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Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012;59(8):410---414
Revista Española de Anestesiología
y Reanimación
www.elsevier.es/redar
ORIGINAL
Incidencia de punción accidental de duramadre en un hospital
universitario. Estudio prospectivo observacional
S. Bellas ∗ , M.L. Marenco, A. Sepúlveda y C. Suan
Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital de la Mujer, HH. UU. Virgen del Rocío, Sevilla, España
Recibido el 20 de septiembre de 2011; aceptado el 1 de marzo de 2012
Disponible en Internet el 19 de mayo de 2012
PALABRAS CLAVE
Analgesia obstétrica;
Punción accidental
de duramadre;
Cefalea;
Fatiga;
Deprivación de
sueño;
Complicaciones en
anestesia
KEYWORDS
Obstetric analgesia;
accidental dura
mater puncture;
Migraine;
Fatigue;
sleep deprivation;
Complications in
anaesthesia
∗
Resumen
Objetivo: La punción accidental de duramadre es una complicación potencial durante el bloqueo epidural y se puede relacionar con múltiples factores. Nuestro objetivo fue determinar
la prevalencia y factores de riesgo de punción dural accidental en un hospital terciario, evaluando las diferencias que existen en el número de complicaciones durante los distintos horarios
d etrabajo.
Material y métodos: Se realizó un estudio observacional prospectivo de todas las mujeres que
solicitaron analgesia regional a la Unidad de Analgesia Epidural y cumplían los criterios de
inclusión, entre el 1 de enero de 2009 y el 1 de enero de 2011. La técnica empleada para el
control del dolor del trabajo del parto fue la analgesia epidural.
Resultados: Se incluyeron 12.480 embarazadas. La prevalencia de punción dural accidental fue
de 0,4% (50 pacientes). De ellas, 28% correspondieron a médicos residentes. Se observaron más
punciones durales accidentales en septiembre y en el turno de trabajo de tarde.
Conclusiones: La prevalencia de PAD es similar a otras series. En nuestra serie, el cansancio o
la falta de sueño parecen no influir en la incidencia de complicaciones en la analgesia para el
trabajo de parto en una unidad de atención 24 horas, quizás por la distribución de lo turnos en
las guardias no trabajando más de 6 horas seguidas.
© 2011 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado
por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Incidence of accidental dura mater punctures in a university hospital: a prospective
observational study
Abstract
Objective: Accidental dura mater puncture is a potential complication during epidural block,
and may be associated with multiple factors. Our objective was to determine the prevalence
and risk factors of accidental dural puncture in a university hospital, evaluating the differences
in the number of complications during different working hours.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (S. Bellas).
0034-9356/$ – see front matter © 2011 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.03.023
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Incidencia de punción accidental de duramadre en un hospital universitario. Estudio prospectivo observacional
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Material and methods: A prospective observational study was conducted on all women who
requested regional anaesthesia in the Epidural Analgesia Unit between 1 January 2009 and
1 January 2011, and who fulfilled the inclusion criteria. The technique employed to control
labour pains was epidural analgesia.
Results: A total of 12,480 pregnant women were included. The prevalence of accidental dura
mater puncture was 0.4% (50 patients). Of these, 28% were due to medical residents. More
accidental dura mater punctures were observed during September and in the afternoon shift.
Conclusions: The prevalence of accidental dura mater puncture is similar to other patient
series. In ours, tiredness or lack of sleep did not influence the incidence of complications in
analgesia for labour pains in a 24 hour care unit. This may be due to the distribution of on-call
shifts not exceeding more than 6 hours.
© 2011 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published
by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Material y método
La analgesia epidural (AED) es la técnica de elección para el
control de dolor en el trabajo del parto.
Una de las complicaciones más frecuentes de dicha técnica es la punción accidental de la duramadre y la cefalea
pospunción (CPPD), que se ha sugerido, se puede evitar en
algunos casos por determinadas estrategias profilácticas1,2 .
Los casos que se encuentran descritos en la literatura como
refractarios al tratamiento son en los que se realiza una punción accidental de la duramadre (PAD) con aguja epidural de
grueso calibre3 .
La incidencia de PAD tras AED para el parto, es variable,
del 0,5 al 6%, admitiéndose como razonable una frecuencia
del 1 al 2,5% en los centros docentes1,3---5 . Entre el 76 y el
85% de las pacientes con PAD desarrollan CPPD1,3---5 .
La PAD se relaciona con múltiples factores, uno de ellos es
probablemente la curva de aprendizaje del residente. Otros
factores que pueden favorecer esta complicación como el
espacio epidural seleccionado, múltiples intentos para localizar el espacio, rotación de la aguja, colocación del catéter,
movimiento del paciente, obesidad, deshidratación, fatiga
del anestesiólogo5---9 .
