Ensayo - Universidad Nacional de Colombia

RED IBEROAMERICANA DE DERECHO SANITARIO
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
V CONGRESO IBEROAMERICANO DE DERECHO SANITARIO
BOGOTÁ, OCTUBRE 7, 8 Y 9/ 2015.
PRESENTACIÓN DE ENSAYO CORTO
Autora
Cargo
ALBA LUCIA VELEZ ARANGO
Docente Titular.
Departamento de Salud
Pública, Facultad de Ciencias para la Salud.
Universidad de Caldas. Manizales- Colombia.
Universidad de Caldas
Abogada, Enfermera, MSP Salud Pública,
Magister en Filosofía.
Calle 70 A No 23 B- 50. Edificio Torre Madero.
Apartamento 804. La Camelia. Manizales.
Teléfono: 3128349903
Institución
Formación.
Dirección
PRESENTACION. ENSAYO CORTO
Área Temática
“Humanización e integralidad de los servicios de salud”
Título:
“Salud más allá de la ausencia de enfermedad.
atención en salud” 1
Una visión de comprensibilidad de la
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
¿En la expresión: ‘salud más allá de la ausencia de enfermedad’ se integran constructos positivos
como: la idea de felicidad (eudaimonia), o de bienestar o de una protección de la salud como
condición necesaria de vida buena y del proyecto de vida que cada individuo tiene? ¿ Cómo
incide esta cosmovisión en la atención en Salud?
INTRODUCCIÓN.
La atención en salud de manera comprehensiva debe partir de un entendimiento de las categorías
salud enfermedad como requisito para el desarrollo de las potencialidades del ser humano y como
1
Vélez A. Alba Lucía. “ Salud más allá de la ausencia de enfermedad: visión a partir del
bienestar subjetivo y del desarrollo humano. Una concepción de vida buena”
Avances
preliminares del proyecto de tesis doctoral.
Universidad de Sevilla España.” Agosto 2015.
Doctorado en Ciencias de la Salud.
condición necesaria para el florecimiento personal del individuo. Esta cosmovisión involucra
estados de bienestar, de lo positivo, de lo lúdico, del acceso del individuo al conjunto de bienes y
de oportunidades necesarios para una vida digna; una noción de salud que integra las diferentes
dimensiones del ser humano, su espiritualidad, su corporeidad, su integridad física, su dignidad
personal. Se asume la protección del derecho a la salud como condición necesaria de justicia social
y como parte integral e inescindible de ese conjunto de capacidades que propone Martha
Nussbaum y que se tornan en condición necesaria de dignidad; es decir: “[...] Metas generales
que luego podrán ser especificadas por cada sociedad, en el proceso de elaborar una versión de los
derechos básicos que esté dispuesta a reconocer. Pero de un modo u otro se afirma que todos
forman parte de una teoría mínima de justicia social” (1)
En la protección y alcance del derecho a la salud hay implícita la defensa de un ética eudamonista,
es decir en torno al florecimiento del sujeto. Se pregunta Nussbaum: ¿ cómo ha de vivir el ser
humano? Cobra validez la idea de felicidad. Para Nussbaum en este interrogante subyace “[...] la
concepción que esa persona detente de la eudaimonia y debe incluir todo aquello a lo que el agente
atribuye un valor intrínseco: si uno consigue demostrarle a una persona que ha omitido algo sin lo
cual no consideraría plena su vida, tendrá un argumento suficiente para que se añada el elemento
en cuestión” (2). Así, entonces, el cuidado de la salud, la asistencia y la atención de la enfermedad
se tornan en elementos constitutivos de la eudaimonía, es decir, de los planes y objetivos del
individuo y de la valoración que de ellos se hace y que constituyen su anhelo de felicidad. La
necesidad de asistencia y cuidado acompañan al ser humano desde que nace hasta que muere, y su
comprensión debe ser parte constitutiva de la atención en salud.
