Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012;59(8):410---414 Revista Española de Anestesiología y Reanimación www.elsevier.es/redar ORIGINAL Incidencia de punción accidental de duramadre en un hospital universitario. Estudio prospectivo observacional S. Bellas ∗ , M.L. Marenco, A. Sepúlveda y C. Suan Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital de la Mujer, HH. UU. Virgen del Rocío, Sevilla, España Recibido el 20 de septiembre de 2011; aceptado el 1 de marzo de 2012 Disponible en Internet el 19 de mayo de 2012 PALABRAS CLAVE Analgesia obstétrica; Punción accidental de duramadre; Cefalea; Fatiga; Deprivación de sueño; Complicaciones en anestesia KEYWORDS Obstetric analgesia; accidental dura mater puncture; Migraine; Fatigue; sleep deprivation; Complications in anaesthesia ∗ Resumen Objetivo: La punción accidental de duramadre es una complicación potencial durante el bloqueo epidural y se puede relacionar con múltiples factores. Nuestro objetivo fue determinar la prevalencia y factores de riesgo de punción dural accidental en un hospital terciario, evaluando las diferencias que existen en el número de complicaciones durante los distintos horarios d etrabajo. Material y métodos: Se realizó un estudio observacional prospectivo de todas las mujeres que solicitaron analgesia regional a la Unidad de Analgesia Epidural y cumplían los criterios de inclusión, entre el 1 de enero de 2009 y el 1 de enero de 2011. La técnica empleada para el control del dolor del trabajo del parto fue la analgesia epidural. Resultados: Se incluyeron 12.480 embarazadas. La prevalencia de punción dural accidental fue de 0,4% (50 pacientes). De ellas, 28% correspondieron a médicos residentes. Se observaron más punciones durales accidentales en septiembre y en el turno de trabajo de tarde. Conclusiones: La prevalencia de PAD es similar a otras series. En nuestra serie, el cansancio o la falta de sueño parecen no influir en la incidencia de complicaciones en la analgesia para el trabajo de parto en una unidad de atención 24 horas, quizás por la distribución de lo turnos en las guardias no trabajando más de 6 horas seguidas. © 2011 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Incidence of accidental dura mater punctures in a university hospital: a prospective observational study Abstract Objective: Accidental dura mater puncture is a potential complication during epidural block, and may be associated with multiple factors. Our objective was to determine the prevalence and risk factors of accidental dural puncture in a university hospital, evaluating the differences in the number of complications during different working hours. Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (S. Bellas). 0034-9356/$ – see front matter © 2011 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.03.023 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Incidencia de punción accidental de duramadre en un hospital universitario. Estudio prospectivo observacional 411 Material and methods: A prospective observational study was conducted on all women who requested regional anaesthesia in the Epidural Analgesia Unit between 1 January 2009 and 1 January 2011, and who fulfilled the inclusion criteria. The technique employed to control labour pains was epidural analgesia. Results: A total of 12,480 pregnant women were included. The prevalence of accidental dura mater puncture was 0.4% (50 patients). Of these, 28% were due to medical residents. More accidental dura mater punctures were observed during September and in the afternoon shift. Conclusions: The prevalence of accidental dura mater puncture is similar to other patient series. In ours, tiredness or lack of sleep did not influence the incidence of complications in analgesia for labour pains in a 24 hour care unit. This may be due to the distribution of on-call shifts not exceeding more than 6 hours. © 2011 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción Material y método La analgesia epidural (AED) es la técnica de elección para el control de dolor en el trabajo del parto. Una de las complicaciones más frecuentes de dicha técnica es la punción accidental de la duramadre y la cefalea pospunción (CPPD), que se ha sugerido, se puede evitar en algunos casos por determinadas estrategias profilácticas1,2 . Los casos que se encuentran descritos en la literatura como refractarios al tratamiento son en los que se realiza una punción accidental de la duramadre (PAD) con aguja epidural de grueso calibre3 . La incidencia de PAD tras AED para el parto, es variable, del 0,5 al 6%, admitiéndose como razonable una frecuencia del 1 al 2,5% en los centros docentes1,3---5 . Entre el 76 y el 85% de las pacientes con PAD