Muchas unidades en las que se proporciona analgesia
obstétrica se caracterizan por tener un ritmo de trabajo
continuo durante todo el día, siendo prácticamente imposible programar la actividad de forma que esta se desarrolle
durante el día, debido a la propia impredictibilidad del parto
en sí mismo. Las jornadas prolongadas y las de duración o
turno variable, son frecuentes entre los anestesiólogos. Esto
hace que sean frecuentes los trastornos de sueño, así como
la alteración del ritmo circadiano y la fatiga6 . Los anestesiólogos con falta de sueño, prestan menor atención y captan
peor las informaciones nuevas cuando se estudian ante un
simulador. Sin embargo, esto no se ha demostrado hasta el
momento en la clínica7 .
Presentamos un estudio descriptivo prospectivo realizado
durante los años 2009 y 2010 en el servicio de Anestesiología
y Reanimación del Hospital de la Mujer del Hospital Universitario Virgen del Rocío (HUVR). Se analiza la incidencia de
PAD y los factores de riesgo más frecuente que influyen en la
presentación de esta complicación. Se valora la estrategia
elegida inicialmente para evitarla.
Se realizó un estudio prospectivo, transversal, observacional
y descriptivo en el servicio de Anestesiología y Reanimación
del Hospital de la Mujer del HUVR en el período comprendido
entre el 1 de enero de 2009 y el 1 de enero de 2011. La realización de esta investigación fue aprobada por los Comités
de Investigación y Ética de la institución.
Como sujetos del estudio incluimos a todas las mujeres
que solicitaron la administración de analgesia regional en la
Unidad de Analgesia Epidural de nuestro hospital y cumplían
los criterios de inclusión. Los criterios de inclusión del estudio fueron las indicaciones de analgesia regional en la mujer
embarazada con trabajo de parto. Se obtuvo consentimiento
informado. Los criterios de exclusión fueron las contraindicaciones absolutas de la técnica (tabla 1). El protocolo de
AED de nuestro hospital es el siguiente: con la paciente en
sedestación, se procede a la localización del espacio epidural a nivel L3-L4 con aguja de Tuohy 18G, abordaje medial,
mediante la pérdida de resistencia con aire o suero fisiológico. Una vez verificada la localización del espacio epidural
se introduce 3-4 cm de catéter a través de la aguja y se
administra la dosis test o dosis de prueba (3 ml bupivacaína
0,25% con vasoconstrictor). Si la dosis test es negativa se fija
el catéter.
Se elaboró una hoja de recogida de datos para los casos
de PAD y se creó una base de datos en la que se recogieron
datos demográficos, antecedentes personales, descripción
de la técnica, complicaciones durante la punción, estrategia
Tabla 1 Contraindicaciones absolutas para la analgesia
epidural obstétrica
- Negativa por parte de la paciente o falta absoluta de
colaboración
- Aumento de la presión intracraneal
- Coagulopatía severa
- Shock o inestabilidad hemodinámica severa no corregida
- Infección en la zona de punción o sistémica evidente
- Eclampsia
- Finalización muy urgente del parto
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S. Bellas et al
Tabla 2 Episodios de punción accidental de la duramadre
objetivados, no objetivados y totales con respecto a las epidurales totales realizadas
PAD
Número de epidurales
Objetivada 45
No objetivada 5
12.480
PAD: punción dural accidental.
Prevalencia de PAD 0,4%.
profiláctica inicial elegida tras la PAD, fecha y hora en que
se produjo la PAD.
Se estableció la prevalencia mediante la división del total
del número de PAD entre el número de AED realizadas en el
periodo de 2 años. Los datos se registraron y procesaron
en una hoja de cálculo (Microsoft Excel Office 2000. Microsoft. California, EE. UU.). Se realizó estadística descriptiva,
frecuencias y porcentajes.
Resultados
Desde el 1 de enero de 2009 hasta el 1 de enero de 2011,
12.480 mujeres gestantes recibieron analgesia regional por
parte de la Unidad de Analgesia Epidural. Se presentaron
50 casos de PAD, con una prevalencia de 0,4% (tabla 2). La
CPPD se presentó en el 24,4% de los casos de PAD objetivada,
asociado a la retirada de la aguja y del catéter epidural en
un 60% de los casos en los que se realizó esa práctica, y en
20% en los que se mantuvo el catéter intradural. (Tabla 3).
El mes en el que se presentó con más frecuencia la PAD
fue septiembre con un total de 10 PAD (tabla 4).
