Pam334 Rev Dolor
Anuncio
DOLOR AGUDO Concepto El dolor es una experiencia sensorial y emocional de carácter desagradable que suele asociarse a una lesión real o potencial. Puede ser clasificado de diversas formas, ateniéndose a su localización anatómica (lumbar, pélvico, craneal, abdominal, entre otros); al proceso patológico que lo origina (cáncer, artritis, por ejemplo); a los aspectos temporales (agudo, crónico, recurrente, incidental), y a los mecanismos neurofisiológicos. Este último aspecto permite establecer dos grandes grupos o tipos de dolor: el nociceptivo, que se origina por activación o estimulación de los nociceptores somáticos y viscerales, y el no nociceptivo, que se origina por lesión nerviosa (dolor neuropático) o por mecanismos psicológicos (dolor psicógeno, de origen desconocido). El dolor agudo puede ser somático (superficial, profundo) y visceral. El superficial, que asienta sobre piel y mucosas, se localiza con precisión. El dolor profundo, de músculos, huesos, articulaciones y ligamentos, es menos preciso y produce reacciones de defensa. El dolor visceral es un dolor sordo, difuso y mal localizado, cuyo punto de partida son las vísceras huecas o parenquimatosas, que generalmente es referido a un área de la superficie corporal, siendo acompañado frecuentemente por una intensa respuesta refleja motora y autonómica. La diferencia entre el dolor superficial y el visceral viene determinada porque la respuesta visceral es diferente que la que provocarían los mismos estímulos a nivel superficial. Así, a nivel visceral, el pinchazo, el corte y la quemadura no producen dolor, siendo los estímulos que lo producen: a) espasmo de músculo liso (vísceras huecas); b) distensión; c) isquemia; d) inflamación; e) estímulos químicos, y f) tracción, compresión o estiramiento de mesos. Algunas vísceras parenquimatosas (hígado, riñón) son insensibles y sólo producen dolor si la inflamación afecta a las cubiertas parietales. Grandes lesiones en hígado o pulmón no provocan dolor, mientras que, por el contrario, un pequeño cálculo renal o biliar provoca cuadros muy dolorosos. También las lesiones en páncreas suelen ir acompañadas de dolor. En cuanto a la duración se define el dolor crónico, por contraposición del agudo, como aquel que persiste mucho más que el tiempo normal de curación previsto, no habiéndose resuelto con los tratamientos efectuados, cuando se tiene una expectativa de que esto ocurra. Habitualmente se considera como un dolor crónico aquel que dura más de tres meses, a pesar de estar siendo tratado por procedimientos adecuados. En el paciente con dolor crónico es habitual la presencia de transtornos psicoafectivos que alteran el entorno familiar y laboral del paciente. Son significativas las manifestaciones depresivas en forma de alteraciones del sueño, irritabilidad, retraimiento social, desinterés por el entorno, convirtiéndose el dolor no ya en un síntoma -como en el dolor agudo-, sino en una enfermedad. Muchos autores consideran que solo hay dolor crónico cuando se altera la función laboral y la actividad social, y hace frecuente la utilización de servicios sanitarios. Las manifestaciones del dolor crónico pueden ser agrupadas bajo distintas categorías: - Dolor nociceptivo, por estímulos periféricos sostenidos. Se producen alteraciones en el nociceptor y en las vías aferentes periféricas, espinales y supraespinales, persistiendo el dolor, aunque puede haber desaparecido la causa inicial. - Dolor neuropático, consecutivo a lesiones o alteraciones periféricas o centrales del sistema nervioso. - Dolor mixto, que engloba ambas etiologías (nociceptivo y neuropático: dolor neoplásico). - Dolor psicógeno o idiopático, cuando no hay ninguna causa objetiva que lo justifique. Epidemiología La distribución del dolor agudo es prácticamente universal y forma parte de la propia existencia animal. Sin dolor prácticamente no se podría vivir, ya que constituye un sistema de alarma fisiológico de primera magnitud, cuya ausencia permanente provocaría enormes dificultades para el organismo y, con frecuencia, la muerte al cabo de poco tiempo. Por ello, todas las personas, desde que nacen hasta que mueren padecen dolores agudos, asociados a múltiples circunstancias. En la actualidad, el dolor continúa siendo una de las causas más frecuentes de consulta ocupando entre el 80 y el 90% de las razones principales que motivan una consulta a nivel mundial. El síntoma del dolor acompaña con gran frecuencia a las manifestaciones de cuadros y afecciones que se atienden diariamente. Por su parte, el dolor crónico es más frecuente en la edad media de la vida (30-60 años), no distingue sexo, y no siempre hay un substrato físico que lo justifique. Los síndromes de dolor crónico afectan a un 30% de la población de los países industrializados, produciendo incapacidad total o parcial durante distintos períodos de tiempo o permanentemente, con el impacto humano y coste económico que conlleva. De ellos, el dolor de cabeza afecta al 73%, las lumbalgias al 56%, los dolores musculares al 53% y los dolores articulares al 51% de la población. Etiología El dolor implica la transmisión de estímulos al Sistema Nervioso Central que delatan, en general, situaciones peligrosas (“nocivas”, de ahí el término nocicepción) para el organismo. En realidad, estos estímulos “nocivos” son absolutamente indispensables para la subsistencia, ya que su ausencia impediría al cuerpo tomar ningún tipo de medida, preventiva o paliativa, frente a cualquier agresión externa o trastorno interno. Los sensores