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PRESENTACIÓN
La Caja de Compensación Familiar del Chocó - Comfachoco - EPS - S en cumplimiento de su
política: “La Calidad Compromiso de Todos”, desarrolla el Sistema de Gestión de Calidad, con
un enfoque basado en procesos que implica la identificación de los procesos de la organización
y su interacción entre si para dar respuesta adecuada a las necesidades y expectativas de sus
afiliados. El Sistema busca la mejora permanente de su desempeño considerando las
expectativas e intereses cambiantes de los afiliados, para lograr su satisfacción y fidelización.
El Sistema de Gestión de Calidad de la CCF – Comfachoco EPS - S, ha sido definido de
acuerdo con lo estipulado en la regulación del Sistema General de Seguridad Social en Salud,
específicamente lo establecido en el Decreto 2309 de 2002 del Ministerio de la Protección
Social que establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud, el
Decreto 515, Resolución 581, Decreto 1011 de 2006 y la Ley 1438 de 2011 del Ministerio de la
Protección Social que definen el Sistema de Habilitación de las EPS – S, así como también
dictan las normas aplicables a la calidad en salud..
En la primera parte de este documento, se expone el alcance, marco de referencia, que rigen y
orientan el sistema.
A continuación se presenta Mapa de Procesos y se describe la conceptualización de los macro
procesos.
Manual De Procesos Del Sistema De Gestión De Calidad
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ALCANCE
El Sistema de Gestión de Calidad se desarrollará en todos los municipios del área de cobertura
y en los procesos y procedimientos técnico administrativos y tecnológicos y científicos que
desarrolla CCF – COMFACHOCO – EPS - S, relacionados con el aseguramiento y la prestación
de servicios de salud.
El alcance este manual está centrado en la Calidad de la Atención de Salud. Las acciones que
se desarrollaran deberán garantizar la mejora de los resultados en la atención en salud,
brindando servicios de mayor calidad, donde el eje central son los afiliados de a
COMFACHOCO EPS – S.
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1. MARCO DE REFERENCIA
1.1. MARCO CONCEPTUAL
En este aparte se desarrolla la base conceptual que soporta el Sistema de Gestión de Calidad
de La Caja de Compensación Familiar del Chocó - Comfachoco – EPS - S, su desarrollo y
los lineamientos. Tiene como propósito homogenizar los conceptos y términos aplicados.
ATENCIÓN DE SALUD. Se define como el conjunto de servicios que se prestan al usuario en el
marco de los procesos propios del aseguramiento, así como de las actividades, procedimientos
e intervenciones asistenciales en las fases de promoción y prevención, diagnóstico, tratamiento
y rehabilitación que se prestan a toda la población.
AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE
SALUD. Es el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad
observada respecto de la calidad esperada de la atención de salud que reciben los usuarios.
CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD. Se entiende como la provisión de servicios de salud
a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a través de un nivel
profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el
propósito de lograr la adhesión y satisfacción de dichos usuarios.
CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNOLÓGICA Y CIENTÍFICA. Son los requisitos básicos
de estructura y de procesos que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud por cada
uno de los servicios que prestan y que se consideran suficientes y necesarios para reducir los
principales riesgos que amenazan la vida o la salud de los usuarios en el marco de la
prestación del servicio de salud.
CALIDAD. El concepto de calidad, y especialmente el de estrategias para su control, tiene hoy
en día múltiples connotaciones, que obedecen a diferentes enfoques e intereses, y por lo
general no corresponden a una visión integral de los factores intervinientes en la prestación de
los servicios y sus implicaciones en la calidad, el costo y la satisfacción del usuario.
GARANTIA DE LA CALIDAD. Es un término relativamente nuevo que viene del inglés “Quality
Assurance”, es un constructo propio del español. Se entiende por Gestión de la Calidad el
conjunto de acciones que deliberada y sistemáticamente realizan los individuos, las
organizaciones y la sociedad, para generar, mantener o mejorar calidad. Este concepto es
amplio e involucra la gestión por la calidad.
El concepto de aseguramiento de la calidad o gestión y control de calidad implica la acción. Por
lo tanto comprende además de la evaluación de la calidad, las medidas adoptadas para corregir
las desviaciones encontradas y orientar la atención en el sentido deseado.
