Fasc. 1 - Núm. 46 - Abril 2012 - Asociación Española de Artroscopia

VOL. 19
•
FA S C . 1
•
NÚM. 46
• ABRIL 2012
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REVISTA DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ARTROSCOPIA (A.E.A.)
VOL. 19 - FASC. 1 - NÚM. 46 - ABRIL 2012
Fundador: Dr. Enrique Galindo Andújar
Director: Prof. Javier Vaquero Martín
Redactor Jefe: Dr. Antonio Pérez-Caballer
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Copyright de los textos originales 2012. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida,
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reflejadas en los artículos publicados.
REVISTA DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ARTROSCOPIA (A.E.A.)
VOL. 19 - FASC. 1 - NÚM. 46 - ABRIL 2012
SUMARIO
Editorial ...........................................................................................................................
7
25 años de artroscopia en el Hospital Sant Joan
de Déu de Barcelona (1984-2008)
S. Cepero, R. Ullot, J.F. Moscoso, D. Moreno, À. Muset ......................................................
9
Tunelizaciones en la reconstrucción del ángulo posterolateral de la rodilla.
Valoración mediante TC en un modelo cadavérico
P.E. Gelber, J.J. Erquicia, F. Abat, G. Sosa, X. Pelfort, M. Tey, J.C. Monllau ........................... 19
Técnica de fuera a dentro para el túnel femoral en ligamentoplastia
del cruzado anterior. La tercera vía
F. Canillas del Rey, D. García-Germán, F. Viloria, P. Menéndez ............................................. 24
Respuesta a la lesión del manguito de los rotadores: variación
en la expresión de factores de crecimiento durante las primeras
8 semanas poslesión. Estudio experimental en ratas
J. Díaz Heredia, M.Á. Ruiz Ibán, J. Martínez-Botas, F. Aranda, S. Moros,
F. González Lizán, F.J. Pascual Martín .................................................................................. 31
Sinovitis villonodular pigmentada en el hombro:
caso clínico y revisión bibliográfica
A.B. Fernández Cortiñas, M.Á. Hernán Prado ..................................................................... 41
Técnica y resultados del tratamiento endoscópico
de las rupturas del glúteo mediano en la cadera
L. Pérez Carro, M. Rupérez Vallejo, N. Fernández Escajadillo, R. García Renedo,
V. de Diego, J.C. Yebra Pareja ............................................................................................. 45
Aplicación de células troncales en patología de rodilla
M.Á. Ruiz Ibán, J. Díaz, S. Moros, F.J. Lozano, H. Gómez, F. González ................................. 55
Prevención de las lesiones digitales en la realización
de nudos artroscópicos
D. García-Germán, P. Aragonés, F. Viloria, P. Menéndez, A. Gómez-Rice, F. Canillas ............ 65
Noticias ............................................................................................................................ 67
Premios y becas ............................................................................................................... 72
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012
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REVISTA DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ARTROSCOPIA (A.E.A.)
VOL. 19 - FASC. 1 - N.º 46 - APRIL 2012
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Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012
EDITORIAL
Mejorando la Revista
Queridos amigos artroscopistas:
Pronto se cumplirán 20 años desde que el número 0 de Cuadernos de Artroscopia viera la
luz en octubre de 2003. En aquel número, el editorial que yo firmaba por entonces como redactor jefe se titulaba Cuadernos de Artroscopia: una publicación abierta, e insistía en la filosofía inconformista de la publicación neonata, relajando las normas editoriales y aceptando
todo tipo de contribuciones ya fueran artículos, cartas, noticias, notas técnicas, etc., y siempre acompañadas de un numero ilimitado de ilustraciones a color.
Durante estos casi cuatro lustros, con el apoyo de las juntas directivas y de las personas que
han formado los distintos comités de redacción, he intentado mantener vivo este espíritu propio de nuestra publicación.
El tiempo pasa inexorablemente y, sin darnos casi cuenta, un día miras el fascículo y piensas
que algo tiene que cambiar; al momento de crisis económica, que ha provocado un descenso
importante en el número de anunciantes y, por tanto, en los ingresos de ésta y de todas las
revistas españolas, hay que sumar la ‘crisis’ en la recepción de trabajos originales, ya que suponen un esfuerzo personal notable cuya compensación es exclusivamente moral.
Con ayuda de la Junta Directiva actual encabezada por el Dr. Juan Carlos Monllau, hemos decidido acometer una serie de modificaciones destinadas a abrir la publicación a otros países
por un lado, y por otro, hacer más accesibles los contenidos de la revista para el socio.
El primer objetivo ha requerido retomar una idea surgida hace ya tres años para poder encontrar un marco de colaboración con la revista de la Sociedad Latinoamericana de Artroscopia de Rodilla y Traumatología Deportiva (SLARD). Una reciente conversación que mantuve en Buenos Aires con el Dr. Daniel Slullitel y posteriores gestiones con los responsables
de esa revista han dado sus frutos y, a partir del próximo congreso, los dos mejores trabajos presentados en el congreso anual de la Sociedad Argentina se publicarán también en
Cuadernos, así como, y en justa reciprocidad, los dos trabajos premiados en el congreso de
la AEA en Valencia se publicarán simultáneamente en ambas revistas, dándoles una mayor
difusión.
Por otro lado, y tras la modificación de nuestra página web (www.aeartroscopia.com), pretendemos que la revista pueda ser accesible a texto completo y formato PDF a todos los socios de la AEA. Incluiremos todos los artículos de números anteriores que tengamos en ese
formato.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012
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Editorial
Cierto es que estas dos iniciativas puestas en marcha no deben de ser más que un punto de
inicio para una renovación más profunda de la revista, que permita el envío y la corrección de
originales de forma electrónica, que se editen artículos de revisión encargados directamente
a expertos y que se aporte sabia nueva en la dirección de la misma para garantizar, como al
César, larga vida a la revista. El vigésimo aniversario puede ser una excelente ocasión para la
renovación de Cuadernos de Artroscopia.
Javier Vaquero
Director de Cuadernos de Artroscopia
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Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012
ORIGINAL
25 años de artroscopia
en el Hospital Sant Joan de Déu
de Barcelona (1984-2008)
S. Cepero Campà, R. Ullot Font, J.F. Moscoso González,
D. Moreno Romo, À. Muset Lara
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona
Correspondencia:
Dr. Santiago Cepero
Hospital Sant Joan de Déu
Passeig Sant Joan de Déu, 2
08059 Esplugues (Barcelona)
Correo electrónico: [email protected]
El propósito de este artículo ha sido el de hacer un repaso a lo que han representado estos 25 años de artroscopia en nuestro Hospital, prestando especial atención
a las patologías que han resultado ser más frecuentes.
Nos iniciamos en dicha técnica mediante artroscopias
de rodilla; pensábamos entonces, debido a nuestra inexperiencia, que lo que tendríamos posibilidad de tratar
sería únicamente pequeñas rupturas meniscales o bien
algunas lesiones condríticas limitadas. Sin embargo, con
el desarrollo de esta técnica aprendimos cosas que en
principio no esperábamos, por ejemplo, que también los
niños pueden tener lesiones meniscales complejas, que
en ocasiones también presentan lesiones ligamentosas
y que sus rodillas pueden también deteriorarse si esas
lesiones no se tratan. Con el tiempo hemos pasado de
sencillas intervenciones a ligamentoplastias de cruzado anterior en adolescentes con fisis avanzadas, o a
ligamentoplastias en niños evitando las fisis. Hemos
abordado otras articulaciones como tobillo, cadera, codo
y hombro (también en adolescentes y en niños jovencísimos, para tratar secuelas de parálisis braquial obstétrica). Algunos de los datos que exponemos globalmente
en este último artículo los hemos ido presentando desglosados en diferentes publicaciones que hemos hecho
en estos Cuadernos a lo largo de los años, desde 1997.
25 years of arthroscopy in the Hospital Sant Joan
de Déu, Barcelona
The aim of this article is to make a review of what 25
years of arthroscopy have represented in our hospital,
with particular attention to the diseases that have proved to be more frequent. The first application we made
of this technique was on knees. At that time, due to the
initial unexperience, we though that we would only
be able to treat some small meniscal tears or simple
chondral injuries. However, with the development of
this technique, we learned that children may also have
complex meniscal injuries. We also found out that, sometimes, there are ligament injuries which can also deteriorate the knee if they are not treated. Over time we
have moved from simple interventions to conventional
ligamentoplasty in adolescents with advanced physis,
or ligamentoplasty avoiding physis in children. We have
approached other joints such as ankle, hip, elbow and
shoulder for example, to treat sequelae of obstetric
brachial palsy. We have been publicating this data in
Cuadernos de Artroscopia from 1997. Today, we wide
this previous publications with some new information.
Palabras clave: Niño. Adolescente. Artroscopia.
Key words: Child. Adolescent. Arthroscopy.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012
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25 años de artroscopia en el Hospital Sant Joan de Déu
INTRODUCCIÓN
En estos grupos de edad y en un hospital de
las características del nuestro, en la que no vemos patología laboral ni deportiva de élite (al
tratarse de escolares, generalmente), la indicación de artroscopia es mucho menos frecuente que en el adulto y, por ello, la estadística
que presentamos es muy modesta cuantitativamente, aunque no cualitativamente. A pesar de ello, 25 años es un tiempo más que suficiente para evaluar qué tipo de patología ha
sido la más frecuente en los niños y en los adolescentes, cómo se ha ido complicando y cómo
ha cambiado su historia natural. Con el paso
del tiempo, se han ido añadiendo nuevas patologías que en los primeros años no tuvimos
ocasión de tratar; a la vez, con el desarrollo de
la técnica nos llegan nuevas soluciones que
han mejorado evidentemente los resultados clínicos. Ofrecemos una serie de datos antiguos
y actuales de un modo lo más sencillo posible.
Dado que nuestro grupo es de los más antiguos en el uso de la artroscopia en estas edades en España, pensamos que nuestra experiencia puede ser útil.
MATERIAL Y MÉTODOS
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•
•
Periodo 1984-2008.
594 artroscopias.
Edades comprendidas entre 1-18 años.
El número de indicaciones de artroscopia que
en los primeros años era mínimo, ha ido aumentando, efectuándose actualmente en
nuestro Servicio un promedio de 70 artroscopias anuales.
ARTROSCOPIAS DE RODILLA: 546
Las artroscopias de rodilla han representado el
91,9% de las artroscopias realizadas y la patología por orden de frecuencia ha sido la siguiente:
Rupturas de menisco: 131
El porcentaje ha sido muy similar por sexos, con
un total de 69 pacientes masculinos y 62 femeninos. Las rupturas por sí solas ya suponen en
nuestra serie la patología más frecuente; en los
momentos iniciales de nuestra práctica artroscópica representó para nosotros una curiosidad
constatar que también los niños tenían rupturas meniscales. Como vemos, las encontramos
desde edades muy tempranas (6-7 años), siendo la edad promedio de 14,9 años; sexo femenino: 14,7 años (6-18 años)/masculino: 15,1
años (7-18 años).
Hemos encontrado todo tipo de trazados:
transversales, asas de cubo, longitudinales,
desinserciones periféricas o anteriores, etc. En
nuestra serie(1) las roturas del menisco externo
han sido más frecuentes (55%) que las del interno (45%), pero no todas las series coinciden
en esta observación. Kohler(2) encuentra con
más frecuencia afectación del menisco interno
en el 60% de sus casos y Cahuzac(3) en el 62%
de los suyos.
Como es lógico, en los pacientes más jóvenes
la indicación de artroscopia se nos hace más difícil, ya que es problemático definir con exactitud el tipo de molestias que presentan (si tienen
o no bloqueos por ejemplo). Como aconseja
Chrestian(4), es importante realizar un correcto
y pausado interrogatorio dejando que el niño
se exprese con libertad. La técnica quirúrgica de
tratamiento utilizada ha sido la meniscectomía
artroscópica parcial mediante pinzas básquet,
ayudada con motor y vaporizador (Figura 1).
Aunque no los incluimos en esta serie, podemos decir que desde hace 3 años hemos adoptado una posición más conservadora respecto
a estos pacientes, haciendo sutura artroscópica
mediante sistema Fast-Fix, con buenos resultados hasta ahora. Pensamos que los criterios de
indicación de sutura en las edades de nuestros
pacientes pueden apurarse más que en los pacientes adultos (Figura 2).
Meniscopatías
Empezamos a tratarlas en 1985. Las meniscopatías que hemos observado han sido principalmente rupturas (131) y meniscos discoideos
(67). Representan 198 artroscopias (el 26,9%
del total).
Meniscos discoideos: 67
Pacientes masculinos: 26/femeninos: 41. Siempre el menisco discoide ha sido el externo, son
pacientes más jóvenes, situados entre los 5-16
años; la edad promedio global ha sido de 10,4 y
por sexos muy similar: sexo femenino, 10,6 años
(5-16 años)/masculino, 10,2 años (5-14 años).
Respecto al artículo que publicamos en esta revista en abril de 1997(1), en que no había predo-
10
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012
S. Cepero et al.
A
B
C
D
Figura 1. A: Imágenes de rotura en asa de cubo; B: asa de cubo luxada; C: asa de cubo reducida; D: recorte con resto
periférico meniscal.
Figura 2. Secuencia de sutura meniscal con sistema Fast-Fix
minio claro de ningún sexo, en los últimos años
ha habido un incremento en el sexo femenino
hasta llegar al 61,1%, como mostramos en publicaciones posteriores(5,6). Creemos que las artroscopias del menisco discoideo son difíciles,
por un lado, a causa del mínimo espacio de que
disponemos debido a la ocupación del compartimento externo que dificulta el paso de la óptica y del instrumental, y por otro, por la posibilidad de resección en defecto o en exceso, salvo
en el caso de que una ruptura o impronta causada por la prominencia del cóndilo nos indique la
zona por donde recortar (Figura 3).
El diagnóstico de este tipo de meniscos se
hace mediante la exploración clínica, que muestra unos crujidos patognomónicos referidos al
A
B
compartimento externo; se acompañan de una
molestia habitual en esta zona y de frecuentes
bloqueos. Si le pedimos al niño que haga activamente la flexoextensión de la rodilla, veremos
que la acompaña en ocasiones de una rotación tibial externa-interna con cautela para evitar en lo posible el bloqueo (crujido) meniscal.
Aunque como decimos, el diagnóstico es básicamente clínico, pensamos que es útil en este
caso la resonancia magnética, puesto que nos
ilustra previamente respecto al grado de ocupación del compartimento externo y si se trata de
un menisco discoideo de proporciones corrientes, o bien de un megadiscoideo.
Utilizamos para su resección las pinzas básquet de diversas angulaciones, buscando el recorte “ideal” en media luna, regularizando al final con motor y vaporizador.
Hemos podido ver en algunas ocasiones lesiones osteocondrales “mecánicas”, tanto en
cóndilo femoral externo como en meseta tibial
externa, producidas por la presión o encaje excesivo de los meniscos discoideos, que no son
objeto de la presente publicación.
Figura 3. A: Menisco externo megadiscoide con importante anchura y altura; B: recorte con pinza básquet.
Osteocondritis disecante femoral: 90
Proceso mucho más frecuente en el sexo masculino con 66 pacientes (73,3%) frente a 24 fe-
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012
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25 años de artroscopia en el Hospital Sant Joan de Déu
A
B
C
Figura 4. A: Cilindros osteocondrales obtenidos del centro de la lesión y de la periferia; la zona enferma no muestra
separación osteocondral; B: preparación microscópica de la lesión en la que se observa una superficie del cartílago
irregular con degeneración de la matriz. A la vez, vemos abundantes condrocitos necróticos-degenerados, fibrosis de
los espacios intertrabeculares en la zona osteocondral y no se observa disección osteocondral; C: finalmente, vemos la
zona periférica sana con estructura normal y algunos condrocitos necróticos.
meninos (26,6%). Las artroscopias por dicha patología se iniciaron en 1986; era y ha seguido
siendo la segunda de nuestras patologías más
frecuentes. El promedio de edad de los pacientes se sitúa en los 12,6 años: S. fem. 12,8 años.
(9-18 años)/S. masc. 12,04 años (9-17 años).
De clara predominancia en el cóndilo interno, la
proporción ha sido la siguiente: c. int. 85%, c.
ext. 15%.
Como ya hemos reiterado en numerosas ocasiones, pensamos que la osteocondritis en estos
grupos de edad no llega a ser completamente
disecante, evolucionando generalmente de un
modo distinto al de los adultos, por algún motivo que desconocemos.
La separación del fragmento con cuerpo libre
intraarticular sólo la hemos visto en 5 ocasiones
entre las 2 series publicadas(7,8). Un número tan
pequeño de cuerpos libres, a pesar de un largo
tiempo de evolución preoperatoria, confirma la
rareza de una osteocondritis disecante real en
estos grupos de edad.
Posteriormente a las publicaciones y reflexionando sobre esta idea, pensamos que sería interesante disponer de algunas muestras macroy microscópicas de las lesiones para conocerlas
mejor: el aspecto micro- y macroscópico de cilindros osteocondrales obtenidos en el centro
de la lesión y que comparamos con otros obtenidos de la zona perilesional sana no han mostrado una separación osteocondral ni una disección completa del fragmento (Figura 4).
Una propuesta de estudio para conocer mejor esta patología podría ser verificar el aspecto
macro- y microscópico de la zona afecta, comparando con la zona sana y un análisis seriado
a partir del momento actual.
Respecto al estudio la TAC, confirma la lesión,
nos ayuda a ver mejor su extensión y nos ofrece
una mejor localización topográfica; la resonancia
probablemente sobredimensiona el proceso.
Tenemos una serie de dudas condicionadas
por la necesidad o no de tratar las osteocondritis en estos grupos de edad: por un lado, se
ha hablado siempre de la posible curación espontánea(9); por otro lado, hemos observado
que generalmente son lesiones que pueden pasar largo tiempo sin evolucionar y, a la vez, sin
resolverse, frustrando las expectativas de curación mediante el reposo de la actividad física,
que siempre se habían mencionado por motivo de la edad. La pregunta sería: ¿la osteocondritis de rodilla en estos pacientes jóvenes tiende espontáneamente a la curación? La realidad
clínica no lo ha demostrado en nuestras dos series publicadas(7,8): hemos observado que la restricción de la actividad física no garantiza la curación. De hecho, de 69 pacientes publicados,
60 tuvieron que ser intervenidos (89,5%), 51
de estos 60 tenían las fisis abiertas; por tanto,
es evidente que la inmadurez de las fisis no ha
favorecido la curación espontánea. Podemos
añadir que en un tiempo promedio de 15,4 meses no hemos observado la curación. Los síntomas clínicos en general no son muy acusados:
no hay interrupción de la vida “normal”; sí hay
una interrupción de la actividad deportiva o dificultades para realizarla. Inicialmente a todos
los pacientes se les indicó restricción de la actividad física como único tratamiento.
Responden bien en general a técnicas sencillas, como las perforaciones múltiples de distal
a proximal por vía artroscópica, hasta obtener el
sangrado de la zona afecta. Otros autores utilizan
12
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012
S. Cepero et al.
Ligamentoplastias del LCA: 84
Se han hecho hasta el año 2008 un total de
84 procedimientos: 51 del sexo masculino y 33
en el sexo femenino. Se utilizó la técnica HTH
en 58 ocasiones y en 26 la técnica de isquiotibiales.
Nos decidimos a actuar sobre esta patología
porque, aparte de la inestabilidad clínica, tenía-
mos una constatación artroscópica de un deterioro progresivo de la articulación Se iniciaron
en 1999 y han pasado a ser en los últimos años
la tercera patología artroscópica más frecuente en nuestro servicio(11). La edad promedio es
de 15,9 años, es decir, adolescentes, con fisis
avanzadas: S. fem. 16,3 años (11-19 años) / S.
masc. 15,4 años (11-19 años). En los 2 últimos
años hemos tratado niños por debajo de los 11
años (que no se incluyen en este trabajo). Las
plastias que evitan las fisis probablemente resuelvan la inestabilidad del LCA en este grupo
“problema” de los pacientes más jóvenes, situados entre los 10-14 años.