fisiológicos que generan tales impulsos son los nociceptores, que pueden ser definidos como terminaciones nerviosas situadas en diversos órganos y tejidos, con capacidad para discernir entre sucesos potencialmente lesivos y aquéllos de carácter inocuo, y con capacidad de enviar información (estímulos) al Sistema Nervioso Central. Los principales órganos sensoriales de los estímulos nociceptivos son los llamados nociceptores polimodales (NPM), un tipo de fibras nerviosas carentes de mielina, sensibles al dolor, al calor y a la presión. Los nociceptores generan impulsos nerviosos que se propagan en sentido aferente (desde la periferia hacia las estructuras nerviosas superiores). Esto exige la presencia de despolarizaciones de la membrana neuronal, lo que provoca potenciales de acción. Las despolarizaciones son consecuencia de las modificaciones iónicas inducidas, por diversas sustancias, como resultado del flujo iónico a través de la membrana (fundamentalmente, salida de potasio y entrada de calcio). Los nociceptores producen y liberan mediadores químicos de acción rápida en respuesta a la estimulación. La lesión periférica (estímulo nociceptivo) activa tanto los sistemas ascendentes de trasmisión del dolor como los sistemas endógenos inhibitorios de la trasmisión nociceptiva (opiáceo, alfa-2 adrenérgico, colinérgico, etc.) situados a nivel periférico, espinal y supraespinal. La integración de la trasmisión excitatoria e inhibitoria a estos tres niveles, determina las principales características de la trasmisión y percepción del dolor. El impulso nociceptivo es transmitido por diversos tipos de conducciones nerviosas (formadas, obviamente, por neuronas). La velocidad de transmisión del impulso varía según el grado de mielinización de estas conducciones, al actuar la mielina como un auténtico aislante eléctrico. Este tipo especial de neuronas juega un papel decisivo en la transmisión de los impulsos que dan origen al dolor lento, y son denominadas fibras C. Las fibras con mayor grosor en la capa de mielina son denominadas fibras Aδ, que conducen los impulsos causantes del dolor rápido. Este último tipo de fibras son las únicas activadas en los procesos en los que hay un intenso estímulo cutáneo como, por ejemplo, el que se produce por el pinchazo de un alfiler (dolor agudo). El impulso nociceptivo recorre los nervios periféricos, llega a las capas superficiales del asta dorsal espinal, asciende por alguna de las múltiples vías medulares, pasando por el cerebro medio, para acabar en el tálamo, desde donde se distribuye hacia la corteza cerebral. Según el tipo de fibra (lenta o rápida), el acceso al tálamo se produce por vías medulares diferentes. El complejo ventrobasal del tálamo (formado por los núcleos laterales y posteriores) recibe conexiones neuronales procedentes del sistema de conducción rápida. En estos núcleos están representados topográficamente la cara, la cabeza y el cuerpo, lo que implica un elevado grado de especialización y selectividad en la ulterior interpretación de los impulsos dolorosos a nivel de la corteza cerebral. Las neuronas que siguen el sistema ascendente múltiple de la médula transmiten los impulsos lentos (dolor lento), pasan por la formación reticular y terminan en los núcleos medial e intralaminal del tálamo. A diferencia de los otros núcleos talámicos antes indicados, estos últimos no muestran ninguna organización topográfica. Esto quiere decir que no existe, o bien no se conoce, reciprocidad entre áreas determinadas de estos núcleos y una localización orgánica específica. De los núcleos medial e intralaminal irradian fibras aferentes en dirección a la corteza, al sistema límbico (relacionado con las emociones y la memoria) y a los ganglios basales (implicados en el control de los movimientos voluntarios). Por todo esto, el tálamo aparece como el gran discriminador de los estímulos dolorosos que ascienden por la médula. Además de los estímulos nociceptivos aferentes (periféricos), existen vías descendentes de los centros superiores que participan en la transmisión ascendente. Este sistema de “control de apertura” o “barrera” permite modular la entrada de los impulsos aferentes. Uno de los elementos esenciales del denominado “control de apertura” (barrera) es el sistema inhibitorio descendente. Gracias a él, el propio cerebro es capaz de modular, parcialmente al menos, la percepción de estímulos dolorosos. Este sistema inhibitorio descendente basa su actividad en varios tipos de neurotransmisores, entre ellos la serotonina y unas sustancias de carácter peptídico conocidas como encefalinas. Estas sustancias actúan como transmisores inhibitorios, uniéndose a receptores específicos situados en las membranas de las neuronas encefalinérgicas. La estimulación de tales receptores parece capaz de anular la liberación de neurotransmisores excitatorios, bloqueando así la transmisión del impulso doloroso. Estos receptores no son otros que los receptores opioides, sobre los que actúan en mayor o menor medida los analgésicos opiáceos (morfina, etc), de ahí que a las encefalinas también se las denomine como "opioides internos" o endorfinas . Se conoce con certeza la existencia de cuatro receptores opioides: el µ (mu), el δ (delta), el κ (kappa) y el “huérfano” u ORL1; de ellos puede haber varios subtipos. En general, las consecuencias neuronales inmediatas de la activación de los receptores opioides consisten en una reducción de la actividad espontánea de la neurona, una menor capacidad para responder cuando es estimulada, y una menor capacidad