El control hace referencia a las formas de verificación y medición de la calidad y a la
identificación de los factores que determinan y explican los hallazgos de bajos niveles de
calidad en el proceso y los resultados, frente a los estándares y criterios de calidad
preestablecidos.
Desde este punto de vista resulta claro, que construir un Sistema de Gestión de Calidad implica
el conjunto de acciones sistemáticas, continuas y deliberadas, dirigidas a “evitar, prevenir o
resolver oportunamente situaciones que puedan afectar de manera negativa la obtención de los
mayores beneficios posibles para los usuarios, con los menores riesgos”.
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Estas acciones se relacionan con el diseño del sistema de salud, con la gestión que se lleve a
cabo para que este diseño cumpla sus objetivos, con la información que se recoja para mirar su
desempeño y con las acciones que se emprendan para corregir sus deficiencias.
Los enfoques recientes muestran mas entusiasmo por la calidad de los procesos y el desarrollo
de sistemas de medición de la atención orientado a proceso o medios, procurando minimizar el
riesgo de hacer mayor énfasis en la cantidad de actividades que se realizan y en el
cumplimiento de metas que en la calidad misma.
Pero, aunque el proceso sea el objeto primario de la evaluación de la calidad, la base para el
juicio de calidad es la relación entre las características del proceso y los resultados obtenidos
en el estado de salud del individuo o de la población y de la satisfacción del cliente.
ATENCION CENTRADA EN EL AFILIADO. Aún cuando el proceso reglamentario del SGSSS
es complejo, en la normatividad generada en los últimos años, se evidencian los avances
conceptuales y de construcción de un nuevo modelo orientado hacia la cultura de la calidad y
hacia el usuario como foco de los procesos de atención, lo cual implica la búsqueda de
soluciones innovadoras que respondan a sus necesidades con criterios de calidad, equidad y
con el fin de lograr que la utilización de los recursos disponibles sea lo más eficiente posible. En
la dinámica de mercado y de un modelo de competencia regulada, en el cual la calidad es un
factor de competitividad, este cambio se convierte en factor crítico de supervivencia.
En este fenómeno de la competencia, de antiquísima ocurrencia en otros sectores diferentes al
de salud, un elemento vital es el conocimiento que se tenga sobre las expectativas y
necesidades de los usuarios para garantizar una respuesta satisfactoria a sus requerimientos.
Es claro que el cliente principal de las organizaciones es el usuario de los servicios quien es su
razón de ser. Por estas razones los procesos que se establezcan deben enfocarse a dar
respuesta a las necesidades del usuario con características de calidad.
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA. La Práctica de la Medicina Basada en Evidencias
(MBE) para la evaluación de la calidad, ha tomado importancia creciente, surge hace pocos
años como una aproximación racional, explícita y sistemática en la toma de decisiones clínicas
basándose en “la mejor evidencia disponible”, y utilizando herramientas desarrolladas por la
Epidemiología Clínica y por disciplinas afines.
La MBE ha sido definida como “una aproximación a la práctica de la medicina en la cual el
clínico es consciente no solo de las evidencias que apoyan su práctica clínica, sino también de
la solidez y fortaleza de dichas evidencias”. El ejercicio de la MBE implica la aplicación práctica
de elementos y herramientas aportadas por disciplinas como la epidemiología clínica, la
bioestadística, la economía en salud, la informática, sumadas a los componentes tradicionales
de semiología, fisiopatología, farmacología y terapéutica, y al propio juicio clínico y experiencia
con el fin de practicar, hasta donde sea posible, una medicina racional y eficiente.
Mejoramiento Continuo De La Calidad (MCC). El Mejoramiento Continuo de la Calidad
fomenta el pensamiento orientado a procesos, ya que los procesos deben perfeccionarse para
que mejoren los resultados. El hecho de no lograr los resultados indica que hay una falla en el
proceso.
Harrigan (2000) plantea que “el mejoramiento contínuo de la calidad es una filosofía gerencial y
un sistema que involucra a la gerencia, los profesionales y el staff en el mejoramiento continúo
de los procesos de trabajo para alcanzar mejores resultados para los clientes”.