Metodología: Investigación de carácter filosófico. Analiza críticamente los fundamentos morales y
políticos que sustentan el reconocimiento del derecho a la atención en salud como un requisito de
justicia social; profundiza en las tesis de Amartya Sen y Martha Nussbaum en torno al concepto de
capacidades, como aquello que las personas pueden ser y hacer y su aseguramiento por parte del
Estado como requisito de justicia social. Analiza críticamente los fundamentos morales y políticos
que sustentan la necesidad de la asistencia y el cuidado de los seres humanos desde el nacimiento
hasta la muerte, en una visión comprehensiva de la atención en salud, abogando por un
cubrimiento comprehensivo de la salud para alcanzar la justicia social en el cual la asistencia y el
cuidado son condición necesaria.
RESULTADOS.
El contenido de la protección del derecho a la salud y la inclusión de sus prestaciones debe
analizarse en dos dimensiones: en los espacios de vida, de la salud, del bienestar y, en tal caso la
función de la asistencia sanitaria se centra en las acciones de promoción de la salud, de condiciones
de vida digna es decir, en una visión positiva, de la potencialidad de actuar y de ser feliz y; en los
espacios de lo mórbido, lo patológico, el accionar de los servicios de salud se centra en el ámbito
de la prevención de la enfermedad, del diagnóstico temprano, del tratamiento oportuno, de la
limitación de la incapacidad y de la rehabilitación. Se considera un ‘deber ser’ que la protección de
la salud se brinde en forma integral, puesto que como afirma Herreño: “la realidad ontológica del
ser humano ocupa una totalidad de esferas de las que no puede prescindirse: cognoscitiva,
valorativa, corporal, afectiva, cultural, política, lúdica, comunicativa, sexual, laboral, histórica,
social, etcétera. Estas esferas no pueden pensarse como sectores o dimensiones aisladas, pues el
resultado es un empobrecimiento del concepto de persona” (3).
¿Cómo ha de vivir el ser humano? Es la pregunta central en torno a una ética eudaimonista, de
vida buena, de bienestar; valores en los cuales se pretende argumentar que la salud y su protección
son una condición necesaria de vida buena y, la respuesta a este interrogante es la concepción que
esa persona detente de la eudaimonia o florecimiento humano, en el sentido de qué entiende por
una vida humana plena; ” (2) al respecto afirma Nussbaum: “La concepción que tenga de la
eudaimonia debe incluir todo aquello a lo que el agente atribuye un valor intrínseco: si uno
consigue demostrarle a una persona que ha omitido algo sin lo cual no consideraría plena su vida,
tendrá un argumento suficiente para que se añada el elemento en cuestión” (2). La idea del
florecimiento humano, de una buena vida, de una vida que se tenga razones para valorar; es un
argumento central. En síntesis; el interrogante de esta investigación será argumentar como la
protección de la salud no sólo en los ámbitos de la enfermedad, del estado morboso o patológico,
ausencia de enfermedad- salud negativa; sino en la categoría que denominaremos como: ‘salud
más allá de la ausencia de enfermedad’- salud positiva, se torna en condiciones necesarias para el
florecimiento humano y hace parte de la categoría salud positiva ¨ que integra la idea de vida
buena.