para liberar o emitir sus neurotransmisores específicos, sean activadores o inhibidores. Queda deprimida, pues, la transmisión nerviosa. Tratamiento farmacológico En el tratamiento del dolor se utilizan diversos métodos, principalmente farmacológicos. El dolor agudo es muy intenso inmediatamente después de la lesión o trauma inicial y tiende a extinguirse cuando desaparece la causa que lo origina (cicatrización de la herida, por ejemplo). El dolor crónico, en cambio, puede tener una progresión paulatina, aumentando en intensidad a medida que avanza el proceso patológico (cáncer, por ejemplo). Es lógico, por tanto, que las estrategias y los fármacos utilizados en el tratamiento del dolor agudo y crónico sean diferentes. Para el tratamiento del dolor agudo disponemos de varios grupos de fármacos, que actúan por distintos mecanismos: 1. Los opiáceos, como la morfina, se unen predominantemente a los receptores opioides µ y, en menor proporción, a los δ y κ) y de esta forma impiden la transmisión nociceptiva. Los receptores µ se expresan en los tres niveles anatómicos donde se integra la transmisión nociceptiva (periférico, espinal y supraespinal). La unión del opiáceo al receptor induce analgesia efectiva frente a la mayor parte de estímulos dolorosos, y los agonistas opioides µ son los analgésicos más eficaces disponibles, ya que carecen de “techo” analgésico. Sin embargo, los receptores µ se encuentran ampliamente distribuidos en el organismo, y la administración sistémica de agonistas induce efectos adversos, como náuseas y vómitos, sedación, íleo, depresión respiratoria, prurito, entre otros. 2. Analgésicos antiinflamatorios no esteroídicos (AINE), analgésicos antitérmicos (A/A) y analgésicos externos. a. Los AINE convencionales inhiben de forma inespecífica las ciclooxigenasas (COX1 y COX-2), lo que disminuye la síntesis de prostaglandinas y, como consecuencia, la inflamación periférica. Sin embargo, las protaglandinas también participan en la transmisión de la señal nociceptiva, por lo que en la actualidad se acepta que estos fármacos tienen un mecanismo de acción tanto central como periferia periférico. La inhibición inespecífica de las COX induce alteraciones en la coagulación y hemorragia, alteraciones gastrointestinales, renales, etc. La relevancia clínica de estos efectos adversos, cuando los AINE se utilizan por períodos de tiempo cortos (como es el caso del tratamiento del dolor agudo), no ha sido establecida de forma definitiva. Los inhibidores específicos de la COX-2 constituyen una alternativa válida para obviar algunos de los efectos indeseables mencionados. Existe un gran número de AINE en el mercado que pertenecen a distintos grupos químicos y presentan diferente eficacia analgésica. Como ejemplos mencionaremos el ibuprofeno, el diclofenaco, el ketoprofeno, el ácido acetilsalicílico, y de los inhibidores preferenciales de la COX-2 existentes en el mercado, el meloxicam es probablemente el que tiene el mejor perfil de eficacia/seguridad, y con el que deberán compararse los inhibidores específicos o selectivos de la COX-2 (actualmente, celecoxib, etoricoxib y parecoxib). b. Los analgésicos antitérmicos (A/A) carecen de efecto antiinflamatorio y su mecanismo de acción no está completamente establecido. Aparentemente tienen una acción inhibitoria débil sobre las COX y se ha postulado que inhiben la síntesis del óxido nítrico (NO) tanto a nivel central como periférico. Carecen de efectos gastrointestinales y sobre la coagulación, aunque su uso está restringido en algunos países debido a que pueden inducir anemia aplásica. Los principales efectos indeseables que producen son sedación ligera e hipotensión. Los más utilizados en el tratamiento del dolor agudo son el metamizol (dipirona), el paracetamol y el propacetamol. c. Los analgésicos externos son sustancias capaces de aliviar el dolor mediante su aplicación local (tópica) en la zona de la piel que recubre el área dolorida. Pueden ser clasificados en dos grupos, los contrairritantes y los AINE convencionales. Los medicamentos contrairritantes son un conjunto extremadamente heterogéneo de sustancias capaces de reducir el dolor, aprovechando los mecanismos fisiológicos de modulación de la sensación dolorosa. La contrairritación consiste básicamente en aplicar un estímulo externo pequeño con el fin de anular o mitigar la percepción de otro más intenso. En términos farmacológicos, los agentes contrairritantes son aquéllos capaces de producir un cierto estímulo (calor, frío, irritación, etc.) en la zona dolorida, con lo cual el organismo reacciona poniendo en marcha el mecanismo de «control de apertura» de la transmisión medular de dolor. Los medicamentos contrairritantes pueden ser clasificados básicamente en cuatro grandes grupos, según las terminaciones nerviosas cutáneas sobre las que actúan: i. Rubefacientes. Producen dolor (irritación) y calor. Se trata de los contrairritantes más potentes. Producen un efecto vasodilatador, lo que se traduce en un enrojecimiento de la piel de la zona. Los más empleados son la esencia de mostaza (su principal componente es el isotiocianato de alilo), la esencia de trementina y el salicilato de metilo (y otros salicilatos como el de dietilamina o el de trolamina). ii. Irritantes. Producen esencialmente dolor localizado en la zona de aplicación. Tienen una potencia similar o levemente inferior a los anteriores, pero no producen vasodilatación y consecuentemente no dan lugar al enrojecimiento de la piel. Sus representantes más característicos son la capsaicina