Trasplante Renal Pediatrico - Hospital Italiano de Buenos Aires

P0 – TRASPLANTE RENAL
PEDIÁTRICO
ADVERTENCIA DE USO: SIEMPRE QUE IMPRIMA EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE SABER QUE NO ES COPIA FIEL SI NO
COINCIDE CON EL NÚMERO DE VERSIÓN VIGENTE DE LA CARPETA DIGITAL UNIDAD DE TRASPLANTE DEL HIBA. QUIEN
EMITA UNA COPIA DEBE CORROBORAR LA VIGENCIA Y LUEGO DE SU USO DESCARTARLO PARA NO INCURRIR EN
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TRASPLANTE
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ÍNDICE GENERAL
Título
1.
Objetivo
Pág. 2
2. Alcance
Pág. 2
3. Áreas involucradas y Responsabilidades
Pág. 2
4. Abreviaturas y Definiciones
Pág. 2
5. Desarrollo
5.1 Introducción
5.2 Evaluación pre trasplante
5.3 Contraindicaciones para trasplante renal pediátrico
5.4 Donante cadavérico
5.5 Donante vivo relacionado
5.6 Control ambulatorio
5.7 Dieta postoperatoria
5.8 Manejo de inmunosupresión
5.8.1 Donante cadavérico
5.8.2 Donante vivo
Pág. 3
Pág. 2
Pág. 3
Pág. 5
Pág. 5
Pág. 7
Pág. 8
Pág. 8
Pág. 8
Pág. 8
Pág. 13
6. Documentos y Registros asociados
Pág. 14
7. Anexos
Pág. 14
8. Actualización, aprobación y control de cambios
Pág. 15
ADVERTENCIA DE USO: SIEMPRE QUE IMPRIMA EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE SABER
QUE NO ES COPIA FIEL SI NO COINCIDE CON EL NÚMERO DE VERSIÓN VIGENTE DE LA
CARPETA DIGITAL UNIDAD DE TRASPLANTE DEL HIBA. QUIEN EMITA UNA COPIA DEBE
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1. OBJETIVO
Instrumentar la operatoria relacionada a selección de donantes de riñón para receptores pediátricos
y la selección de estos últimos, conjuntamente, describir la operatoria de ablación e implante, tanto
para donantes cadavéricos como vivos relacionados.
2. ALCANCE
El siguiente procedimiento alcanza la operatoria desde la correcta selección de los potenciales
donantes y receptores para trasplante renal pediátrico, hasta la coordinación de los integrantes del
operativo de ablación e implante.
3. AREAS INVOLUCRADAS Y RESPONSABILIDADES
3.1 JEFE Y/O SUB JEFE DE EQUIPO DE TRASPLANTE, DM DE CENTRO DE
DIÁLISIS: son responsables de tomar la decisión de ingresar a los pacientes pediátricos en la lista
de espera.
3.2 NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA: es responsable de la coordinación de la evaluación pre
trasplante.
3.3 MÉDICO NEFROLOGO PEDIATRICO DE GUARDIA: es responsable de la aceptación o
rechazo del órgano ofrecido y pone en marcha el operativo de trasplante.
3.4 UROLOGÍA PEDIÁTRICA, INFECTOLOGÍA, CLINICA PEDIÁTRICA: participan en
actividades y cuidados específicos de cada área.
4. ABREVIATURAS Y DEFINICIONES
INCUCAI: Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante
IRCT: insuficiencia ranal crónica terminal
DM: director médico
5. DESARROLLO
5.1 Introducción
El trasplante renal constituye en la actualidad el tratamiento de elección para los niños con
insuficiencia ranal crónica terminal (IRCT), en diálisis (hemodiálisis y diálisis peritoneal). La
tendencia actual es lograr llegar a un trasplante incluso sin pasar previamente por el tratamiento
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dialítico, dado que son muy buenos resultados de sobrevida y calidad de vida para los pacientes
pediátricos.
Todos los niños y adolescentes con IRCT pueden ser evaluados como candidatos para
recibir un trasplante renal, siempre y cuando no presenten contraindicaciones absolutas para el
mismo y cuenten con un peso mayor a 8 kg.
El Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI)
(Resolución INCUCAI Nº 111/05) autoriza a inscribirse en lista de espera renal a los pacientes
pediátricos menores de 18 años, aunque no está bajo tratamiento de diálisis y no se encuentren
inscriptos en el Registro Nacional de Insuficiencia Renal Crónica Terminal. Los pacientes
pediátricos podrán ser inscriptos en lista de espera renal con clearance de creatinina menor o igual a
15 ml/minuto, aún sin haber iniciado tratamiento sustitutivo renal.