• HTH 58: 35 pacientes masculinos y 23 femeninos. La técnica quirúrgica empleada en
todos los casos fue la de hueso-tendón-hueso
(técnica de Kenneth-Jones), con monotúnel endoscópico, empleando la guía Artrex. Se obtuvo
el autoinjerto del tercio central del tendón rotuliano, mediante un abordaje longitudinal medio
centrado en el tendón rotuliano. El localizador
intraarticular se colocaba en la parte más posterior de la localización anatómica del LCA, dejando 2 mm escasos hasta el LCP. El calibre del túnel ha sido de 9 mm. El túnel femoral se labró
en la zona isométrica (la zona más posterior del
área de inserción anatómica del LCA; utilizamos
la guía canulada que localiza y protege la cortical posterior y permite conservar 2 mm de dicha
cortical. Se labró el túnel femoral con broca de 9
mm y la fijación de la plastia la hicimos con tornillos interferenciales reabsorbibles, colocando
el tornillo tibial con la rodilla en extensión. Utilizamos un estabilizador de rodilla con el que permitimos la carga total a partir de la cuarta semana. Dicho estabilizador se retira definitivamente
al cabo de 3 meses postoperatorio, permitiéndoles iniciar natación o jogging. Según nuestros
datos publicados en 2005(11) sobre 27 casos, el
tiempo medio de RF ha sido de 5,75 m. Se reincorporan al deporte sin pivotaje a partir de 5,5
m y al deporte de competición con pivotaje a
los 8,9 m. Como complicaciones se menciona
un caso de celulitis superficial en la zona de salida del drenaje, con buena evolución después
de tratamiento antibiótico oral. Hubo un caso
de ruptura parcial de la plastia con inestabilidad
de la rodilla, tras una nueva caída casual a los 6
m postintervención. No se observaron desviaciones axiales ni dismetrías (Figura 6).
• Isquiotibiales 26: 16 pacientes masculinos
y 16 femeninos. Las razones esgrimidas para su
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012
13
A
B
Figura 5. A: El gancho palpador demuestra la blanda
consistencia del cartílago articular; no se observa separación osteocondral; B: perforación, obteniéndose gotas
de sangre.
perforaciones artroscópicas de proximal a distal
con la ayuda de intensificador de imágenes(10).
A pesar de la controversia respecto a la utilidad de las perforaciones múltiples, seguimos
pensando que constituyen el tratamiento de
elección en la infancia y adolescencia, especialmente en los pacientes con fisis abiertas, por la
facilidad técnica y por los buenos resultados obtenidos (en lesiones pequeñas y poco evolucionadas generalmente). Hemos utilizado perforaciones múltiples de las lesiones no disecadas,
con alteración de la consistencia del cartílago
articular, consiguiendo una alta tasa de curación (Figura 5).
Pensamos que la clínica, la radiología y la TAC
son suficientes para el estudio de las osteocondritis de rodilla; la RNM nos puede ayudar para
apreciar la extensión y el control evolutivo. Hemos visto que en los pacientes pediátricos parece existir un menor riesgo que en los adultos de
que el fragmento se desprenda: sólo 5 casos en
nuestras series. Finalmente creemos que estos
tratamientos son únicamente paliativos, pero
eficaces. No corrigen en absoluto la o las causas, no conocemos de momento la duración del
efecto. Pensamos que deberían revisarse los pacientes a posteriori (en la edad adulta); posiblemente, la toma de cilindros sistemática nos permitiría conocer mejor la lesión.
25 años de artroscopia en el Hospital Sant Joan de Déu
A
B
Figura 6. A: Perforación del túnel femoral de 9 mm; B:
aspecto final de la plastia.
uso son, por un lado, que la utilización de los tendones isquiotibiales evita la morbilidad del aparato extensor (aunque no hemos tenido casos de
patología del tendón rotuliano en las edades en
que nosotros hemos intervenido) y, por otro, que
la estabilidad y resistencia conseguidas con doble fascículo de isquiotibiales es mayor que con el
tendón rotuliano. La elección de una u otra técnicas se hizo en función de la mayor o menor familiaridad del cirujano con cada una de ellas; los resultados han sido similares.
Síndrome de hiperpresión externa
de rótula: 58
Tal como aparece en la literatura, esta patología
es más frecuente en adolescentes del sexo femenino (en nuestra serie la relación es de 3 a 1, con
predominio de la rodilla derecha)(12).
Sexo femenino: 48 (83%) / sexo masculino: 10
(17%). La edad promedio global ha sido de 15,4
años. Por sexos, la edad promedio es de 15,8
años en el sexo masculino (12-19) y de 15,3 en el
femenino (8-19).
Los pacientes acuden con clínica de dolor predominante en cara anterior y externa de rótula
que dificulta la actividad deportiva y, en ocasiones, la cotidiana. Ninguno de estos pacientes ha
sufrido previamente episodios de luxación o su-
bluxación de rótula. La mayor parte de los pacientes son niñas o adolescentes que no realizan ninguna actividad deportiva, excepto la educación
física en sus centros escolares. Aparte de la exploración clínica, que es muy evidente, completamos el estudio mediante la radiología y la TAC.
Inicialmente, a todos los pacientes se les indica
RHB mediante potenciación del cuádriceps (vasto interno), habitualmente en su domicilio, en algunos casos se ha hecho específicamente en un
centro de rehabilitación. Tratamos de insistir bastante tiempo en el tema de la potenciación de
vasto interno: ello explica que hayan transcurrido
2,5 años de promedio desde la primera visita hasta la intervención (con un intervalo muy amplio,
que va desde los 6 meses hasta 4 años). El promedio de edad en el momento de la intervención es
de 16 años. Existen diferentes técnicas quirúrgicas
(liberación lateral abierta o artroscópica, realineación proximal y liberación lateral, realineación distal)(13,14). Sabemos que la liberación del alerón externo mejora la clínica de la hiperpresión externa
de la rótula; pese a que algunos autores defienden el tratamiento por vía abierta, consideramos
que la cirugía artroscópica ofrece mejores resultados en el tratamiento de la hiperpresión externa
de rótula. El tratamiento artroscópico consiste en
la liberación del alerón rotuliano externo mediante vaporizador y se realiza bajo anestesia general
y manguito de isquemia en todos los casos, comprobándose la medialización/centraje de la rótula.
Es una cirugía eficaz, menos agresiva que la cirugía abierta y con mejores resultados en términos
estéticos, con una recuperación rápida de la sintomatología (Figura 7).
En nuestro estudio sobre 32 pacientes publicado en 2007(12) los resultados se desglosaron en:
22 excelentes (62,85%): sin dolor ni atrofia, con
movilidad de la rodilla normal; los pacientes permanecían asintomáticos en la actividad cotidiana y deportiva / 11 buenos (31,42%): sin dolor ni
Figura 7. Sección del alerón externo rotuliano mediante vaporizador.
14
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012
S. Cepero et al.
A
B
C
D
Figura 8. A y B: Tumor de células gigantes adyacente al LCP, aspecto por resonancia magnética; C y D: aspecto artroscópico.
atrofia, con movilidad normal, con una actividad
diaria normal y con molestias para hacer deporte / 2 regulares (5,71%): con molestias o atrofia,
con movilidad normal con dolor, en la actividad
cotidiana alegaban molestias y no hacían actividad deportiva / 0 malos: entendiendo por tales
aquellos pacientes con dolor o atrofia, con limitación del balance articular y con clara limitación de
la actividad cotidiana y sin actividad deportiva.
Varios: 116
En este apartado hemos incluido artroscopias correspondientes a patologías diversas, entre las
que podemos destacar por su interés las sinovectomías realizadas en los casos de sinovitis villonodular pigmentaria en niños(15). En el caso de la sinovitis villonodular segmentaria el diagnóstico
suele ser tardío, hecho que influye en el resultado
final. La RNM nos orienta, pero es la biopsia por
artroscopia la que nos confirma el diagnóstico. La
sinovectomía parcial artroscópica es el tratamiento de elección en esta patología. A nuestros 4 pacientes notificados (2 masculinos y 2 femeninos,
con edades comprendidas entre los 4 y 14 años),
se les realizó una artroscopia diagnóstica inicial y,
en una segunda fase, una artroscopia terapéutica, con sinovectomía parcial. En 3 casos hubo remisión de los síntomas y en un caso persistieron
ciertos síntomas inflamatorios, que requirieron
una nueva sinovectomía parcial por artroscopia.
En total, 8 artroscopias.
Hemos tratado también un caso de hemangioma sinovial de rodilla en una paciente de 3 a(16).
El hemangioma sinovial es un tumor raro, que representa menos del 1% del total de casos de hemangiomas. Debemos pensar en esta entidad
ante una tumefacción articular del niño, especialmente si está localizada en la rodilla, para evitar
un diagnóstico tardío. El diagnóstico diferencial
con la sinovitis villonodular pigmentada en niños es difícil incluso por visión artroscópica; será
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012
la histología la que nos confirmará el diagnóstico. En este caso en concreto, aparte de la gonalgia y la cojera, la exploración física reveló tumefacción de la rodilla con un mínimo derrame
articular, genu flexo de 30 grados, aumento discreto de calor local y atrofia. La radiología mostró aumento de partes blandas, la RNM demostró
áreas aisladas de engrosamiento sinovial con derrame articular y la presencia de un efecto masa
a nivel infrarrotuliano. Se hizo una biopsia artroscópica inicialmente (“sinovitis crónica compatible con hemangioma sinovial”); posteriormente
se hizo exéresis de la membrana sinovial afectada. A los 3 años postoperatorio la niña continuaba asintomática, hacía vida normal, con actividad
física incluida. No presentaba derrame articular ni
otros signos de recidiva.
Hemos podido tratar algún caso aislado de
quiste sinovial intraarticular o de tumor de células gigantes (Figura 8).
El recuento de este apartado se desglosa en
la Tabla 1.
ARTROSCOPIA DE TOBILLO: 32
La primera artroscopia de tobillo en nuestro Hospital se realizó el 6 de julio de 1996, como es lógico, el número de nuestras indicaciones para la
artroscopia de tobillo ha sido mucho menor. La
mayoría de intervenciones se realizaron en casos
de osteocondritis de astrágalo (26 casos), sinovectomías parciales en artropatías hemofílicas (4 casos) y en situaciones de impingement (2 casos).
Osteocondritis de astrágalo: 26
Las artroscopias por dicha patología se inició
en 1996. Los datos son los siguientes: se intervinieron 10 pacientes hasta el 2001(17)/16
en el periodo 2002-2008. Sexo masculino: 15
(57,6%)/sexo femenino: 11 (42,3%). La edad
15
25 años de artroscopia en el Hospital Sant Joan de Déu
Tabla 1
Patología
Casos
Observaciones
Condropatía rotuliana
32
No hemos observado diferencia de afectación según las facetas,
más frecuente en el sexo femenino (más del doble)
Sinovectomías
26
Aparte de los casos ya comentados (5 pacientes), se han efectuado
sinovectomías parciales o subtotales también en casos de AIJ
Exéresis de cuerpos libres
17
Cartilaginosos, procedentes de fracturas condrales en su
mayoría; más frecuentes en el sexo masculino
Toma de biopsias
14
Básicamente en casos de sinovitis crónica o en el estudio previo
de presunta AIJ (artritis idiopática juvenil)
Exéresis de plicas
12
Con sintomatología similar a la de las meniscopatías, con
supuestos bloqueos
Revisión-síntesis de fracturas
10
El 66,6% han sido en casos de fractura de espina tibial
Subluxación rótula
3
Para mejoría del centraje femoro-patelar, sin acompañarse de
cirugía abierta
Exéresis quiste LCA
1
Quiste sinovial adyacente al LCA
Resección tumoración LCP
1
Tumor de células gigantes situado entre ambos ligamentos
cruzados, adyacente al LCP
global promedio ha sido de 13,95; por sexos ha
sido de 14,6 años en los pacientes masculinos
(13-17 años) y de 13,5 años (10-17 años) en las
pacientes femeninas.
El 70% de los casos tenían antecedente de esguinces de repetición (aunque no creemos que dicho antecedente sea la causa etiológica). La mayoría han sido unilaterales, aunque el 25% han
sido bilaterales, permaneciendo asintomático el
lado contralateral. Nuestros casos de osteocondritis disecante de astrágalo se localizaron en cúpula
medial o posteromedial. Indicamos el tratamiento artroscópico en los casos de tobillo doloroso,
con Rx y TAC positivos y que no habían experimentado mejoría clínica tras un tratamiento con-
A
B
servador con restricción de actividad física deportiva durante un periodo de 4-9 meses (promedio
de 5,9 m). Respecto a la técnica artroscópica, realizamos dos portales: uno anteroexterno y otro
anterointerno, procurando no lesionar el nervio
musculocutáneo y la vena safena interna, respectivamente. Se llevaron a cabo perforaciones osteocondrales con una aguja de Kirschner, procediéndose posteriormente si era necesario, a una
regularización de las mismas con motor. A diferencia de la osteocondritis disecante de rodilla(18),
aquí no obtenemos gotas de sangre. En ningún
caso se recurrió a la artrotomía (Figura 9).
Tras la intervención colocamos un vendaje compresivo un tiempo promedio de 10 días.
C
Figura 9. A: Osteocondritis de la cúpula interna del astrágalo. Palpación; B: perforación con aguja de Kirschner; C: regularización con shawer.
16
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012
S. Cepero et al.
A
B
Figura 10. A: Articulación teñida por el hemartros; B:
tibia y astrágalo erosionados, sin cartílago articular.
La extremidad se ha mantenido en descarga un
promedio de 2,6 m. La carga total se permitió
a los 3,7 m de tiempo promedio y el retorno a
la actividad deportiva se produjo a los 6 meses,
excepto en los deportes de pivotaje, en los cuales se retrasó hasta los 9 m. Nuestros pacientes
tuvieron un resultado final excelente, según la
escala de evaluación propuesta por Ovilgie-Harris(19), es decir: ausencia de dolor, de tumefacción, de rigideces, de cojera y manteniéndose
una movilidad completa final.
Destacamos el papel de la artroscopia como
tratamiento quirúrgico; permitiendo una adecuada visualización de toda la articulación y evitando las complicaciones propias de una artrotomía, además de ser un método que puede
aplicarse de forma ambulatoria y la RF es mucho más rápida.
anamnesis, por las sensaciones que nos referían los pacientes (como de crujido repetido casi constante - simplemente caminando) y por
la exploración clínica, la impresión diagnóstica era de un atrapamiento sinovial. En la maniobra varo-valgo podíamos notar dicho crujido
o chasquido, con la percepción de que alguna
parte blanda quedaba atrapada o pellizcada en
el interior de la articulación (un engrosamiento sinovial, probablemente). En ambos casos,
la inspección articular artroscópica confirmó dicho engrosamiento de la zona cápsulo-sinovial
externa: ambos casos tenían el antecedente de
“esguinces de repetición”.
ARTROSCOPIA DE OTRAS
ARTICULACIONES HASTA 2008: 16
A partir del año 2009 y hasta la actualidad dichas artroscopias se han incrementado con la incorporación de pacientes cada vez más jóvenes,
afectos de secuelas de parálisis braquial obstétrica (PBO). Nuestra Unidad de Neuroortopedia se
ha encargado de llevar a cabo estas artroscopias.
Por otra parte, se han efectuado artroscopias en
algunos adolescentes con episodios repetidos de
inestabilidad escápulo-humeral. Anteriormente y
en nuestro entorno, artroscopias que no fuesen
de rodilla o de tobillo eran excepcionales, por los
motivos ya expuestos. Finalmente, y de un modo
Tabla 2
Codo 3
Fracturas: 1
Cuerpos libres: 1
Cadera 4
Biopsias: 2
Cuerpos libres: 2
Hombro 9
PBO: 2 (en pacientes menores de 2 a)
Artropatía hemofílica: 4
Hemos empleado la artroscopia de tobillo para
hacer sinovectomías parciales cerradas, que son
difíciles técnicamente porque a un espacio articular que ya de por sí es estrecho, se añade
una visión teñida por un hemartros denso (que
es difícil de lavar con eficacia). Aparte, el deterioro condral puede ser considerable (según el
tiempo de evolución) y encontrarnos con hueso
condral expuesto (Figura 10).
Artrolisis: 1 (rigidez)
Inestabilidad de hombro: 7
muy esquemático, las 16 artroscopias que se señalan en la Tabla 2.
AGRADECIMIENTOS
Impingement: 2
Tuvimos 2 casos en que básicamente por la
Queremos agradecer a la Dra. Gemma Gelabert Colomé, jefa
del Servicio de Documentación Clínica y Archivos, la colaboración prestada para la obtención de algunos datos estadísticos
dada su antigüedad; sin su ayuda nos hubiese sido imposible
obtenerlos. También queremos agradecer a la Dra. Laura
Pérez López su colaboración en el redacción final y a nuestra
eficiente secretaria, Vanessa Sanabria Aguilar, su permanente
colaboración.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012
17
25 años de artroscopia en el Hospital Sant Joan de Déu
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Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012
ORIGINAL
Tunelizaciones en la reconstrucción
del ángulo posterolateral de la
rodilla. Valoración mediante TC
en un modelo cadavérico
P.E. Gelber1,2, J.J. Erquicia2, F. Abat1, G. Sosa2, X. Pelfort2, M. Tey2, J.C. Monllau1,2
1
2
Servicio de Ortopedia y Traumatología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Universitat Autònoma de Barcelona
Unidad de Artroscopia y Rodilla. ICATME-Institut Universitari Dexeus. Universitat Autònoma de Barcelona
Correspondencia:
Pablo Eduardo Gelber
Servicio de Ortopedia y Traumatología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Universitat Autònoma de Barcelona. c/ Sant Quintí, 89. 08041 Barcelona
Tel: + 34 93 553 70 31 • Fax: + 34 93 553 70 33
Correo electrónico: [email protected]
Objetivo: Establecer el mejor ángulo de los túneles
del ligamento colateral lateral (LCL) y tendón poplíteo
(TP) en la reconstrucción del ángulo posterolateral de
la rodilla.
Métodos: Se realizaron artroscópicamente los túneles
del ligamento cruzado anterior (LCA) y posterior (LCP)
en 8 rodillas cadavéricas. Se simularon los túneles del
LCL y TP con agujas de Kirchsner a 0º y 30º en el plano
coroal y axial. Mediante tomografía computada se establecieron sus relaciones con el intercóndilo y con los
túneles del LCA y LCP.
Resultados: El túnel del TP tiene riesgo de colisión con
el del LCA a 0º en el plano coronal (p < 0,001) y con el
de LCP a 0º en ambos planos y a 30º en el axial (p <
0,001). El LCL sólo evitaba interferir con el del LCA a 30º
de desviación axial y 0º de desviación coronal.
Conclusiones: En la reconstrucción combinada del ángulo posterolateral de la rodilla y ligamentos cruzados,
los túneles del TP se deben realizar a 30º de desviación
axial y coronal. Por su parte, los túneles del LCL se deben
realizar a 30º en el plano axial y 0º en el plano coronal.
Palabras clave: Ángulo posterolateral. Interferencia de
túneles. Rodilla multiligamentaria. Luxación de rodilla.
Tunnelizations in the reconstruction of the
posterolateral angle of the knee. CT assessment
in a cadaveric model
Aim: To assess the best possible angle for the tunnels for
the lateral collateral ligament (LCL) and the popliteal tendon
(PT) in the reconstruction of the posterolateral angle of the
knee.
Methods: The tunnels for the anterior and posterior cruciate
ligaments (ACL and PCL, respectively) were arthroscopically
bored in eight cadaver knees. The LCL and PT tunnels were
simulated with Kirschner wire nails inserted at 0º and 30º
angles to the coronal and axial planes. Their relationships
to the intercondylus and to the ACL and PCL tunnels were
established through CT imaging.
Results: The PT tunnel shows a risk of collision with the
ACL one at 0º to the coronal plane (p < 0.001) and with the
PCL one at 0º to both planes and at 30º to the axial one (p
< 0.001). The LCL tunnel avoided interference with the ACL
one only at 30º axial and 0º coronal deviation.
Conclusions: In the combined reconstruction of the posterolateral angle and cruciate ligaments of the knee, the
PT tunnels should be bored at 30º deciation to the axial
and coronal planes. The LCL tunnels should be bored at
30º deviation to the axial plane and at 0º deviation to the
coronal one.
Key words: Posterolateral angle. Tunnel interference.
Multiligamentary knee. Knee luxation.
Beca para proyectos de investigación II. XXIX Congreso de la AEA de 2011
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012
19
Tunelizaciones en la reconstrucción del ángulo posterolateral de la rodilla.[…]
INTRODUCCIÓN
Las infrecuentes lesiones del ángulo posterolateral (APL) de la rodilla pueden conducir a una
discapacidad crónica secundaria a una inestabilidad persistente y al deterioro del cartílago articular si no son apropiadamente tratadas. Estudios anatómicos y biomecánicos recientes sobre
el APL han remarcado su importancia en la estabilidad de la rodilla(1,2).