y otros derivados del pimiento o cápsico. La capsaicina provoca la liberación de sustan- cia P en las conducciones nerviosas del dolor (estímulo doloroso), aunque tal liberación llega a agotar los depósitos intracelulares del neurotransmisor del dolor lento. iii. Refrescantes. Actúan estimulando los receptores nerviosos cutáneos del frío, produciendo una sensación de frescor en la piel. Muchos de ellos tienen un aroma característico, de carácter agradable, que refuerza psicológicamente la acción analgésica. Algunos de los más típicos son el mentol, el alcanfor, el cineol y el eucaliptol. iv. Vasodilatadores. No son propiamente contrairritantes, ya que no estimulan directamente terminaciones nerviosas específicas. Producen una sensación marcada y muy localizada de calor en la piel como consecuencia de su efecto vasodilatador. Uno de los más característicos es el nicotinato de metilo. 3. Los anestésicos locales en el tratamiento del dolor agudo se aplican sobre o cerca de terminaciones nerviosas, nervios/troncos o bien en la médula espinal a nivel epidural o subaracnoideo. Estos fármacos impiden de forma reversible la transmisión de la conducción nerviosa (sensorial, motora y simpática). Se utilizan ampliamente en el tratamiento del dolor agudo postoperatorio, bien por infiltración/perfusión de la herida quirúrgica, bien administrados por vía espinal. En este último caso pueden inducir hipotensión, bloqueo motor, sedación y, ocasionalmente, secuelas neurológicas. Pertenecen a este grupo de analgésicos la lidocaína, la mepivacaína, la prilocaína, la bupivacaína y la ropivacaína, entre otros. 4. Combinaciones analgésicas. La asociación de dos o más analgésicos que actúan por mecanismos diferentes permite mantener un nivel adecuado de analgesia, disminuir las dosis de cada uno de ellos y, a la vez, disminuir también los efectos indeseables. Esta estrategia constituye la base de la analgesia multimodal o balanceada, que es el tratamiento de elección en el dolor agudo postoperatorio. 5. Fármacos adyuvantes. Aunque disponemos de múltiples fármacos eficaces para el tratamiento del dolor agudo, todos ellos presentan efectos indeseables importantes que limitan su uso. Para prevenir la aparición de estos efectos se utilizan coadyuvantes, que son fármacos que de por sí no son analgésicos, pero que mejoran la eficacia/seguridad de los analgésicos. Como ejemplo, podemos mencionar la asociación de morfina y antieméticos, tales como el droperidol, la metoclopramida o el ondansetron. También podría citarse en este aspecto la utilización de antisecretores gástricos (omeprazol, ranitidina, etc.) en tratamientos prolongados con AINE, para reducir la incidencia de úlcera péptica. La terapéutica del dolor debe estar determinada por la causa que lo produce, aunque el tratamiento del dolor agudo, salvo el dolor del control del parto, sigue presentando grandes deficiencias que se asientan en el desconocimiento de los mecanismos básicos del dolor y la inadecuada aplicación de las modalidades terapéuticas. El miedo a las complicaciones hace que no sólo no se prescriba la dosis correcta de analgésicos, sino que en muchos casos ni siquiera se administran las dosis prescritas. Estas limitaciones hacen que gran número de pacientes ingresados en hospitales sufran dolor y no sean aliviados. Ante el dolor agudo, la analgesia ha de pautarse regularmente a la dosis adecuada y sin miedo a la depresión respiratoria ni a la adicción, con la idea de que el alivio sólo proporciona beneficios fisiológicos. Con carácter general, las recomendaciones terapéuticas son: - Dolor leve-moderado: o AINE o Opiáceos débiles - Dolor moderado-intenso: o Opiáceos débiles + AAS o paracetamol o Indometacina o Oxicamas o Opiáceos (buprenorfina, tramadol) - Dolor intenso: o Opiáceos potentes (morfina, metadona, fentanilo, meperidina...) Tratamiento extrafarmacológico En los cuadros dolorosos agudos leves o moderados causados por pequeñas lesiones osteomusculares es habitual recurrir a medidas extrafarmacológicas previamente o incluso al mismo tiempo que el tratamiento farmacológico. En este sentido, es muy frecuente la aplicación de frío o de calor; la selección de uno u otro dependerá básicamente del tipo y extensión de la lesión traumática. En ambos casos, se busca prevenir o frenar la aparición de las molestias a través de mecanismos fisiológicos. Para ello, se actúa sobre el calibre de los pequeños vasos sanguíneos superficiales, el aporte de sangre a la zona lesionada, la relajación de los músculos afectados y el bloqueo del dolor. Los cambios fisiológicos básicos que se producen en la zona lesionada con el uso de hielo o un objeto frío sobre una lesión osteomuscular son: - Reducción de la respuesta inflamatoria. - Reducción del flujo sanguíneo. - Reducción del dolor. Atendiendo a estas características, la aplicación de frío está especialmente recomendada en pequeños accidentes traumáticos y lesiones deportivas muy recientes o inmediatas, en las que la previsible reacción inflamatoria podría agravar las consecuencias de la propia lesión o accidente. Existe un amplio abanico de dispositivos y métodos de aplicación de frío a las zonas doloridas, que va desde la simple aplicación de una bolsa de hielo hasta el empleo de dispositivos y sistemas más o menos complejos, pasando por aerosoles de productos volátiles (como el cloruro de etilo). Por su parte, la aplicación de calor en la zona dolorosa, a través de diversos métodos, permite producir los siguientes cambios fisiológicos: - Incremento del flujo sanguíneo. - Reducción