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DISLIPIDEMIAS
Editorial Maldonado S.A. © 2011 Bogotá, D.C. - Colombia.
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DISLIPIDEMIAS
Tabla de Contenido
Contexto
4
Perspectiva
4
Historia
4
Epidemiología
4
Conceptos básicos
6
Definición
6
Clasificación
6
Definición de los niveles de colesterol
7
Fisiopatología
7
Manifestaciones clínicas y diagnóstico
14
Trastornos del metabolismo de las lipoproteínas
14
Causas secundarias de hiperlipidemia
15
Tratamiento
18
Manejo general del paciente con dislipidemia
18
Tratamiento no farmacológico
19
Prevención
24
Referencias
25
DISLIPIDEMIAS
CONTEXTO
Perspectiva
Las dislipidemias constituyen uno de los principales
factores de riesgo para el desarrollo de la
aterosclerosis y a pesar de que las lipoproteínas
son esenciales para algunas funciones biológicas,
la evidencia, cada día en aumento, confirma que
el control estricto de los niveles de lípidos, mejora
la supervivencia, reduce el número de eventos
cardiovasculares, la necesidad de intervenciones y
mejora la calidad de vida de los pacientes en riesgo.
En 1961 la Asociación Americana del Corazón
(American Heart Association) recomendó la “dieta
prudente” para los estadounidenses, para prevenir
eventos cardiovasculares.
Aunque en esta unidad haremos una revisión somera
de las dislipidemias en general, debe advertirse que
sólo dos alteraciones se consideran componentes
del síndrome metabólico: disminución de HDL y
aumento de triglicéridos. Esos dos elementos son
factores de riesgo cardiovascular.
En 1988 se realizaron guías nacionales sobre el
tratamiento para las dislipidemias, con énfasis
exclusivo en la disminución del LDL; el ATP II insistió en
definir el tratamiento según el riesgo cardiovascular
de cada paciente; en el reporte publicado en mayo
del 2001 (ATPIII), se le presta mayor atención al HDL.
Historia
La última actualización se realizó en el 2004 y se
espera la publicación del ATP IV durante la primavera
del 2011.
A principios del siglo XIX se hicieron las primeras
observaciones acerca de la importancia de las
dislipidemias como factor de riesgo en la enfermedad
cardiovascular, y posteriormente se relacionaron las
cifras de colesterol HDL disminuidas y de triglicéridos
altos como componentes del síndrome metabólico.
Lecanu, en 1843, demostró que el colesterol se
encontraba en la sangre y Vogel lo observó en la
placa aterosclerótica.
Fue a finales del siglo XX, cuando se confirmó la
relación causal entre la enfermedad cardiovascular y
las dislipidemias y los beneficios que se producían
al controlar los niveles de colesterol en sangre.
Pero fue hasta el estudio Framingham, cuando las
observaciones hicieron parte del ámbito clínico y
se demostró que los niveles de colesterol sérico se
relacionaban con el riesgo cardiovascular.
4
DISLIPIDEMIAS - CONTEXTO -
En 1985, se estableció en USA,
el National
Cholesterol Education Program (NCEP) encargado
de la educación a pacientes y médicos, sobre la
importancia de tratar la hipercolesterolemia.
Epidemiología
La enfermedad aterosclerótica es la mayor causa de
muerte en hombres y mujeres en Estados Unidos y
en el mundo Occidental.
La aterosclerosis está ligada a los hábitos culturales
e históricos (alimentación, sobrepeso, sedentarismo,
tabaquismo), a las condiciones sociales, a la genética,
a la biología molecular y a la bioquímica sanguínea
(factores hereditarios, dislipidemias, trombogénesis,
disfunción endotelial).
En estudios cubanos, en Latinoamérica,
la
hipertrigliceridemia es la más frecuente de las
dislipidemias, la mitad de la población presenta niveles
patológicos de LDL y las variables más asociadas
con factores de riesgo cardiovascular fueron VLDL y
triglicéridos.
Enfermedad Cardiovascular en Latinoamérica
Siglo XXI
(Primera
década)
Actualidad
31%
20.7
millones
Muertes
Tabla 2. En Latinoamérica la enfermedad cardiovascular causa el 31% de las muertes y
Tabla
En Latinoamerica
laXXI
enfermedad
cardiovascular
durante1.
la primera
década del siglo
provocó 20.7 millones
de muertes.causa el 31% de las
muertes y durante la primera década del siglo XXI provocó 20.7 millones de
muertes.
Según la OMS, se estima que unos nueve millones
de fallecimientos y más de 75 millones de años de
vida sana perdidos anualmente se deben a niveles
peligrosos de tensión arterial o colesterol.
aumento de los triglicéridos es un biomarcador y factor
de riesgo cardiovascular aunque no se ha demostrado
que esté directamente involucrado en la aterogénesis,
a pesar de la estrecha relación con HDL y LDL.
La enfermedad coronaria es la primera causa de
muerte en mayores de 45 años en Colombia, con
una curva ascendente en su incidencia.
Se especula que en los próximos 15 años, las
enfermedades cardiovasculares van a ser la primera
causa de muerte por el incremento en la incidencia
de obesidad y diabetes en el mundo Occidental,
enfermedades a su vez asociadas a dislipidemia y
aterosclerosis.
Las enfermedades cardiovasculares son las más
mortíferas, pues se cobran más de 17 millones de
vidas cada año en todo el mundo. Al colesterol se
atribuye una tercera parte de esas enfermedades.
En Norte América causan 38% de todas las muertes
y son la principal causa de muerte en hombres
europeos menores de 65 años.
En Latinoamérica la enfermedad cardiovascular
causa el 31% de las muertes y durante la primera
década del siglo XXI provocó 20.7 millones de
muertes.
Un pronunciamiento oficial de la American Heart
Association de 2011, sin embargo, afirma que el
DISLIPIDEMIAS
5
CONCEPTOS BÁSICOS
Definición
Lípidos
Los lípidos son un grupo de moléculas
orgánicas insolubles en agua que hacen
parte de las membranas celulares y de los
adipocitos.
Lipoproteína
Colesterol libre
Fosfolípidos anfipáticos
Se asocian a proteínas plasmáticas para ser
transportados.
Existen tres grandes tipos de lípidos en el
organismo:
Fosfolípidos: son un componente esencial
de las membranas celulares y también de
las partículas de lipoproteínas pequeñas que
ayudan a transportar los lípidos en el torrente
sanguíneo.
Triglicéridos: son una reserva de energía que
se encuentra en el hígado y el tejido adiposo.
Son fuente de energía y están formados por
la combinación de tres moléculas de ácidos
grasos (que pueden ser diferentes) con una
molécula única de glicerol.
Apoproteína
Triglicéridos
Ésteres de colesterol
Figura 1. Las lipoproteínas que contienen un centro de colesterol, ésteres de colesterol o triglicéridos y
una capa de fosfolípidos anfipáticos son esenciales en el transporte de ácidos grasos libres y colesterol a
Figura
1. Las lipoproteínas que contienen un centro de colesterol, ésteres de
través del cuerpo, para que no sean utilizados como:
colesterol
triglicér
idos
y una capa
de fosfolípidos anfipáticos son esenciales en el
- Precursoresode
la síntesis
de hormonas
esteroideas.
- Fuente de energía.
transporte
de ácidos grasos libres y colesterol a través del cuerpo.
- Formación de depósitos grasos.
- Formación de ácidos biliares.
Colesterol: precursor de hormonas esteroideas y componente de membranas celulares.
Lipoproteínas
Son moléculas de proteína y grasa, cuya principal
función es transportar los triglicéridos y el colesterol
en el torrente sanguíneo.
A medida que circulan en la sangre, son alteradas por
las enzimas y por la pérdida o la adquisición de los
lípidos que llevan, por tanto, un tipo de lipoproteína se
puede convertir en otro.
6
DISLIPIDEMIAS - CONCEPTO BÁSICO -
Están compuestas por apolipoproteínas, cuya función
es participar en el ensamblaje y mantenimiento de
la integridad estructural de la lipoproteína, así como
activar o inhibir enzimas específicas.
Clasificación
Existen cinco clases de lipoproteínas según su
densidad, constituyente lipídico y apoproteína
asociada (Tabla 2).
Lipoproteínas
Tipo y características
Fuente
Apoproteína asociada
Componente lipídico
Quilomicrones:
Partículas grandes transportadoras
de triglicéridos.
Se absorben principalmente en la
dieta, en el tracto gastrointestinal.
Triglicéridos
AI, AII, AIV,
B48, CI, CII, CIII
VLDL:
Partículas moderadamente grandes
que transportan triglicéridos
endógenos.
Sintetizadas en el hígado.
Triglicéridos (las VLDL son
las principales transportadoras de triglicéridos).
B100, CI, CII, CIII, E
IDL
Son remanentes de VLDL.
Transportan triglicéridos y
ésteres de colesterol.