Para entender el APL y consecuentemente afrontar su reconstrucción, es elemental un
completo conocimiento de su anatomía y biomecánica, ya que son la base de un correcto
diagnóstico clínico, imagenológico y abordaje
quirúrgico.
Mientras que el bíceps femoral, el tracto iliotibial, la cabeza lateral del gemelo y el complejo poplíteo proveen la estabilidad dinámica del
APL, la estabilidad estática es principalmente
proporcionada por el ligamento colateral lateral
(LCL) y el ligamento poplíteo-peroneo (LPP).
Un diagnóstico temprano puede permitir la
reparación primaria de las estructuras dañadas
en lugar de su reconstrucción en los casos de
lesiones de más tiempo de evolución. Las lesiones del APL que no son tratadas han demostrado que incrementan los fallos de las plastias del
LCA y LCP(3,4,5).
Se han descrito innumerables técnicas de reconstrucción del LPP y del LCL. La gran mayoría
de ellas incluyen la realización de tunelizaciones
a través del cóndilo femoral lateral, que acaban
interesando tanto al intercóndilo como al cóndilo medial. Aún más, como en la gran mayoría de casos las reconstrucciones del APL se realizan concomitantemente a reconstrucciones
de los ligamentos cruzados, se presentan desafíos de falta de espacio en cuanto a dicho túneles. Hay en la bibliografía cientos de artículos
que estudian los túneles del LCA y sus implicancias en cuanto a su biomecánica, riesgos neurovasculares, relaciones con estructuras lindantes,
riesgos de roturas de los túneles, etc.(6,7,8,9). Sin
embargo, llama la atención la falta de estudios
en la bibliografía respecto a la realización de túneles para reconstruir las estructuras del APL.
En este contexto, el objetivo del presente estudio fue precisamente el estudio de dichos
túneles en cuanto a la angulación en los tres
planos del espacio, y su relación tanto con el espacio intercondíleo como de los túneles usados
en la reconstrucción tanto del LCP y del LCA.
20
Figura 1. Imagen artroscópica de una rodilla derecha. El
túnel femoral del LCA fue situado en el centro anatómico de su huella femoral.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se utilizaron 8 rodillas cadavéricas frescas del departamento de Ciencias Morfológicas de la Universitat Autónoma de Barcelona. Tenían una
media de edad de 74,7 años (5 izquierdas y 3 derechas). Se descartaron previamente aquellas rodillas que presentaban cambios degenerativos,
signos de intervenciones quirúrgicas previas, o
una movilidad inferior a 135º de flexión. Los especímenes se montaron en un soporte específico
de rodilla (Extremity Holder, Sawbones, Suecia).
Se realizaron mediante técnica artroscópica
por el mismo cirujano, los túneles femorales del
LCA y del LCP:
• El túnel femoral del LCA se realizó en el
centro anatómico de su huella (Figura 1) a través del portal anteromedial, con las siguientes
características técnicas: 5 mm en todo el espesor del cóndilo femoral lateral y 10 mm menos
de un diámetro de 9 mm. Esto simula la utilización de un sistema de suspensión cortical.
• El túnel femoral del LCP se realizó en el
centro anatómico del fascículo anterolateral
(Figura 2), alto (aproximadamente a la 1 en
punto en la esfera horaria en una rodilla derecha) y a unos 7 mm en profundidad desde el
margen del cartílago articular. Se realizó dicho
túnel de 9 mm de diámetro en todo el espesor
del cóndilo femoral medial, simulando una técnica fuera dentro.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012
P.E. Gelbert et al.
Figura 2. Imagen artroscópica de una rodilla derecha.
El túnel femoral del LCP fue centrado en la huella de su
fascículo anterolateral.
Figura 3. Se realizaron 4 túneles con las 4 angulaciones
testeadas a través del mismo punto de entrada. En este
caso, se observan las agujas guía del LCL a 0º en el plano
axial y coronal y la aguja guía del TO a 0º en el plano
axial y 30º en el plano coronal.
Posteriormente se realizó la disección de las
partes blandas de la región posterolateral de la
rodilla, aislando sin desinsertar el LCL y el TP. Se
inició el estudio de dos tipos de túneles: uno a
nivel de la inserción femoral del LCL y otro a nivel de la inserción del tendón del músculo poplíteo. Con una aguja guía de 2,4 mm se realizaron 4 diferentes perforaciones en cada uno
de los dos puntos de entrada citados. Se valoraron 2 angulaciones en el plano coronal y otras 2
en el plano axial; por tanto, fueron realizados 4
diferentes perforaciones en cada uno de los dos
túneles estudiados (Figura 3).
1. LCL con 0º en el plano axial y 0º en el plano coronal.
2. LCL con 0º en el plano axial y 30º en el plano coronal.
3. LCL con 30º en el plano axial y 0º en el plano coronal.
4. LCL con 30º en el plano axial y 30º en el
plano coronal.
5. TP con 0º en el plano axial y 0º en el plano coronal.
6. TP con 0º en el plano axial y 30º en el plano coronal.
7. TP con 30º en el plano axial y 0º en el plano coronal.
8. TP con 30º en el plano axial y 30º en el plano coronal.
Una vez estudiadas las relaciones mediante
TC, se calculó que el túnel en una situación clínica sería de 7 mm, por tanto, los límites del tú-
nel serían 2,3 mm más anchos que el túnel realizado (se determinó un margen de seguridad
0,2 mm más amplio).
Teniendo en cuenta una referencia bibliográfica reciente(10), se descartó realizar previamente 3 orientaciones en cada plano. Este estudio
encontró diferencias entre los túneles realizados a 0º con los realizados a 20º/40º, por eso
se eligieron 0º y 30º.
Cuadernos de Artroscopsia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012
21
Estudio mediante tomografía computada
Se utilizó una técnica volumétrica con reconstrucciones en 3D en el tomógrafo LightSpeed
VCT Pro 5-Beat Cardiac with AW VolumeShare (GE Healthcare, Waukesha, WI, USA) en el
Institut Universitari Dexeus de Barcelona. Se
midieron las relaciones de cada perforación
respecto tanto al espacio intercondíleo (clínicamente produciría la apertura del túnel intrarticularmente) como de los túneles femorales del LCA y LCP (clínicamente produciría
el daño de las plastia o su sistema de fijación
dentro de ellos).
Se midió la distancia más corta de cada túnel de 2,4 mm en cada uno de los tres planos
del espacio. Como se comentó previamente, se estableció un margen de seguridad de
2,5 mm.
Las mediciones se realizaron en referencia
con:
• Túnel del LCA.
• Túnel del LCP.
Tunelizaciones en la reconstrucción del ángulo posterolateral de la rodilla.[…]
Análisis estadístico
Las variables categóricas se presentan como
porcentajes y frecuencias. La media y desviación estándar, así como la mediana, mínimo
y máximo fueron calculados para cada variable continua.
El análisis de la varianza (ANOVA) con mediciones repetidas fue usado para las comparaciones múltiples de los valores medios de cada
ángulo estudiado. El test de Greenhouse-Geisser fue usado para evitar cualquier posible violación de la asunción de esfericidad.
El análisis estadístico fue realizado con el
software SPSS 19 (SPSS Inc., Chicago, Illinois,
USA), y la significancia estadística fue la habitual de 0,05.
Figura 4. Imagen de tomografía computada de una rodilla izquierda. En este caso se observa cómo el túnel del
LCL atraviesa por el medio el túnel del LCA(*).
Tabla 1
DISTANCIAS DESDE EL TP Y LCL
AL TÚNEL DEL LCA
Túnel LCA
A) Túnel del tendón
poplíteo
0º axial/0º coronal
0º axial/30º coronal
30º axial/0º coronal
30º axial/30º coronal
P
1,8 (6,6 ± 3,7)
0 (1,7 ± 1,4)
7,5 (10,5 ± 2,9)
3,9 (5,7 ± 2,1)
< 0,001
B) Túnel del ligamento
colateral lateral
0º axial/0º coronal
0º axial/30º coronal
30º axial/0º coronal
30º axial/30º coronal
P
1,9 (6,3 ± 2,6)
0 (3,6 ± 3,1)
5 (10,2 ± 2,8)
0 (6,6 ± 3,7)
< 0,001
RESULTADOS
Con el túnel del TP a 0º de desviación axial, se
observó un alto riesgo de colisión con el túnel
del LCA (Figura 4) (Tabla 1A).
Sólo se evitó la colisión del TP con el túnel del
LCP cuando se angulaba la guía 30º en el plano
coronal (p < 0,001).
Sólo el túnel del TP realizado a 30º en ambos
planos evitó atravesar el espacio intercondíleo.
Sólo los túneles del LCL a 30º en el plano axial
y 0º coronal no colisionaron con el túnel del
LCA (p < 0.001) (Tabla 1B).
Sólo los túneles del LCL realizados a 0º en ambos planos atravesaron el intercóndilo o interfirieron con el túnel del LCP (p < 0,001).
DISCUSIÓN
• Profundidad de seguridad para no caer en
el intercóndilo (es decir, con cada túnel se midió cuántos mm eran necesarios hasta el techo
del intercóndilo. Se diferenciaron los que por
su trayectoria caen en el intercóndilo, de los
túneles que no invaden el intercóndilo.
• Determinación de los casos de coalescencia de los túneles de TP y LCL con el del LCA.
El presente estudio demostró un alto riesgo de
colisión entre túneles cuando el ángulo posterolateral de la rodilla es reconstruido concomitantemente con los ligamentos cruzados. Sin
embargo, dicha situación puede ser evitada
dirigiendo el túnel del LCL anteriormente con
una desviación en el plano axial de 30º manteniéndose a 0º en el plano coronal y dirigiendo
el túnel del TP también 30º en el plano axial,
pero con una dirección proximal de 30º en el
plano coronal (Figura 4).
El ángulo posterolateral de la rodilla tiene
una anatomía muy compleja, en parte debido
a sus cambios filogenéticos. En animales inferiores, la cabeza del peroné articulaba con el
22
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012
Los datos se expresan en milímetros como mínimo
(media ± desviación estándar).
P.E. Gelbert et al.
fémur y el músculo poplíteo se originaba del
peroné. En animales superiores, el peroné migró distalmente y el tendón poplíteo adquirió
una inserción femoral mientras mantuvo su inserción peroneal(11).
Para entender el APL y consecuentemente afrontar su reconstrucción, es elemental un
completo conocimiento de su anatomía y biomecánica, ya que son la base para un correcto
diagnóstico clínico, imagenológico y abordaje quirúrgico. Mientras que el bíceps femoral,
el tracto iliotibial, la cabeza lateral del gemelo y el complejo poplíteo proveen la estabilidad dinámica del APL, la estabilidad estática
es proporcionada principalmente por el LCL y
el LPP. La importancia de un correcto conocimiento y tratamiento del ángulo posterolateral
se basa en el hecho conocido de que las lesiones de esta región de la rodilla no diagnosticadas han demostrado incrementar la tasa de
fallo de las reconstrucciones de los ligamentos
cruzados(3-5).
Respecto al método de valoración de los tú-
neles utilizado en este estudio, el mismo ha
sido recientemente validado(10).
Dentro de las limitaciones del estudio se encuentra el hecho de que sólo se valoraron 4
angulaciones de los túneles; sin embargo, angulaciones adicionales fueron descartadas basándose en un estudio recientemente publicado(10). Otra limitación es que sólo se evaluaron 2
tipos de túneles femorales del LCA y del LCP.
La actual investigación demostró que tanto el
túnel del LCL como el del TP deben ser realizados a unas determinadas angulaciones. Esto es
más relevante incluso cuando se realizan en el
contexto de reconstrucciones concomitantes de
los ligamentos cruzados. En este sentido, el túnel del TP debe ser realizado a 30º en los planos
axial y coronal y el túnel del LCL también a 30º
en el plano axial, pero manteniendo una angulación neutra de 0º en el plano coronal, ya que
otras angulaciones pueden conducir a colisiones con los túneles de los ligamentos cruzados
o a desembocar prematuramente en el espacio
intercondíleo.
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23
ORIGINAL
Técnica de fuera a dentro para el
túnel femoral en ligamentoplastia
del cruzado anterior. La tercera vía
F. Canillas del Rey, D. García-Germán Vázquez, F. Viloria Recio,
P. Menéndez Martínez
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Central de Cruz Roja. Madrid
Correspondencia:
Dr. F. Canillas del Rey
Hospital Central de Cruz Roja
Avda. Reina Victoria, 22- 26, 28003, Madrid
Correo electrónico: [email protected]
Los estudios biomecánicos y anatómicos en la ligamentoplastias de cruzado anterior aconsejan la realización de un túnel femoral más horizontalizado de lo que
se puede conseguir mediante el empleo de las técnicas
monotúneles.
En los últimos años, se han desarrollado técnicas e instrumentales para realizar el túnel femoral a través del
portal anteromedial, pero este sistema no está exento
de complicaciones.
En este trabajo presentamos una técnica que permite
la realización del túnel femoral sin emplear el portal
anteromedial, mediante el empleo de una aguja que se
introduce por la cara lateral del fémur y que, tras entrar
en la zona intercondilea, se convierte en broca. De este
modo, se realiza un brocado retrógrado y permite conseguir el túnel femoral deseado sin las complicaciones
descritas por el portal anteromedial.
Technique outside-in for femoral tunnel in ligamentoplasty of anterior cruciate. The third way.
Biomechanical and anatomical studies in anterior cruciate ligamentoplasty seem to advise the implementation
of a more horizontal femoral tunnel of what can be
achieved by using monotunnel techniques.
In recent years, techniques and instruments have developed for the femoral tunnel through anteromedial
portal, but this system is not without complications.
We present a technique that allows the realization of the
femoral tunnel without using the anteromedial portal,
using a needle inserted through the lateral aspect of the
femur and after entering the intercondylar area becomes
drill. This will make a retrograde drilling which achieves
the desired femoral tunnel without the complications
described by the anteromedial portal.
Palabras clave: Ligamentoplastia. Ligamento cruzado
anterior. Portal anteromedial. Túnel femoral. Técnica de
fuera-adentro.
Key words: Ligamentoplasty. Anterior cruciate ligament. Anteromedial portal. Femoral tunnel. Technique
outside-in.
INTRODUCCIÓN
Actualmente, la técnica más empleada en la ligamentoplastia del cruzado anterior (LCA) se
basa en realizar un túnel tibial que sirve de guía
para llevar a cabo el túnel femoral (técnica monotúnel). Así, la posición del túnel del fémur se
suele localizar a las 11 en la rodilla derecha y a
la 1 en la izquierda, si empleamos el sistema horario para localizar el orificio en la escotadura intercondilea. Los resultados clínicos de esta técnica son buenos(1), pero hay ciertas incertidumbres
sobre el control rotacional de la rodilla y esto podría explicar limitaciones en la incorporación a la
actividad deportiva(2) y una mayor incidencia de
artrosis a largo plazo(3), aunque sobre este último punto parece que las lesiones asociadas son
más determinantes en esta evolución(4).
Los estudios anatómicos nos indican que el
LCA está formado por dos fascículos(5,6) (anteromedial y posterolateral) y que la posición del túnel femoral con la técnica monotúnel no es del
todo anatómica y produce una fijación más anterior y proximal que la inserción real(7); a esto
24
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012
F. Canillas del Rey et al.
Figura 1. Imágenes intraarticulares de la salida de la aguja de fuera a dentro, la conversión a broca y la realización del
túnel femoral.
hay que añadir que el trabajo de Loh(8) ha demostrado que la colocación de la entrada del
túnel femoral a las 10 en la rodilla derecha y a
las 2 en la rodilla izquierda mejora los resultados biomecánicos.
En los últimos años, se ha planteado realizar
la ligamentoplastia con doble fascículo al mejorar los resultados biomecánicos in vitro, pero los
resultados clínicos no son mejores(9), es técnicamente más complejo(10), con riesgo de comunicación entre los túneles(11), y más costoso(9,12),
por lo que no hay evidencia científica para sustituir las técnicas monofasciculares(13).
La solución planteada para “horizontalizar”
el túnel femoral pasa por dos soluciones: o se
inclina el túnel tibial hacia medial o se desecha
la técnica monotúnel, realizando el túnel femoral a través del portal anteromedial. Pero existe una tercera opción técnica que permite colocar la entrada femoral en su lugar adecuado sin
emplear la técnica monotúnel ni el portal anteromedial. Esto se consigue con un brocado retrógrado del túnel femoral mediante una aguja que se convierte en broca. El objetivo de este
trabajo es presentar y discutir esta técnica, que
permite realizar un túnel más anatómico evitando el empleo del portal anteromedial y las técnicas monotúnel.
En primer lugar, se realiza la artroscopia para
confirmar la rotura del ligamento cruzado. Una
vez comprobada, se extrae el injerto autólogo,
ya sean los tendones de la pata de ganso o el
hueso-tendón-hueso, o se emplea el aloinjerto
que se prefiera, según la técnica habitual.
El túnel tibial se realiza de la misma manera que
se hace con las técnicas habituales (o con este mismo sistema), pero en distinto orden, ya que se
aconseja hacer primero el túnel femoral para evitar
la pérdida de líquido por el orificio tibial.
Se limpia la zona intercondilea lateral con sinoviotomo motorizado, mejor que con vaporizador, para mantener fibras de la inserción del
cruzado que nos ayudarán a localizar la posición más anatómica del túnel(14).
Se cambia la óptica de posición, de modo que
la guía femoral se introduce por el portal anterolateral. El brazo milímetrado se apoya en la
superficie intercondílea externa (Figura 1A),
intentando encontrar el punto central de la inserción femoral del LCA(15). El brazo para la aguja se fija a 110º para poder realizar un túnel de
tamaño adecuado sin riesgo de invadir la cortical femoral. Se realiza una incisión a unos 4 cm
sobre el epicóndilo lateral y se introduce el brazo para la aguja que se apoyará en la cortical
externa del fémur. A través de la guía se introduce una aguja de 3,5 mm (FlipCutter®, Arthrex, Naples, EEUU), que está numerada según
el diámetro del túnel que se decida realizar (Figura 2) y en relación con el diámetro del injerto que queremos implantar (la numeración va
desde 6 a 13 mm, con intervalo de 0,5 mm). La
aguja se introduce hasta que atraviesa la cortical intraarticular del cóndilo lateral (Figura 1B).
Cuadernos de Artroscopsia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012
25
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Técnica de fuera a dentro para el túnel femoral en LCA
Figura 2. A: Imagen de la aguja FlipCutter® en su posición inicial y C: la posición de broca retrógrada.
En este momento, se introduce la punta del
tubo de la guía en la cortical femoral mediante
unos golpes con martillo para dar más estabilidad al montaje. Una vez que la punta está en
la articulación, se gira el mango de la aguja y la
punta se desplaza hacia delante unos milímetros (Figura 1C), de modo que, con ayuda de
un palpador, se gira hasta dejarla a 90º (Figura
1C y Figura 2B). Se gira de nuevo el mango y
la punta se retrae, quedando bloqueada en ángulo recto (Figura 1D). Así la punta se convierte en una broca con el diámetro del túnel que
se desea realizar (Figura 2C).
El brocado retrógrado se realiza con el motor girando hacia delante a máxima velocidad
pero retirando la aguja lentamente para permitir que se labre todo el túnel sin dejar irregularidades que producirían un túnel en espiral (Figura 3). La profundidad del túnel nos indica la
retirada de la aguja y la presencia de un pequeño anillo de plástico que se apoya en el mango de la guía.
Una vez conseguido el túnel de la profundidad elegida, se recomiendan 25 mm como mínimo, se empuja de nuevo la aguja a la zona intraarticular (Figura 2F). Se desbloquea la aguja
en su mango, se gira la punta desde la posición
de 90º hasta su posición en línea con la aguja,
con la ayuda de un palpador, y se vuelve a girar
el mango de la aguja para que pueda ser bloqueada la punta y así extraer toda la aguja (Figura 1F).
Tras hacer este túnel femoral, se realiza el túnel tibial con la técnica preferida, ya sea con
26
Figura 3. Detalle de un orificio realizado con brocado
retrógrado en hueso de plástico. A: normal; B: realizado
incorrectamente.
una broca tibial de fuera a dentro o con este sistema retrógrado, lo que permite hacer una técnica todo-dentro (all-inside)(16).
De este modo, se obtiene el túnel femoral
en una posición más anatómica y el túnel tibial en su posición habitual (Figura 4). Sólo
queda emplear el sistema de fijación más usual,
ya que permite el empleo de sistemas de suspensión con clavija, con cordones dinámicos o
estáticos con placas, etc.