El proceso de inscripción en lista de espera comienza cuando el jefe o subjefe del equipo de
trasplante o el Director Médico del centro de diálisis (si el paciente se encuentra bajo tratamiento de
diálisis e inscripto en el Registro Nacional de IRCT) le indican la evaluación pre-trasplante al
paciente.
5.2 Evaluación pre trasplante
Los pacientes que pueden iniciar el proceso de evaluación pre trasplante con donante
cadavérico (ingreso en lista de espera renal) o con donante vivo relacionado en el centro de
Trasplante Renal Pediátrico del Hospital Italiano son:
• Pacientes pediátricos que dializan en el Centro de Diálisis del Hospital Italiano
• Pacientes pediátricos que dializan en otros Centro de Diálisis del país que son derivados
para trasplante
• Pacientes en seguimiento por consultorio de Nefrología pediátrica con Insuficiencia renal
crónica con clearance de creatinina menor o igual a 15 ml/minuto aún sin haber iniciado
tratamiento sustitutivo renal.
• Pacientes pediátricos derivados por otras instituciones con Insuficiencia renal crónica con
clearance de creatinina menor o igual a 15 ml/minuto aún sin haber iniciado tratamiento
sustitutivo renal.
En todos los casos los financiadores autorizan la evaluación pre trasplante y el trasplante
renal por el equipo de Trasplante renal pediátrico del Hospital Italiano
Los pacientes serán evaluados por un médico del servicio de Nefrología pediátrica quienes
explican al paciente todo el proceso de la evaluación pre trasplante. En todos los casos la evaluación
pre trasplante será supervisada por algunos de los médicos del equipo de trasplante renal pediátrico
del servicio de Nefrología Pediátrica o por el coordinador del equipo.
El asesoramiento administrativo estará a cargo de la Secretaria del Servicio de Nefrología
Pediátrica quien asesora a los pacientes sobre las gestiones administrativas que deben realizar en el
hospital o con los financiadores, la documentación y datos personales que deberán presentar y
orienta a los pacientes con información sobre los días y horarios de atención del consultorio de
Trasplante renal pediátrico. Se entrega al paciente una guía con todos los estudios e interconsultas
que deberá realizar y documentación que deberá entregar.
Los pacientes concurren al consultorio de trasplante renal pediátrico donde se entregan las
órdenes médicas de los estudios que el paciente deberá realizar. Los mismos se realizan en forma
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ambulatoria en el consultorio de Seguimiento trasplante renal, los días Martes de 9 a 12 hs. Dicho
consultorio funciona como demanda espontánea (no requiere solicitud de turno).
El nefrólogo pediatra que evaluará al paciente solicitará interconsultas con otros
especialistas pediátricos de acuerdo a los antecedentes y el examen físico del paciente que surjan de
confeccionar la historia clínica, y según su criterio médico.
Cuando el paciente finaliza todos los pasos de la evaluación se presenta el caso en Ateneo
nefro urológico para ser presentado y discutido por todo el equipo médico.
En caso de encontrarse apto para trasplante renal se procede a cumplimentar todos los pasos
que requiere el INCUCAI para finalizar el proceso de inscripción a través de su página web
SINTRA.
Durante todo el proceso de estudio de pre trasplante, se explica al paciente y familiares a
cargo, los procedimientos a realizar durante el mismo, la medicación inmunosupresora requerida
(mecanismo de acción y efectos adversos) y posibles complicaciones post trasplante.
En todos los casos se firma el consentimiento informado de trasplante renal pediátrico.
5.2.1 Estudios para la evaluación pre trasplante
5.2.1.1 El paciente deberá realizar los siguientes estudios:
• Examen físico completo y confección de la historia clínica por un médico nefrólogo pediatra
del servicio de Nefrología Pediátrica
• Grupo sanguíneo y factor
• Estudio de histocompatibilidad: HLA : A, B, DR crossmatch contra panel y contra donante
• Laboratorio de rutina completo y coagulograma
• Laboratorio Reumatológico (perfil de complemento y FAN, dosaje de crioglobulinas)
• Estudios por imágenes: Radiografía de tórax, ecografía abdominal completa , renal y vesical
(si el paciente conserva diuresis para evaluar vaciado vesical)
• Serologías para : HIV 1 y2, Hepatitis A,B,C, Herpes virus 1 y 2, Varicela, Citomegalovirus,
Virus Ebstein Bar, Toxoplasmosis, Enfermedad de Chagas, VDRL, Hidatidosis, Bruselosis,
PPD
• Orina completa, urocultivo y proteinuria (si el paciente conserva diuresis residual)
• Estudios en materia fecal: Sangre oculta en materia fecal, parasitológico fresco y seriado
• Estudios Cardiológicos : Electrocardiograma y ecocardiograma
• Certificado bucodental
• Metabolismo fosfocalcico, PTH intacta y dosaje de 25 OH vitamina D
• En caso de pacientes postmenarquicas evaluación por Ginecología infanto-juvenil
5.2.1.2 Se realizan las siguientes interconsultas:
Urología pediátrica: el equipo de trasplante de urología pediátrica evaluará al paciente y de
acuerdo a la causa de la IRCT del paciente decidirá que estudios urológicos se solicitarán y si es
necesario realizar correcciones quirúrgicas previas la trasplante.