B100, CIII y E
LDL:
Son las lipoproteínas más
aterogénicas.
Metabolismo hepático, se internalizan en el hígado para la formación
de ácidos biliares.
Transportan ésteres de
colesterol y una pequeña
cantidad de triglicéridos.
B100
HDL:
Son lipoproteínas antiaterogénicas.
Tracto gastrointestinal e hígado.
Colesterol
A-I
Tabla
Clasificación
dede
laslaslipoproteínas.
Tabla
2. 4.
Tipos
y clasificación
lipoproteínas.
Definición de los niveles de
colesterol
En adultos
Aunque el ATP III recomienda realizar perfil lipídico
en todas las personas luego de los 20 años y
repetirlo cada 5 años, la Sociedad Colombiana
de Cardiología y el U.S. Preventive Services Task
Force, recomiendan realizarlo en:
♦♦
Hombres mayores de 35 años
♦♦
Mujeres en la perimenopausia o mayores de
45 años
Personas menores en ambos sexos con factores
de riesgo:
♦♦
♦♦
♦♦
♦♦
♦♦
♦♦
Obesos
Hipertensos
Enfermedad cardiovascular
Antecedente familiar de dislipidemia
Fumadores
Diabéticos o prediabéticos
Los niveles de colesterol y triglicéridos se clasifican
así (Tabla 3).
En niños
La Academia Americana de Pediatría (AAP)
presentó en el 2008 los puntos de corte para los
niveles de colesterol y triglicéridos en adolescentes
y niños (Tablas 4 y 5).
Niveles de Colesterol y Triglicéridos
< 100
100 –129
130 –159
160 –189
> 190
Óptimo
Cercano a lo óptimo
Límite superior de lo normal
Alto
Muy alto
Colesterol Total
< 200
200 –239
> 240
Deseable
Límite superior de lo normal
Alto
Colesterol HDL
< 40
60
Bajo
Alto
Triglicéridos
<150
Normal
Límite superior de lo normal
Altos
Muy altos
Colesterol LDL
150 –199
200 –499
> 500
Tabla 5. Niveles de colesterol y triglicéridos.
Tabla 3. Niveles de colesterol y triglicéridos.
Puntos de Corte de Colesterol Total y LDL en Niños y Adolescentes
Categoría
Percentil
Aceptable < 75
Límite
75 a 95
Elevado
> 95
Colesterol total (mg por dL)
< 170
170 a 199
> 200
LDL (mg por dL)
< 110
110 a 129
> 130
LDL = Lipoproteína de baja densidad
Adaptado de Pediatrics 122: 198 - 208, 2008
Tabla 6. Puntos de corte de colesterol total y LDL en niños y adolescentes.
Tabla 4. Puntos de corte de colesterol total y LDL en niños y
adolescentes.
DISLIPIDEMIAS
7
Distribución de Lípidos y Lipoproteínas en Niños y Adolescentes
Hombres
Percentil
Lípidos/lipoproteínas
5 a 9 años
Mujeres
10 a 14 años
15 a 19 años
5 a 9 años
10 a 14 años
15 a 19 años
Colesterol Total (mg por dL)
50 percentil
75 percentil
90 percentil
95 percentil
153
168
183
186
161
173
191
201
152
168
183
191
164
177
189
197
159
171
191
205
157
176
198
208
48
58
70
85
58
74
94
111
68
88
125
143
57
74
103
120
68
85
104
120
64
85
112
126
90
103
117
129
94
109
123
133
93
109
123
130
98
115
125
140
94
110
126
136
93
110
129
137
38
43
49
55
37
40
46
55
30
34
39
46
36
38
48
52
37
40
45
52
35
38
43
51
Triglicéridos (mg por dL)
50 percentil
75 percentil
90 percentil
95 percentil
LDL (mg por dL)
50 percentil
75 percentil
90 percentil
95 percentil
HDL (mg por dL)
5 percentil
10 percentil
25 percentil
50 percentil
Adaptado de Pediatrics 122: 198.208, 2008
Tabla
Distribución
lípidos
y proteínas en
niñosyyadolescentes.
adolescentes.
Tabla 5.7.Distribución
dede
lípidos
y lipoproteínas
en niños
Metabolismo y fisiopatología de los
lípidos
Las alteraciones del metabolismo de
las lipoproteínas constituyen un factor
importante en la fisiopatología de la
aterosclerosis.
Hay dos vías metabólicas (Figura 2).
Metabolismo de los Lípidos
Sistema Endógeno
Fisiopatología
2. En el intestino, los triglicéridos se
absorben y son transportados como
quilomicrones envueltos por la
apoproteína Apo-B48.
3. Entran a la circulación por vía linfática,
interactuando en el torrente sanguíneo
8
DISLIPIDEMIAS - CONCEPTO BÁSICO -
Ácidos grasos
libres
Absorción de
grasas
dietéticas
Célula
intestinal
LPL
(Lipoproteinas
lipasa)
VLDL
IDL
Hígado
Remanente de
quilomicrón
Tejido
extrahepático
LDL
Sistema Exógeno
1. Los triglicéridos de la dieta son
hidrolizados en ácidos grasos libres
por lipasas gástricas y pancreáticas.
Músculo
Micelas
Quilomicrón
Vía exógena (Intestinal): Responsable
de la distribución de los lípidos absorbidos
de la dieta.
El proceso tiene los siguientes pasos
(Figura 3).
Grasas dietéticas
Tejido
Tejido Tejido
muscular cerebral adiposo
Figura 2. Metabolismo de los lípidos. Los lípidos absorbidos, en su mayoría, se
Figura
2. Metabolismo
de los
lípidos.
Los lípidos
absorbidos,
enprimero,
su mayoría,
distribuyen
distribuyen
a nivel del
tejido
adiposo
y del hígado.
En el
los se
triglicéridos
a nivel
delcomo
tejidofuente
adiposo
del hígado.
En el primero,
los triglicéridos
actúan
como fuente
actúan
de yreserva
energética
para los diferentes
procesos
celulares;
en el
dehigado,
reservalos
energética
para los
procesos
celulares;más
en elpequeños
hígado, los
ácidos grasos
sondiferentes
degradados
a componentes
paraácidos
ser
grasos
son degradados
a componentes
más pequeños
utilizados
fuente de
utilizados
como fuente
de energía. Además
se lleva apara
caboser
la síntesis
decomo
colesterol.
energía. Además se lleva a cabo la síntesis de colesterol.
1. El
hígado
envuelve
al
colesterol y a los triglicéridos
junto con apolipoproteínas y
fosfolípidos, convirtiéndolos
en partículas de VLDL.
Vía Exógena (Intestinal)
Grasas dietéticas
(Triglicéridos colesterol)
Enzimas
digestivas
Ácidos
biliares
2. Las VLDL interactúan con
las HDL para intercambiar
triglicéridos por Apo C, Apo E y
ésteres de colesterol (proceso
mediado por la enzima
colesterol éster transferasa).
Intestino
delgado
Células grasas y
musculares
Quilomicrones
(Ricos en triglicéridos)
3. Las VLDL son catabolizadas
por la lipoproteína lipasa y
liberan ácidos grasos para el
tejido muscular y adiposo.
Ácidos grasos
libres + colesterol
Remanentes de quilomicrón
(Ricos en colesterol)
4. Los remanentes de VLDL son
llamados IDL (Intermediate
Density Lipoprotein) y son
depurados en el hígado por la lipoproteína lipasa
encargada de remover los triglicéridos restantes,
formando partículas de LDL que ingresan a las
células a través de endocitosis.
Lipoproteína lipasa
Figura 3. Gráfica que muestra por pasos el proceso de la vía exógena.
Figura 3. Gráfica que muestra por pasos el proceso de la vía exógena.
con partículas de HDL (procedentes del tracto
gastrointestinal y el hígado) que les
trasfieren
Apo C y Apo E.
5. El colesterol se une a sales biliares en el hígado
y es excretado al intestino. Fuera del hígado es
utilizado para la síntesis de hormonas, formación
de membranas o como depósito de energía.
4. La unión de la Apo C incrementa la interacción
con la enzima lipoproteína lipasa.
5. La lipoproteína lipasa hidroliza los triglicéridos
presentes dentro del quilomicrón a ácidos grasos
libres.
6. Los ácidos grasos van a los
depósitos del tejido adiposo o
son absorbidos por el músculo
cardiaco y esquelético, como
fuente de energía. La insulina
es necesaria para que los
ácidos grasos logren ingresar a
las células.
7. Los remanentes de quilomicrones son removidos de
la circulación por la ApoE y
llevados al hígado donde se
incorporan a sales biliares
siendo excretados al intestino
en forma de ácidos biliares.
Vía endógena (hepática): Lleva los
lípidos desde el hígado hacia los
tejidos corporales y de los tejidos de
nuevo hacia el hígado.
El proceso tiene los siguientes
pasos (Figura 4).