de la rigidez muscular. - Incremento de la relajación muscular. La aplicación de calor produce un doble efecto. Por un lado, la estimulación leve de las terminaciones nerviosas de la piel para el calor produce un efecto contrairritante. Pero, además, facilita la recuperación de la elasticidad del colágeno de la piel y de los tejidos subcutáneos. Su principal riesgo es la falta de control del calor aplicado, que puede llegar a provocar quemaduras o incluso procesos más graves, según la intensidad y localización. Atendiendo a estas características, la aplicación de calor está especialmente recomendada en los cuadros en los que el componente inflamatorio no sea el más importante, predominando factores de tipo irritativo o neurálgico (lumbalgia), o con entumecimiento muscular o contracturas musculares. Como en el caso anterior, existe una amplia colección de dispositivos que permiten la aplicación de calor seco (que debe ser soportable, en cualquier caso). Desde la tradicional, y efectiva, bolsa de caucho o pequeñas piezas de lana, hasta dispositivos eléctricos más o menos adaptados para determinadas localizaciones anatómicas. El calor húmedo (baños, saunas) también resulta muy útil en algunas condiciones dolorosas agudas. En ocasiones la combinación alternante de frío y calor, en forma de baños de contraste, puede resultar muy útil de ciertas lesiones con un fuerte componente inflamatorio que respondan mal a otras medidas. Este tipo de tratamiento produce un efecto de bombeo que ayuda a eliminar los productos de desecho provocados por la inflamación. La fisioterapia utiliza al ejercicio físico como una forma de tratamiento para resolver los cuadros dolorosos osteomusculares, al incrementar la circulación sanguínea a un nivel más profundo de lo que la aplicación local de calor permite. Esto es útil para recuperar la funcionalidad perdida o reducida por una lesión, pero si se realiza sin ningún control o por profesionales no cualificados se corre el riesgo de perjudicar más de lo que puede beneficiar. Existen otras modalidades terapéuticas extrafarmacológicas que permiten reducir el dolor, la inflamación y los espasmos musculares. Muchas de ellas se utilizan con coadyuvantes del ejercicio físico, permitiendo potenciar los beneficios de este último. Todos ellos consisten en dispositivos electrónicos que producen calor de forma localizada. Las tecnologías más empleadas son: - Ultrasonidos. - Microondas y onda corta. - Láser de baja intensidad. En cierto sentido, el masaje debe ser considerado como un tratamiento basado en el calor, ya que la fricción sobre la piel incrementa la temperatura de los tejidos y, por consiguiente, aumenta la circulación local. También facilita el drenaje linfático, mejorando las condiciones de recuperación de los tejidos dañados. Asimismo, ayuda a relajar los músculos con espasmos. No obstante, si el masaje es aplicado de forma inmediata a la lesión en zona en la que se ha producido algún derrame interno, puede reactivarlo o incrementarlo. Específicamente, en las lesiones deportivas o traumáticas leves o moderadas se utiliza habitualmente un protocolo de intervención que es denominado PRICES (precios, en inglés) aludiendo un tanto humorísticamente a las medidas que hay que "pagar" por haber cometidos excesos o errores deportivos. En realidad, el término está formado un conjunto de siglas en inglés (Protection, Rest, Ice, Compression, Elevation, Suport), consistente en: - Pretección (Protection): Evitar la causa que ha provocado la lesión (apartar de la actividad deportiva, utilizar dispositivos protectores, etc.). - Descanso (Rest): Debe ser proporcional a la importancia de la lesión. En muchos casos es recomendable mantener en reposo la zona afectada durante más de un día. - Hielo (Ice): Facilita el control de las hemorragias y reduce la respuesta inflamatoria. Debe evitarse en personas con problemas de circulación sanguínea periférica. - Compresión (Compression): Cuando las lesiones se localizan sobre extremidades, es conveniente la utilización de un vendaje moderadamente compresor, utilizando una venda elástica, comenzando siempre por la zona más alejada del corazón y con una disposición en espiral avanzando hacia el corazón. Es conveniente renovar el vendaje cada cuatro horas. Es muy importante que el vendaje no sea excesivamente compresor, ya que podría dificultar la circulación sanguínea e incluso comprimir algún nervio. - Elevación (Elevation): Es conveniente mantener la extremidad lesionada por encima del corazón, para evitar que haya un exceso de aporte sanguíneo e inflamación. - Apoyo (Support): Implica la utilización de dispositivos para mantener inmovilizado la extremidad o facilitar el desenvolvimiento del paciente. Valoración por el farmacéutico La valoración del dolor presenta una enorme dificultad ya que se trata de una experiencia emocional subjetiva y multidimensional y, por tanto, difícilmente cuantificable. El farmacéutico debe conocer la existencia de una serie de criterios que ayudan a definir el cuadro y que van a servirle de apoyo en su decisión de remitir al paciente al médico o a aconsejar el empleo de una especialidad farmacéutica que no precise prescripción médica. Se deberían plantear cuatro preguntas clave: – ¿Por qué duele? El conocimiento de la etiología álgica podrá conducir al diagnóstico, si bien no siempre es posible buscar o encontrar la causa. – ¿Dónde duele? y ¿Cómo duele? Habrá que conocer la historia del dolor, localización, factores que aumentan o disminuyen el dolor (calor, movimientos, masajes), cronología del dolor (inicio, duración, terminación, ritmicidad y momento álgico principal) y calificativos del dolor (punzante, cólico). – ¿Cuánto duele? La cuantificación o medición de la intensidad álgica es uno de los parámetros fundamentales en la evaluación del dolor. Sin embargo, al ser el dolor una experiencia emocional subjetiva, que no sólo se siente sino que también «se sufre», la percep- ción y respuesta al dolor resultan distintas de un sujeto a otro, sin existir un «dolorímetro o algómetro» que cuantifique el dolor de forma matemática. Las situaciones en que el farmacéutico debe remitir al paciente al médico como consecuencia de un dolor pueden ser esquematizadas en las siguientes: – Cualquier paciente que presente dolores persistentes durante más de un día, que no hayan remitido de forma sustancial tras la administración de un analgésico convencional (ácido acetilsalicílico, paracetamol o ibuprofeno, por ejemplo). – Cualquier cuadro doloroso que no esté relacionado directamente con la realización de movimientos bruscos, esfuerzos musculares, o contusiones provocadas por pequeños accidentes deportivos, domésticos o callejeros. – Procesos dolorosos que impliquen un grado importante de discapacidad funcional. – Desproporción entre la causa aparente del dolor y la intensidad del mismo, como pueda ser un dolor muy intenso o que irradia a varios órganos o zonas corporales, frente a pequeñas contusiones o movimientos poco pronunciados. Esto puede ser un indicativo de que podría existir una patología de base que acrecienta de forma anómala la sensación dolorosa y que, obviamente, requiere diagnóstico médico. – La presencia de cuadros inflamatorios amplios o que produzcan algún tipo de inmovilidad articular marcada. De igual manera, también se requiere un diagnóstico médico preciso en el caso de que exista un cuadro hemorrágico abierto o un hematoma extenso, que harían sospechar la existencia de complicaciones vasculares eventualmente importantes. – La existencia de alguna patología crónica en el paciente afectado por un dolor osteomuscular agudo puede confundir la adecuada valoración de este último por el farmacéutico. En este sentido, la existencia previa de enfermedades osteomusculares degenerativas o reumáticas (artritis, artrosis, osteoporosis, etc.) debe ser valorado y excluirse por completo como origen del cuadro doloroso agudo. – Igualmente deben remitirse al médico aquellos casos en que el origen no es claro, o si se relacionan con lesiones previas, que deberán ser evaluadas por el traumatólogo en profundidad. La insistencia de ignorar el dolor por parte de algunos pacientes y la utilización inadecuada de procedimientos terapéuticos analgésicos no solo puede tener como consecuencia la existencia de un sufrimiento innecesario y gratuito, sino que puede traducirse en un notable deterioro de la salud del paciente. El motivo es que el propio dolor puede modificar la función cardíaca debido a un aumento de catecolaminas plasmáticas (taquicardia, hipertensión, infarto de miocardio), la función respiratoria (hipoventilación, hipoxemia, atelectasias, infección), la digestiva (íleo, aumento de secreciones), la genitourinaria (retención urinaria, aumento de liberación de ADH), la músculo-esquelética (atrofia muscular), la circulatoria (tromboembolismo), la respuesta inmune, la función cognitiva en pacientes geriátricos, etc. Dispensación de medicamentos para el dolor osteomuscular: analgésicos, antiinflamatorios y miorrelajantes La quinta Acción del Plan Estratégico de Atención Farmacéutica, desarrollada entre diciembre de 2007 y junio de 2008 por el Consejo General de Colegios Oficiales de tuvo como objetivos optimizar el proceso de uso de los medicamentos pertenecientes a los Grupos Terapéuticos M01, M02, M03 y N02 (antiinflamatorios sistémicos y tópicos, miorrelajantes y analgésicos) entre la población usuaria con dolor osteomuscular. La finalidad específica optimizar el grado de analgesia del paciente, además de protegerle frente a situaciones de riesgo así como de la posible aparición de problemas relacionados con los medicamentos (PRM) y evitar la aparición de resultados negativos asociados a la medicación (RNM). La Acción constó de tres actividades asistenciales: ♦ Dispensación de medicamentos para el dolor osteomuscular: analgésicos, antiinflamatorios y miorrelajantes ♦ Indicación farmacéutica al paciente con dolor osteomuscular agudo ♦ Seguimiento farmacoterapéutico a pacientes geriátricos con dolor osteomuscular crónico no maligno. La dispensación de medicamentos para el dolor osteomuscular se realizó siguiendo la metodología expresada en el diagrama de flujo de la figura 1 Figura 1. Dispensación de medicamentos. Por su parte, la indicación farmacéutica al paciente con dolor osteomuscular agudo tenía como objetivos implicar al farmacéutico en la práctica de la Atención Farmacéutica desde el servicio de Indicación Farmacéutica y ofrecer la solución más adecuada al paciente que solicita ayuda porque presenta dolor agudo osteomuscular agudo/autolimitado: Informando, como mínimo de los consejos sanitarios relativos al problema de salud, a todo paciente que pregunte que ha de hacer para aliviar o atenuar el dolor. Proporcionando, en su caso, la información relativa al proceso seguro de uso de los medicamentos que no necesitan prescripción médica para su dispensación (para qué es, cómo se toma y durante cuánto tiempo) y que han sido en durante la actuación profesional como solución a la sintomatología referida por el paciente. Derivando