Infectología Pediátrica: evaluará el estado serológico del paciente y la cartilla de vacunas
Cardiología Pediátrica: evalúa el riesgo cardiovascular del paciente y la presencia de
patología estructural cardíaca.
Salud mental pediátrica evaluará solicitar psicoprofilaxis pre quirúrgica
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Informe social a cargo de la asistente social de pediatría
5.3 Contraindicaciones para trasplante renal pediátrico
Se considerarán contraindicaciones absolutas para recibir un trasplante renal las siguientes
situaciones:
•
Infección Activa
•
Enfermedad sistémica activa
•
Tumores Malignos
•
Peso del paciente menor a 10 kg
En estos casos los pacientes no podrán iniciar la evaluación pre trasplante hasta el alta por
parte del equipo tratante.
Si el paciente se encuentra en lista de espera para donante cadavérico y surgieran alguna de
estas situaciones se procederá a realizar una baja transitoria.
5.4 Donante Cadavérico
Cuando se inicia el operativo con donante cadavérico, el centro de distribución de órganos
correspondiente, se comunica con el teléfono de guardia del servicio de Nefrología pediátrica del
Hospital Italiano de Buenos Aires para informar cual/cuales de los pacientes en lista de espera, se
encuentra asignado a dicho operativo.
• Los llamados provenientes del INCUCAI para distribución de órganos para trasplante renal
las 24 hs del día, se realizan mediante un radio de contacto que tiene los médicos de guardia.
• El número telefónico del Coordinador de Equipo de Trasplante y de sus integrantes ya
están registrados en el INCUCAI (página web Sintra) y en la Central de Emergencias Pediátricas.
• Vía de contacto: Radio Interno *23214 /155-121-1316 y *23474 / 156-2852449
• En caso de no poder realizar contacto se llamará a los números telefónicos que
corresponden a los médicos de planta de cada día de la semana.
El médico de guardia de nefrología pediátrica se comunica con el médico del equipo de
trasplante renal que se encuentra de guardia ese día, y será el responsable de aceptar el órgano
ofrecido. Para esto tomará en cuenta las características del donante (edad, enfermedad de base,
causa de muerte, serologías, antecedentes personales, eventos infecciosos actuales, manejo
hemodinámico, última creatinina y orina completa, ecografía abdominal, características
macroscópicas y/o microscópicas renales y estudio de histocompatibilidad).Si el donante cumple
con los requisitos necesarios, se realizará los siguientes pasos:
1. Se establece comunicación telefónica con la familia del potencial receptor (los primero 5
puestos). Los datos personales de los mismos, se obtienen de la página del INCUCAI
(sintra.incucai.gov.ar), los cuales fueron completados durante la evaluación pre-trasplante.
Se interroga a la familia sobre el estado clínico del paciente. Si el paciente se encuentra en
condiciones clínicas óptimas para recibir un trasplante renal.
2. Se indica al familiar de contacto que debe concurrir con el paciente y DNI correspondiente
al centro asignado por el INCUCAI para realizar estudio de cross-match contra donante.
3. Si el paciente se encuentra realizando el tratamiento dialítico en el domicilio se indica
interrupción del mismo y vaciado de cavidad peritoneal.
4. Se indica ayuno
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5. Se indica al familiar de contacto concurrir a la Central de Emergencias Pediátricas del
Hospital Italiano luego de finalizado la extracción de sangre para estudio de cross-match
contra donante, para evaluación pre quirúrgica.
7. El médico de nefrología es responsable de avisar a la Central de Emergencias Pediátrica , al
teléfono de guardia de Urología Pediátrica que el paciente se encuentra en operativo
trasplante y concurrirá a la guardia para comenzar estudios pre quirúrgicos, también realiza
el pedido de reserva de cama en Terapia Intensiva pediátrica.
8. El Equipo de Urología pediátrica se encarga de la reserva de quirófano, anestesia, evalúa al
paciente en guardia, informa al niño y a la familia sobre el procedimiento quirúrgico.
8. El médico nefrólogo pediatra del equipo de trasplante renal realiza charla informativa para
recordar a la familia y al paciente, los procedimientos a realizar durante el trasplante, la
medicación inmunosupresora requerida (mecanismo de acción y efectos adversos) y posibles
complicaciones post Trasplante.