La idea de buena vida
Las escuelas helenísticas son muy críticas con el papel de la sociedad, al respecto afirma
Nussbaum: “las grandes escuelas helenísticas son muy críticas con la sociedad en que se hallan, y
todas tratan de establecer las condiciones necesarias para la buena vida de los seres humanos a los
que la sociedad hace sufrir […] se preocupan mucho más por mostrar que sus estrategias tienen
algo que ofrecer a cada uno de los seres humanos, con independencia de su clase, posición o
género” (7). A su vez afirma la autora que el aristotelismo: “pone condiciones muy exigentes para
lograr la buena vida, haciendo depender en varios sentidos la actividad virtuosa de unas
condiciones materiales y educacionales que escapan al control de individuo” (7). Aristóteles le
asigna a la política “la tarea de brindar esas condiciones a la gente: la buena organización política
es aquella que “permita a cualquier ciudadano prosperar más y llevar una vida más feliz” (Pol.,
1324ª23-25) (7). Adjunto al concepto de florecimiento humano se encuentra la idea de respeto
universal de la dignidad humana en cada persona concreta con independencia de su clase, sexo,
raza y nación, idea que como expresa Nussbaum […] ha estado siempre en el centro de todo
pensamiento político avanzado dentro de la tradición occidental. (7). Pereciera que el fin que
orienta al ser humano durante su vida es la eudaimonia, la idea de florecimiento de la vida humana
y en la tarea de vivir bien, cobrando validez el interrogante que plantea Nussbaum al demostrar a
una persona que se ha omitido algo sin lo cual no consideraría plena su vida, y ese algo que no
puede omitirse en el argumento que nos ocupa; sería la salud y más concretamente el derecho a su
protección y goce efectivo no sólo en los espacios de la enfermedad sino en los considerados ‘más
allá de la ausencia de enfermedad’. Para Nussbaum uno de las aspiraciones de la medicina es curar
“y esa aspiración no puede separarse nunca completamente del sentido de lo mejor y lo peor que
tienen sus pacientes” (7). Es un deber de tomarse en serio sus sufrimientos y placeres, su propio
sentido de dónde radican la salud y el florecimiento (7). En su obra ‘Terapia del Deseo’ afirma
Nussbaum: “La salud no es algo que exista allá en el cielo, completamente aparte de la gente y de
sus vidas. No es un puro ser aparte del devenir del paciente. Es una parte constitutiva de la forma
de vida de una especia viviente; y es, por tanto, la forma de vida de la especie, así como las
experiencias asociadas a ella, lo que el médico debe tener en cuenta al elaborar una norma”. (7).
Para la autora así como el “desafío de la medicina es siempre el de conectarse con los deseos y
necesidades más profundos de la gente en su sentido de lo que es importante. Debe concedérseles
una vida que en definitiva aceptarán como una mejoría, de lo contrario no puede considerar que
haya tenido éxito (2 ). En síntesis; la pregunta no es por el ser humano instalado en el orbe celeste
como expresa Nussbaum: “[…] las formas humanas de vida y las esperanzas, placeres y
sufrimientos que forman parte de ella no pueden dejarse al margen de la indagación sin hacer de
ésta algo incoherente y sin sentido; ” (2 ) en el caso de la salud lo que se busca es algo que
tratamos de alcanzar en la vida humana: “ […] algo esencialmente práctico, cuyo sentido es vivir y
vivir bien” (2).
Partiendo del concepto de capacidades, Restrepo et al, identifican las siguientes categorías que
hacen parte de una concepción comprehensiva de la atención en salud; superandoasí la visión
biologista y negativa, a saber:
Criterios de análisis
Noción de salud
Salud Negativa
Se define la salud a partir de
lo que no se tiene (ausencia de
enfermedad)
Monismo
valorativo
Ausencia de enfermedad
Criterios para la definición de
la salud
Concepción de la persona
Sujeto pasivo- paciente
Enfoque para el abordaje de la Enfoque externo
salud
Racionalidad dominante
Racionalidad
epistémicatécnica
Orientación de las políticas Centrada
en
los
públicas
funcionamientos
Tomado de Restrepo- Ochoa Diego Alveiro (4)
Salud Positiva
Se define la salud a partir de
lo que se tiene (Capacidades).
Pluralismo valorativo
Vida buena
Sujeto activo- agente
Enfoque posicional
Racionalidad pública
Centrada en las capacidades
En este orden de ideas; es imperativo para el análisis que nos ocupa “[…] tomar en consideración
no solo la visión externa del saber experto con relación a la salud de las personas y los grupos, sino
también y de manera protagonista-la visión interna, es decir, la forma como las personas le
atribuyen un significado a su propia salud, y también al sufrimiento, al daño, a la enfermedad y a la
muerte (4). En la categoría de salud positiva se incluye la visión del bienestar en su categoría
subjetiva y en la objetiva.