DISCUSIÓN
Las técnicas monotúnel siguen siendo el método más utilizado para realizar el túnel femoral
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012
F. Canillas del Rey et al.
Figura 4. Imagen final de la ligamentoplastia del cruzado anterior. A: sistema monotúnel; B: con brocado retrógrado,
posición más anatómica.
en la ligamentoplastia del cruzado anterior. Los
objetivos de esta cirugía son: primero, evitar la
inestabilidad de la rodilla que impide realizar
deporte o actividades con apoyo y rotaciones;
segundo, reconstruir la anatomía y reproducir
su biomecánica, y tercero, mantener los resultados en el tiempo sin afectar a la rodilla a largo plazo.
Los resultados clínicos son buenos a medio
plazo(17,18) pero se puede mejorar la incorporación a la actividad del deporte, así como recuperar el nivel prelesional, especialmente el
competitivo(19,20). Los estudios anatómicos nos
indican que la técnica monotúnel sitúa la inserción de la plastia en una posición excéntrica a
la inserción del ligamento nativo(7). Así, la entrada del túnel se dispone en la posición del fascículo anteromedial, debido a que está obligado por la posición del túnel tibial que sirve de
entrada a la guía femoral. Esto explicaría que se
consiga un buen control traslacional anteroposterior (dependiente del fascículo anteromedial)
pero no tanto rotacional (dependiente del fascículo posterolateral), lo cual justifica que los resultados sean buenos en la mayoría de los casos
pero con solicitaciones biomecánicas importantes parecen empeorar.
Los estudios biomecánicos(8) indican que la
orientación del túnel femoral debe ser más horizontal de lo que se suele realizar con técnicas
monotúnel, de modo que, si se emplea un sistema horario de orientación, parece que es mejor que esté situado a las 10 que a las 11 horas en rodilla derecha o a las 2 horas que a la
1 si es en rodilla izquierda. Esta horizontalización del túnel también parece mejorar los resultados clínicos(21), al controlar la estabilidad rotacional(22,23), que se manifiesta en la exploración
clínica como un signo de pivot shift positivo
postoperatorio, y que estaría más relacionado
con el fascículo posterolateral, como comentábamos antes. De este modo, la entrada del túnel quedaría en el centro de la huella del ligamento original(7).
El efecto de la ligamentoplastia sobre la aparición de la artrosis es controvertido, mientras algunos autores lo relacionan con la presencia de
lesiones asociadas, otros lo relacionan directamente con la falta de control rotacional de las
técnicas actuales(3).
Los defensores de la técnica monotúnel(24,25)
preconizan seguir usando este sistema y poder
situar el túnel más horizontal, para ello se requiere colocar el túnel tibial algo más inclinado
que lo habitual, de modo que se puede situar
fácilmente un túnel a las 10 y media, lo cual parece coincidir con la zona media entre la inserción del fascículo anteromedial y posterolateral(26). El problema que surge es la invasión del
compartimento medial y la creación de un orificio ovalado en vez de circular, lo cual podría disminuir la fijación tibial(27,28) y puede comprometer la fijación de toda la plastia.
Frente a los defensores del sistema monotúnel, cada día aumentan los que abogan por
emplear el portal anteromedial como puerta
para poder oblicuar el túnel y así conseguir una
posición más correcta. Si bien es cierto que se
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012
27
Técnica de fuera a dentro para el túnel femoral en LCA
puede colocar la aguja guía en la posición adecuada, también lo es que el aumento de complicaciones se incrementa(29,30). En primer lugar,
el uso del portal anteromedial no asegura colocar bien la aguja guía(27). En segundo lugar, es
necesario hacer un segundo portal más distal
que puede dañar el menisco interno(31). En tercer lugar, se pasa tan cerca del cóndilo femoral
que el riesgo de lesión del cóndilo femoral interno es elevado(32), ya que si se separa la aguja, se aumenta el riesgo de invasión cortical y
se reduce la longitud del túnel(33). En cuarto lugar, los túneles femorales son cortos, ya que el
riesgo de invadir la cortical femoral posterior es
muy elevado y no se pueden conseguir túneles superiores a 25-30 cm(27). En quinto lugar,
es necesario colocar la rodilla en hiperflexión de
120º, que es una postura incómoda(34,35) y puede ser complicada de conseguir en pacientes
obesos. Y, por último, se ha descrito el riesgo
de lesión del nervio peroneo común y del cartílago articular posterior(32).
La técnica de fuera a dentro con brocado retrógrado soslaya las desventajas descritas con el
uso del portal anteromedial, ya que no requiere
hacer un portal anteromedial nuevo, no lesiona
el cartílago y, además, permite hacer un túnel
de mayor longitud sin riesgo de invadir la cortical(35). Si bien es cierto que no hay evidencia en
humanos de la necesidad de túneles largos, sí
se ha demostrado en modelos animales(36) que
es mejor que los cortos(37). De este modo, conseguiríamos túneles en una posición más anatómica con una longitud adecuada para poder
emplear fijaciones femorales mediante dispositivos de suspensión dinámica, como el Tightrope®, que permite rellenar completamente todo
el túnel femoral con la plastia y que sólo requiere una zona de seguridad fuera del túnel
de 15 mm.
La guía milimetrada ayuda a localizar más correctamente la posición central del origen del
LCA, sobre todo si usamos los métodos de localización descritos(7,15) y que se acercan más al
centro de la huella del ligamento original, a diferencia de la posición excéntrica de las técnicas monotúnel(7).
Paradójicamente, la primera técnica de ligamentoplastia tiene más de cien años de antigüedad y era de fuera a dentro(38), pero esta
técnica que se describe mejora a estas antiguas
técnicas, ya que no requiere realizar todo el túnel desde fuera del fémur a dentro de la articulación, lo cual se ha asociado a peor cicatrización de la plastia y, además, se evita lesionar las
partes blandas, con lo que la recuperación es
más rápida.
Las limitaciones que encontramos a este sistema son que falta optimizar el ángulo de la
guía, así como su posición, pero con los parámetros actuales (ángulo de 110º y apoyo cortical a 4 cm del epicóndilo externo) no se han
descrito complicaciones y se consiguen túneles de longitud adecuada y posición anatómica.
El desplazamiento proximal de la entrada de la
aguja podría aumentar la longitud del túnel femoral, lo cual sería muy útil en caso de fémures
de pequeño tamaño.
En conclusión, creemos que este sistema de
creación del túnel femoral de dentro a fuera
permite realizarlo en una posición más anatómica y biomecánica, con bajas tasas de complicaciones, aunque se necesitan más estudios
para optimizar la técnica.
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variación en la expresión de
factores de crecimiento durante
las primeras 8 semanas poslesión.
Estudio experimental en ratas
J. Díaz Heredia1, M.Á. Ruiz Ibán1, J. Martínez-Botas Mateo2, F. Aranda Romero1,
S. Moros Marco3, F. González Lizán1, F.J. Pascual Martín Gamero1
1
3
Departamento de COT. 2 Departamento de Investigación. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.
Departamento COT. Clínica MAZ. Zaragoza
Correspondencia:
Dr. Jorge Díaz Heredia
Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Ramón y Cajal
Ctra. Colmenar km 9,100. 28034 Madrid
Correo electrónico: [email protected]
Los factores de crecimiento presentan un papel muy importante en la reparación de los tejidos tendinosos. La sutura de
las roturas de tendón supraespinoso presenta elevadas tasas
de rerotura por su bajo potencial biológico de reparación.
El objetivo de este estudio es evaluar la expresión temporal
de diferentes factores de crecimiento (VEGF, IL-1β, TGF-1β)
durante la lesión del tendón supraespinoso en un modelo
experimental con ratas. Creemos que la expresión de los
diferentes factores de crecimiento presenta un patrón temporal específico y diferenciado por zonas durante la lesión
de los tejidos tendinosos. Para ello, procedimos a realizar
una desinserción del tendón supraespinoso en ambos hombros de las ratas. Se evalúa la expresión de los diferentes
factores de crecimiento en los tiempos 0, 3, 7, 14 y 56 días
mediante PCR cuantitativa a nivel de la inserción tendinosa,
el tendón y la unión miotendinosa. Se evidencia un pico de
expresión de TGF-1β a nivel del tendón y la unión miotendinosa durante la primera semana poslesión, un aumento de
expresión de VEGF en las tres zonas durante las 8 semanas,
y un pico de expresión de la IL-1β desde el primer día poslesión a los tres niveles. Se demuestran los diferentes patrones
temporales en los que actúan los factores de crecimiento.
The healing response after rotator cuff lesion: variations in growth factor expression during the first 8
weeks post lesion. An experimental study in rats
Growth factors play an important role in tendon repair.
Lesions of the supraspinatus are difficult to heal because
of the poor biological potential of this tissue. The objective of this study was to evaluate the temporal expression
of 3 different growth factors (VEGF, IL-1β, TGF-1β) in
tendon lesion in an animal model. We believe that there
is a different temporal expression of this factors in each
part of the tendon. We made a full thickness defect in the
supraspinatus tendon in both rat shoulders. We assessed
the expression of the growth factors in the humeral
foot print, tendon and muscle on days 0, 3, 7, 14 and
56 postlesion. After ARNm extraction cuantitative PRC
analysis was made. There was an increased expression of
TGF-1β since the first week postlesion mainly in tendon
and muscle. There was also a significant increase in IL-1β
the first day postlesion in the three zones. There was an
increase in VEGF expression in the three zones during the
eight weeks. We set the pattern of the temporal expresion of VEGF, IL-1β, TGF-1β postsupraspinatus lesion.
Palabras clave: Estudio experimental animal. Factores de
crecimiento. Manguito rotador.
Key words: Experimental animal trial. Growth factors.
Rotator cuff.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012
31
Respuesta a la lesión del manguito de los rotadores […]
INTRODUCCIÓN
Las lesiones del manguito de los rotadores son
una de las patologías tendinosas más prevalentes, sin embargo la fisiopatología y etiología de
estas lesiones no se conocen en profundidad.
La sutura de la rotura del tendón suele ser la
técnica utilizada para el manejo de la lesión.
La tasa de fracaso de la sutura es elevada(1), ya
que la reparación de este tejido está comprometida con la propia biología de la reparación
de un tejido que presenta unos particulares
condicionantes, en concreto una vascularización pobre y unos requerimientos mecánicos
altos(2). El conocimiento del patrón biológico
de lesión y reparación del manguito rotador
nos puede permitir ampliar el uso de tratamientos biológicos que implementen la reparación quirúrgica.
Los factores de crecimiento son esenciales
en el proceso de promover la regeneración y
reparación de los tejidos en las lesiones tendinosas(3,4).
Diferentes factores de crecimiento han demostrado tener funciones específicas en el
proceso de reparación de los tendones. De todos ellos, el TGF-1β ha demostrado tener un
papel predominante en la reparación de tejidos conectivos, estimulando la síntesis y proliferación de matriz extracelular, IL-1β ha sido
catalogado como un factor inhibidor de la reparación de tejidos conectivos y VEGF es el
factor determinante de la neovascularización
necesaria para reparación de cualquier tejido.
Sin embargo, no está bien establecido cuál es
el patrón temporal de expresión de estos factores en las lesiones de los tendones del manguito rotador.
El objetivo de este estudio es definir el patrón temporal de expresión de los factores de
crecimiento VEGF, TGF-1β e IL-1β tras la rotura del tendón supraespinoso en las primeras 6 semanas tras la lesión, en un modelo experimental de lesión del manguito rotador en
la rata.
hombros según abordaje descrito por Thomopoulos et al.(5) se realiza una incisión cutánea
de unos 3 cm transversa sobre el hombro de
la rata, tras disección del tejido subcutáneo, se
procede a la exposición del manguito mediante desinserción del deltoides a nivel acromial. Se
identifican las inserciones en la cabeza humeral del tendón supraespinoso, infraespinoso y
subescapular, y se exponen sus tendones y masas musculares. Se aísla el tendón del supraspinoso y se procede a su desinserción del hueso
con bisturí del n.º 11. Se deja el tendón in situ
sin reparar. Para el cierre se procede a reinserción con puntos transóseos del deltoides, y cierre por planos del tejido subcutáneo y piel.
Los animales se confinaron en jaulas sin restricciones para su movilidad. El sacrificio de los
animales se realizó por inhalación de CO2 según los patrones temporales determinados por
el estudio.
Se establecieron 4 puntos temporales de evaluación con 4 animales (8 hombros) en cada
uno de ellos. Se sacrificaron 4 animales a los
3, 7, 14 y 56 días poslesión, cuantificando la
expresión de ARN. Asimismo, se sacrificaron
4 animales para evaluar la expresión basal (a
tiempo 0) de los factores de crecimiento.
Tras el sacrificio del animal, evaluamos el estado del tendón supraspinoso y del resto de
los tendones del manguito rotador, y tomamos
muestras de 3 mm de tejido óseo de la huella
tendinosa del supraspinoso, 3 mm del tendón
supraspinoso y 3 mm de la unión miotendinosa
del tendón supraspinoso.
Técnica
Se utilizarón 20 ratas Sprague-Dawley (peso
452 g ± 60 g), a las cuales se les realizó desinserción del tendón supraespinoso en ambos
RT-PCR en tiempo real (Q-PCR)
El ARN total de las diferentes muestras se extrajo con TriPure Isolation Reagent (Roche
Applied Science) y se cuantificó utilizando el
espectrofotómetro NanoDrop. La integridad
del ARN se analizó mediante electroforesis en
gel de agarosa. La retrotrascripción del ARN se
realizó con el PrimerScip RT Reagent Kit (Takara), utilizando una combinación de oligo(dT)
and random primers. Para la PCR en tiempo real se utilizó el kit LightCycler 480 SYBR
Green I Master mix (Roche Applied Science)
y el termociclador LightCycler 480 II (Roche
Applied Science). Los resultados se analizaron
mediante el método de cuantificación relativa descrito por Pfaffl(6) y que tiene en cuenta
la eficiencia de la reacción para el gen diana
y el control invariable. Como control invaria-
32
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012
MATERIAL Y MÉTODOS
J. Díaz Heredia et al.
RESULTADOS
La evaluación macroscópica del
manguito rotador tras el sacrificio evidenció en todos los animales la ausencia de reparación
de las lesiones del supraespinoso,
y que no se había producido retracción de los cabos tendinosos
ni atrofia de la musculatura.
Hueso
IL 1�
30 –
Expresión relativa mRNA
(IL 1�/Gapdh)
25 –
20 –
15 –
10 –
5–
0–
0
1
3
Días
7
14
56
Tendón
IL 1�
Expresión relativa mRNA
(IL 1�/Gapdh)
1.200 –
1.000 –
800 –
600 –
400 –
200 –
0–
0
1
3
7
14
56
Días
Músculo-Tendón
IL 1�
4.000 –
Expresión relativa mRNA
(IL 1�/Gapdh)
ble, se utilizó la expresión del
gen GAPDH. En todos los casos,
se comprobó la eficiencia de la
reacción mediante la amplificación de diluciones seriadas de
cADN, asegurándonos de que
la amplificación fue lineal y la
eficiencia fue próxima a 2. También se analizó la especificidad
de la reacción corriendo el producto amplificado en un gel de
agarosa y, en todos los casos,
tras la reacción de amplificación, se analizó la curva de disociación.
Se realizó el proceso por triplicado para cada muestra y gen, y
se obtuvo un número que representaba la expresión de cada gen
relativa al gen invariable. Para su
comparación y análisis estadístico cada dato obtenido fue normalizado, considerando la media de expresión a tiempo 0 de
las muestras para cada factor
de crecimiento como un nivel de
expresión de 1.
Se obtuvo la autorización del
comité de bienestar animal
del centro donde se realizó el estudio. El análisis estadístico de
los resultados fue realizado usando los programas informáticos
SPSS (versión 16.0) y Stata (versión 10.0; Stata Corp., College
Station, TX).
3.500 –
3.000 –
2.500 –
2.000 –
1.500 –
1.000 –
500 –
0–
-500 –
0
1
3
7
14
56
Días
Figura 1. A: La expresión de IL-1β en la huella ósea; B: en el tendón y C: en
la unión miotendinosa. Se analizaron las diferencias de expresión en cada
punto respecto a los valores basales. ✦: p < 0,05; ✦✦: p < 0,01).
IL-1β
El patrón de expresión se aprecia en la Figura 1.
Se evidencia un pico de expresión de este factor,
tras el cual se produce una bajada brusca a sus
niveles basales de expresión, en las tres zonas
evaluadas. En la huella, el pico de expresión se
produce de una forma más progresiva, siendo el
máximo a las 2 semanas de la lesión para normalizarse hacia la octava semana. Sin embargo,
a nivel del tendón y de la unión miotendinosa,
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012
33
Respuesta a la lesión del manguito de los rotadores […]
el pico de expresión es muy marcado sólo al día siguiente de la lesión, normalizándose su expresión en los días sucesivos.
Expresión relativa mRNA
(Tgf 1�/Gapdh)
7–
6–
5–
4–
3–
2–
1–
0–
0
1
3
7
14
56
TGF 1�
Tendón
14 –
Expresión relativa mRNA
(Tgf 1�/Gapdh)
VEGF
El patrón de expresión se aprecia en la Figura 3. Se evidencia
la presencia elevada de este factor desde momentos iniciales de
la lesión, que se mantiene de una
forma más o menos constante
hasta la octava semana. Esta respuesta a la lesión es menos destacada a nivel del tendón, mientras que, a nivel del hueso y la
unión miotendinosa, la respuesta se establece principalmente a
partir del tercer día y la primera
semana poslesión.
8–
12 –
10 –
8–
6–
4–
2–
0–
0
1
3
7
14
56
Días
Músculo-Téndón
TGF 1�
40 –
35 –
Expresión relativa mRNA
(Tgf 1�/Gapdh)
TGF-1β
El patrón de expresión se aprecia
en la Figura 2. Se evidencia un
aumento progresivo de la expresión de este factor hasta el tercer
día poslesión. Posteriormente, se
mantiene con niveles elevados
hasta la segunda semana, momento en el cual se produce un
descenso progresivo de la expresión, normalizándose hacia la octava semana poslesión. Este patrón de expresión se produce de
forma similar a nivel de la huella,
tendón y unión miotendinosa.
TGF 1�
Hueso
9–
30 –
25 –
20 –
15 –
10 –
5–
0–
0
DISCUSIÓN
1
3
7
14
56
Días
Se eligió como modelo experi- Figura 2. A: La expresión de TGF-1β en la huella ósea; B: en el tendón; y C:
mental la rata, ya que, aunque en la unión miotendinosa. Se analizaron las diferencias de expresión en cada
ningún otro ser vivo presenta punto respecto a los valores basales (✦: p < 0,05; ✦✦: p <0,01; ✦✦✦: p <
una réplica exacta del mangui- 0,001).
to rotador humano, este espécimen ha demostrado ser el que
más similitudes presenta, tanto a nivel maActualmente, no hay descritos agentes que
croscópico como a nivel microscópico(7).
permitan la reparación de estos tejidos, sienLa nula capacidad de reparación del mando la sutura quirúrgica la única opción teraguito rotador lesionado ha sido ampliamente
péutica disponible. Por tanto, la descripción
demostrada. Una vez lesionado el tendón dade factores biológicos que permitan favorecer
ñado con el paso del tiempo mantiene el tala reparación de los tendones del manguito
maño de la lesión o incluso aumenta(8,9).
lesionados puede ser muy beneficiosa.
34
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012
J. Díaz Heredia et al.
ción de si se miden en el hueso,
tendón o unión miotendinosa.
Nuestros resultados concuerdan
3–
con esta hipótesis. Encontra2,5 –
mos picos de expresión de los
2–
distintos factores en patrones
1,5 –
temporales diferentes según la
localización evaluada.
1–
Con independencia de la ca0,5 –
pacidad intrínseca de un teji0–
do para repararse, la cicatri0
1
3
7
14
56
Días
zación se ve favorecida por la
formación e invasión de nuevos vasos en la zona lesionada
Vegf A
Tendón
que aporten factores de crecimiento y celularidad que favo8–
rezca el proceso regenerativo.