9. Se firma consentimiento informado a cargo del urólogo pediátrico de guardia.
10. Si el órgano es asignado al centro de trasplante del Hospital Italiano se procede al traslado
del mismo desde el centro de distribución que asigna INCUCAI de acuerdo a normativa
hospitalaria en vigencia.
11. Se procede a dializar al paciente según requerimiento y necesidad, evaluado por el nefrólogo
pediatra.
12. Cuando el órgano es recibido en el Hospital el paciente es trasladado al quirófano para
comenzar la cirugía de trasplante renal y comienza tratamiento inmunosupresor de
inducción.
13. Luego de finalizada la cirugía y la recuperación anestésica el paciente es trasladado a la
UTIP. El equipo de trasplante pediátrico realiza el seguimiento en forma conjunta del
paciente con el equipo médico de la UTIP, realizando la indicación de la medicación
inmunosupresora y el manejo hidroelectrolitico y la terapia dialítica en caso de ser
necesario.
14. Cuando el paciente se encuentra en condiciones clínicas estables se traslada nuevamente a la
sala de internación de clínica pediátrica. El seguimiento se realiza en forma conjunta por el
equipo de trasplante y clínica pediátrica, manejando medicación inmunosupresora, balance
hidroelectrolitico y terapia dialítica en caso de ser necesario.
15. En el momento del alta el equipo de trasplante pediátrico realiza las indicaciones pos alta,
explica el seguimiento ambulatorio del paciente en el post trasplante y entrega material
educativo a la familia y al paciente con toda la información necesaria de cuidado.
16. El seguimiento ambulatorio continua en el Consultorio de Seguimiento trasplante renal, los
días Martes de 9 a 12 hs. Dicho consultorio funciona como demanda espontánea, no
requiere solicitud de turno.
5.5 Donante vivo relacionado
Los niños con IRCT podrán recibir un trasplante con donante vivo relacionado. Sólo estará
permitida la ablación de órganos o tejidos en vida con fines de trasplante sobre una persona capaz
mayor de dieciocho (18) años, quien podrá autorizarla únicamente en caso de que el receptor sea su
pariente consanguíneo o por adopción hasta el cuarto grado.
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Luego de que el paciente haya finalizado la evaluación pre trasplante se explica a la familia
la posibilidad de donación en vida de aquellos familiares que comparten el grupo sanguíneo del
receptor. Si luego de una charla informativa con el Nefrólogo pediatra del equipo de trasplante que
atiende al paciente, dicho familiar manifiesta voluntad de donación se deriva al potencial donante
al servicio de Nefrología de Adultos para la evaluación pre trasplante.
Si luego de la evaluación el familiar es considerado por el equipo de Nefrología de Adultos
apto como donante se procederá de la siguiente manera:
1. La secretaria del servicio de Nefrología pediátrica solicita:
a)
Turno quirúrgico vía mail a los equipos de Urología pediátrica para el
receptor pediátrico y urología de adultos para el donante.
b)
Reserva de cama en piso de clínica pediátrica por sistema ADT
c)
Reserva de cama vía mail en la terapia intensiva pediátrica
d)
Turno con la unidad de procuración de órganos y tejidos para el donante, a fin
de garantizar un espacio único para el donante, donde pueda manifestar que su
decisión de donar es efectivamente, voluntaria.
2. Una semana antes del trasplante se repite un cross-match contra donante si es negativo se
procederá a realizar el trasplante.
3. Se realizan estudios pre quirúrgicos para el receptor.
4. El receptor es evaluado por el equipo de urología pediátrica en consultorios externos quienes
explican al paciente y la familia el procedimiento quirúrgico y proceden a firmar el
consentimiento informado.
5. El nefrólogo pediatra del equipo de trasplante a cargo del receptor procede, 24 hs antes de la
cirugía, a cargar los estudios del donante en la página web del INCUCAI (SINTRA) y se
imprime al acta de donación, la cual será firmada por el receptor o representante legal, el
donante, dos testigos y el jefe del equipo de Trasplante renal.
6. El receptor se interna 24 hs antes del trasplante en sala de internación de clínica pediátrica,
mientras que el donante se interna 24 hs antes del trasplante en la sala de internación de
clínica médica.
7. Luego de finalizada la cirugía y la recuperación anestésica el receptor es trasladado a la
UTIP. El equipo de trasplante pediátrico realiza el seguimiento del receptor en forma
conjunta con el equipo médico de la UTIP, realizando la indicación de la medicación
inmunosupresora, el manejo hidroelectrolitico y la terapia dialítica en caso de ser necesario.