desarrollan CPPD1,3---5 . La PAD se relaciona con múltiples factores, uno de ellos es probablemente la curva de aprendizaje del residente. Otros factores que pueden favorecer esta complicación como el espacio epidural seleccionado, múltiples intentos para localizar el espacio, rotación de la aguja, colocación del catéter, movimiento del paciente, obesidad, deshidratación, fatiga del anestesiólogo5---9 . Muchas unidades en las que se proporciona analgesia obstétrica se caracterizan por tener un ritmo de trabajo continuo durante todo el día, siendo prácticamente imposible programar la actividad de forma que esta se desarrolle durante el día, debido a la propia impredictibilidad del parto en sí mismo. Las jornadas prolongadas y las de duración o turno variable, son frecuentes entre los anestesiólogos. Esto hace que sean frecuentes los trastornos de sueño, así como la alteración del ritmo circadiano y la fatiga6 . Los anestesiólogos con falta de sueño, prestan menor atención y captan peor las informaciones nuevas cuando se estudian ante un simulador. Sin embargo, esto no se ha demostrado hasta el momento en la clínica7 . Presentamos un estudio descriptivo prospectivo realizado durante los años 2009 y 2010 en el servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital de la Mujer del Hospital Universitario Virgen del Rocío (HUVR). Se analiza la incidencia de PAD y los factores de riesgo más frecuente que influyen en la presentación de esta complicación. Se valora la estrategia elegida inicialmente para evitarla. Se realizó un estudio prospectivo, transversal, observacional y descriptivo en el servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital de la Mujer del HUVR en el período comprendido entre el 1 de enero de 2009 y el 1 de enero de 2011. La realización de esta investigación fue aprobada por los Comités de Investigación y Ética de la institución. Como sujetos del estudio incluimos a todas las mujeres que solicitaron la administración de analgesia regional en la Unidad de Analgesia Epidural de nuestro hospital y cumplían los criterios de inclusión. Los criterios de inclusión del estudio fueron las indicaciones de analgesia regional en la mujer embarazada con trabajo de parto. Se obtuvo consentimiento informado. Los criterios de exclusión fueron las contraindicaciones absolutas de la técnica (tabla 1). El protocolo de AED de nuestro hospital es el siguiente: con la paciente en sedestación, se procede a la localización del espacio epidural a nivel L3-L4 con aguja de Tuohy 18G, abordaje medial, mediante la pérdida de resistencia con aire o suero fisiológico. Una vez verificada la localización del espacio epidural se introduce 3-4 cm de catéter a través de la aguja y se administra la dosis test o dosis de prueba (3 ml bupivacaína 0,25% con vasoconstrictor). Si la dosis test es negativa se fija el catéter. Se elaboró una hoja de recogida de datos para los casos de PAD y se creó una base de datos en la que se recogieron datos demográficos, antecedentes personales, descripción de la técnica, complicaciones durante la punción, estrategia Tabla 1 Contraindicaciones absolutas para la analgesia epidural obstétrica - Negativa por parte de la paciente o falta absoluta de colaboración - Aumento de la presión intracraneal - Coagulopatía severa - Shock o inestabilidad hemodinámica severa no corregida - Infección en la zona de punción o sistémica evidente - Eclampsia - Finalización muy urgente del parto Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 412 S. Bellas et al Tabla 2 Episodios de punción accidental de la duramadre objetivados, no objetivados y totales con respecto a las epidurales totales realizadas PAD Número de epidurales Objetivada 45 No objetivada 5 12.480 PAD: punción dural accidental. Prevalencia de PAD 0,4%. profiláctica inicial elegida tras la PAD, fecha y hora en que se produjo la PAD. Se estableció la prevalencia mediante la división del total del número de PAD entre el número de AED realizadas en el periodo de 2 años. Los datos se registraron y procesaron en una hoja de cálculo (Microsoft Excel Office 2000. Microsoft. California, EE. UU.). Se realizó estadística descriptiva, frecuencias y porcentajes. Resultados Desde el 1 de enero de 2009 hasta el 1 de enero de 2011, 12.480 mujeres gestantes recibieron analgesia regional por parte de la Unidad de Analgesia Epidural. Se presentaron 50 casos de PAD, con una prevalencia de 0,4% (tabla 2). La CPPD se presentó en el 24,4% de los casos de PAD objetivada, asociado a la retirada de la aguja y del catéter epidural en un 60% de los casos en los que se realizó esa práctica, y en 20% en los que se mantuvo el catéter intradural. (Tabla 3). El mes en el que se presentó con más