al médico. Determinando si el problema de salud, el dolor, es consecuencia de un PRM/RNM e intentando solucionarlo. Protegiendo al paciente frente a la aparición de RNM mediante la identificación y resolución de PRM. Mediante el servicio de indicación farmacéutica se pretende que el farmacéutico conozca en profundidad cuál es el motivo de la consulta (síntomas), si se trata de un proceso, en principio, de carácter benigno (autolimitado) y cuál es la situación real del paciente, para poder intervenir ofreciendo un tratamiento o recomendación sanitaria (figura 2). En caso contrario la derivación al médico para el diagnóstico de la enfermedad será la intervención profesional más adecuada. El dolor osteomuscular agudo es un problema de salud que se presta a la automedicación y por ello es importante que el farmacéutico establezca la entrevista profesional tras la cual aconseje el tratamiento idóneo, más seguro y eficaz, para el paciente. De acuerdo con ello, la actuación del farmacéutico se centró en: o El Paciente: sexo, edad aproximada y relación con el usuario que solicita la consulta. Si el solicitante de la consulta es distinto al paciente destinatario, el farmacéutico ha de obtener y registrar la mayor cantidad de información posible para resolver el problema. o El motivo de la Indicación Farmacéutica, el Síntoma/signo: la descripción del problema de salud (dolor de espalda, un golpe en un dedo, una torcedura de un pie…) por el que el paciente demanda la actuación del farmacéutico, si presenta algún signo de alarma (y el Tiempo que presenta el dolor. o Verificar la situación del paciente respecto a: • Una situación fisiológica especial (embarazo, lactancia...). • Hábitos nocivos que influyan negativamente en su salud (alcohol, ejercicio • físico, dieta…) • Enfermedades crónicas diagnosticadas o referidas, Alergias, etc. • Tratamientos adicionales (Medicamentos activos utilizados para el problema de salud del que solicita consejo o para otros). o Comprobar las Alarmas relativas a la información recogida. Tras la realización de las preguntas pertinentes, el farmacéutico valorará la información y registrará su actuación/ intervención: o Actuación en el proceso asistencial: El farmacéutico actuará eligiendo la opción más adecuada para el paciente. Las diferentes opciones son: • Ofrecer un tratamiento farmacológico (medicamentos que no precisan prescripción médica para su dispensación). • Ofrecer un tratamiento no farmacológico. • Derivar al médico. • Facilitar consejos de educación sanitaria. • Ofrecer información del medicamento, etc. o La intervención del farmacéutico respecto a un paciente podrá ser: • Asesorar sin dispensar ningún medicamento. • Recomendar medidas conservadoras, dietéticas o físicas. • Indicar la especialidad farmacéutica más segura y eficaz que no requiera receta médica. • Recomendar tratamiento no farmacológico con información y asesoramiento. • Prestar otro servicio incluido en Atención Farmacéutica como educación sanitaria, farmacovigilancia, seguimiento farmacoterapéutico, etc. • Remitir al médico u otro profesional sanitario. En el caso de que la intervención proporcionada al paciente consista en indicar un tratamiento farmacológico, el farmacéutico se asegurará de ofrecer y hacer comprensible la información relacionada con el uso adecuado, seguro y efectivo del mismo, en el ámbito de una Dispensación profesional. Figura 2. Diagrama de flujo de la indicación farmacéutica en dolor osteomuscular agudo. Finalmente, el seguimiento farmacoterapéutico (figura 3) a pacientes geriátricos con dolor osteomuscular crónico no maligno tenía como objetivos: o Implicar al farmacéutico en la práctica de la Atención Farmacéutica desde el servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico. o Detectar problemas relacionados con la medicación (PRM) para prevenir y resolver resultados negativos asociados a la medicación (RNM). o Maximizar la efectividad y seguridad de los tratamientos, minimizando los riesgos asociados al uso de los mimos, en pacientes diagnosticados de dolor crónico no maligno, en colaboración con el equipo multidisciplinar de salud, para lograr mejorar la calidad de vida del paciente o Contribuir a la racionalización de los medicamentos, mejorando el proceso de uso de los mismos. o Fomentar la responsabilidad del paciente en la adherencia/cumplimiento terapéutico del tratamiento del dolor. o Promover acciones de educación sanitaria, en el ámbito de la prevención primaria, con la entrega de material informativo a la población sobre diferentes patologías asociadas al dolor crónico osteomuscular no maligno. o Registrar el proceso y enviarlo según la metodología propuesta en el plan estratégico, para su posterior estudio y valoración. o Agregar, analizar estadísticamente, evaluar los datos enviados y distribuir las conclusiones a través de los medios de comunicación existentes. Figura 3. Seguimiento farmacoterapéutico a pacientes geriátricos con dolor osteomuscular crónico no maligno. En esta Acción se realizaron 12.000 inscripciones de farmacéuticos procedentes de 50 Colegios Provinciales, a los que se suministró material didáctico en formato impreso y electrónico, realizándose una presentación multicéntrica on line a través de Internet y más de cien talleres interactivos presenciales en Colegios Provinciales con una participación de unos 3.500 farmacéuticos. Las principales conclusiones de esta Acción fueron: 1. Dispensación 1.1. Es el propio paciente el que acude a la farmacia para solicitar la dispensación del tratamiento para el dolor. Este hecho beneficia la actuación del farmacéutico al poder informar directamente, al usuario del medicamento, sobre cualquier cuestión relevante que posibilite un adecuado proceso de uso del medicamento, sin existir diferencias notables respecto al sexo. 1.2. Mayoritariamente (70%), los pacientes refiere conocer el medicamento y cómo utilizarlo. Este nivel de conocimiento es similar entre aquellos que utilizan el tratamiento por primera vez, como entre aquellos pacientes sujetos a tratamientos crónicos. 