Vía Endógena (Hepática)
HDL2
Transporte reverso de colesterol
HDL3
Hígado
VLDL
(Rica en triglicéridos)
Pared de la
arteria
Tejidos
Capilares
LDL
LDL
(Rica en colesterol)
Figura 4. Gráfica que muestra por pasos el proceso de la vía endógena.
DISLIPIDEMIAS
9
Metabolismo de las HDL (Transporte reverso
de colesterol)
1. Los triglicéridos y el colesterol son trasportados
desde el intestino por quilomicrones, VLDL y
LDL hepáticos.
El proceso reverso del colesterol es utilizado para
remover el exceso de colesterol de los tejidos hacia
el hígado. Este proceso es mediado por las HDL
(Figura 5).
2. El hígado produce Apo A1 (lipoproteína que
promueve la remoción de exceso de colesterol
celular al formar Beta HDL).
Transporte Reverso de Colesterol
3. Apo A1 es liberada a la circulación
periférica y promueve la transferencia
de colesterol libre de los macrófagos al
interactuar con la ATP Binding Cassette
Transporter 1 (ABCA 1).
HDL-2
Lipasa hepática
Hígado
Colesterol y ácidos biliares
HDL-3
Hepático
Bilis
HDL naciente
Célula
LCAT
Colesterol
4. La beta HDL madura y se convierte en
Alfa-HDL a través de la enzima lecitina
colesterol acil transferasa (LCAT por
Lecithin Cholesterol Acyl Transferase).
5. La LCAT vuelve al hígado a través de
dos mecanismos:
♦♦ Uno directo, por captación a través de
receptores barredor clase B tipo I.
♦♦ Indirecto: cuando las HDL se intercambian por triglicéridos en partículas
ricas en apo B a través de la proteína de
transferencia de colesterol-éster.
Figura 3. Transporte reverso de colesterol a través de la HDL: la HDL naciente o beta
HDL,5.
adquiere
un exceso
de colesterol
de las
células de
periféricas
y laHDL
LCAT
(LecithinoCholesFigura
Transporte
reverso
de colesterol
a través
la HDL: la
naciente
beta HDL,
terol Acyl Transferase) cataliza la esterificación a ésteres de colesterol y se convierte a alfa
adquiere
un exceso de colesterol de las células periféricas y la LCAT (Lecithin Cholesterol
HDL, que transfiere LDL al hígado donde se transforma en ácidos biliares.
Acyl Transferase) cataliza la esterificación a ésteres de colesterol y se convierte a alfa
HDL, que transfiere LDL al hígado donde se transforma en ácidos biliares.
Enzimas involucradas en el metabolismo
de los lípidos y las lipoproteínas (Tabla 5).
Enzimas Involucradas en el Metabolismo de los Lípidos
Tipo de
lipoproteína
Abreviatura
Lipoproteína
lipasa
LPL
Lipasa
hepática
HL
Características
Esta enzima se encuentra en las paredes de los capilares y unida a las partículas de LDL. Descompone los
triglicéridos en ácidos grasos y glicerol que pueden ser usados por las células como fuente de energía o
depositados como grasa. Dado que la insulina estimula la producción de LPL, los pacientes con diabetes
pueden tener una depuración de triglicéridos alterada e hipertrigliceridemia.
Esta enzima hepática remueve los triglicéridos de los remanentes de VLDL, promoviendo la conversión de
VLDL a LDL. También ayuda a remover los remanentes de quilomicrones del torrente sanguíneo y facilita
la conversión de HDL2 HDL2. Los pacientes con una deficiencia genética de HL usualmente desarrollan
hipertrigliceridemia severa.
Lecitina:
colesterol
aciltransferasa
LCAT
La LCAT se fabrica en el hígado y se secreta en el torrente sanguíneo, donde es recogida y transportada
por las partículas de HDL. Esta enzima ayuda a convertir las moléculas de colesterol libre en la superficie
de las partículas de HDL a colesteril éster, el cual puede ser transportado por la HDL.
Proteína de
transferencia
del colesteril
éster
CETP
Esta enzima también es fabricada en el hígado y circula en el torrente sanguíneo unida a las partículas de
HDL. Facilita el intercambio de ésteres de colesteril y triglicéridos entre las partículas de HDL y las
partículas de VLDL. Por lo tanto, juega un papel importante en la remoción de colesterol de las partículas
de HDL. Las personas con unas carencia funcional de enzimas CETP debido a una mutación puede tener
muy altos de HDL.
HMG-CoA
reductasa
-
Esta enzima cataliza un paso crítico en las síntesis de colesterol en el hígado.
Tabla 5. Enzimas involucradas en el metabolismo de los lípidos y las lipoproteínas.
Tabla 5. Enzimas involucradas en el metabolismo de los lípidos y las lipoproteínas.
10
DISLIPIDEMIAS - CONCEPTO BÁSICO -
Apolipoproteínas importantes en la regulación del
transporte de los lípidos (Tabla 6).
Apolipoproteínas Importantes en la Regulación del
Transporte de los Lípidos
Apolipoproteína
Lipoproteínas
asociadas
Apo A-I
HDL,
quilomicrones
Componente estructural de la HDL;
activa la enzima lecitina colesterol
aciltransferasa (LCAT), que esterifica el
colesterol libre en el plasma.
Apo A-II
HDL,
quilomicrones
Desconocidas.
Apo A-IV
HDL,
quilomicrones
Desconocidas; posiblemente facilita la
transferencia en otras apolipoproteínas
entre la HDL y los quilomicrones.
Apo (a)
LDL
Función no clara: implicada en el
incremento del riesgo de CC.
Apo B-48
Quilomicrones
Necesaria para el ensamblaje y la
secreción de los quilomicrones desde el
intestino delgado.
Apo B-100
Apo C-I
VLDL, IDL, LDL
FFA
TG
Apo C-II
Quilomicrones
VLDL, IDL, LDL
Activadora de la lipoproteína lipasa (una
enzima que degrada lipoproteínas).
Apo C-III
Quilomicrones
VLDL, IDL, LDL
Inhibidor de la lipoproteína; puede
inhibir la recaptación de quilomicrones y
los remanentes de VLDL por el hígado.
Mólecula de unión al receptor LDL para
varias lipoporteínas.
Tabla 6. Apolipoproteínas importantes en la regulación del transporte de los lípidos.
Tabla 6. Apolipoproteínas importantes en la regulación del
transporte de los lípidos.
DGAT
2. Los triglicéridos se empacan normalmente en
partículas de VLDL en el hígado. En pacientes
con niveles altos de triglicéridos, se producen
partículas más grandes de VLDL en el hígado.
3. A medida que estas partículas circulan en
el torrente sanguíneo, los triglicéridos son
removidos por las proteínas de transferencia de
ésteres de colesterol (CETP) y las lipasas.
En pacientes con niveles altos de VLDL, la
CE
TG
Glicerol
CE
VLDL
CETP
HDL
CETP
TG
APO A-1
CE
LDL
HTGL
APO - B100
HTGL
TG
TG
HDL
LDL
APO A-1
Pequeñas y densas
LDL
APO - B100
Pequeñas y densas
LDL
Figura 6. Activación proteína de transferencia colesteril éster.
Figura 6. Activación proteína de transferencia colesteril éster.
CETP mueve los ésteres de colesterol de la LDL
a la VLDL, y los triglicéridos desde la VLDL hasta
la LDL.
Cómo los triglicéridos altos llevan al desarrollo de la
tríada lipídica aterogénica (Figura 6):
1. Los niveles altos de ácidos grasos libres de
la dieta o el tejido adiposo pueden llevar a un
incremento en la formación de triglicéridos en el
hígado.
TG
TG
Necesaria para el ensamblaje y la
secreción de VLDL desde el hígado;
proteína estructural de la VLDL, la IDL y la
LDL; molécula que se une al receptor del
LDL.
Puede inhibir la recaptación de
quilomicrones y remanentes de VLDL
por el hígado.
Quilomicrones
VLDL, IDL, LDL
Resistencia a la insulina
Principales funciones
Quilomicrones
VLDL, IDL, LDL
Apo E
Activación de Proteína de Transferencia
Colesteril Éster
4a.
Las partículas de LDL ricas en triglicéridos y
con poco colesterol interactúan con las enzimas
lipasa, y se convierten finalmente en partículas
LDL pequeñas y densas.
Al mismo tiempo, las partículas de VLDL
se enriquecen con colesterol y son más
aterogénicas.
4b.
La CETP transfiere ésteres de colesterol de la
HDL a la VLDL y triglicéridos desde la VLDL
hacia la HDL. Las partículas de HDL resultantes,
enriquecidas con triglicéridos, interactúan con
las enzimas lipasa, y se convierten en partículas
pequeñas y densas de HDL.