frecuencia la PAD fue septiembre con un total de 10 PAD (tabla 4). Con respecto a la hora del día, durante el turno matutino ocurrieron 14 (33,3%) PAD, en el vespertino 10 (23,8%) y en el nocturno 10 (23,8%). A su vez en los turnos de madrugada sucedieron 1 (2,38%) en el primer turno, 7 (16,6%) en el segundo turno y ninguna en el tercer turno (tabla 5). De las 50 PAD, 14 correspondieron a punciones realizadas por médicos residentes (28%). De acuerdo al año de residencia, el residente de primer año no ocasiono PAD (tutorización y seguimiento por parte de los adjuntos); los residentes de segundo año presentaron 10 casos de PAD (71,4%, prevalencia de 0,2); los de tercero tuvieron 4 casos de PAD (28,6%, prevalencia 0,08) y los de cuarto año no ocasionaron ningún caso de PAD (tabla 6). Tabla 3 Estrategia PAD/evolución a CPPD Catéter intradural Cambio catéter profiláctica de elección tras Estrategia profiláctica Debuta con CPPD 40 5 8 3 CPPD: cefalea postpunción dural; PAD: punción durl accidental. Número total PAD objetivada = 45. 24,4% de los pacientes en los que se introdujo el catéter intradural tras PAD debutaron con cefalea CPPD y 60% de los pacientes en los que se que se cambio de espacio tuvieron CPPD. Tabla 4 Número de PAD por mes del calendario en el periodo enero-diciembre 2009 Mes PAD Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre 3 (6) 0 (0) 7 (14) 4 (8) 3 (6) 7 (14) 0 (0) 3 (6) 10 (20) 6 (12) 4 (8) 3 (6) Datos expresados como número (%). Tabla 5 PAD en función de las horas del día Horas PAD 9-15 15-20 20-00 00-03 03-06 06-09 14 10 10 1 7 0 PAD: punción accidental de la duramadre. Datos como número. **8 PAD descritas sin recogida de datos sobre horario. 33,3% de las PAD se produjeron en horario matutino, 23,8% de las PAD en horario vespertino; 23,8% PAD en horario nocturno y 16% PAD durante la madrugada. Tabla 6 PAD realizadas por residentes Residentes N.◦ de casos de PAD R1, R4 R2 R3 0 10 4 PAD: punción accidental de la duramadre; R1-4: médico interno residente y año de especialidad. Los R1 no hicieron ninguna PAD, 71,4% los R2, 28,6% los R3 y ninguna los R4. Discusión La AED es la técnica de elección para el control de dolor en el trabajo del parto.Es una técnica segura y eficaz en manos experimentadas para el control de dolor. No obstante, no es una técnica inocua y exenta de complicaciones. Una de las complicaciones más frecuentes es la PAD y, en algunos casos, la subsiguiente CPPD. Como profilaxis se ha recomendado dejar el catéter intradural8---10 . Nuestro estudio se encuentra en consonancia con estos estudios, en los casos en los que se introdujo el catéter tras PAD sufrieron CPPD solo el 20% de las pacientes (tabla 3). La prevalencia de PAD en nuestra serie fue de 0,4%, que puede considerarse baja y es similar a la de otros trabajos consultados1,3---5 . Existen una serie de factores de riesgos inherentes a dicha técnica y muy frecuentes en el trabajo diario de un Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Incidencia de punción accidental de duramadre en un hospital universitario. Estudio prospectivo observacional anestesiólogo que pueden asociarse a un mayor número de complicaciones durante la realización de la técnica epidural, como puede ser el cansancio, la inexperiencia por parte de los especialistas en período de formación, y la falta de costumbre en la realización de dicha técnica. Las PAD se produjeron con mayor frecuencia durante el mes de septiembre. No hemos encontrando ninguna relación de este dato con algún factor de riesgo. Quizás la incorporación del personal habitual tras el período de descanso, el hecho de llevar un período de tiempo sin practicar dicha técnica, haga que pueda cometerse más número de fallos. Uno de los datos interesantes de este estudio es el horario en el que se producen las PAD. Los anestesiólogos suelen estar sometidos a largas y estresantes jornadas de trabajo durante las que en la mayoría de los casos no está contemplado el descanso. Este hecho puede conllevar problemas en el rendimiento y la seguridad. La fatiga afecta a la seguridad debido a respuestas inapropiadas con una tendencia a seleccionar alternativas más arriesgadas, conductas que favorecen el error humano, lo que puede repercutir en la seguridad del paciente11---14 . En ese sentido la fatiga contribuye al 50% errores médicos15 , al 60% errores en cuidados anestésicos16 , al 86% de errores en el manejo clínico anestésico17 . Además, se la vinculó en un 2%15 , 3%18 , 6% a incidentes críticos en anestesia19 y al 10% de errores en la administración de fármacos equivocados20 ; así como lesiones y accidentes laborales, como el encapuchado de las agujas, incrementándose ese riesgo exponencialmente, luego del la novena