8. Cuando el receptor se encuentra en condiciones clínicas estables se traslada nuevamente a la
sala de internación de clínica pediátrica. El seguimiento se realiza en forma conjunta por el
equipo de trasplante y clínica pediátrica, manejando medicación inmunosupresora, balance
hidroelectrolitico y terapia dialítica en caso de ser necesario.
9. En el momento del alta el equipo de trasplante pediátrico realiza las indicaciones pos alta,
explica el seguimiento ambulatorio del receptor en el post trasplante y entrega material
educativo a la familia y al paciente con toda la información necesaria de cuidado.
10. El seguimiento ambulatorio continua en el Consultorio de Seguimiento trasplante renal, los
días Martes de 9 a 12 hs. Dicho consultorio funciona como demanda espontánea, no requiere
solicitud de turno.
11. Todos los controles y manejo posquirúrgico del donante quedan a cargo del servicio de
nefrología adultos y clínica médica adultos.
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5.6 Control ambulatorio
Los controles ambulatorios se realizan siguiendo el siguiente esquema:
• 1er cuatrimestre post trasplante renal: seguimiento clínico y de laboratorio con frecuencia
semanal.
• 2do cuatrimestre: cada 15 días.
• 3er cuatrimestre: cada 21 días.
• Durante el segundo año post trasplante control clínico y de laboratorio mensual.
• Durante del tercer año cada 2 meses.
• A partir del cuarto año cada 3 meses de por vida.
5.7 Dieta postoperatoria
Los pacientes receptores de un trasplante renal pueden comer prácticamente de todo, pero
sin sal añadida. Deben evitar alimentos muy salados como snacks, fiambres, caldos y sopas de
sobres, conservas, frutos secos. Deben recordar que las sales de régimen tienen mucho potasio.
Es importante una dieta adecuada para evitar la obesidad, el aumento del colesterol en
sangre, la sobrecarga de trabajo para 1 solo riñón y la retención de agua. Para esto es necesario
prestar atención a las calorías que comen (cantidad y calidad del alimento), reducir la sal en la
comida (no agregar sal y evitar comidas con mucho sodio), comer menos azúcares (golosinas) y
controlar los alimentos ricos en proteínas (carnes, huevos y lácteos).
Deben comer verduras y frutas y evitar el estreñimiento y tomar leche y derivados, al menos
400 ml/día. Durante los primeros meses después del trasplante tienen que evitar comer verduras
crudas. Las frutas deben estar correctamente lavadas y las deben comer sin cáscara ó en compota.
Evitar yogurt, actimel, etc.
5.8 Manejo de inmunosupresión
5.8.1 Donante cadavérico
5.8.1.1 Tratamiento Inmunosupresor de Inducción y Tratamiento Inmunosupresor Inicial.
5.8.1.1.1 Timoglobulina (globulina de conejo anti timocitos humanos):
• Dosis 1-1.5 mg/kg/día, durante 5-14 días. Se evaluará la duración según situación clínica y
valores de laboratorio.
• Dosis: media ampolla por cada 10kg de peso.
• Presentación: Frasco Ampolla: 25 mg/5ml. Diluir en 50-100 ml de Solución Fisiológica o
Dextrosa al 5%.
• Vía de administración: Vía central, infundir en 6-8hs (por vía periférica se puede, pero
produce mucha flebitis). La administración comienza en quirófano luego de la inducción
anestésica.
• Premedicar:
• Hidrocortisona: 5-10 mg/kg/dosis (si no recibe solumedrol previamente)
• Dipirona: 10 mg/kg/dosis.
• Difenhidramina: 1mg/kg/dosis.
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• Discontinuar tratamiento según valores de creatinina plasmática:
• ≤ 1.5 - 2 mg/dl en niños < 30kg.
• ≤ 2.5 mg/dl en pacientes > 30kg.
• Teniendo en cuenta los valores de creatinina citados previamente, se superpone la infusión
de Timoglobulina con el inicio de tratamiento de Tacrolimus, hasta obtener niveles
adecuados de FK entre 10-15 ng/ml, donde se suspenderá la infusión.
• Suspender transitoriamente o disminuir dosis de timoglobulina si el recuento de glóbulos
blancos < 3000/mm3 o plaquetas < 50000 / mm2.
• NO ADMINISTRAR SANGRE O HEMODERIVADOS/SOLUCIONES LIPÍDICAS
DURANTE INFUSIÓN DE TIMOGLOBULINA.
5.8.1.1.2 Basiliximab (Simulect de Novartis): anticuerpo monoclonal quimérico (murino/humano)
anti-receptor de IL 2 α (o CD 25):
• Usar en caso de efectos adversos/contraindicación de timoglobulina.