De allí, que la idea que se tenga del ser humano influye a su vez en la de sus derechos; si se parte
de un concepto limitado de sujeto racional y egoísta tendrán primacía los derechos de libertad
negativa para proteger su ser como sujeto; por el contrario si se privilegian las condiciones del
individuo como miembro de la sociedad y como ser con necesidades, los derechos de libertad
negativa (seguridad física, opciones de actuar sin interferencia, ni coacción) se quedan cortos para
realizar las metas que se propone el individuo y, cobra vigencia otro concepto el de libertad
positiva según el cual “ [...] uno sólo es libre a hacer algo no sólo si no se lo impide, sino además si
tiene, primero, la capacidad y, segundo, las condiciones materiales para ello” (5). Esas condiciones
implican contar tanto con las capacidades como con el acceso a los recursos materiales necesarios
para el ejercicio de la libertad. Es evidente, por tanto, que la salud es una de las capacidades
requeridas y ante la enfermedad es necesaria la protección y garantía en el campo de la atención en
salud del cuidado y de la asistencia.
CONCLUSIONES.
Hay una estrecha relación entre la característica de la noción de salud derivada del enfoque de
capacidades y la categoría de “vida buena”; al respecto afirma Restrepo: “[…] hay inextricable
relación con la categoría de “vida buena” en un marco de pluralismo valorativo. (4). Acá es
necesario retomar lo que entiende A. Sen por “vida buena”: “La vida buena no es sinónimo de
bienestar, ni tampoco de posesión de bienes primarios o de opulencia, sino que es la realización del
modo de vida que las personas tienen razones para valorar, a partir de sus propios objetivos,
propósitos y metas (6). Así, la vida buena es una vida reflexiva valorada, y es esa capacidad
reflexiva en torno a la valoración de la propia vida la que fundamenta la idea del ser humano como
agente, como sujeto moral. En el lenguaje Seniano la noción de agencia es central, hace
referencia “ […] a la libertad que tienen las personas para definir sus propias metas, valores y
objetivos, para tomar decisiones y elegir por sí mismas las características básicas de la vida que
tiene razones para valorar, aun cuando estas puedan ir en contravía de su propio bienestar (8).
Los valores en torno a lo que se considera un “vida buena” están enmarcados en un plan social y
cultural y, por tanto “[…] dependen y son funcionales a determinadas concepciones del mundo, del
hombre, de la vida, del bien, de la salud, del sufrimiento y de la muerte” (4). No existe un marco
valorativo universal, absoluto para definir una vida buena, existen múltiples valores que dan lugar
a diferentes estilos de vida. Así en la visión salud enfermedad más allá de la ausencia de
enfermedad, la evaluación de la salud no solo implica como afirma Cejudo R que: “[…] las
personas estén libres de enfermedades, sino que tengan la libertad para alcanzar funcionamientos
valiosos, desde los más básicos (alimentación, vestido, abrigo, etc.), hasta los más complejos (el
respeto por sí mismo, la participación en la vida de la comunidad, la preservación de la dignidad
humana, etc.) (9).
Por tanto a la categoría que supera la visión de salud negativa propia del paradigma gnoseológico
antiguo y aun el moderno que concibe la salud como ausencia de enfermedad, subyace ahora la
concepción de “vida buena” que nos adentra en las categorías del bienestar, de la eudaimonia, de
la felicidad, destacando como para los antiguos griegos cada uno de nosotros está impulsado por
su daimon, algunos de estos son buenos ( eudaimones) y otros malos. Hay en esta noción
implícita la defensa de una ética eudamonista, es decir, en torno al florecimiento del sujeto; en
palabras de Nussbaum: “Considerar por un momento las teorías éticas eudaimonistas de la Grecia
antigua nos ayudará a dar los primeros pasos en la reflexión sobre la geografía de la vida
emocional. En una teoría ética eudaimonista, la pregunta central que se plantea una persona es:
¿Cómo ha de vivir el ser humano? La respuesta a tal interrogante es la concepción que esa persona
detente de la eudaimonia o florecimiento humano, en el sentido de qué entiende por una vida
humana plena” (2). Así salud más allá de la ausencia de enfermedad, incluye también los espacios
de la protección de la salud no solo bajo las categorías enfermo, no enfermo influenciadas
básicamente por lo biológico; sino también categorías como normal, anormal, patológico. Estos
son análisis necesarios pero no suficientes en un entendimiento de ‘salud más allá de la ausencia de
enfermedad’, es evidente que la normalidad estadística es condición necesaria, pero no suficiente
para el ámbito de la categoría salud (10).