Por su parte, Lohr (1990) dice que el MCC es una serie de técnicas que continuamente
estudian y mejoran los procesos en la provisión del cuidado médico para cumplir con las
expectativas del cliente. En este sentido debe tener tres elementos básicos: conocimiento del
cliente, un enfoque centrado en procesos de atención y enfoques estadísticos para reducir las
variaciones de esos procesos.
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1.2. MARCO LEGAL
La Caja de Compensación Familiar del Chocó - Comfachoco - en su programa ARS,
aplica las disposiciones legales vigentes y normativas aplicables en la definición del Sistema de
Gestión de Calidad de la Atención de Salud:
Ley 10 de 1990: Reorganiza el Sistema Nacional de Salud. Artículo Primero. Literal h.
Intervención del Estado en la Fijación de Normas de Calidad.
Ley 100 de 1993: Numeral 9 del Artículo 153. La calidad como principio básico del Sistema
General de Seguridad Social en Salud. Numeral 12 del Artículo 173. Facultades del Ministerio
de Salud para fijar normas en materia de calidad de los servicios de salud. Numeral 7 del
Artículo 178. Obligación de la EPS de controlar la calidad de los servicios de salud. Artículo
227. Facultad del Gobierno Nacional para expedir normas sobre un Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad para las EPS y la auditoría médica. Artículo 232. Aplicabilidad del Artículo
227 a la IPS.
Decreto 2309 de Octubre 15 de 2002. Define el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de
la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Resolución Número 001439 de 2002: Adopta los formularios de inscripción y de novedades
para el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud. Establece las condiciones
capacidad tecnológica y científica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad técnico
administrativa de prestadores de servicios de salud y los definidos como tales. Incluye el
manual de estándares y de procedimientos del Sistema Único de Habilitación.
Resolución Número 001474 de 2002: Define las funciones de la Entidad Acreditada y adopta
los manuales de estándares del Sistema Único de Acreditación.
Decreto Número 515 de 2004: Define el Sistema de Habilitación de la Entidades
Administradoras del Régimen Subsidiado. EPS -S
Resolución Número 581 de 2004: Adopta los manuales de estándares del Sistema de
Habilitación de la Entidades Administradoras del Régimen Subsidiado.
Decreto numero 1011 de 2006: Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de
la Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Ley numero 1438 de 2011: Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad
Social En Salud.
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2. POLÍTICA Y OBJETIVOS DE CALIDAD
Política: “La Calidad un compromiso de todos”
 Estrategias
Todos los procesos que desarrolla la entidad tienen inmerso el compromiso por el cumplimiento
de los estándares de calidad del servicio y la adaptación a las condiciones y necesidades de los
afiliados.
 Objetivos
En desarrollo de la política de La Caja de Compensación Familiar del Chocó - Comfachoco EPS-S, “La Calidad un Compromiso de Todos”, se plantean los siguientes objetivos:
 Objetivos Generales
Garantizar, en el marco del POS-S la prestación de servicios y atenciones a nuestros afiliados,
con seguridad, oportunidad, y accesibilidad, de acuerdo con sus necesidades.
Orientar a la organización hacia la implementación y mantenimiento de un Sistema de Gestión
de Calidad que permita que todos sus procesos se desarrollen buscando mejorar de manera
permanente y proporcionando los recursos requeridos para ello.
Desarrollar relaciones entre las partes interesadas con el fin de lograr que la prestación de los
servicios de salud se realice en las condiciones estipuladas y con el cumplimiento de los
estándares, normas y criterios técnico administrativos y técnico científicos, generando
mecanismos y herramientas de auditoria y evaluación de los servicios y atenciones entregadas
a nuestros afiliados.
Adaptar de manera sistemática los estándares de calidad de acuerdo con las expectativas y
necesidades de los usuarios y con los desarrollos en el Sistema.
 Objetivos Específicos
Definir métodos de control que permitan verificar la eficacia y la eficiencia del sistema de
Gestión de Calidad.
Monitorear y evaluar la calidad con que los prestadores entregan los servicios de salud y
procesos de atención a nuestros afiliados.
Evaluar la satisfacción del afiliado global y específica.
Capacitar al recurso humano de la organización para su desempeño y desarrollo del autocontrol
de los procesos.
Evaluar la calidad de los procesos internos de la organización.
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