hora de trabajo consecutivo21 . En nuestro hospital existen 3 anestesiólogos obstétricos cada día realizando 6 turnos a lo largo de una guardia de 24 horas intercambiándose entre sí por cada turno. El turno en el que se ha producido PAD con mayor frecuencia es el de la mañana con respecto al total de las PAD durante los años 2009 y 2010. Aunque pueda parecer inicialmente que en el turno de la noche sea más frecuente las PAD, también se realizan más número de AED, quedando proporcionalmente con mayor índice de PAD el turno de mañana. No hemos encontrado por lo tanto, relación alguna con un incremento en el número de episodios de PAD en los turnos de noche, donde es de suponer a priori que se pueda producir con mayor frecuencia, como consecuencia del cansancio del anestesiólogo. En los test de simulación entre los anestesiólogos se observan diferencias estadísticamente significativas entre los que han descansado adecuadamente y los que no. Sin embargo, tal como señalan varios autores7 , el estado de alerta y la capacidad de reacción, se mantienen en situaciones nuevas o de crisis, compensando así la carencia de sueño, de la misma forma, que una tarea interesante, como una situación grave de un paciente, o la posibilidad de que esta se produzca por nuestra actuación, como en el caso de una AED obstétrica, puede suponer un estímulo suficiente como para mantener la alerta del individuo a pesar del cansancio y la fatiga, lo que creemos que puede explicar nuestros resultados. Es decir, la simulación es útil pero no se pueden extrapolar los resultados a la clínica en ocasiones. Saricaoglu et al.22 , demuestran cómo la fatiga asociada a la falta de sueño y al ritmo circadiano hacen que durante la noche y al final de esta se presente un menor nivel de atención, concentración y rendimiento aumentando así el índice de PAD. Los resultados de Weinger et al.23 apoyan esta 413 teoría aunque no encontraron diferencias significativas en una mayor incidencia de errores clínicos. En contraposición otros autores6,7 señalan que el estado de alerta y la capacidad de reacción se mantienen en situaciones nuevas o de crisis, compensando así la carencia de sueño. En el caso de AED obstétrica, esta puede suponer un estímulo suficiente como para mantener la alerta del individuo a pesar del cansancio y la fatiga, lo que creemos que puede explicar nuestros resultados, los cuales son similares a los del estudio de Martínez Jiménez et al.24 . En manos experimentadas, la incidencia de PAD es de 0,2%, mientras que en anestesiólogos en formación se eleva a 1-3%, principalmente en las primeras etapas25 . Parece no existir relación entre la PAD y el nivel de entrenamiento del residente en formación (incidencia 1,2% en el primer año, 1,14% en el segundo y 0,98% en el tercero)26 . Sin embargo Crawford27 si observó diferencia entre el nivel de experiencia y la PAD. En concreto con menos de 10 procedimientos (experiencia) la incidencia fue del 13%, de 10 a 40 procedimientos del 6%, con 60 procedimientos 2%, y con más de 100 procedimientos 1,2%. La prevalencia en este estudio fue de 0,11%, que es baja sobretodo si se considera que un gran número de bloqueos los realizan los residentes25---28 . La incidencia de PAD ordenado por año de residencia en nuestro caso sería 0,36% para los residentes de segundo año y 0,16% para los residentes de tercer año no presentándose ningún caso ni en los residentes de primer ni de segundo año, no encontrándose estos datos en consonancia con los estudios consultados. Con este estudio podemos afirmar que la fatiga por falta de sueño puede mermar la capacidad de atención y concentración teóricamente pero, sin embargo, ante las situaciones de estrés y críticas parece mantenerse el estado de alerta. El hecho de que un anestesiólogo se dedique de forma preferente a la práctica de la analgesia obstétrica frente a otro que lo haga de manera excepcional puede influir en las grandes variaciones entre los distintos estudios, dado que no puede considerarse con la misma experiencia. Podemos concluir que la carencia de sueño, como consecuencia del trabajo realizado en turnos de noche, no parece influir en la capacidad de los anestesiólogos de nuestro hospital para la realización con éxito de un bloqueo de analgesia obstétrica, quizás por la distribución de los turnos durante la guardia. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Macdonald R. Problems with regional anaesthesia: hazards or negligence? Br J Anaesth. 1994;73:64---8. 2. Lybecker H, Djernes M, Schmidt FJ. Postdural puncture headache (PDPH): onset, duration, severity, and associated symptoms. An analysis of 75 consecutive patients with PDPH. 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