DISLIPIDEMIAS
11
A manera de síntesis actualizada presentamos aquí
de manera concisa el pronunciamiento oficial, hecho a
principios de 2011, por la American Heart Association
sobre elevación de los triglicéridos y enfermedad
cardiovascular. Citaremos de nuevo, más adelante,
el manejo actual de la hipertrigliceridemia, sugerido
por un panel de expertos de la misma organización.
5. Estas partículas son depuradas rápidamente
del torrente sanguíneo, en parte por los riñones,
resultando en la disminución de los niveles
de C-HDL. En consecuencia, hay menos HDL
disponible para devolver colesterol al hígado
para su eliminación.
Entonces, los niveles altos de triglicéridos pueden
llevar al desarrollo de dislipidemia aterogénica
que consiste en niveles de triglicéridos elevados,
bajos niveles de C-HDL y C-LDL elevado con una
predominancia de partículas pequeñas y densas de LDL.
Triglicéridos y enfermedad cardiovascular
Un pronunciamiento oficial de la American Heart
Association (AHA) reafirma que los triglicéridos no
son directamente aterogénicos pero representan un
biomarcador importante de riesgo cardiovascular por
su asociación con partículas remanentes aterogénicas
y con apoCIII. El tratamiento de los niveles elevados
de triglicéridos se centra en un cambio intenso del
estilo de vida fundamentado en dieta, ejercicio físico
y reducción de peso.
Aterosclerosis
El papel de las dislipidemias, específicamente la
tríada aterogénica (colesterol LDL alto, colesterol
HDL bajo y elevación de los triglicéridos), es
determinante en el desarrollo de aterosclerosis
(Figura 7).
Aterosclerosis
Macrófago
Subendotelio
Placa
aterosclerótica
La asociación de niveles elevados
de triglicéridos y enfermedad
cardiovascular ha sido reconocida
desde hace varias décadas.
Sin embargo, se ha debatido
si los triglicéridos promueven
directamente
la
enfermedad
cardiovascular o si representan un
biomarcador de riesgo.
Coincidiendo con la epidemia de
obesidad, resistencia a insulina y
diabetes mellitus tipo 2, el promedio
de los niveles de triglicéridos se ha
elevado, en tanto que el promedio
de LDL-C ha disminuido, al menos
en Estados Unidos.
Un
meta-análisis
reciente
evaluó más de 300.000 sujetos
Endotelio
libres de enfermedad vascular
Glóbulos rojos
Linfocito
arterial
al inicio, participantes en 68
Tabla
2.
Aterosclerosis.
estudios prospectivos. Aunque
Figura 7. Aterosclerosis
los triglicéridos tuvieron una asociación fuerte y
escalonada tanto con enfermedad cardiovascular
El depósito de colesterol en las paredes de las
como con ataque cerebral isquémico, después de
arterias, formando la placa aterosclerótica, estrecha
hacer ajustes para factores de riesgo estándar y
el lumen y disminuye el flujo sanguíneo lo cual puede
para HDL-C y colesterol no HDL, las asociaciones
producir síntomas isquémicos. En un estado más
mencionadas dejaron de ser significativas.
avanzado la placa aterosclerótica puede fracturarse,
con formación de un trombo local y oclusión total del
La atenuación de la asociación resultó sobre todo del
flujo e infarto del órgano afectado.
ajuste de los niveles de colesterol.
La aterosclerosis puede afectar cualquier arteria del
cuerpo pero los sistemas principales desde el punto
de vista clínico son el coronario, cerebral, renal y
periférico.
12
DISLIPIDEMIAS - CONCEPTO BÁSICO -
Los autores concluyeron que en la evaluación del
riesgo vascular en la población, la determinación
de los triglicéridos no provee información adicional
sobre el riesgo vascular, más allá de los niveles
de colesterol. Medir los niveles de triglicéridos
puede ayudar, por ejemplo, por la prevención de
pancreatitis.
En otros grupos el más alto riesgo cardiovascular es
determinado por niveles altos de LDL-C y bajos de
HDL-C con los cuales es frecuente observar niveles
altos de triglicéridos (tríada dislipidémica).
En conclusión, sigue siendo motivo de debate
si los triglicéridos juegan un papel causal en la
promoción de enfermedad cardiovascular. Más
bien los niveles de triglicéridos parecen proveer
información importante como biomarcador de riesgo,
especialmente cuando se combinan con HDL-C bajo
y LDL-C alto.
El conocimiento de las vías metabólicas de las
partículas ricas en colesterol y de las consecuencias
de la hipertrigliceridemia es crucial para comprender
las alteraciones de los lípidos características de la
diabetes mellitus, de los trastornos lipodistróficos,
incluyendo los observados en VIH y en enfermedad
renal crónica.
Las determinaciones del colesterol no HDL, de apo
B o de ambos pueden ser especialmente útiles en
los pacientes con alteraciones marcadas de los
triglicéridos y de HDL, anormalidades en las cuales
la medición de LDL-C puede subestimar el verdadero
riesgo aterosclerótico vascular.
En la figura 6 se resumen el metabolismo de los triglicéridos y las consecuencias metabólicas de la hipertrigliceridemia.
El pronunciamiento de la AHA sugiere que se
defina como niveles óptimos en ayunas triglicéridos
menores de 100 mg/dL como parámetro metabólico
de salud y que se use la tamización de los niveles
de triglicéridos fuera de ayunas en los individuos con
niveles elevados en ayunas.
Resumen de las recomendaciones
de la AHA
En un algoritmo práctico se incluyen sugerencias
sobre tamización y manejo de los niveles elevados
de triglicéridos (Algoritmo 1):
El pronunciamiento de la
AHA anota que los triglicéridos juegan un papel importante en el metabolismo
lipídico pero reafirma que
si bien no son directamente
aterogénicos
representan
un biomarcador importante
de riesgo cardiovascular por
su asociación con partículas
remanentes aterogénicas y
con apo CIII.
Aunque algunos trastornos
familiares del metabolismo
de los triglicéridos se asocian
a aumento en el riesgo de
pancreatitis cuando el nivel
de triglicéridos excede 1000
mg/dL, otros se asocian a
aumento en el riesgo de
aterosclerosis.
Sugerencias Sobre Tamización y Manejo de los Niveles
Elevados de Triglicéridos
Triglicéridos en ayunas
Óptimo: menores a 100 mg/dL
Normal: menores a 150 mg/dL
Mayores a 150 mg/dL:
· Límite alto.150 a 199 mg/dL
· Alto 200 a 499 mg/dL
· Muy alto 500 mg/dL o más
Tamización de triglicéridos fuera de ayunas
Normal:
menor a 200 mg/dL
Anormal:
mayor a 200 mg/dL
Algoritmo.
de menos
200 mg/dL
fuera ydemanejo
ayuno es
un nivel normal
de menos de
AlgoritmoUn
1. nivel
Sugerencias
sobre
tamización
deequivalente
los niveles aelevados
de triglicéridos.
150 mg/dlen ayunas o un nivel óptimo de menos de 100 mg/dL y no requiere más exámenes.
La resistencia a la insulina, la
obesidad y un estilo de vida
sedentario pueden conducir o agravar factores de
riesgo del síndrome metabólico, lo cual debe hacer
que el médico urja al paciente a mejorar su estilo de
vida.
Un nivel de menos de 200 mg/dL fuera de ayuno es
equivalente a un nivel normal de menos de 150 mg/
dL en ayunas o un nivel óptimo de menos de 100 mg/
dL y no requiere más exámenes.
DISLIPIDEMIAS
13
Se consideran niveles límite alto en ayunas 150 a 199
mg/dL, alto 200 a 499 mg/dL y muy alto 500 mg/dL o
más.
El tratamiento de los niveles elevados de triglicéridos
se enfoca sobre cambios intensivos del estilo de vida.
Por ejemplo, 5% a 10% de reducción en el peso
corporal anticipa una reducción de 20% en los
triglicéridos. Reducciones mayores en el consumo
de carbohidratos, mediante disminución de la adición
de azúcares a menos de 5% a 10% de las calorías
consumidas y de fructosa (menos de 50 a 100 gramos
por día), junto con aumento en el consumo de grasa
no saturada (menos de 7% del total de calorías)
pueden contribuir a una reducción adicional de 10% a
20% en los niveles de triglicéridos.
La eliminación a menos de 1% del total de calorías
de grasas trans, restricción en el consumo de
ácidos grasos saturados y aumento en el consumo
de productos omega-3 marinos, junto con actividad
aeróbica como caminar rápido 150 minutos a la
semana, optimizará aun más los esfuerzos de
reducción de los triglicéridos.
En conjunto, se pueden lograr reducciones de 50% o
más en los niveles de triglicéridos mediante cambios
terapéuticos intensivos en el estilo de vida.
En sujetos con niveles de triglicéridos muy altos o
con historia de pancreatitis inducida por triglicéridos,
se requieren medidas adicionales como abstinencia
completa de alcohol y además de la dieta posiblemente
uso de tratamiento farmacológico (fibratos, niacina,
estatinas y ezetimiba) y quizás de triglicéridos de
cadena media.