7–
El principal factor angiogénico
6–
conocido es el VEGF. Se ha de5–
mostrado el aumento de la con4–
centración de VEGF como res3–
2–
puesta inicial a la lesión de otros
1–
tejidos conectivos(10). Se ha evi0–
denciado un incremento a nivel
0
1
3
7
14
56
local y sistémico de la síntesis de
Días
VEGF en aquellos hombros con
lesión o rotura del manguito rotador (11-13) interpretado como
Músculo-Téndón
Vegf A
intento de reparación del tejido
3–
dañado. Similar a este patrón,
2,5 –
en nuestro modelo experimental hemos encontrado un au2–
mento progesivo de la síntesis
1,5 –
de VEGF que se mantiene cons1–
tante hasta más allá de la sema0,5 –
na 36 poslesión. Como en los
estudios previos, interpretamos
0–
0
1
3
7
14
56
este patrón como el esfuerzo
Días
inicial del organismo para reparar el tejido lesionado, auFigura 3. A: La expresión de VEGF en la huella ósea; B: en el tendón; y C: en
mentando el aporte de células
la unión miotendinosas. Se analizaron las diferencias de expresión en cada
y factores de crecimiento. Este
punto respecto a los valores basales (✦: p < 0,05; ✦✦: p <0,01).
aumento de síntesis de VEGF se
produce de forma similar en las
tres zonas estudiadas. No enEl objetivo de este estudio es evaluar la excontramos diferencias significativas entre la
presión de tres factores, representativos de las
síntesis en el hueso, la unión miotendinosa o
diferentes fases de reparación de los tejidos
el tendón. No podemos determinar una zona
conectivos, en la lesión del tendón supraespique tome un papel predominante en el pronoso. Creemos que la expresión de los distinceso regenerativo, aunque se aprecia un leve
tos factores de crecimiento siguen patrones
incremento de la síntesis de este factor a nitemporales y cuantitativos diferentes duranvel del miotendón, las diferencias no son sigte la lesión del tendón supraespinoso en funnificativas.
Vegf A
Expresión relativa mRNA
(Vegf A/Gapdh)
Expresión relativa mRNA
(Vegf A/Gapdh)
Expresión relativa mRNA
(Vegf A/Gapdh)
Hueso
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012
35
Respuesta a la lesión del manguito de los rotadores […]
Una vez pasada la fase inicial de reclutamiento celular, se desarrolla una fase proliferativa estimulada por factores de crecimiento
que estimulan la síntesis e inhiben la degradación de la matriz extracelular. Se ha demostrado la capacidad del TGF-β1 de influir sobre
la actividad de los fibroblastos y de actuar durante la fase de reparación del tejido conectivo(3). El TGF-β1 presenta funciones autocrinas
y paracrinas, favorece la angiogénesis, es quimiotáctico para los fibroblastos, monocitos y
macrófagos, y estimula el depósito de colágeno y la producción de glucosaminoglicanos,
favoreciendo la adhesión celular(14,15). Anaguchi et al.(16) estimularon la reparación de lesiones completas del tendón rotuliano en ratas
con TGF-β1 y demostraron un aumento de la
resistencia a la rotura en los sujetos tratados.
Galatz et al.(17), en un modelo de reparación
del supraespinoso de la rata, evidenciaron un
aumento de la síntesis de TGF-β1 en la zona
de inserción y en el tejido de reparación o cicatriz en fases tardías (10 días poslesión). Por
otro lado, Tsubone et al.(18) han relacionado
los niveles elevados de TGF-β1 durante las fases iniciales con un exceso en la formación de
tejido cicatricial. Los últimos estudios hacen
referencia a la influencia del grupo TGF en la
reparación del tejido tendinoso, aumentando la resistencia a la tracción(19,20). Dentro del
grupo TGF, se cree que el subgrupo β1 está
más relacionado con una reparación predominante de tejido cicatricial, mientras que el
subgrupo β3 se asocia a una reparación propia del tejido sin cicatriz(21,22). Por otro lado,
Kim et al.(23), en un modelo de lesión de manguito de rata, no encuentra diferencias significativas entre el uso de TGF-β1 o el TGF-β3,
evaluando la características biomecánicas de
la reparación. Sí que encuentra diferencias
significativas respecto de estos grupos con el
grupo placebo.
Los resultados de nuestro estudio concuerdan
con lo descrito en la literatura. Existe un aumento de la síntesis del TGF-β1 predominante
a partir del tercer día poslesión, es decir, en la
fase proliferativa de la reparación. Este aumento es más significativo cuando se evalúa su expresión a nivel del tendón, lógicamente, ya que
es la zona donde se produce la reparación. Los
niveles de expresión en cuanto al miotendón
son inferiores, ya que el músculo participa en
menor medida en la reparación, al igual que la
huella ósea, que presenta unos niveles bajos de
expresión y, por tanto, tampoco parece ser un
factor determinante en la reparación.
La interleukina 1 (IL-1) es conocida como
mediador de la inflamación y lesiones tisulares, y se le relaciona con la patogenia de enfermedades inflamatorias articulares(24). No
está claramente documentada la influencia
de la IL-1β en la reparación del manguito rotador. Este factor actúa como mediador proinflamatorio asociado a una disminución de
la proliferación de fibroblastos(25). Sí se ha encontrado una relación directa en la expresión
de este factor con la presencia de sinovitis
subacromial y dolor de hombro(26). Koshima
et al.(27), en un modelo de lesión del manguito en conejos, evidencia un aumento de la expresión de IL-1β a nivel del tendón dañado. La
elevación de la síntesis de IL-1β se producía a
partir del primer día poslesión, manteniéndose elevado hasta el día 7, en el que empezaba
su descenso, desapareciendo hacia el día 21.
Lo niveles elevados de IL-1β estimulan la expresión de COX-2, no sólo a nivel de tendón,
sino también de los condrocitos. Lo altos niveles de COX-2 producen aumento de síntesis
de PGE2, que sería el mediador directo del aumento del dolor(28). Goth et al.(26) han demostrado la presencia de niveles elevados de IL-1β
en aquellos pacientes con lesión del manguito
rotador en comparación con los pacientes con
manguito íntegro.
La acción de este factor puede ser inhibidora de la proliferación de fibroblastos, lo que,
asociado con su acción nociceptiva, le hace
en parte responsable del fracaso de la reparación del manguito rotador.
En nuestro estudio correlacionado con los
estudios previos existe una hiperexpresión de
IL-1β tras la lesión del manguito, predominantemente a nivel de la unión miotendinosa. Las diferencias se establecen en que la expresión a nivel de la unión miotendinosa y del
músculo se produce en un pico a nivel del primer día poslesión, decreciendo y desapareciendo el tercer día poslesión. Por el contrario, a nivel de la huella ósea, la expresión se
produce de una forma más progresiva hasta
la segunda semana poslesión, desapareciendo hacia el día 56. Se evidencia que el estímulo doloroso tras la lesión persiste hasta la segunda semana poslesión, momento en el cual
comienza a decrecer. Sería interesante, en es-
36
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012
J. Díaz Heredia et al.
tudios sucesivos, evaluar si la reparación de la
lesión del manguito mantiene niveles elevados de IL-1β y durante cuánto tiempo.
LIMITACIONES
El estudio con animales de experimentación
aporta numerosos factores de distorsión, uno
de ellos es la variación de comportamiento entre individuos. Además, el manguito de rotador de la rata se equipara al humano, pero no
es idéntico a él, ya que comparamos un animal
cuadrípedo con uno bípedo.
La fiabilidad de este estudio se ve limitada por
la sensibilidad de la PCR cuantitativa en detectar pequeñas diferencias de expresión de factores de crecimiento.
CONCLUSIONES
El objetivo de este estudio era evaluar el diferente patrón temporal de expresión de diversos
factores de crecimiento tras la lesión del manguito rotador. Creemos que cada factor de crecimiento tiene un patrón temporal específico
que se correlaciona con las diferentes fases de
la lesión del manguito rotador, y que cada parte
de la unidad hueso-tendón-músculo representa
un papel diferenciado en todo este proceso.
La IL-1β se expresa predominantemente en
las fases iniciales tras la lesión, el TGF inicia su
expresión una vez pasada la fase inicial a partir del tercer día, mientras que el VEGF se mantiene elevado en cierta medida durante todo el
proceso.
AGRADECIMIENTOS
Estudio financiado con una beca de la Sociedad Española de Artroscopia.
Los autores quieren agradecer el trabajo de Irene Buendía, del Departamento de Investigación del
Hospital Ramón y Cajal, así como el trabajo y la colaboración de la Unidad de Cirugía Experimental del
Hospital Ramón y Cajal.
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37
Cuando se trata de
rodilla . . .
Reparación osteocondral
y OATS®
Reconstrucción
artroscópica Inlay
del LCP
Reparación meniscal
El Meniscal Cinch™ facilita
la reparación all-inside de
lesiones del cuerno posterior
y zona central.
Los Micro SutureLassos™
permiten una reparación
mínimamente invasiva del
cuerno anterior con
FiberWire® 2-0.
Reconstrucción del LCA
All-Inside®
Los instrumentos de
RetroConstruction™ facilitan la creación de orificios
anatómicos femorales y
tibiales del LCA, al mismo
tiempo conservan el hueso
cortical externo y reducen la
disección de tejidos blandos.
La técnica GraftLink™
con ACL TightRope® RT no
requiere del tendón gracilis
y provee una fijación cortical ajustable permitiendo el
relleno completo del orificio
con el injerto, tensionando
ambos extremos del mismo.
La perforación retrógrada
con FlipCutter® II permite
la creación menos invasiva
de orificios y evita la posibilidad de perforar hacia la
arteria poplítea.
La técnica artroscópica Inlay,
con PCL TightRope®, ofrece
las ventajas biomecánicas del
Inlay tradicional sin necesidad de disección posterior.
Las lesiones osteocondrales
de cualquier tamaño pueden
ser fijadas artroscópicamente
usando Chondral Darts™ y/o
tornillos de BioCompression.
Las lesiones osteocondrales
pueden ser reemplazadas por
cartílago hialino usando
instrumental OATS.
Sistema iBalance® HTO
Reconstrucción LPFM
Las anclas SwiveLock®
proveen la solidez y ventajas
biológicas de la fijación por
interferencia sin túneles transóseos a través de la rótula.
La plantilla fluoroscópica
facilita la ubicación de la
inserción anatómica femoral.
El sistema iBalance HTO
provee una innovadora
instrumentación guiada
que está anatómicamente
diseñada para facilitar una
osteotomía segura, reproducible para una colocación
precisa de implantes y
anclas iBalance HTO
medial de PEEK.
El sistema de implantes
iBalance HTO tiene un
diseño que preserva la
geometría quedando a ras
del hueso cortical y simulando el módulo elástico
del hueso lo cual crea una
estructura óptima para el
crecimiento óseo durante el
proceso de consolidación.
Osteotomía de la
Tuberosidad Tibial
Anterior (AMZ)
Las nuevas guías de
corte facilitan las
correciones exactas
mediales y anteriores
durante el procedimiento
de realineación patelar.
Los tornillos corticales
canulados de titanio de 4.5
mm se fijan firmemente a la
tuberosidad tibial.
Tornillos de interferencia
BioComposite y sustituto
de hueso OSferion en forma
de cuña, embebido en ACP
Los tornillos de interferencia
BioComposite, compuestos de
PLDLA y fosfato bifásico de calcio
ofrecen una solución osteoconductiva para la fijación del injerto
durante los procedimientos de
reconstrucción ligamentaria.
El OSferion ß-TCP en forma
de cuña es una opción de
relleno después de la obtención
de autoinjerto HTH cuando es
embebido en Plasma Autólogo
Condicionado (ACP).
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Respuesta a la lesión del manguito de los rotadores […]
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Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012
ORIGINAL
Sinovitis villonodular pigmentada
en el hombro: caso clínico y
revisión bibliográfica
A.B. Fernández Cortiñas1, M.Á. Hernán Prado2
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. 1 Complexo Hospitalario Universitario de Ourense. Ourense
2
Hospital Universitario Santa Cristina. Madrid
Correspondencia:
Ana Belén Fernández Cortiñas
c/ Carmen Legísima, n.º 7, 4º A. 32003. Ourense
Correo electrónico: [email protected]
La sinovitis villonodular pigmentada (SVNP) es una
reacción tisular benigna en la que se produce una proliferación exuberante de tejido que afecta a la sinovial e
involucra a tejidos blandos de la articulación en los que
se produce un depósito de hemosiderina. La SVNP generalmente es monoarticular y afecta principalmente a la
articulación de la rodilla (aproximadamente el 80% de
los casos). Los pacientes acostumbran a presentar una
larga historia de dolor moderado de carácter intermitente y limitación funcional. La sinovectomía quirúrgica,
abierta o artroscópica, es el tratamiento de elección. El
diagnóstico de SVNP se confirma con los resultados de
los estudios histológicos.
Presentamos un caso clínico en el que se afecta el hombro, una de las articulaciones en las cuales esta patología es infrecuente.
Pigmented villonodular sinovitis of the shoulder: case
report and review
Pigmented villonodular synovitis (PVNS) is a benign
tissue reaction which produces a growth of tissue that
affects and involves the synovial joint soft tissue and
hemosiderin deposition. PVNS is usually monoarticular.
It mainly affects the knee joint (approximately 80%
of cases). Patients tend to present a long history of
intermittent moderate pain and functional limitation.
Surgical synovectomy, open or arthroscopy, is the chosen
treatment. The diagnosis of PVNS is confirmed by the
results of histological studies.
We report a case in which it affects the shoulder, a joint
in which this disease is uncommon.
Palabras clave: Sinovitis. Villonodular. Pigmentada. Hombro. Artroscopia.
Key words: Synovitis. Villonodular. Pigmented, Shoulder.
Arthroscopy.
INTRODUCCIÓN
La sinovitis villonodular pigmentada (SVNP) es
una reacción tisular benigna, no una verdadera neoplasia, en la que se produce una proliferación exuberante de tejido que afecta a la
sinovial e involucra a tejidos blandos de la articulación como bursa, cápsula y tendones, en
los que se produce un depósito de hemosiderina(1,2).
Generalmente, la SVNP es monoarticular y
afecta principalmente a la articulación de la ro-
dilla (aproximadamente el 80% de los casos).
Otras articulaciones que pueden estar involucradas incluyen la cadera, el tobillo, las pequeñas articulaciones de manos y pies, el hombro
(< 2%) y el codo, en orden decreciente de frecuencia(1).
A pesar de ser un proceso benigno, la SVNP
puede producir importantes daños articulares.
La transformación maligna es extremadamente infrecuente y debe sospecharse cuando el
tejido infiltra tanto a partes blandas como al
hueso(1,2,3).
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012
41
Sinovitis villonodular pigmentada en el hombro: caso clínico y revisión bibliográfica
Figura 1. Rx simple.
y rotación externa de 15-20º. Maniobras subacromiales (Neer y Hawkins) positivas.
En el estudio radiológico simple se objetivan
cambios degenerativos glenohumerales y en
la cabeza humeral una lesión compatible con
quiste óseo (Figura 1).
En el estudio con RMN podemos apreciar rotura del tendón del supraespinoso, erosiones a
nivel del troquíter e hipertrofia sinovial con depósitos de hemosiderina y afectación del cartílago hialino, que sugieren sinovitis villonodular
pigmentada (Figura 2).
Mediante cirugía artroscópica, empleando los
portales habituales, se realizó sinovectomía glenohumeral y bursectomía, y sutura de lesión
longitudinal a nivel de supraespinoso con 2
puntos de convergencia. El estudio histológico
fue informado como sinovitis villonodular pigmentada (Figura 3).
En la última revisión realizada a los 7 meses de la intervención, la paciente se encuentra
asintomática y con movilidad completa.
DISCUSIÓN
En 1852 Chaissaignac describió por primera
vez la sinovitis villonodular pigmentada como
una lesión nodular rara de la vaina del tendón
flexor. Se trata de un proceso proliferativo raro
que afecta a la membrana sinovial de las articulaciones, bursa y vainas tendinosas como
describió Jaffe et al. en 1941. Previamente a
esto, se creía que se trataba de un proceso
neoplásico(4).
Figura 2. Resonancia magnética. Corte coronal en T2..
CASO CLÍNICO
Mujer de 74 años de edad sin antecedente traumático que presenta dolor y limitación funcional progresiva de 6 meses de evolución a nivel
de hombro derecho, que no ha mejorado con
los AINE ni con un tratamiento rehabilitador.
En la exploración física se objetiva un rango
de movilidad activa de 90º de abducción, 90º
de antepulsión, rotación interna hasta glúteo
Figura 3. Anatomía patológica. Tinción de hematoxilinaeosina. Sinovial hiperplásica en superficie, con neoformación vascular y macrófagos cargados de hemosiderina. Aumentos: 60X.
42
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012
A.B. Fernández, M.Á. Hernán
La incidencia de SVNP es de 1,8 casos por millón de habitantes. Afecta por igual a hombres y
mujeres y es más frecuente en adultos jóvenes.
La edad media de diagnóstico es de 60,7 (rango 18-84) años en el caso de las mujeres y 43,5
(rango 5-64) para los hombres(2).
Podemos encontrar dos formas de presentación de la enfermedad, como son la forma difusa y la localizada. El pronóstico depende crucialmente de la forma de presentación. En la forma
localizada, la curación suele ser definitiva en la
mayoría de los casos mediante escisión por vía
artroscópica. El tratamiento de la forma difusa
está más en controversia y es más incierto. Los
resultados con sinoviortesis radiactiva son inciertos con Itrio-90 pero prometedores(1).
La etiología no está clara y resulta controvertida. Se han postulado diversas teorías como que
se trata de una respuesta anormal a un agente
traumático; consecuencia de un proceso inflamatorio repetitivo; un problema genético que
provoca hemorragias intraarticulares repetidas;
un trastorno del metabolismo lipídico e incluso
se ha hablado de un origen inmunitario. Hasta
el día de hoy la etiología de la SVNP sigue siendo desconocida(2,3).
Suele ser monoarticular y lentamente progresiva. Los pacientes acostumbran a presentar una larga historia de dolor moderado de carácter intermitente y limitación funcional. La
rigidez articular puede verse en casos de larga evolución. Por lo general, avanza lentamente y carece de síntomas sistémicos. El derrame
articular puede estar presente, sobre todo en
pacientes jóvenes con la participación de la rodilla, pero esto es poco común y no relevante
para otras articulaciones. El líquido aspirado es
normalmente xantocrómico o serohemático y
el hemartros suele estar ausente en el hombro.
Por lo general, el diagnóstico no se hace hasta las últimas etapas, cuando el daño articular
puede ser ya muy importante(1,2,5) En casos crónicos y muy evolucionados se puede presentar
como una artropatía destructiva crónica que simule una osteoartritis o incluso un tumor maligno primario o metastático(3).
Los estudios de radiología simple (Rx) pueden
ser negativos, sobre todo en estadios iniciales.
Cuando nos encontramos cambios en la Rx, éstos suelen ser en forma de quistes óseos en la
cabeza humeral, pero también con localización
yuxtarticular, además de necrosis o cambios artrósicos(1,2,6).
Las imágenes de resonancia magnética pueden revelar una proliferación de tejido sinovial.
La forma difusa suele presentarse con acúmulo de líquido en las bolsas del hombro y una
importante proliferación sinovial que afecta a
toda la articulación. La forma nodular localizada se presenta generalmente con una masa
de partes blandas con participación de la cápsula del hombro y los tendones del manguito.
Las roturas concomitantes del manguito rotador son relativamente frecuentes(2,5).La sinovectomía quirúrgica, abierta o artroscópica, es el
tratamiento de elección. Hasta hace bien poco,
la cirugía abierta ha sido el gold standard, pero
hoy en día la técnica artroscópica ha pasado
a ser de primera elección, ya que permite una
exploración más detallada de la bursa subacromial y la articulación glenohumeral, siendo
igual de eficaz que la cirugía abierta en manos
expertas y menos agresiva(2,5-7).
En los casos en los que existe afectación ósea,
como erosiones o quistes paraarticulares pero
sin destrucción articular importante, puede ser
necesario además asociar un tratamiento adyuvante como la radioterapia(2).
Cuando están presentes grandes cambios artríticos, la sinovectomía total aislada puede ser
insuficiente y debe ser combinada con una artroplastia de hombro (parcial o total según los
casos)(2).
El diagnóstico diferencial incluye patologías
como la artritis reumatoide, artritis tuberculosa,
amiloidosis, osteoartritis, sinovitis hipertrófica y
artritis hemofílica, que pueden tener una apariencia similar a la SVNP, sobre todo a la forma
difusa, especialmente si existe afectación ósea
y hemartros(1).
Otras patologías como la condromatosis sinovial, sarcoma sinovial e incluso algunos tipos
de tumores musculares, en cambio, pueden
confundirnos en el caso de una SVNP nodular(1). El diagnóstico de SVNP se confirma con
los resultados de los estudios histológicos(1).