Con fundamento en lo expuesto es importante el análisis de ¿qué entender por salud más allá de la
ausencia de enfermedad? Y cuáles implicaciones tiene esta idea en la protección del derecho a la
salud y su goce efectivo. Como afirma Vélez: “La atención en salud cifrada en el enfermo es
condición necesaria, pero no suficiente para configurar una atención integral y comprehensiva del
proceso salud enfermedad. Categorías como ‘Cuidado de la salud’ la asistencia en momentos de
dependencia ‘aguda’ o ‘asimétrica’, ‘el alivio del sufrimiento’ y el ‘dolor ’ cuando termina la
posibilidad de curar o aun en ella, y teniendo en cuenta las variaciones de una persona a otra, se
tornan en metas generales, que deben ser aseguradas a través de la implementación de políticas
públicas por parte del Estado y de la sociedad, tendientes a brindar una atención en salud de
carácter integral y en la continuidad requerida” (11).
En síntesis; la protección de la salud no sólo en los ámbitos de la enfermedad, del estado morboso
o patológico, ausencia de enfermedad- salud negativa; sino en la categoría: ‘salud más allá de la
ausencia de enfermedad’- salud positiva, se torna en condiciones necesarias para el florecimiento
humano y esto plantea nuevos ámbitos de la atención en salud en torno a la protección del derecho
y de su goce efectivo..
BIBLIOGRAFIA REFERENCIADA
1. Nussbaum Martha C. Las fronteras de la Justicia. (2007) ). Paidós. Barcelona.
2. Nussbaum Martha C. Paisajes del Pensamiento. La inteligencia de las emociones. Paidós.
Barcelona, 2008.
3. Herreño Ángel. ( 2008). ¿ Todo o Nada? Principio de integralidad y derechos sociales.
Bogotá: Publicaciones Ilsa.
4. Restrepo- Ochoa Diego Alveiro. La salud y la vida buena: aportes del enfoque de las
capacidades de Amartya Sen para el razonamiento ético en salud pública. Cad. Saúde
Pública. Río de Janeiro, 20(12):2371-2382, dez, 2013.
5. Tugendhat Ernest. (2001). Problemas. Barcelona: Gedisa
6. Sen A. Capacidad y Bienestar en: Nussbaum M, Sen A, Editores. La calidad de vida.
Thalpan. Fondo de Cultura Económica; 1996. P. 54-83
7. Nussbaum Martha. La terapia del deseo. Teoría y práctica en la ética helenística (2012).
Paidós.
8. Toboso Martín M. La discapacidad dentro del enfoque de capacidades y funcionamientos
de Amartya Sen. Araucaria. 2008; 10:64-94
9. Cejudo R. Capacidades y libertad: una aproximación a la Teoría de Amartya sen. Revista
Internacional de Sociología. 2007; 65: 9- 22.
10. Girox Élodie. Despúes de Canguilhem: definir la salud y la enfermedad. Universidad
Externado, Universidad el Bosque, Universidad del Valle. Embajada de Francia en
Colombia. Traducción de José V. Bonilla P. Bogotá, 2011.
11. Vélez Alba Lucía. Salud y enfermedad en la Jurisprudencia de la Corte Constitucional.
Libro de Investigación. Universidad de Caldas. 2014.