En las mujeres debe descartarse en la génesis de la
hipertrigliceridemia, el posible rol de estrógeno como
anticonceptivo o terapia hormonal de reemplazo.
14
DISLIPIDEMIAS - CONCEPTO BÁSICO -
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y
DIAGNÓSTICO
Trastornos del metabolismo de las
lipoproteínas
Son resultado de anomalías en la síntesis, ensamblaje,
secreción, transporte, procesamiento o catabolismo
de las lipoproteínas.
b. Defecto Familiar de la ApoB
Debido a la mutación de un nucleótido en el
cromosoma 2. Aumenta los niveles de LDL.
Los 6 tipos de anormalidades más relacionados con
enfermedad coronaria son:
♦♦ Aumento de los niveles de LDL
♦♦ Aumento de los triglicéridos
♦♦ Aumento de las VLDL
♦♦ Elevación de quilomicrones
♦♦ Elevación de lipoproteína A
♦♦ Disminución de los niveles de HDL
c. Hipercolesterolemia poligénica
Se presume que hay varios genes en juego pero aun no
se han descubierto. Equivale a la hipercolesterolemia
no familiar, el término preferido, y es la forma más
común de elevación de las concentraciones séricas
de colesterol.
Y los 2 tipos relacionados con síndrome metabólico
son:
♦♦ Aumento de los triglicéridos
♦♦ Disminución de los niveles de HDL
Las causas están divididas en:
♦♦ Primarias: son genéticas.
♦♦ Secundarias: se producen principalmente por
malos hábitos alimentarios.
Causas de elevación de LDL
Los niveles altos de LDL son un factor de riesgo
independiente, puesto que en su forma oxidada
promueven:
♦♦ Daño endotelial
♦♦ Alteraciones del tono vascular
♦♦ Aumento de la captación de LDL por los
macrófagos, con la consecuente formación de
células espumosas.
Se manifiesta como hipercolesterolemia moderada
(250-350 mg/dL) con triglicéridos séricos en el rango
normal.
Causas de elevación de triglicéridos
Se asocian también a aumento del riesgo
cardiovascular. Muchos de los pacientes con
triglicéridos altos (200 a 499 mg/dL) tienen
obesidad abdominal y resistencia a la insulina,
es decir, síndrome metabólico u otros trastornos
adquiridos como obesidad, diabetes, enfermedad
renal, hipotiroidismo o toman medicamentos como
tamoxifeno o inmunosupresores.
La hipertrigliceridemia familiar es un trastorno
autosómico dominante, asociado con elevación
moderada de los triglicéridos (300 a 500 mg/dL),
relacionada con obesidad, resistencia a la insulina,
hiperglicemia, hipertensión e hiperuricemia (Tabla 7).
Hipertrigliceridemia
Son causas primarias de elevación de LDL:
a. Hipercolesterolemia Familiar Autosómica
Dominante
Se desarrollan mutaciones en el gen del receptor de
LDL que lleva a aumento de LDL. Se expresa en niños y adolescentes con enfermedad coronaria temprana.
15
Nivel de triglicéridos
Categoría
< 150 mg/dL
Triglicéridos normales
150 - 199 mg/dL
200 - 499 mg/dL
≥ 500 mg/dL
Límite alto
Alto
Tabla 7. Valores de triglicéridos en ayunas.
Muy alto
Tabla 7. Valores de triglicéridos en ayunas.
DISLIPIDEMIAS - MANIFESTACIONES CLíNICAS Y DIAGNÓSTICO -
Los pacientes con triglicéridos muy altos (> 500 mg/
dL) usualmente tienen un defecto genético para
metabolizar las lipoproteínas ricas en triglicéridos,
como una anormalidad en la lipoproteína lipasa,
la apolipoproteína C-II o la apolipoproteína C-III.
(Figura 8).
triglicéridos y colesterol total. Se manifiesta en la
cuarta década de la vida y puede relacionarse con
ganancia de peso, diabetes e hipotiroidismo.
Dislipidemia Aterogénica: Trastorno no familiar,
caracterizado por hipertrigliceridemia y HDL baja,
que se asocian al síndrome metabólico.
Metabolismo de las Lipoproteínas
Causas de niveles bajos de HDL
El comité de expertos estableció un nivel
de <40 mg/dL como una definición de
C-HDL bajo. En mujeres los niveles de
HDL son mayores que en hombres.
Apo C-III
En hombres y mujeres, la presencia de
niveles altos de C-HDL se considera
protectora, y puede interpretarse como un
factor de riesgo negativo para Cardiopatía
Coronaria (CC).
Lipoproteína Lipasa
(LPS)
Los niveles bajos de C-HDL pueden
ocurrir con o sin niveles elevados de
triglicéridos. La presentación más común
para el C-HDL bajo es en combinación con
los triglicéridos altos y una predominancia
de partículas LDL pequeñas y densas (es
decir, la tríada de lípidos).
Glicerol
Ácido Graso
Figura 8. Los pacientes con triglicéridos muy altos (> 500 mg/ dL) usualmente
Figura
pacientes
con para
triglicéridos
muy altos
(> 500 mg/ ricas
dL) usualmente
tienen
tienen8.
unLos
defecto
genético
metabolizar
las lipoproteínas
en
un
defecto genético
paraanormalidad
metabolizar en
laslalipoproteínas
en triglicéridos, como una
triglicéridos,
como una
Lipoproteínaricas
lipasa,
anormalidad
en la lipoproteína
lipasa, la apolipoproteína
C-II o la apolipoproteína C-III.
la Apolipoproteína
C-II o la Apolipoproteína
C-III.
Causas de hiperlipidemias mixtas
Además de triglicéridos aumentados, existe elevación
de las LDL y disminución de las HDL o elevación
de otras lipoproteínas trasportadoras como la Apo
B-100.
Entre éstas están:
Hiperlipidemia Familiar Combinada: Es la más
común de las dislipidemias (1% a 2%) en la población
general.
Se encuentra en el 5% de los pacientes con
enfermedad coronaria temprana (por debajo de los
60 años). La forma de transmisión es compleja y
genéticamente heterogénea.
16
Los niveles bajos de HDL están asociados
a alteraciones de la síntesis de Apo A-I y se
relacionan directamente con enfermedad
coronaria y con síndrome metabólico.
Aparece en enfermedades como:
♦♦
♦♦
♦♦
♦♦
♦♦
♦♦
Mutación homocigota de la Apo A-I
Hipoalfalipoproteinemia
Deficiencia de lecitina colesterol acil transferasa
Enfermedad de Gaucher tipo I
Enfermedad de Niemann-Pick
Enfermedad de Tangier
Los niveles de C-HDL empiezan a caer cuando los
triglicéridos séricos están en el límite alto.
Hiperapolipoproteinemia: Son pacientes con niveles
normales de LDL pero elevados de Apo B.
Causas secundarias de
hiperlipidemia
Dislipidemia Tipo III: Trastorno familiar con elevación
de beta VLDL, asociado también a elevación de
Las causas más comunes de hiperlipidemia se
resumen en la Tabla 8.
DISLIPIDEMIAS - MANIFESTACIONES CLíNICAS Y DIAGNÓSTICO -
Causas Secundarias de Hiperlipidemia
Aumento de LDL
Hipotiroidismo
Síndrome nefrótico
Enfermedad hepática
Colestasis
Disglobulinemia
Anorexia nerviosa
Aumento de TG
Consumo de alcohol
Obesidad
Embarazo
Hipotiroidismo
Diabetes mellitus
Falla renal crónica
Betabloqueadores
Diuréticos
Estrógenos - exógenos
Isotretinoína
Síndrome de Cushing
Anticonceptivos orales
Disminución de HDL
Inactividad física
Tabaquismo
Diabetes mellitus
Obesidad
Hipertrigliceridemia
Esteroides anabólicos
Tabla8.9.Causas
Causas
secundarias
hiperlipidemia.
Tabla
secundarias
de de
hiperlipidemia.
Papel de los ácidos grasos trans
Los ácidos grasos trans se forman durante la
hidrogenación de los aceites vegetales para su
conversión en margarinas y productos alimenticios.
El proceso, los hace compuestos más estables y con
vida media más larga.
Son nocivos por:
♦♦ Disminuir los niveles de HDL
♦♦ Incrementar las LDL
♦♦ Alterar el metabolismo de las grasas
♦♦ Promover un estado proinflamatorio sistémico
con aumento de factor de necrosis tumoral,
interleuquina 6 y proteína C reactiva, alterando
la función endotelial y celular de monocitos y
macrófagos.
Los ácidos grasos trans se encuentran en alimentos
como comidas rápidas (hamburguesas, papas
fritas, palomitas de maíz, paquetes) y productos de
pastelería (tortas, galletas, brownies).