Cuadernos de Artroscopsia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012
43
Sinovitis villonodular pigmentada en el hombro: caso clínico y revisión bibliográfica
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Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012
ORIGINAL
Técnica y resultados del tratamiento
endoscópico de las rupturas del
glúteo mediano en la cadera
L. Pérez Carro, M. Rupérez Vallejo, N. Fernández Escajadillo, R. García Renedo,
V. de Diego, J.C. Yebra Pareja
Hospital Clínica Mompía y Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander
Correspondencia:
Dr. Luis Pérez Carro
Correo electrónico: [email protected]
Objetivos: Presentar la técnica y nuestros resultados
del tratamiento endoscópico de las rupturas del glúteo
mediano.
Material y métodos: Revisión prospectiva de 7 pacientes intervenidos por rupturas del glúteo mediano
mediante técnica endoscópica.
Resultados: Todos los pacientes presentaron mejoría
clínica, ausencia de dolor, y recuperación de fuerza (5/5)
entre 3 y 6 meses posterior a la intervención quirúrgica,
con un seguimiento medio de 12 meses.
Conclusiones: El tratamiento endoscópico de las rupturas del glúteo mediano es efectivo y añade menor
morbilidad en comparación con la cirugía abierta.
Tecnique and results of endoscopic treatment
of ruptures of gluteus medius
Objetives: To present the technique and our results of
endoscopic treatment of ruptures of the gluteus medius.
Methods: Prospective review of 7 patients operated
on ruptures of the gluteus medius using endoscopic
technique.
Results: All patients had clinical improvement, no pain,
and recovery of strength (5/5) between 3 and 6 months
after surgery, with a mean of 12 monthsof follow up.
Conclusions: Endoscopic treatment is effective and
adds less morbidity compared with open surgery.
Palabras clave: Cadera. Glúteo mediano. Endoscopia.
Key words: Hip. Gluteus medius. Endocoscopy.
INTRODUCIÓN
El síndrome doloroso del trocánter mayor
(SDTM) es una patología común con una incidencia estimada de 1 cada 1.000 personas(1).
Los pacientes presentan un dolor sordo en la
parte lateral de la cadera que aumenta con la
presión en dicha área, con la carga total y con
la abducción contra resistencia(2). Esta patología ha sido diagnosticada típicamente como
bursitis trocantérica y tratada fundamentalmente con medidas conservadoras como
AINE, modificaciones del estilo de vida e infiltraciones con corticoesteroides; sin embargo,
Silva, en 2008, describe que la causa del dolor
trocantérico no es debido a la inflamación de
la bursa(3) y además, recientemente, las ruptu-
ras del glúteo menor y mediano han sido reconocidas como causa común de SDTM recalcitrante(4,5).
El conocimiento exacto de la anatomía, junto con un diagnóstico basado en la RMN, nos
han permitido diagnosticar de una manera mejor estas rupturas del glúteo mediano y menor como causa de SDTM(6-8). Las rupturas del
glúteo mediano fueron descritas por Bunker en
1997, en un estudio prospectivo de 50 pacientes con fracturas del cuello femoral revelando
una incidencia del 22% de rupturas glúteo mediano y menor(9). Howel, en 2001, en un estudio prospectivo en 176 pacientes operados de
prótesis total de cadera por artrosis, describe un
20% de incidencia de cambios degenerativos
en el aparato abductor(10).
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012
45
Técnica y resultados del tratamiento endoscópico de las rupturas del glúteo mediano en la cadera
Kagan, en 1998, describe y repara mediante cirugía abierta rupturas del glúteo medio y
menor en 7 pacientes con bursitis trocantérica recalcitrante, mediante suturas no reabsorbibles. Con un seguimiento medio de 45
meses, en todos los pacientes desapareció el
dolor(11). Kelly, en 2007, publica la técnica endoscópica de reparación del glúteo mediano
y menor(12).
El objetivo de nuestro trabajo es presentar la
técnica y nuestros resultados del tratamiento endoscópico de las rupturas del glúteo mediano.
Entre enero de 2009 y enero de 2011, 7 pacientes, todas mujeres, con ruptura de glúteo mediano que no habían respondido al tratamiento
conservador durante más de 1 año, fueron intervenidos mediante técnica endoscópica y evaluados prospectivamente mediante la escala de
Harris modificada.
Los pacientes no tenían antecedentes de intervención previa de cadera. El seguimiento
medio fue de 12 meses (3-27 meses) y la edad
media fue 59 años (52-70).
Se analizaron datos preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios. Todos los pacientes tenían dolor lateral de cadera persistente
y debilidad abductora, a pesar de las medidas intensivas conservadoras que incluían tratamiento fisioterapéutico, antiinflamatorios e
infiltración con corticoesteroides. El diagnóstico clínico consistió en dolor lateral subjetivo y
objetivo a la palpación, debilidad de la abducción en extensión en decúbito lateral, debilidad
a la rotación externa en flexión de 90º de cadera y dolor e inestabilidad a los 30 segundos de
estar sobre una sola pierna. La fuerza muscular fue valorada mediante resistencia manual
con el paciente en decúbito supino y en decúbito lateral.
El diagnostico de imagen se realizó mediante ecografía, radiología simple y RMN. Las rupturas parciales se objetivaron en RMN como aumento de señal en zona lateral y superior del
trocánter mayor en T2. En las rupturas totales
había discontinuidad de fibras. Ningún paciente tenía avulsión completa del glúteo ni atrofia
del mismo.
En todos los pacientes se realizó artroscopia
de cadera con diagnóstico intraarticular con
desbridamiento del labrum. En el espacio peritrocantérico se realizó destensamiento de la
fascia lata y bursectomía. En las rupturas totales se realizó desbridamiento y reanclaje con arpones metálicos de 5 mm y en las rupturas parciales se completó y se reparó la ruptura con la
misma técnica. La rehabilitación postoperatoria
consistió en 6 semanas de carga protegida con
muletas evitando la abducción activa. Se realizaron movimientos pendulares desde el primer
día del postoperatorio. No se utilizó ninguna
órtesis de abducción. A las 6 semanas, se iniciaron los movimientos activos y seguidamente el
fortalecimiento muscular. Al tercer mes se inició
la potenciación muscular.
La intervención es realizada con el paciente
sobre la mesa de tracción en decúbito supino,
con la pierna en extensión completa, y entre 510º de abducción, con 10 o 15º de rotación interna. Después de la evaluación del compartimento periférico y central con portales medio
anterior y anterolateral, se realiza la evaluación
del espacio peritrocantérico. En 2 pacientes se
realizó técnica outside-in descrita por V. Ilizaliturri(13), y en 5 pacientes mediante técnica all
inside descrita por B. Kelly(12), que es la técnica
que estamos realizando habitualmente.
Según la técnica all inside, el portal medio anterior se utiliza como portal de inicio primario
de visión, ofreciendo el mejor acceso en el espacio peritrocantérico. Este portal se sitúa 7-9
cm distal al portal anterolateral y en un ángulo de 45º al margen anterior del trocánter mayor. Esta cánula se redirecciona lateral y posteriormente entre la banda iliotibial y el trocánter
mayor en el espacio bursal trocantérico (Figuras 1-2).
La visión inicial incluye la inserción del glúteo
mayor en el borde posterior de la banda iliotibial. Esta inserción puede palparse y la bursa
limpiarse con un sinoviotomo (Figura 3).
Al proseguir proximalmente, las fibras del vasto lateral (Figura 4) son identificadas en la inserción del tubérculo del vasto, siendo esta otra
referencia anatómica de este espacio.
Las fibras del glúteo medio se encuentran posterior a las del glúteo menor y pueden ser completamente exploradas y visualizadas para identificar la presencia de roturas de espesor total.
Finalmente, el artroscopio se redirecciona hacia
la banda iliotibial para valorar su implicación en
una coxa saltans externa o en una hiperpresión
lateral, potencialmente abrasiva para el trocán-
46
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012
MATERIAL Y MÉTODOS
L. Pérez Carro et al.
Figura 1. Aspecto externo de los portales empleados para
la sutura del glúteo mediano. El portal medio anterior (MA)
se utiliza como portal inicio primario de visión. Los portales
DALA y PALA (distal anterolateral accesorio y proximal anterolateral accesorio) son portales de trabajo. El portal PSP
es el portal de anclajes percutáneos.
Figura 2. Óptica en portal medio anterior con cable y fuente de luz hacia la cabeza del
paciente, para visualizar la inserción del tendón del glúteo
máximo. Agujas en los portales
accesorios.
Figura 3. Visión artroscópica de la inserción del tendón del glúteo
mayor. Sinoviotomo encima de las fibras del vasto externo.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012
ter mayor (Figura 5). Si no se visualizan
rupturas, únicamente el desbridamiento
de la bursa puede descomprimir el compartimento lateral. Cuando una ruptura
es reparable, se identifica y se desbridan
los bordes, preparándose para la reparación (Figura 6).
El lugar de anclaje es preparado en el
trocánter mayor con una fresa similar a
la preparación de la huella para el manguito rotador en el hombro. Los anclajes se sitúan en la huella, pasando las
suturas secuencialmente a través de los
bordes, y finalmente se anuda con la
ayuda de un empujador. Se utilizan los
portales de trabajo DALA (4-5 cm distal
47
Técnica y resultados del tratamiento endoscópico de las rupturas del glúteo mediano en la cadera
en línea al portal anterolateral) y el portal PALA
(2-3 cm proximal al portal anterolateral) como
portales de trabajo, para la realización de la
bursectomía y de la sutura, así como el destensamiento de la fascia lata (Figura 7).
Para la inserción de anclajes se utiliza un portal percutáneo entre los portales DALA y PALA
(Figuras 8 y 9).
Para la sutura se utilizan los portales DALA y
PALA (Figura 10).
Figura 4. Visión artroscópica de las fibras del vasto lateral.
Figura 5. Visión artroscópica de la banda ileotiobial mostrando un síndrome
de hiperpresión lateral.
Figura 6. Visión artroscópica del desbridamiento y movilización de una ruptura
del glúteo mediano.
48
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012
L. Pérez Carro et al.
Medio anterior
proximal
PALA
Medio anterior
DALA
Figura 7. Dibujo representando los portales
utilizados para la reparación del glúteo mediano.
Figuras 8 y 9. Visión externa de la colocación de arpones percutáneos y de la
técnica de sutura.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012
49
Técnica y resultados del tratamiento endoscópico de las rupturas del glúteo mediano en la cadera
Figura 10. Pase de las suturas mediante técnicas artroscópicas y visión final de la reparación.
RESULTADOS
Cinco pacientes presentaron desgarro de espesor completo y 2 pacientes de espesor parcial. En la RMN no se objetivó atrofia muscular
en ningún paciente; todos fueron sometidos a
bursectomía (Figura 11). En todos los casos se
practicó liberación y descompresión de la ban-
Se intervinieron 7 caderas en 7 pacientes, todas
mujeres. La edad media fue de 55 años (52-70).
Todos los pacientes tenían dolor a la palpación
trocánter mayor y debilidad muscular 4 sobre 5. Dos pacientes tuvieron test de
Ober+. La aparición
de los síntomas fue
progresiva en 5 pacientes y en 2 tras
caída. No existían
trastornos de la movilidad de cadera.
Todos los pacientes habían respondido parcialmente
a inyecciones diagnósticas terapéuticas en la zona de
inserción del glúteo
y bursa.
Figura 11. Visión artroscópica de las fibras de la bursa y de la bursectomía.
50
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012
L. Pérez Carro et al.
Figura 12. Descompresión de la banda ileotibial de fuera a dentro, según técnica de Ilizaliturri.
da ileotibial 2 de fuera a dentro (Figura 12) y 5
de dentro a afuera (Figura 13).
En cinco pacientes se realizó desbridamiento
del labrum por presentar desgarros labrales anteriores. Dos pacientes requirieron exostectomía o extirpación de osículos en trocánter mayor (Figura 14). Los siete pacientes presentaron
mejoría clínica, ausencia del dolor, y recuperación de fuerza (5/5) entre 3 y 6 meses posterior
a la cirugía. La puntuación media de Harris Hip
Score modificada postoperatoria fue de 93 (88100), frente a 65 (58-) preoperatoria.
No ha habido datos clínicos de reroturas de las
reparaciones del aparato abductor, y tampoco
complicaciones perioperatorias en este grupo.
DISCUSIÓN
Figura 13. Vision artroscópica de la técnica para la liberación de la fascia lata “all
inside”.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012
El glúteo mediano tiene anatómicamente 3 porciones
distintas (posterior, central y
anterior) que funcionan de
una manera fásica durante
el ciclo de la marcha(14), y se
inserta en 2 zonas: la faceta posterosuperior y la faceta lateral. La mayoría de los
desgarros ocurren en la porción anterior en la zona de
inserción de la faceta lateral(1). La porción posterior se
inserta por medio de un tendón en la faceta posterosuperior. La inserción tiene una
51
Técnica y resultados del tratamiento endoscópico de las rupturas del glúteo mediano en la cadera
Figura 14. Extirpación de osículos del trocánter mayor y visión de los anclajes metalicos.
forma circular y tiene como función estabilizar
la cabeza femoral durante la marcha. La porción central se inserta más vertical en la unión
entre la faceta lateral y postero-superior y tiene
como función el inicio de la abducción de la cadera. La porción anterior se inserta de una ma-
nera amplia y rectangular en la faceta lateral del
trocánter mayor. Las fibras más verticales participan en la abducción y la porción más anterior
es rotadora externa de la pelvis(6,7,14).
Las rupturas del glúteo mediano puede ser
intersticiales, parciales o de espesor completo. Las rupturas parciales ocurren
más frecuentemente. Éstas suelen
manifestarse como degeneración
subyacente, progresando a roturas parciales y finalmente en totales. Ocasionalmente, las rupturas pueden tener un antecedente
traumático, aunque la gran mayoría de los pacientes con rupturas sintomáticas presenta un dolor insidioso lateral de cadera(6).
Recientemente, las rupturas del
glúteo menor y mediano han sido
reconocidas como causa común
de SDTM recalcitrante(4,5), siendo
la RMN la prueba de elección para
Figura 15. Esquema de la sutura de una ruptura del glúteo mediano zona
el diagnóstico(15-19). Blankenbaker
anterior.
et al., describe, no obstante, que
52
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012
L. Pérez Carro et al.
los hallazgos inflamatorios peritrocantéricos en
la RMN no necesariamente se correlacionan con
los síntomas clínicos, existiendo un alto porcentaje de hallazgos patológicos en pacientes asintomáticos(20). La mayoría de los pacientes con
rupturas de estos tendones responde de manera satisfactoria al tratamiento conservador.
Baker ha publicado un estudio prospectivo
de 25 pacientes tratados con bursectomía endoscópica sin sutura del aparato abductor, demostrando buenos resultados con respecto al
dolor, sin analizar la recuperación de la fuerza(21).
Kelly publica en 2009 los primeros resultados de la técnica endoscópica de reparación del
glúteo mediano con un seguimiento medio de
2 años, y describe la resolución completa del
dolor lateral en los 10 pacientes tratados, así
como la recuperación de la fuerza(22).
En nuestra serie, todos los pacientes presentaron mejoría clínica (ausencia del dolor) y recuperación de fuerza (5/5) entre 3 y 6 meses
posterior a la intervención quirúrgica, con un
seguimiento medio de 12 meses.
CONCLUSIONES
El tratamiento endoscópico de las rupturas
del glúteo mediano es efectivo y añade menor morbilidad en comparación con la cirugía
abierta. La sospecha diagnóstica junto con las
pruebas de imagen nos permiten un diagnóstico correcto.
Es recomendable un conocimiento anatómico exacto, así como una práctica artroscópica importante para la realización de esta técnica.
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Técnica y resultados del tratamiento endoscópico de las rupturas del glúteo mediano en la cadera
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Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012
REVISIÓN
Aplicación de células troncales
en patología de rodilla
M.Á. Ruiz Ibán1, J. Díaz Heredia1, S. Moros Marco2, F.J. Lozano Moreno3,
H. Gómez Santos1, F. González Lizán1
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. 1 Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.
2
Hospital MAZ. Zaragoza. 3 Complejo Hospitalario Universitario. Badajoz
Correspondencia:
Miguel Ángel Ruiz Ibán
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital Universitario Ramón y Cajal
Ctra. de Colmenar Viejo, km 9. 28034 Madrid
Correo electrónico: [email protected]
Las células troncales (CT) son células que tienen la capacidad de perpetuarse en cultivo, de autorrenovarse y
diferenciarse a estirpes celulares distintas. De todos los
tipos de CT existentes, las CT mesenquimales adultas
(CTM) se pueden extraer de múltiples tejidos y se presentan como una buena alternativa para el tratamiento
de la patología de rodilla.
Se han utilizado CTM para el tratamiento de defectos
meniscales, como sustrato celular para poblar injertos
meniscales de diferentes orígenes y para suplementar
suturas meniscales en zona avascular. Todos estos estudios, en fase preclínica, son prometedores.
En las lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA),
y de forma todavía experimental en animales, se han
usado CTM para intentar obtener una reparación de lesiones parciales del LCA y para mejorar las posibilidades
de integración de aloinjertos y de injertos sintéticos de
distintas naturalezas con cierto éxito.
Es en el campo de las lesiones condrales donde se ha
realizado, por parte de algunos pioneros, el salto a la
clínica. Los primeros estudios en humanos sugieren que
las CTM son una alternativa válida a las terapias con
condrocitos autólogos, pero está por demostrar que sean
mejores que este tipo de tratamiento ya establecido.
Palabras clave: Célula troncal. Célula madre. Rodilla. Ligamento cruzado anterior. Cartílago. Menisco.
INTRODUCCIÓN
The use of stem cells in pathology of the knee
A stem cell is a cell that has long term viability in culture,
has autorenovaring capabilities and can differentiate
into different cellular lines. Of all the existing SC, adult
mesenchimal SC (MSC) can be obtained from many different tissues and are considered a good alternative for
the treatment of knee problems.
MSC have been used for the treatment of meniscal defects, as a cell substrate to populate different meniscal
scaffolds and to supplement meniscal repairs in the
avascular zone. All these studies, in the preclinical phase,
show promising results.
In anterior cruciate ligament (ACL) injuries, MSC have
been used in animals to try to obtain healing of partial
ACL tears and to increase the integration chances of
allografts and synthetic grafts of different origin with
some success.
It is on the field of chondral lesions that some pioneering
work has been done in humans. The first clinical studies
suggest that MSC may be a valid alternative to autologous chondrocyte therapy, but it is still to be shown
that this new cell therapy is better than the established
chondrocyte treatment.
Key words: Stem cell. Knee. Anterior cruciate ligament.
Meniscus. Cartilage.
En los últimos 20 años se está produciendo
una progresiva implantación de técnicas y tratamientos basados en los descubrimientos de
biología molecular y celular realizados en la segunda mitad del siglo XX. Estas estrategias te-
rapéuticas supondrán sin duda en los próximos
años una revolución para la práctica médica
solo comparable a la producida por la introducción de las técnicas de asepsia en el campo de
la cirugía. Uno de los puntales de esta nueva
medicina es el uso de células con capacidad regenerativa para tratar lesiones tisulares. Las cé-
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012
55
Aplicación de células troncales en patología de rodilla
lulas troncales (CT) presentan unas características singulares que las hacen ideales para tratar
lesiones en los tejidos.
El objeto de este texto es revisar someramente las aplicaciones actuales (ya sean en fase experimental o clínica) de las terapias celulares
con CT en patología musculoesquelética no degenerativa de la rodilla.
Las CT se encuentran en todos los organismos
multicelulares. Dado que su definición a partir
de sus marcadores de superficie u otras características es difícil, debido a que presentan gran
variabilidad(1), la tipificación de una CT como
tal se hace en función de que presenten las siguientes características fenotípicas: se pueden
dividir por mitosis y ser viables a largo plazo en
cultivo, presentan la capacidad de diferenciarse
en diversos tipos de células especializadas de líneas celulares distintas y pueden autorrenovarse para producir más CT.
En los mamíferos, hay dos grandes tipos de
CT: las CT embrionarias, que son aisladas de
la masa celular interna del blastocisto y las CT
adultas, que se encuentran en diversos tejidos.
En los organismos adultos, las CT y células progenitoras actúan como un sistema de reparación para el cuerpo, siendo actores principales en la reposición de los tejidos adultos. En el
desarrollo del embrión, las CT pueden diferenciarse en todas las células especializadas (por lo
que son llamadas células pluripotentes) y además pueden mantener la rotación normal de
los órganos de regeneración, como la sangre,
la piel o los tejidos intestinales.
La investigación en CT surgió a partir de los
resultados de McCulloch y Till en los años 60(2).