Con respecto a la hora del día, durante el turno matutino
ocurrieron 14 (33,3%) PAD, en el vespertino 10 (23,8%) y en
el nocturno 10 (23,8%). A su vez en los turnos de madrugada
sucedieron 1 (2,38%) en el primer turno, 7 (16,6%) en el
segundo turno y ninguna en el tercer turno (tabla 5).
De las 50 PAD, 14 correspondieron a punciones realizadas
por médicos residentes (28%). De acuerdo al año de residencia, el residente de primer año no ocasiono PAD (tutorización
y seguimiento por parte de los adjuntos); los residentes de
segundo año presentaron 10 casos de PAD (71,4%, prevalencia de 0,2); los de tercero tuvieron 4 casos de PAD (28,6%,
prevalencia 0,08) y los de cuarto año no ocasionaron ningún
caso de PAD (tabla 6).
Tabla 3 Estrategia
PAD/evolución a CPPD
Catéter intradural
Cambio catéter
profiláctica
de
elección
tras
Estrategia
profiláctica
Debuta con
CPPD
40
5
8
3
CPPD: cefalea postpunción dural; PAD: punción durl accidental.
Número total PAD objetivada = 45. 24,4% de los pacientes en los
que se introdujo el catéter intradural tras PAD debutaron con
cefalea CPPD y 60% de los pacientes en los que se que se cambio
de espacio tuvieron CPPD.
Tabla 4 Número de PAD por mes del calendario en el
periodo enero-diciembre 2009
Mes
PAD
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
3 (6)
0 (0)
7 (14)
4 (8)
3 (6)
7 (14)
0 (0)
3 (6)
10 (20)
6 (12)
4 (8)
3 (6)
Datos expresados como número (%).
Tabla 5
PAD en función de las horas del día
Horas
PAD
9-15
15-20
20-00
00-03
03-06
06-09
14
10
10
1
7
0
PAD: punción accidental de la duramadre. Datos como número.
**8 PAD descritas sin recogida de datos sobre horario. 33,3% de
las PAD se produjeron en horario matutino, 23,8% de las PAD en
horario vespertino; 23,8% PAD en horario nocturno y 16% PAD
durante la madrugada.
Tabla 6 PAD realizadas por residentes
Residentes
N.◦ de casos de PAD
R1, R4
R2
R3
0
10
4
PAD: punción accidental de la duramadre; R1-4: médico interno
residente y año de especialidad.
Los R1 no hicieron ninguna PAD, 71,4% los R2, 28,6% los R3 y
ninguna los R4.
Discusión
La AED es la técnica de elección para el control de dolor en
el trabajo del parto.Es una técnica segura y eficaz en manos
experimentadas para el control de dolor. No obstante, no es
una técnica inocua y exenta de complicaciones. Una de las
complicaciones más frecuentes es la PAD y, en algunos casos,
la subsiguiente CPPD. Como profilaxis se ha recomendado
dejar el catéter intradural8---10 . Nuestro estudio se encuentra
en consonancia con estos estudios, en los casos en los que
se introdujo el catéter tras PAD sufrieron CPPD solo el 20%
de las pacientes (tabla 3). La prevalencia de PAD en nuestra
serie fue de 0,4%, que puede considerarse baja y es similar
a la de otros trabajos consultados1,3---5 .
Existen una serie de factores de riesgos inherentes a
dicha técnica y muy frecuentes en el trabajo diario de un
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Incidencia de punción accidental de duramadre en un hospital universitario. Estudio prospectivo observacional
anestesiólogo que pueden asociarse a un mayor número de
complicaciones durante la realización de la técnica epidural, como puede ser el cansancio, la inexperiencia por parte
de los especialistas en período de formación, y la falta de
costumbre en la realización de dicha técnica.
Las PAD se produjeron con mayor frecuencia durante el
mes de septiembre. No hemos encontrando ninguna relación
de este dato con algún factor de riesgo. Quizás la incorporación del personal habitual tras el período de descanso, el
hecho de llevar un período de tiempo sin practicar dicha
técnica, haga que pueda cometerse más número de fallos.
Uno de los datos interesantes de este estudio es el horario
en el que se producen las PAD.
Los anestesiólogos suelen estar sometidos a largas y
estresantes jornadas de trabajo durante las que en la mayoría de los casos no está contemplado el descanso. Este hecho
puede conllevar problemas en el rendimiento y la seguridad. La fatiga afecta a la seguridad debido a respuestas
inapropiadas con una tendencia a seleccionar alternativas
más arriesgadas, conductas que favorecen el error humano,
lo que puede repercutir en la seguridad del paciente11---14 . En
ese sentido la fatiga contribuye al 50% errores médicos15 , al
60% errores en cuidados anestésicos16 , al 86% de errores en
el manejo clínico anestésico17 . Además, se la vinculó en un
2%15 , 3%18 , 6% a incidentes críticos en anestesia19 y al 10% de
errores en la administración de fármacos equivocados20 ; así
como lesiones y accidentes laborales, como el encapuchado
de las agujas, incrementándose ese riesgo exponencialmente, luego del la novena hora de trabajo consecutivo21 .