Se han visto relacionados con el aumento de la
mortalidad por causa cardiovascular y posiblemente,
por la aparición de diabetes.
Por lo tanto, su consumo no tiene beneficios
nutricionales.
DISLIPIDEMIAS
17
TRATAMIENTO
Manejo general del paciente con
dislipidemia
La clasificación de las recomendaciones y niveles de
evidencia utilizados es (Tabla 9):
Niveles de Evidencia
Clase I:
El procedimiento es útil y beneficioso para el paciente y se encuentra
indicado.
Clase II:
Condiciones en las cuales hay controversia en la evidencia u opiniones
divergentes en cuanto a la eficacia o utilidad de una intervención.
Clase IIa: La evidencia existente se encuentra a favor, es una
intervención útil o eficaz.
Clase IIb: Su eficacia no está bien establecida por la evidencia
disponible, sin embargo puede ser útil y debe considerarse su uso
según el caso.
Clase III:
Condiciones en las cuales la evidencia muestra que la intervención no es
útil y en algunos casos puede ser dañina para el paciente, por lo tanto no
está inidicada.
Adicionalmente, el peso de la evidencia se soporta en las siguientes
recomendaciones:
Nivel de evidencia A: Datos derivados de múltiples estudios clínicos
aleatorios.
Nivel de evidencia B: Datos derivados de un solo estudio clínico aleatorio
o de múltiples no aleatorios.
Nivel de evidencia C:
Datos derivados de consenso de expertos, estudios de casos.
Tabla 10. Niveles de evidencia.
Tabla 9. Niveles de evidencia.
Para el manejo y clasificación de cada uno de los
desórdenes relacionados con lípidos, se debe realizar
una evaluación basada en los siguientes puntos:
1. Determinar que el paciente tenga un trastorno
que necesita evaluación y tratamiento: Se
realiza obteniendo un perfil lipídico, observando
si el paciente tiene unos niveles dentro de
límites normales y determinando a su vez, el
riesgo cardiovascular a través de la escala de
Framingham.
2. El examen en sangre se debe realizar después
de que el paciente tenga ayuno en la noche.
3. El nivel de C-LDL no se mide directamente, pero
se estima a partir de los niveles de colesterol total,
los niveles de C-HDL y los niveles de triglicéridos
usando la fórmula de Friedewald (Tabla 10).
En pacientes con niveles de triglicéridos de
400 mg/dL o más, la fórmula de Friedewald se
considera generalmente inaplicable.
Colesterol = Colesterol - (Triglicéridos /5) - Colesterol
HDL
Total
LDL
Para el cálculo del C-LDL cuando los niveles séricos
de triglicéridos están por debajo de 400 mg/dL
Tabla 10. Fórmula de Friedewald.
Tabla 10. Fórmula de Friedewald.
4. Definir el tipo de trastorno específico y el riesgo
del paciente: enumerados en la Tabla 11.
5. Descartar causas secundarias: múltiples condiciones
médicas pueden estar relacionadas con trastornos
de los lípidos, como diabetes, hipotiroidismo,
síndrome nefrótico y enferme-dades hepáticas,
por lo tanto, exámenes de sangre básicos como
TSH, BUN, creatinina y otros, deben ser solicitados
de acuerdo con la sospecha clínica.
6. Determinar metas de tratamiento según lo
mencionado en la Tabla 3.
7. Iniciar la terapia según las metas.
8. Realizar el seguimiento del paciente según las
guías para lograr las metas propuestas.
DISLIPIDEMIAS
18
Categorías de Riesgo y Metas de Tratamiento
Clasificación
del riesgo
Riesgo
muy alto
Características
Enfermedad
coronaria
establecida
Múltiples factores
de riesgo
Factores de riesgo
no controlados
Síndrome
metabólico
Síndrome
coronario
agudo
Metas
Meta de LDL: menor a 100 mg/dL.
Si el LDL es:
- Mayor de 130 mg/dL: Iniciar
estatina sola o terapia combinada
y cambios del estilo de vida.
- Entre 100-129 mg/dL: Iniciar
terapia medicamentosa.
- Menor de 100 mg/dL: continuar
con los cambios en el estilo de
vida.
Paciente con tratamiento
establecido y LDL menor de 100
mg/dL: Intensificar el tratamiento
con terapia combinada y dieta hasta
llegar a niveles menores de 70
mg/dL.
Diabéticos: Mantener niveles de
LDL menores a 70 mg/dL.
Síndrome Coronario Agudo:
El control intensivo de los lípidos
reduce la recurrencia de eventos
cardiovasculares dentro de los
primeros 18 meses; después del
evento agudo se debe iniciar el
manejo dentro de las primeras 24
horas de hospitalización, tratando
de llegar a niveles menores de 70
mg/dL.
Riesgo alto
Enfermedad
coronaria
establecida
Enfermedad coronaria o riesgo
cardiovascular por Framingham
mayor de 20%.
Diabetes
LDL mayor de 100 mg/dL: Iniciar
manejo con medicamentos y
cambios del estilo de vida.
LDL menor de 100 mg/dL: Iniciar
manejo para mantener niveles por
debajo de 70 mg/dL.
Riesgo
moderadamente
alto
Más de dos
factores de riesgo
cardiovascular
o riesgo a 10 años
entre 10% a 20%
LDL mayor de 130 mg/dL: Iniciar
manejo de cambios de estilo de
vida.
Riesgo
moderado
Más de 2 factores
de riesgo cardiovascular a 10 años
del 10%
LDL mayor de 160 mg/dL: Iniciar
manejo de medicamentos y
cambios de estilo de vida.
Riesgo
bajo
0 a 1 factor de
riesgo
LDL entre 100 mg/dL a 129 mg/dL:
Iniciar manejo para mantener los
niveles por debajo de 100mg/dL.
LDL mayor de 130 mg/dL:
Considerar inicio de manejo.
LDL mayor de 160 mg/dL: Iniciar
control lipídico con cambios en el
estilo de vida.
LDL entre 160 a 189 mg/dL: Iniciar
manejo con medicamentos.
Tabla
2. Categorías
y Metasespecífico
de Tratamiento
Tabla
11. Tipode
deRiesgo
trastorno
y el
Las metas para pacientes en prevención
secundaria deben ser:
♦♦ LDL menor de 100 mg/dL
(recomendación clase I, evidencia
tipo A).
♦♦ Reducciones a menos de 70 mg/
dL son razonables (recomendación
clase IIa, evidencia tipo B).
♦♦ Iniciar medicamentos a aquellos
pacientes con LDL mayor de 100
mg/dL (recomendación clase I,
evidencia tipo A).
♦♦ Si persiste LDL mayor de 100 a
pesar de manejo farmacológico,
intensificar el medicamento o utilizar terapia combinada.
♦♦ Si los niveles se encuentran entre
70 a 100 mg/dL, se puede intentar
disminuir los niveles a menos de 70
mg/dL.
♦♦ Si los triglicéridos se encuentran
mayor de 500 mg/dL las opciones
terapéuticas para prevenir pancreatitis son fibratos o niacina.
Recuerde que para la mayoría de las
dislipidemias el tratamiento se debe
dar por lo menos por 6 meses para
disminuir el riesgo de enfermedad CV
y el seguimiento se debe hacer a las 6
semanas con un nuevo perfil lipídico.
Se deben remitir a especialista
aquellos pacientes que sean resistentes al tratamiento, que tengan hipercolesterolemia familiar, HDL por debajo
de 20 mg/dL o triglicéridos por encima
de 1000 mg/dL o que tengan alto riesgo
de evento CV.
Tratamiento no
farmacológico
Las estrategias terapéuticas en el manejo
de las dislipidemias, comprenden la
prevención primaria con acciones no
farmacológicas y prevención secundaria
con acciones farmacológicas, en un
esquema ascendente con:
♦♦ Monitoría estricta
riesgo del paciente.
DISLIPIDEMIAS
19
Estatinas
♦♦
Evaluación de adherencia al tratamiento
♦♦
Evaluación de respuesta del paciente al tratamiento.
El tratamiento no farmacológico debe ser recomendado a todos los pacientes, si es el único
tratamiento del paciente debe realizarse seguimiento
durante las primeras semanas para saber qué tan
necesario es el inicio de manejo con medicamentos,
teniendo en cuenta también, los niveles de colesterol
y los factores de riesgo.
Las principales medidas son:
♦♦
Dieta con disminución de la ingestión de grasas
saturadas (menos de 7% de todas las calorías),
ácidos grasos trans y colesterol a menos de 200 mg/
día.
♦♦
Adicionar a la dieta esteroles o estanoles de las
plantas (2 g/día) y fibra (más de 10 g/día).
♦♦
Promover la actividad física: 30 minutos diarios
siete días a la semana (al menos cinco días).
♦♦
Mantener el peso con Índice de Masa Corporal
entre 18,5 a 24,9 Kg/m2.