Un avance significativo, y que abre unas posibilidades impresionantes, consiste en la posibilidad de inducir a células adultas normales a que
se desdiferencien y se conviertan en CT con todas sus características(3). Este proceso, denominado reprogramación celular, permite obtener
células madre con capacidad de diferenciarse a
líneas celulares distintas de las de la célula adulta primigenia.
Las CT adultas se encuentran distribuidas por
toda la economía del cuerpo y tienen la ventaja de que su extracción y cultivo no encuentra
las cortapisas éticas que tiene las células embrionarias. Existen muchos tipos de CT adultas
(hematopoyéticas, mamarias, intestinales, mesenquimales, endoteliales, neurales, del tracto olfatorio, de la cresta neural, testiculares...).
Todas exhiben las características típicas de capacidad de autoregeneración, potencial multidiferenciador (pueden diferenciarse a líneas
celulares distintas) y capacidad para la transdiferenciación (se diferencian a líneas celulares de
capas germinales distintas a la de origen)(4).
Las CT mesenquimales (CTM) son las que se
utilizan habitualmente en el tratamiento de la
patología de rodilla y han sido extraídas con éxito de muy distintas localizaciones como la médula ósea, la grasa(5,6), la sinovial(7), el ligamento
cruzado anterior (LCA)(8), el periostio(9) y el menisco(10).
Existe controversia sobre qué CTM son las
ideales para obtener efectos terapéuticos específicos. Aunque todas la CTM independientemente de su zona de obtención presentan características comunes(10), se ha sugerido que,
dependiendo de su origen, algunas líneas celulares tendrían más potencial reparador para
lesiones específicas. Parece, por ejemplo, que
las células sinoviales presentan ciertas ventajas
respecto a las CTM de médula ósea en el tratamiento de defectos cartilaginosos(11) y éstas
a su vez pueden ser mejores que las de origen
adiposo(12). Estas ventajas no han sido dilucidadas suficientemente in vivo y se deben de poner en contraste con las dificultades de obtención que determinadas líneas celulares puedan
tener, por ejemplo, la obtención de CTM sinoviales en cantidades suficientes es considerablemente más difícil que la obtención de CTM de
médula ósea y éstas, a su vez, se obtienen con
más dificultad y morbilidad que las purificadas
de tejido adiposo.
Por último, se debe de tener en cuenta que
los mecanismos naturales de regeneración tisular se basan en el reclutamiento de CT locales, por lo que una alternativa a la adición de CT
desde el exterior (ya sea alógenas o autógenas
pero purificadas ex vivo) es el uso de estrategias
moleculares específicas que se centren en conseguir un reclutamiento eficaz de las CT locales
que están disponibles(13).
Las CTM se utilizan ya en otros campos de
la medicina con éxito. Los estudios preliminares en humanos son prometedores en el tratamiento de defectos óseos en calota craneal(14),
56
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012
CÉLULAS TRONCALES:
CONCEPTO Y TIPOS
M.Á. Ruiz Ibán et. al
en la curación de fístulas en enfermedad
de Crohn(15) y en la terapia regenerativa del
músculo cardiaco(16). Sin embargo, los resultados inicialmente alentadores de estas terapias
en lesiones medulares(17) no han sido refrendados por los últimos ensayos clínicos.
CT EN PATOLOGÍA MENISCAL
Los meniscos son piezas esenciales en la función de la rodilla y son objeto frecuente de lesión. La resección meniscal tiene efectos deletéreos bien conocidos y, cuando existe un defecto
estructural significativo del menisco, la aparición de cambios degenerativos en la rodilla es
sólo cuestión de tiempo(18), por lo que el cirujano debe de intentar conservar la mayor parte
posible de menisco. Sin embargo, el tejido meniscal tiene un potencial regenerador muy escaso debido a su pobre celularidad y, en la zona
central avascular, a la ausencia de vasos y de
las CTM que se hallan en ellos. Por todo esto,
las terapias regenerativas celulares tienen un
campo de aplicación especialmente significativo en la patología meniscal. En ese sentido se
han utilizado CTM (aún en fase experimental)
tanto para el tratamiento de defectos tisulares
como para mejorar las posibilidades de reparación tras una sutura meniscal. En la Tabla 1 se
puede apreciar un resumen de las aplicaciones,
todavía en fase preclínica, de las CTM en patología meniscal.
Distintos autores(19-21) han administrado CTM
de médula ósea (CTM-MO) o de sinovial (CTMS) directamente dentro de la articulación en inyección a animales meniscectomizados. Murphy y cols.(21) inyectaron CTM-MO en cabras
a las que se les había seccionado el LCA y resecado el menisco interno; apreciaron regeneración local del menisco resecado, con aparición de células meniscales derivadas de las
CTM inyectadas y efecto protector respecto al
desarrollo de artrosis precoz. Agung y cols.(19)
causaron lesiones en el cuerno anterior del
menisco interno en ratas y, tras inyectar CTMS en la articulación, encontraron tropismo de
las CTM a la zona del menisco lesionado. Por
último Horie y cols.(20), tras inyectar CTM-MO
en ratas meniscectomizadas objetivaron regeneración del menisco resecado, así como persistencia a largo plazo de las CTM en las rodillas lesionadas.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012
Un abordaje alternativo es el uso de CTM en
un andamiaje. Se han utilizado in vivo con éxito
aloinjertos de menisco decelularizados(22) sembrados con CTM-MO, apreciando mejor protección de la superficie articular y expresión de
colágeno tipo II. Otros autores(23) han usado andamiajes de ácido hialurónico-gelatina precultivados ex vivo con CTM e implantados con éxito
en defectos meniscales en ratas. También Baker
y cols. han explorado las posibilidades de sembrar ex vivo CTM-MO en implantes de poli-caprolactona(24,25), pudiendo observar repoblación
del andamiaje con fibrocondrocitos, mejoría de
las características mecánicas del injerto y posibilidad de reproducir la estructura tridimensional
del menisco nativo. En un estudio ex vivo se utilizaron CTM-MO en un andamiaje de colágeno
entre discos de menisco avascular para simular el posible efecto de un implante de este tipo
en una sutura meniscal, encontrando un incremento de resistencia a la tracción(26). Sin embargo, no hay todavía experiencia para el uso en
humanos de este tipo de técnicas sobre los implantes acelulares disponibles(27).
La adición de CTM a la reparación de lesiones meniscales es otra alternativa terapéutica
que se está investigando en animales. Dutton
y cols.(28) realizaron roturas radiales en zona
avascular de meniscos de cerdo y la adición de
CTM-MO fue parcialmente efectiva en su reparación. Los autores hemos utilizado con éxito
CTM adiposas como terapia complementaria a
la sutura de roturas longitudinales centrales de
menisco de conejo, tanto en lesiones agudas
como crónicas (Figura 1)(29,30).
CT EN LESIONES LIGAMENTOSAS
Las lesiones ligamentosas, en particular las del
LCA, suponen un porcentaje significativo de
los problemas que trata el cirujano de rodilla.
Las peculiaridades del LCA (recorrido intraarticular con envuelta sinovial) hacen que la reparación primaria fracase casi siempre por lo que
las técnicas de reconstrucción del LCA se hacen necesarias. Estos procedimientos son intervenciones de éxito que se realizan con mucha frecuencia, pero presentan resultados
limitados, sobre todo en pacientes con altos
requerimientos funcionales(31).
El uso de técnicas de biología molecular que
mejoren los resultados de las reconstrucciones
57
Aplicación de células troncales en patología de rodilla
TABLA 1
USOS PRECLÍNICOS DE CTM EN PATOLOGÍA MENISCAL
Autor
Animal
Modelo
experimental
CTM
utilizada
Resultados
Inyección directa de CTM en la articulación
Murphy, 2003(21)
Cabra
Sección LCA
y meniscectomía
CTM-MO
– Regeneración local del menisco
resecado.
– Células meniscales derivadas de las
CTM.
– Efecto protector respecto al desarrollo
de artrosis.
Agung, 2006(19)
Rata
Lesión cuerno
anterior MI
CTM-S
– Tropismo de las CTM a la zona
del menisco lesionado.
Horie, 2009(20)
Rata
Meniscectomía
CTM-MO
– Regeneración del menisco resecado.
– Persistencia a largo plazo de las CTM
en las rodillas lesionadas.
Uso de las CTM para suplementar andamiajes
Yamasaki, 2008(22)
Angele, 2008(23)
Baker, 2007
(24,25)
Pabbruwe, 2010
(26)
Rata
Andamiaje de aloinjerto de menisco CTM-MO
decelularizado
– Protección de la superficie articular.
– Expresión de colágeno tipo II.
Rata
Andamiajes de ácido hialurónico-gelatina precultivados
ex vivo con CTM e
implantados
CTM-MO
– Buena integración.
– Síntesis de colágeno tipo II.
– Células meniscales derivadas de las
CTM.
In vitro
Implantes de
poli-caprolactona
CTM-MO
– Repoblación del andamiaje
con fibrocondrocitos.
– Mejoría de las características
mecánicas del injerto.
In vitro
Andamiaje de
colágeno entre
discos de menisco
avascular
CTM-MO
– Incremento de resistencia a la tracción
CTM-MO
Efecto parcial en reparación
CTM-A
Efecto parcial en reparación
Uso de las CTM en sutura meniscal
Sutura de roturas
radiales en zona
avascular
Dutton, 2010(28)
Cerdo
Ruiz Ibán, 2011(29-30)
Sutura de roturas
Conejo longitudinales en
zona avascular
CTM: células troncales mesenquimales; MO: médula ósea; M: músculo; A: tejido adiposo;
P-MO: purificado de aspirado de médula ósea; S: sinovial
ligamentosas o, mejor aún, permitan la reparación primaria de las estructuras lesionadas es
una alternativa atractiva. En la Tabla 2 se puede apreciar un resumen de las aplicaciones, to-
davía en fase preclínica, de las CTM en patología del LCA.
Algunos autores han explorado la posibilidad
de inyectar CTM directamente en rodillas con
58
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012
M.Á. Ruiz Ibán et. al
A
B
Figura 1. Efecto de la adición de CTM a
una lesión meniscal en la zona avascular del
menisco interno de conejo. En el menisco A
(tratado con CTM) se aprecia una curación
casi completa de la lesión, mientras que
se observa que la lesión del menisco B (del
grupo control) no está reparada claramente
en su parte más anterior (marcada entre las
flechas).
TABLA 2
USOS PRECLÍNICOS DE CTM EN PATOLOGÍA DEL LCA
Autor
Animal
Modelo experimental
CTM
utilizada
Resultados
Inyección directa de CTM en rodillas con lesiones parciales del LCA
Kanaya,
2007(32)
Rata
Sección parcial LCA
CTM-MO
– Aumento de la resistencia tensional.
– Regeneración parcial del ligamento.
– Mejora del aspecto microscópico.
Oe, 2011(33)
Conejo
Sección parcial LCA
P-MO
– Aumento de la resistencia tensional.
– Regeneración parcial del ligamento.
– Mejora del aspecto microscópico.
Suplemento de un injerto para cirugía reconstructiva
Sonn, 2007(34)
Conejo
Aloinjertos de Aquiles
CTM-MO
– Aumento de la resistencia a la tracción.
– Diferenciación condroide en la interfaz osteoligamentaria.
Wei, 2011(35)
Conejo
Aloinjertos de Aquiles
CTM-MO
+ VEGF y
TGF−β
– Mejor remodelación tisular.
– Mayor resistencia tensional.
Ge, 2005(36)
In vitro
Implantes de ácido poliCTM-MO
láctico/poliglicólico
– Diferenciación a fibroblastos
– Expresión de colágeno tipo I.
Fan, 2009(37)
In vitro
Implantes de proteínas
CTM-MO
de seda
– Diferenciación a fibroblastos.
– Expresión de colágeno tipo I.
In vitro
Hidrogeles de colágeno
fijados a tacos de hueso CTM-MO
desmineralizado
– Ante el estímulo mecánico las CTM
se diferenciaban a fibroblastos.
– Síntesis de colágeno en la dirección
adecuada.
Noth, 2005(38)
CTM: células troncales mesenquimales; MO: médula ósea; M: músculo; A: tejido adiposo;
P-MO: purificado de aspirado de médula ósea; S: sinovial
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012
59
Aplicación de células troncales en patología de rodilla
TABLA 3
USOS PRECLÍNICOS DE CTM EN PATOLOGÍA CONDRAL
Autor
Animal Modelo experimental
CTM
utilizada
Resultados
Inyección intraarticular de CTM en rodillas con lesión condral
McIlwraith, 2011(43) Caballo
Ochi, 2008(44,45)
Lesión condral de 1 mes
– Mejoría micro/macroscópica de las
CTM-MO
de evolución
lesiones.
CTM marcadas con
In vitro ferumóxidos y
magnetodirijidas
– Permite dirigir las células así marcadas e inyectadas dentro de una
CTM-MO
articulación a la zona de cartílago
dañada.
Aplicación directa sobre la lesión con control artroscópico
Fortier, 2010(46)
Caballo Lesión condral aguda
P-MO
– Resultados satisfactorios comparado con microfractura.
Uso de CTM en andamiajes
Adachi, 2002(41)
Conejo
Comparado frente a
– Pequeñas diferencias entre los dos
CTM-MO
condrocitos maduros
grupos celulares.
Yan, 2007(42)
Conejo
Comparado frente a
condrocitos maduros
CTM-M
– Pequeñas diferencias entre los dos
grupos celulares.
CTM: células troncales mesenquimales; MO: médula ósea; M: músculo; A: tejido adiposo;
P-MO: purificado de aspirado de médula ósea; S: sinovial
lesiones parciales del LCA y han obtenido resultados esperanzadores en ratas(32) con aumento
de la resistencia tensional, regeneración parcial
del ligamento y mejora significativa del aspecto
microscópico. Estos resultados se han reproducido incluso usando purificados de médula ósea
sin cultivo previo(33).
Otra opción atractiva es usar CTM para suplementar un aloinjerto usado en una cirugía
reconstructiva. Se han usado con éxito CTM
como suplementos a aloinjertos de Aquiles
para lesiones de LCA en conejos. Sonn y cols.(34)
apreciaron un aumento de la resistencia a la
tracción de la unión tendón-hueso y la característica diferenciación condroide en la interfaz
osteoligamentaria que es signo de una integración de alta calidad. Wei y cols.(35) modificaron
genéticamente CTM-MO mediante transfección viral para sobreexpresar los genes del factor de crecimiento vascular endotelial y el factor
de crecimiento transformante-β, obteniendo
mejor remodelación tisular y mayor resistencia
tensional.
Otros autores han colocado CTM en injertos
de orígenes alternativos como ácido poliláctico/poliglicólico(36), o proteínas de seda(37) para
intentar obtener nuevos ligamentos con éxito,
consiguiendo que las células se diferenciases a
fibroblastos y expresasen colágeno tipo I. Noth
y cols.(38) crearon hidrogeles de colágeno fijados
a tacos de hueso desmineralizado que remedaban la estructura de un injerto hueso-tendónhueso de tendón rotuliano y sembraron la matriz gelatinosa con CTM procedentes de MO;
tras cultivarlos durante dos semanas, sometieron a tracción intermitente el constructo y apreciaron que, ante el estímulo mecánico, las CTM
se diferenciaban a fibroblastos y comenzaban a
sintetizar colágeno en la dirección adecuada.
60
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012
CT EN LESIONES CONDRALES
Las lesiones condrales localizadas son la única
indicación en patología musculoesquelética en
que una terapia celular (el trasplante de condrocitos autólogos) puede considerarse una terapia establecida(39).
M.Á. Ruiz Ibán et. al
TABLA 4
USOS CLÍNICOS DE CTM EN PATOLOGÍA CONDRAL
Autor
Localización
Sistema de
implantación
CTM
utilizada
Resultados
Casos clínicos
Wakitani, 2004(50)
Rótula
Andamiaje de colágeno
y parche de periostio
CTM-MO
Bueno
Kuroda, 2007(51)
Cóndilo
Femoral
medial
Andamiaje de colágeno
y parche de periostio
CTM-MO
Bueno
CTM-MO
Bueno
P-MO
– Buenos resultados
clínicos.
– Buenos resultados en
resonancia magnética.
CTM-MO
– Éxito clínico limitado.
– Aspecto artroscópico y
microscópico favorable
al grupo con CTM.
CTM-MO
– No diferencias clínicas
significativas
– En algunos aspectos
marginales, las CTM
cierta ventaja
Series de casos clínicos
Wakitani, 2007(49)
Patelofemoral
Andamiaje de colágeno
y parche de periostio
Buda y cols.(48)
Cóndilo
Femoral
Andamiaje de gelatina
con control artroscópico
Estudios de cohortes
Wakitani, 2002(47)
Nejandic, 2010(52)
Cóndilo
Femoral
medial
Andamiaje de colágeno
y parche de periostio vs.
control sin células
Comparadas con
condrocitos autólogos
con parche de periostio
CTM: células troncales mesenquimales; MO: médula ósea; M: músculo; A: tejido adiposo;
P-MO: purificado de aspirado de médula ósea; S: sinovial
Las CTM presentan, en teoría, algunas ventajas que las pueden hacer más adecuadas que
los condrocitos(40), ya que en principio tendrían
una mayor capacidad para reconstruir el complejo cartílago-hueso subcondral y es posible
que se obtuviese un cartílago hialino de mejor calidad; además, se evitaría tener que tomar
cartílago sano; por último, las CT tienen una
mayor capacidad de expansión en cultivo, siendo más fácil obtener grandes cantidades de células para su implante. Estas supuestas ventajas
han sido exploradas en modelos animales comparando CTM musculares(41) o CTM-MO(42) con
condrocitos maduros en andamiajes idénticos.
Ambos autores encontraron sólo pequeñas diferencias entre los dos grupos celulares. En la
Tabla 3 se expone un resumen de las aplica-
ciones, todavía en fase preclínica, de las CTM
en patología condral; en la Tabla 4 se pueden
observar las aplicaciones ya ensayadas en seres
humanos.
Dado que las CTM tienen una capacidad proliferativa superior a los condrocitos y presentan
tropismo y adherencia a las zonas lesionadas,
su aplicación mediante inyección intraarticular directa aislada es una alternativa que puede
tener resultado. McIlwraith y cols.(43) inyectaron grandes cantidades de CTM obtenidas de
MO en rodillas de caballos con lesiones condrales de 1 mes de evolución y apreciaron mejoría
micro/macroscópica de las lesiones. El grupo
de Mitshuo Ochi en Hiroshima(44-45) lleva años
perfeccionando un sistema de marcado de las
CTM con ferumóxidos, un marcador magné-
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012
61
Aplicación de células troncales en patología de rodilla
tico biocompatible que permite dirigir las células así marcadas e inyectadas dentro de una
articulación a la zona de cartílago dañada, mediante la aplicación de campos magnéticos directores en un sofisticado aparato de resonancia magnética.
Fortier y cols.(46) exploraron la utilidad de aplicar con control artroscópico concentrados de
aspirados de médula ósea en lesiones condrales en rodilla de caballo y lo compararon con la
técnica de microfractura, obteniendo resultados satisfactorios.
Es en el tratamiento de las lesiones condrales en la única patología de rodilla en la que
se han usado CTM en humanos. Wakitani y
cols.(47), en 2002, usaron CTM obtenidas de
MO en un andamiaje de colágeno y protegidas por un parche de periostio para tratar rodillas con artrosis medial y lesiones en el cóndilo
femoral medial y lo compararon con un grupo control sin células. Aunque sólo obtuvieron
un éxito limitado desde el punto de vista clínico al año, el aspecto artroscópico y microscópico del tejido regenerado era muy favorable al grupo tratado con CTM. Buda y cols.(48)
presentaron una serie de 20 casos en los que
trataron lesiones condrales grado III-IV con aspirados de médula ósea en un andamiaje de
gelatina y colocados con control artroscópico, obteniendo buenos resultados clínicos y en
resonancia magnética. Además, otros autores
han presentado casos clínicos sueltos en los
que usaban CTM para tratar defectos condrales localizados(49-51).
Por último, Nejandic y cols.(52) realizaron un
estudio observacional de cohortes en el que
comparaba una terapia con condrocitos autólogos de primera generación (con parche de
periostio) con un procedimiento similar, pero
usando CTM obtenidas de MO, y no apreciaron
diferencias clínicas significativas entre los dos
grupos, aunque había algunos aspectos marginales en los que CTM parecían tener cierta ventaja, principalmente su efectividad en pacientes
mayores de 45 años.