• Mismo esquema utilizado en trasplantes con dador vivo, pero debe asociarse desde el inicio
con tacrolimus.
5.8.1.1.3 Metilprednisolona (Solumedrol):
• Recibe primer dosis en quirófano, luego de la inducción anestésica. Dosis: 2mg/kg/dosis.
Repetir a las 12hs.
• Día 2 - Día 3: 2mg/kg/dosis cada 12hs.
• Día 4: 2mg/kg/dosis cada 24hs.
• Día 5: 1mg/kg/día de meprednisona (Deltisona B) en una sola toma, VO.
• Día 6: 0.5mg/kg/día de meprednisona (Deltisona B) por vía oral. Continuar con esta dosis,
iniciando posteriormente su descenso paulatino.
• Presentaciones:
• Metilprednisolona: 500 mg y 1g Frasco ampolla.
• Meprednisona: comprimidos 4 mg, 8 mg y 40 mg por 20 unidades.
• SI EL PACIENTE TUVIERA UN PESO ≤ 40 kg, NO DAR DOSIS < 20 mg de
MEPREDNISONA AL ALTA.
5.8.1.1.4 Tacrolimus (Prograf):
• Teniendo en cuenta los valores de creatinina citados:
• ≤ 1.5 - 2 mg/dl en niños < 30kg.
• ≤ 2.5 mg/dl en pacientes > 30kg.
• Se superpone la infusión de Timoglobulina con el inicio de tratamiento de Tacrolimus,
hasta obtener niveles adecuados de FK entre 10-15 ng/ml, donde se suspenderá la infusión.
• Dosis: 0.2-0.3 mg/kg/día (en 2 tomas), ajustando la dosis según dosaje plasmático.
• Realizar dosajes plasmáticos diarios hasta obtener un rango terapéutico: 10-15 ng/ml.
• Presentaciones:
• Cápsulas de 0,5 mg x 50 unidades.
• Cápsulas de 1 mg x 100 unidades.
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• Cápsulas de 5 mg x 50 unidades.
• SI NO SE CONSTATARA DIURESIS EN EL DÍA 14° POST-TRASPLANTE,
COMENZAR TRATAMIENTO CON TACROLIMUS A DOSIS 0.1-0.2 mg/kg/día.
5.8.1.1.5 Mofetil Micofenolato (Cell Cept):
• Mismo esquema utilizado en trasplantes con dador vivo.
• Dosis: 300 mg/m2/dosis cada 12hs.
• Suspender si presenta diarrea importante, plaquetopenia o leucopenia.
• En caso de recibir Ciclosporina, se aumenta la dosis del Cell Cept a 600 mg/m2/dosis cada
12hs
• Presentación:
• Cápsulas de 250 mg x 100unidades.
• La asociación con timoglobulina puede generar leucopenia/plaquetopenia importante. En
dicho caso discontinuar mofetil micofenolato/bajar dosis de timoglobulina.
5.8.1.2 Tratamiento Profilaxis.
5.8.1.2.1 Citomegalovirus (CMV)
Debe evaluarse cuáles son las serologías previas del donante y receptor:
• Donante (-)/ Receptor (-): No recibirá profilaxis.
• Donante (+)/ Receptor (-): Debe recibir profilaxis con Ganciclovir durante 14 días a 2.5
mg/kg/dosis cada 12 horas y luego quedara con Valganciclovir por 6 meses a 25-30
mg/kg/día cada 12 horas.
• Donante (+)/ Receptor (+): no está indicado profilaxis con donante vivo; si en donante
cadavérico que recibió Timoglobulina como tratamiento inmunosupresor de inducción.
• Paciente que recibe tratamiento de inducción con Timoglobulina: se indicará
Ganciclovir durante 14 días, a todos los pacientes (excepto D-/R-)
Se pedirán controles seriados de carga viral CMV:
• Mensuales (los primeros 3 meses post trasplante)
• Cada 3 meses (6-12 meses post Tx)
• Anuales o según clínica del paciente (> 12 meses post Tx)
Ganciclovir:
• Dosis profilaxis: 2, 5 mg/kg/dosis, cada 12 hs
• Ajustar dosis según Clearence de Creatinina.
Pediatría (dosis tratamiento)
Cl de creatinina (ml/min) Dosis de Ganciclovir (mg/kg/dosis) Intervalo de dosis
≥ 50 ml/min
5 mg/kg/dosis
12 hs
10-50 ml/min
2.5 mg/kg/dosis
24 hs
< 10 ml/min
1,25 mg/kg/dosis
48 hs
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QUE NO ES COPIA FIEL SI NO COINCIDE CON EL NÚMERO DE VERSIÓN VIGENTE DE LA
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CORROBORAR LA VIGENCIA Y LUEGO DE SU USO DESCARTARLO PARA NO INCURRIR EN
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Adultos (dosis tratamiento)
Cl de creatinina (ml/min) Dosis de Ganciclovir (mg) Intervalo de dosis
≥ 50 ml/min
750 mg
12 hs
25-49 ml/min
500 mg
12 hs
10-24 ml/min
500 mg
24 hs
< 10 ml/min
500 mg
3 veces por semana,
Post-diálisis.