♦♦
Promover la ingestión de ácidos grasos omega 3
en forma de pescado o cápsulas de 1g/día.
Tratamiento farmacológico
Los siguientes son los medicamentos utilizados para
el tratamiento farmacológico de las dislipidemias:
Las estatinas son inhibidores competitivos de la
reductasa de la coenzima de 3-hidroximetil 3-metil
Coenzima-A reductasa (3-HMG CoA), una enzima
que cataliza un paso limitante en la biosíntesis de
colesterol.
La inhibición de la enzima 3-HMG CoA incrementa
la acción de los receptores LDL, en respuesta a la
disminución de colesterol intracelular.
Los inhibidores de la reductasa HMG-Co A están
indicados en la prevención cardiovascular primaria y
secundaria.
Disminuyen principalmente los niveles de LDL y
pueden reducir la incidencia de enfermedad coronaria
hasta en un 60%.
En la actualidad hay 5 estatinas en el mercado:
pravastatina, atorvastatina, lovastatina, fluvastatina y
rosuvastatina.
Las complicaciones por el uso de estatinas son
infrecuentes e incluyen:
♦♦
♦♦
♦♦
Rabdomiólisis
Mioglobinuria
Necrosis renal aguda
Recientemente ha habido mucho interés y debate
sobre el uso de estatinas y específicamente de
rosuvastatina en pacientes con niveles elevados de
proteína C reactiva de alta sensibilidad (PCR).
Fibratos
Medicamentos para el Tratamiento de las Dislipidemias
Tipo de
hiperlipidemia
Fármaco de
elección
Fármaco
alternativo
Ezetimiba* o
Resinas
Estatinas Ezetimiba
Estatinas + Resinas
Estatinas
Aumento LDL
TG 200 - 400 mg/dL
y/o disminución HDL
Aumento LDL
Fibratos
TG > 400 mg/dL y/o
disminución HDL
Fibratos
Fibratos + Resinas **
Estatinas + Fibratos
Estatinas
Estatinas+Fibratos
Estatinas+ÁG Omega
Aumento TG
ÁG Omega3
(Sd. hiperquilomicronemia)
Aumento LDL
TG<200 mg/dL
Estatinas
Fibratos
Tabla 12. Medicamentos para el tratamiento de las dislipidemias
Tabla 12. Medicamentos para el tratamiento de las dislipidemias
20
Fármacos en
combinación
DISLIPIDEMIAS - TRATAMIENTO -
El mecanismo de acción preciso de los
derivados del ácido fíbrico o fibratos
es
complejo
e
incompletamente
comprendido. Aumentan la actividad
de la lipoproteína lipasa y acentúan el
metabolismo de lipoproteínas ricas en
triglicéridos, lo que resulta en aumento
del colesterol.
Los fibratos también parece que
disminuyen la síntesis hepática de
lipoproteínas de muy baja densidad
o VLDL y aumentan la excreción de
colesterol a través de las vías biliares.
Los fibratos más ampliamente utilizados
son el gemfibrozil y el fenofibrato, estos
medicamentos disminuyen la dislipidemia aterogénica
y el riesgo cardiovascular en pacientes con síndrome
metabólico. Son de elección en pacientes con
hipertrigliceridemia. Sin embargo, muy recientemente
(2011) el beneficio de los fibratos ha sido cuestionado.
Secuestradores de Ácidos Biliares
Los fibratos disminuyen los triglicéridos hasta en un
50% y aumentan las HDL en 10%.
Otra acción de los fibratos, que puede redundar en
beneficio es la disminución de la actividad de las
plaquetas y de los niveles de fibrinógeno.
Son medicamentos económicos, sin embargo,
interactúan con las estatinas, especialmente las más
lipofílicas que requieren metabolismo por el citocromo
p450.
La interacción con las estatinas puede tener
consecuencias adversas;
en particular pueden
aumentar el riesgo de rabdomiólisis.
Otra posible interacción de los fibratos es con
warfarina.
Precauciones
Figura 9. Los secuestradores de ácidos biliares bloquean la circulación enterohepática de ácidos biliares y aumentan la pérdida
de colesterol a través de las heces.
Figura
9. Los secuestradores de ácidos biliares bloquean la circulación
enterohepática de ácidos biliares y aumentan la pérdida de colesterol a
través de las heces.
Están contraindicados como monoterapia en los
pacientes con niveles de triglicéridos superiores a
400 mg/dL.
No se recomiendan para disminuir los niveles de
C-no-HDL.
Muy poco probable que produzcan efectos
colaterales sistémicos. Se asocian con algunos
efectos gastrointestinales, incluyendo estreñimiento,
dolor abdominal, distensión, sensación de llenura,
náuseas y flatulencia.
♦♦
Son generalmente bien tolerados.
♦♦
Los efectos colaterales más comunes son los
problemas gastrointestinales.
♦♦
Pueden promover la formación de cálculos en los
pacientes predispuestos.
Derivados del ácido nicotínico; niacina
♦♦
Tienen el potencial de aumentar algo del riesgo
de toxicidad muscular.
La niacina o vitamina B3 inhibe la secreción hepática
de VLDL colesterol, es eficaz en la mayoría de las
hiperlipidemias (Figura 10).
Secuestradores de ácidos biliares
Los secuestradores de ácidos biliares bloquean
la circulación enterohepática de ácidos biliares y
aumentan la pérdida de colesterol a través de las
heces. (Figura 9).
Niacina o Vitamina B3 Inhibe la Secreción Hepática de
VLDL Colesterol
Las dos acciones mencionadas de los
secuestradores de ácidos biliares resultan en
disminución de los niveles intrahepáticos de
colesterol. El hígado responde aumentando la
actividad de los receptores hepáticos de LDL. El
resultado neto es 10% a 25% de disminución en
el colesterol LDL. El efecto sobre los triglicéridos
y el colesterol HDL no es consistente.
Colestiramina es el prototipo de los
secuestradores de ácidos biliares. Se
puede usar como tratamiento adyuvante en
hipercolesterolemia primaria.
Figura 10. La niacina o vitamina B3 inhibe la secreción hepática de VLDL colesterol, es eficaz en la mayoría
Figura
10. La niacina o vitamina B3 inhibe la secreción hepática de VLDL
de las hiperlipidemias.
colesterol, es eficaz en la mayoría de las hiperlipidemias.
DISLIPIDEMIAS
21
El ácido nicotínico o niacina es
tal vez uno de los agentes más
subutilizados en el manejo de
las dislipidemias, con efectos
bastante aceptables en el perfil
lipídico: disminución de 15%-30%
en LDL, reducción de triglicéridos
en 25% a 50% e incremento de
las HDL en 25% a 40%.
Acciones de Ezetimiba
Sin embargo, muy recientemente
(2011) el beneficio cardiovascular
clìnico de niacina ha sido
cuestionado.
Niacina disminuye los niveles de
lipoproteína (a), lo que puede
ser clínicamente importante ya
que en numerosos estudios
epidemiológicos Lp(a) se ha
asociado a enfermedad coronaria.
Sin embargo, no se ha determinado que la disminución de
los niveles de Lp(a) redunde en
beneficios clínicos.
Figura
Mecanismos
operativos
del enterocito
Endelalamembrana
de la
Figura 11.11.
Mecanismos
operativos
del enterocito
intestinal. Enintestinal.
la membrana
mucosa (enterocito)
están ubicadas
las proteínas
ABCG8
que expulsan
sitosterolABCG8
(S) haciaque
el lumen
del intestino
desde(S)el
mucosa
(enterocito)
están
ubicadas
las proteínas
expulsan
sitosterol
interioreldelumen
la célula.
proteína NBC1L1
(o interior
una similar
homólogas
así mismo
ubicadas
en la
hacia
delLaintestino
desde el
deulaotras
célula.
La proteína
NBC1L1
(o una
superficieudel
enterocito)
es bloqueada
por ezetimiba
que en
inhibe
ingreso de del
sitosterol
presentees
en
similar
otras
homólogas
así mismo
ubicadas
la elsuperficie
enterocito)
micelas derivadas de nutrientes. Ezetimiba también bloquea la absorción intestinal de colesterol (C)
bloqueada
por ezetimiba que inhibe el ingreso de sistosterol presente en micelas
proveniente de los alimentos.
derivadas de nutrientes. Ezetimiba también bloqueada la absorción intestinal de
colesterol (C) provenientes de los alimentos.
Precauciones
♦♦
Un efecto observado comúnmente es el rubor de
la piel.
♦♦
Pueden ocurrir efectos gastrointestinales, incluyendo náusea, dispepsia, flatulencia, vómito,
diarrea, y una activación de la úlcera péptica.
♦♦
Puede producir toxicidad hepática, hiperuricemia
y gota.
♦♦
A dosis mayores de 3 gramos/día, puede reducir
la sensibilidad a la insulina en pacientes con
diabetes tipo 2, lo que produce elevación del
azúcar.