CONCLUSIONES
Las terapias con CTM se presentan como una
alternativa de futuro para el tratamiento de las
lesiones de rodilla. Los resultados preclínicos actuales sugieren que pueden considerarse una
opción válida para suplementar el tratamiento
de lesiones meniscales y la reparación del LCA
o su sustitución con injertos alogénicos o xenogénicos. Son necesarios, sin embargo, más estudios preclínicos para poder empezar a realizar
ensayos en humanos.
En las lesiones condrales su uso en humanos
ha empezado a desarrollarse pero todavía no
existe evidencia de que las terapias con CTM
presenten ventajas selectivas respecto a las terapias con condrocitos autologos.
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Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012
NOTA TÉCNICA
Prevención de las lesiones
digitales en la realización
de nudos artroscópicos
D. García Germán1,2, P. Aragonés1, F. Viloria1, P. Menéndez1,
A. Gómez Rice3, F. Canillas1
Hospital Central de la Cruz Roja. Madrid
Hospital Universitario de Madrid-Torrelodones. Universidad San Pablo CEU. Madrid
3
Hospital de Torrejón. Madrid
1
2
Correspondencia:
Diego García-Germán Vázquez
Hospital Central de la Cruz Roja. Avda. Reina Victoria 24, 28003 Madrid
Correo electrónico: [email protected]
La realización de nudos artroscópicos puede asociarse
con lesiones digitales, como resultado de la utilización
de suturas de alta resistencia. La rotura de los guantes
quirúrgicos puede ocurrir, aumentando el riesgo de
transmisión de enfermedades infecciosas. Describimos
un método sencillo y barato para evitar estas lesiones.
Avoiding finger injuries in arthroscopic knot tying
Arthroscopic knot tying can be related to finger injuries,
as a result of using strong, solid-core, sutures. Glove
perforations can occur, increasing the risk of disease
transmission. We describe a simple, inexpensive method
of avoiding these lacerations.
Palabras clave: Seguridad. Artroscopia. Suturas. Nudos.
Lesiones digitales.
Key words: Safety. Arthroscopy. Sutures. Knots. Finger
lacerations.
El altruismo y el comportamiento heroico en
la práctica de la medicina no implica el que los
profesionales sufran daños como resultado de
un adecuado tratamiento de los pacientes(1). La
realización de nudos artroscópicos puede asociarse a lesiones digitales como resultado de la
utilización de suturas de alta resistencia. Estas
lesiones suelen ser laceraciones cutáneas y se
localizan típicamente sobre el borde radial de
la articulación interfalángica distal de los dedos índice del cirujano. Se ha publicado una
incidencia del 26% y la prevalencia puede ser
muy alta entre cirujanos artroscopistas que presentarán un característico callo en esta localización, como resultado de traumatismos repetidos por el material de sutura(2).
Estas laceraciones pueden ocurrir con los
guantes quirúrgicos íntegros, pero con frecuen-
cia se produce una rotura del guante que permite el contacto directo del fluido utilizado con
la lesión cutánea, aumentando el riesgo de
transmisión de enfermedades infecciosas(2). El
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ha
sido aislado en el fluido artroscópico proveniente de la articulación de pacientes infectados(3).
Se ha propuesto el uso de guantes menos
permeables, su cambio frecuente y la utilización de doble guante para prevenir las perforaciones(1-4). La industria ha desarrollado algunos
dispositivos para evitar las laceraciones durante
el anudado, pero estos encarecen el coste del
procedimiento y pueden no ser adquiridos por
nuestro hospitales o reembolsados por las compañías aseguradoras.
Hemos estado utilizando un método sencillo
y que no añade un coste adicional para evitar
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012
65
Plastia de LCA anatómica con fijación invertida
Figura 1. Se corta una franja de la tira adhesiva del set
de pañeado artroscópico.
las laceraciones, prevenir las perforaciones de
los guantes, impedir el contacto directo con el
fluido y, por tanto, disminuir el riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas. Se corta una franja de 2,5 x 20 cm de la tira adhesiva
que incluye el set de pañeado artroscópico y se
pega alrededor de la articulación interfalángica
distal de los dedos índices (Figuras 1 y 2). El borde no adhesivo se corta con tijeras.
Así, se pueden realizar los nudos artroscópicos de forma segura, evitando laceraciones cutáneas y perforaciones de los guantes (Figura 3).
Ha demostrado ser muy útil en nuestra práctica y está resultando muy popular entre nuestros compañeros.
Figura 2. Se pega alrededor de la articulación interfalángica distal.
Figura 3. Se realizan los nudos artroscópicos de forma
segura (en este caso, sutura de cuerno posterior de
menisco externo).
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Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012
Noticias
MEMORIA DE LA ACTIVIDAD COMO BENEFICIARIO
DE LA BECA VIAJERA AEA-AMECRA
20 noviembre a 3 de diciembre de 2011
Beneficiarios:
Á. Colino1, J.I. Ortego2
1
2
Residente de 5º año. Hospital Clínico San Carlos. Madrid
Residente de 4º año. Hospital Universitario La Fe. Valencia
Lunes, 21 de noviembre. Fue festivo por ser el aniversario de la Revolución
Instituto Nacional de Rehabilitación. Ciudad de México
Responsable: Dr. Clemente Ibarra
MARTES, 22 DE NOVIEMBRE. ACTIVIDAD EN QUIRÓFANO
Quirófano n.º 6. Doctores Aldo Izaguirre e Ismael Alba
Para la primera cirugía de artroscopia de hombro participa también el Dr. Luis Sierra. En este quirófano se intervienen a 3 pacientes:
• Artroscopia de hombro derecho de un varón de 48 años con diagnóstico de lesión del supraespinoso y sospecha de tendinopatía de la PLB. Durante el procedimiento se observa una lesión del
supraespinoso, que se repara mediante 2 anclajes (uno lateral para trasladar el fragmento de manguito roto y otro medial para hacerlo descender hasta la huella de inserción), no se aprecia patología de la PLB, por lo que no se actúa. Se asocia al procedimiento una acromioplastia y se reseca el
pico más anterior del acromión. Comentarios: colocación del paciente en ‘silla de playa’. La anestesia consiste en bloqueo más sedación, por lo que está despierta durante toda la intervención. La
posición en ‘silla de playa’ es útil para la orientación y también para poder movilizar el brazo cuando sea necesario.
• Rotura de LCA de varón joven y buen estado de los meniscos. Se trata mediante reconstrucción
con plastia de STGR, que se implanta mediante técnica monotúnel fijada con rigifixen su porción femoral y mediante biointrafix.
• Rotura de LCA de más de un año y medio de evolución, con lesiones meniscales asociadas y evolucionadas que se resecan. La plastia se obtiene con la misma técnica; en este caso, se implanta realizando el túnel femoral a través del portal medial, con ello se consigue una posición más horizontal,
se fija a nivel femoral mediante endobutton, y a nivel tibial mediante biointrafix.
Quirófano n.º 7. Doctores Villalobos y Pablo Zárate
Se intervienen 3 pacientes:
• Artroscopia de hombro por inestabilidad anterior con lesión de Bankart ósea, y lesión de SLAP de
tipo. Ambas se reparan mediante anclajes. Destacar que en casos de inestabilidad sí que se realiza la
artroscopia de hombro en decúbito lateral.
• Artroscopia de rodilla por lesión meniscal, que no observamos.
• Artroscopia de rodilla por sospecha de lesión de menisco, que no se observa en la exploración artroscópica. Como anormalidad sólo se encuentra una calcificación a nivel del polo superior de la rótula.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012
67
Noticias
MIÉRCOLES, 23 DE NOVIEMBRE. ACTIVIDAD EN QUIRÓFANO
Quirófano n.º 6. Dr. Cruz
• Inestabilidad de rodilla combinada de LCA y complejo postero-externo. Estabilización con plastia
de aloinjerto (tendón de Aquiles) que se pasa a través de túnel tibial y femoral, similar a técnica rigifix, pero en lugar de fijarlo, por las guías de los pines se realiza un túnel, y se extrae la plastia a través del cóndilo externo y de ahí se desciende hacia la zona externa, donde se ha hecho un abordaje
de 5 cm aproximadamente. Se desciende la plastia hasta un túnel a nivel de la cabeza del peroné y la
otra mitad a un túnel tibial de antero-externo a postero-interno. La fijación se realiza mediante tornillos biointrafix, uno de ellos en la tibia, otro en el túnel femoral, que además sirve para independizar
la plastia de su porción que sustituye el LCA a la parte que sustituye el LLE. Por último, se fijan con
más tornillos distales el LLE.
• Rotura de manguito rotador: reparación con dos anclajes, tenodesis, y DSA, pero poco.
Quirófano n.º 7. Doctores Sierra y Cruz
• Inestabilidad de hombro derecho. Latarjet artroscópico con injerto de cresta ilíaca. Mediante el
abordaje artroscópico se prepara y se identifica el defecto óseo de la glenoides, extrayendo el cuerpo
libre óseo de la fractura no consolidada y se calcula el tamaño del defecto y la cantidad de injerto necesaria. Con el abordaje en la cresta ilíaca se extrae el injerto del tamaño deseado, se recorta y se le
realizan los orificios por los que luego se pasarán los tornillos canulados para la fijación a la glenoides,
y se pasan las suturas para el manejo. Se introduce el injerto por una cánula grande, se coloca en la
zona del defecto de la glenoides y se fija con tornillos canulados a la glenoides. Finalmente, se realiza
una plicatura de la cápsula, colocando los anclajes en la glenoides previa, no en el injerto.
El procedimiento es complejo, ya que manejar el injerto artroscópicamente es muy laborioso; finalmente, el procedimiento tiene una duración de 4 horas y media.
• Rotura de LCA, reparación con injerto de STGR, mediante técnica anatómica, fijación con endobutton en fémur y biointrafix en tibia.
JUEVES, 24 DE NOVIEMBRE. ACTIVIDAD EN QUIRÓFANO
Doctores Villalobos y Mallén
• Inestabilidad de hombro con lesión de labrum anterior. En un chico joven, deportista de contacto (fútbol americano). Reparación artroscópica con 4 anclajes. Con frecuencia utilizan uno de los portales anteriores como portal de visión, que permite ver mejor la parte anterior de la glena, aunque la
proximidad al otro portal hace difícil la triangulación para el trabajo.
• Rotura de LCA, reparación con plastia de STGR, técnica anatómica fijada con endobutton y biointrafix. Además, el paciente presenta una lesión condral de 2 cm2, aproximadamente, en la zona de
carga del cóndilo femoral interno, que se desbrida y se le realizan perforaciones.
VIERNES, 25 DE NOVIEMBRE
Día dedicado a la actividad académica en el Instituto Nacional de Rehabilitación, no se realiza actividad quirúrgica, y se llevan a cabo protocolos, charlas, etc. Además, este día coincide con las jornadas
de residentes, en las que se presentan sus proyectos de investigación para el doctorado. Compartimos conocimientos con los residentes de ortopedia y comentamos sus proyectos. Además, asistimos
a una charla sobre el uso conjunto del sulfato de glucosamina y el meloxicam para el control en estadios iniciales de la artrosis.
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Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012
Noticias
SÁBADO, 26 Y DOMINGO, 27 DE NOVIEMBRE
El sábado por la mañana nos desplazamos a Querétaro para conocer al Dr. Dobarganes y comer con
su familia. Por la tarde, desplazamiento a San Miguel de Allende, una ciudad turística próxima. Al día
siguiente, salida en dirección a Guanajuato, otra ciudad turística de la zona; por la tarde, regreso a la
ciudad de Querétaro, donde contactamos nuevamente con el Dr. Dobarganes y planificamos las cirugías del día siguiente.
LUNES, 28 DE NOVIEMBRE. CIRUGÍA CON EL DR. DOBARGANES
Desplazamiento desde Querétaro a la localidad próxima de San Miguel de Allende, para realizar las
cirugías programadas.
• Prótesis total de cadera primaria en un varón joven, de unos 35 años, afecto de displasia epifisaria, y que ya ha sido intervenido de prótesis total de la otra cadera. Como dato a destacar, el empleo
de la vía posterior para el abordaje a la articulación y la sustitución protésica. La prótesis es de Smith
&Nephew y el par de fricción empleado es el oxinium (metal ceramizado) con polietileno.
• Recambio de prótesis total de rodilla en una paciente de 73 años, que fue sometida hace un año
a cirugía primaria, tras la cual sufrió una caída con rotura del ligamento lateral interno. Se reintervino,
realizando una plastia del LLI con aloinjerto de tendón de Aquiles; finalmente, persistía la inestabilidad
en valgo franca, por lo que se decide un recambio. Durante la cirugía se observa buen estado del componente tibial, por lo que se realiza recambio del componente femoral, colocando un modelo constreñido, con vástago femoral, y aumentando levemente la altura del polietileno.
MARTES, 29 DE NOVIEMBRE. CIRUGÍA CON EL DR. DOBARGANES
Se programan las cirugías en el Hospital Ángeles de Querétaro:
• Prótesis total de cadera, primaria, en una mujer de 52 años afecta de artritis reumatoide. Se utiliza la vía posterior, sin incidencias. Se emplea el mismo tipo de prótesis que en el día anterior, con par
de fricción oxinium polietileno.
• Reparación de rotura de LCA, en un varón de 15 años, de 2 semanas de evolución. Se lleva a cabo
sustitución con aloinjerto de tendón de Aquiles, y la técnica anatómica a través del túnel tibial; se realiza el túnel más horizontal para permitir esta técnica, favorecido por el hecho de que no se ha realizado
incisión para tomar injerto. Fijación femoral con endobutton y tibial con tornillo bioreabsorbible.
• Artroscopia de rodilla en una mujer (30 años) con antecedente traumático de giro de rodilla hace
4 semanas; diagnosticada de esguince de rodilla, no mejoraba y ante la sospecha de lesión del menisco interno por la clínica e imagen de RM, se realiza artroscopia en la que se observan la integridad de ambos meniscos y como hallazgo patológico una lesión condral en la rótula grado III-IV, que
se desbrida.
MIÉRCOLES, 30 DE NOVIEMBRE. CIRUGÍA EN EL HOSPITAL MÉDICA SUR
DE LA CIUDAD DE MÉXICO
Regreso desde Querétaro a la ciudad de México. Cirugías con los doctores Ortega y Rivero:
• Artroscopia de hombro en una mujer de 51 años con una tendinitis de la PLB y rotura del supraespinoso. Se realiza tenodesis de la PLB, reparación del tendón del supraespinoso con dos anclajes y
DSA. Se utiliza de nuevo posición en ‘silla de playa’ para la cirugía.
Cuadernos de Artroscopia. Vol. 19, fasc. 1, n.º 46, abril 2012
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Noticias
• Artroscopia de rodilla en un varón de 18 años con rotura de LCA de larga evolución. Durante la
artroscopia se observa la rotura de ambos meniscos en asa de cubo con luxación de ambos a la escotadura. El menisco externo se puede reducir y se fija a la periferia con dos fast-fix y dos protector fix
(sutura de dentro a fuera). El menisco interno está muy deformado, por lo que no se puede reducir y
se extirpa el ‘asa de cubo’. Se repara el LCA con autoinjerto STGR, implantado mediante técnica anatómica, realizando el túnel femoral a través de portal mediolateral accesorio, se fija al fémur con endobutton y en la tibia con tornillo interferencial con intrafix.
JUEVES, 1 DE DICIEMBRE. INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN
Dedicamos el día a convivir con el servicio de reconstrucción de hombro y codo, que en el día de hoy
está dedicado a la actividad académica y preparación de casos quirúrgicos de la semana que viene.
En primer lugar, a las 8 de la mañana, hay una sesión para todo el servicio en la que se desarrolla un
tema, en esta ocasión, centrado en la reconstrucción tras luxación recidivante de hombro y, en concreto, se presenta un proyecto del hospital para analizar los resultados recuperando la técnica original
de Latarjet, y su fijación con dos tornillos canulados. La sesión está presentada por el Dr. Encalada.
Tras ello, la unidad de hombro y codo realizan su sesión particular en la que se exponen los casos
previstos para cirugía de la semana siguiente, comentando y consensuando el plan quirúrgico, para
así tener también previstos los implantes que ha de comprar el paciente y que no se encuentran en
depósito en el hospital. Se presentan en total 7 casos, entre ellos una luxación recidivante en un chico joven y deportista, que se programa para reparación de Bankart abierta y retensado de la cápsula;
además de dos casos de rigidez de codo por secuelas de fracturas de la paleta humeral. Uno de los
casos con neuropatía del cubital se propone para prótesis de codo y en otro para EMO, artrolisis y artroplastia de interposición en la columna externa, con piel de la zona lumbo sacra. El resto de casos
corresponden a patología degenerativa de tendones de manguito, con cambios degenerativos en la
articulación o no; en algunos de los casos se propone reparación abierta del manguito y, en otro de
ellos, con rotura masiva retraída, degeneración grasa y cambios artrósicos en la articulación se programa para artroplastia con prótesis de cabeza tipo CTA.
VIERNES, 2 DE DICIEMBRE
En nuestro último día. En primer lugar, vamos a desayunar con el Dr. Encalada y, posteriormente, nos
dirigimos al Hospital Ángeles del Pedregal para asistir a una cirugía de artroscopia de cadera con el
Dr. Ilizaliturri.
Situando al paciente de decúbito lateral y con portales anterolateral y lateral, se procede al desbridamiento y reparación de la lesión labral con un anclaje, y se retira la lesión tipo CAM con una fresa.
COMENTARIOS-DIFERENCIAS
• Artroscopia de hombro en posición semisentada o “en silla de playa”, excepto para las inestabilidades. Infiltran los portales antes de comenzar con mezcla de lidocaína y epinefrina.
• En posición semisentada, se realiza anestesia locorregional, incluyendo la infiltración de nervio supreescapular.
• Pijamas cada uno de un color.
• Todo el mundo con mascarilla, incluso dentro del pasillo de quirófano.
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Noticias
• Artroscopia de rodilla: se coloca al paciente en la mesa, con un tope en el muslo y se hace valgo
dejando la pierna colgando.
• Utilizan con frecuencia el portal superior-lateral en la rodilla para irrigación-drenaje.
• No dejan drenaje tras la plastia del LCA. La plastia la prepara la enfermera.
• Mezcla de materiales diferentes. El paciente paga parte de los implantes. En la sesión clínica de
la unidad, cuando se presenta el caso, se decide el tratamiento y se planifican los implantes que serán necesarios; se le da la receta al paciente para que los pueda adquirir y los tenga disponibles en el
momento quirúrgico.
• Tiempos entre quirófanos muy prolongados.
• Congelar el inserto de polietileno del componente acetabular para que acople mejor y no tenga
problema de dilatación.
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Premios
LA FUNDACIÓN ESPAÑOLA DE ARTROSCOPIA CONVOCA PARA EL PRESENTE
AÑO LOS SIGUIENTES PREMIOS, A ENTREGAR EN EL XXX CONGRESO
ANUAL DE LA AEA EN VALENCIA, 9-11 DE MAYO DE 2012
Mejor artículo
Premio al mejor artículo publicado en la revista “Cuadernos de Artroscopia”
Dotado con 1.000 euros
Mejor comunicación
Premio a la mejor comunicación oral presentada en el XXX Congreso de la AEA
Dotado con 1.000 euros
Mejor póster
Premio al mejor póster presentado en el XXX Congreso de la AEA.
Dotado con 500 euros
Mejor comunicación
Premio a la mejor comunicación oral presentada en el XX Curso de Enfermería,
celebrado durante el XXX Congreso de la AEA
Dotado con 500 euros
Mejor póster
Premio al mejor póster presentado en el XX Curso de Enfermería,
celebrado durante el XXX Congreso de la AEA
Dotado con 300 euros
Cursos AEA_2012
FECHA
72
LUGAR
DIRECTOR
SPONSOR
ARTICULACIÓN
Noviembre
Camp. Bellvitge
Barcelona
F. Soler
CONMEDTM
LINVATEC
Rodilla-Hombro
Noviembre
Hospital Quirón
Madrid
R. Canosa
DePuy Mitek
Hombro
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Sponsors Oro
Sponsor Plata
Sponsors Bronce
Índice de anunciantes
LABORATORIO
PRODUCTO
PÁGINA
Smith & Nepheww
Healicoil PK
Fast-Fix 360
2
Arthrex
Productos-rodilla Arthrex
Stryker
ReelX STT
75
ConMed™
Linvatec
Y-Knot™
76
4
38 y 39
Redacción y publicidad: Grupo Acción Médica
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Agustín Sánchez
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©2012 ConMed Corporation M2012065
ANCLAJE
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ANCLAJE POPLOK
PARA MANGUITO
®
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