Presentación:
• Frasco ampolla de 500mg, a diluir en 10 ml de agua destilada. Infundir en 100 ml de
Solución Fisiológica o Dextrosa al 5%, a pasar en 1 hora.
• No se recomienda infundir soluciones con concentraciones mayores a 10mg/ml.
• Controlar niveles plasmáticos de leucocitos, eosinófilos y plaquetas durante los días de
tratamiento.
5.8.1.2.2 Virus Herpes Simple (HVS)
• Recibirá Aciclovir como profilaxis por 4 semanas. No debe recibir ganciclovir a pesar de
recibir timoglobulina.?
Aciclovir:
• Dosis profilaxis: 80 mg/kg/día cada 6 horas.
• Presentación:
• Comprimidos 200 mg, 400 mg y 800 mg (20 y 40 unidades)
• Susp.4 g/100 ml (40 mg/ml) x 240 ml
• Susp.8 g/100 ml (80 mg/ml) x 120 ml
5.8.1.2.3 Pneumocystis carinii:
Debe recibir profilaxis por los primeros 6 meses post trasplante renal.
• Niños de 1 a 12 meses: 150 mg/m2 de TMP-SMX dividido en 2 dosis, 3 veces por semana
en días alternos (ejemplo: Lu-Mi-Vi).
• Adolescentes-Adultos: 80 mg a 160 mg de TMP (400-800 mg SMX) 3 veces por semana en
días alternos (ejemplo: Lu-Mi-Vi).
Línea Bactrim:
• Jarabe: 40mg /200 mg x 100 ml.
• Comprimidos: 80 mg/400 mg y (Bactrim Forte) de 160 mg/800 mg.
Cefalotina/Cefazolina:
• Ajustado a Clearence de creatinina.
5.8.1.3 Tratamiento en Quirófano.
5.8.1.3.1 Solicitar al enfermero:
• Heladera con hielo ( para preservar la solución de lavado bien fría)
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Campo estéril
Guantes estériles.
Gasas
Iodopovidona
Jeringas de 1 ml, 10 ml y 20 ml.
Agujas.
Ringer lactato de 1 L.
Solución fisiológica y dextrosa al 10 %
Furosemida 20 mg (ampollas)
Lidocaína 2 % sin epinefrina.
Diluyente.
Metilprednisolona 500 mg ( frasco ampolla)
Heparina 5000 U/ml.
5.8.1.3.2 Solución de lavado de Riñón:
• 1 litro de Ringer Lactato frío ( no congelado)
• 20 ml de Lidocaína al 2% (sin epinefrina)
• 250 mg de Metilprednisolona (Solumedrol)
• 1000 UI de heparina = 0.2 ml (si es la heparina de 5000 U/ml)
5.8.1.3.3 Aporte de Líquidos:
• Reponer con Solución Fisiológica, coloides y GRDP
• 10% del peso corporal en los niños.
• 7% del peso corporal en los adultos.
5.8.1.3.4 Tratamiento diurético:
Manitol: 1gr/kg durante la anastomosis.
• Presentación: solución parenteral 15 g/100 ml
Furosemida: 4-5 mg/kg luego del des-clampeo venoso.
• Presentación: ampolla de 20 mg.
5.8.1.3.5 Tratamiento de la acidosis:
• En pacientes con clampeo de aorta y cava corregir con Bicarbonato de Na 1 M, dependiendo
del bicarbonato. Siempre tener en cuenta que el K ≥ 3.5 meq/l.
5.8.1.3.6 Tratamiento de hipercalemia:
• 1 gr /kg de glucosa con dextrosa + 0.3 UI /kg de insulina en el mismo Baxter, gotear con
bomba de infusión en 4 hs.
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5.8.2 Donante vivo
5.8.2.1 Tratamiento Inmunosupresor de Inducción y Tratamiento Inmunosupresor Inicial.
5.8.2.1.1 Basiliximab (Simulect de Novartis):
• Anticuerpo monoclonal quimérico (murino/humano) anti-receptor de IL 2 α (o CD 25).
