posible el material médico que acompañará al paciente en el
traslado. Lo que reduce el riesgo al que está expuesto el paciente.
Las bombas de infusión, han de ser sujetadas firmemente a soportes en
forma segura, de tal forma que no tengan fricción durante el traslado y las
pantallas de información queden orientadas en el sentido inverso a la
marcha y el equipo de traslado tenga adecuado acceso.
La velocidad del traslado ha de adecuarse a todos los miembros del equipo,
de tal manera que cada uno pueda hacer la labor que le corresponda de
forma cómoda y eficaz.
Durante el traslado la posición del paciente será preferentemente en el
sentido de la marcha (con la cabeza del paciente en dirección de la marcha)
BIBLIOGRAFIA
Bruner y otros
MANUAL DE ENFERMERIA 3ra ed.. Editorial
Mediterráneo. México 1981, Volumen Nº1.
Giganti y otros
TECNICAS MEJORADAS QUE EMPLEA LA ENFERMERA
PARA PREVENIR LACERACIONES Y LA
CONTAMINACION DE LAS VIAS AEREAS U.S.A, 1995.
Minsa –OGDN
COMPENDIO DE GUIAS DE INTERVENCIONES Y
PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN
EMERGENCIAS Y DESASTRES.2006
Perry Potter.
ENFERMERIA CLINICA TECNICAS Y
PROCEDIMIENTOS, 4ta ed,Editorial Harcourt Brace,
Madrid Barcelona,1997.
Univ. Barcelona
ACTUALIZACION EN CUIDADOS INTENSIVOS
RESPIRATORIOS PARA ENFERMERIA Edit. Facultad de
Medicina, España 2002.