1.3. Entre las enfermedades concomitantes que refieren los pacientes son la hipertensión, la dislipemia, la depresión o la ansiedad/ insomnio las más habituales. 1.4. La actuación del farmacéutico se centra fundamentalmente en optimizar el conocimiento del uso de los medicamentos mediante la comunicación de información esencial adicional y educación sanitaria. Sólo en un 2% de las ocasiones se derivó al médico sin dispensar y en un 3% el farmacéutico ofreció el Seguimiento Farmacoterapéutico. 1.5. Se detectaron un 15% de RNM, que corresponden mayoritariamente a la seguridad (58%) y efectividad (31%) de los tratamientos solicitados. 2. Indicación Farmacéutica a pacientes con dolor agudo 2.1. En general, es el propio paciente (84%) quien sufre el dolor osteomuscular agudo para el que solicita la ayuda del farmacéutico o alguien del entorno más cercano, cuidador o familiar (16%). Esto supone que la entrevista es directa con el paciente que presenta los síntomas que se han de tratar, lo que facilita tanto el conocimiento de la situación real para establecer la intervención profesional más adecuada para que el resultado sea el más efectivo y seguro. Además, influye positivamente en la transmisión de la información ofrecida por el farmacéutico respecto a la utilización de los medicamentos recomendados. De esta forma, se limitan mucho las interferencias producidas cuando se trata de una información a trasladar a terceros. Además implica el alto nivel de confianza que tie- ne la población con respecto a la figura del farmacéutico como agente de salud. 2.2. Más de la mitad de los pacientes son mujeres, aunque no existen grandes diferencias relacionadas con el sexo de los pacientes que consultan en la farmacia sobre el dolor. 2.3. Son las mujeres con edades comprendidas entre los 15 y 34 años y los hombres de entre 36 y 65 años, los que más acuden a la farmacia a consultar sobre algún tipo de dolor o para recibir información sobre medicamentos relacionados (analgésicos, Aine, etc.). 2.4. Los pacientes con dolor osteomuscular agudo no tardan mucho en acudir a la farmacia, específicamente de entre 1 y 3 días que es lo que tardan en ir más de las tres cuartas partes de los pacientes (88%). 2.5. En general, más de la mitad (53%) de los motivos de consulta en el ámbito del dolor osteomuscular agudo es el de origen traumático como golpes, esguinces, torceduras, etc. El farmacéutico sabe reconocer y resolver problemas agudos, mediante la metodología propuesta para el servicio de Indicación Farmacéutica, al disponer de tratamientos especificos, farmacológicos o alternativos, que no precisan prescripción médica para su dispensación. 2.6. La actuación más habitual del farmacéutico ante un problema de salud que puede tratar fue, en más de la mitad de las ocasiones (56%), la dispensación de un fármaco o de un tratamiento alternativo. En la cuarta parte de las ocasiones (22%) asesoró sin dispensar ningún medicamento y en el 12% de las ocasiones derivó el paciente al médico. Tal actuación está relacionada, previsiblemente, con la presencia en el paciente de alguno de los conceptos incluidos como señales de alarma o derivación, entre los que se encuentra el dolor crónico. 2.7. La dispensación de fármacos para tratar el dolor agudo se centra específicamente en los AINE y en los analgésicos no opiáceos en proporción 3:1, siendo el Ibuprofeno el más dispensado (34%) seguido del paracetamol (20%) y del ibuprofeno tópico (18%). 2.8. Se registraron un 5% de RNM, mayoritariamente de seguridad (61%) y específicamente de inseguridad no cuantitativa (40%), lo que pone de manifiesto que el dolor referido por algunos pacientes puede ser un efecto adverso a algún otro medicamento utilizado de forma concomitante. 3. Seguimiento Farmacoterapéutico: 3.1. Fueron las mujeres (68%) con dolor crónico no maligno las que aceptaron más frecuentemente el ofrecimiento del farmacéutico a participar en el Servicio de SFT y fundamentalmente las que refieren tener edades comprendidas entre los 66 y los 85 años (60%). 3.2. En general referían que les preocupaba mucho los dolores osteomusculares (25%), que padecían a pesar de estar en tratamiento. Específicamente, un 8% refiere dolor artrósico, el 5% refiere dolor en las extremidades, 4 % lumbalgia, 3% dolores cervicales, 2% osteoporosis, etc. 3.3. Fundamentalmente estaban diagnosticadas por el médico de alguna patología que cursa con dolor y tienen prescrito/utilizan paracetamol (24%), ibuprofeno (14%), tramadol (13%)y tetrazepam (3%), entre otros medicamentos. 3.4. La mayor parte de los pacientes decían conocer (89%) y cumplir (92%) el tratamiento, de acuerdo a la valoración obtenida con el Test de Morinsky- Green. 3.5. Los RNM registrados se correspondieron con un 40% de inefectividad del tratamiento y 52% de inseguridad, fundamentalmente por la detección de reacciones adversas relacionadas con la utilización de medicamentos prescritos, ante lo cual el farmacéutico intervino fundamentalmente derivando al médico o comunicando con él (62%).