• Dosis:
• Paciente con peso < 35 kg: 10 mg (2 hs antes del trasplante)
10 mg (4° día después del trasplante)
• Paciente con peso > 35 kg y adultos: 20 mg ( 2 hs antes del trasplante)
20 mg (4° día después del trasplante)
• Presentación:
• Ampollas de 10 mg y 20 mg. Se diluye en 50 ml de SF o Dx al 5 % a pasar en 30
minutos (no dar en bolo). Una vez reconstituida se debe administrar en las siguientes 4
hs.
• Vía de administración: periférica.
• Mantener dosajes de FK cercanos a 10 ng/dl.
5.8.2.1.2 Daclizumab (Zenapax) (Fuera de Comercio):
• Anticuerpo IgG anti CD25, humanizado (antagonista del receptor de la interleuquina-2).
• Dosis: 1 mg/kg/dosis.
• Administrar 24hs previas a la cirugía (luego cada 15 días, hasta completar 5 dosis).
• Presentación:
• Ampollas de 25mg/5ml: diluir cada ampolla en 50 ml de solución fisiológica. Infusión
EV en 30 minutos.
5.8.2.1.3 Tacrolimus (Prograf)
• Inhibidor de la calcineurina
• Dosis: 0.15 mg/kg/dosis (12 hs previa la trasplante)
• Luego continuar con 0.2-0.3 mg/kg/día (en 2 tomas), ajustando la dosis según dosaje
plasmático.
• Realizar el primer dosaje al día siguiente del trasplante.
• Rango terapéutico: 10-15 ng/ml.
• Presentaciones:
• Cápsulas de 0,5 mg x 50 unidades.
• Cápsulas de 1 mg x 100 unidades.
• Cápsulas de 5 mg x 50 unidades.
5.8.2.1.4 Ciclosporina (Sandimun Neoral)
• inhibidor de la calcineurina.
• En el caso de no recibir tacrolimus, comenzar 12hs previas al trasplante.
• Dosis: 5mg/kg/dosis.
• Continuar con 10mg/kg/día en 2 tomas diarias. Ajustar según dosaje plasmático.
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• Rango terapéutico: 200-300 ng/ml durante el primer mes post-trasplante (T0).
• Presentaciones:
• Ampollas 50 mg/ml.
• Cápsulas 10 mg, 25 mg, 50 mg y 100 mg por 100 unidades.
• Solución bebible 100 mg x 50 ml
5.8.2.1.5 Metilprednisolona (Solumedrol):
• Recibe primer dosis en quirófano, luego de la inducción anestésica. Dosis: 2mg/kg/dosis.
Repetir a las 12hs.
• Día 2 - Día 3: 2mg/kg/dosis cada 12hs.
• Día 4: 2mg/kg/dosis cada 24hs.
• Día 5: 1mg/kg/día de meprednisona (Deltisona B) en una sola toma, VO.
• Día 6: 0.5mg/kg/día de meprednisona (Deltisona B) por vía oral. Continuar con esta dosis,
iniciando posteriormente su descenso paulatino.
• Presentaciones:
• Metilprednisolona: 500 mg y 1g Frasco ampolla.
• Meprednisona: comprimidos 4 mg, 8 mg y 40 mg por 20 unidades.
• SI EL PACIENTE TUVIERA UN PESO ≤ 40 kg, NO DAR DOSIS < 20 mg de
MEPREDNISONA AL ALTA.
5.8.2.1.6 Mofetil Micofenolato (Cell Cept):
• Inicia tratamiento en el post trasplante inmediato.
• Dosis: 300 mg/m2/dosis cada 12hs.
• Suspender si presenta diarrea importante, plaquetopenia o leucopenia.
• (En caso de recibir Ciclosporina, se aumenta la dosis del Cell Cept a
• 600 mg/m2/dosis cada 12hs)
• Presentación:
• Cápsulas de 250 mg x 100unidades.
• Comprimidos de 500 mg x 50 unidades.
6. DOCUMENTOS/ REGISTROS ASOCIADOS
- Resolución INCUCAI Nº 111/05
- Resolución INCUCAI Nº 228/13
- Resolución INCUCAI Nº 117/11
- Resolución INCUCAI Nº 413/08
7. ANEXOS
N/A
ADVERTENCIA DE USO: SIEMPRE QUE IMPRIMA EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE SABER
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8. ACTUALIZACIÓN, APROBACIÓN Y CONTROL DE CAMBIOS
Revisado por
Nombre y Apellido
Cargo
Sector
Fecha
Paula Coccia
Subjefe
Trasplante renal
pediátrico
01/10/14
Nombre y Apellido
Cargo
Sector
Fecha
Jorge Roberto Ferraris
jefe
Trasplante renal
pediátrico
01/10/14
Aprobado por
Documento
Historia
Versión
Motivo del Cambio
Fecha Efectiva
1
Versión Inicial
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