En nuestro hospital existen 3 anestesiólogos obstétricos
cada día realizando 6 turnos a lo largo de una guardia de 24
horas intercambiándose entre sí por cada turno. El turno en
el que se ha producido PAD con mayor frecuencia es el de
la mañana con respecto al total de las PAD durante los años
2009 y 2010. Aunque pueda parecer inicialmente que en el
turno de la noche sea más frecuente las PAD, también se
realizan más número de AED, quedando proporcionalmente
con mayor índice de PAD el turno de mañana.
No hemos encontrado por lo tanto, relación alguna con un
incremento en el número de episodios de PAD en los turnos
de noche, donde es de suponer a priori que se pueda producir
con mayor frecuencia, como consecuencia del cansancio del
anestesiólogo.
En los test de simulación entre los anestesiólogos se
observan diferencias estadísticamente significativas entre
los que han descansado adecuadamente y los que no. Sin
embargo, tal como señalan varios autores7 , el estado de
alerta y la capacidad de reacción, se mantienen en situaciones nuevas o de crisis, compensando así la carencia de
sueño, de la misma forma, que una tarea interesante, como
una situación grave de un paciente, o la posibilidad de que
esta se produzca por nuestra actuación, como en el caso de
una AED obstétrica, puede suponer un estímulo suficiente
como para mantener la alerta del individuo a pesar del
cansancio y la fatiga, lo que creemos que puede explicar
nuestros resultados. Es decir, la simulación es útil pero no
se pueden extrapolar los resultados a la clínica en ocasiones.
Saricaoglu et al.22 , demuestran cómo la fatiga asociada
a la falta de sueño y al ritmo circadiano hacen que durante
la noche y al final de esta se presente un menor nivel de
atención, concentración y rendimiento aumentando así el
índice de PAD. Los resultados de Weinger et al.23 apoyan esta
413
teoría aunque no encontraron diferencias significativas en
una mayor incidencia de errores clínicos. En contraposición
otros autores6,7 señalan que el estado de alerta y la capacidad de reacción se mantienen en situaciones nuevas o de
crisis, compensando así la carencia de sueño. En el caso
de AED obstétrica, esta puede suponer un estímulo suficiente como para mantener la alerta del individuo a pesar
del cansancio y la fatiga, lo que creemos que puede explicar
nuestros resultados, los cuales son similares a los del estudio
de Martínez Jiménez et al.24 .
En manos experimentadas, la incidencia de PAD es de
0,2%, mientras que en anestesiólogos en formación se eleva
a 1-3%, principalmente en las primeras etapas25 .
Parece no existir relación entre la PAD y el nivel de entrenamiento del residente en formación (incidencia 1,2% en el
primer año, 1,14% en el segundo y 0,98% en el tercero)26 . Sin
embargo Crawford27 si observó diferencia entre el nivel de
experiencia y la PAD. En concreto con menos de 10 procedimientos (experiencia) la incidencia fue del 13%, de 10 a 40
procedimientos del 6%, con 60 procedimientos 2%, y con más
de 100 procedimientos 1,2%. La prevalencia en este estudio
fue de 0,11%, que es baja sobretodo si se considera que un
gran número de bloqueos los realizan los residentes25---28 .
La incidencia de PAD ordenado por año de residencia en
nuestro caso sería 0,36% para los residentes de segundo año
y 0,16% para los residentes de tercer año no presentándose
ningún caso ni en los residentes de primer ni de segundo
año, no encontrándose estos datos en consonancia con los
estudios consultados.
Con este estudio podemos afirmar que la fatiga por falta
de sueño puede mermar la capacidad de atención y concentración teóricamente pero, sin embargo, ante las situaciones
de estrés y críticas parece mantenerse el estado de alerta.
El hecho de que un anestesiólogo se dedique de forma preferente a la práctica de la analgesia obstétrica frente a otro
que lo haga de manera excepcional puede influir en las grandes variaciones entre los distintos estudios, dado que no
puede considerarse con la misma experiencia.
Podemos concluir que la carencia de sueño, como consecuencia del trabajo realizado en turnos de noche, no parece
influir en la capacidad de los anestesiólogos de nuestro hospital para la realización con éxito de un bloqueo de analgesia
obstétrica, quizás por la distribución de los turnos durante
la guardia.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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