Ezetimiba
Ezetimiba surgió hace poco como una novedosa
manera de controlar los niveles séricos de colesterol
LDL. El novel medicamento bloquea la absorción de
colesterol desde el intestino (Figura 11).
La terapia con ezetimiba reduce la absorción de
colesterol a nivel intestinal hasta en un 54%. Dosis
de 10 mg diarios producen reducciones de colesterol
LDL hasta en 15% a 20% y de triglicéridos hasta un
10%.
22
DISLIPIDEMIAS - TRATAMIENTO -
Ezetimiba se puede administrar segura en combinación
con estatinas (principalmente simvastatina), aunque
se ha visto que simvastatina sola es igual de eficaz a
la combinación con ezetimiba.
En los últimos meses, los expertos han insistido en
que la verdadera eficacia se mide por la prolongación
de la vida de los pacientes y por la disminución de las
muertes por causas cardiovasculares (del corazón y
de las arterias) y ello no se ha visto en el caso de
ezetimiba, por lo menos hasta el momento.
Y aunque sí ha habido una disminución modesta de
los ataques cardiacos y cerebrales no es suficiente
como para justificar, en el concepto de muchos, el alto
costo del nuevo medicamento. Sin embargo, la duda
que más inquieta al mundo científico, en el momento,
es el posible riesgo que ha surgido de los estudios
en pacientes tratados con ezetimiba: aumento en el
riesgo de varios tipos de cáncer.
Los expertos discrepan en el análisis de los datos
y por ello no puede hacerse un pronunciamiento
definitivo al respecto.
Hay evidencia muy pobre que justifique la adición de
ezetimiba a una dosis plena de estatina. La evidencia
es escasa en apoyo de terapia combinada versus aumento de la dosis del medicamento inicial, usualmente una estatina.
Omega 3
Los ácidos grasos de pescado, omega 3, han
recibido atención en años recientes como elementos
cardioprotectores dietéticos o suplementarios.
Se recomiendan dosis de ácido eicosapentaenoico o
docopentaenoico de 800 a 1000 mg/día que según
algunos estudios disminuyen el riesgo de muerte súbita pero no disminuyen los triglicéridos, para esto se
necesitarían dosis de 3 a 5 gramos diarios.
Precauciones
Entre los efectos colaterales más comunes están: los
eructos, la dispepsia y la alteración del gusto.
Dislipidemia en niños
En 2008 la Academia Americana de Pediatría (AAP
por American Academy of Pediatrics) emitió un
pronunciamiento sobre las políticas de la organización
en relación con la tamización de dislipidemias y de
enfermedad cardiovascular en la niñez.
La AAP le dio un carácter de urgencia a su mensaje
en vista de la epidemia de obesidad en la niñez y el
subsecuente aumento en el riesgo de diabetes mellitus
tipo 2, hipertensión y enfermedad cardiovascular en
niños mayores y en adultos.
La tamización diferencia el niño de peso normal del
niño obeso. Los niños con sobrepeso constituyen una
categoría especial de riesgo y deben ser sometidos a
tamización, independiente de la historia familiar o de
otros factores de riesgo.
Los niños y adolescentes en general, sugiere la AAP,
deben ser tamizados mediante determinación de los
niveles en ayunas del colesterol total y del colesterol
LDL.
Sin embargo, siguiendo esos criterios se dejan por
detectar 10% de los niños con dislipidemia, hallazgo
que podía repercutir en la salud de la familia. A pesar
de ello la universalización de la tamización de los
niños no se ha realizado porque no hay evidencia
que justifique hacerlo.
En los niños, como en los adultos, el primer paso
para el manejo de las dislipidemias es el cambio en
el estilo de vida, básicamente dieta y ejercicio físico.
Se recomienda que la grasa saturada no aporte más
de 7% del total de calorías y que el colesterol no
sobrepase 200 mg/día. El aumento de ingestión de
fibra ayuda a disminuir el nivel de colesterol LDL.
En los niños menores de 8 años no se recomiendan
medidas farmacológicas a menos que haya una
concentración de LDL mayor a 500 mg/dL o una
comorbilidad asociada como diabetes o enfermedad
renal.
En niños mayores de 10 años el inicio de tratamiento
farmacológico del colesterol LDL está determinado
por la presencia de factores de riesgo (más de 190
mg/dL sin otros factores de riesgo y más de 160 mg/
dL si están presentes otros factores de riesgo como
obesidad, hipertensión, cigarrillo o historia familiar de
enfermedad cardiovascular prematura).
En los niños con diabetes el tratamiento debe tener
como meta un nivel de 130 mg/dL de colesterol LDL.
En niños mayores de 8 años con hipercolesterolemia
familiar la FDA aprobó el uso de pravastatina.
Dislipidemia en adultos mayores
Investigadores del Instituto Cardiovascular del Mount
Sinai Medical Center de New York revisaron en 2009
el manejo de los trastornos de los lípidos en pacientes
geriátricos.
Los autores expresaron que “a pesar de comprobados
beneficios de la terapia reductora de lípidos en los
ancianos, los agentes son subutilizados en ese grupo
poblacional”.
Agregaron que el análisis de una cohorte retrospectiva
de 34.501 personas mayores de 65 años se observó
que el uso persistente de tratamiento con estatinas en
los adultos mayores disminuyó con el paso del tiempo.
La raza (otra que blanca), el bajo ingreso económico,
la edad mayor, depresión, demencia y la ocurrencia
de eventos cardiovasculares después de iniciar el
tratamiento fueron factores de riesgo independientes
de la descontinuación del tratamiento.
Las guías NCEP ATP III llamaron la atención sobre
la importancia del tratamiento de las dislipidemias en
el paciente de edad mayor y desde entonces el uso
de los medicamentos aumentó, esperándose que ello
redunde en beneficios clínicos.
Numerosos experimentos clínicos han demostrado
que los beneficios de las estatinas en los pacientes
geriátricos son equivalentes o mayores que los
beneficios en pacientes más jóvenes porque el riesgo
relativo es el mismo pero el riesgo absoluto es mayor.
DISLIPIDEMIAS
23
Es factible que haya un ligero aumento en los efectos
adversos en la población mayor lo cual exige mayor
control o supervisión.
De todos modos, medidas como el mejoramiento
del estilo de vida a través de ejercicio físico y dieta
saludable, más un ambiente psicológico propicio,
también son muy importantes en el adulto mayor.
De la misma manera, modificar los factores de riesgo
como diabetes, hipertensión, cigarrillo y obesidad, es
igualmente importante.
La terapia reductora de los lípidos juega un papel vital
en la reducción de los eventos cardiovasculares y
debe ser considerada en la mayoría de los pacientes
geriátricos.
24
DISLIPIDEMIAS - TRATAMIENTO -
PREVENCIÓN
Hay una superposición entre las medidas de estilo
de vida que debe tomar el paciente con dislipidemia
(colesterol LDL alto, colesterol HDL bajo y triglicéridos
elevados) y el paciente que quiere prevenir o
anticiparse a esos problemas.
Las medidas de tipo estilo de vida incluyen:
♦♦
Reducir el exceso de peso
♦♦
Consumir una dieta saludable: no más de 10%
de las calorías diarias deben estar representadas
en grasas saturadas. Una mejor opción son
las grasas monoinsaturadas como aceites de
oliva, nueces y canola. Otra fuente de grasas
saludables son las almendras. Se deben eliminar
de la dieta las grasas trans.
oportunidad muy amplia para que el médico,
su equipo de trabajo y el paciente y su familia
interactúen.
El tema educativo incluye no solamente los aspectos
técnicos directos relacionados a los lípidos, las
complicaciones de sus alteraciones y el manejo, sino
el espectro de estilo de vida, dieta, ejercicio y los
medicamentos empleados.
En un anexo proveemos material de soporte
educativo.
El colesterol en la dieta no debe exceder 300 mg
y debe ser menor de 200 mg si la persona tiene
enfermedad cardiaca. Las fuentes de grasa saturada
y de colesterol son las carnes rojas, los órganos
animales, la yema de huevo y los productos lácteos.
Se deben consumir carnes magras, sustitutos de
huevos y leche descremada. Comer pescado y
carnes de aves promueve la salud.
♦♦
Limitar el consumo de sal y de azúcares.
♦♦
Consumir granos enteros y no procesados,
así como abundantes cantidades de frutas y
vegetales en cantidad.
♦♦
Beber alcohol solamente en forma moderada o
no consumirlo si es posible.
♦♦
Hacer ejercicio regular: al menos 45 minutos la
mayor parte de los días de la semana.
♦♦
No fumar.
Educación del paciente
En la vida moderna actual la educación del paciente
es fundamental. La dislipidemia representa una
DISLIPIDEMIAS
25
REFERENCIAS
Artículos Portales ILADIBA
Descontinuado estudio del combo niacina y simvastatina para tratamiento de dislipidemia, Junio, 2011
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